Особливості реанімаційного періоду після корекції вроджених вад серця у дітей з екстракардіальними аномаліями розвитку

Размещено на http://allbest.ru

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

“НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ ім. М. М. АМОСОВА”

УДК: 616-089; 617.5

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ОСОБЛИВОСТІ РЕАНІМАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ ПІСЛЯ КОРЕКЦІЇ ВРОДЖЕНИХ ВАД СЕРЦЯ У ДІТЕЙ ЗЕКСТРАКАРДІАЛЬНИМИ АНОМАЛІЯМИ РОЗВИТКУ

14.01.04 - серцево-судинна хірургія

КАЛАШНІКОВА РУСЛАНА ВАСИЛІВНА

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в ДУ “Науково-практичний медичний центр дитячої кардіології і кардіохірургії МОЗ України ”

Науковий керівник доктор медичних наук ЄМЕЦЬ Ілля Миколайович, міністр охорони здоров'я України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор ВІТОВСЬКИЙ Ростислав Мирославович Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри хірургії серця та магістральних судин;

доктор медичних наук, професор АТАМАНЮК Михайло Юрійович, Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова НАМН України, головний науковий співробітник.

Захист відбудеться “_17_” травня 2011 р. о _13_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01 в Інституті серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова НАМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. Миколи Амосова, 6.

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Інституту серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова НАМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. Миколи Амосова, 6.

Автореферат розісланий “_15_” квітня 2011 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук О. В. Руденко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вроджені вади розвитку, включаючи хромосомні порушення, патологію єдиного гена і множинні аномалії, є основною причиною ембріональної, фетальної і дитячої смертності, а також дитячої захворюваності в розвинених країнах. Найчастіше діти мають серйозні фізичні і ментальні порушення, які визначають якість життя хворих і їх сімей, обумовлюють проблеми із соціальною адаптацією, а також потребують тривалого і дорогого медичного обслуговування [Manning N., 2005; Reller M. D. et al., 2008; Deerojanawong J. et al., 1997; Rasmussen S. А., 2003; Rickham P. P., 1978].

З|із| генетичними проблемами у вигляді вроджених вад розвитку та дефектів метаболізму народжується 3 % новонароджених [Elias E., 2003]. Найпоширенішими вродженими аномаліями у дітей є вади серця. Частота ВВС визначена як 5-10 випадків на 1000 немовлят, що народилися живими [Piacentinia G., Digiliob C., Sarkozyc A., 2007]. Вони, обумовлюють до 40 % пренатальних втрат і залишаються основною причиною малюкової смертності в Україні [Галаган В. О., 2003; Книшов Г. В., 2003]. Асоційовані із екстракардіальними аномаліями розвитку вади серця складають 25-|30 % від всієї кількості дітей ізВВС [Freeman S. B. et al., 1998; Rasmussen S. А. et al., 2006; Marino B. et al., 1999]. За даними медико-генетичного| дослідження серед немовлят, що народилися живими в місті Києві, частота ізольованих ВВС за період 2003-2006 рр. склала 5,9 на 1000 завершених вагітностей, а питома вага ВВС у новонароджених з множинними вродженими аномаліями розвитку і синдромом Дауна склала 32,76 % і 38,14 % відповідно [Галаган В. О. та ін., 2007].

Протягом останнього десятиліття хірургічне лікування ВВС у пацієнтів із екстракардіальними аномаліями розвитку є найбільш широко обговорюваною темою для дитячої кардіохірургії [Strauss A. W. et al., 1996; Aite L. et al., 2006; Marino B., 2000; Manning N., 2005]. Сучасний розвиток дитячої кардіохірургії і кардіоанестезії дозволяє виправляти найскладніші ВВС на ранніх етапах життя з невеликим відсотком ускладнень і летальності [Gandhi S. V. et al., 2004; Roussot M. A. et al., 2000], однак діти з ВВС і супутніми екстракардіальними аномаліями розвитку складають значну групу ризику для розвитку специфічних ускладнень і летального наслідку на всіх етапах госпітального періоду [Гинтер Е. К., 2003; Eskedal L. T. et al., 2007; Carotti A. et al., 2003; Piacentinia G. et al., 2007]. Поліорганна патологія у дітей з|із| ВВС і екстракардіальними аномаліями розвитку обумовлює необхідність комплексного підходу при постановці діагнозу, що вимагає застосування спеціальних високотехнологічних методів дослідження, залучення вузькопрофільних медичних фахівців та значно збільшує витрати на лікування [Hiji T. et al., 1997; Wojtalik M. et al.; 2005]. Враховуючи специфічні хірургічні фактори ризику, у цих пацієнтів мають бути чітко визначені терміни і обсяг хірургічної корекції вади. До теперішнього часу не розроблені єдині критерії вибору тактики і термінів лікування [OhashiI N., 2006]. У сучасній науковій літературі відсутня єдина думка, як про обсяг так і про доцільність проведення кардіохірургічного втручання, у пацієнтів з екстракардіальними аномаліями розвитку у тих випадках, коли вада серця не впливає на тривалість життя хворого.

Особливо актуально ці питання постають у пацієнтів з екстракардіальними аномаліями розвитку, що супроводжуються грубою затримкою розумового розвитку [Wilmott R., 2008; M. Rebagliato et al., 2000; Ahuja A., 2005]. Повідомлення про досвід лікування ВВС у пацієнтів з екстракардіальними аномаліями розвитку зводяться до опису окремих клінічних випадків, хоча багато авторів вказують на необхідність використання спеціальних протоколів ведення цих хворих [Marino B. et al., 2000; Fiore А. С. et al., 2007; Freeman S. B. et al., 1998]. Все вищесказане дозволило нам зробити висновокпро актуальність даного дослідження і визначити його мету і задачі.

Зв'язок роботи знауковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до основних напрямків науково-дослідної роботи ДУ “Науково-практичний медичний центр дитячої кардіології та кардіохірургії” (НПМЦДКК) і є часткою комплексної теми, яка виконувалась в НПМЦДКК в 2008-2010 рр. “Розробити методи діагностики і лікування у дітей з вродженими вадами серця обумовленими генетичною патологією” (шифр теми 616.1 № державній реєстрації 0108U000460. Автор була відповідальним виконавцем цієї теми.

Мета і завдання дослідження. Оптимізувати методики інтенсивної терапії в реанімаційному періоді для поліпшення результатів хірургічного лікування ВВС у дітей з екстракардіальними аномаліями розвитку.

Для виконання поставленої мети були визначені наступні завдання:

1. Вивчити анатомо-фізіологічні особливості у пацієнтів з екстракардіальними аномаліями розвитку, які впливають на безпосередні результати хірургічного лікування ВВС.

2. Оптимізувати діагностичний протокол для виявлення екстракардіальних аномалій розвитку у дітей з ВВС на госпітальному етапі лікування.

