Клініко-експериментальне обґрунтування застосування нового синтетичного імплантату в непроникаючій хірургії відкритокутової глаукоми

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Клініко-експериментальне обґрунтування застосування нового синтетичного імплантату в непроникаючій хірургії відкритокутової глаукоми

14.01.18 - офтальмологія

Лаврик НАТАЛІЯ СЕРГІЇВНА

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі офтальмології Національного медичного університету імені О. О. Богомольця МОЗ України, м. Київ.

Науковий керівник -

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук,

професор Жабоєдов Геннадій Дмитрович,

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

МОЗ України, зав. кафедрою офтальмології, м. Київ

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Веселовська Зоя Федорівна, Київський медичний університет УАНМ, завідувач курсом очних хвороб з іридодіагностикою кафедри хірургічних хвороб, м. Київ;

доктор медичних наук, доцент Луценко Ніна Степанівна,

Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, доцент кафедри очних хвороб, м. Запоріжжя.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними дослідження ВООЗ біля 3% населення світу страждають на глаукому і ця кількість прогресивно збільшується (Дж. Фламмер, 2003). Серед них приблизно 7 мільйонів пацієнтів сліпі на обидва ока (Сергієнко М.М., 2006).

Однією з причин інвалідності по зору в Україні є глаукома, становлячи від 15,0 до 20,0%, і, займаючи друге місце в структурі офтальмологічної інвалідності населення. Тому питання раннього та ефективного лікування хворих на глаукому залишається актуальним і соціально значущим (Риков С.О., Вітовська О.П., 2010).

Найбільш важкою задачею є вибір тактики хірургічного втручання при первинній відкритокутовій глаукомі (ПВКГ), коли існує певний ризик розвитку надмірної проліферації в фільтраційній зоні (ФЗ) після антиглаукомних операцій (АГО).

В останні роки зросла популярність АГО непроникаючого типу: неперфоруючої глибокої склеректомії (НГСЕ) (Федоров С.Н., Козлов В.И., 1987; Сергієнко М.М., Кондратенко Ю.М., 1993), віскоканалостомії (Stegman, 1991) тощо.

Не дивлячись на високий гіпотензивний ефект в ранньому післяопераційному періоді, вторинне підвищення ВОТ зустрічається доволі часто і може складати 10-45% випадків (Федоров С.Н., 1989; Нересов Ю.Э., 1999; Козлова Т.В., 2000; Sempinska-Szewczyk J., 2001; Wishart P.K., 2003). Зниження гіпотензивного ефекту, переважно, пов'язано з проліферативними процесами в зоні хірургічного втручання, що призводять до рубцювання кон'юнктиви, тенонової оболонки та облітерації створених шляхів відтоку (Лебедєв О.І., 1990; Козлов В.И., 1997; Іванова Е.С., 1998; Уриваева Е.Ю., 2002).

Надмірне рубцювання розглядається, в деяких випадках, тільки як локальний процес, в інших - простежується взаємозв'язок місцевого раньового процесу з загальним станом організму. Зокрема, з імунологічною реактивністю (Лебедев А.И., 1993; 2009; Медвецкий Е.Б., 1993; Еричев В.П., 2001), впливом гормонів (Лукова Н.Б., Святковская Т.Я., 1979; Лебедев А.И., 1993), змінами біохімічного складу вологи передньої камери (Сергієнко М.М., 1993; Еричев В.П., 2001; Курмангалиева М.М., 2007), вихідним станом сполучної тканини (Затулина Н.И., 1988; Курышева Н.И., 2005).

Одним з прогностично несприятливим показником ризику надмірного рубцювання після АГО є виявлення маркерів латентного проліферативного запалення і надмірного рубцювання в біоптатах кон'юнктиви, склери, крові, сльозі і камерній волозі ока хворих на ПВКГ (Лебедев А.И., 1993; Должич Р. Р., 2002; Курмангалиева М. М., 2003; Курышева Н. И., 2003; Теплинская Л. Е., 2003; Knorr M., 1997; Henry D. Jampel, 1998; Julie T. Daniels, 1998; Denk P.O., 1998; Gross R.L., 1999; Heinz C., 2002; Maruichi M., 2004 та інші).

