Рис. 8. Алгоритм інтраопераційної діагностики і хірургічної тактики при перфоративній зацибулинній виразці дванадцятипалої кишки.



Рис. 9. Алгоритм інтраопераційної діагностики і хірургічної тактики при кровоточивій зацибулинній виразці дванадцятипалої кишки.

Локалізація виразки у навколо- або сосочковій зоні, ускладненої перфора-цією або кровотечею, була показанням до виконання радикальної операції. Проводили катетеризацію СЖП, ППЗ. Подальший характер операції визначали співвідношенням виразки і ВСДК. При сосочковій локалізації виразки виконували вимушену РШ за Більрот-ІІ з реімплантацією сосочка. При надсосочковій, підсосочковій локалізації виразки визначали відстань від неї до ВСДК. При відстані > 7 мм виконували екстрадуоденізацію виразки, ДП, при відстані < 7 мм - СВ + АЕ або вимушену РШ за Більрот-ІІ, реімплантацію ВСДК (рис. 8, 9).

Папілосфінктеротомію, папілосфінктеропластику виконували при сосочковій локалізації виразки, виразковій деструкції ВСДК, наявності біліарних ускладнень. Реімплантація ВСДК доповнювалась транспапілярним дренуванням СЖП, ППЗ у випадках декомпенсованого перитоніту на тлі перфоративної ЗЦВ або недіагностованого під час операції пошкодження ВСДК.

Причиною смерті 8 із 174 хворих (табл. 1) І групи (4,6 %) були неспроможність швів кукси (НШК) ДПК (1), неспроможність швів ДПК на місці ДП (2), пошкодження ВСДК, неспроможність швів на місці реімплантації ВСДК (1), ГПОП (3), інфаркт міокарда, ТЕЛА (1). Найбільш часто хворі першої групи помирали після операції прошивання кровоточивої або перфоративної виразки (7 хворих - 4,0 %) та однаково часто як після висічення, екстрадуоденізації виразки (4), так і після РШ (4). В основній групі помер 1 хворий (2,4 %), у якого була перев'язка СЖП, розвинувся ГПОП.

Післяопераційні ускладнення при ятрогенному пошкодженні СЖП діагностували у 5 із 8 випадків. Причиною смерті 4 хворих були: ГПОП у 3 хворих, абсцес черевної порожнини у одного.

У 16 хворих із ятрогенним пошкодженням ВСДК післяопераційних ускладнень було 47, серед яких найчастішим були ГПОП (21,3 %), неспроможність швів папілоеюноанастомозу (6,4 %), неспроможність швів папілодуоденоанастомозу - 1 (2,1 %), жовчний перитоніт (6,4 %), гнійний перитоніт (6,4 %). Встановлено, що найбільше число ускладнень було при відсіченні ВСДК (9), найменше (5) - при неповному відриві.



Рис. 10. Алгоритм інтраопераційної діагностики і хірургічної тактики при стенозуючій зацибулинній виразці ДПК, поєднані стенозу і пенетрації.

Таблиця 1. Характеристика абдомінальних післяопераційних ускладнень

Ускладнення	Групи хворих	t
	Основна група (n=41)	Група порівняння (n = 174)
	абс.	%	абс.	%
Неспроможність кукси ДПК	-	-	6 (1)	3,4±1,37	2,28*
Неспроможність швів гастроентероанастомозу	-	-	2	1,5±0,92	1,36
Неспроможність швів в місці реімплантації ВСДК	-	-	2 (1)	1,5±0,92	1,36
Неспроможність швів ДП	2	4,8±3,34	5 (2)	2,8±1,25	0,56
Гострий післяопераційний перитоніт	2	4,8±3,34	7	4,0±1,49	0,22
Гострий післяопераційний панкреатит, панкреонекроз	1 (1)	2,4±2,39	8 (3)	4,5±1,57	0,73
Усього	5 (1)	12,1±5,09	30 (7)	17,2±2,86	0,87

Примітки:

1. * - різниця достовірна з р < 0,001;

2. ( ) - померлі хворі.

Розроблені алгоритми інтраопераційної діагностикиі хірургічної тактики при лікуванні хворих на перфоративну, кровоточиву, стенозуючу, пенетруючу ЗЦВ ДПК дали можливість уникнути інтраопераційного пошкодження ВСДК і ЖМ, зменшити ризик пошкодження СЖП, ПЗ у 3,8 рази, знизити число ранніх післяопераційних ускладнень у 1,8 рази, післяопераційну летальність на 2,2 % (з 4,6 до 2,4 %).

