Ідіопатичні інтерстиціальні пневмонії: діагностика, лікування, диспансерне спостереження

При вимірюванні ступеня задишки з використанням шкали MRC у хворих І групи в 2 випадках (6,7 %) задишка відмічалась тільки при значному фізичному навантаженні (0 балів), у 16 хворих (53,3 %) оцінювалась в 1 бал, у 11 пацієнтів (36,7 %) - у 2 бали і тільки в одного - (3,3 %) - відповідала 3 балам.

У хворих на ІФА в стадії «стільникових легень» невеликий ступінь задишки в 1 бал відмічався в 10 випадках (21,7 %), значно виросла кількість хворих з помірною, в 2 бали, задишкою - 29 (63 %) і тяжкою, в 3 бали, - 7 (15,2 %).

Середні показники MRC у І та ІІ групах були відповідно (1,37±1,12) балу та (1,93±0,18) балу, (р < 0,01).

В міру прогресування захворювання спостерігалось зниження практично всіх показників якості життя, особливо показника «фізична активність».

При вивченні кореляційної залежності між показниками шкали MRC і параметрами дослідження ФЗД виявлено достовірну пряму залежність від ступеня рестриктивних порушень легеневої вентиляції (показник VCmax r = 0,39; р = 0,004) і ступеня артеріальної гіпоксемії (SaO2 r = 0,41; р = 0,004). Провідною причиною обмеження фізичної та соціальної активності хворих на ІФА є задишка, що підтверджується результатами вивчення кореляційної залежності показника шкали MRC і показниками ФА (r = 0,32; р = 0,005) і СА (r = 0,23; р = 0,05) опитувальника SF-36.

Результати кореляційного аналізу показника шкали MRC і параметрів якості життя свідчили про наявність достовірної зворотної залежності між показниками шкали MRC і рівнем фізичної активності (r = - 0, 225, р = 0,05).

Відмічено достовірний кореляційний зв'язок між показником фізичної активності та рівнем гіпоксемії - основним об'єктивним критерієм ступеня тяжкості захворювання (r = 0,315, р = 0,028).

Підсумовуючи результати проведених досліджень, можна зробити висновок, що методи кількісної оцінки задишки й якості життя, з однієї сторони, являються достатньо простими, не потребують безпосередньої участі лікаря. Їх результати можуть бути оперативно направлені спеціалістові за допомогою електронної пошти або звичайним листом.

З іншого боку, показники кількісної оцінки задишки й якості життя добре корелюють зі ступенем рестриктивних порушень легеневої вентиляції та виразністю гіпоксемії основними об'єктивними критеріями оцінки ступеня тяжкості захворювання.

Все це, з нашої точки зору, є підставою для використання показників шкали MRC й опитувальника SF-36 в якості критеріїв диспансерного спостереження хворих на ІФА.

Запропонована нами електронна база даних із застосуванням показників шкали MRC й опитувальника SF-36 проста в користуванні, потребує небагато часу для її заповнення (кілька хвилин у залежності від кваліфікації користувача), дозволяє відслідковувати хворих на ІІП, контролювати стан їхнього здоров'я, запрошувати на медичні огляди та своєчасно діагностувати загострення чи ускладнення хвороби.

Таким чином, у дисертаційній роботі після глибокого аналізу запропоновані алгоритм діагностики ІІП і рекомендації щодо раннього виявлення хворих, сформовані принципи диференційованого лікування та диспансерного спостереження, розроблено електронну базу даних для загального використання.

Проведений комплекс досліджень надав змогу зробити наступні висновки та запропонувати практичні рекомендації.

Висновки

Дисертаційна робота містить науково обґрунтовані положення, які вирішують важливу проблему пульмонології: підвищення ефективності раннього виявлення та лікування хворих на ІІП на основі удосконалення алгоритму діагностики, лікування та диспансерного спостереження хворих. Методично робота базується на вивченні особливостей клінічних проявів окремих нозологічних форм, рентгенологічної семіотики, характеру функціональних порушень системи дихання, а також порівняльному аналізі ефективності протизапальної терапії при різних формах ІІП і стадіях запально-фіброзного процесу.

1. Із загальної кількості пацієнтів, які були ушпиталені в пульмонологічні відділення ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського АМН України», хворі на ІФА складають в середньому 3,3 % (кожний тридцятий пацієнт), в обласному пульмонологічному відділенні Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання 3,1 %.

2. Результати ретроспективного аналізу амбулаторних карток й історій хвороб пацієнтів з ІФА, яких було направлено в республіканський і обласний пульмонологічні центри, свідчать про низьку якість діагностики та лікування хворих у поліклініках і стаціонарах районного, міського й обласного рівнів. В середньому 34 % хворих при надходженні до стаціонару вже мають групу інвалідності внаслідок захворювання легень. Приблизно 40 % хворих попередньо обстежуються в протитуберкульозних закладах, при цьому в 15 % випадків помилково проводиться хіміотерапія терміном від 2 до 6 місяців. У половини пацієнтів відсутні дані щодо основних методів діагностики ІФА комп'ютерної томографії та спірографії. В період до ушпиталення ГКС-терапія призначається приблизно в 35 % випадків, при цьому лише 6,5 % хворих отримують лікування ГКС в адекватних дозах.

3. Диференційна діагностика різних форм ІІП, яка базується лише на врахуванні клінічних даних, вельми складна. Аналіз клінічних проявів захворювання може дати лише орієнтири для діагностики ІІП в цілому і, в значно меншій мірі, для ідентифікації різних нозологічних форм.