З метою корекції репаративних процесів в зоні хірургічного втручання і збереження сформованої фільтраційної порожнини найбільшого розповсюдження отримали застосування різних видів імплантатів, як біологічного так і синтетичного походження, до яких чітко означений певний перелік вимог (Анисимова С.Ю., 2005; Куриліна О.І., 2005; Волков В.В., 2004; Мачехин В.А., 2001; Николашин С.И., 2001; Попов К.Л., 2004; Shaarawy T., 2004). Поряд з цим не припиняється пошук нових синтетичних біологічно активних матеріалів, для виготовлення імплантатів, з метою зменшення проліферативних процесів в ФЗ після АГО. Окрім того, виявлення факторів, які впливають на характер репаративних процесів в зоні оперативного втручання, та розробка критеріїв прогнозування перебігу глаукомного процесу і розвитку надмірного рубцювання після АГО являються актуальними питаннями в офтальмології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є частиною комплексної тематики кафедри офтальмології НМУ імені О.О.Богомольця «Розробка нових методів діагностики та лікування сітківки та зорового нерву» (номер держреєстрації 0101N000683).

Мета дослідження: підвищення ефективності операції непроникаючої глибокої склеректомії на очах з первинною відкритокутовою глаукомою за рахунок використання нового вітчизняного синтетичного імплантату.

Завдання дослідження:

1. Розробити імплантат на основі вітчизняного полімерного матеріалу для інтрасклерального застосування при мікрохірургічному лікуванні хворих на ПВКГ.

2. Розробити модифікацію НГСЕ з використанням розробленої моделі імплантату «Окоформ» для лікування хворих на ПВКГ.

3. Провести експериментальні дослідження по вивченню біологічної сумісності біополімерного матеріалу розробленої моделі імплантату з тканинами ока за даними морфологічного аналізу.

4. Вивчити ефективність різних способів стерилізації імплантату в умовах експерименту для подальшого використання в мікрохірургічному лікуванні хворих на ПВКГ.

5. Вивчити ефективність запропонованої модифікації НГСЕ з використанням розробленої моделі імплантату «Окоформ» в порівнянні зі стандартною технікою НГСЕ в мікрохірургічному лікуванні хворих на ПВКГ.

6. Розробити неінвазивний скринінг-тест за біохімічними показниками маркерів (вільної арахідонової кислоти і сечовини) сльози хворих на ПВКГ для визначення ризику надмірної проліферації в фільтраційній зоні після АГО.

7. Визначити рекомендації по застосуванню запропонованої модифікації НГСЕ з використанням імплантату «Окоформ» в комплексному лікуванні хворих на ПВКГ.

Об'єкт дослідження - первинна відкритокутова глаукома.

Предмет дослідження - клінічні особливості перебігу післяопераційного періоду на очах хворих на ПВКГ до та після виконання модифікованої НГСЕ в порівнянні зі стандартною методикою (показники гідродинаміки, зорових функцій - поля зору (ПЗ), гостроти зору (ГЗ)) а також біохімічний склад сльози хворих на ПВКГ за показниками вмісту маркерів метаболізму сполучної тканини (сечовини, цитруліну), маркерів перекісного окиснення ліпідів (ПОЛ) - дієнових кон'югатів (ДК), маркерів латентного запалення - вільної арахідонової кислоти (АК) та продуктів її метаболізму - тромбоксану В₂ (ТхВ₂), лейкотриєну С₄ (LTC₄); патоморфологічні зміни в зоні хірургічного втручання (ФЗ очей лабораторних тварин) при використанні запропонованого імплантату з різними видами стерилізації.

Методи дослідження - комплексне офтальмологічне дослідження: візометрія; периметрія (сферопериметр СП-90; автоматизований комп'ютерний аналізатор поля зору («Humphrey», модель 640 (США)); тонометрія (за Маклаковим); тонографія (автоматичний тонограф ТНЦ - 100); біомікроскопія (щілинна лампа ЩЛ - 2Б і Karl Zeiss ATO 110); пахіметрія («Nidek UP-1000» (Японія)); гоніоскопія; офтальмоскопія; оптична когерентна томографія (ОСТ) зорового нерву і шару ретинальних волокон (Stratus OCT «Carl Zeiss»); ехобіометрія (А/В Scan System «Storz» (Німеччина)); ультразвукова біомікроскопія (УБМ) переднього відділу ока (ультразвуковий сканер експертного класу «Phillips HD 11» (США)); розрахунок коефіцієнта прогнозування перебігу глаукомного процесу ((КП) за Анісімовою С. Ю., 2005); клінічне фотографування.

