Профілактика та лікування альвеоліту у хворих на цукровий діабет типу 2

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

вищий державний навчальний заклад України

„Українська медична стоматологічна академія”

МИТЧЕНОК МАРІЯ ПЕТРІВНА

УДК 616.716.1/.4-002:616.379-008.64-084-08

Профілактика та лікування альвеоліту у хворих на цукровий діабет типу 2

14.01.22 - стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Полтава - 2011

ДИСЕРТАЦІЄЮ Є РУКОПИС

Робота виконана у вищому державному навчальному закладі України

„Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України, м. Полтава.

Науковий керівник:

- доктор медичних наук, професор Ткаченко Павло Іванович, вищий державний навчальний заклад України „Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України, м. Полтава, завідувач кафедри дитячої хірургічної стоматології з пропедевтикою хірургічної стоматології.

Офіційні опоненти:

– доктор медичних наук, професор Рибалов Олег Васильович, вищий державний навчальний заклад України „Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України, м. Полтава, професор кафедри хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії з пластичною та реконструктивною хірургією голови та шиї;

– доктор медичних наук, професор Шувалов Сергій Михайлович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії.

Захист дисертації відбудеться „29” березня 2011 р. о 11⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д44.601.01 при вищому державному навчальному закладі України „Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України (36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці вищого державного навчального закладу України „Українська медична стоматологічна академія” за адресою: 36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23.

Автореферат розісланий „18” лютого 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Т.О. Дев'яткіна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними літератури, частота запальних ускладнень при планових амбулаторних хірургічних втручаннях, у тому числі і при операції видалення зуба, становить від 17% до 28%, і саме тому проблема профілактики та лікування їх має не лише медичне, а й соціально-економічне значення (Рыбалов О.В., 2004; Ахмеров В.Д., 2005; Ефремов О.С., 2007; Нонєва Н.О., 2009). У зв'язку з цим виникає нагальна потреба в проведенні додаткових заходів, які дозволили б знизити вірогідність виникнення ускладнень після видалення зуба та створити сприятливі умови для перебігу репаративних процесів у лунці.

Найпоширенішим небажаним наслідком після операції видалення зуба є альвеоліти, частота яких при атиповому видаленні зубів, за статистичними даними, становить 24,4-35,0% усіх ускладнень, які розвиваються внаслідок цього втручання, причому частіше патологічний процес локалізується на нижній щелепі (75,8%), рідше - на верхній (24,2%) (Ахмеров В.Д., 2005; Топчий Д.В., 2009; Caso A. et al., 2005).

Серед етіологічних факторів у розвитку цього ускладнення виділяють травматичність виконання операції, загальний стан організму, виражену антибіотикорезистентність мікрофлори порожнини рота, стоматологічний статус хворих, стать, вік, а також супутні хвороби (Ісакова Н.М., Шувалов С.М., 2004; Ахмеров В.Д., 2005; Беланов Г.Н., 2008; Cheung G.S., Ho M.W., 2001; Cordeiro M.M., Rocha M.J., 2005). За наявності у хворих соматичної патології, зокрема цукрового діабету, альвеоліт має свої особливості перебігу, супроводжується виразнішою місцевою запальною реакцією та загальмованістю репаративних процесів у ділянці рани (Тимофеев А.А., 2004; Ефремов О.С., 2007; Дмитриева А.А., 2008).

На жаль, протягом останніх років проблема профілактики та лікування альвеоліту, в тому числі у хворих на цукровий діабет (ЦД), вивчалась недостатньо, незважаючи на високий його приріст (Кравченко В.М., 2005; Ефремов О.С., 2007; Khalangot M.D., 2004). Так, залишається відкритим питання щодо використання фармакологічних препаратів, які би впливали на активність складових компонентів імунної системи. У зв'язку з цим і виникає необхідність розробки комплексу профілактичних заходів із залученням до їхнього складу імунокорегуючих препаратів при проведенні множинної хірургічної санації порожнини рота в цієї категорії хворих та стає очевидною актуальність дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт вищого державного навчального закладу України „Українська медична стоматологічна академія” (м. Полтава) „Розробка і вдосконалення методів діагностики, лікування, реабілітації і профілактики вроджених та набутих захворювань, дефектів та деформацій щелепно-лицевої ділянки” (номер державної реєстрації 0105U004081) і „Удосконалення патогенетичних підходів до комплексного лікування хворих на генералізований пародонтит” (номер державної реєстрації 0103U001312).

Мета і завдання дослідження. Мета роботи - підвищити ефективність профілактичних заходів, спрямованих на запобігання розвитку альвеоліту та його лікування у хворих на цукровий діабет типу 2, що потребують хірургічної стоматологічної санації порожнини рота, з урахуванням локальних імунних порушень.

Для досягнення поставленої мети було передбачено вирішення таких завдань:

1. Провести ретроспективний аналіз поліклінічного архівного матеріалу для встановлення частоти виникнення альвеоліту, його локалізації та структури у хворих на цукровий діабет типу 2.

2. Оцінити стоматологічний статус і стан гігієни порожнини рота у хворих на цукровий діабет типу 2 з метою встановлення ролі вірогідних призвідних факторів альвеоліту.

3. Вивчити швидкість салівації та фізико-хімічні властивості ротової рідини у хворих на цукровий діабет типу 2.

4. Дослідити рівень неспецифічних факторів захисту в ротовій рідині та периферичній крові в ділянці перехідної складки присінка порожнини рота у хворих на цукровий діабет типу 2.

5. Розробити методику профілактичних заходів, спрямовану на запобігання розвитку альвеоліту при проведенні множинної планової хірургічної санації порожнини рота у хворих на цукровий діабет типу 2, та лікувальну схему при виникненні альвеоліту.

Об'єкт дослідження - фізико-хімічні та імунологічні характеристики ротової рідини і периферичної крові з перехідної складки присінка порожнини рота у хворих на цукровий діабет типу 2.

Предмет дослідження - ефективність комплексу профілактичних заходів відносно запобігання виникнення альвеоліту у хворих на цукровий діабет типу 2 на підставі включення до їхнього складу препаратів „Лізомукоїд” та „Тималін”.

