Шляхи оптимізації діагностики та лікування гострого ішемічного інсульту на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМЕНІ П.Л.ШУПИКА

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.15 - Нервові хвороби

Шляхи оптимізації діагностики та лікування гострого ішемічного інсульту на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах

Мошенська Олена Петрівна

Київ 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі медицини невідкладних станів Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Зозуля Іван Савович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра медицини невідкладних станів, завідувач кафедри

Офіційні опоненти: член-кореспондент Національної академії медичних наук України, доктор медичних наук, професор Мачерет Євгенія Леонідівна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри неврології та рефлексотерапії

доктор медичних наук, професор Міщенко Тамара Сергіївна, ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України», завідувач відділу судинної патології

Захист відбудеться 22 вересня 2011 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 у Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичній академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий 01 липня 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Т.М.Слободін

1. Загальна характеристика роботи

ішемічний інсульт лікування захворювання

Актуальність теми. Вирішення проблеми ранньої діагностики, лікування та профілактики мозкового інсульту (МІ) є актуальним завданням сучасної неврологічної теорії та практики (Головченко Ю.І., 2006; Дзяк Л.А., 2009; Міщенко Т.С., 2010; Поліщук М.Є., 2009; Ткаченко О.В., 2010). За матеріалами ВООЗ, частота інсультів коливається від 1,5 до 7,4 випадків на 1000 населення в різних країнах. Щорічно МІ вражає близько 780 тис. осіб у США (Marcus H., 2010), понад 450 тис. в Росії (Суслина З.И., 2009) та понад 100 тис. в Україні (Міщенко Т.С., 2010). МІ є основною причиною захворюваності та тривалої непрацездатності (Хеннерици М.Дж., 2008; Rothwell P.M., 2009), причиною 9-12% загальної смертності населення (Мачерет Є.Л., 2006; Зозуля І.С., 2010). Близько 75-85% інсультів в Україні, як і в розвинутих країнах, припадає на гострі ішемічні порушення мозкового кровообігу (Віничук С.М., 2006; Кузнецова С.М., 2003). Соціально-економічна значимість проблеми ішемічного інсульту (ІІ) обумовлена не лише його поширеністю, а й високою інвалідизацією і смертністю від нього. Порівняно з розвинутими країнами, смертність від ІІ в Україні в 2-3 рази вища, що зумовлено недостатньо ефективною системою надання допомоги таким хворим, поширеністю гіпертензії, зловживанням алкоголю, соціальними негараздами і багатьма іншими факторами (Міщенко Т.С., 2006; Зозуля І.С., 2010). Зважаючи на наведені вище дані, можна стверджувати, що задача зниження захворюваності та смертності від ІІ вийшла за межі виключно неврології і клінічної медицини взагалі, і є нагальною проблемою національної системи охорони здоров'я.

Сучасні погляди на лікування ІІ передбачають етапність медичної допомоги, яка включає: догоспітальний етап, госпітальний (бажано у високоспеціалізованих відділеннях), етап відновного лікування та реабілітації (Мищенко Т.С., 2010). Догоспітальний та ранній госпітальний етапи мають вкрай важливе значення, оскільки від адекватності та своєчасності медичної допомоги на цих етапах значною мірою залежать наслідки хвороби (Зозуля І.С., 2006; Козелкин А.А., 2006; Мищенко Т.С., 2010; Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками 2008. Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и авторский комитет ESO, 2008).

Складність діагностики та лікування ІІ на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах пояснюється його гетерогенністю та поліморфізмом клінічної картини (Верещагин Н.В., 2003; Ringelstein E.B., 2007; Sacco R.L., 1997). Основна задача догоспітального етапу -- підтримка вітальних функції та рання госпіталізація в спеціалізоване відділення -- нейросудинне чи інтенсивної терапії (Боброва В.І., 2007; Зозуля І.С., 2006; Marcus H., 2010). Доведено, що лікування в спеціалізованих інсультних відділеннях дає найбільший ефект (Міщенко Т.С., 2006).

Фатальні випадки ІІ можуть бути зумовлені багатьма причинами: важкістю інсульту та супутньої патології, пізньою госпіталізацією, ненаданням своєчасної допомоги на догоспітальному і ранньому госпітальному етапах, неадекватною та невчасною діагностикою тощо (Зозуля І.С., 2010; Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками 2008. Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и авторский комитет ESO, 2008). Наукові медичні дослідження, які проводились в Україні, не достатньо висвітлили безпосередні причини смерті від ішемічного інсульту в лікувальних установах, особливості клінічної картини та факторів ризику фатального ІІ, вплив адекватної та своєчасної медичної допомоги на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах на наслідки хвороби, ефективність впровадження в практику сучасних методів діагностики та лікування, що створює певні труднощі в плануванні лікувально-профілактичних заходів. Тому для підвищення якості медичної допомоги важливо проаналізувати випадки смерті хворих на ІІ, які отримували лікування в стаціонарі, встановити ведучі причини смерті хворих на ІІ та розробити шляхи оптимізації діагностики та лікування гострого ішемічного інсульту. Усе наведене вище обумовило напрямок дисертаційної роботи, її мету та задачі.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності до тематики науково-дослідної роботи кафедри медицини невідкладних станів НМАПО імені П.Л.Шупика МОЗ України «Шляхи оптимізації діагностики та лікування хворих з гострим ішемічним інсультом» (№ держреєстрації 0108U009969) та «Шляхи оптимізації діагностики та лікування гострого ішемічного інсульту на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах» (№ держреєстрації 0111U002775).

Мета дослідження: обґрунтувати напрямки та визначити заходи, спрямовані на підвищення ефективності діагностики та лікування гострого ішемічного інсульту на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах на основі аналізу порівняння фатальних та нефатальних випадків від нього у профільному стаціонарі.

Для досягнення мети дослідження були поставлені наступні завдання:

1) проаналізувати летальність від ішемічного інсульту та структуру фатального гострого ішемічного інсульту в нейросудинному відділенні (відділенні нейрохірургії № 2) Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (КМКЛШМД) за 6 років (2004-2009 рр.);

2) визначити, систематизувати і оцінити значимість факторів ризику та їх комбінацій у хворих на фатальний гострий ішемічний інсульт;

3) порівняти строки госпіталізації, надання невідкладної медичної допомоги на догоспітальному етапі хворим з фатальним та нефатальним гострим ішемічним інсультом;

4) встановити закономірності і особливості клінічного перебігу, даних додаткових методів досліджень та результатів патоморфологічного дослідження у хворих з фатальним гострим ішемічним інсультом;

5) проаналізувати своєчасність та адекватність застосованих методів лікування у хворих на фатальний та нефатальний гострий ішемічний інсульт на ранньому госпітальному етапі у нейросудинному відділенні КМКЛШМД;

6) на підставі отриманих результатів розробити рекомендації щодо оптимізації діагностики та лікування гострого ішемічного інсульту на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах.