3. Проаналізувати частоту і структуру екстракардіальних вад розвитку та структуру ВВС і варіанти їх хірургічної корекції.

4. Проаналізувати перебіг реанімаційного періоду у дітей зекстракардіальними аномаліями розвитку після корекції ВВС.

5. Визначити генетичну складову, як фактор ризику для хірургічної корекції ВВС у дітей з екстракардіальними аномаліями розвитку.

6. Оптимізувати методи інтенсивної терапії в реанімаційному періоді після|потім| корекції ВВС у дітей із екстракардіальними аномаліями розвитку.

Об'єкт дослідження: 414 пацієнтів із різними екстракардіальними аномаліями розвитку, яким проведено хірургічне лікування ВВС в НПМЦДКК за період з січня 2005 по грудень 2009 рр.

Предмет дослідження: методики інтенсивної терапії в реанімаційному післяопераційному періоді у дітей з ВВС і екстракардіальними аномаліями розвитку.

Методи дослідження: загальноклінічні, молекулярно-генетичні, інструментальні (ЕКГ, ЕХОКГ, ФБС), рентгенологічні в тому числі радіологічні (КТ, МРТ) та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Представлена робота є першим вітчизняним дослідженням, у якому було вивчено та науково обґрунтовано вплив екстракардіальних аномалій розвитку на клінічний перебіг госпітального періоду у дітей, прооперованих з приводу ВВС. На підставі проведеного аналізу ускладнень і причин летальності у цих пацієнтів розроблені та науково обґрунтовані методики інтенсивної терапії в ранньому післяопераційному періоді у дітей з ВВС і екстракардіальними аномаліями розвитку. кардіохірургія ембріональний серце

Практичне значення отриманих результатів. Результати, отримані в процесі дослідження, привели до значних змін у тактиці ведення даної групи пацієнтів. В процесі дослідження завдяки ретельному обстеженню хворих збільшилася кількість виявлених нозологічних форм екстракардіальної патології. Оптимізовано клініко-діагностичний протокол і методики інтенсивної терапії після корекції ВВС для дітей з екстракардіальними аномаліями розвитку. Застосування удосконалених автором методик діагностики і лікування дозволило зменшити кількість ускладнень, в т.ч. і потенційно летальних, в реанімаційному періоді після корекції ВВС, що сприяло покращенню хірургічних результатів корекцій у даної групи пацієнтів. Отримані автором результати безпосередньо впливають на зниження рівня захворюваності і летальності в ранньому післяопераційному періоді у дітей з ВВС і екстракардіальними аномаліями розвитку.

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження склали основу удосконалення методів хірургічного лікування ВВС у дітей з екстракардіальними аномаліями розвитку в клініках України, які займаються даною проблемою. Оптимізовані клініко-діагностичний алгоритм і методики інтенсивної терапії в реанімаційному періоді після корекції ВВС у дітей з екстракардіальними аномаліями розвитку впроваджені в лікувальний процес Науково-практичного центру дитячої кардіології і кардіохірургії, дитячого кардіохірургічного відділення ОХМАТДИТ м. Львова.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є закінченим науковим дослідженням здобувача. Автором самостійно проведені патентно-інформаційний та літературний пошук, сформульовані мета і завдання дослідження, розроблені основні теоретичні і практичні положення роботи. Дисертантом зібраний клінічний матеріал дослідження - 414 пацієнтів з ВВС і екстракардіальними аномаліями розвитку, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в НПМЦДКК в період з січня 2005 по грудень 2009 рр., і проведений його аналіз. Дисертант брала безпосередню участь в доопераційній підготовці, анестезіологічному забезпеченні хірургічних корекцій ВВС і післяопераційному лікуванні більшості цих пацієнтів, обґрунтувала методи обстеження, тактику післяопераційного ведення, самостійно опрацювала всю клінічну частину дослідження і підготувала висновки. Науковий аналіз, статистична обробка даних, узагальнення результатів дослідження, обґрунтування висновків і практичних рекомендацій виконано особисто дисертанткою. Здобувачем підготовлені до друку статті, написані всі розділи роботи і автореферату, проведено текстове і графічне оформлення результатів дослідження.

У наукових роботах опублікованих у співавторстві з Ємцем І. М., Руденко Н. М., Галаган В. А., Куркевічем А. К., Стоговим А. С. дисертант обґрунтувала методи дослідження, способи інтенсивної терапії і інші оптимізовані нововведення.

У патенті № 50730 “Спосіб забезпечення прохідності дихальних шляхів при анестезії у дітей з синдромом Дауна”, який отримано у співавторстві з Мельником Е. А., Ємцем Р. М., Кузьменко С. А., здобувачу належить ідея винаходу.

Апробація роботи. Основні положення дисертації були представлені на XII, XVI наукових конференціях Асоціації серцево-судинних хірургів; VI і VII Російських конгресах “Сучасні технології в педіатрії і дитячій хірургії”; науково-практичній школі-семінарі (Львів, 2007); VII конгресі “Молекулярна і прикладна генетика” (Мінськ, 2009).

Публікації. За результатами дослідження опубліковано 12 наукових робіт, з них 7 - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 в міжнародному виданні, отримано 1 патент на корисну модель, який безпосередньо пов'язаний з темою дисертації

Об'єм і структура дисертації. Дисертація побудована за класичним типом і викладена на 197 сторінках машинописного тексту. Складається зі вступу, 9 розділів, висновку, практичних рекомендацій, висновків, списку використаної літератури, який містить 177 найменувань. Робота документована 71 таблицею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження. Клінічний матеріал дослідження склали діти, які пройшли хірургічне лікування ВВС в ДУ НПМЦДКК. Досліджувана група складалася з414 пацієнтів з екстракардіальними аномаліями розвитку, яким виконана хірургічна корекція ВВС за період з січня 2005 по грудень 2009 рр. На момент операції медіана віку пацієнтів досліджуваної групи склала 7 місяців (від 0,03 до 219), 59 % були у віці від 1 до 12 місяців включно. Медіана ваги склала 6 кг (від 1,7 до 65). Пацієнтів чоловічої статі було 57 %, а жіночої - 43 %. Група порівняння складалася з70 пацієнтів з екстракардіальними аномаліями розвитку, яким виконана хірургічна корекція ВВС в 2003-2004 рр., до періоду застосування оптимізованих нами діагностичного протоколу і методик інтенсивної терапії. Медіана віку пацієнтів групи порівняння на момент операції склала 7 місяців (від 0,3 до 168), 67,4 % були у віці від 1 до 12 місяців включно. Медіана ваги склала 6,4 кг (від 3 до 46). Пацієнтів чоловічої статі було 64,5 %, жіночої - 35,5 %. Ускладнення в післяопераційному реанімаційному періоді склали 92 %, а летальність 17 %.