Методи дослідження - загальноклінічні методи дослідження застосовували для вивчення стану зубів та тканин пародонта в практично здорових людей і хворих на цукровий діабет типу 2; цитологічний метод дослідження - для оцінки процесу репарації операційної рани після видалення зуба; функціональні - для визначення секреторної функції слинних залоз та швидкості салівації; фізико-хімічні - для вивчення якісних параметрів ротової рідини; імунологічні - для встановлення кількісних характеристик ротової рідини та периферичної крові в ділянці перехідної складки присінка порожнини рота; статистичні - для оцінки вірогідності результатів дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше установлені статистичні відомості щодо частоти виникнення альвеоліту, його локалізації та структури у хворих на цукровий діабет типу 2 на поліклінічному хірургічному прийомі.

Уперше доведено, що незадовільний стан гігієни порожнини рота, значне поширення патології твердих тканин зубів, захворювання тканин пародонта і зміни фізико-хімічних властивостей ротової рідини у хворих на цукровий діабет типу 2 впливають на якість загоєння лунки в післяекстракційний період.

Уперше встановлено, що у хворих на цукровий діабет типу 2, які потребують хірургічної санації порожнини рота, простежується супресія неспецифічних факторів захисту на рівні ротової рідини та периферичної крові в ділянці перехідної складки присінка порожнини рота.

Уперше дано наукове обґрунтування і доведена необхідність застосування комплексу профілактичних заходів при множинній хірургічній санації порожнини рота у хворих на цукровий діабет типу 2 з урахуванням стану імунітету на місцевому рівні.

Уперше установлена раціональність поєднаного застосування „Лізомукоїду” та „Тималіну” в складі комплексу профілактичних заходів, спрямованих на запобігання виникненню альвеоліту при проведенні множинної хірургічної санації порожнини рота у хворих на цукровий діабет типу 2.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені клініко-лабораторні дослідження мають практичне і теоретичне значення в клініці хірургічної стоматології. Практичним лікарям хірургам-стоматологам запропоновано перелік простих у виконанні та доступних лабораторних тестів для встановлення ролі провідних факторів ризику виникнення альвеоліту у хворих на цукровий діабет типу 2, які потребують хірургічної санації порожнини рота. З метою об'єктивної оцінки післяопераційного періоду в них за необхідності слід проводити динамічний контроль за цитологічною картиною мазків-перевідбитків із поверхні згустку лунки видаленого зуба. Доведена доцільність призначення курсу імунокорегуючих препаратів „Лізомукоїду” та „Тималіну” у комбінації та обґрунтована необхідність визначення гуморальних і клітинних факторів захисту в ротовій рідині та периферичній крові.

Проведення профілактичних заходів, спрямованих на своєчасне усунення виявлених факторів ризику або їх корекцію, відкриває можливість зменшити кількість ускладнень після видалення зуба.

Отримані результати роботи застосовуються на практиці в Полтавській обласній клінічній стоматологічній поліклініці; в ендокринологічному відділенні міської клінічної лікарні №2 м. Полтави; в обласній клінічній лікарні м. Харкова; у Вінницькій обласній клінічній лікарні ім. М.І. Пирогова; в Харківській міській клінічній лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. проф. О.І. Мещанінова; в Дніпропетровській обласній клінічній лікарні ім. І.І. Мечникова; на кафедрі стоматології дитячого віку ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М.Горького; у стоматологічному хірургічному відділенні центральної міської клінічної лікарні №1 м. Донецька.

Результати досліджень використовуються також у навчальному процесі на кафедрах дитячої хірургічної стоматології і пропедевтики хірургічної стоматології з реконструктивною хірургією голови та шиї вищого державного навчального закладу України „Українська медична стоматологічна академія”, м. Полтава; хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії Харківського національного медичного університету; хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова; стоматології, хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти; хірургічної стоматології Дніпропетровської державної медичної академії; стоматології дитячого віку ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М.Горького; хірургічної стоматології Донецького національного медичного університету ім. М.Горького; хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії дитячого віку Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, м. Київ.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Автором проведено патентно-інформаційний пошук, реферування та аналіз літературних джерел з проблеми, що досліджується. Спільно з науковим керівником визначені мета і завдання дослідження, розроблені методики профілактики та лікування альвеоліту у хворих на цукровий діабет типу 2.

Клінічні та лабораторні дослідження, систематизація й аналіз отриманих результатів, формулювання наукових висновків і практичних рекомендацій проведені автором під керівництвом наукового керівника.

Клінічні дослідження виконані на базі кафедри дитячої хірургічної стоматології і пропедевтики хірургічної стоматології з реконструктивною хірургією голови та шиї вищого державного навчального закладу України „Українська медична стоматологічна академія” (зав. кафедри - д.мед.н., проф. П.І. Ткаченко) та ендокринологічного відділення 2-ї міської клінічної лікарні м. Полтави (зав. відділення - заслужений лікар України І.С. Кайдашева). Цитологічні дослідження проводили на кафедрі гістології, цитології та ембріології вищого державного навчального закладу України „Українська медична стоматологічна академія”, м. Полтава (зав. кафедри - д.мед.н., проф. В.І. Шепітько), фізико-хімічні - в клінічній лабораторії дитячої міської клінічної лікарні, м. Полтава і на кафедрі медичної та біологічної фізики і медичної інформатики вищого державного навчального закладу України „Українська медична стоматологічна академія”, м. Полтава (зав. кафедри - д. ф.-м. н., проф. В.І. Доценко), імунологічні - на базі Центральної науково-дослідної лабораторії вищого державного навчального закладу України „Українська медична стоматологічна академія”, м. Полтава (зав. лабораторії - д.мед.н., проф. І.П. Кайдашев) та на базі імунологічної лабораторії Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М.В. Скліфосовського (зав. лабораторії - Н.І. Носик). Автор щиро вдячна співробітникам цих установ за надану допомогу.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладено й обговорено: на підсумковій науковій конференції молодих учених, присвяченій 85 річниці вищого державного навчального закладу України „Українська медична стоматологічна академія” „Медична наука - 2006” (м. Полтава, 2006); на обласній науково-практичній конференції „Фактори ризику виникнення стоматологічних захворювань у дітей і методи їх усунення” (м. Полтава, 2006); на обласній науково-практичній конференції „Стоматологічне здоров'я дітей Полтавської області та шляхи його покращення” (м. Полтава, 2007); на міжнародній науково-практичній конференції „Сучасні методи лікування та профілактики в терапевтичній стоматології. Алергологія в стоматології” (м. Полтава, 2007); на науково-практичній конференції „Сучасна стоматологія та щелепно-лицева хірургія” (м. Київ, 2008); на обласній науково-практичній конференції „Актуальні проблеми хірургічної стоматології, щелепно-лицевої хірургії та пластичної хірургії” (м. Полтава, 2008); на ІІІ (Х) з'їзді Асоціації стоматологів України „Інноваційні технології - в стоматологічну практику” (м. Полтава, 2008); на Всеукраїнській науково-практичній конференції „Медична наука - 2008” (м. Полтава, 2008); на ювілейній науково-практичній конференції „Итоги и перспективы развития стоматологии и челюстно-лицевой хирургии” (м. Харків, 2008); на науково-практичній конференції „Актуальні проблеми функціональної морфології” (м. Полтава, 2009); на міжнародній науково-практичній конференції „Інноваційні технології в стоматології та щелепно-лицьовій хірургії” (м. Харків, 2009); на міжнародній науково-практичній конференції „Медична наука - 2009” (м. Полтава, 2009).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць, із них 3 статті у фахових виданнях, ліцензованих ВАК України (1 - самостійно), та 7 тез у збірниках наукових праць, отримано деклараційний патент України на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена українською мовою на 151 сторінках і складається з переліку умовних скорочень, вступу, огляду літератури, опису об'єктів та методів досліджень, трьох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Бібліографія містить 230 найменувань, із яких 52 латиною. Робота ілюстрована 17 таблицями, 17 рисунками та витягами з історій хвороб тематичних пацієнтів для кожної клінічної групи.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкти та методи досліджень. З метою встановлення частоти, локалізації та структури альвеоліту у хворих на цукровий діабет типу 2, що виникав після проведення хірургічної санації порожнини рота, нами проаналізовано 2536 амбулаторних карт хворих на цукровий діабет типу 2 хірургічного відділення Полтавської обласної клінічної стоматологічної поліклініки за період з 2002 р. по 2006 р.