4. За даними бодиплетизмографії та кривої потік-об'єм форсованого видиху, для всіх нозологічних форм ІІП характерні рестриктивні порушення легеневої вентиляції. У хворих на ІФА зменшення загальної ємності легень (TLC) за рахунок її складових - життєвої ємності легень (VC) й остаточного об'єму легень (RV) - виражено в більшій мірі, ніж у хворих на НСІП, що, з найбільшою вірогідністю, обумовлено вищими темпами прогресування ІФА.

5. У хворих на ІФА спостерігаються різкі порушення дифузійної здатності легень, у хворих на НСІП зниження DLCO достовірно менше, у пацієнтів на КОП дифузійна здатність легень суттєво не порушена. У хворих на ІФА величина трансфер-коефіцієнта більш ніж удвічі перевищує величину DLCO, що свідчить про провідне місце в механізмах порушень дифузійної здатності легень потовщення альвеоло-капілярної мембрани.

6. Метод вивчення розтяжності легень (комплаєнс-дослідження) дозволяє діагностувати рестриктивні розлади легеневої вентиляції на ранніх стадіях ІІП, коли показники спірографії та бодиплетизмографії ще відповідають нормальному рівню.

7. На основі результатів порівняльного аналізу показників газового складу та КОС крові при різних формах ІІП встановлено, що для всіх нозологічних форм (за виключенням КОП) характерна гіпоксемія, ступінь якої залежить від темпів прогресування та стадії хвороби. Найвиразніша гіпоксемія характерна для ГІП й ІФА - захворювань зі швидким прогресуванням. При інших нозологічних формах гіпоксемія в цілому виражена в меншій мірі. Але при формуванні синдрому «стільникової легені» розвиваються тяжкі порушення оксигенації крові незалежно від нозологічної форми.

8. На основі результатів незалежного аналізу одних і тих же гістологічних препаратів тканин легень хворих з різними формами ІІП трьома висококвалифікованими спеціалістами-патоморфологами встановлено, що приблизно в 25 % випадків мають місце розходження у висновках всіх учасників дослідження щодо нозологічної належності виявлених змін. Висока частота різночитань при інтерпретації морфологічних змін тканин легенів ставить під сумнів можливості хірургічної біопсії з подальшим гістологічним дослідженням препаратів в диференційній діагностиці різних форм ІІП. Показанням для проведення хірургічної біопсії легень у хворих із дисемінованим процесом в легенях неясного ґенезу (у тому числі й у хворих на ІІП) є неможливість встановлення діагнозу на основі результатів клінічного обстеження, комп'ютерної томографії високої роздільної здатності, показників легеневої вентиляції та дифузії, а також лабораторних даних.

9. Активна протизапальна терапія з використанням середніх доз ГКС (0,5 мг/кг маси тіла для преднізолону) високоефективна в лікуванні хворих на КОП і досить ефективна при лікуванні хворих на НСІП й ІФА (в комбінації з ЦС) в ранній стадії захворювання (в стадії альвеоліту).

10. У хворих в стадії «стільникової легені» ГКС-терапія, в тому числі в комбінації із ЦС, не приводить до покращання показників ФЗД і зниження ступеня гіпоксемії. Але за рахунок зниження інтенсивності сухого надсадного кашлю у більшості хворих і, частково, зменшення задишки, активна протизапальна терапія сприяє підвищенню рівня якості життя хворих, що є підґрунтям для застосування ГКС і ЦС у лікуванні цього тяжкого континґенту хворих.

11. Суворе виконання рекомендацій щодо лікування хворих на ІІП, які викладені в міжнародній і національній угодах з ІІП, викликає суттєві труднощі внаслідок високої частоти небажаних явищ від здійснюваної терапії ГКС і ЦС. У кожному окремому випадку слід дотримуватися ідивідуальногно підходу до тактики вибору препарату, темпів досягнення максимальної терапевтичної дози ЦС і темпів зниження дози ГКС.

12. Величина показника шкали MRC виявляє достовірну пряму залежність від ступеня рестриктивних порушень легеневої вентиляції (показник VCmax r = 0,39; р = 0,004) і ступеня артеріальної гіпоксемії (SaO2 r = 0,41; р = 0,004). Провідною причиною обмеження фізичної та соціальної активності хворих на ІФА є задишка, що підтверджується результатами вивчення кореляційної залежності показника шкали MRC і показниками ФА (r = 0,32; р = 0,005) і СА (r = 0,23; р = 0,05) опитувальника SF-36.

13. Методи кількісної оцінки задишки й якості життя є достатньо простими, не потребуючими безпосередньої участі лікаря. Їх результати можуть бути оперативно направлені спеціалістові за допомогою електронної пошти або звичайним листом. Показники кількісної оцінки задишки й якості життя добре корелюють зі ступенем рестриктивних порушень легеневої вентиляції та виразністю гіпоксемії основними об'єктивними критеріями оцінки ступеня тяжкості захворювання. Все це є підставою для використання показників шкали MRC й опитувальника SF-36 в якості критеріїв диспансерного спостереження хворих на ІФА.

Практичні рекомендації

1. З метою раннього виявлення хворих на ідіопатичні інтерстиціальні пневмонії (ІІП) рекомендується використання алгоритму діагностики, розробленого з урахуванням особливостей клінічного перебігу різних форм ІІП, рентгенологічної семіотики та, при неохідності, результатів хірургічної біопсії легень.

