Ідіопатичні інтерстиціальні пневмонії: діагностика, лікування, диспансерне спостереження

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА ”НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ІМЕНІ Ф. Г. ЯНОВСЬКОГО АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

14.01.27 - Пульмонологія

Ідіопатичні інтерстиціальні пневмонії: діагностика, лікування, диспансерне спостереження

Моногарова Надія Єгорівна

Київ 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Донецькому національному медичному університеті імені М. Горького

Науковий консультант академік АМН України, доктор медичних наук, професор Фещенко Юрій Іванович, Державна установа «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського АМН України», директор, завідувач відділу пульмонології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Мостовий Юрій Михайлович, Вінницький національний медичний університет імені М. І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішньої медицини

доктор медичних наук, професор Свінціцький Анатолій Станіславович, Національний медичний університет імені О. О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри внутрішньої медицини № 3

доктор медичних наук, професор Островський Микола Миколайович, ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», завідувач кафедри внутрішньої медицини № 3 з курсом професійних хвороб

Захист відбудеться «31» жовтня 2011 р. о 1100 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Державній установі «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського АМН України» (03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 10)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи

«Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського АМН України» (м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

Автореферат розісланий «30» вересня 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Ж. Б. Бегоулева

1. Загальна характеристика роботи

ідіопатичний пневмонія захворювання лікування

Актуальність теми. Останнім часом спостерігається значне збільшення кількості хворих на інтерстиціальні захворювання легень (Попова Е. Н., 2006, 2008; Фещенко Ю. И., Гаврисюк В. К., 2007). При цьому основну групу складають ідіопатичні інтерстиціальні пневмонії (Виноградова Д. Н., 2003; Акопов А. Л., 2006; Фещенко Ю. И., Гаврисюк В. К., 2008).

В останні роки у ряді країн проведені масштабні епідеміологічні дослідження (Кокосов А. Н., 2005; Попова Е. Н., 2005; Gudmundsson G., 2006; Илькович М. М., Коган Е. А., Корнев Б. М., 2007; Ohno S., 2007; Гоголева М. Н., 2008), в результаті яких виявлено, що ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт (ІФА) не відноситься до категорії рідкісних захворювань, що показники захворюваності на цю недугу суттєво залежать від віку, і розповсюдженість її у розвинених країнах світу постійно зростає (Sveinsson O. A., 2008; Collard H. R., 2010). Смертність від ІФА вища у старшій віковій групі та складає в середньому 3,0 на 100 тис. населення, медіана виживання лежить у межах від 2,3 до 5 років (Гаврисюк В. К., Дзюблик О. Я., 2008).

У 2001 році було укладено міжнародну угоду між Американським торакальним товариством (ATS) і Європейським респіраторним товариством (ERS), в якій приведена клініко-морфологічна характеристика 7 типів ідіопатичних інтерстиціальних пневмоній (ІІП).

Сучасна класифікація ІІП, що базується на врахуванні особливостей клінічної картини, рентгенологічних і патоморфологічних ознак, була прийнята на ІV з'їзді фтизіатрів і пульмонологів України у жовтні 2008 року.

З 7 нозологічних форм ІІП тільки клініко-рентгенологічна діагностика ІФА та гострої інтерстиціальної пневмонії (ГІП) не викликає суттєвих труднощів. Диференційна діагностика інших ІІП є складним завданням (Попова Е. Н., 2005; Фещенко Ю. И., 2007; Гаврисюк В. К., 2010).

В Україні до останнього часу проводились одиничні наукові дослідження, присвячені проблемі ІІП. Аналіз літератури показав, що за останні 20 років у країні захищено одну дисертаційну роботу по вивченню принципів диспансеризації хворих на ІФА (Поліщук В. В., 2008).

Диференційна діагностика ІІП є складним завданням чутливість методу традиційної рентгенографії не перевищує 50 % і тільки діагностика ІФА та ГІП не викликає суттєвих труднощів. Разом з тим, розробка методу спіральної комп'ютерної томографії високої роздільної здатності (КТВРЗ) дозволила підвищити точність рентгенологічної діагностики до 90 % (Silva C. I., 2007; Hwang J. H., 2009; Dixon S., 2010), а застосування мультислайсової комп'ютерної томографії - до 95 % (Gotway M., 2005; Dixon S., 2010; Tsuchiya T., 2010). Оскільки цей метод характеризується безпечністю, швидкістю та низькою вартістю, він повинен стати основним серед інших емпіричних обстежень.

Таким чином, розробка методів раннього виявлення та лікування хворих на ІІП є, без сумнівів, актуальною проблемою сучасної пульмонології. При цьому першочерговими задачами є вивчення частоти ІІП в структурі хворих пульмонологічного профілю, оцінка якості виявлення та лікування, а також розробка критеріїв диференційної діагностики різних форм ІІП.

Міжнародна угода з ІІП не містить рекомендацій щодо лікування хворих. У літературі є свідчення про ефективність глюкокортикостероїдів (ГКС) і цитостатиків (ЦС) при лікуванні хворих на ІФА (Фещенко Ю. И., Гаврисюк В. К., 2005). Дані про застосування ГКС і ЦС у хворих на інші форми ІІП містяться в поодиноких повідомленнях.

Слід підкреслити, що лікування хворих на ІІП за допомогою ГКС і ЦС передбачає поступове зниження дози препаратів і може призвести до серйозних небажаних явищ, тому воно потребує постійного моніторингу (Гаврисюк В. К., Лещенко С. И., 2008; Лещенко С. І., Поліщук В. В., 2008). Все це обумовлює необхідність розробки методики диспансерного спостереження хворих.

Розглянуте коло невирішених питань стало підґрунтям і спонукало до виконання цієї дисертаційної роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планової науково-дослідної роботи «Розробка методів раннього виявлення і лікування хворих на ідіопатичні інтерстиціальні пневмонії» (20072009 рр.), що виконувалась в Державній установі «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського АМН України», № державної реєстрації 0107U001207.

Мета дослідження. Метою роботи є дослідження частоти ідіопатичних інтерстиціальних пневмоній в структурі хворих пульмонологічних стаціонарів, розробка критеріїв діагностики та диференційної діагностики, оптимальних схем лікування та диспансерного спостереження хворих.

Для досягнення мети дослідження були поставлені наступні задачі:

1. Вивчити частоту ІІП в структурі хворих республіканського й обласного пульмонологічних центрів.

2. Провести ретроспективний аналіз якості виявлення та лікування хворих на ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт.

3. Вивчити клінічні особливості різних варіантів ІІП, визначити їх значення в діагностиці й ідентифікації окремих нозологічних форм.