Результати клінічної роботи ґрунтуються на матеріалах обстеження 25 соматично здорових та 97 хворих на цукровий діабет типу 2 середнього ступеня тяжкості із субкомпенсованою (61 чоловік) та декомпенсованою (36 осіб) формами, віком від 38 до 70 років, які перебували на стаціонарному лікуванні в ендокринологічному відділенні 2-ї міської клінічної лікарні м. Полтави і склали три клінічні групи:

перша група - 41 хворий на цукровий діабет типу 2, яким тільки видаляли зуби за показаннями;

друга група - 44 хворих на цукровий діабет типу 2, яким видаляли зуби із попереднім 3-денним застосуванням комплексу профілактичних заходів і ротових ванночок із „Лізомукоїдом”, які використовували протягом усього періоду санації;

третя група - 12 осіб на цукровий діабет типу 2, яким видаляли зуби після профілактичних заходів і поєднували застосування „Лізомукоїду” та внутрішньом'язове введення „Тималіну” протягом 3 днів до початку хірургічної санації та усього періоду її проведення (3-4 дні).

Контрольну групу склали 25 осіб, аналогічні за статтю та віком, із саніруваною порожниною рота і відповідно до анамнезу та змісту амбулаторних карт за місцем проживання були соматично здорові.

Обстеження лиць групи порівняння й хворих основної групи здійснювали із застосуванням загальних та додаткових методів дослідження на первинному огляді всіх пацієнтів; по закінченні хірургічної санації в першій групі; після проведення профілактичних заходів (3 доба) та на період завершення видалення зубів у хворих другої та третьої груп.

На основі загальноприйнятих методів (Е.В. Боровский, 2004) була вивчена ураженість зубів карієсом і поширеність хвороб тканин пародонта. Гігієнічний стан порожнини рота визначали за допомогою гігієнічного індексу Green-Vermillion (1964). Для визначення стану тканин пародонта застосовували папілярно-маргінально-альвеолярний індекс РМА (Parma, 1960), комплексний періодонтальний індекс (КПІ, Леус П.А., 1987), пробу Шиллера-Писарєва, індекс кровоточивості ясеневої борозни (SBI) за Muhleman і Son (Н.В. Курякина, Н.А. Савельева, 2005).

Для встановлення діагнозу хвороб тканин пародонта ми використовували класифікацію, запропоновану М.Ф. Данилевським у 1994 році.

Для об'єктивізації спостережень за перебігом ранового процесу проводили цитологічне дослідження мазків-перевідбитків із поверхні згустку лунки видаленого зуба з приводу періодонтиту чи пародонтиту на 2-3 та 6-7 добу за розробленою нами методикою (Рац. пропозиція „Пристрій для забору цитологічного матеріалу” № 0032 від 18.06.2009). Якісні та кількісні параметри цитограм визначали за загальноприйнятою методикою (С.И. Юшканцева, В.Л. Быков, 2006) в самовільно вибраних 10 полях зору.

Для визначення секреторної активності великих і малих слинних залоз проводили забір ротової рідини вранці, натщесерце протягом 5 хвилин без стимуляції та додатково 5 хвилин після стимуляції до проведення лікарняних призначень та маніпуляцій. Для стимуляції секреції слини застосовували ополіскування порожнини рота 20 мл 0,5% розчину лимонної кислоти протягом 5 секунд. Вивчали швидкість салівації (мл/хв.), питому вагу (кг/м³) визначали за допомогою рефрактометра ИРФ-454 БМ („ПО КОМЗ”, Россия), відповідно до рекомендацій, представлених у технічному паспорті. Визначення pH ротової рідини проводили відразу після її забору за допомогою цифрового pH-метра („РАДЕЛКИС”, Будапешт, Венгрия) у відносних одиницях. В'язкість ротової рідини визначали за допомогою капілярного гемовіскозиметра ВК-4 (ООО „Транстметал”, г. Майкоп, Россия) у сантипуазах (І.П. Кайдашев, 2003).

Дослідження бактерицидної активності лізоциму ротової рідини проводили за методом Parry, а рівень SІg А визначали твердофазним методом із застосуванням імуноферментного аналізу. Для визначення субпопуляцій лімфоцитів у периферичній крові за розробленою нами методикою (патент України на корисну модель № 40851 від 27.04.2009 р.) застосовували загальноприйняту інформацію щодо визначення експресії поверхневих антигенів за допомогою непрямої імунофлюоресценції (Л.В. Беркало та співавт., 2003).