2. Застосування максимальних доз ГКС потребують дві форми ідіопатичних пневмоній - ГІП («пульс»-терапія до 1000 мг і більше під час одного введення у комбінації із повною дозою ГКС per os - 1 мг на 1 кг маси тіла) й ІФА (повна доза при монотерапії та половинна - у комбінації із ЦС). Всі інші форми ІІП вимагають застосування ГКС, як правило, у середніх дозах - 0,5 мг на 1 кг маси тіла у перерахуванні на преднізолон. У хворих в стадії «стільникової легені» ГКС-терапія, у тому числі в комбінації із ЦС, не приводить до покращання показників ФЗД і зниження ступеня гіпоксемії. Але за рахунок зниження інтенсивності сухого надсадного кашлю у більшості хворих і, частково, зменшення задишки, активна протизапальна терапія сприяє підвищенню рівня якості життя хворих, що дозволяє рекомендувати застосування ГКС і ЦС у лікуванні цього тяжкого континґенту хворих.

3. З метою покращання контролю за перебігом захворювання в процесі тривалої терапії ГКС і ЦС з можливістю оперативної оцінки стану хворих у період зниження дози препаратів, моніторингу їх побічних ефектів рекомендовано використання показників шкали MRC й опитувальника SF-36 в якості критеріїв диспансерного спостереження хворих на ІФА. Запропонована нами електронна база даних із застосуванням показників шкали MRC й опитувальника SF-36 проста у користуванні, потребує небагато часу для її заповнення (кілька хвилин у залежності від кваліфікації користувача), дозволяє відслідковувати хворих на ІІП, контролювати стан їхнього здоров'я, запрошувати на медичні огляди та своєчасно діагностувати загострення чи ускладнення хвороби.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Идиопатический фиброзирующий альвеолит как одна из форм идиопатических интерстициальных пневмоний [Текст] / Ю. И. Фещенко, В. К. Гаврисюк, Н. Е. Моногарова, А. И. Ячник // Український пульмонологічний журнал. - 2004. - № 4. - С. 5-11. Автор: вибір теми та написання статті; Ю. І. Фещенко: консультативна допомога; В. К. Гаврисюк: консультативна допомога;А. І. Ячник: підготовка статті до друку.

2. Беренда, Е. А. Результаты применения шаттл-теста с возрастающим темпом ходьбы у больных хроническим обструктивным заболеванием лёгких и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом [Текст] / Е. А. Беренда, Н. Е. Моногарова // Український пульмонологічний журнал. - 2005. - № 4. - С. 28-33. Автор: вибір теми, участь в організації роботи, клінічне обстеження хворих; Є. А. Беренда: аналіз літературних даних, проведення функціонального дослідження.

3. Фещенко, Ю. И. Клиника и диагностика идиопатического фиброзирующего альвеолита [Текст] / Ю. И. Фещенко, В. К. Гаврисюк, Н. Е. Моногарова // Ліки України. - 2005. - № 6. - С. 48-51. Автор: вибір теми та написання статті; Ю. І. Фещенко: консультативна допомога; В. К. Гаврисюк: консультативна допомога.

4. Фещенко, Ю. И. Без альтернативы: лечение идиопатического фиброзирующего альвеолита [Текст] / Ю. И. Фещенко, В. К. Гаврисюк, Н. Е. Моногарова // Ліки України. - 2005. - № 7. - С. 71-73. Автор: вибір теми та написання статті; Ю. І. Фещенко: консультативна допомога; В. К. Гаврисюк: консультативна допомога.

5. Меренкова, Е. А. Состояние агрегационной способности тромбоцитов при патологии лёгких у больных различных нозологических групп [Текст] / Е. А. Меренкова, Н. Е. Моногарова // Український пульмонологічний журнал. - 2006. - № 1. - С. 39-43. Автор: вибір теми, участь в організації роботи, клінічне обстеження хворих; Є. О. Меренкова: збір первинного матеріалу, виконання функціональних і лабораторних досліджень, аналіз літературних даних.

6. Лещенко, С. I. Аналіз результатів вивчення смертності хворих на ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт [Текст] / С. I. Лещенко, Н. Є. Моногарова, В. В. Поліщук // Український пульмонологічний журнал. - 2007. - № 1. - С. 27-28. Автор: аналіз історій хвороб, результатів вивчення смертності хворих, підготовка статті до друку; С. І. Лещенко: консультативна допомога, аналіз й узагальнення результатів; В. В. Поліщук: аналіз результатів, літературних даних.

7. Гуменюк, М. I. Вплив реосорбілакту на газовий склад i кислотно-основний стан крові у хворих ідіопатичним фіброзуючим альвеолітом [Текст] / М. I. Гуменюк, Н. Є. Моногарова // Український пульмонологічний журнал. - 2007. - № 1. - С. 29-31.

8. Фещенко, Ю. И. Идиопатические интерстициальные пневмонии: классификация, дифференциальная диагностика [Текст] / Ю. И. Фещенко, В. К. Гаврисюк, Н. Е. Моногарова // Український пульмонологічний журнал.- 2007. - № 2. - С. 5-11. Автор: аналіз літературних даних, написання статті; Ю. І. Фещенко: консультативна допомога; В. К. Гаврисюк: підготовка статті до друку, консультативна допомога.

9. Моногарова, Н. Е. Перспективы применения ацетилцистеина в комплексной терапии идиопатических интерстициальных пневмоний [Текст] / Н. Е. Моногарова // Український пульмонологічний журнал. - 2007. - № 3. - С. 56-57.