4. Дослідити можливості методів вивчення структури загальної ємності та стану дифузійної здатності легень в диференційній діагностиці різних форм ІІП.

5. Визначити значення методу дослідження розтяжності легень в ранній діагностиці ІІП.

6. Вивчити особливості газового складу та кислотно-основного стану крові при різних формах ІІП і стадіях запального процесу.

7. Дослідити можливості методу хірургічної біопсії легені в розробці критеріїв диференційної діагностики різних форм ІІП шляхом незалежного аналізу гістологічних препаратів спеціалістами-патоморфологами.

8. На основі узагальнення результатів клінічного, рентгенологічного та функціональних досліджень розробити алгоритм діагностики ІІП і рекомендації щодо раннього виявлення хворих.

9. Вивчити результати ефективності та моніторингу побічних явищ терапії ГКС і ЦС, розробити оптимальні схеми їх застосування у хворих на різні форми ІІП.

10. Розробити принципи диспансерного спостереження хворих на ІІП, спрямованого на покращання контролю за перебігом захворювання в процесі тривалої терапії ГКС і ЦС з можливістю оперативної оцінки стану хворих у період зниження дози препаратів, моніторингу їх побічних ефектів.

Об'єкт дослідження: ідіопатичні інтерстиціальні пневмонії.

Предмет дослідження: частота ІІП в структурі хворих пульмонологічних стаціонарів, якість виявлення та лікування хворих, клінічні особливості різних варіантів ІІП, можливості методів хірургічної біопсії легені, вивчення структури загальної ємності, дифузійної здатності та розтяжності легень, газового складу та кислотно-основного стану крові в діагностиці та диференційній діагностиці ІІП; ефективність і частота побічних явищ терапії ГКС і ЦС у хворих на ІІП, можливості застосування шкали MRC (Medical Research Council) й опитувальника SF-36 в процесі диспансерного спостереження хворих.

Методи дослідження: лабораторні (загальноприйняті клінічні, газовий склад і кислотно-основний стан крові), функціональні (спірометрія, бодиплетизмографія, дослідження дифузійної здатності та розтяжності легень), комп'ютерна томографія, ЕхоКГ, патоморфологічні (хірургічна біопсія легень), оцінка задишки за шкалою MRC, анкетні (якість життя за опитувальником SF-36) і статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. В результаті виконаних досліджень вперше проведено оцінку якості виявлення та лікування хворих на ІІП в медичних закладах України.

Отримано нові дані щодо клінічних особливостей різних варіантів ІІП, можливостей методів хірургічної біопсії легень, вивчення структури загальної ємності, стану дифузійної здатності та розтяжності легень, газового складу та кислотно-основного стану крові в діагностиці та диференційній діагностиці ІІП. Розроблено новий спосіб диференційної діагностики ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту та неспецифічної інтерстиціальної пневмонії (Патент України на корисну модель № 43562, опубл. 25.08.2009 р.).

Вперше проведено порівняльний аналіз ефективності терапії ГКС і ЦС при різних формах ІІП і стадіях запально-фіброзного процесу. Встановлено, що активна протизапальна терапія з використанням середніх доз ГКС (0,5 мг/кг маси тіла для преднізолону) високоефективна в терапії хворих на криптогенну організуючу пневмонію (КОП) і досить ефективна при лікуванні хворих на неспецифічну інтерстиціальну пневмонію (НСІП) та ІФА (в комбінації із ЦС) в ранній стадії захворювання (в стадії альвеоліту). У хворих в стадії «стільникової легені» ГКС-терапія, у тому числі в комбінації з ЦС, не приводить до поліпшення показників ФЗД і зниження ступеня гіпоксемії. Але за рахунок зменшення інтенсивності сухого надсадного кашлю у більшості хворих і, частково, зменшення задишки, активна протизапальна терапія сприяє покращенню якості життя хворих, що є підґрунтям для застосування ГКС і ЦС у лікуванні цього тяжкого континґенту хворих.

Отримано нові дані щодо частоти та характеру прояву небажаних явищ у зв'язку з тривалим застосуванням ГКС і ЦС у хворих на ІІП. Встановлено, що беззаперечне виконання рекомендацій щодо лікування хворих на ІІП, викладених в міжнародній і національній угодах з ІІП, стикається зі значними труднощами внаслідок високої частоти небажаних явищ від терапії ГКС і ЦС. В кожному конкретному випадку слід дотримуватися індивідуального підходу до тактики вибору препарату, темпів досягнення максимальної терапевтичної дози ЦС і темпів зниження дози ГКС.

Вперше у хворих на ІІП проведено вивчення кореляційної залежності між показниками кількісної оцінки задишки, якості життя та ступенем рестриктивних порушень легеневої вентиляції, виразністю гіпоксемії основними об'єктивними критеріями оцінки ступеня тяжкості захворювання, що стало теоретичним обґрунтуванням використання показників шкали MRC і опитувальника SF-36 в якості критеріїв диспансерного спостереження хворих на ІФА.

Практичне значення одержаних результатів, впровадження їх у практику.

З метою раннього виявлення хворих на ІІП розроблено алгоритм діагностики, який базується на врахуванні особливостей клінічного перебігу різних форм ІІП, рентгенологічної семіотики і, при необхідності, результатів хірургічної біопсії легень.

Визначені оптимальні схеми застосування ГКС і ЦС при лікуванні різних форм ІІП і стадій запально-фіброзного процесу. Застосування максимальних доз ГКС потребують дві форми ідіопатичних пневмоній - ГІП («пульс»-терапія до 1000 мг і більше під час одного введення у комбінації із повною дозою ГКС per os - 1 мг на 1 кг маси тіла) і ІФА (повна доза при монотерапії та половинна - у комбінації із ЦС). Всі інші форми ІІП вимагають застосування ГКС, як правило, у середніх дозах - 0,5 мг на 1 кг маси тіла у перерахунку на преднізолон. У хворих в стадії «стільникової легені» ГКС-терапія, у тому числі в комбінації з ЦС, не приводить до покращання показників ФЗД і зниження ступеня гіпоксемії. Але за рахунок зменшення інтенсивності сухого надсадного кашлю у більшості хворих і, частково, зменшення задишки активна протизапальна терапія сприяє підвищенню рівня якості життя хворих, що дозволяє рекомендувати застосування ГКС і ЦС у лікуванні цього тяжкого континґенту хворих.