З метою об'єктивної оцінки стану зубо-альвеолярного фрагменту та щелепних кісток, планування обсягу етапів терапевтичної і хірургічної санації та ортопедичного лікування проводили внутрішньоротові контактні рентгенографії та цифрову ортопантомографію. При цьому визначали: ступінь резорбції кортикальної пластинки, стан губчатої кісткової тканини, міжзубних перегородок, розширення періодонтальної щілини, наявність пародонтальної кісткової кишені (Н.А. Рабухина, Н.М. Чупринина, 1991). Знімки отримували за допомогою апарата “Heliodent vario Sirona”, (Німеччина) і панорамного рентгенологічного апарата “Orthopantomograph 5” фірми “Philips”, (Німеччина).

Методика профілактичних заходів, спрямованих на запобігання виникненню альвеоліту та методика його лікування. Ураховуючи те, що зуби видаляли на фоні погіршення гігієнічного стану порожнини рота, незадовільного стоматологічного статусу, змін фізико-хімічних властивостей ротової рідини і порушень імунних показників у ній та периферичній крові, ми розробили комплекс профілактичних заходів, що охоплював:

- моніторинг рівня глюкози в периферичній крові та сечі;

- проведення санітарно-просвітницької роботи з роз'ясненням раціональних принципів догляду за порожниною рота;

- навчання аутомасажу ясен та правилам чищення зубів (проводили підбір зубної щітки зі щетиною середньої жорсткості та навчання стандартним правилам чищення зубів зубною пастою „Parodontax”);

- механічне видалення м'якого нальоту, над- та під'ясенних зубних нашарувань протягом 3 днів перед санацією з обробкою порожнини рота „Оросептом” ( Сагмел, Інк., USA) до і після маніпуляцій;

- терапевтична санація в певному обсязі протягом 3 днів до початку хірургічної;

- ротові ванночки з „Лізомукоїдом” (НПА „Одесская биотехнология”, Україна) по 10-15 хв. 4 рази за добу за 3 дні до початку санації і протягом періоду її проведення (за винятком 3-4 год. після видалення зуба);

- внутрішньом'язове введення „Тималіну” (ВАТ „Біофарма”, м. Київ), починаючи за 3 доби до початку санації та ще протягом 3-4 діб, коли її проводили (по 10 мг 1 раз за добу № 6-7);

- прикривання устя лунки йодоформною марлею в разі виникнення ситуації „сухої лунки” з метою створення оптимальних умов для утворення згустку;

- щадний режим харчування протягом періоду санації (їжа дрібної консистенції, виключення із раціону солоного, гіркого, кислого та гарячого і т. ін.).

У всіх випадках виникнення альвеоліту ми дотримувались традиційних методик лікування, але обсяг маніпуляцій і лікувальних заходів визначали індивідуально.

Достовірність відмінностей оцінювали за критерієм Ст'юдента за допомогою редактора „Microsoft Excel”, використовували також непараметричні методи стандартних пакетів програми (STATISTICA). Статистичний підхід обрано, ґрунтуючись на потужності непараметричних методів при невеликих обсягах вибірок, можливості його застосування для дослідження півкількісних і порядкових сукупностей (Ю.В. Зюзін, 1995; С.Н. Лопач, 2000; Є.Б. Радзішевська, 2000).

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз 2536 амбулаторних карт хворих на цукровий діабет типу 2, які звернулися по допомогу з приводу хірургічної санації порожнини рота, дозволив виявити 246 пацієнтів (9,7%), у яких операція видалення зуба ускладнилась альвеолітом. Причому гострий серозний альвеоліт виник у 6 хворих (2,4%), гострий гнійно-некротичний у 9 - (3,7%) і гострий гнійний діагностовано у 231 пацієнта (93,9%).

Установлено, що частіше його виявляли на нижній щелепі - у 168 хворих (68,29%), рідше на верхній - у 78 пацієнтів (31,71%). У разі складного видалення зуба з приводу періодонтиту альвеоліт виник у 151 хворого (61,38%), за типового видалення при наявності хронічного періодонтиту - в 68 осіб (27,64%) та з приводу пародонтиту - у 27 (10,98%).

На нижній щелепі альвеоліт найчастіше виникав при видаленні першого і другого молярів: 49 (29,17%) та 43 (25,59%), відповідно; незначно рідше при видаленні нижнього зуба мудрості - у 37 пацієнтів (22,02%); другого та першого премолярів - у 32 (19,05%) та 7 хворих (4,17%) відповідно. На верхній щелепі він виник після видалення другого моляра - у 27 осіб (34,61%), першого моляра - у 24 (30,77%), другого та першого премолярів - у 16 (20,51%) та 8 пацієнтів (10,26%) відповідно, третього моляра - у 3 хворих (3,85%).

При обстеженні дослідних груп виявлено, що переважали хворі із субкомпенсованою стадією цукрового діабету - 61 (62,9%), на декомпенсовану стадію припадало 36 чоловік (37,1%), середнього ступеня тяжкості, віком від 38 до 70 років, які перебували на лікуванні в ендокринологічному відділенні 2-ї міської клінічної лікарні м. Полтави.

Найчастіше на цукровий діабет типу 2 страждали хворі зрілого віку - 55 осіб (56,7%), незначно рідше пацієнти літнього віку - 42 особи (43,3%). Аналіз анамнестичних даних дозволив установити, що більшість із них - 61 пацієнт (62,9%) хворіли впродовж 5-10 років, а інші 36 (37,1%) - більше 10 років.

З'ясовано, що рівень їх обізнаності щодо догляду за порожниною рота бажає бути кращим, адже 82 хворих (84,5%) навіть не мали уявлення про принципи раціональності чищення зубів, що потребує відповідних зусиль до формування в них мотивації необхідності засвоєння знань із цього питання.

У групі із 41 хворого, яким проводили хірургічну санацію порожнини рота традиційним методом, інтенсивність карієсу зубів значно перевищувала показник контрольної групи (21,4±1,82 проти 7,7±0,4, р<0,05), тобто вона збільшувалась в 2,8 разу.

Порівняння показника гігієнічного індексу хворих на цукровий діабет та осіб контрольної групи виявило його погіршення у хворих, а відсоток пацієнтів із поганим станом гігієни порожнини рота переважав кількість із незадовільним у 2,1 разу, індекс Гріна-Вермільона в 4,8 разу був вищим показника контрольної групи (р<0,05).

На огляді порожнини рота у всіх хворих без винятку було встановлено наявність хронічного генералізованого пародонтиту І-ІІ-ІІІ ступенів тяжкості. При цьому середнє значення індексу РМА становило 59,72±2,61%, КПІ сягав 3,45±0,12 бала.