Об'єкт дослідження -- гострий ішемічний інсульт.

Предмет дослідження -- структура, фактори ризику, клінічні прояви, особливості перебігу гострого ішемічного інсульту, структурні зміни головного мозку, дані параклінічних методів дослідження, строки госпіталізації, адекватність медичної допомоги при гострому ішемічному інсульті на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах.

Методи дослідження: загальноклінічне і клініко-неврологічне дослідження випадків гострого ішемічного інсульту; аналіз даних додаткових методів дослідження: нейровізуалізуючих методів дослідження (КТ, СКТ, МРТ), даних ЕКГ, ТКДГ та УЗДГ, лабораторних досліджень, даних моніторингу АТ, ЧСС, оксигенації; патоморфологічний аналіз; статистична обробка отриманого матеріалу.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на основі узагальнення шестирічного досвіду роботи одного з провідних нейросудинних відділень країни визначено напрямки оптимізації лікувально-діагностичного процесу при гострому ішемічному інсульті з аналізом адекватності наданої медичної допомоги на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах.

Охарактеризовано вплив окремих складових етапної медичної допомоги в умовах мегаполісу (заходи первинної та вторинної профілактики інсульту в групах ризику в амбулаторних умовах, діагностика гострих порушень мозкового кровообігу, екстрена медична допомога на догоспітальному етапі, лікування хворих в ранньому госпітальному періоді мультидисциплінарною командою фахівців) на перебіг хвороби.

Отримало подальший розвиток визначення ролі окремих факторів ризику церебрального інсульту та їх комбінацій у виникненні фатального ішемічного інсульту.

Уточнено особливості перебігу фатального гострого ішемічного інсульту (клінічна картина та дані додаткових методів обстеження в найгострішому періоді, їх динаміка та прогностичне значення).

Обґрунтовано необхідність удосконалення профілактичної роботи в групах ризику інсульту, поширення освітянських програм з акцентом на алгоритм дії хворих та їх оточуючих при перших симптомах інсульту.

Висвітлено нагальні проблеми надання екстреної медичної допомоги на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах.

Запропоновано модель оптимізації діагностики та лікування гострого ішемічного інсульту на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах.

Практична значимість одержаних результатів. Проведено узагальнення багаторічного досвіду надання медичної допомоги хворим на фатальний та нефатальний ішемічний інсульт на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах.

Встановлено безпосередні причини летальних випадків від гострого ішемічного інсульту в стаціонарі. Систематизовано клінічні особливості фатального і нефатального ішемічного інсульту, підтверджено необхідність ранньої профілактики ускладнень.

На підставі отриманих даних запропоновано заходи, спрямовані на оптимізацію діагностики та лікування гострого ішемічного інсульту на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах.

Впровадження результатів роботи. Результати дослідження впроваджені в лікувально-діагностичний процес Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, Київської обласної клінічної лікарні, Олександрівської міської клінічної лікарні м. Києва та в навчальний процес кафедр неврології, нейрохірургії та медицини невідкладних станів Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійною науковою працею. Дисертантом проведено аналіз обстеження і лікування померлих від ішемічного інсульту в найгострішому і гострому періоді (основна група), а також 50 хворих з позитивним результатом (контрольна група), які перебували на лікуванні в нейросудинному відділенні (нейрохірургічне відділення №2) КМКЛШМД м. Київ протягом 6 років (2004-2009 рр.). Самостійно розроблено стратегію та обсяг роботи, визначено тему та тактику дослідження, мету та задачі дослідження, розроблено уніфікований протокол дослідження. Для визначення основних тенденцій перебігу та лікування ішемічного мозкового інсульту за єдиною програмою проаналізовано структуру фатального мозкового інсульту, факторів ризику його розвитку, летальність від нього залежно від віку, статі хворих. Науковий аналіз результатів клінічних, біохімічних, інструментальних досліджень виконано особисто автором з використанням стандартних критеріїв, рекомендованих ВООЗ, самостійно проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки і практичні рекомендації. Самостійно здійснювалась підготовка матеріалів до друку.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційного дослідження доповідались на ІІ з'їзді Всеукраїнської громадської організації «Всеукраїнської Асоціації працівників швидкої, невідкладної медичної допомоги та медицини катастроф» (м. Київ, 2008), на науковому симпозіумі «Сучасні проблеми медицини невідкладних станів» (м. Київ, 2009), на науковому симпозіумі та пленумі науково-практичного товариства неврологів, психіатрів, наркологів України (м. Київ, 2009), на науковому семінарі «Медицина невідкладних станів та медицина катастроф» в рамках Міжнародного форуму здоров'я (м. Київ, 2010), на Пленумі та симпозіумі науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України «Індикатори якості надання неврологічної, психіатричної та наркологічної допомоги» (м. Чернівці, 2010), ІV Національному конгресі «Людина та ліки -- Україна» (м. Київ, 2011).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових праць, зокрема 6 статей у фахових наукових журналах, рекомендованих ВАК України, з них 5 робіт написані у співавторстві, одна -- самостійна. Видані 2 методичні рекомендації та один навчальний посібник. Надруковано 5 тезів доповідей.

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 173 сторінках друкованого тексту, з них основного тексту -- 142 сторінки, складається з вступу, огляду літератури, клінічної характеристики хворих та методів дослідження, чотирьох розділів особистих досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел (274 найменування, з них 130 -- латиницею). Дисертація ілюстрована 29 таблицями та 22 рисунками.

2. Основний зміст роботи

Матеріал та методи дослідження. В основу роботи покладено аналіз випадків верифікованого гострого ішемічного інсульту у нейросудинному відділенні (нейрохірургічне відділення №2) Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги.