З метою покращання контролю за перебігом захворювання в процесі тривалої терапії ГКС і ЦС з можливістю оперативної оцінки стану хворих в період зниження дози препаратів, моніторингу їх побічних ефектів рекомендовано використання показників шкали MRC й опитувальника SF-36 в якості критеріїв диспансерного спостереження хворих на ІФА. Запропонована нами електронна база даних із застосуванням показників шкали MRC й опитувальника SF-36 проста в користуванні, потребує небагато часу для її заповнення (кілька хвилин у залежності від кваліфікації користувача), дозволяє відслідковувати хворих на ІІП, контролювати стан їхнього здоров'я, запрошувати на медичні огляди та своєчасно діагностувати загострення чи ускладнення хвороби.

Рекомендації можуть бути впроваджені в клінічну практику пульмонологічних і терапевтичних стаціонарів обласних, міських і районних лікарень. З метою впровадження результатів дослідження в практику видано методичний посібник «Ідіопатичні інтерстиціальні пневмонії: класифікація, діагностика, лікування» (Київ, 2008 р.).

Рекомендації впроваджено у роботу пульмонологічних і терапевтичних відділень Донецького обласного клінічного територіального медичного об`єднання, міської лікарні № 9 м. Маріуполя, міської лікарні № 3 м. Краматорська, міської лікарні № 2 м. Єнакієво Донецької області, комунальної лікувально-профілактичної установи «Обласна клінічна лікарня профзахворювань» Донецької області; ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського НАМН України», міських клінічних лікарень № 6 та № 16 м. Дніпропетровська, Івано-Франківського обласного фтизіопульмонологічного центру, Львівського регіонального фтизіопульмонологічного центру, пульмонологічного відділення міської клінічної лікарні № 7 м. Сімферополя, терапевтичного відділення міської клінічної лікарні № 1 м. Вінниці; також у навчальний процес на кафедрах внутрішньої медицини ім. О. Я. Губергріца, внутрішньої медицини № 2, внутрішніх хвороб і загальної практики сімейної медицини ФІПО, професійних хвороб і радіаційної медицини Донецького національного медичного університету ім. М. Горького, на кафедрі пропедевтики внутрішньої медицини Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова, на кафедрах факультетської терапії й ендокринології Дніпропетровської державної медичної академії, на кафедрах внутрішньої медицини № 1, внутрішньої медицини № 3, внутрішньої медицини № 4 з курсом сестринської справи Івано-Франківського національного медичного університету; на кафедрі фтизіатрії та пульмонології Львівського національного медичного університету ім. Д. Галицького.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою роботою здобувача. На підставі аналізу й узагальнення відомостей вітчизняної та закордонної літератури, результатів проведених пілотних досліджень автором особисто визначені перспективи вирішення науково-прикладної проблеми підвищення ефективності раннього виявлення та лікування хворих на ІІП на основі розробки алгоритму діагностики та диференційної діагностики захворювань, оптимальних схем лікування та диспансерного спостереження хворих. Особиста участь автора полягає також у розробці методологічної основи роботи, що включає вивчення особливостей клінічних проявів окремих нозологічних форм, рентгенологічної семіотики, характеру функціональних порушень системи дихання, а також порівняльний аналіз ефективності протизапальної терапії при різних формах ІІП і стадіях запально-фіброзного процесу, визначення ролі морфологічних досліджень у діагностиці та диференційній діагностиці ІІП.

Автором самостійно визначені мета та завдання дисертаційної роботи, розроблено дизайн кожного фрагменту досліджень, критерії включення та виключення хворих, виконано роботу з організації досліджень. Особисто проведені клінічне дослідження та відбір хворих для ушпиталення. Автор безпосередньо брав участь в усіх дослідженнях, включених у програму дисертаційної роботи - вивчення структури загальної ємності та стану дифузійної здатності легень, дослідженні розтягнення легень, вивченні газового складу та кислотно-основного стану крові, розробці алгоритму діагностики та диференційної діагностики ІІП, оптимальних схем лікування та диспансеризації хворих. Аналіз й узагальнення результатів досліджень, розробка практичних рекомендацій проведені автором особисто.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи та результати досліджень доповідались й обговорювались на І з'їзді алергологів України (м. Київ, 2002), ІІ з'їзді алергологів України (м. Одеса, 2006), IV Українсько-Польському пульмонологічному симпозіумі (м. Донецьк, 2007), IV з'їзді фтизіатрів і пульмонологів України та ІІ національному Астма-конгресі України (м. Київ, 2008), науково-практичній конференції «Інтерстиціальні пневмонії: етіологія, патоґенез, діагностика і лікування» (м. Київ, 2008), науково-практичній конференції «Принципы диагностики и лечения заболеваний бронхо-легочной системы (м. Донецьк, 2008), засіданні Донецького обласного товариства патоморфологів (2009), засіданні пульмонологів Дніпропетровської області (2009), Донецьких обласних терапевтичних конференціях (2000-2010), щорічних конгресах Європейського Респіраторного Товариства (м. Берлін, 2008, м. Барселона, 2010), засіданнях пульмонологів Донецької області (2007-2009), засіданнях радіологів і рентгенологів Донецької області (2007-2010).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 53 наукові праці, з них: 24 статті у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (5 - самостійних, 19 - у співавторстві, в яких фактичний матеріал, основні положення та висновки належать здобувачеві), 15 публікації у матеріалах конференцій, з'їздів, конгресів, 1 методичний посібник, 1 патент України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 359 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 46 рисунками, містить 32 таблиці. Складається зі вступу, огляду літератури, розділу «Матеріали і методи дослідження», 7 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліку літератури, який містить 495 використаних джерел, з яких 157 - кирилицею.

2. Основний зміст

Матеріали та методи дослідження. Дисертаційне дослідження було виконане упродовж 2000-2010 років і проходило у два етапи (рис. 1).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1 Етапи дисертаційного дослідження

На першому етапі була науково обґрунтована необхідність створення алгоритму розробки методів ранньої діагностики ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту (ІФА) та інших форм ідиопатичних інтерстиціальних пневмоній (ІІП). Шляхом аналізу попередніх діагнозів, з якими хворі були направлені до республіканського та обласного пульмонологічних центрів, були визначені основні недоліки діагностики та лікування. Вивчено розподіл хворих за статтю, віком, наявністю звички до паління, частотою та ступенем виразності патоґномонічних симптомів ІІП.

За результатами проведених досліджень були окреслені найпроблемніші питання ведення хворих, що стало підґрунттям для виконання другого етапу роботи, на якому були проведені дослідження з вивчення клініко-функціональних і морфологічних особливостей різних форм ІІП, запропоновані методи раннього виявлення (розроблено діагностичний алгоритм) і лікування, а також диспансерного спостереження хворих на ІІП.