Аналіз результатів опитування дозволив констатувати, що кровоточивість ясен була у всіх хворих і виникала вона задовго до встановлення в них діагнозу основної хвороби. Про підвищену кровоточивість засвідчував безпосередньо сам індекс, який становив 3,32±0,21.

У хворих цієї групи швидкість салівації нестимульованої ротової рідини становила 0,31±0,01 мл/хв. і 0,48±0,02 мл/хв. після проведення стимуляції проти 0,66±0,02 і 0,84±0,04 мл/хв. в осіб контрольної групи, р<0,05 відповідно.

Концентрація іонів водню становила у середньому в нестимульованій ротовій рідині 4,61±0,22 відн.од. і в стимульованій - 5,82±0,24 відн.од., що в 1,5 і 1,3 разу було меншим показника в контрольній групі (7,02±0,43 відн.од. і 7,55±0,39 відн.од., р<0,05 відповідно).

В'язкість ротової рідини, яку забирали без стимуляції, у 2,4, а стимульованої в 1,9 разу перевищувала показники контрольної групи (5,83±0,97 сП і 3,62±0,41сП проти 2,41±0,19 сП і 1,93±0,09 сП, р<0,05 відповідно). Питома вага її при цьому була незначно підвищеною в обох пробах.

У цей період обстеження спостерігалося пригнічення імунологічного потенціалу на рівні порожнини рота за рахунок зниження бактерицидної активності лізоциму ротової рідини в 2 рази (2,12±0,04 ОД) та рівня секреторного імуноглобуліну А в 2,7 разу (0,45±0,02 г/л) проти 4,17±0,03 ОД і 1,21±0,04 г/л у осіб контрольної групи, р<0,05 відповідно.

Нами встановлено, що при обстеженні хворих до початку проведення хірургічної санації в периферичній крові на рівні перехідної складки зубоальвеолярного сегменту спостерігалось незначне зниження CD 3+ та CD 8+ лімфоцитів, зменшення їх хелперної популяції (CD 4+), тоді як кількість CD 16+ клітин незначно збільшувалася.

Після хірургічної санації порожнини рота традиційним методом установлено, що стан гігієни порожнини рота практично не змінювався, а індекс Гріна-Вермільона становив 2,95±0,12 бала; в тій же кількості зберігався м'який зубний наліт, під- і над'ясенний камінь на зубах, що залишилися. Проба Шиллера-Писарєва залишалася позитивною у всіх пацієнтів, а індекс РМА становив 59,93±3,11%. Комплексний періодонтальний індекс становив 3,42±0,17 бала, а індекс кровоточивості - 3,34±0,28.

На момент завершення санації у хворих цієї групи достовірних змін показників швидкості салівації, питомої ваги, pH і в'язкості нестимульованої та стимульованої ротової рідини відносно початку її проведення не виявляли.

Нами констатовано, що по завершенню хірургічного лікування за класичною методикою у цій групі хворих не спостерігалося і достовірних кількісних змін показника бактерицидної активності лізоциму, вмісту секреторного імуноглобуліну А в ротовій рідині та рівня складових субпопуляцій Т-клітинного ланцюга імунітету в периферичній крові.

Динамічне вибіркове спостереження за клітинним складом мазків-перевідбитків із поверхні згустку лунок видалених зубів дозволило встановити, що в осіб, у яких загоєння відбувалося без ускладнень, цитологічна картина на 2-3 добу характеризувалася наявністю незначної кількості детриту, сегментоядерних нейтрофілів як зі збереженою структурою (85-90%), так і на різних стадіях дегенерації (10-15%). Визначалася помірна кількість еритроцитів.

На 7 добу в цитограмах у 15 (60,0%) із 25 хворих, у яких вивчали клітинний склад мазків-перевідбитків, визначалися поодинокі нейтрофіли зі збереженою структурою, в 10 пацієнтів (40,0%) поряд з ними спостерігались також поодинокі нейтрофіли з ознаками їх деструкції.

За скарг 4 хворих (9,8%) на 2-3 добу, що були характерними для початкових явищ запалення в лунці, за відсутності класичних клінічних проявів альвеоліту цитологічним дослідженням було встановлено наявність у мазках-перевідбитках підвищення щільності загального фону та превалювання деструктурованих форм нейтрофілів (70-80%), що дозволило нам констатувати в них серозну форму альвеоліту і своєчасно провести відповідне лікування.

Отже, аналіз результатів клініко-лабораторних досліджень, проведений у хворих, яким була завершена хірургічна санація порожнини рота за показаннями, дозволив установити відсутність на цей період будь-яких позитивних змін клініко-лабораторних показників, що вивчалися, а кількість альвеолітів після видалення зубів за стаціонарних умов становила 9,8% (4 хворих) і практично не відрізнялась від показників амбулаторного хірургічного прийому.

Це спонукало нас до розробки комплексу профілактичних заходів, спрямованих на першочергове усунення виявлених порушень з урахуванням новітніх наукових здобутків сучасної стоматології, що були реалізовані у 44 хворих на цукровий діабет типу 2, які ввійшли в другу групу спостереження. Після застосування комплексу профілактичних заходів, до складу якого входили ротові ванночки з „Лізомукоїдом”, протягом 3 днів підготовчого періоду нами було встановлено, що на цей час обстеження гігієнічний стан порожнини рота покращився в 4,6 разу в порівнянні з показниками, отриманими на первинному обстеженні, за незмінності показника інтенсивності карієсу і проби Шиллера-Писарєва. Зате незначно покращувалися індекси РМА, КПІ та кровоточивості.

У клінічному аспекті встановлено помірне згасання проявів запалення в яснах у вигляді стухання гіперемії, ціанотичності, зменшення кількості виділень із ясеневої кишені в 56,8% і відсутності їх у 43,2% хворих.