Критеріями включення в дослідження були: вік від 18 до 80 років; гострий період ішемічного мозкового інсульту; лікування інсульту в гострому періоді в нейросудинному відділенні КМКЛШМД у 2004-2009 рр.; госпіталізація не пізніше 48 годин від початку хвороби; верифікація характеру інсульту методами нейровізуалізації (КТ або МРТ) або під час патологоанатомічного дослідження. Критеріями виключення були: вік молодше 18 або старше 80 років; інший характер інсульту (геморагічний, в тому числі субарахноїдальний крововилив, інсульт не уточненого характеру); захворювання головного мозку іншого ґенезу (пухлинні, травматичні та ін.); підгострий та відновний періоди ішемічного інсульту; госпіталізація пізніше перших 48 годин хвороби; ішемічний інсульт, підтверджений лише клінічно.

В основну групу були включені 122 хворих на фатальний гострий ішемічний мозковий інсульт, в тому числі 85 (69,67%) чоловіків та 37 (30,33%) жінок. Контрольну групу склали 50 хворих на нефатальний гострий ішемічний мозковий інсульт, в тому числі чоловіків -- 34 (68,0%), жінок -- 16 (32,0%). В обох групах дослідження кількість хворих чоловічої статі статистично достовірно (р<0,05) перевищувала кількість хворих жіночої статі.

За віковим складом хворі були розподілені на групи у відповідності до класифікації віку за ВООЗ, з урахуванням критеріїв включення в дослідження: 18-45 років (молодий вік), 46-59 років (середній вік), 60-74 років (похилий вік) та 75-80 років (старечий вік).

В основній групі було 17 (13,93%) хворих молодого віку, 64 (52,46%) -- середнього, 30 (24,59%) -- похилого та 11 (9,02%) -- старечого віку. Середній вік хворих основної групи становив 56±7,8 років. У контрольній групі також кількість хворих середнього віку була найбільшою -- 38 (76,0%) осіб. Середній вік хворих даної групи -- 54±7,0 років.

За віковим та статевим складом основна та контрольна групи були ідентичними.

У відповідності до розробленого уніфікованого протоколу дослідження аналізувались фактори ризику інсульту, клінічна картина хвороби, динамічне обстеження та лікування, результати додаткових методів досліджень, невідкладна допомога хворим на догоспітальному етапі та протягом перших 5 діб в стаціонарі, результати патоморфологічного дослідження.

При оцінці скарг хворих та даних анамнезу особливу увагу приділяли модифікованим факторам ризику інсульту та їх корекції на амбулаторному етапі. Результати клініко-неврологічного обстеження оцінювали в динаміці при госпіталізації, через 24 години, 72 години та через 5 діб. Для оцінки стану свідомості та неврологічного статусу використовували високовалідні уніфіковані шкали: шкала ком Глазго (ШКГ), Скандинавська шкала тяжкості інсульту та шкала Оргогозо. Визначали відповідність діагнозу вимогам Міжнародної класифікації хвороб десятого перегляду (МКХ-10). Оцінювали методи верифікації типу інсульту (клінічні дані, результати аналізу ліквору, нейровізуалізуючі методи дослідження, аутопсія) та визначали їх інформативність. Адекватність та своєчасність медичної допомоги оцінювали шляхом аналізу супровідних листків швидкої медичної допомоги (ШМД), листів призначень медикаментів, протоколів маніпуляцій та оперативних втручань в лікарні. Статистичну обробку отриманих результатів проводили з використанням пакету статистичного аналізу Statistica 6.0 та пакету прикладних програм Microsoft Excel шляхом програмування відповідних алгоритмів розрахунків.

Результати досліджень та їх обговорення. Протягом шести років більшу частину хворих з ГПМК у відділенні становили хворі з інсультом ішемічного характеру (67,24±3,45%). Співвідношення ішемічного та геморагічного інсультів у відділенні було 2:1, тобто відрізнялось від такого в загальній популяції. В контексті задач дослідження було визначено середньорічний рівень летальності від МІ та, зокрема, від гострого ІІ. Середньорічна летальність від МІ складала 19,39±1,78%. Переважну більшість летальних випадків становили геморагічні інсульти, в тому числі спонтанні субарахноїдальні крововиливи. Кількість померлих від ІІ в середньому становили 14,68±1,13% загальної кількості померлих у відділенні. Середньорічна летальність від ІІ складала 6,01±0,76%. За досліджуваний період тенденції до зменшення рівня летальності не було.

Висновки про належність ішемічного інсульту до певного патогенетичного підтипу здійснювалися на основі критеріїв TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment) (Marcus H., 2010). Виявлено суттєву різницю структури фатального та нефатального ішемічного інсульту за патогенетичним підтипом ішемії.

Найчастішим підтипом як фатального, так нефатального інсульту був атеротромботичний. Його було діагностовано у 74 (60,65%) хворих в основній групі та у 33 (66,0%) -- в контрольній. Гемодинамічний інсульт був у 8 (6,56%) хворих в основній групі та у 3 (6,0%) -- в контрольній, гемореологічний -- у 2 (1,64%) в основній групі та у одного (2,0%) -- в контрольній. Не уточненим залишився підтип ішемії у 8 (6,56%) хворих на фатальний та у одного (2,0%) -- на нефатальний інсульт.

Було виявлено статистично достовірну різницю (р<0,05) частоти кардіоемболічного підтипу інсульту у хворих різних груп. Так, в основній групі його діагностували у 30 (24,59%) хворих, в контрольній -- лише у 4 (8,0%).

Лакунарний інсульт було виявлено у 8 (16,0%) хворих контрольної групи, але в жодному випадку його не виявили в основній групі.

Встановлено суттєві відмінності локалізації фатального та нефатального ішемічного інсульту. Так, у хворих з основної групи статистично достовірно (р<0,05) частіше діагностували інсульт у стовбурових структурах головного мозку -- 31 (25,41%) випадок проти 3 (6,0%) у контрольній групі. В контрольній групі була статистично достовірно (р<0,05) більшою частота локалізації інсульту у лівій півкулі -- у 29 (58,0%) проти 42 (34,43%) в основній групі. Локалізація інсульту у стовбурових структурах вказувала на надзвичайно високий ризик смерті протягом першої доби.

У хворих обох груп виявили високий рівень модифікованих факторів ризику інсульту. До уваги приймались: артеріальна гіпертензія (АГ), ішемічна хвороба серця (ІХС), порушення ритму серця (ПРС), вади серця, цукровий діабет (ЦД) ІІ типу, надмірна маса тіла (НМТ), шкідливі звички. Також враховували анамнестичні фактори ризику: інфаркт міокарда (ІМ), мозковий інсульт (МІ) та транзиторні ішемічні атаки (ТІА).