Згідно з дизайном наукове дослідження проведено у декількох напрямках:

1) методичний;

2) діагностичний:

а) розробка алгоритму ранньої діагностики ІІП;

б) вивчення клініко-функціональних і морфологічних особливостей різних форм ІІП;

в) обґрунтування підходів до оптимізації тактики ведення пацієнтів;

3) аналітичний: аналіз існуючих і розробка нових підходів до довготривалого моніторингу;

4) лікувально-профілактичний: оптимізація лікування хворих на ІІП і розробка принципів диспансерного спостереження.

Початком виконання роботи став ретроспективний аналіз амбулаторних карт й історій хвороб 287 хворих на ІФА, серед яких 215 були направлені для обстеження та лікування до Національного інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського (НІФП), а 72 - в обласний пульмонологічний стаціонар Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання (ДОКТМО) за період з 2002 по 2006 рр. Були визначені основні недоліки діагностики та лікування хворих на ІІП. Це дало можливість зробити висновок про низьку якість діагностики та лікування хворих на ІФА у поліклініках і стаціонарах районного, міського й обласного рівнів.

Вивчено розподіл хворих за віком, статтю, проведено аналіз тривалості захворювання з моменту появи основних симптомів (задуха, сухий кашель) до моменту встановлення діагнозу, досліджено частоту стійкої втрати працездатності хворих.

На етапі визначення клініко-функціональних і морфологічних особливостей різних форм ІІП було проведено динамічне обстеження 305 хворих на ІІП, які були направлені для уточнення діагнозу та лікування до НІФП (191) і до пульмонологічного відділення ДОКТМО (114) з підозрою на ІФА або з діагнозом »дисемінований процес у легенях неясного ґенезу». У деяких випадках хворі були направлені з діагнозом пневмонія, ХОЗЛ та іншими.

Групу хворих на ІФА склали 194 пацієнти - 66 чоловіків (34,0 %) і 128 жінок (66,0 %). Вік хворих був від 20 до 79 років, у середньому - (54,4±1,2) років. Серед 79 пацієнтів з неспецифічною інтерстиціальною пневмонією (НСІП) питома вага жінок була ще більшою - 60 (75,9 %), чоловіків було 19 (24,1 %). Вік хворих складав від 25 до 63 років (середній вік - (51,5±2,1) року). Таким чином, 273 пацієнти (89,5 %) були виявлені хворими на основні форми ІІП, а 32 (10,5 %) - на такі, що рідко зустрічаються.

Всі хворі обстежені стандартним методом оглядової рентгенографії органів грудної порожнини у двох проекціях і методом комп'ютерної томографії (КТ) легень. КТ виконувалась на спіральному комп'ютерному томографі фірми «Simens», «Somatom AR STAR» і на мультисканових комп'ютерних томографах «Toshiba», «Aquilion», «Philips» і «Brilliance 64» у стандартному режимі та з високою роздільною здатністю. При цьому товщина зрізів при КТ з високою роздільною здатністю дорівнювала 1 мм. У стандартному режимі товщина зрізів при дослідженні на спіральному КТ була 8 мм, на мультискановому - 4 мм.

Бодиплетизмографія проводилась на спірометричній системі «Master Screen» з відповідними модулями. На дифузну здатність легень з використанням модуля спірометричної системи «VIASIS Healthcare GmbH» обстежено 62 хворі на ІІП (ІФА - 29 пацієнтів, НСІП - 26, КОП - 7). Із 29 хворих на ІФА чоловіків було 21, жінок - 8; вік - від 31 до 78 років, (у середньому (50,9±3,1) року). Групу хворих на НСІП склали 26 пацієнтів: чоловіків - 12, жінок - 14 у віці від 36 до 69 років, (у середньому (51,9±2,2) року). У 7 пацієнтів (1 чоловік і 6 жінок) було діагностовано КОП. Хворі були віком від 50 до 67 років (у середньому (58,0±3,2) року). Дослідження розтяжності легень (комплаєнс-дослідження) проведено у 32 хворих на ІІП (чоловіків - 7, жінок - 25; вік - від 22 до 68 років, середній вік - (48,3±2,7) року. У 26 пацієнтів був діагностований ІФА, у 5 - НСІП, у 1 - лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія (ЛІП). Вивчення розтяжності легень проводили з розрахунком статичної (Cstat), динамічної (Cdyn) розтяжності легень і переліку похідних показників.

Аналіз результатів дослідження газового складу та кислотно-основного складу крові (КОС) було проведено у 108 пацієнтів. З них діагноз ІФА було встановлено 77 хворим, НСІП - 21, КОП - 4, десквамаційна інтерстиціальна пневмонія (ДІП) - 2, ЛІП - 2, респіраторний бронхіоліт, асоційований з інтерстиціальним захворюванням легень (РБ-ІЛ) - 1 і гостра інтерстиціальна пневмонія (ГІП) - 1. Показники газового складу та КОС оцінювали мікрометодом за допомогою аналізатора «ABL5» фірми «Radiometer». Аналізували наступні показники: рН, тиск вуглекислого газу (РаСО2, мм рт. ст.), дійсний бікарбонат плазми (НСО3-, ммоль/л), стандартний бікарбонат плазми (SBC, ммоль/л), надлишок буферних основ (АВЕ, ммоль/л), стандартний надлишок основ (SBE, ммоль/л), тиск кисню (РаО2, мм рт. ст.), насичення гемоглобіну киснем (SaО2, %).

Визначення гематокриту (Ht) проводили з використанням високошвидкісної гематокритної центрифуги СМ-70 (Латвія). Центрифуга дозволяє проводити вимір Ht із використанням мікропроб крові в капілярі.

Ехокардіографічне дослідження стану правих і лівих відділів серця виконували в М- та В-режимах стандартним способом на апараті «Logiq-5».

Матеріалом морфологічних досліджень слугували прижиттєві біоптати легень, отримані за допомогою діагностичних хірургічних втручань, у ряді випадків матеріалом дослідження були фрагменти легень, отримані під час проведення аутопсії. Усі препарати були пофарбовані гематоксилін-еозином.

Для гістологічного дослідження були представлені препарати 83 хворих на ІІП (чоловіків 46, жінок 27 віком від 30 до 68 років). Матеріал для гістологічного дослідження був отриманий при проведенні відкритої (12 хворих) і відеоторакоскопічної (67) біопсії легень, а також при автопсії (4). Відеоторакоскопія (VATS) з біопсією легені виконувалася під однолегеневим ендотрахеальним наркозом (апарат «Бриз», Росія) за допомогою відеоторакоскопу фірми «Olympus» за методиками De Groot M. (1998) та D. Gossot (1992). Для біопсії легені (краєвої резекції) використовували апарати для зшивання УКЛ-40, УКЛ-60 (фірма «Красногвардеец», Росія) або Echelon-60 (фірма «Ethicon», США). Готові скельця з гістологічними зрізами легеневої тканини досліджували на мікроскопах фірми «Olympus» «Olympus CX21» й «Olympus ВX51».