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі наведено теоретичне та практичне вирішення актуальної науково-практичної проблеми попередження інтраопераційних і ранніх післяопераційних ускладнень при лікуванні хворих на зацибулинну виразку дванадцятипалої кишки шляхом розробки способів передопераційної та інтраопераційної діагностики, алгоритмів хірургічної тактики і нових видів хірургічних втручань.

1. Кількість хворих на ускладнену ЗЦВ ДПК в останні роки збільшилась від 16,5 % у хворих групи порівняння до 35,7 % - у основній (t=4,14, р<0,001). Зацибулинна виразка характеризується резистентністю до сучасного консервативного лікування у 86,1 %, детермінованою схильністю до ускладнень і їх поєднання у 62,3 %. Особливістю клінічних проявів перфоративної ЗЦВ є її перфорація у заочеревинний простір у 33,3 %, прикритість перфорації у 46,7 %, поєднання перфорації і кровотечі у 40,0 %. Особливістю кровоточивої зацибулинної виразки є масивний дьогтеподібний стілець у 69,6 %, важкий ступінь крововтрати у 40,5 %, струминний характер кровотечі у 15,2 %, судинний колапс у 14,5 %. Стенозуючій ЗЦВ властиві поєднання її із пенетрацією у 62,2 %, високий ступінь гемоконцентрації у 58,7 %, пенетруючій - нестерпний біль, який у 32,0 % потребує введення наркотичних препаратів.

2. Передопераційні методи діагностики ЗЦВ ДПК малоінформаційні. Підвищення чутливості рентгеноскопії ШКТ від 10,6 % у групі порівняння до 30,6% у основній групі, ФГДС від 17,6 % до 26,0 % дало можливість встановити правильний передопераційний діагноз ЗЦВ ДПК в основній групі хворих у 43,9 %.

3. Ендобіопсійне дослідження краю дуоденальної виразки ствердило: при локалізації виразки у зацибулинній частині ДПК брунеровські залози знаходяться тільки в підслизовій основі, зумовило ендобіопсійне виявлення зацибулинної виразки у 69,2 %.

4. Встановлено, що лінія фіксації ободово-дванадцятипалої зв'язки співпадає з місцем проекції ВСДК на передню стінку ДПК у 93,3 %, ВСДК знаходиться на 1,5±0,3 см вище початку медіальної стінки нижнього дуоденального вигину, відстань від печінкової артерії до ВСДК дорівнює 6,5±0,2 см. Виявлення візуальних, пальпаторних та встановлених після мобілізації ДПК за Кохером ознак ЗЦВ дало можливість діагностувати ЗЦВ під час операції у 39 (95,1 %) із 41 хворого основної групи.

5. Експериментально встановлено, що операція з відключенням ДПК, реімплантацією СЖП, ППЗ збільшує дебіт соляної кислоти і пепсину на 30,0 %, пригнічує пентагастринову секрецію на 50 %, підсилює карбахолінову секрецію на 100,0 %, послаблює гістамінову секрецію на 30,0 %, зменшує частоту ритмічних скорочень шлунка і тонкої кишки на 25 % і призводить до відсутності їх моторної реакції на холецистокінінпанкреозимін, тому, операцію з відключенням ДПК із пасажу хімуса реімплантацією СЖП і ППЗ слід вважати вимушеним хірургічним втручанням.

Причиною смерті 10 (45,45 %) із 22 піддослідних тварин при операції реімплантації СЖП, ППЗ був ГПОП. Технічні прийоми, що попереджують інтраопераційні і ранні післяопераційні ускладнення при реімплантації СЖП, ППЗ є: ощадне відокремлення ДПК від ПЗ, візуальне визначення місця впадіння СЖП, ППЗ, наявність катетерів в просвіті проток протягом всього часу реімплантації, прецизійність реімплантації біоінертним шовним матеріалом, відстань від лінії реімплантації до СЖП, ППЗ > 7 мм.

6. Хірургічні втручання при ЗЦВ ДПК небезпечні інтраопераційними ускладненнями у 39,0 %. Пошкодження підшлункової залози можливе у 30,0 %, ВСДК - у 4,0 %, СЖП - у 2,3 %, інших органів черевної порожнини - у 2,7 %.

Ризик-чинниками інтраопераційного пошкодження ПЗ є: роз'єднання спайок і зрощень (60,6 %), труднощі при формуванні кукси ДПК (46,1 %), вивільнення стінки ДПК із навколовиразкового інфільтрату (38,3 %), прошивання кровоточивих судин у виразці (36,8 %), підшивання капсули ПЗ до кукси ДПК (26,9 %), виконання мостоподібної (субциркулярної) або циркулярної (сегментарної) ДП (19,1 %), реімплантація ВСДК (6,7 %).