Ведучими факторами ризику були АГ, ІХС, НМТ та шкідливі звички, які виявили у хворих обох груп дослідження без статистично значимої (р>0,05) різниці. Так, АГ була у 91 (74,59%) хворого в основній групі та у 41 (82,0%) -- в контрольній. На ІХС страждали 84 (68,85%) хворих із основної групи та 33 (66,0%) -- із контрольної. НМТ була у 86 (70,49%) хворих на фатальний та у 30 (60,0%) хворих на нефатальний інсульт, шкідливі звички -- у 55 (45,08%) та 24 (48,0%) хворих, відповідно.

Встановлено, що в групі фатального інсульту статистично значимо (р<0,05) частіше виявляли ПРС: у 41 (33,61%) хворих проти 6 (12,0%), відповідно. Крім того, ІМ в анамнезі також був статистично достовірно частіше (р<0,05) у хворих на фатальний інсульт, ніж нефатальний: 19 (15,57%) проти 3 (6,0%), відповідно. Встановлено, що в групі фатального інсульту попередні судинно-мозкові події мали місце в більш молодому віці, ніж в групі нефатального інсульту. Виявлено збільшення з віком частоти окремих факторів ризику, таких як АГ, ІХС, ПРС, НМТ, ІМ в анамнезі.

В основній групі АГ була вперше виявлена лише після дебюту інсульту статистично достовірно частіше (р<0,05), ніж в контрольній: у 50,55% хворих на АГ проти 19,51%, відповідно. У 67,21% хворих на АГ виявлено значну гіпертрофію лівого шлуночка, що підтверджувало давність хвороби.

У основній групі наявність декількох факторів ризику одночасно було виявлено достовірно частіше (р<0,05), ніж в контрольній. Переважно зустрічались комбінація АГ з ІХС, АГ з НМТ та АГ з ТІА. Поєднання артеріальної гіпертензії з порушеннями ритму серця і надмірною масою тіла в основній групі було виявлено частіше (р<0,05), ніж в контрольній.

Для оцінки якості профілактичної роботи з хворими, які мають фактори ризику інсульту, було визначено рівень своєчасної (в межах терапевтичного вікна) та пізньої (поза його межами) госпіталізації. В обох групах дослідження рівень своєчасної госпіталізації хворих був досить високим. Протягом перших 6 годин від появи симптомів було госпіталізовано 62,29% хворих на фатальний та 58,0% -- на нефатальний інсульт. Однак негативним був факт пізньої госпіталізації 35,35% хворих на фатальний інсульт, в тому числі 22,95% -- на другу добу хвороби. Встановлено, що кількість хворих, які дісталися до лікарні протягом перших годин хвороби, коли терапевтичні заходи є найбільш ефективними, була незначною в обох групах: 38,52% -- в основній та 34,0% -- в контрольній. Зважаючи на те, що у більшості хворих було виявлено модифіковані фактори ризику, такі дані свідчили про недостатньо ефективну профілактичну та просвітницьку роботу на амбулаторному етапі в групах ризику та необхідність її удосконалення.

Встановлено, що при пізній госпіталізації хворих з глікемією вище 7,0 ммоль/л та АТ, нижчим за 140/90 мм рт. ст., фатальне завершення хвороби наставало статистично достовірно (р<0,05) частіше, ніж при тривалості догоспітального періоду менше 6 годин.

Хворим на фатальний інсульт на догоспітальному етапі статистично достовірно (р<0,05) частіше встановлювали хибні діагнози, ніж хворим на нефатальний інсульт. В основній групі співвідношення правильних і помилкових діагнозів було 2,48 : 1, в контрольній -- 13,33 : 1.

Під час транспортування 66,66% хворих із основної групи, доставлених ШМД, надавали медикаментозну допомогу. На догоспітальному етапі працівники служби ШМД 3,03% хворих виконували реанімаційні заходи за системою АВС (забезпечення прохідності дихальних шляхів, дихання, корекція гемодинаміки та забезпечення венозного доступу). В контрольній групі медикаментозну допомогу отримували 74,29% хворих, доставлених ШМД.

У більшості випадків застосовувались препарати, які рекомендовані вітчизняною нормативною документацією, але при детальному аналізі наданої допомоги було виявлено окремі недоліки. Так, не всім хворим було забезпечено адекватну прохідність дихальних шляхів; лише у 17 картах є відмітки про інгаляцію зволоженого кисню; не у всіх хворих було забезпечено венозний доступ. Лікарські засоби вводили переважно болюсно, і лише у 47 (47,47%) випадках в основній групі та у 15 (42,86%) -- в контрольній здійснювали інфузію ізотонічного розчину хлориду натрію. Розчин глюкози отримали 17 (17,17%) хворих з основної та 3 (8,57%) -- з контрольної групи, тоді як в документації не вказано про виконання попереднього експрес-аналізу рівня глікемії. Були випадки введення хворим обох груп антигіпертензивних препаратів та препаратів з побічним антигіпертензивним ефектом при АТ, нижчому 180/100 мм рт. ст. Також виявлені випадки необґрунтованої поліпрагмазії з введенням хворим недоцільних або навіть протипоказаних препаратів (вітамінів, спазмолітиків, вазоактивних препаратів, засобів, що впливають на гемостаз).

Проаналізовано адекватність надання екстреної спеціалізованої медичної допомоги при інсульті на ранньому госпітальному етапі. Затримок діагностики та лікування на етапі приймального відділення не було виявлено. Середня тривалість перебування хворого на фатальний ішемічний інсульт в приймальному відділенні становила 0 год. 35±20 хв, з нефатальним -- 0 год. 50±15 хв. Всі хворі із порушенням рівня свідомості та / або вітальних функцій одразу були госпіталізовані в палати інтенсивної терапії, де, як і в нейросудинному відділенні, проводився моніторинг АТ, серцевої діяльності, насичення крові киснем та здійснення лабораторних досліджень.

Нейровізуалізуючі дослідження було виконано 118 (96,72%) хворим в основній групі. Під час виконання першого (при госпіталізації) дослідження у 50 (42,37%) хворих виявлені зони ішемічного ураження мозку, у 20 (17,21%) хворих -- перифокальний набряк або набряк півкулі мозку, у 15 (12,30%) -- дислокацію серединних структур. Нейровізуалізацію в динаміці повторно виконали 53 (43,44%) хворим. При відсутності патологічних змін на томограмах для уточнення діагнозу 44 (36,07%) хворим виконували люмбальну пункцію.