Методи хірургічних втручань: НГСЕ за стандартною методикою (Федоров С.Н., Козлов В.И., 1987) та запропонований метод модифікованого хірургічного лікування ПВКГ - НГСЕ з інтрасклеральною фіксацією імплантату «Окоформ».

Біохімічні методи дослідження сльози: вміст вільної АК і ДК визначали спектрофотометрично; ТхВ₂, LTC₄ радіоімунним методом, сечовину і цитрулін - колориметричним методом, вміст білка - методом Бредфорд.

Виготовлення оснастки для імплантату з матеріалу Фторопласт-4 під заливку полімеру проводилось методом фрезерування на станку з числовим програмним управлінням моделі «Micron VF3».

Методи стерилізації імплантату «Окоформ»:

1. радіаційний метод - г-випромінювання (в дозі 1,5 Мрад (15 кГр), експозиція 380 сек., шляхом застосування г-випромінюючого ізотопу кобальту-60).

2. хімічний метод - 3% розчином перекису водню (занурення імплантатів в дезинфікуючий розчин, експозиція 48 годин).

Патоморфологічні методи дослідження ФЗ очей лабораторних тварин в експерименті (забарвлення гематоксиліном і еозином та пікрофуксином по Ван-Гізону); морфогістологічні дослідження за допомогою світлового мікроскопу «Мікмед-2» при збільшені у 40, 60, 120, 150 та 300 разів.

Методи статистичної обробки даних проводились методами варіаційної статистики з використанням пакетів статистистичних програм Stata 10, Statistica 6.0.

Наукова новизна одержаних результатів

1. Доповнені уявлення про біохімічні складові сльози у хворих на ПВКГ. На цій підставі визначені найбільш інформативні маркери підвищеного ризику надмірної проліферації в ФЗ - показники вільної АК та сечовини.

2. Вперше в експерименті на очах лабораторних тварин за допомогою клінічного спостереження та гісто-морфологічного аналізу досліджена можливість проведення НГСЕ з інтрасклеральною імплантацією «Окоформу» в мікрохірургічній практиці.

3. Визначені в умовах експерименту на очах лабораторних тварин переваги радіаційного способу стерилізації розробленої моделі імплантату, в порівнянні з хімічним за допомогою гісто-морфологічного дослідження.

4. Вперше досліджені клінічні особливості запропонованої модифікації НГСЕ з інтрасклеральною імплантацією «Окоформу» в порівнянні з результатами стандарт-

ної НГСЕ за даними УБМ обстеження, показниками гідродинаміки, зорових функцій

та результатами ОСТ при довготривалому клінічному спостереженні.

Практичне значення одержаних результатів

1. Запропонована модель синтетичного імплантату «Окоформ» оригінальної конструкції з нового вітчизняного полімерного матеріалу, насиченого 2% розчином піроксикаму (Патент України № 49939 U A61F 9/00) та визначені способи його стерилізації.

2. Запропонована модифікація НГСЕ із застосуванням розробленої моделі імплантату «Окоформ» з інтрасклеральною фіксацією (Патент України № 39892 U A61F 9/00), що дозволяє підвищити ефективність мікрохірургічного лікування хворих на ПВКГ з ризиком надмірної проліферації в ФЗ та забезпечити стабільний гіпотензивний ефект у 83.3% випадків у віддалених строках спостереження.

3. Розроблено неінвазивний скринінг-тест сльози за маркерами латентного запалення (показник вільної АК вище 10 пмоль/мг білка) і метаболізму сполучної тканини (показник сечовини вище 20 нмоль/мг білка) (Патент України № 49934 U A61F 9/00), який дозволяє виділити групу ризику по розвитку надмірної проліферації в ФЗ серед хворих на ПВКГ з метою визначення показань для подальшого застосування модифікованої техніки НГСЕ.