Ризик-чинниками інтраопераційного пошкодження ВСДК є: пенетрація виразки в ПЗ (100,0 %), поєднання ускладнень ЗЦВ (100,0 %), спайки в панкреато-дуоденальній зоні (68,8 %), виразка в діаметрі > 4 см (68,8 %), навколососочкова локалізація виразки (62,5 %), виразка задньої стінки ДПК (62,5 %), виразковий інфільтрат > 4 см (56,3 %), протяжність зацибулинного стенозу > 3 см (43,8 %), виразковий анамнез понад 10 років (43,8 %).

Ризик-чинниками інтраопераційного пошкодження СЖП є: розміщення виразки в ділянці цибулинно-зацибулинного переходу (100,0 %), замурованість спайками сальникового отвору та неможливість визначення місця пульсації печінкової артерії у 7 (87,5 %) із 8 пацієнтів, розміщення виразки на задній стінці ДПК - у 7 (87,5 %), спайковий процес у печінко-дванадцятипалій ділянці - у 7 (87,5 %), пенетрація виразки в ПЗ - у 6 (75,0 %), пенетрація виразки в печінково-дванадцятипалу зв'язку - у 6 ( 75,0 %), виразковий інфільтрат > 4 см - у 3

(37,5 %), перфорація виразки в анамнезі - у 3 (37,0 %).

Застосування прийомів визначення цілісності ВСДК і СЖП має бути складовою частиною операції при ускладненій ЗЦВ ДПК. Нехтування інтраопера-ційними прийомами визначення цілісності органів біліопанкреатодуоденальної зони, не діагностоване під час операції пошкодження ВСДК і СЖП збільшують ризик несприятливого наслідку лікування при пошкодженні ВСДК на 33,3 %, СЖП - на 50,0 %.

7. Розпрацьовані нові та удосконалені відомі малотравматичні прийоми і способи виконання РШ і дуоденопластики сприяють мало травматичному виконан-ню операції. Вимушена надворотарна РШ на виключення запропонованим способом, в порівнянні із способами Finsterer, Рычагова, забезпечує механічну цілісність кукси АЧШ при внутрішньо кишковому тиску 120,0±8,0 мм рт. ст. (р<0,01), попереджує інтраопераційне пошкодження органів біліопанкреатодуоденаоьної зони.

Виконання реімплантації ВСДК показане при навколососочковій локалізації виразки і відстані від виразки до ВСДК < 7 мм та доповнюється папілосфінктеро-томією і папілосфінкнктеропластикою, транспапілярним, трансдуоденальним або трансєюнальним зовнішнім керованим дренуванням ВСДК у випадках декомпенсованого перитоніту на тлі перфоративної виразки або недіагностованого інтраопераційного пошкодження ВСДК.

8. Розроблені алгоритми інтраопераційної діагностики і хірургічної тактики при лікуванні хворих на перфоративну, кровоточиву, стенозуючу, пенетруючу ЗЦВ ДПК дали можливість уникнути інтраопераційного пошкодження ВСДК і ЖМ, зменшити ризик пошкодження СЖП, ПЗ у 3,8 рази, знизити число ранніх післяопераційних ускладнень у 1,8 рази, післяопераційну летальність на 2,2 % (з 4,6 до 2,4 %).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

На основі вивчення анамнезу, особливостей клінічного перебігу ,лабораторних даних при перфоративній, кровоточивій, пенетруючій, стенозуючій ЗЦВ можна запідозрити ЗЦ локалізацію виразки, передбачити інтраопераційні труднощі виконання операції. Доведена низька діагностична цінність ФГДС, рентгеноскопії ШКТ. Ендобіопсійне дослідження виразка дає можливість встановити топічний діагноз виразки ДПК.

З'ясовані особливості топографії ВСДК дають можливість виявити ЗЦ локалізацію виразки ДПК, встановлені і систематизовані інтраопераційні ознаки ЗЦВ ДПК (візуальні, пальпаторні, виявлені після мобілізації ДПК) допомагають хірургу у виборі адекватного обсягу хірургічного втручання.

Порушення функціонального стану шлунка, тонкого кишечнику при операціях відключення ДПК сприяють розвитку ранніх післяопераційних ускладнень. Операції з відключенням ДПК слід вважати вимушеними хірургічними втручаннями.