В контрольній групі нейровізуалізуючі дослідження були виконані 44 (88,0%) хворим, в динаміці повторно -- 21 (42,0%) хворому. Перифокальний набряк за допомогою нейровізуалізації виявили у 5 (10,0%) хворих, дислокацію серединних структур мозку -- у одного (2,0%) хворого.

За допомогою нейровізуалізації діагноз ІІ було встановлено 87 (71,31%) хворим із основної групи та 36 (72,0%) -- з контрольної. У решти хворих діагноз встановлено на основі анамнезу, результатів об'єктивного обстеження, дослідження ліквору ТКДГ та УЗДГ. Виявлено суттєві відмінності КТ-картини фатального та нефатального інсультів щодо локалізації та розмірів вогнищ. Так, в основній групі частіше виявляли вогнища інсульту великих (125 см3 і більше) розмірів, локалізацію в басейні задньої циркуляції, ранній набряк мозку з дислокацією серединних структур. В динаміці частіше діагностували збільшення розмірів вогнища, розвиток та прогресування інтрацеребральних ускладнень.

З перших хвилин перебування в лікарні хворі отримували базисну недиференційовану терапію, диференційовану терапію та терапію для профілактики ускладнень у відповідності до клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим на ішемічний інсульт за наказом МОЗ України № 487 від 17.08.2007 р. Диференційована терапія включала і нейропротекцію препаратами, дозволеними до використання в Україні (цитиколін, церебролізин, мексидол, кверцетин), у рекомендованих дозах.

Оперативні втручання в основній групі було виконано 20 (16,39%) хворим, середній вік яких був 54,5±7,2 років. У контрольній групі були прооперовані 3 (6,0%) хворих середнім віком 51,7±3,2 років. Хворим із основної групи частіше виконувались оперативні втручання за життєвими показаннями, які були більш об'ємними та травматичними.

Для вивчення особливостей клінічної картини фатального ішемічного інсульту в найгостріший період оцінювали об'єктивні дані (соматичного та неврологічного статусів) та результати додаткових (лабораторних та інструментальних) методів обстеження в динаміці при госпіталізації, через 24 години, 72 години та через п'ять діб.

Встановлено, що вже при госпіталізації 104 (85,25%) хворих на фатальний інсульт були у важкому та вкрай важкому стані. В стані середньої важкості та відносно задовільному були госпіталізовані лише 18 (14,75%) хворих. Важкість стану була обумовлена порушенням свідомості, розладами серцево-судинної діяльності, дихання, терморегуляції. При госпіталізації порушення ритму серця були у 38 (31,15%) хворих, порушення частоти та ритму дихання -- у 24 (19,67%). Хрипи у легенях при аускультації виявили у 25 (20,49%) хворих, підвищену температуру тіла -- у 13 (10,66%).

Особливу увагу привертав рівень АТ: лише 40 (32,79%) хворих під час госпіталізації мали АТ 180/100 мм рт. ст. та вище, 43 (35,25%) хворих -- в межах від 140/90 мм рт. ст. до 179/100 мм рт. ст., і 39 (31,97%) -- нижчий за 139/89 мм рт. ст. Рівень глікемії у хворих на фатальний інсульт при госпіталізації становив: у 67 (54,92%) хворих -- 7,0 ммоль/л та вище, у 40 (32,79%) -- від 4,4 до 6,9 ммоль/л та у 15 (12,30%) хворих нижче 4,4 ммоль/л.

В групі нефатального інсульту 25 (50,0%) хворих були у важкому та вкрай важкому стані, що статистично достовірно (р<0,05) менше в порівнянні з основною групою. ПРС були у 4 (8,0%) хворих. Не було хворих з порушенням частоти та ритму дихання, з підвищеною температурою тіла. АТ 180/100 мм рт. ст. або вищий мали 22 (44,0%) хворих, в межах 140/90 - 179/100 мм рт. ст. -- 15 (30,0%), нижчий за 139/89 мм рт. ст. -- 13 (26,0%) хворих. Глікемію 7,0 ммоль/л і вище при госпіталізації виявлено у 14 (28,0%) хворих, 4,4-6,9 ммоль/л -- у 29 (58,0%), нижче 4,4 ммоль/л -- у 7 (14,0%) хворих. Порушення свідомості на момент госпіталізації мали 85,25% хворих на фатальний ІІ, тоді як хворі, які вижили в гострий період, мали порушення свідомості лише у 22,0% випадків (табл. 1).

Таблиця 1 Рівень свідомості хворих обох груп під час госпіталізації

Таким чином, діагностоване під час госпіталізації порушення свідомості у хворих на ішемічний інсульт у 3,88 (майже в 4) рази підвищувало ризик фатального закінчення хвороби.

Глибину неврологічного дефіциту оцінювали за шкалою Оргогозо та Скандинавською шкалою важкості інсульту. В основній групі у 74 (60,66%) хворих оцінка за Скандинавською шкалою була від 0 до 20 балів та у 70 (57,38%) хворих за шкалою Оргогозо -- від 0 до 34 балів, що відповідало важкому ступеню інсульту. У 38 (31,15%) хворих за Скандинавською шкалою оцінка була від 21 до 40 балів, у 43 (35,25%) хворих за шкалою Оргогозо -- від 35 до 74 балів (середній ступінь важкості). У решти хворих за обома шкалами неврологічний дефіцит був легким (41-60 балів за Скандинавською шкалою та 75-100 -- за шкалою Оргогозо). В середньому на момент госпіталізації вираженість неврологічної симптоматики у хворих основної групи була 18,14±1,29 балів за Скандинавською шкалою та 34,69±2,13 балів за шкалою Оргогозо, що відповідало важкому ступеню інсульту. У хворих контрольної групи в цей же період хвороби глибина симптоматики за Скандинавською шкалою в середньому була оцінена в 35,14±2,25 балів, за шкалою Оргогозо -- 59,2±3,3 балів, тобто відповідала середньому ступеню важкості.

Отже, вже при госпіталізації доцільно сприймати хворих з глибоким неврологічним дефіцитом як таких, у кого вища ймовірність фатального перебігу хвороби, ніж у хворих з неврологічним дефіцитом середньої глибини та легким.