Всім дітям досліджуваної групи і членам їх родин на різних госпітальних етапах проводилося медико-генетичне консультування. Воно здійснювалося на базі Медико-генетичного центру Національної спеціалізованої дитячої лікарні “ОХМАТДИТ” МОЗ України під керівництвом д. мед. н. Галаган В. А. та стаціонарних підрозділів НПМЦДКК з використанням синдромального підходу у кожному конкретному випадку ВВС.

Ексракардіальні аномалії у дітей з ВВС. ВВС у поєднанні з малими екстракардіальними аномаліями розвитку (три і більше стигм дізембріогенезу) та/або у поєднанні з вродженими вадами в інших системах органів (великі аномалії розвитку) формують синдромальні форми ВВС.

Серед всіх 414 спостережень великі аномалії розвитку діагностовано у 50 % пацієнтів. А саме: 22,7 % - кісткової системи; 20,2 % - сечовивідної системи; 18,8 % - м'язової системи; 11,1 % - ЦНС і ока; 6,2 % - статевої системи; 3,8 % - дихальної системи; 3,3 % - ШКТ; 1,4 % - судинної системи. У однієї дитини з недиференційованими МВВР було діагностовано адреногенітальний синдром.

У дітей з хромосомними синдромами великі аномалії розвитку виявлено в 34,7 % випадків. У дітей з нехромосомними синдромами великі аномалії розвитку зустрічались в 63 % випадків. У дітей з недиференційованими МВВР великі аномалії розвитку діагностовано в 80,2 % випадків.

Наше дослідження показало, що на етапі ППД, діагнозгенетичного синдрому було встановлено у 59,7 % (247/414) дітей, з яких 88,3 % (218/247) хворих мали синдром Дауна.

Використання в НПМЦДКК оптимізованого нами діагностичного протоколу у дітей з екстракардіальними аномаліями розвитку та ВВС дозволило вперше встановити діагнозгенетичного синдрому у 40,3 % (167/414) дітей, з яких у 61,6 % (103/167) пацієнтів генетичний діагноз було веріфіковано. Інші 38,4 % (71/414) дітей з синдромом недиференційованих МВВР залишаються спостерігатися лікарем-генетиком. Згідно типу генетичного синдрому всі досліджувані пацієнти були розділені на три групи: пацієнти з хромосомними синдромами, з нехромосомними синдромами та діти з недиференційованими МВВР.

Діти з хромосомними синдромами склали 277 (67 %) хворих. Хромосомна патологія була представлена наступними синдромами: Дауна - 219 (79 %), мікроделеціі 22q11.2 - 29 (10,4 %), Вільямса - 14(5 %), Шерешевського - 7 (2,5 %), Кляйнфельтера - 2 (0,7 %), трисомії| 3 хромосоми - 1 (0,3 %) трисомії| 18 хромосоми - 2 (0,7 %); моносомії 11 хромосоми - 1 (0,3 %); моносомії 22 хромосоми - 1 (0,3 %); моносомії 21 хромосоми - 1 (0,3 %).

Групу дітей з нехромосомними синдромами склали 66 (16 %) пацієнтів. Нехромосомна патологія була представлена наступними синдромами: гетеротаксії - 15 (22,7 %), Холта-Орама - 14 (21,2 %), Нунана - 7 (10,6 %), Гольденхара - 7 (10,6 %), П'єра-Робена - 4 (6 %), Корнелії де Ланге - 3 (4,5 %), Смітта-Лемлі-Опітца - 3 (4,5 %), Кліпеля-Фейля - 3 (4,5 %), Мартіна-Бела - 1 (1,5 %), Пруне-Белла - 1 (1,5 %), Аперта - 1 (1,5 %), Секкеля - 1 (1,5 %), Аарського - 1 (1,5 %), Сетре-Чотзена - 1 (1,5 %), VACTER - 3 (4,5 %),| CHARGE -| 1 (1,5 %).

Група пацієнтів з|із| синдромом недиференційованих МВВР включала 71 (17 %) дитину. |

Структура ВВС та варіанти їх хірургічної корекції у дітей екстракардіальними аномаліями розвитку. У дітей з хромосомними синдромами (n = 277) ВВС були представлені: ASDII - 4 (1,4 %); AVSD - 113 (40,8 %); DORV - 15 (5,4 %); PA - 2 (0,7 %); PDA - 9 (3,2 %); UVH - 1 (0,4 %); ToF - 27 (9,7 %); VSD - 58 (21 %); IAA - 1 (0,4 %); РА - VSD - 7 (2,5 %); TrArt - 7 (2,5 %); VSD-CoАо - 2 (0,7 %); Cor triatrium - 1 (0,4 %); Hemitr.Аrt - 1 (0,4 %); CоAо - 7 (2,5 %); CоAо-SP - 1 (0,4 %); SP - 12 (4,3 %); AoSt - 1 (0,4 %); Supra AoSt - 8 (2,9 %).

З277 (100 %) дітей з хромосомними синдромами, яким було проведено хірургічне лікування ВВС у 5,4 % (15/277) випадках виконано ендоваскулярні операції. Первинна РК ВВС була проведена 42 % (115/277) хворим, РК в умовах ШК після попередніх операцій виконана 9 % (26/277) пацієнтам. В 49 % (136/277) випадках було виконано паліативну гемодинамічну корекцію, з них у 3,2 % (9/277) в умовах ШК.

У дітей знехромосомними синдромами (n = 66) ВВС були представлені: ASDII - 6 (9 %); AVSD - 5 (8 %); DORV - 11 (17 %); PDA - 1 (1,5 %); PA - 1 (1,5 %); SV-TAPVC - 1 (1,5 %); SV-PA - 4 (6 %); TGA-VSD-РА - 1 (1,5 %); TGA-VSD-SP - 1 (1,5 %); ToF - 6 (9 %); VSD - 17 (26 %); КМП - 1 (1,5 %); пухлиною правого передсердя - 1 (1,5 %); CoAо - 4 (6 %); SP - 6 (9 %).

З66 (100 %) дітей з нехромосомними синдромами, яким було проведено хірургічне лікування ВВС у 9 % (6/66) випадках виконано ендоваскулярні операції. Первинна РК ВВС була проведена 50 % (33/66) хворим, РК в умовах ШК після|потім| попередніх операцій виконана 6 % (4/66) пацієнтам. В 44 % (29/66) випадках було виконано паліативну гемодинамічну корекцію, з них у 3,4 %(1/29) в умовах ШК.

У дітей з синдромом недиференційованих МВВР (n = 71) ВВС були представлені: ASDII - 4 (5,6 %); AoSt - 2 (2,8 %); APW - 1 (1,4 %); AVSD - 4 (5,6 %); CoAo - 10 (14 %); CoAo - VSD - 4 (5,6 %); IAA - 3 (4,2 %); РА - 5 (7 %); PDA - 3 (4,2 %); SV - 2 (2,8 %); TAPVC - 6 (8,5 %); TGA - 4 (5,6 %); TrArt - 1 (1,4 %); TоF - 14 (19,7 %); VSD - 7 (9,9 %). З71 (100 %) дитини з|із| синдромом недиференційованих МВВР, яким було проведено хірургічне лікування ВВС у 7 % (5/71) випадках виконано ендоваскулярні операції. Первинна РК ВВС була проведена 63 % (44/71) хворим, РК в умовах ШК після попередніх операцій виконана 4 (6 %)6 % (4/66) пацієнтам. В 31 % (26/71) випадках було виконано паліативну гемодинамічну корекцію.