Вивчення ефективності терапії впродовж тримісячного періоду було проведено в 120 хворих: ІФА 69; НСІП 40; КОП 11. Чоловіків було 51, жінок 69 віком від 27 до 74 років.

На проведення досліджень отримували інформовану згоду хворих.

Результати оброблено за методом варіаційної статистики з використанням критерію Ст'юдента та методом оцінки розходжень сполучених варіант (Ю.Е. Лях и др., 2006) за допомогою програми Microsoft® Excel® 2000 (ліцензія № 17016297). Відповідність закону нормального розподілу варіант перевіряли за допомогою методу «трьох сигм» (Ю. Е. Лях и др., 2006).

Спираючись на отримані результати, було розроблено алгоритм діагностики, рекомендації з раннього виявлення та диференційованого лікування хворих на ІІП.

Було вивчено існуючі принципи нагляду за хворими, показана їх незручність і несистематичність. Натомість запропоновано застосування електроної бази даних із використанням показників шкали MRC й опитувальника SF-36.

З метою довготривалого моніторингу на основі програми Access з пакету Microsoft Office 2000 (академічна ліцензія Russian Academic OPEN No Level № 17016297) особисто розроблено базу даних для диспансеризації хворих на ІФА.

Результати досліджень та їх обговорення. При аналізі амбулаторних карток й історій хвороб 215 хворих на ІФА, які були направлені для обстеження та лікування до ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України» (НІФП), і 72 хворих - до обласного пульмонологічного відділення Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання (ДОКТМО), зроблено висновок про низьку якість діагностики та лікування хворих на ІФА у поліклініках і стаціонарах районного, міського й обласного рівнів.

36,3 % хворих при надходженні до НІФП і 31,0 % ? при надходженні до ДОКТМО вже мали ознаки стійкої втрати працездатності (інвалідності) внаслідок хронічних захворювань легень.

35,3 % хворих до надходження в НІФП і 48,6 % ? до надходження в ДОКТМО обстежувались у протитуберкульозних закладах, при цьому в 13,4?17,0 % випадків була помилково призначена антимікробна терапія на термін від 2 до 6 місяців, що з найбільшою вірогідністю сприяло прискоренню темпів прогресування ІФА.

У більшої частини хворих (69,3 %) при зверненні до НІФП були відсутні дані КТВРЗ і майже у половини (44,7 %) ? спірографії, тобто основних доступних методів дослідження при постановці діагнозу ІФА. КТВРЗ була виконана до надходження в ДОКТМО тільки в поодиноких випадках, спірографія ? тільки 14 (19,4 %) хворим.

Більшість пацієнтів було направлено до НІФП з тривалістю захворювання до 1 року (36,7 %) і від 1 до 3 років (27,9 %), що, вірогідно, обумовлено не високим рівнем діагностики, а швидким прогресуванням захворювання. Кожний третій пацієнт (34,9 %) був направлений для уточнення діагнозу, з тривалістю хвороби понад три роки. Приблизно аналогічні дані отримано при аналізі історій хвороби в ДОКТМО.

У період до госпіталізації хворих до НІФП ГКС-терапія була призначена в 35,8 % випадків, при цьому тільки 6,5 % хворих отримували лікування з ГКС в адекватних дозах.

З 215 хворих, направлених до НІФП у проміжок часу з 2002 по 2006 роки, на момент обробки матеріалу (вересень 2007 р.) померло 37 (17,2 %).

Ретроспективний аналіз якості діагностики захворювання та лікування хворих, що померли, показав наступне.

Близько половини хворих були направлені до НІФП для уточнення діагнозу та тактики лікування, маючи групу інвалідності. При цьому тільки четверо хворих (10,8 %) були обстежені методом КТ, спірографія була виконана в 16 випадках (43,2). ГКС-терапія в період до надходження хворих у НІФП була призначена всього 13 хворим (35,1 %), при цьому адекватні дози ГКС приймали тільки 3 пацієнти (8,1 %). 10 хворим (27,0 %) проводили (про всяк випадок) лікування протитуберкульозними препаратами тривалістю від 2 до 6 місяців. Антимікобактеріальну терапію проводили помилково, оскільки діагноз туберкульозу не був підтверджений в жодному випадку.

Основною причиною летальних наслідків є прогресуючий характер перебігу захворювання. Разом з тим, виявлена вельми коротка тривалість хвороби від моменту встановлення діагнозу до моменту смерті (2,65±0,44) року. Це обумовлено низьким рівнем діагностики, помилковим проведенням тривалого протитуберкульозного лікування значній частини хворих, відсутністю адекватної гормональної терапії, що загалом і було причиною пізнього направлення хворих до спеціалізованого закладу, у більшості випадків на стадії сформованих «стільникових легень».

Доведено, що ефективність лікування хворих на ІІП залежить від строків початку терапії. У зв'язку з цим, найважливішою задачею у теперішній час, перш за все, є розробка методів ранньої діагностики ІФА й інших форм ІІП.

Вивчення клінічних особливостей різних форм ІІП встановило наступне.

Гострий грипоподібний початок захворювання є характерним для КОП і ГІП, при цьому відмінною рисою цих форм ІІП є різке прогресування легеневої недостатності у хворих на ГІП при відносно стабільній клінічній картині у випадку КОП.

Підгострий початок хвороби частіше спостерігається при НСІП, ДІП і, меншою мірою, при ІФА. Приблизно в половині випадків ІФА захворювання розпочинається непомітно для хворого без наявних причин, у зв'язку з чим пацієнти звертаються до лікаря, як правило, не раніше, ніж через 6 місяців від початку появи перших симптомів.

Основні симптоми ІІП - це задуха та кашель, причому наявність сухого надсадного кашлю більш характерне для ІФА. У порівнянні з НСІП ІФА характеризується швидшими темпами прогресування і у зв'язку з цим - коротшим періодом від часу появи симптомів до моменту встановлення діагнозу (4,3±0,3) року у хворих на ІФА та (6,6±0,9) року у хворих на НСІП.

Такі форми ІІП, як РБ-ІЗЛ і ЛІП, не мають суттєвих особливостей клінічних проявів у порівнянні з ІФА та НСІП.

Показано, що диференційна діагностика різних форм ІІП, яка ґрунтується тільки на врахуванні клінічних даних, є вельми непростою задачею, а аналіз клінічних проявів захворювання може дати лише орієнтири для діагностики ІІП в цілому, меншою мірою - для верифікації різних нозологічних форм (рис. 2).