10. Лискина, И. В. Гистоморфологическая характеристика идиопатических интерстициальных пневмоний [Текст] / И. В. Лискина, Н. Е. Моногарова // Український пульмонологічний журнал. - 2007. - № 4. - С. 37-43. Автор: ідея, написання статті, підготовка статті до друку; І. В. Ліскіна: аналіз літературних даних, верифікація морфологічних даних, консультативна допомога з питань морфології.

11. Лещенко, С.І. Показники якості життя у хворих на ідіопатичні інтерстиціальні пневмонії [Текст] / С. І. Лещенко, Н. Є. Моногарова, В. В. Поліщук // Український пульмонологічний журнал. - 2008. - № 1. - С. 17-21. Автор: оцінка якості життя хворих, заповнення анкет; С. І. Лещенко: ідея, консультативна допомога; В. В. Поліщук: обстеження хворих, аналіз й узагальнення результатів, написання статті.

12. Лискина, И.В. Современная клинико-морфологическая классификация идиопатических интерстициальных пневмоний [Текст] / И. В. Лискина, Н. Е. Моногарова // Патологія. - 2008. - Т. 5, № 1. - С. 4-12. Автор: аналіз літературних даних, написання статті; І. В. Ліскіна: консультативна допомога, підготовка статті до друку, аналіз даних морфологічного дослідження.

13. Фещенко, Ю.И. Идиопатические интерстициальные пневмонии [Текст] / Ю. И. Фещенко, В. К. Гаврисюк, Н. Е. Моногарова // Therapia. - 2008. - № 1. - С. 34-40. Автор: ідея написання статті, обробка літератури; Ю. І. Фещенко: консультативна допомога; В. К. Гаврисюк: консультативна допомога, підготовка статті до друку.

14. Ідіопатичні інтерстиціальні пневмонії: класифікація, діагностика, лікування (проект національної угоди) [Текст] / Ю. І. Фещенко, В. К. Гаврисюк, Н. Є. Моногарова, С. I. Лещенко, А. I. Ячник, I. В. Ліскіна // Український пульмонологічний журнал. - 2008. - № 3. - С. 9-19. Автор: ідея, аналіз літературних даних; Ю. І. Фещенко: ідея, консультативна допомога;

15. В. К. Гаврисюк: консультативна допомога; С. І. Лещенко: узагальнення матеріалу, написання статті; А. І. Ячник: аналіз та узагальнення матеріалу;

16. І. В. Ліскіна: аналіз морфологічних варіантів ідіопатичних інтерстиціальних пневмоній.

17. Ідіопатичні інтерстиціальні пневмонії: класифікація, діагностика, лікування (проект національної угоди) [Текст] / Ю. І. Фещенко, В. К. Гаврисюк,

18. Н. Є. Моногарова, С. I. Лещенко, А. I. Ячник, I. В. Ліскіна // Український пульмонологічний журнал. - 2008. - № 3. Додаток. - С. 38-46. Автор: ідея, аналіз літературних даних; Ю. І. Фещенко: ідея, консультативна допомога; В. К. Гаврисюк: консультативна допомога; С. І. Лещенко: узагальнення матеріалу, написання статті; А. І. Ячник: аналіз та узагальнення матеріалу;

19. І. В. Ліскіна: аналіз морфологічних варіантів ідіопатичних інтерстиціальних пневмоній.

20. Моногарова, Н. Е. Диффузионная способность лёгких у больных идиопатическими интерстициальными пневмониями [Текст] / Н. Е. Моногарова, Н. В. Пендалюк // Український пульмонологічний журнал. - 2009. - № 4. - С. 47-49. Автор: ідея, підбір і клінічне обстеження хворих, написання статті. Н. В. Пендалюк - проведення функціонального дослідження, спірометрії, підготування статті до друку.

21. Моногарова, Н. Е. Клинико-морфологические сопоставления при идиопатических интерстициальных пневмониях [Текст] / Н. Е. Моногарова // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2009. - Т. 10, № 4. - С. 420-423.

22. Моногарова, Н. Є. Клінічна характеристика різних форм ідіопатичних інтерстиціальних пневмоній [Текст] / Н. Є. Моногарова // Медичні перспективи. - 2009. - Т. XIV, № 4. - С. 51-55.

23. Два случая альвеолярного протеиноза легких [Текст] / В. К. Гаврисюк,

24. О. В. Страфун, Н. В. Пендальчук, О. В. Шадрина, Н. Е. Моногарова, И. В. Лискина, О. И. Шпак, С. И. Лещенко, Е. А. Меренкова, Е. А. Беренда // Український пульмонологічний журнал. - 2010. - № 2. - С. 67-72. Автор: ідея написання статті, В. К. Гаврисюк - консультативна допомога, Н. В. Пендальчук - клінічне обстеження хворого, О. В. Страфун - аналіз літературних данних, І. В. Ліскіна - проведення морфологічного дослідження, С. І. Лещенко - підготовка статті до друку, Є. О. Меренкова - проведення спірометрії, Є. А. Беренда - проведення бодиплетизмографії, О. В. Шадріна - клінічне обстеження хворого, О. І. Шпак - статистична обробка даних.

25. Моногарова, Н. Е. Роль эпителиально-мезенхимальной трансформации (ЭМТ) в патогенезе идиопатического фиброзирующего альвеолита (обычной интерстициальной пневмонии) [Текст] / Н. Е. Моногарова, И. В. Василенко // Патологія. - 2010. - Т. 7, № 1. - С. 80-83. Автор: ідея, написання статті. І. В. Василенко - проведення морфологічного дослідження й аналіз результатів.