Аналіз результатів, що характеризують фізико-хімічні властивості ротової рідини виявив незначне зростання швидкості салівації як без стимуляції, так і після її проведення. Питома вага ротової рідини практично не змінювалася, концентрація іонів водню підвищувалась і становила 5,24±0,24 відн.од. до стимуляції і 6,21±0,29 відн.од. після неї в порівнянні з періодом первинного обстеження (4,71±0,21 відн.од. і 5,83±0,27 відн.од. відповідно, р<0,05), а її в'язкість знижувалась - 4,42±0,21 сП без стимуляції (р<0,05) і 3,24±0,21 сП після стимуляції, проти 5,71±0,23 сП і 3,62±0,28 сП до початку проведення профілактичних заходів відповідно. Розрахункові значення щодо бактерицидної активності лізоциму і рівня секреторного імуноглобуліну А виявили значний імуностимулюючий вплив „Лізомукоїду” на ці складові компоненти імунної системи ротової рідини. Так, бактерицидна активність лізоциму зросла в 1,5 разу, а рівень секреторного імуноглобуліну - А в 1,2 разу. Однак, застосування профілактичного комплексу, до складу якого входив „Лізомукоїд”, не викликало суттєвих змін складових компонентів Т-клітинної ланки імунітету відносно даних, отриманих на момент звернення.

По завершенні хірургічної санації порожнини рота в цієї групи хворих було встановлено, що стан гігієни порожнини рота покращився і становив 0,65±0,11 бала, проба Шиллера-Писарєва коливалась в межах слабо-позитивної - позитивної, РМА становив 48,12±2,93%, КПІ знижувався до 3,04±0,15 бала, а індекс кровоточивості - в 1,2 разу. Звертає увагу на себе той факт, що всі показники, які вивчалися, були достовірно кращими у порівнянні з такими у цей період спостереження в першій групі хворих, крім КПІ.

Отримані результати лабораторних досліджень, що стосуються швидкості салівації та фізико-хімічних властивостей ротової рідини, в цій групі хворих на даний період обстеження засвідчили прискорення швидкості нестимульованої салівації в 1,5, а стимульованої в 1,2 разу в порівнянні з періодом початку хірургічної санації. Натомість питома вага ротової рідини в обох випадках забору практично не змінювалась, а концентрація іонів водню в нестимульованій ротовій рідині підвищилась у 1,2 разу (р<0,05), а в стимульованій - лише незначно. Виявлено незначне зниження в'язкості її нестимульованої фракції і в 1,2 разу - стимульованої. Слід зауважити, що застосування „Лізомукоїду” дозволило покращити ці показники на час завершення санації стосовно даних у групі хворих, що лікувалися традиційно.

По завершенні хірургічної санації бактерицидна активність лізоциму незначно підвищувалась у порівнянні з показником до початку санації, тоді як рівень секреторного імуноглобуліну А підвищився в 1,4 разу у порівнянні з тим же періодом (р<0,05). Ці показники були також значно кращими і по відношенню до результатів, отриманих у першій групі пацієнтів на період завершення санації (р<0,05). У показниках субпопуляцій Т-клітинного ланцюга імунітету периферичної крові в ділянці перехідної складки присінка порожнини рота суттєвих змін не спостерігалося, як відносно періоду первинного обстеження, початку хірургічної санації, так і хворих першої групи. Однак уже це дало можливість зменшити в 2 рази кількість ускладнень у вигляді альвеоліту після видалення зубів у пацієнтів цієї групи (2 хворих - 4,5%).

Отже, застосування комплексу профілактичних заходів, до складу якого було включено „Лізомукоїд”, дозволило значно покращити гігієну порожнини рота, стан тканин пародонту, реологічні та фізико-хімічні властивості ротової рідини, підвищити бактерицидну активність лізоциму і рівень секреторного імуноглобуліну А в ній, однак клітинний склад субпопуляцій Т-лімфоцитів в периферичній крові залишився без змін.

Установлені нами прояви імунодефіциту за рахунок зниження кількості CD 4+ клітин (хелперів-індукторів) за незначного зменшення кількості лімфоцитів з фенотипом CD 3+ та CD 8+ і відносної стабільності абсолютного числа CD 16+ спонукали до пошуку імуномодулюючого препарату, який міг бути додатково включений у комплекс заходів та допоміг би скорегувати дефіцит окремих субпопуляцій Т-клітинного ланцюга імунітету. Для досягнення задумів щодо безпосередньої активації синтезу Т-лімфоцитів ми використали „Тималін”.

Як показали результати клінічного обстеження пацієнтів третьої групи, після поєднаного застосування „Лізомукоїду” і „Тималіну” на фоні базової терапії вже на третю добу від початку проведення профілактичних заходів переважна більшість хворих мали значне зменшення набряку, кровоточивості та неприємних відчуттів у яснах.

Об'єктивним підтвердженням тому слугувало вірогідне покращення гігієнічного стану порожнини рота в 4,7 разу, індекс за Гріном-Вермільоном при цьому становив 0,63±0,07 бала (р<0,05), що свідчило про добрий гігієнічний стан. Зменшилися значення показників РМА, КПІ та індексу кровоточивості, що вказувало на покращення стану тканин пародонта.

На огляді порожнини рота виявляли послаблення проявів гіперемії та ціанотичності ясеневого краю в усіх пацієнтів. У 5 хворих (41,7%) при натисканні на ясна з ясенної кишені виділявся в незначній кількості серозно-геморагічний ексудат і в 7 пацієнтів (58,3%) виділень не виявили.

За умов використання запропонованого комплексу швидкість стимульованої салівації і концентрація іонів водню в ротовій рідині на цей період спостереження незначно підвищувалися. В'язкість нестимульованої порції ротової рідини знижувалася в 1,3 разу (р<0,05) за незначного зниження її після стимуляції, тоді як питома вага залишалася без змін у обох пробах.

Вивчення імунологічних показників ротової рідини дозволило встановити, що бактерицидна активність лізоциму зросла в 1,6 разу (р<0,05), а рівень секреторного імуноглобуліну А підвищився в 1,2 разу (р<0,05). Разом із тим у периферичній крові виявляли незначне збільшення кількості CD 3+, CD 8+ клітин та CD 4+ в 1,2 разу за незмінного рівня CD 16+ клітин.

По завершенню планової хірургічної санації порожнини рота в цій групі хворих виявлено, що гігієнічний індекс за Гріном-Вермільоном значно покращився і становив 0,65±0,11 бала проти 2,98±0,12 балів (р<0,05) на час початку проведення заходів. Проба Шиллера-Писарєва коливалась від слабо-позитивної до позитивної, а індекс РМА знижувався в 2,7 разу та становив 21,72±2,01% (р<0,05). Комплексний періодонтальний індекс знижувався в 1,6 разу і становив 2,21±0,11 бала (р<0,05). Зменшувалися також прояви кровоточивості ясен у 1,6 разу (р<0,05), індекс за MuhIeman і Son на цей період обстеження становив 2,01±0,11 (р<0,05). Порівняльний аналіз результатів, отриманих від застосування комплексу, в цій групі спостереження дозволив констатувати покращення показників, що вивчалися в порівнянні з цим періодом спостереження як в першій, так і в другій групах хворих.