Порівняльний аналіз неврологічного статусу довів різницю частоти окремих синдромів у пацієнтів обох груп дослідження. В основній групі судомний синдром був виявленим достовірно частіше (р<0,05), ніж в контрольній: у 19 (15,57%) хворих проти 2 (4,0%), відповідно. Менінгеальний синдром був виявленим у 15 (12,30%) хворих в основній групі та лише у одного (2,0%) -- в контрольній (р<0,05). І судомний, і менінгеальний синдроми в обох групах статистично достовірно частіше зустрічались у чоловіків. Достовірно частіше (р<0,05) у хворих на фатальний інсульт були виявлені порушення зіничних реакцій на світло (43,44% випадків проти 4,0% -- в контрольній), окорухові порушення (22,13% випадків проти 12,0% -- в контрольній), порушення м'язового тонусу (79,51% проти 58,0% -- в контрольній).

Для виконання поставлених на початку дослідження задач ми проаналізували динаміку перебігу хвороби протягом перших 5 діб перебування в клініці та виникнення ускладнень інсульту у хворих обох груп. До уваги приймалися такі ускладнення, як геморагічна трансформація ішемічного інсульту, гостра оклюзійна гідроцефалія, набряк мозку, розвиток повторного інсульту, епілептичний статус, тромбоемболія легеневої артерії, інфаркт міокарда, тромбоз артерій кінцівок, гостра серцево-легенева недостатність (ГСЛН) та набряк легенів, гіпостатична пневмонія, пролежні.

Серед інтрацеребральних ускладнень найчастішим в гострому періоді фатального ІІ був набряк мозку, який виявили у 119 (97,54%) хворих. Серед екстрацеребральних -- гіпостатична пневмонія (у 81 (66,39%) хворого) та набряк легенів на тлі ГСЛН (у 66 (54,10%) хворих).

В групі нефатального ІІ значно рідше діагностували виникнення ускладнень. Так, набряк мозку розвивався в 6 разів рідше, ніж при фатальному інсульті (у 16,0% хворих), а пневмонія -- в 2 рази рідше (у 32,0% хворих), випадків ГСЛН та набряку легенів не було.

У хворих, стан свідомості яких при госпіталізації було оцінено за ШКГ у 7 балів і менше, а неврологічний дефіцит у 35 балів і менше за шкалою Оргогозо, та у 20 балів і менше за Скандинавською шкалою, набряк мозку розвивався протягом першої доби хвороби в 3,41 разів частіше, ніж у решти хворих (р<0,05).

Гіпостатична пневмонія розвивалась найчастіше (у 88,23%) при локалізації фатального ІІ у стовбурових структурах мозку. Це пояснювалось частими дисфагічними розладами при інсульті у ВББ, пригніченням рівня свідомості та ураженням дихального центру. При локалізації фатального ІІ у великих півкулях пневмонія розвивалась у 59,42% випадків, при наявності вогнищ у різних відділах мозку одночасно -- у 70,0% випадків.

Мала місце залежність частоти розвитку пневмонії від патогенетичного підтипу інсульту (р<0,05). При кардіоемболічному підтипі гіпостатична пневмонія розвивалась у 90,0% хворих, при атеротромботичному -- у 67,57%, гемодинамічному -- у 37,5% хворих.

Всі померлі були розподілені на наступні підгрупи: перша -- 13 (10,66%) хворих, які померли протягом першої доби; друга -- 52 (42,62%) хворих, які померли між першою та п'ятою добою; третя -- 57 (46,72%) хворих, які померли після п'ятої доби. Таким чином, переважна більшість (53,28%) випадків смерті від гострого ІІ в стаціонарі сталася протягом перших п'яти діб. На підставі аналізу клінічних та лабораторно-інструментальних даних в гострому періоді в динаміці виявлено два варіанти перебігу фатального ішемічного інсульту: перебіг з тимчасовою стабілізацією стану та безперервно прогресуючий.

Безперервно прогресуючий перебіг був у 57 (46,72%) хворих, тобто у всіх хворих І та частини -- ІІ підгруп. Він характеризувався прогресивним поглибленням неврологічної симптоматики, пригніченням рівня свідомості, порушенням вітальних функцій, поступовим наростанням дисоціації між вогнищевою неврологічною та загальномозковою симптоматикою з переважанням останньої. На перший план виступали ранні ускладнення: епілептичний статус, набряк мозку, ГСЛН та набряк легенів. При даному перебігу хвороби не діагностували суттєвих відхилень від норми лабораторних показників, крім виявлених у частини хворих гіперглікемії та гіперкоагуляції. При патоморфологічному дослідженні виявляли набряк мозку, ознаки ГСЛН, набряк легенів, з меншою частотою -- нижньодольову гіпостатичну пневмонію.

При перебігу із тимчасовою стабілізацією стану, який був у 65 (53,28%) хворих ІІ та ІІІ підгруп, фатальне завершення хвороби наступало внаслідок розвитку як інтрацеребральних, так і екстрацеребральних ускладнень. Для нього була характерна тимчасова стабілізація стану або навіть покращення на фоні проведення адекватної інтенсивної базисної та диференційованої терапії. Лабораторні дані в динаміці характеризувались підвищенням ШОЕ, наростанням лейкоцитозу та азотемії. Серед підтверджених патоморфологічно ускладнень, крім набряку мозку, набряку легенів, з більшою частотою виявляли гіпостатичну пневмонію, тромбоемболію легеневої артерії, тромбози артерій нижніх кінцівок, геморагічну трансформацію зони інфаркту.

Патолого-анатомічне дослідження було виконано 116 (95,08%) померлим. На секції у всіх померлих було знайдено зони інфаркту мозку різної локалізації та розміру. Розбіжностей основних діагнозів не було виявлено, розбіжності супутніх діагнозів виявлено у 7 (5,74%) випадках, у 8 (6,56%) -- підтверджено наявність кількох зон інфаркту, тоді як прижиттєво діагностували лише одну. У більшості хворих було виявлено атеросклеротичне ураження аорти, судин мозку, серця та нирок різного ступеня, гіпертрофія міокарда лівого шлуночка (товщина міокарда до 2,5 см та більше). Безпосередньою причиною смерті хворих були інтрацеребральні та екстрацеребральні ускладнення. Із інтрацеребральних ускладнень при секційному дослідженні найчастіше діагностували набряк мозку, із екстрацеребральних -- гіпостатичну пневмонію та ознаки ГСЛН.

У більшості хворих із контрольної групи перебіг хвороби був відносно стабільним із меншою частотою розвитку як інтрацеребральних, так і екстрацеребральних ускладнень. Пневмонію діагностували у 16 (32,0%) хворих, вона в жодному разі не ускладнювалась набряком легенів. У 8 (16,0%) хворих встановлено набряк мозку. У 3 (6,0%) хворих з глибоким неврологічним дефіцитом були пролежні.