Застосування прийомів визначення цілісності СЖП, ВСДК забезпечує динамічне спостереження за цілісністю цих органів під час етапів виконання всіх видах операцій.

Удосконалені способи закриття кукси ДПК, розроблений спосіб РШ на виключення ЗЦВ ДПК, формування заднього ГЕА з відключенням ДПК, ваготомію в значної мірі попереджують травмування ВСДК, СЖП, ПЗ, розвиток ГПОП, неспроможність швів кукси ДПК, швів на місці ДП і реімплантації ВСДК.

Застосування алгоритму інтраопераційної діагностики і хірургічної тактики при ЗЦВ ДПК зменшує кількість інтраопераційних та ранніх післяопераційних ускладнень.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Резекция желудка при постбульбурных кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки / Н.П. Чернобровый, И.А. Козак, И.М. Шопавалов, И.А. Вульман, В.В. Власов, А.А. Малоголовка // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1990. - № 2.- С. 103-105. (дисертант самостійно здійснив дослідження, підготовка до друку).

2. Влияние типа операции и сочетанной патологии на результаты лечения больных с хроническими нарушениями дуоденальной проходимости / Ф.Ф. Мищенко, Н.П. Чернобровый, И.А. Козак // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1992. - № 4. - С. 23-27. (дисертант самостійно здійснив дослідження, підготовку матеріалів до друку).

3. Козак И.А. Профилактика осложнений при резекции желудка по поводу профузных кровотечений из постбульбарных дуоденальных язв / И.А. Козак,

А.И. Суходоля // Кубанский науч. мед. вестник. - 1994. - № 2-4(3-5). - С. 51-53. (здобувачем проведений огляд літератури, аналіз отриманих результатів)

4. Козак І.О. Вивчення міцності культі дванадцятипалої кишки при резекції шлунка для виключення дуоденальної виразки / І.О. Козак // Вісник пробл. біології і медицини. - 2004. - № 3. - С. 86-88.

5. Козак І.О. Ризик інтраопераційного пошкодження великого дуоденального сосочка в хірургії кровоточивої постбульбарної дуоденальної виразки / І.О. Козак // Шпитальна хірургія. - 2004. - № 4. - С. 208-210.

6. Морфологічне дослідження окремих органів травної системи при ізольованій дуоденектомії в експерименті / І.О. Козак, О.Г. Курик, В.В. Власов, М.П. Скоб'як, С.Р. Микитюк // Вісник морфології. - 2004. - № 10(2). - С. 278-282. (здобувач особисто виконав статистичне обчислення даних морфометричного дослідження, підготував статтю до друку).

7. Тактика при пошкоджені великого дуоденального сосочка під час операції з приводу виразкової хвороби / А.І. Суходоля, І.О. Козак, В.В. Власов, О.О. Підмурняк // Хірургія України. - 2004. - № 2(10). - С. 35-37. (здобувач особисто виконав огляд літературних джерел, аналіз клінічного матеріалу, написання статті).

8. Діагностично-тактичні особливості хірургічного лікування зацибулинної дуоденальної виразки, що кровоточить / І.О. Козак, А.І. Суходоля, В.В. Власов, О.О. Підмурняк, М.С. Гойда, Е.В. Латинський // Acta Medica Leopoliensia. - Львівський медичний часопис. - 2005. - Т. ХI, № 4/1. - С. 14-21. (здобувачем особисто виконані хірургічні втручання, огляд літератури, аналіз клінічного матеріалу).

9. Драматичні ситуації в хірургії ускладнених постбульбарних дуоденальних виразок / А.І. Суходоля, І.О. Козак, В.В. Власов, М.С. Гойда, О.О. Підмурняк, Е.В. Латинський // Шпитальна хірургія. - 2005. - № 1. -С. 133-137. (дисертантом виконано збір і аналіз клінічного матеріалу, написання статті).

10. Козак І.О. Ізольована дуоденектомія у собак / І.О. Козак // Вісник Вінницького національного мед. університету. - 2005. - № 9(1). - С. 22-26.

11. Козак І.О. Запобігання гострому післяопераційному панкреатиту при імплантаціі спільної жовчної і панкреатичної проток в експерименті / І.О. Козак // Буковинський медичний вісник. - 2005. - № 1. - С. 77-80.

12. Козак І.О. Медикаментозна профілактика післяопераційних ускладнень при лікуванні пошкоджень великого дуоденального сосочка під час операцій з приводу виразкової хвороби / І.О. Козак // Biomedical and Biosocial Аntropology. - 2005. - № 2. - С. 36-39.