Швидкість салівації без стимуляції на час завершення санації підвищилась в 1,3 разу та становила 0,50±0,02 мл/хв., після стимуляції - в 1,2 разу та становила 0,68±0,04 мл/хв. проти 0,32±0,02 мл/хв. і 0,50±0,03 мл/хв., р<0,05 відповідно, а питома вага практично не змінювалась. Значення ж pH нестимульованої ротової рідини збільшувалося в 1,4 разу, а в стимульованій - у 1,2 разу, що становило 6,57±0,20 відн.од. та 6,91±0,19 відн.од., р<0,05 відповідно. В'язкість ротової рідини, яку отримали без стимуляції, знижувалася в 1,5, а після її проведення - в 1,4 разу і становила 3,81±0,21 сП та 2,53±0,18 сП, р<0,05 відповідно, але ці показники так і не досягали значень контрольної групи. Однак, застосування профілактичних заходів дозволило нам, в певній мірі, покращити швидкість салівації та фізико-хімічні властивості ротової рідини по відношенню до таких у хворих першої та другої груп на період завершення хірургічної санації.

Установлено, що після завершення курсу профілактичних заходів і хірургічної санації в цій групі хворих бактерицидна активність лізоциму в ротовій рідині підвищувалася в 1,8 разу та становила 3,92±0,05 ОД (р<0,05), як і рівень секреторного імуноглобуліну А, який зріс у 2,0 рази і становив 0,92±0,04 г/л. (р<0,05) у порівнянні з показниками, встановленими на первинному обстеженні і при співставленні результатів, отриманих на цей період в попередніх групах спостереження.

Щодо показників Т-клітинного ланцюга імунітету периферичної крові, то кількість CD 3+ клітин збільшилась в порівнянні з даними, отриманими до проведення профілактичних заходів, та становила 46,14±4,17%, тобто нормалізувалася. Відбулося збільшення і кількості CD 4+ лімфоцитів у 1,2 разу, яке становило 30,29±3,18%, та незначне збільшення кількості CD 8+ (15,27±1,92%), тоді як кількість CD 16+ клітин залишалася на попередньому рівні, що вказувало на більш виражену стабілізацію факторів захисту на місцевому рівні в даному випадку, ніж при традиційній санації, та із застосуванням „Лізомукоїду”.

Виникнення альвеоліту в хворих цієї групи не спостерігали.

Отже, проведений аналіз клініко-лабораторних показників у хворих на цукровий діабет типу 2, які потребують множинної хірургічної санації порожнини рота, засвідчив необхідність виділення підготовчого періоду для проведення комплексу профілактичних заходів, спрямованих на першочергове усунення потенційних факторів, які можуть призвести до альвеоліту в післяопераційний період. Застосування розроблених нами методів профілактики дозволило залежно від складових компонентів значно зменшити кількість ускладнень або уникнути їх зовсім. Підкреслимо, що діагностування альвеоліту в ранній період його розвитку та своєчасно розпочате лікування сприяють поліпшенню клінічного перебігу і швидшій ліквідації явищ запалення в лунці.

альвеоліт санація цукровий діабет

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі, яка полягає в підвищенні ефективності профілактичних заходів, спрямованих на запобігання розвитку альвеоліту та його лікування у хворих на цукровий діабет типу 2, що потребують хірургічної стоматологічної санації порожнини рота, з урахуванням локальних імунних порушень.

1. Ретроспективний аналіз архівного поліклінічного матеріалу хірургічного відділення Полтавської обласної клінічної стоматологічної поліклініки за 2002-2006 рр. установив, що із 2536 хворих на цукровий діабет типу 2, яким проводили хірургічну санацію порожнини рота, альвеоліт виник у 246, що становило 9,7%. У 68,29% (168 пацієнтів) патологічний процес простежувався на нижній щелепі, а в 31,71% (78 хворих) - на верхній. У 93,9% спостережень (231 пацієнта) діагностовано гострий гнійний альвеоліт, у 3,7% (9 хворих) - гострий гнійно-некротичний і у 2,4% (6 осіб) - гострий серозний альвеоліт.

2. За показниками проби Шиллера-Писарєва, індексів РМА, КПІ та кровоточивості за MuhIeman і Son у хворих на цукровий діабет типу 2, визначається поганий рівень гігієни порожнини рота та незадовільний стан тканин пародонта, що чинить негативний вплив на оптимальний перебіг загоєння лунки в післяекстракційний період.

3. У хворих на цукровий діабет типу 2, що потребують множинної хірургічної стоматологічної санації порожнини рота, визначається зниження швидкості салівації нестимульованої і стимульованої фракцій ротової рідини в 2,1 і 1,8 разу відповідно, зниження pH ротової рідини, підвищення її в'язкості за незначного збільшення питомої ваги, що потребує корекції в до- і післяопераційному періодах.

4. Отримані результати імунологічних досліджень ротової рідини у хворих на цукровий діабет типу 2 показали зниження бактерицидної активності лізоциму і рівня секреторного імуноглобуліну А у ній в 2,0 та 2,7 разу відповідно; спостерігалося зменшення кількості CD 3+, CD 4+, CD 8+ популяцій Т-лімфоцитів периферичної крові в ділянці перехідної складки присінка порожнини рота, що свідчить про супресію гуморальної та клітинної ланок імунітету на місцевому рівні і обумовлює необхідність проведення імунокорегуючої терапії.

5. Застосування розробленої нами патогенетично обґрунтованої методики профілактичних заходів з включенням до її складу „Лізомукоїду” у хворих на цукровий діабет типу 2, які потребують множинної хірургічної стоматологічної санації порожнини рота, дозволяє скоротити в 2 рази кількість випадків виникнення альвеоліту та зовсім уникнути його розвиток при додатковому введенні „Тималіну”, що сприяє значному покращенню гігієнічного стану порожнини рота і підвищенню імунного потенціалу на місцевому рівні.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Запровадження в стоматологічну хірургічну практику вивчення клітинного складу мазків-перевідбитків із поверхні згустку лунки видаленого зуба дозволяє за потреби віддиференціювати альвеоліт на ранній стадії клінічних проявів, що дає можливість своєчасно розпочати його лікування.