Таким чином, було визначено особливості факторів ризику, структури, клінічних даних, результатів додаткових методів обстеження та перебігу фатального гострого ІІ, адекватність та своєчасність наданої медичної допомоги на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах. Для удосконалення багатокомпонентного лікувально-діагностичного процесу ми пропонуємо модель оптимізації діагностики та лікування гострого ішемічного мозкового інсульту на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах (рис. 1).

Складовими запропонованої моделі є заходи з профілактики інсульту, невідкладна допомога на догоспітальному етапі, етапі транспортування та ранньому госпітальному етапі. Стратегічним напрямком моделі є забезпечення адекватної, своєчасної (в межах терапевтичного вікна) екстреної медичної допомоги кваліфікованим медичним персоналом служби ШМД та мультидисциплінарних відділень невідкладної допомоги, приймальних відділень, відділень інтенсивної терапії та інсультних відділень. Кінцевою метою моделі є узагальнення стану надання медичної допомоги при гострому ІІ шляхом проведення мультицентрового госпітального регістру інсульту.

Рис. 1 Модель оптимізації діагностики та лікування гострого ішемічного інсульту на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах

Висновки

Дисертаційна робота є завершеним дослідженням, в якому представлено теоретичне обґрунтування та запропоновано напрямки практичного вирішення актуальної науково-практичної проблеми підвищення ефективності діагностики та лікування ішемічного інсульту на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах на основі узагальнення шестирічного досвіду роботи одного з провідних нейросудинних відділень в умовах мегаполісу. Отримано наступні результати, що дозволили запропонувати шляхи оптимізації лікувально-діагностичного процесу на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах.

1. Виявлено відносно низький середньорічний рівень летальності від мозкового інсульту (19,39±1,78%) і, зокрема, від гострого ішемічного інсульту (6,01±0,76%) у профільному відділенні та встановлено, що переважна більшість (66,39%) хворих на фатальний ішемічний інсульт були працездатного, соціально активного віку (13,93% -- молодого та 52,46% -- середнього) чоловічої статі.

2. Визначено характерні особливості структури фатального гострого ішемічного інсульту в стаціонарі: достовірно більша частка кардіоемболічного патогенетичного підтипу (24,59% проти 8,0% при нефатальному) та відсутність випадків лакунарного підтипу інсульту; достовірно більша частота локалізації інсульту у стовбурових структурах (25,41% проти 6,0% при нефатальному) та достовірно менша частота локалізації в лівій півкулі мозку (34,43% проти 58,0% при нефатальному).

3. Встановлено, що 81,15% хворих на фатальний інсульт в дебюті хвороби звертались до служби швидкої медичної допомоги та значимо рідше, ніж хворі на нефатальний інсульт, -- до амбулаторно-поліклінічних установ; виявлено високий відсоток випадків пізньої (після шести годин від дебюту хвороби) госпіталізації у обох групах (35,35% та 42,0%), що свідчить про недостатню ефективність профілактичної та просвітницької роботи на поліклінічному етапі серед хворих з факторами ризику; виявлено більшу частоту фатального завершення хвороби при пізній госпіталізації хворих з гіперглікемією та артеріальним тиском, нижчим за 140/90 мм рт. ст.

4. На догоспітальному етапі виявлено: достовірно більшу частоту хибних діагнозів, встановлених хворим на фатальний інсульт (25,23% проти 6,66% при нефатальному); відповідність в цілому заходів екстреної медичної допомоги сучасним стандартам; випадки недоцільного призначення хворим препаратів із антигіпертензивною дією, спазмолітиків, розчинів глюкози різної концентрації та необґрунтованої поліпрагмазії.

5. Узагальнено характерні особливості клінічної картини фатального ішемічного інсульту та лабораторних даних на ранньому госпітальному етапі: загальний стан важкий та вкрай важкий (у 85,25% хворих), порушення свідомості різної глибини (у 85,25%), розлади дихання (у 19,67%), порушення ритму серця (у 31,15%), підвищення температури тіла (у 10,66%), наявність судомного (у 15,57%) та менінгеального (у 12,30%) синдромів, гіперглікемія (у 54,92%), неврологічні розлади, що відповідали важкому ступеню інсульту за уніфікованими шкалами (у 60,66% за Скандинавською та у 57,38% за шкалою Оргогозо), достовірно частіше виявлення обширних зон ішемії при нейровізуалізуючому обстеженні, достовірно більша частота, ніж при нефатальному інсульті, розвитку інтра- та екстрацеребральних ускладнень.

6. На підставі аналізу клінічних та лабораторно-інструментальних даних в гострому періоді в динаміці виявлено два варіанти перебігу фатального ішемічного інсульту (з тимчасовою стабілізацією стану та безперервно прогресуючий) та встановлені безпосередні (підтверджені патоморфологічно) причини смерті хворих. Найчастішими причинами смерті були такі ускладнення, як набряк мозку із дислокацією стовбурових мозкових структур, гіпостатична пневмонія та набряк легенів на тлі гострої серцево-легеневої недостатності, які розвивались достовірно частіше при кардіоемболічному патогенетичному підтипі та при локалізації інсульту у стовбурі мозку. При стовбуровому інсульті ускладнення достовірно частіше, ніж при іншій локалізації, приводили до смерті упродовж першої доби.

7. Встановлено складові, які забезпечували відповідність лікувально-діагностичного процесу новітнім стандартам: короткочасність обстеження в приймальному відділенні, робота мультидисциплінарної команди фахівців, переведення хворих із порушенням свідомості та вітальних функцій у палати інтенсивної терапії, виконання нейровізуалізуючих досліджень в динаміці повторно протягом найгострішого періоду, впровадження сучасних терапевтичних алгоритмів.

8. Запропонована модель оптимізації діагностики та лікування гострого ішемічного інсульту на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах, яка включає розділи: профілактика (виявлення осіб з факторами ризику та їх лікування, інформування щодо перших симптомів інсульту), догоспітальний етап (удосконалення кваліфікації медиків, чітка регламентація показаних та протипоказаних препаратів, експрес-діагностика глікемії), транспортування (здійснення базисної терапії та інформування клініки) та ранній госпітальний етап (сучасні підходи до організації лікувально-діагностичного процесу). Кінцевою метою моделі є створення мультицентрового госпітального регістру інсульту.