За даними бодиплетизмографії та кривої потік-об'єм форсованого видиху, для всіх нозологічних форм ІІП характерні рестриктивні порушення легеневої вентиляції. У хворих на ІФА зменшення загальної ємності легень (TLC) за рахунок її складових - життєвої ємності легень (VC) й остаточного об'єму легень (RV) - виражено в більшій мірі, ніж у хворих на НСІП, що, найвірогідніше, обумовлено вищими темпами прогресування ІФА.

Дослідження стану дифузійної здатності легень показало, що у хворих на ІФА спостерігаються найвиразніші рестриктивні порушення легеневої вентиляції (VC - (56,8±2,3) %), у хворих на НСІП обмежувальні розлади вентиляції були достовірно меншими (VC - (70,7±3,9) %), у хворих на КОП суттєвого зменшення VC не спостерігалося (70,7±3,9) %.

У хворих на ІФА відмічали різке порушення DLCO (32,4±2,4) %, у пацієнтів з НСІП зниження DLCO було виражене в меншій мірі (46,5±3,9) %, у хворих на КОП порушення дифузійної здатності легень відповідали легкому ступеню (61,4±5,1) %.

Таким чином, у хворих на НСІП зниження DLCO було вірогідно меншим, у пацієнтів з КОП дифузійна здатність легень суттєво не порушена. У хворих на ІФА величина трансфер-коефіцієнта більше ніж у 2 рази перевищувала величину DLCO, що вказує на провідне місце в механізмах порушень дифузійної здатності легень потовщення альвеоло-капілярної мембрани.

Метод вивчення розтяжності легень (комплаєнс-дослідження) дозволяє діагностувати рестриктивні розлади легеневої вентиляції на ранніх стадіях ІІП, коли показники спірографії та бодиплетизмографії ще відповідають нормальному рівню.



Рис. 2 Алгоритм ранньої діагностики ідіопатичних інтерстиціальних пневмоній

Так, у хворих І групи з нормальними показниками легеневої вентиляції (11 пацієнтів; чоловіків - 2, жінок - 9; ІФА - 7, НСІП - 4) показник VC склав 80 % і більше від належної величини. У хворих ІІ групи (21 пацієнт; чоловіків - 5, жінок - 16; ІФА - 19, НСІП - 1, ЛІП - 1) було виявлено рестриктивні порушення - показник VC був менше 80 % від належного рівня.

Вже на ранній стадії ІІП зазначалося суттєве зменшення статичної розтяжності легень (C stat - (54,8±9,8) % від належних), питомої C stat, помірне підвищення транспульмонального тиску на рівні 100 % TLC. Показник динамічної розтяжності легень (C dyn) суттєво зменшується при підвищенні опору повітряному потоку. У нашому дослідженні зменшення C dyn було виражено в меншій мірі (І група (60,9±9,6) % від належних; ІІ група (17,8±4,5) % від належних) у порівнянні з C stat (І група (54,8±9,8) % від належних; ІІ група (15,3±5,3) % від належних), що підтверджувало відсутність порушень бронхіальної прохідності у цих хворих. При прогресуванні захворювання (хворі ІІ групи) спостерігалося суттєве зниження показників розтяжності легень, тенденція до росту показника Pel 100 (174,7±25,1) % від належних проти (120,6±23,4) % від належних у хворих І групи.

Аналіз результатів дослідження газового складу та КОС крові було проведено у 108 пацєнтів. З них діагноз ІФА було поставлено 77 хворим, НСІП - 21, КОП - 4, ДІП - 2, ЛІП - 2, РБ-ІЛ - 1 і ОІП - 1.

У хворих на ІФА та НСІП спостерігалися ознаки гіпоксемії - достовірне зменшення РаО2 (р < 0,05) у порівнянні з аналогічними показниками в групі здорових (контрольна група - (72,1±2,3) мм рт. ст., хворі на ІФА - (57,5±1,5) мм рт. ст., хворі на НСІП - (64,4±2,1) мм рт. ст.).

У хворих на ІФА ступінь гіпоксемії був значно вищим (р < 0,01), ніж у пацієнтів із НСІП. У хворих на КОП суттєвих змін не спостерігалося (р < 0,05), у хворих на ДІП і РБ-ІЛ зазначалася незначно виражена гіпоксемія.

За рівнем РаСО2 хворі на ІФА та НСІП достовірно не відрізнялися від контрольної групи. Разом з тим, у багатьох пацієнтів спостерігалися різноспрямовані зміни показника РаСО2, що свідчить про наявність як гіпокапнії, так і гіперкапнії.

Групу пацієнтів з гіпокапнією (РаСО2 < 35 мм рт. ст.) склали 16 хворих (ІФА - 13, НСІП - 3); 19 пацієнтів (ІФА - 15, НСІП - 4) були з гиперкапнією (РаСО2 > 42 мм рт. ст.). У хворих із гіперкапнією відзначався тяжкий ступінь гіпоксемії.

Таким чином, метод дослідження газового складу та КОС крові не дозволяє виявити порушення, патоґномонічні для окремих форм ІІП. Разом з тим, показники газового складу та КОС крові є об'єктивними критеріями оцінки темпів прогресування захворювання та ефективності лікування хворих.

Результати проведених досліджень дають змогу зробити висновок, що диференційна діагностика різних форм ІІП має проводитись з урахуванням клінічних даних й обов'язковим застосуванням методів оцінки морфологічних змін у легенях - комп'ютерної томографії високої роздільної здатності і, в необхідних випадках, хірургічної біопсії легень. Дослідження функції зовнішнього дихання, газового складу та КОС крові не дозволяє отримати надійні критерії диференційної діагностики, але разом з тим є досить інформативними в оцінці темпів прогресування захворювання й ефективності лікування хворих.

Гістологічні патерни, без сумніву, є суттєво відмінними особливостями, та разом з тим вони не є патоґномонічними для відповідних клінічних форм ІІП. У зв'язку з цим виникає питання, чи є необхідність верифікації діагнозу ІІП за даними морфологічного дослідження? Щоб отримати відповідь на це запитання, ми пропонували трьом висококваліфікованим фахівцям-патоморфологам провести незалежний аналіз одних і тих же гістологічних препаратів тканин легенів від хворих на різні форми ІІП. Для аналізу були представлені препарати 73 хворих на ІІП (чоловіків - 46, жінок - 27, віком від 30 до 68 років). Всього було отримано 219 висновків (по 73 на кожного учасника). Матеріал для гістологічного дослідження був отриманий при проведенні відкритої (12 препаратів) і відеоторакоскопічної (57 препаратів) біопсії легень, а також при автопсії (4 препарати).