13. Козак І.О. Профілактика неспроможності швів кукси антральної частини шлунка при резекції шлунка з приводу постбульбарної дуоденальної виразки / І.О. Козак // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2005. - № 2. - С. 72-74.

14. Козак І.О. Хірургічне лікування ускладненої зацибулинної дуоденальної виразки (огляд літератури) / І.О. Козак // Вісник морфології. - 2005. - № 11(2). - С. 339-342.

15. Нечитайло М.Е. Послеоперационный панкреатит (обзор литературы) / М.Е. Нечитайло, А.А. Пидмурняк, И.А. Козак // Клин. хирургия. - 2005. - № 6. - С. 38-41 (дисертантом виконано збір і аналіз літературних джерел).

16. Удосконалена техніка дуоденектомії / І.О. Козак, А.І. Суходоля, В.В. Власов // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2005. - Т. 4, № 3. - С. 38-40. (дисертантом особисто виконані аналіз клінічного матеріалу, підготовка статті до друку).

17. До питання топічної діагностики виразки дванадцятипалої кишки / І.О. Козак, О.Г. Курик, А.І. Суходоля, В.В. Власов // Таврический медико-биологический вестник. - 2006. - Т. 9, № 3, Ч. IV. - С. 81-84. (дисертантом особисто виконані аналіз клінічного матеріалу, трактування висновків, підготовка статті до друку).

18. Козак І.О. Морфологічна діагностика виразки дванадцятипалої кишки / І.О. Козак, О.Г. Курик, В.В. Власов // Український медичний альманах. - 2007. - T. 10, № 3(додаток). - C. 11-13. (дисертантом виконані збір, статистичне обчислення клінічного матеріалу, написання статті).

19. Резекція шлунка за ІІ способом Більрота з приводу ускладненої зацибулинної виразки дванадцятипалої кишки / І.О. Козак, А.І. Суходоля, В.В. Власов, С.І. Мохнатий, В.І. Мойсюк // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2008. - Т. 7, № 2. - С. 57-65. (здобувачем особисто виконано 30 % операцій, сформульовані висновки, підготовлена стаття до друку).

20. Пошкодження спільної жовчної протоки при хірургічному лікуванні ускладненої зацибулинної виразки дванадцятипалої кишки / І.О. Козак, В.В. Власов, С.І. Мохнатий, В.І. Мойсюк // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2008. - Т. 7, № 3. - С. 5-19 (дисертантом особисто проведено збір клінічного матеріалу, сформульовані висновки, виконано написання статті).

21. Спостереження заочеревинної перфорації зацибулинної виразки дванадцятипалої кишки / І.О. Козак, В.В. Петрушенко, В.В. Власов, М.М. Зюбрицький, В.І. Мойсюк // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2009.- № 13(2). - С. 530-535 (дисертантом особисто проведений збір клінічного матеріалу, сформульовані висновки, написана стаття).

22. Деякі особливості клінічного перебігу та хірургічного лікування виразкового зацибулинного стенозу дванадцятипалої кишки поєднаного з пенетрацією / І.О. Козак, В.В. Петрушенко, В.В. Власов, В.І. Мойсюк // Acta Medica Leopoliensia. - 2010. - № 3. - С. 37-42 (дисертантом особисто проведений збір клінічного матеріалу, сформульовані висновки, написання статті).

23. Пат. 2014005 Российская Федерация, А 61 В 17/11. Способ хирургического лечения язвенной болезни / И.А. Козак, А.И. Суходоля, В.В. Власов, С.П. Чмерук. - № 2014005 ; Заявл. 12.03.91 ; Опубл. 15.06.94. Бюл. № 11.

24. Пат. 7034 Україна, МКІ 7А 61 В 17/00. Спосіб дуоденектомії у собак / І.О. Козак (Україна). - № 20040604456 ; Заявл. 08.06.04 ; Опубл. 15.06.05. Бюл. № 6. - 2 с.

25. Пат. 7035 Україна, МКІ 7А 61 В 17/00. Спосіб хірургічного лікування пошкодження великого дуоденального сосочка при операціях з приводу кровоточивих постбульбарних дуаденальних виразок / І.О. Козак (Україна). - № 20040604457 ; Заявл. 08.06.04 ; Опубл. 15.06.2005. Бюл. № 6. - 2 с.

26. Пат. 7036 Україна, МКІ 7А 61 В 17/00. Спосіб ушивання кукси дванадцятипалої кишки для виключення постбульбарної дуоденальної виразки / І.О. Козак (Україна). - № 20040604458 ; Заявл. 08.06.04 ; Олубл. 15.06.05. Бюл. № 6. - 2 с.