Аналіз протоколів хірургічних операцій показав, що хірургічна корекція ВВС була виконана 388 (93,7 %) дітям з екстракардіальними вадами розвитку і тільки 26 (6,3 %) хворим було проведено ендоваскулярне| хірургічне лікування серцевих вад. Усі операції було проведено у відповідності до протоколів кардіохірургічного лікування, незалежно від типу генетичного синдрому.

Особливості перебігу реанімаційного періоду після корекції ВВС у пацієнтів з хромосомною патологією та шляхи оптимізації методів профілактики та лікування ускладнень. Серед дітей з хромосомною патологією перебіг реанімаційного періоду, який потребував оптимізації методів ІТ, мали пацієнти з синдромами Дауна, мікроделеції 22q11.2, та Вільямса.

З синдромом Дауна було прооперовано 219 пацієнтів. Найбільш поширеними з клінічно значущих екстракардіальних аномалій були вади дихальної системи (2,7 %) спостережень. ВВС були представлені: AVSD - 116 (52,9 %) випадків, VSD - 54 (24,6 %), ToF - 19 (8,6 %) та інш. Було вивчено два клінічно важливих питання: вплив одно- та двохетапної корекції на перебіг післяопераційного періоду та чи приведе оптимізація інтенсивної терапії до зменшення кількості специфічних післяопераційних ускладнень.

Перебіг реанімаційного періоду після корекції ВВС в загальній групі пацієнтів з синдромом Дауна характеризувався розвитком ускладнень в 32 % (70/219) спостережень та летальністю 1,8 % (4/219). Причиною смерті були: нозокоміальна пневмонія у 2 випадках, аспіраційна пневмонія в - 1, ССН в - 1. Після одноетапної корекції (n =68) в умовах ШК кількість ускладнень була 20,6 %, летальність 1,5 %. Найбільш поширеними ускладненнями були пневмонії-5,9 %, ССН-4,4 %, ДН-4,4 %. При двохетапній корекції (n=128), 43,8 % дітей мали ускладнення, летальність склала 2,3 %. Найбільш поширеними ускладненнями були: ДН-18,8 %, ССН-16,4 % та нозокоміальні інфекції (пневмонія, сепсис)-7,8 %. Хоча, в обох групах провідними ускладненнями були ДН та ССН, в I групі ці ускладнення зустрічаються в 4,3 і 3,7 (відповідно) разів рідше, ніж у II групі. Оптимізація методів ІТ пацієнтів проводилась з урахуванням АФО синдрому Дауна та була спрямована на попередження|попереджувати| та лікування ускладнень (ССН, ДН, інфекцій).

Обрані методи включали: комбінацію доз симпатомиметиків, які мінімально впливали на судинний тонус, застосування санаційної бронхоскопії, неінвазивної ШВЛ, дихальної фізіотерапії, а також АБТ з урахуванням специфічної чутливості цих хворих до catalase-positive бактерій. Застосування оптимізованих методів ІТ в реанімаційному періоді після корекції ВВС у пацієнтів з синдромом Дауна призвело до достовірного зменшення (р=0,01) кількості ускладнень при двохетапній корекції з68,8 % до 40 %, при одноетапній корекції з33,3 % до 6,5 % та зниженню летальності в загальній групі цих дітей з12,5 % до 2,6 %.

З синдромом мікроделеції 22q11.2 було прооперовано 29 пацієнтів. Клінічно значущі екстракардіальні аномалії склали вади розвитку піднебіння- 31 %, аномалії нирок - 34 %. ВВС в 96,6 % (28/29) випадків були представлені складними конотрункальними дефектами. Специфічні ускладнення в реанімаційному періоді зафіксовано у 72,4 % (21/29) і були обумовлені віковими особливостями (новонароджені становили - 31 %, діти до 1 року - 44,8 %), наявністю аномалій розвитку СВС - 4 %), особливостей електролітного обміну (гіпокальціємія у 65 % хворих) та наявністю конотрунрукальних (часто дуктус залежних) вад серця, які в 62 % випадків вимагали проведення первинної РК в умовах ШК. Летальність в загальній групі пацієнтів з синдромом мікроделеції 22q11 склала 24 % (7/29).

Причиною смерті стали сепсис - 4 випадки, ССН - 3. Нами було виявлено, що новонароджені пацієнти мали більш тяжкий перебіг післяопераційного періоду, ніж діти старшої вікової групи. Так, в групі новонароджених в порівнянні із старшою віковою групою медіана часу лікування у ВІТ була в 7,5 разів більше, медіана ШВЛ в 7,5 разів більша, медіана тривалості і дозування інотропної підтримки в 4,4 і 1,7 (відповідно) разів більша. Кількість ускладнень в групі новонароджених була в 1,7 разів більше, ніж в аналогічній за патологією групі віком після 1 місяця. Провідними ускладненнями були: ССН - 55,5 % спостережень та інфекційні процеси - 89 % (55,5 % - нозокоміальні пневмонії, 33,3 % - сепсіс) У той же час в групі після 1 місяця ускладнення склали 30 % та були представлені ССН та ДН. Інфекційні ускладнення зустрічалися в 25 % випадків. На тривалість лікування у ВІТ впливали особливості ентерального годування наших пацієнтів, особливо новонароджених. Так годування за допомогою зонду потребували 65,5 % дітей. З них 37 % пацієнтів - у зв'язку з розщепленням піднебіння і 41,3 % хворих - у зв'язку з явищами регургітації шлункового вмісту.

Оптимізація ІТ для профілактики та лікування ускладнень включала: застосовування симпатомиметиків в комбінації з вазоділятацією (добутамін та/або добутамін 2-4 мкг/кг/хв. та лєвосімендан в дозі 0,1-0,2 мкг/кг/хв., або нітрогліцерин в дозі 0,5-3 мкг /кг/хв., або нітропрусід в дозі 0,5-3 мкг /кг/хв.); корекцію рівня гіпокальціємії згідно рівня с Са²⁺; підтримку адекватного переднавантаження та попередження розвитку тканинного набряку і капілярного витоку рідини; удосконалення знеболення (постійна інфузія морфіну 20-40 мкг/кг/год.); оптимізацію температурного режиму; оптимізацію догляду за трахеобронхіальним деревом; використовування НШВЛ; застосування імунозамісної терапії, фунгіцидних препаратів в лікувальній дозі. Оптимізація методів годування включала застосування зондового вигодовування до об'єму засвоюваної їжі 40 мл за одне годування та позиційну терапію.