26. Моногарова, Н. Є. Проблеми раннього виявлення і лікування хворих на ідіопатичні інтерстиціальні пневмонії [Текст] / Н. Є. Моногарова // Медичні перспективи.- 2010. - Т. XV, № 2. - С. 18-23.

27. Морфологічне й імуногістохімічне дослідження імунних реакцій при деяких варіантах ідіопатичних інтерстиціальних пневмоній [Текст] / Н. Є. Моногарова,

28. І. В. Василенко, Н. М. Сургай, Л. А. Стеценко // Здобутки клінічної і експериментальної медицини. - 2010. - № 1. - С. 93-96. Автор: ідея, клінічне обстеження хворих, написання статті, І. В. Василенко - аналіз результатів морфологічного дослідження, Н. М. Тургай - проведення морфологічного й імуногістохімічного дослідження, Л. А Стеценко. - підготовка статті до друку.

29. Случай первичного амилоидоза легких [Текст] / В. К. Гаврисюк, Н. В. Пендальчук, О. В. Страфун, И. В. Лискина, Н. Е. Моногарова, С. И. Лещенко,

30. Е. А. Меренкова, Е. А. Беренда., Я. А. Дзюблик, Н. Д. Морская, О. В. Шадрина

31. // Український пульмонологічний журнал. - 2010. - № 1. - С. 63-66. Автор: ідея написання статті, В. К. Гаврисюк - консультативна допомога, Н. В. Пендальчук - клінічне обстеження хворого, О. В. Страфун - аналіз літературних данних, І. В. Ліскіна - проведення морфологічного дослідження, С. І. Лещенко - підготовка статті до друку, Є. О. Меренкова - проведення спірометрії, Є. А. Беренда - проведення бодиплетизмографії, Я. О. Дзюблик - узагальнення результатів обстеження, Н. Д. Морська - проведення функціонального дослідження, О. В. Шадріна - клінічне обстеження хворого.

32. Ячник, А. І. Особливості стану кардіореспіраторної системи у хворих ідіопатичними інтерстиціальними пневмоніями в залежності від форми та тривалості захворювання [Текст] / А. І. Ячник, Н. Є. Моногарова, Є. О. Меренкова // Український пульмонологічний журнал. - 2010. - № 2. - С. 17. Автор: ідея, відбір хворих, написання статті, А. І. Ячник - консультативна допомога, проведення ехокардіографії, статистична обробка отриманих даних, Є. О. Меренкова - проведення спірометрії, аналіз результатів ехокардіографії.

33. Хирургическая биопсия легкого - золотой стандарт диагностики идиопатических интерстициальных пневмоний? [Текст] / В. К. Гаврисюк, Н. Е. Моногарова, Е. А. Меренкова, С. И. Лещенко // Український пульмонологічний журнал. - 2010. - № 3. - С. 14-18. Автор: ідея написання статті, В. К. Гаврисюк - консультативна допомога в написанні статті, Є. О. Меренкова - аналіз та узагальнення результатів морфологічного дослідження, підготовка статті до друку, С. І. Лещенко: аналіз й узагальнення результатів морфологічного дослідження.

34. Моногарова, Н. Є. Лейоміоматоз легенів. Опис клінічного випадку

35. / Н. Є. Моногарова // Медичні перспективи. - 2011. - Т. XVI, № 1. - С. 75-81.

36. Ідіопатичні інтерстиціальні пневмонії: класифікація, діагностика, лікування [Текст] : (метод. посіб.) / [Фещенко Ю. І., Гаврисюк В. К., Лещенко С. І., Ячник А. І., Моногарова Н.Є. та ін.]. - К., 2008. - 31 с.

37. Патент № 43562, Україна, МПК (2009) А61В6/00, А61В10/00. Спосіб диференційної діагностики ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту та неспецифічної інтерстиціальної пневмонії [Текст] / Гаврисюк В. К., Лещенко С. І., Моногарова Н. Є. та ін. ; заявник та патентовласник Державна установа «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського АМН України». - № u 200901931; заявл. 04.03.09; опубл. 25.08.09, Бюл. № 16.

38. Фещенко, Ю. И. Идиопатический фиброзирующий альвеолит: классификация, эпидемиология, диагностика и лечение [Текст] / Ю. И. Фещенко, Н. Е. Моногарова // Здоров'я України. - 2005. - № 6. - С. 44-45.

39. Фещенко, Ю. И. Идиопатический фиброзирующий альвеолит: классификация, эпидемиология, диагностика и лечение [Текст] / Ю. И. Фещенко, Н. Е. Моногарова // Здоров'я України. - 2005. - № 7. - С. 32.

40. Ячник, А.И. Эффективность применения ацетилцистеина в комплексном лечении больных ХОЗЛ и идиопатическими интерстициальными пневмониями [Текст]

41. / А. И. Ячник, Н. Е. Моногарова // Medicus Amicus. - 2007. - № 9-10. - С. 1.

42. Идиопатические интерстициальные пневмонии: клиническая характеристика различных форм [Текст] / Ю. И. Фещенко, В. К. Гаврисюк, Н. Е. Моногарова

43. // Здоров'я України. - 2008. - № 16/1. - С. 36-37.

44. Гаврисюк, В. К. Лечение больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом [Текст] / В. К. Гаврисюк, Н. Е. Моногарова // Здоров'я України. - 2009. - № 16/1. - С. 46-47.

45. Диффузный лейомиоматоз легких [Текст] / Н. Е. Моногарова, Е. В. Павлов,

46. А. В. Семендяева, А. В. Глухов // Новости медицины и фармации. - 2010. - № 318. - С. 38-42.