27. Пат. 7037 Україна, МКІ 7А 61 В 17/00. Спосіб ушивання кукси дванадцятипалої кишки при низькорозміщеній виразці / І.О. Козак (Україна). - № 20040604460 ; Заявл. 08.06.04 ; Опубл. 15.06.05. Бюл. № 6. - 2 с.

28. Пат. 7038 Україна, МКІ 7А 61 В 17/00. Спосіб хірургічного лікування пошкодження великого дуоденального сосочка при операціях з приводу кровоточивих присосочкових дуоденальних виразок / І.О. Козак (Україна). - № 20040604464 ; Заявл. 08.06.04 ; Опубл.15.06.05. Бюл. № 6. - 2 с.

29. Пат. 7039 Україна, МКІ 7А 61 В 17/00. Спосіб хірургічного лікування низькорозміщенних кровоточивих виразок дванадцятипалої кишки / І.О. Козак (Україна). - № 20040604467 ; Заявл. 08.06.04 ; Опубл. 15.06.05. Бюл. № 6. - 2 с.

30. Козак І.О. Класифікація зацибулинної виразки дванадцятипалої кишки / І.О. Козак // ІХ з`їзд ВУЛТ : тези доп. - Київ, 2007. - Т. 7. - С. 195-196.

31. Доопераційна топічна діагностика виразкової хвороба дванадцятипалої кишки : метод. рекомендації / [Козак І.О., Суходоля А.І., Ахтемійчук Ю.Т., Курик О.Г., Власов В.В.]. - Київ, 2008. - 20 c (дисертантом особисто виконані збір матеріалу, взято участь у формуванні висновків, написані методичні рекомендації).

32. Декомпрессионные мероприятия при резекции желудка по Бильрот-ІІ по поводу низкой дуоденальной язвы / Н.П. Чернобровый, А.П. Подопригора, И.А. Козак, И.Н. Ковтун // Клиническая хирургия. - 1986. - № 11.- С. 61 (дисертант самостійно здійснив дослідження, підготовку матеріалів до друку).

33. Спосіб хірургічного лікування виразкової хвороби / І.О. Козак, А.І. Суходоля, В.В. Власов, С.П. Чмерук // Перший з”їзд хірургів України : тези доп. - Львів, 1994. - С. 396 (здобувачем особисто виконані хірургічні втручання і написано статтю).

34. Козак І.О. Вплив дуоденектомії на моторну евакуаторну та секреторну функції шлунково-кишкового тракту / І.О. Козак, А.І. Суходоля, Л.Я. Штанова // Перший Український конгрес гастроентерологів : матеріали конг. - Дніпропетровськ, 1995. - С. 36 (здобувачем особисто виконані хірургічні втручання, аналіз і трактування висновків, написання статті).

35. Козак І.О. Функціональна активність шлунково-кишкового тракту у дуоденектомованих собак / І.О. Козак, А.І. Суходоля, Л.Я. Штанова // Експериментальна та клінічна фізіологія : зб. наук. пр. до 100-річчя кафедри фізіології. - Львів, 1995. - С. 179-180 (дисертант самостійно здійснив аналіз лабораторних досліджень, підготовку матеріалів до друку).

36. Козак І.О. Післяопераційний панкреатит в хірургії ускладненої зацибулинної дуоденальної виразки / І.О. Козак, А.І. Суходоля, В.В. Власов // Матеріали ХХІ з”їзду хірургів України. - Запоріжжя, 2005. - Т. 1. - С. 180-181 (дисертантом особисто виконані аналіз клінічного матеріалу, трактування висновків, підготовка статті до друку).

37. Пошкодження органів біліопанкреатодуоденальної зони при лікуванні кровоточивої виразки дванадцятипалої кишки / І.О. Козак, В.В. Петрушенко, А.І. Суходоля, В.В. Власов, А.П. Бойчук, С.І. Мохнатий, В.І. Мойсюк, В.В. Каліновський // ХХІІ з'їзд хірургів України. ІV міжнародні Пироговські читання, присвяченого 200-річчю М.І. Пирогова : матеріали наук. конгр. - Вінниця, 2010. - С. 213-214 (дисертантом особисто проведений збір клінічного матеріалу, сформульовані висновки, написання статті).

АНОТАЦІЯ

Козак І.О. Попередженння інтраопераційних і ранніх післяопераційних ускладнень при лікуванні хворих на зацибулинну виразку дванадцятипалої кишки (клінічно-експериментальне дослідження). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю - 14.01.03 - хірургія - Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, Вінниця, 2011 р.