Оптимізація методів ІТ у пацієнтів з синдромом мікроделеції 22q11.2. дозволила добитися позитивної тенденції в клінічному перебігу післяопераційного періоду. Так, в 2009 році в порівнянні з періодом 2005- 2008 рр. вдалося скоротити тривалість перебування в ВІТ в 2 рази і зменшити післяопераційну летальність з37,5 % до 9,1 %, при цьому нам не вдалося істотно зменшити кількість ускладнень. Таким чином, синдром мікроделеції 22q11.2. у дітей, особливо новонароджених, яким, проводиться корекція ВВС, є чинником ризику як для розвитку специфічних (обумовлених генетичною патологією) ускладнень, так і для летального результату в післяопераційному реанімаційному періоді.

З синдромом Вільямса було прооперовано 14 пацієнтів. Найбільш поширеними з клінічно значущих екстракардіальних аномалій були агенезія нирки - 14,2 % (2/14) і стенозтрахеї - 7,1 % (1/14). ВВС в 57 % (814) випадків були представлені Supra AoSt. У немовлят процедурою вибору при лікуванні ВВС була процедура РЕД. У пацієнтів старшого віку виконували РК вади в умовах ШК. Післяопераційний період у 78,5 % (11/14) був неускладнений.

У двох пацієнтів ускладнення (кровотеча і пневмоторакс) були безпосередньо пов'язані з хірургічним втручанням. Летальність в групі пацієнтів з синдромом Вільямса склала 7,1 % (1/14). Померла одна новонароджена дитина з єдиною функціонуючою ниркою і стенозом ниркової артерії та важкими гемодинамічними порушеннями, які розвинулися на догоспітальному етапі.

Таким чином, отримані нами данні дозволяють зробити висновок, що синдром Вільямса не створює істотного специфічного впливу на результати хірургічного лікування ВВС у дітей в післяопераційному реанімаційному періоді за умови відсутності грубих екстракардіальних вад розвитку і важких гемодинамічних порушень до корекції вади. Однак, враховуючи вивчені нами АФО синдрому, ми вважали доцільним у цих пацієнтів контроль рівня кальцію для профілактики стану гіперкальціємії, моніторинг температури тіла з метою попередження розвитку злоякісної гіпертермії.

Було прооперовано 7 дітей з синдромом Нунана. Найбільш поширеними з клінічно значущих екстракардіальних аномалій були вади СВС. ВВС в 71,4 % було представлено SP. Ускладнений перебіг післяопераційного періоду спостерігали у 71,4 % (5/7). Оскільки більшість ускладнень (80 %), були специфічними для синдрому Нунана (коагулопатія, хілоторакс, гіпертермія), ми оптимізували температурний режим; своєчасну діагностику та лікування геморагічного синдрому; раннє виявлення хілотораксу. Таким чином, отримані нами результати свідчать про те, що синдром Нунана у дітей з ВВС є чинником ризику для розвитку специфічних ускладнень протягом реанімаційного періоду після корекції ВВС.

Перебіг реанімаційного періоду, який потребував оптимізації методів ІТ, також мали пацієнти зсиндромами П'єра-Робена та Гольденхара.

З позасерцевих аномалій в обох групах ведучими були вади лицьового черепа -50 % випадків. Виражена мікрогнатія та одностороння гіпоплазія нижньої щелепи, а також розщеплення м'якого і твердого піднебіння, створювали умови для розвитку вентиляційного типу ДН і регургітації шлункового вмісту із загрозою аспірації. Це потребувало застосування постійної позиційної терапії.

Групу пацієнтів з синдромом гетеротаксії склали 15 хворих, 27 % дітей з правим ізомеризмом і 73 % - з лівим ізомеризмом. Екстракардіальна патологія була представлена різноманітними вадами, а ВВС були представлені складними комбінованими аномаліями, при яких в 43 % випадках виконували двошлуночкову корекцію, а в 67 % - одношлуночкову. Ускладнений перебіг післяопераційного періоду спостерігали у 46,7 % (7/15) дітей, причому загальна летальність склала 13,3 % (2/15). В ході нашого дослідження ми провели порівняння особливостей реанімаційного періоду у пацієнтів з правим і лівим ізомерізмом, розділивши їх на дві групи відповідно до виду ізомерізму. Питома вага ускладнень у дітей з правим і лівим ізомеризмом була 50 % і 45,5 % відповідно. ДН і септичні ускладнення були найбільш поширеними і зустрічалися у дітей обох груп. Померло по одній дитині в кожній групі Причиною летального результату в обох випадках став сепсис. Складна анатомія ВВС та великий відсоток паліативних втручань обумовлювали довготривалу ШВЛ яка в свою чергу сприяла розвитку неспецифічних інфекційних ускладнень в післяопераційному періоді зі сторони ДС, які вимагали використання загальних методів ІТ. Отже наше дослідження показало, що синдромом гетеротаксії є фактором ризику для хірургічної корекції ВВС.

Пацієнти з синдромом недиференційованих МВВР (71 дитина) були групою високого ризику для хірургічної корекції ВВС. Це було обумовлено: віком (> 50 % діти до 1 року, 26 % - новонароджені); наявністю складних ВВС (72 %), з яких > 50 % потребували корекції в умовах ШК; екстракардіальною патологією, яку мали у 80 % дітей. Найбільш поширеними екстракардіальними аномаліями були вади кістково-м'язової системи - 45 % (з них клінічно значущими були аномалії піднебіння - 40,6 %) та сечовивідної системи - 32,4 % (з них в 61 % випадків була агенезія нирки). Реанімаційний післяопераційний період відрізнявся високою захворюваністю - 73 % (52/71). Оскільки спектр ускладнень був обумовлений як безпосередньо хірургічним втручанням, так і АФО дітей з недиференційованими МВВР і включав ССН, ДН, гіпертермію, розлади годування це вимагало використання усіх вищевказаних оптимізованих та загальних методів ІТ (інотропної підтримки, антибактеріальної та антипиретичної терапії, корекції порушень гомеостазу, НШВЛ, тощо) Летальність в цій групі була 22,5 % (16/71). Новонароджені склали 75 % померлих дітей. Найбільш поширеною причиною смерті стала ССН (31 %) і сепсис (25 %). У 31 % померлих дітей екстракардіальні аномалії розвитку стали безпосередньою причиною ускладнень, що призвели до смерті.

Таким чином, результати дослідження перебігу післяопераційного періоду у хворих показали, що серед пацієнтів з хромосомною патологією найбільша кількість ускладнень спостерігалася серед пацієнтів з сидромами мікроделеції 22q11.2 та Дауна. Серед хворих з нехромосомною патологією найбільш тяжкий перебіг реанімаційного періоду після корекції ВВС мали діти з синдромами гетеротаксії та Нунана.