47. Идиопатические интерстициальные пневмонии: классификация, клиника, диагностика (компьютерная томография высокого разрешения) [Текст] / Н. Е. Моногарова., Е. В. Павлов, В. М. Соловьева, А. В. Семендяева // Новости медицины и фармации. - 2010. - № 318. - С. 43-48.

48. Моногарова, Н. Е. Морфологические особенности форм идиопатических интерстициальных пневмоний и роль эпителиально-мезенхимальной трансформации в их патоґенезе / Н. Е. Моногарова, И. В. Василенко [Текст] // Новости медицины и фармации. - 2010. - № 344. - С. 29-31.

49. Национальное соглашение: идиопатические интерстициальные пневмонии - классификация, диагностика, лечение [Текст] / Ю. И. Фещенко, В. К. Гаврисюк, Н. Е. Моногарова, С. И. Лещенко, А. И. Ячник, И. В. Лискина // Новости медицины и фармации. - 2010. - № 344. - С. 5-13.

50. Ідіопатичні інтерстиціальні пневмонії: класифікація, діагностика, лікування

51. / Ю. І. Фещенко, В. К. Гаврисюк, С. І. Лещенко, А. І. Ячник, Н. Є. Моногарова,

52. І. В. Ліскіна, О. А. Беренда, Є. О. Меренкова, Н. В. Пендальчук // Матеріали наук.-практ. конф. «Принципи діагностики і лікування захворювань бронхолегеневої системи». - Донецьк, 2010. - С. 46-69.

53. Высокоразрешающая компьютерная томография в диагностике, определении формы и стадии идиопатического фиброзирующего альвеолита [Текст] : тез. докл. / Н. В. Момот, И. П. Скрынникова, Н. Е. Моногарова, Е. М. Соловьёва // Променева діагностика, променева терапія. Збірка наукових робіт асоціації радіологів України. - 2000. - № 8. - С. 24-25.

54. Компьютерно-томографические особенности поражения лёгких при гистиоцитозе-х в сопоставлении с морфологическими данными [Текст] : тез. докл. / Н. В. Момот, И. П. Скрынникова, Н. Е. Моногарова, А. В. Душацкая // Променева діагностика, променева терапія. Збірка наукових робіт асоціації радіологів України. - 2000. - № 8. - С. 24.

55. Idiopathic fibrosing alveolitis: CT-imaging, staging and pathologic correlation [Text] : abstr. / I. P. Skrynnikova, N. V. Momot, J. M. Solovyova, N. E. Monogarova // 12th European congress of radiology. - Viena, 2000. - P. 346.

56. Pulmonary histiocytosis X: HRCT evaluation and morphological findings [Text]: abstr. / J. M. Solovyova, N. V. Momot, I. P. Skrynnikova, N. E. Monogarova // 12th European congress of radiology. - Viena, 2000. - P. 346.

57. Корелляция данных высокоразрешающей компьютерной томографии при различных формах облитерирующего бронхиолита [Текст] : тез. докл. / И. П. Скрынникова, Н. В. Момот, И. П. Вакуленко, Н. Е. Моногарова // Променева діагностика, променева терапія. Збірка наукових робіт асоціації радіологів України. - 2001. - № 10. - С. 143-144.

58. Skrynnikova, I. P. Diffuse interstitinal lung diseases: HRCT evaluation and morphological findings [Text] : abstr. / I. P. Skrynnikova, N. V. Momot, N. Е. Monogarova // European congress of radiology. - Viena, 2001. - p. 366.

59. Особенности и различия КТ-проявлений различных форм идиопатического фиброзирующего и экзогенного аллергического альвеолитов [Текст] : тез. докл. / Н. В. Момот, И. П. Скрынникова, И. П. Вакуленко, Н. Е. Моногарова, Е. В. Ганнова // Променева діагностика, променева терапія. Збірка наукових робіт асоціації радіологів України. - 2002. - № 12. - С. 16-17.

60. Фещенко, Ю. И. Лечение больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом [Текст] : тез. докл. / Ю. И. Фещенко, Н. Е. Моногарова // Матеріали наук.-практ. конф. «Терапевтичні питання: алгоритми сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб» [присвячена пам`яті академіка Л. Т. Малої]. - Харків, 2005. - С. 234.

61. Lung biopsy in the diagnostics of interstitinal lung disease [Text] : abstr. / O. Stupachenco, D. Stupachenco, N. Monogarova, A. Visotskij, Y. Sukhomlin // European Respiratory Journal. - Berlin, 2007. - P. 561s.

62. Качество выявления и лечения больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом [Текст] : тез. докл. / В. К. Гаврисюк, С. И. Лещенко, Н. Е. Моногарова, В. В. Полищук, Е. А. Беренда, Н. В. Пендальчук // Український пульмонологічний журнал. - 2008. - № 3, дод. - С. 99-100.

63. Моногарова, Н. Е. Газовый состав крови и кислотно-основное состояние крови у больных хроническим обструктивным заболеванием лёгких и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом [Текст] : тез. докл. / Н. Е. Моногарова, А. В. Литвиненко // Український пульмонологічний журнал. - 2008. - № 3, дод. - С. 163.

64. Моногарова, Н. Е. Характеристика больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, качество обследования и ошибки диагностики (по материалам областного пульмонологического центра) [Текст]: тез. докл. / Н. Е. Моногарова, Т. В. Кугаевская, П. Г. Фоменко // Український пульмонологічний журнал. - 2008. - № 3. Додаток. - С. 162.