Дисертацією вирішена наукова проблема покращення наслідків хірургічного лікування хворих на ускладнену зацибулинну виразку (ЗЦВ) дванадцятипалої кишки (ДПК).

Виявлені клінічні і інтраопераційні ознаки ЗЦВ, запропоновано ендобіопсійний метод передопераційної діагностики (Д), досліджено топографію великого сосочка ДПК, розроблено метод інтраопераційного визначення цілісності органів межуючих з ДПК.

Доведено, що ЗЦВ є у 35,6% хворих, ускладнена у 62,3% супроводжується, ятрогенією у 39%, ранніми післяопераційними ускладненнями у 17,2%, які призводять до смерті у 4,6%.

Програма передопераційної Д дала змогу виявити ЗЦВ у 43,9% пацієнтів. Розроблені алгоритми інтраопераційної Д і хірургічної тактики, нові операційні технології лікування хворих на ускладнену ЗЦВ зменшили ятрогенні пошкодження у 3,8 рази і ранні післяопераційні ускладнення у 1,8 рази, знизили післяопераційну летальність на 2,2%.

Ключові слова: зацибулинна виразка дванадцятипалої кишки, хірургічне лікування, ятрогенні ускладнення, попередження.

АННОТАЦИЯ

Козак И.А. Предупреждение интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений при лечении залуковичной язвы двенадцатиперстной кишки (клинико-экспериментальное исследование). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия - Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Винница, 2011 г.

Диссертация посвящена улучшению непосредственных результатов хирургического лечения осложнённых залуковичных язв двенадцатиперстной кишки (ДПК).

Работа базируется на анализе лечения 234 пациентов с залуковичной язвой, 36 больных дуоденальной язвой, которым выполнено эндобиопсийное дооперационное исследование язвы, 60 нефиксированных трупов людей, на которых изучена топография большого дуоденального сосочка, разработан способ надпривратникового выключения дуоденальной язвы, 25 собаках, у которых создана экспериментальная модель полного выключения ДПК и ятрогенного повреждения большого дуоденального сосочка. Выделили 2 группы больных. Первая группа (сравнения) - 193 больных, у которых диагностика и лечение проводилось за известной лечебной и диагностической программой. Вторая группа (основная) - 41 больной, у которых применен предложенный подход к предупреждению интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений.

На основании результатов изучения особенностей течения перфоративной, кровоточащей, пенетрирующей и стенозирующей залуковичной язвы, внедрения эндобиопсийной топической диагностики дуоденальной язвы удалось правильно диагностировать до операции залуковичную язву у 43,9 %, предвидеть трудности выполнения операции. Установлено ряд интраоперационных признаков залуковичной язвы: визуальные, пальпаторные, выявленные после мобилизации двенадцатиперстной кишки; изучена топография большого дуоденального сосочка, систематизированы известные и разработаны новые приемы определения целостности органов билиопанкреатодуоденальной зоны, позволившие своевременно выявить недиагностированное повреждение и его устранение.

Разработаны хирургические приемы - внутренней декомпрессии двенадцатиперстной кишки при выполнении дуоденопластики, способ надпривратниковой резекции желудка для выключения, способы демукозации антрального отдела желудка и определения ее полноты, инвагинационный способ формирования дуоденальной культи, а также способ ее ушивания инвертированными узловыми швами. Разработаны новые, усовершенствованы известные способы реимплантации большого дуоденального сосочка.

Установлено, что залуковичная язва в последние годы встречается чаще и составляет 35,6 % от всех дуоденальных язв, резистентна к современному консервативному лечению в 86,1 %, характеризируется детерминированной склонностью к осложнениям, которые у 62,3 % бывают сочетанными. Хирургические вмешательства при осложненной залуковичной язве опасны повреждениями внутренних органов у 39 %. Повреждение общего желчного протока возможно у 2,3 %, большого дуоденального сосочка - у 4,02 %, поджелудочной железы - у 30 %, других органов - у 2,7 %.

Установлены факторы риска повреждения общего желчного протока, большого дуоденального сосочка, поджелудочной железы, изучены клинические признаки не диагностированного во время основной операции их травмирования. Наиболее опасной является операция резекции желудка по Бильрот - ІІ, и ее этап - мобилизация двенадцатиперстной кишки. Ятрогенные повреждения возможны при выполнении дуоденопластики в 12,5 %.