В інших групах пацієнтів з хромосомною патологією:(синдроми: трисомії, 18 хромосоми, моносомії 11 хромосоми, моносомії 22 хромосоми, моносомії 21 хромосоми) та нехромосомною патологією (синдроми: Холта-Орама, Смітта-Лемлі-Опіца, Корнелії де Ланге, Мартина-Бела, Пруне-Бела, Секкеля, Аперта, Аарского і Сетре-Чотзена, Кліпеля-Фейля, VACTER та CHARGE) мала кількість спостережень не дозволяла провести коректний аналіз перебігу післяопераційного періоду, тому результати були подані на рівні констатації фактів.

Загалом серед дітей з ВВС і генетичною патологією (хромосомною, нехромосомною і синдромом недиференційованих МВВР), пацієнти з недиференційованими МВВР мали достовірно найбільш важкий перебіг реанімаційного періоду після корекції ВВС (табл.1).

Таблиця 1

Порівняльна характеристика ускладнень та летальності в післяопераційному реанімаційному періоді у пацієнтів зрізними видами генетичної патології

Примітка. ()* - кількість летальних випадків.

Ми окремо виділили та дослідили групу новонароджених (39 дітей), що склали 9,4 % від усіх дітей з генетичною патологією. Провідною генетичною патологією серед новонароджених були синдроми: недиференційованих МВВР, мікроделеції 22q11.2 та гетеротаксії. Реанімаційний період відрізнявся високим відсотком захворюваності 84,6 % (33/39) та смертності 46 % (18/39). Це було обумовлено в 82 % випадків складними ВВС. У 92 % новонароджених (з критичними ВВС) операції були проведені в ургентному порядку. У 28 % пацієнтів первинна РК в умовах ШК була виконана за невідкладними показами, інші 72 % операцій були паліативними, з них 10 - ендоваскулярні.

Найбільш поширеними ускладненнями були ССН - 38,4 %, сепсис - 20,5 %, ДН - 18 %, пневмонія - 15,4 %. Після ендоваскулярної хірургії померло 28 % новонароджених, а після операційних хірургічних втручань - 72 %. Основними причинами смерті були: сепсис - 44,4 % і ГНН - 16,6 %. З18 померлих новонароджених 39 % пацієнтів перебували у ВІТ більше 30 діб. Таким чином, з усіх вікових груп новонароджені відрізнялися найбільшою захворюваністю і летальністю (табл. 2).

Таблиця 2

Порівняльна характеристика ускладнень та летальності в післяопераційному реанімаційному періоді у новонароджених та пацієнтів старше 1 місяця

Примітка. ()* - кількість летальних випадків.

Ми вважаємо, що у новонароджених зі складними ВВС та екстракардіальними аномаліями розвитку, що вимагають невідкладної хірургічної допомоги, слід обговорювати питання про доцільність початку надання кардіохірургічної допомоги. При цьому тактика на користь консервативного ведення пацієнтів повинна безпосередньо залежати від кількості і складності позасерцевих вад розвитку.

Серед всіх спостережень ми також виділили 11 (2,7 %) пацієнтів, які на час хірургічного втручання мали вагу менше 2,5 кг оскільки вони також мали високу захворюваність 91 % (10/11) та летальність 55 % (6/11). З11 дітей 73 % пацієнтів були новонародженими, а більше 54 % - недоношеними (< 33 тижнів). Недиференційований генетичний синдром мали > 50 % (7/11) хворих. Всі кардіохірургічні втручання проведені за життєвими показами. Найбільш поширеними ускладненнями 45,4 % та основною причиною летальності була ССН.

Таким чином, наше спостереження за пацієнтами з малою вагою свідчать про те, що ця група хворих є групою високого ризику для хірургічного лікування ВВС і, подібно новонародженим, вимагає індивідуального підходу у кожному конкретному випадку при визначенні тактики лікування ВВС.

Отже, вищевикладені результати дослідження особливостей перебігу реанімаційного періоду після корекції ВВС у пацієнтів з екстракардіальними аномаліями розвитку показали, що даний госпітальний період відрізняється неоднорідністю розвитку специфічних ускладнень і високою післяопераційною госпітальною летальністю, що у свою чергу вимагає застосування спеціальних протоколів ведення цих пацієнтів. Застосування оптимізованих нами діагностичного протоколу та методів інтенсивної терапії у досліджуваної групи пацієнтів з екстракардіальними аномаліями розвитку, яким виконана хірургічна корекція ВВС за період 2005-2009 рр., в порівнянні з групою порівняння, привело до достовірного (р<0,001) зменшення кількості ускладнень з 92 % до 42,7 %, та достовірного (р<0,033) зниження госпітальної післяопераційної летальності з17 % до 7,9 %.

ВИСНОВКИ

Дисертація містить теоретичне обґрунтування та практичне вирішення актуального наукового завдання, спрямованого на покращення результатів хірургічного лікування ВВС у дітей з екстракардіальною патологією, завдяки впровадженню в медичну практику оптимізованих діагностичного протоколу та методів інтенсивної терапії в реанімаційному періоді після корекції ВВС.

1. Анатомо-фізіологічні особливості у пацієнтів з екстракардіальними аномаліями розвитку, які впливають на безпосередні результати хірургічного лікування ВВС включають:

- вади розвитку: дихальної системи (стенозтрахеї, трахеальний бронх, трахеобронхомаляціяю, субплевральні кісти); сечовивідної системи (єдина або підковоподібна нирка, дистопія, полікістозта дисплазія нирок, гідронефроз); скелета (воронкоподібна грудна клітина, зрощення ребер, сколіоз, розщеплення піднебіння або верхньої щелепи); центральної нервової системи (мікроцефалія, шизенцефалія, голопрозенцефалія, мозкова гетеротопія); шлунково-кишковий тракт (стенози кишківника, недоповорот кишківника, атрезія жовчних протоків); судинної системи (гемангіоми внутрішніх органів, артеріовенозні мальформації головного мозку);

- вроджені порушення гомеостазу (гіпокальціемія, гіперкальціемія, гіпотиреоз, автоімунні та імунні розлади);

- вроджені функціональні порушення (велофарінгеальна та фарінгоезофагіальна недостатність, психомоторні розлади).

2. Для виявлення екстракардіальних аномалій розвитку у дітей зВВС на госпітальному етапі лікування було оптимізовано діагностичний протокол, застосування якого у кардіохірургічних пацієнтів дозволило вперше діагностувати генетичний синдром в 40,3 % випадків. Частота синдромальних форм ВВС серед усіх пацієнтів (n=5688), які пройшли хірургічну корекцію ВВС, дорівнювала 7,3 %. Питома вага хромосомної патології склала 67 %, нехромосомної патології - 16 %, недиференційованих МВВР - 17 %.

3. В структурі екстракардіальних вад розвитку великі аномалії діагностовано у 50 % пацієнтів. Частота аномалій кісткової системи склала - 22,7 %, сечовивідної системи - 20,2 %, м'язової системи - 18,8 %, ЦНС і ока - 11,1 %, статевої системи - 6,2 %, дихальної системи - 3,8 %, ШКТ - 3,3 %, судинної системи - 1,4 %.