Практичні рекомендації

1. Для зниження рівня пізньої госпіталізації хворих на інсульт необхідно удосконалити заходи для інформованості населення, особливо пацієнтів з модифікованими факторами ризику, акцентуючи увагу на ризик виникнення інсульту, його характерні симптоми, відношення до них як до загрожуючих життю ознак та необхідність надання екстреної медичної допомоги.

2. При невстановленому діагнозі на догоспітальному етапі розчин глюкози вводити тільки після експрес-діагностики глікемії, уникати одночасного призначення кількох препаратів, які мають антигіпертензивну дію (навіть як побічну). Враховуючи мультимодальну дію більшості лікарських засобів, уникати поліпрагмазії.

3. Пацієнтів, у яких виявлені раннє порушення рівня свідомості, розвиток судомного та менінгеального синдромів, глибокий неврологічний дефіцит, порушення зіничних реакцій доцільно вважати такими, у яких вище ризик фатального закінчення хвороби. Предикторами фатального перебігу хвороби вважати ранній розвиток набряку мозку та набряку легенів на тлі серцево-легеневої недостатності, особливо при кардіоемболічному патогенетичному підтипі церебральної ішемії та при локалізації інфаркту у стовбурі мозку.

4. Для оцінки ефективності впровадження етапної моделі лікування інсульту в стаціонарних відділеннях провести мультицентровий госпітальний реєстр інсульту з аналізом фатальних випадків хвороби, своєчасності та адекватності застосованих методів лікування та аналізом помилкових діагнозів.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Зозуля І.С. Гострий період ішемічного інсульту: сучасний погляд на проблему / І.С.Зозуля, О.П.Мошенська // Український медичний часопис. - 2009. - № 4(72). - С. 67-73 (дисертантом здійснено пошук літературних джерел, аналіз сучасних поглядів, написання першого варіанту статті, оформлення).

2. Зозуля І.С. Догоспітальний етап ішемічного інсульту: «час -- це мозок» / І.С.Зозуля, О.П.Мошенська, А.О.Камінський // Український медичний часопис. - 2010. - № 5(79). - С. 89-93 (дисертантом набрано клінічний матеріал, виконано статистичну обробку результатів, написання першого варіанту статті, оформлення).

3. Зозуля І.С. Фатальний гострий ішемічний інсульт / І.С.Зозуля, О.П.Мошенська, А.О.Камінський // Український неврологічний журнал. - 2010. - №3. - С.45-50 (дисертантом виконано набір матеріалу, статистичну обробку результатів, оформлення статті).

4. Зозуля І.С. Лакунарний інсульт: фактори ризику, етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування / І.С.Зозуля, І.Б.Ярощук, О.П.Мошенська, А.І.Зозуля, В.М.Мардзвік // Ліки України. - 2010. - № 9(145). - С. 36-43 (дисертантом здійснено пошук сучасних літературних джерел, аналіз сучасних поглядів, написання першого варіанту статті, оформлення).

5. Зозуля І.С. Лакунарний інсульт: фактори ризику, етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування (продовження) / І.С.Зозуля, І.Б.Ярощук, О.П.Мошенська, А.І.Зозуля, В.М.Мардзвік // Ліки України. - 2010. - № 10(1). - С. 42-48 (дисертантом здійснено пошук сучасних літературних джерел, аналіз сучасних поглядів, написання першого варіанту статті, оформлення).

6. Мошенська О.П. Фатальний ішемічний інсульт: особливості найгострішого періоду / О.П.Мошенська // Український медичний часопис. - 2011. - № (81). - С. 95-100.

7. Мошенська О.П. Основні причини виникнення фатального ішемічного інсульту / О.П.Мошенська, І.С.Зозуля // Український вісник психоневрології: Тези наукового симпозіуму та пленуму науково-практичного товариства з міжнародною участю «Індикатори якості надання неврологічної, психіатричної та наркологічної допомоги» (23-25 вересня 2010 р., Чернівці). - 2010. - Т.18, вип. 3(64). - С. 96-97 (дисертантом здійснено набір та аналіз клінічного матеріалу, підбір літератури, написано перший варіант роботи).

8. Зозуля І.С. Практичні навички з медицини невідкладних станів: Навчальний посібник / І.С.Зозуля, В.І.Боброва, А.В.Вершигора, Т.І.Ганджа, А.І.Зозуля, О.В.Іващенко, Ю.І.Марков, О.П.Мошенська, В.В.Орел, Б.І.Слонецький, М.Ф.Соколов, В.К.Худошин ; за ред. Зозулі І.С. - Київ, 2009. - 164 с. (дисертантом здійснено пошук сучасних літературних джерел, участь в написанні сьомого розділу посібника).

9. Зозуля І.С. Діагностика гострих порушень мозкового кровообігу на до госпітальному та ранньому госпітальному етапах: Методичні рекомендації / І.С.Зозуля, В.І.Боброва, В.М.Мардзвік, О.П.Мошенська, Н.С.Сич. - Київ, 2010. - 31 с. (дисертантом виконано пошук літературних джерел, аналіз сучасних поглядів і сучасного стану проблеми, оформлення).

10. Зозуля І.С. Застосування нейропротекторів в інтенсивній терапії гострого ішемічного інсульту: Методичні рекомендації / І.С. Зозуля, В.І.Боброва, А.О.Камінський, В.В.Ломако, Н.С.Сич, О.П.Мошенська. - Київ, 2009. - 18 с. (дисертантом проведено аналіз новітніх літературних даних, літературний огляд, написання першого варіанту методичних рекомендацій).

11. Мошенська О.П. Особливості клінічної характеристики хворих з фатальним мозковим інсультом в гострий період / О.П.Мошенська // Матеріали ІІ з'їзду ВГО «Всеукраїнської Асоціації працівників швидкої, невідкладної медичної допомоги та медицини катастроф» (22-23 квітня 2008 р., Київ). - Київ, 2008. - С. 96-97.

12. Зозуля І.С. Нейропротекторна терапія мозкового інсульту / І.С.Зозуля, А.І.Зозуля, О.П.Мошенська, А.О.Камінський // Матеріали наукового симпозіуму «Сучасні проблеми медицини невідкладних станів» (21-22 травня 2009 р., Київ). - Київ, 2009. - С. 67-69 (дисертант здійснила пошук літературних джерел, аналіз сучасного стану проблеми, написання першого варіанту тез).