В эксперименте на 25 собаках установлено, что выключение двенадцатиперстной кишки из пассажа химуса, реимплантация общего желчного протока и протока поджелудочной железы приводят к стойкому раннему послеоперационному нарушению моторной функции желудка и кишечника, гиперсекреции, гиперпродукции желудочного сока и соляной кислоты, способствует развитию ранних послеоперационных осложнений. Основной причиной смерти подопытных животных был острый послеоперационный панкреатит. Морфологическое исследование отдельных органов пищеварения в эксперименте показало, что реимплантация общего желчного протока и протока поджелудочной железы безопасна, когда расстояние между линией реимплантации и протоками составляет больше 7 мм.

Главную роль в предупреждении ранних послеоперационных осложнений играет малотравматичное выполнение дуоденопластики или резекции желудка.

Внедрение программы передоперационной диагностики и эндобиопсийного исследования дуоденальной язвы дало возможность повысить чувствительность ФГДС с 17,6 % до 26,0 %, рентгеноскопии ЖКТ с 10,6 % до 30,7 %, выявить залуковичную язву у 43,9 %, предвидеть возможные трудности выполнения операции. Разработанные алгоритмы интраоперационной диагностики и хирургической тактики при перфоративной, кровоточивой, стенозирующей и пенетрирующей залуковичной язве позволили избежать повреждения большого дуоденального сосочка и желчного пузыря, уменьшить число повреждений общего желчного протока, поджелудочной железы в 3,8 раза, ранних послеоперационных осложнений в 1,8 раза, послеоперационную летальность на 2,2 % (с 4,6 % до 2,4 %).

Ключевые слова: залуковичная язва двенадцатиперстной кишки, хирургическое лечение, ятрогненные осложнения, предупреждение.

SUMMARY

Kozak I.A. Preventive intraoperative and early postoperative complications in the treatment of patients with postbulbal ulcer of duodenum (clinical and experimental research). - Manuscript.

Thesis for scientific degree of doctor of medical sciences in specialty 14.01.03 - surgery. Vinnitsa national medical university by M.I. Pirogov, Vinnitsa, 2011.

Dissertation solved a scientific problem of improving the effects of surgical treatment of ulcer complications postbulbal duodenal ulcers.

Identified clinical intraoperative signs of postbulbal duodenal ulcers, proposed method of preoperative endobiopsy's diagnosis, studied the topography of the large papilla duodenum, developed a method for intraoperative determination bordering on the integrity of the duodenum.

Proved that postbulbal duodenal ulcers is in 35,6% of patients, complications in 62,3% accompanied iatrogenic in 39,0%, early postoperative complications in 17,2%, resulting in death in 4,6%.

Preoperative program of diagnostic has allowed to reveal postbulbal duodenal ulcers in 43,9% patients. The developed algorithms diagnostic and intraoperative surgical tactics, new operational techniques for treating patients with complications postbulbal duodenal ulcers reduce iatrogenic damage in 3,8 times and early postoperative complications in 1,8 times, reduced postoperative mortality of 2,2%.

Keywords: postbulbal duodenal ulcers, surgical treatment, iatrogenic complications, prophylaxis.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ І СКОРОЧЕНЬ

АЕ - антрумектомія

АЧШ - антральна частина шлунка

ВСДК - великий сосочок дванадцятипалої кишки

ВХ - виразкова хвороба

ГЕА - гастроентероанастомоз

ГПОП - гострий післяопераційний панкреатит

ДП - дуоденопластика

ДПК - дванадцятипала кишка

ЖМ - жовчний міхур

ЗЦ - зацибулинна

ЗЦВ - зацибулинна виразка

КТ - комп'ютерна томографія

КЗЦВ - кровоточива ЗЦВ

МІП - Маннгеймським індексом перитоніту

НШК - неспроможність швів кукси

ОЧП - органи черевної порожнини

ПДЗ - печінково-дванадцятипала зв'язка

ПЗ - підшлункова залоза

ПЗЦВ - перфоративна ЗЦВ

ППЗ - протока підшлункової залози

РШ - резекція шлунка

СВ - селективна ваготомія

СЖП - спільна жовчна протока

СПВ - селективна проксимальна ваготомія

ТЕЛА - тромбоемболія легеневої артерії

УЗД - ультразвукове дослідження

ХОЛ - Хмельницька обласна лікарня

ЦЗВ - цибулинно-зацибулинна виразка

ЦЗП - цибулинно-зацибулинний перехід

ШКТ - шлунково-кишковий тракт

ФГДС - фіброгастродуоденоскопія

ХПДП - хронічне порушення дуоденальної прохідності

Размещено на Allbest.ru

...