4. Структура ВВС у дітей с генетичними синдромами представлена широким спектром аномалій серця. У групі пацієнтів з хромосомними синдромами було діагностовано 19 варіантів ВВС з них 63,2 % склали септальні дефекти. В групі дітей з нехромосомними синдромами діагностовано 15 варіантів серцевих вад, найпоширеніші - септальні дефекти (33,6 %). Структура ВВС у дітей з|із| синдромом недиференційованих МВВР була представлена 14 варіантами серцевих аномалій, з яких 39% були складні комбіновані вади. Хірургічна корекція ВВС виконана в 93,7% випадків, ендоваскулярне хірургічне лікування - в 6,3%. Усі види корекції було проведено у відповідності до протоколів кардіохірургічного лікування, незалежно від типу генетичного синдрому.

5. Перебіг реанімаційного періоду після корекції ВВС в загальній групі пацієнтів з екстракардіальними аномаліями розвитку характеризувався високими показниками розвитку ускладнень - 42,7 % та летальності - 7,9 %.

6. Чинниками ризику для розвитку специфічних ускладнень протягом реанімаційного періоду після хірургічної корекції ВВС є синдроми: Дауна, мікроделеції 22q11.2, Нунана, Гольденхара, П'єра-Робена та недиференційованих МВВР, що потребує використання оптимізованих методів інтенсивної терапії.

Генетичні синдроми (мікроделеції 22q11.2, гетеротаксії, недиференційованих МВВР) у поєднанні з періодом новонародженості, недоношеністю і малою вагою (<2500 г) є чинниками ризику для розвитку летального наслідку протягом реанімаційного періоду після хірургічної корекції ВВС.

Пацієнти з синдромом Едвардса і Патау підлягають консервативному лікуванню ВВС.

7. Застосування оптимізованих методів ІТ у пацієнтів з синдромом Дауна призвело: до зменшення кількості ускладнень при одноетапній корекції ВВС з33,3 % до 6,5 %, при двохетапній корекції з 68,8 % до 40 % та зниженню летальності з12,5 % до 2,6 %.

У пацієнтів з синдромом мікроделеції 22q11.2 застосування оптимізованих методів ІТ сприяло зменшенню тривалості лікування в ВІТ в 2 рази і зниженню летальності з37,5 % до 9,1 %.

Застосування оптимізованих методів ІТ в загальній групі пацієнтів згенетичною патологією протягом досліджуваного періоду призвело до достовірного (р<0,001) зменшення кількості ускладнень з92 % до 42,7 %, і достовірного (р<0,033) зниження госпітальної післяопераційної летальності з17 % до 7,9 %.

Практичні рекомендації: Діти з ВВС та екстракардіальними аномаліями розвитку мають бути консультовані лікарем генетиком для встановлення синдромальної природи ВВС.

У дітей з ВВС та синдромом Дауна в реанімаційному післяопераційному періоді необхідно застосовувати: симпатомиметики в дозах і комбінаціях, що мінімально впливають на судинний тонус (добутамін в дозі 2-4 мкг/кг/хв або добутамін та/або домин в дозі, < 5 мкг/кг/хв); синхронізовану послідовну передсердно-шлуночкову ЕКС в разі розвитку АV блокади; колоїдні інфузійні розчини для підтримки адекватного переднавантаження; інгібітори протеаз для попередження розвитку тканинного набряку та капілярного витоку рідини; постійну інфузію морфіну в дозі 20 мкг/кг/год в РПП для зниження рівня після навантаження та попередження викиду ендогенних катехоламинів; санаційну бронхоскопію, НШВЛ з рівнем РЕЕР від 5 до 8-10 см Н₂О, препарати, які поліпшують мукоціліарний кліренс трахеобронхіального дерева (АЦЦ, лазольван) та дихальну фізіотерапію для профілактики та лікування ДН; стартову АБТ проводити препаратами, що діють на catalase-positive мікроорганізми.

У дітей з ВВС та синдромом мікроделеції 22q11.2 в післяопераційному реанімаційному періоді необхідно застосовувати: симпатоміметики (добутамін та/або добутамін 2-4 мкг/кг/хв.) симпатоміметики в комбінації з вазоділатацією (лєвосімендан в дозі 0,1-0,2 мкг/кг/хв., або нітрогліцерин в дозі 0,5-3 мкг/кг/хв., або нітропрусід в дозі 0,5-3 мкг /кг/хв.); колоїдні інфузійні розчини для підтримки адекватного переднавантаження; інгібітори протеаздля попередження розвитку тканинного набряку та капілярного витоку рідини; постійну інфузію морфіну в дозі 20-40 мкг/кг/год в РПП для зниження рівня післянавантаження та попередження|попереджувати| викиду ендогенних катехоламинів, проводити корекцію гіпокальціємії згідно рівня с Са²⁺. Для профілактики кровотечі з легенів та бронхоспазму кількість санації трахеї під час проведення ШВЛ має виконуватися за строгими показами. Для запобігання реінтубацій при розвитку вентиляційної дихальної недостатності використовувати НШВЛ з рівнем РЕЕР не більше 6 см Н₂О та проводити дихальну фізіотерапію. Враховуючи Т-клітинну імунну недостатність призначати фунгіцидні препарати в лікувальній дозі. У дітей з велофарінгеальною недостатністю застосовувати зондове вигодовування, доки об'єм засвоюваної їжі буде не менше 40 мл за одне годування. Після переводу дитини на самостійне годування застосовувати позиційну терапію та годування з ложечки.

У дітей з ВВС та синдромом Вільямса в РПП контролювати рівень с Са²⁺ для профілактики гіперкальціємії, здійснювати моніторинг температури тіла з метою попередження розвитку злоякісної гіпертермії.

У дітей з ВВС та синдромом Нунана з метою профілактики геморагічного синдрому та для своєчасної корекції дефектів коагуляції, обумовлених дефіцитом VIII, XI, XII чинників згортання і тромбоцитопенією, в післяопераційному періоді досліджувати показники коагулограми 1 раз на добу. Для корекції вищевказаних розладів коагуляції використовувати кріопреципітат і свіжозаморожену одногрупову плазму в дозі 5-10 мл/кг на одне введення та тромбоконцентрат в дозі 5 мл/кг на одне введення. З метою раннього виявлення хілотораксу всім пацієнтам з синдромом Нунана плевральні дренажі не вилучали до початку годування пацієнта. Для попередження розвитку злоякісної гіпертермії в РПП здійснювати безперервний моніторинг центральної температури тіла за допомогою стравохідного температурного датчика. При розвитку гіпертермії застосовувати фізичні та фармакологічні методи лікування. З метою зменшення системної запальної реакції на ШК застосовувати дексазон (1 мг/кг/на одне введення).