65. Морфология гладкомышечного компонента в идиопатических интерстициальных пневмониях [Текст] : тез. докл. / Н. Е. Моногарова, И. В. Василенко, Л. А. Стеценко, К. Ю. Киселёв // 3б. мaтepiaлів наук.-практ. конф. «Морфологічний стан тканин i органів систем організму в нормі та патології». - Тернопіль : Укрмед-книга, 2009. - С. 123-124.

66. Comparative morphologic characteristic of usual interstitial pneumonia and different idiopathic interstitial pneumonia forms [Text] : abstr. / O. Semendyaeva, N. Monogarova, I. Vasylenko, N. Surgai, T. Moroz // European Respiratory Journal. - Barselona, 2010. - P. 4186.

67. Морфологические особенности форм идиопатических интерстициальных пневмоний и роль эпителиально-мезенхимальной трансформации в их патоґенезе [Текст] : тез. докл. / Н. Е. Моногарова, И. В. Василенко, А. В. Семендяева // ХХ Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 16-19 нояб. 2010 г. : сб. трудов конгресса. - М. : ДизайнПресс, 2010. - С. 155-156.

Анотація

Моногарова Н. Є. Ідіопатичні інтерстиціальні пневмонії: діагностика, лікування, диспансерне спостереження. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.27 - пульмонологія. - Державна Установа «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського АМН України», Київ, 2011.

Дисертація присвячена розробці методів раннього виявлення, діагностики, лікування та диспансерного спостереження хворих на ідіопатичні інтерстиціальні пневмонії (ІІП). На підставі визначення клініко-функціональних і морфологічних особливостей різних форм у 305 пацієнтів, розроблено алгоритм діагностики ІІП, запропоновано рекомендації щодо раннього виявлення хворих.

При гістологічному дослідженні біоптатів легень встановлено, що висока частота різночитань при інтерпретації морфологічних змін тканин легень ставить під сумнів можливості хірургічної біопсії з наступним гістологічним дослідженням препаратів при диференційній діагностиці різних форм ІІП. Встановлено, що найбільш правильно діагностувати ІІП допомогає методіка мультислайсової комп'ютерної томографії. Чутливість цього методу сягає 95 %.

Показано, що застосування максимальних доз ГКС потребують лише дві форми ідіопатичних пневмоній - гостра інтерстиціальнана пневмонія (ГІП) («пульс»-терапія до 1000 мг і більше за раз) й ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт (ІФА) (повна доза при монотерапії та половинна - у комбінації із ЦС) Всі інші форми ІІП вимагають застосування ГКС, як правило, у середніх дозах - 0,5 мг на 1 кг маси тіла у перерахуванні на преднізолон.

Доведено, що активна протизапальна терапія з використанням середніх доз ГКС (0,5 мг/кг маси тіла для преднізолону) високоефективна в лікуванні хворих на криптогенну організуючу пневмонію і є досить ефективною при лікуванні хворих на неспецифічну інтерстиціальну пневмонію й ІФА (в комбінації з ЦС) в ранній стадії захворювання (в стадії альвеоліту).

Запропонована електронна база даних із застосуванням показників шкали MRC й опитувальника SF-36 дозволяє відслідковувати хворих на ІІП, контролювати стан їхнього здоров'я, запрошувати на медичні огляди та своєчасно діагностувати загострення чи ускладнення хвороби. Вона дозволяє проводити ефективне диспансерне спостереження.

Ключові слова: ідіопатичні інтерстиціальні пневмонії, функціональні та морфологічні особливості, алгоритм, рекомендації, методи, діагностика, лікування, диспансерне спостереження.

Annotation

Monogarova N. E. Idiopathic interstitial pneumonia: diagnosis, treatment, clinical supervision. - Manuscript.

Dissertation to obtain the Doctorate degree in the medical science in speciality 14.01.27 - pulmonology. - State organization «The National institute of Phthisiology and Pulmonology n.a. F. G. Yanov'sky AMS in Ukraine», Kyiv, 2011.

Dissertation is devoted to the development of new methods for early detection, diagnosis, treatment and dispensary observation of patients with intersticial idiopatic pneumonia (IIP). On the basis of determination of the clinic - functional and morphological peculiarities in 305 patients with various forms of IIP diagnosis algorithm has been elaborated, recommendations for early detection of the disease have been offered.

Lung biopsies histological research revealed that high frequency of discrepancies in the interpretation of morphological changes in the lung tissue makes doubtful the capability of surgical biopsy followed by histological examination of samples in the differential diagnosis of various forms of IIP. The most accurate diagnostics of IIP was investigated to be obtained by means of MCT methodology . The sensitivity of this method reaches 95 %.

The study managed to prove that maximal doses of GCS are required for only two forms of idiopathic pneumonia - IIP («pulse» therapy to 1000 mg or more at a time) and idiopathic fibrosis alveolitis (IFA) (total dose of monotherapy and half - in combination with cytostatics) All the other forms require the administration of IIP GCS, usually in the middle doses - 0,5 mg per 1 kg of body weight in terms of prednisolone calculation.

It has been proved that an active anti-inflammatory therapy with the administration of high doses of GCS (0.5 mg / kg for prednisolone) is extremely efficient in treating patients with cryptogenic organizing pneumonia (COP) as well as in treating patients with nonspecific idiopathic pneumonia (NSIP) and IFA (in combination with CS) in the early stages of the disease (the stage of alveolitis).

The offered electronic database with the indexes of MRC scale and SF-36 questionnaire allows to monitor patients with IIP, monitor the status of their health, to arrange medical examinations and to diagnose disease exacerbation or complications. It allows efficient dispensary observation.