За даними клінічного дослідження та результатами комп'ютерної томографії високої роздільної здатності клінічний діагноз ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту (ІФА) до проведення патоморфологічного дослідження було встановлено у 53 пацієнтів (72,6 %), неспецифічна інтерстиціальна пневмонія (НСІП) у 15 (20,5 %), лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія (ЛІП) у 3 (4,1 %), криптогенна організуюча пневмонія (КОП) у 1 (1,4 %) і респіраторний бронхіоліт, асоційований з інтерстиціальним захворюванням легень (РБ-ІЗЛ) у 1 (1,4 %) хворого.

Аналіз результатів гістологічного дослідження показав, що всі фахівці-патоморфологи однаково описують виявлені патологічні зміни в тканинах легень, але інтерпретують їх по-різному.

Збіг клінічного діагнозу з висновками трьох фахівців-патоморфологів були тільки у 15 випадках (20,5 %), двох фахівців у 35 (47,9 %) та одного - у 15 випадках (20,5 %). При гістологічному вивчені 8 препаратів (11 %) спостерігалася розбіжність клінічного діагнозу з висновками усіх учасників дослідження. У 4 випадках висновки патоморфологів не відповідали клінічним, рентгенологічним і лабораторним даним, тому клінічний діагноз залишили без змін. В 6 (2,7 %) препаратах патологічні зміни тканин легень були розцінені як прояв дифузного захворювання сполучної тканини, в 5 (2,3 %) - гіперсенситивного пневмоніту (екзогенного альвеолярного альвеоліту), в 2 (0,9 %) - легеневого васкуліту, в 1 (0,5 %) - саркоїдозу, в 1 (0,5 %) - пневмомікозу.

На рис. 3 представлено, що у 26,0 % випадків всі учасники дослідження однаково трактували гістологічні зміни, в 49,3 % випадків збіг висновків спостерігався лише у двох фахівців і, нарешті, в 24,7 % хворих (кожен четвертий випадок) всі патоморфологи дали різні висновки стосовно нозологічної належності виявлених змін.

У переважній більшості випадків відмінності в інтерпретації гістологічних даних не виходили за рамки групи ІІП. Наприклад, у хворого з клінічним діагнозом ІФА патоморфолог розцінював комплекс ознак як такий, що відповідав гістологічному патерну НСІП, і навпаки.

Рис. 3 Розподіл частоти співпадіння висновків в інтерпретації морфологічних змін відносно їх нозологічної належності

Таким чином, настільки висока частота розбіжностей при інтерпретації морфологічних змін тканин легень ставить під сумнів можливості хірургічної біопсії з наступним гістологічним дослідженням препаратів при диференційній діагностиці різних форм ІІП.

Необхідно відзначити, що діагностичні можливості традиційної рентгенографії органів дихання у хворих на ІІП вельми обмежені чутливість методу не перевищує 50 % (П. М. Котляров, 2002; Е. И. Шмелев, 2004; О. А. Карпенко, Г. Н. Белоненко, 2007). Разом з тим, розробка методу спіральної комп'ютерної томографії високої роздільної здатності (КТВРЗ) дозволила підвищити точність рентгенологічної діагностики до 90 % (А. Л. Юдин и др., 2006; C. Mueller-Mang et al., 2007), а застосування мультислайсової комп'ютерної томографії МСКТ (останнє досягнення в царині комп'ютерних рентгенівських технологій) дає можливість ідентифікувати та проводити вивчення в різних режимах структури розміром до 1 мм. Чутливість методу МСКТ сягає 95 % (П. М. Котляров, С. Г. Георгиади, 2005; В. П. Харченко, Н. А. Глаголев, 2005; T. Tsuchiya et al., 2010).

Поза сумнівом, диференціювати форми ІІП в практичній роботі пульмонолога вельми складно. В той же час, ідентифікація кожної форми ІІП не є самоціллю, вона абсолютно необхідна у випадку, якщо точність діагностики визначає тактику лікування.

На наш погляд, хірургічна біопсія легень необхідна при диференційній діагностиці ІІП з іншими інтерстиціальними хворобами легень. Перш за все це відноситься до захворювань, при яких терапія ГКС не показана, а у ряді випадків може завдати шкоди хворому (амілоїдоз легень, альвеолярний легеневий протеїноз, лімфангіолейоміоматоз). Підозра на саркоїдоз органів дихання (III стадії), гістіоцитоз Х легень та інші гранулематозні захворювання також вимагає проведення хірургічної біопсії легень з подальшою морфологічною верифікацією нозологічної форми.

У міжнародну та національну угоди з ІІП включені наступні показання для проведення біопсії легень:

• неможливість установлення діагнозу без її застосування;

• необхідність вибору терапії;

• відсутність ознак «стільникових легень» - кінцевої фази багатьох інтерстиціальних хвороб легень.

Результати проведеного дослідження, яке свідчить про недостатню чутливість методу хірургічної біопсії легень з наступним гістологічним дослідженням препаратів при ідентифікації окремих форм ІІП, дають підстави констатувати, що викладені вище показання вимагають змін.

Необхідність вибору терапії як аргумент на користь проведення біопсії, мабуть, має бути виключена з переліку показань. За виключенням ЛІП і ІФА, всі форми ІІП потребують єдиного терапевтичного підходу, а ідентифікація ГІП й ІФА на основі результатів клінічного дослідження та КТВРЗ не представляє особливих труднощів.

У хворих зі стадією сформованих «стільникових легень» хірургічна біопсія невиправдана внаслідок високого ризику для життя хворого.

Разом з тим, якщо виникають труднощі в диференційній діагностиці ІІП з іншими інтерстиціальними захворюваннями легень, наявність окремих ділянок «стільникових легень», на нашу думку, не є обмеженням для проведення біопсії легень.

З нашої точки зору, показанням для проведення хірургічної біопсії легень у хворих із дисемінованим процесом у легенях неясного ґенезу (у тім числі і хворих на ІІП) є неможливість встановлення діагнозу на основі результатів клінічного обстеження, комп'ютерної томографії високої роздільної здатності, показників легеневої вентиляції та дифузії, а також лабораторних даних.

Вивчення ефективності терапії впродовж тримісячного періоду було проведено в 120 хворих: ІФА 69; НСІП 40; КОП 11. Чоловіків було 51, жінок 69; вік від 27 до 74 років.

Розглянуте виконання рекомендацій щодо лікування хворих на ІІП, які викладені в міжнародній і національній угодах з ІІП, у повному обсязі має суттєві труднощі внаслідок високої частоти небажаних явищ від терапії ГКС і ЦС.