2. Для встановлення ступеня імунних порушень та обґрунтування необхідності проведення імунокорекції при множинній хірургічній стоматологічній санації порожнини рота у хворих на цукровий діабет типу 2 слід визначати бактерицидну активність лізоциму і рівень секреторного імуноглобуліну А в ротовій рідині та склад популяцій Т-лімфоцитів у периферичній крові, доцільніше - в ділянці перехідної складки присінка порожнини рота.

3. З метою зниження ризику виникнення альвеоліту при проведенні хірургічної санації порожнини рота у хворих на цукровий діабет типу 2 слід здійснювати:

- моніторинг рівня глюкози в периферичній крові та сечі;

- санітарно-просвітницьку роботу з роз'ясненням раціональних принципів догляду за порожниною рота;

- навчання аутомасажу ясен та правилам чищення зубів (проводити підбір зубної щітки зі щетиною середньої жорсткості та навчати стандартним правилам чищення зубів зубною пастою „Parodontax”);

- механічне видалення м'якого нальоту, над- і під'ясенних зубних нашарувань протягом 3 днів перед санацією з обробкою порожнини рота „Оросептом” до та після маніпуляцій;

- терапевтичну санацію у відповідному обсязі протягом 3 днів до початку хірургічної;

- застосування ротових ванночок із „Лізомукоїдом” по 10-15 хв. 4 рази за добу за 3 дні до початку санації і протягом періоду її проведення (за винятком 3-4 год. після видалення зуба).

- внутрішньом'язове введення „Тималіну”, починаючи за 3 доби до початку санації, та ще протягом 3-4 діб її проведення (по 10 мг раз за добу № 6-7);

- прикривання устя лунки йодоформною марлею в разі виникнення ситуації „сухої лунки” з метою створення оптимальних умов для утворення згустку;

- щадний режим харчування протягом періоду санації (їжа дрібної консистенції, виключення із раціону солоного, гіркого, кислого та гарячого і т. ін.).

4. При виникненні альвеоліту у хворих на цукровий діабет типу 2 можна використовувати традиційні методики лікування, однак у кожному конкретному випадку це вирішується індивідуально.

5. За можливості для поліпшення якості життя хворим на цукровий діабет типу 2 слід проводити комплексну стоматологічну санацію.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Митченок М.П. Стоматологічний статус хворих на цукровий діабет 2 типу / М.П. Митченок // Український стоматологічний альманах. - 2007. - № 6. - С. 9-13.

2. Ткаченко П.І. Вплив лізомукоїду на кількісні та якісні характеристики цитограм із поверхні післяекстракційного згустку лунки / П.І. Ткаченко, М.П. Митченок // Світ медицини і біології. - 2009. - № 3. - С. 156-161. (Особистий внесок - проведено клінічні дослідження, статистичну обробку та аналіз отриманих даних, робота оформлена та підготовлена до друку).

3. Ткаченко П.І. Стан імунологічної резистентності у хворих на цукровий діабет 2 типу, які потребують хірургічної санації порожнини рота / П. І. Ткаченко, М.П. Митченок // Український стоматологічний альманах. - 2009. - № 5. - С. 19-23. (Особистий внесок - проведено підбір матеріалу, його аналіз, інтерпретація та оформлення статті до друку).

4. Пат. на корисну модель № 40851 Україна, МПК (2009) А61С17/00. Спосіб оцінки клітинного імунітету периферійної крові слизової оболонки в ділянці перехідної складки присінку ротової порожнини / Ткаченко П.І., Кайдашев І.П., Сідаш Ю.В., Митченок М.П., Лобач Ю.Б., Мякушко А.В. - № u200813960; заявл. 04.12.2008; опубл. 27.04.2009, Бюл. № 8. (Особистий внесок - здійснено патентний пошук, проведено аналіз та обробку результатів дослідження, підготовлено матеріали до публікації).

5. Митченок М.П. Частота виникнення альвеолітів щелеп у хворих на цукровий діабет / М.П. Митченок // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2006. - Т. 6, вип. 4 (16) - С. 117-118.

6. Митченок М.П. Роль гігієни ротової порожнини у виникненні альвеоліту щелеп у хворих на цукровий діабет 2 типу / М.П. Митченок // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2008. - Т. 8, вип. 4 (24), ч. 1. - С. 71.

7. Митченок М.П. Зміни імунологічних показників периферійної крові при плановій хірургічній санації хворих на цукровий діабет 2-го типу / М.П. Митченок // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2009. - Т. 9, вип. 4 (28), ч. 2. - С. 222-223.

8. Ткаченко П.І. Вірогідні причини, що сприяють виникненню альвеоліту у хворих на цукровий діабет 2 типу / П.І. Ткаченко, М.П. Митченок // Підсумки та перспективи розвитку стоматології і щелепно-лицевої хірургії: ювіл. наук.-практ. конф., присвячена 75-річчю кафедри стоматології, хірургічної стоматології і щелепно-лицевої хірургії, 19-20 квітня 2008 р.: зб. тез. - Харків, 2008. - С. 94-95. (Особистий внесок - проведено збирання первинного матеріалу, обстеження хворих, аналіз результатів дослідження, оформлення тез до друку).

9. Митченок М.П. Можливості прогнозування виникнення альвеоліту у хворих на цукровий діабет / М.П. Митченок // Сучасна стоматологія та щелепно-лицева хірургія: матеріали наук.-практ. конф., 11 січня 2008 р. -Київ, 2008. - С. 137-138.

10. Митченок М.П. Інформативність різних методів визначення кровоточивості ясеневої борозни та сосочків у хворих на цукровий діабет 2 типу / М.П. Митченок // Іноваційні технології - в стоматологічну практику: матеріали ІІІ (Х) з'їзду Асоціації стоматологів України, 16-18 жовтня 2008 р. - Полтава: Дивосвіт, 2008. - С. 214.

11. Ткаченко П.І. Динаміка імунологічних показників ротової рідини при хірургічній санації порожнини рота у хворих на цукровий діабет / П.І. Ткаченко, М.П. Митченок // Інноваційні технології в стоматології та щелепно-лицьовій хірургії: матеріали міжнар. наук.-практ. конф., 30-31 жовтня 2009 р. - Харків, 2009. - С. 45-46. (Особистий внесок - збирання клінічного матеріалу, узагальнення результатів дослідження, написання тез).

...