Key words: іdiopathic interstitial pneumonia, functional and morphological features, algorithm, recommendations, methods, diagnosis, treatment, dispensary observation.

Аннотация

Моногарова Н. Е. Идиопатические интерстициальные пневмонии: диагностика, лечение, диспансерное наблюдение. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.27 - пульмонология. - Государственное учреждение «Национальний институт фтизиатрии и пульмонологии имени Ф. Г. Яновского АМН Украины», Киев, 2011.

Диссертация посвящена разработке методов раннего выявления, диагностики, лечения и диспансерного наблюдения больных идиопатическими интерстициальными пневмониями (ИИП).

На первом этапе работы было проанализировано 287 историй болезней. Изучены зависимость заболеваемости ИИП от пола и возраста, изучены клинические проявления болезни, качество лечения больных (ГКС и ЦС) и его соответствие требованиям международных стандартов. Проведен анализ смертности с расчетом средней продолжительности заболевания от момента постановки диагноза и до момента смерти, а также ретроспективной оценки качества обследования и лечения больных.

На основании определения клинико-функциональных и морфологических особенностей разных форм ИИП у 305 пациентов, разработан алгоритм диагностики, предложены рекомендации по раннему выявлению заболевания.

Установлено, что для всех нозологических форм ИИП характерны рестриктивные нарушения легочной вентиляции и гипоксемия (за исключением криптогенной организующей пневмонии (КOП)), степень которых зависит от темпов прогрессирования и стадии болезни.

При исследовании диффузионной способности легких (DLCO) установлено, что в развитии нарушений диффузионной способности легких основное значение имеют три механизма: 1-й - утолщение альвеолярно-капиллярной мембраны; 2-й - уменьшение эффективного альвеолярного объема; 3-й - нарушения легочного кровообращения. Таким образом, доказано, что у больных идиопатически фиброзирующим альвеолитом (ИФА) наблюдаются резкие нарушения диффузионной способности легких. У больных неспецифическими интерстициальными пневмониями (НСИП) снижение DLCO выражено достоверно в меньшей степени, у пациентов с КОП диффузионная способность легких существенно не нарушена. У больных ИФА величина трансфер-коэффициента более чем в 2 раза превышает величину DLCO, что указывает на ведущее место в механизмах нарушений диффузионной способности легких утолщения альвеоло-капиллярной мембраны. Учет вариантов течения заболевания позволяет адекватно трактовать результаты спирометрического обследования больных и в определенной степени обеспечивает верификацию клинического диагноза.

Установлено, что метод исследования газового состава и КОС крови не позволяет выявить нарушения, патогномоничные для отдельных форм ИИП.

При гистологическом исследовании биоптатов легких установлено, что высокая частота разночтений при интерпретации морфологических изменений тканей легких ставит под сомнение возможности хирургической биопсии с последующим гистологическим исследованием препаратов при дифференциальной диагностике различных форм ИИП.

Достаточно точно диагностировать ИИП помогает метод мультислайдовой компьютерной томографии. Чувствительность этого метода достигает 95 %.

Отмечено, что выполнение в полном объеме рекомендаций по лечению больных ИИП, изложенных в международном и национальном соглашениях, имеет существенные трудности вследствие высокой частоты нежелательных явлений от терапии ГКС и ЦС.

Показано, что в назначении максимальных доз ГКС нуждаются больные лишь с двумя формами ИИП - острой интерстициальной пневмонией («пульс»-терапия до 1000 мг и более за раз) и ИФА (полная доза при монотерапии и половинная - в комбинации с ЦС). Все другие формы ИИП требуют применения ГКС, как правило, в средних дозах - 0,5 мг на 1 кг массы тела в пересчете на преднизолон.

Доказано, что активная противовоспалительная терапия с использованием средних доз ГКС (0,5 мг/кг для преднизолона) высокоэффективна в лечении больных КОП и достаточно эффективна при лечении больных НСИП и ИФА (в комбинации с ЦС) в ранней стадии заболевания (в стадии альвеолита).

Определено, что эффективность лечения больных ИИП зависит от сроков начала терапии противовоспалительными и цитостатическими средствами на ранней стадии заболевания, что существенно повышает эффективность лечения и улучшает прогноз.

В процессе изучения корреляционной зависимости между показателями количественной оценки одышки, параметрами функций внешнего дыхания и газовым составом крови, выявлена достоверная обратная пропорциональная связь шкалы MRC и уровнями физической и социальной активности и, в конечном итоге, качеством жизни пациентов.

Предложена схема диспансеризации при которой больным в течение 1-го года осмотр, общеклинические, инструментальные, лабораторные исследования проводятся через 3, 6 и 12 месяцев после установления диагноза, а затем каждые 3 месяца. Кроме того, в обозначенные сроки производится анкетирование (шкала MRC и опросник SF-36). В случае ухудшения состояния рекомендуется внеочередное обследование. При этом контроль за своевременным обращением в специализированные пульмонологические центры следует возложить именно на эти центры, которые должны наладить и поддерживать постоянную связь с больными, находящимися на диспансерном учете.

Внедрена электронная база данных с применением показателей шкалы MRC и опросника SF-36. Она позволяет отслеживать больных ИИП, контролировать состояние их здоровья, приглашать на медицинские осмотры и своевременно диагностировать обострение или осложнение болезни, а также контролировать качество жизни пациентов.

Ключевые слова: идиопатические интерстициальные пневмонии, функциональные и морфологические особенности, алгоритм, рекомендации, методы, диагностика, лечение, диспансерное наблюдение.

Размещено на Allbest.ru