Лікування азатіоприном часто супроводжувалося розвитком тромбоцитопенії. У кожного третього хворого на ІФА зменшення вмісту тромбоцитів до критичного рівня (1000000 мм3) спостерігалося вже при прийомі 75 мг азатіоприну на добу (через 4 тижні лікування), що вимагало тимчасової відміни препарату до покращання тромбоцитоґенезу. При цьому продовження лікування починали з половинної дози на момент припинення терапії. У інших хворих подальше лікування азатіоприном з підвищенням дози на 25 мг за 10 днів у більшості випадків також супроводжувалось тромбоцитопенією, що вимагало тимчасової відміни засобу. У результаті тільки 5 хворих (13,5 %) під час тримісячного лікування досягли повної дози препарату (150 мг на добу).

Застосування циклофосфаміду супроводжувалося розвитком помірної тромбоцитопенії, що не вимагало відміни препарату. В одному випадку було виявлено геморагічний цистит, у зв'вязку з чим препарат було відмінено.

Внаслідок тромбоцитопенії, геморагічного циститу 8 хворих на ІФА (11,6 %) було переведено на монотерапію ГКС з подвоєнням дози преднізолону (метилпреднізолону), але не більше 60 мг на добу (48 мг).

Терапія ГКС у всіх пацієнтів була пов'язана з розвитком небажаних явищ, найчастішими з яких були: гіпертензія, гіперглікемія, збільшення маси тіла, місяцеподібне обличчя, безсоння, депресія, міастенія, геморагічний висип на шкірі та слизових оболонках. Один пацієнт із супутнім цукровим діабетом був переведений на монотерапію циклофосфамідом у зв'язку з неконтрольованою гіперглікемією. У двох випадках на наступному етапі лікування (від 2 до 6 міс.) спостерігався розвиток стероїдного дисемінованого туберкульозу легень, з них один пацієнт помер через категоричну відмову від протитуберкульозної терапії.

У хворих на НСІП і КОП також спостерігалися небажані явища внаслідокГКС-терапії метаболічні порушення, гіпертензія, безсоння, дратівливість, міастенія. Але серйозних небажаних явищ, що вимагали відміни препарату, не спостерігалося. Разом з тим, небажані явища в значній частині випадків мали вплив на прийняття рішення про корекцію дози препарату та темпи її зниження.

Таким чином, суворе виконання рекомендацій щодо лікування хворих на ІІП, які викладені в міжнародній і національній угодах з ІІП, супроводжується суттєвими труднощами внаслідок високої частоти небажаних явищ від терапії ГКС і ЦС. З нашої точки зору, в кожному окремому випадку необхідне застосування індивідуального підходу до тактики вибору препарату, темпів досягнення максимальної терапевтичної дози ЦС і темпів зниження дози ГКС.

Залежно від стадії патологічного процесу в легенях, хворі на ІФА були розділені на 2 групи (І - 45 хворих у стадії альвеоліту, ІІ - 24 хворих у стадії «стільникових легень». Зменшення інтенсивності кашлю через три місяці після початку терапії ГКС і ЦС спостерігалося у 31,3 % хворих, задишки - у 73,9 %; у стадії «стільникової легені» зниження ступеня задухи було у 23,2 % випадків, а інтенсивності кашлю - у 75 % пацієнтів, що, з нашої точки зору, є обґрунтуванням призначення протизапальної терапії хворим на ІФА у стадії «стільникових легень».

Дослідження ФЗД і газового складу крові підтверджували клінічну ефективність вживань ГКС і ЦС у хворих на ІФА в ранній стадії захворювання VC - (68,3±2,8) % проти (62,7±2,3) %; IC - (73,6±3,0) % проти (66,8±2,7) %, (р < 0,01); РаО2 - (65,6±1,9) мм рт. ст. проти (62,7±1,7) мм рт. ст., РаСО2 - (36,4±0,7) мм рт. ст. проти (35,7±0,6) мм рт. ст.

У хворих на ІФА у стадії «стільникових легень» через 3 місяці після початку лікування ГКС і ЦС спостерігалася деяка тенденція до збільшення VC (45,6±2,7) % проти (43,7±2,6) %, ІС (46,7±3,2) % проти (40,6±2,8) %, проте показники газового складу крові зберігалися на попередньому рівні.

У хворих на КОП відзначалася висока ефективність ГКС. У хворих на НСІП через 3 місяці ГКС-терапії відмічено позитивну динаміку ФВД: VC (74,9±2,2) % проти (64,1±2,6) %; ІС (73,8±3,1) % проти (58,3±3,4) %, (р < 0,01) та газового складу крові (РаО2 - (67,7±1,6) мм рт. ст. проти (62,0±1,5) мм рт. ст.; РаСО2 - (37,7±0,8) мм рт. ст. проти (37,6±0,7) мм рт. ст.

Активна протизапальна терапія з використанням середніх доз ГКС є високоефективною в терапії хворих на КОП і досить ефективною при лікуванні хворих на НСІП та ІФА (в комбінації з ЦС) в ранній стадії захворювання (в стадії альвеоліту).

Для оцінки якості життя використовувався опитувальник SF-36.

У хворих на ІФА спостерігається значне зниження більшості параметрів якості життя, в особливості показника «фізична активність» (35,00±2,18) балу проти (84,8±5,00) балу у здорових. При порівняльному аналізі результатів в групі хворих з початковими проявами ІФА й у хворих на ІФА в стадії «стільникових легень» встановлено, що в міру прогресування захворювання спостерігається виразна тенденція до зниження показників якості життя.

І група - здорові особи; ІІ група - хворі на ІІП з початковими проявами; ІІІ група - хворі на ІІП в стадії «стільникових легень» (рис. 4).

Рис. 4 Показники якості життя у здорових осіб та хворих на ІФА: ФА - фізична активність; РФ - роль фізичних проблем в обмеженні життєдіяльності; Б - біль; ЖЗ - життєздатність; СА - соціальна активність; РЕ - роль емоційних проблем в обмеженні життєдіяльності; ПЗ - психічне здоров'я; ЗЗ - загальне здоров'я; ФС - фізичний статус; ПС - психологічний статус

У хворих показник ролі фізичних проблем в обмеженні життєдіяльності (29,6±6,3) балу був достовірно (р < 0,001) нижчим, ніж у контрольній групі (65,9±6,6) балу. ЖЗ (життєздатність) у хворих на ІФА знижена до (31,8±1,7) балу у порівнянні з аналогічним показником у здорових осіб (53,8±6,9) балу.

Фізичний компонент здоров'я хворих (42,7±0,1) балу був достовірно (р < 0,005) нижчим, ніж у здорових (73,3±6,1) балу. Психологічний компонент здоров'я був знижений в обох групах: у здорових він становив (63,1±6,7) балу; у хворих на ІФА - (37,7±1,0) балу, р < 0,05. Таким чином, загальний стан здоров'я хворих на ІФА оцінювали як нижчий, ніж у здорових.

...