У дітей з ВВС і синдромами П'єра-Робена та Гольденхара з метою профілактики епізодів апноє та назофарінгеальної регургітації їжі використовувати постійну позиційну терапію шляхом викладання малюка на живіт та годування за допомогою ложечки в напіввертикальному або вертикальному положенні на боці.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Сравнительная оценка раннего послеоперационного периода после радикальной коррекции атриовентрикулярного канала у больных с синдромом Дауна и несиндромных пациентов / И. Н. Емец, Н. Н. Руденко, Р. В. Калашникова // Серцево-судинна хірургія : щорічн. наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2004. - Вип. 12. - С. 248-251. (Здобувач особисто провела порівняльний аналізматеріалу та приймала участь в інтерпретації отриманих результатів).

2. Вроджені вади серця як складова мікроделяційного синдрому 22q11: медико-генетичне консультування та діагностика / В. О. Галаган, І. М. Ємець, Н. М. Руденко, Р. В. Калашнікова, Ю. О. Щербак, В. В. Куракова, Ш. А. Кульбалаєва, М. А. Циганкова, О. В. Радзихівська, Т. П. Іванова // Серцево-судинна хірургія : щорічн. наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2004. - Вип. 16. - С. 91-94. (Здобувач зібрала та узагальнила дані клінічних досліджень, брала участь в медико-генетичному консультуванні частини хворих, приймала участь в інтерпретації даних, написанні публікації та підготовці її до друку).

3. Суживание легочной артерии у пациентов с атриовентрикулярным дефектом и синдромом Дауна / И. А. Назаркевич, Р. В. Калашникова, А. Н. Романюк, Н. Н. Руденко, Е. В. Сегал, В. И. Кравченко, И. Н. Емец // Серцево-судинна хірургія : щорічн. наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2005. - Вип. 13. - С. 305-308. (Здобувач особисто провела аналізархівного матеріалу, зібрала та узагальнила дані клінічних досліджень, брала участь в лікуванні частини хворих, написанні публікації та підготовці її до друку).

4. Калашникова Р. В. Энтеральное питание новорожденных с врожденными пороками сердца после баллонной атриосептостомии / Р. В. Калашникова //Серцево-судинна хірургія : щорічн. наук. праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2008. - Вип. 16. - С. 154-157. (Здобувач особисто провела аналізархівного матеріалу, зібрала та узагальнила дані клінічних досліджень, брала участь в лікуванні всіх хворих, написанні публікації та підготувала її до друку).

5. Молекулярно-цитогенетические методы в диагностике синдромальных форм врожденных пороков сердца / В. А. Галаган, Ю. А. Щербак, М. А. Циганкова, В. В. Куракова, Ш. А. Кульбалаєва, Н. Н. Руденко, И. Н. Емец, Р. В. Калашникова, А. К. Куркевич // Молекулярная и прикладная генетика : сб. науч. тр. - Минск, 2008. - № 7. - С. 7-11. (Здобувач зібрала та узагальнила дані клінічних досліджень, брала участь в медико-генетичному консультуванні частини хворих, приймала участь в інтерпретації даних, написанні публікації та підготовці її до друку).

6. Вроджені вади серця: медико-генетичне консультування, діагностика, лікування / В. О. Галаган, М. Б. Козелкова, Р. В. Калашникова, В. В. Куракова, Ш. А. Кульбалаєва, М. А. Циганкова, О. В. Радзихівська, О. П. Бойко // Таврический медико-биологический вестник. - 2009. - Т. 12, № 2 (46). - С. 35-38. (Здобувач зібрала та узагальнила дані клінічних досліджень, брала участь в медико-генетичному консультуванні частини хворих, приймала участь в інтерпретації даних, написанні публікації та підготовці її до друку).

7. Опыт хирургического лечения врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения у детей с единственной функционирующей почкой / Р. В. Калашникова, Н. Н. Руденко, В. А. Галаган, А. С. Стогов, И. Н. Емец // Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2010. - Вип. 18 : Серцево-судинна хірургія. - С. 227-232. (Здобувач особисто брала участь в узагальненні даних клінічних досліджень, лікуванні частини хворих, інтерпретації, написанні публікації та підготовці її до друку).

8. Пат. України на корисну модель 50730 МПК А61В17/00. Спосіб забезпечення прохідності дихальних шляхів |колій| при анестезії у дітей з|із| синдромом Дауна / Калашнікова Р. В., Мельник Е. А., Ємець Р. М., Кузьменко С. А. - Заявл. 03.12.09 ; опубл. 25.06.10, Бюл. № 12.

9. Энтеральное питание новорожденных с критическими врожденными пороками сердца после баллонной атриосептостомии / В. А. Галаган, Н. Н. Руденко, Р. В. Калашникова, Ю. Л. Кузьменко // VI Российский конгресс “Современные технологии в педиатрии и детской хирургии” : материалы конгресса, (Москва, 2007). - М., 2007. - С. 220-221. (Здобувач особисто провела аналізархівного матеріалу, зібрала та узагальнила дані клінічних досліджень, брала участь в лікуванні частини хворих, написанні публікації та підготовці її до друку. Інтерпретація отриманих результатів здійснена разом ізспівавторами).

10. Випадок синдрому Івемарка зі складною вадою серця / В. О. Галаган, Н. М. Руденко, Р. В. Калашникова, Ю. О. Щербак, А. К. Куркевич // Науково-практична школа семінар. - Львів, 2007. - С. 10. (Здобувач особисто зібрала та узагальнила дані клінічних досліджень, брала участь в лікуванні хворого, написанні публікації та підготувала її до друку. Інтерпретація отриманих результатів здійснені разом ізспівавторами).

11. Пре- і постнатальна діагностика вроджених вад серця. Ультразвукова пренатальна діагностика / В. О. Галаган, Н. М. Руденко, Ю. О. Щербак, Р. В. Калашнікова, М. А. Циганкова, О. В. Радзихівська, О. П. Бойко, А. К. Куркевич // Міжнар. конф. медичної генетики “Плід як частина родини” : матеріали конф., (Харків, 2007). - Харків, 2007. - Вип. 23-24. - С. 57-59. (Здобувач особисто провела аналізархівного матеріалу та приймала участь в інтерпретації отриманих результатів).

12. Молекулярно-цитогенетическое исследование в диагностике микроделеционных синдромов у детей с врожденными пороками сердца / В. А. Галаган, И. Н. Емец, Н. Н. Руденко, Р. В. Калашникова, Ю. А. Щербак, В. В. Куракова, Ш. А. Кульбалаєва // VII Российский конгресс “Современные технологии в педиатрии и детской хирургии” : материалы конгресса, (Москва, 2008). - М., 2008. - С. 73. (Здобувач особисто зібрала та узагальнила дані клінічних досліджень, брала участь в лікуванні хворого, написанні публікації та підготувала її до друку. Інтерпретація отриманих результатів здійснені разом ізспівавторами).