Впровадження у практику. Результати дослідження впроваджені в клінічну практику офтальмологічного відділення Олександрівської клінічної лікарні м. Києва, а також використовуються в учбовому процесі кафедри офтальмології Національного медичного університету імені О.О.Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Разом з науковим керівником чл.-кор. АМН України, д. мед. н., професором Жабоєдовим Г. Д. сформульовані мета, задачі дослідження, розроблені конструкція імплантату «Окоформ» і техніка модифікованої операції. Самостійно проведений пошук та критичний аналіз джерел літератури, збір клінічних даних, статистичний аналіз результатів, інтерпретація та порівняння отриманих даних, оформлення результатів. Дисертант особисто проводила всі обстеження хворих і лабораторних тварин. Самостійно виконано 44 операції (20 в експерименті, 24 в клінічних умовах), інші - в якості асистента. Самостійно написані всі розділи дисертації, з науковим керівником сформулювані висновки і практичні рекомендації. Як співавтор дисертант приймала участь у розробці 3 патентів України. Результати досліджень, що опубліковані у співавторстві, підготовлені до друку здобувачем особисто або за його безпосередньої участі

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційного дослідження доповідались на науково-практичних конференціях та з'їздах, в тому числі з міжнародною участю: на I Всеукраїнській науковій конференції "Фармакотерапія в офтальмології" (Харків, 2007); 6th International Glaucoma Symposium (Athens, Greece, 2007); Міжнародній науково-практичній конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів "Актуальні питання експериментальної та клінічної медицини" (Суми, 2007); World Glaucoma Congress (Singapore, 2007); Науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні питання глаукоми і нейроофтальмології" (Київ, 2008); 61 та 62 Міжнародних науково-практичних конференціях студентів та молодих вчених «Актуальні проблеми сучасної медицини» (Київ, 2007, 2008); засіданні Київського осередку Асоціації офтальмологів-нейроофтальмологів, глаукоматологів України (Київ, 2009); ХІІ з'їзді офтальмологів України (Одеса, 2010); ІІ міжнародній конференції «Біомедична інженерія і технологія» (Київ, 2011).

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 20 наукових праць, з яких 10 статей опубліковано у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, отримано 3 патенти України, 7 публікацій - в матеріалах з'їздів і конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана українською мовою за класичною схемою, викладена на 164 аркушах машинописного тексту. Складається з введення, огляду літератури, матеріалів і методів експериментальних, біохімічних та клінічних досліджень, трьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел. Бібліографічний список містить 259 джерел наукової літератури, з яких 62 - вітчизняні і 197 - іноземної, і займає 29 сторінок. Матеріали дисертації ілюструються 45 малюнками, 28 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЙНОЇ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Дисертаційне дослідження включало в себе проведення експерименту та клінічну частину роботи. В експериментальній частині були проведені патоморфологічні дослідження по вивченню медико-біологічної безпеки і способу стерилізації розробленої моделі імплантату з вітчизняного біосинтетичного полімеру для хірургії глаукоми методом НГСЕ.

Імплантати виготовлені шляхом заливки розробленого нами кліше оригінальної конструкції біодеструктивним ґратчастим еластомером на основі олігоефіруретан-діізоціанату, насиченого 2% розчином піроксикаму (держреєстрація № 2896/2004).

Розроблена модель імплантату «Окоформ» (Патент України № 49939 U A61F 9/00), представляє собою хрестоподібну прозору пластину з бічними плечиками, з більш вузькою верхівкою і розширеною до низу основою. Загальні розміри імплантату: довжина 6,9 мм, ширина з урахуванням двох плечиків - 5,8 мм, товщина 100 мікрон. Ширина верхівки - 1,6 мм, основи - 2,4 мм, радіус закруглення кутів - 0,8 мм. Маса створеного імплантату не більше 0,0025 гр.

Патоморфологічні дослідження ФЗ після виконання НГСЕ з інтрасклеральною імплантацією «Окоформу» проведені на очах лабораторних тварин - кролях породи шиншила (20 тварин), які були розділені на дві дослідні групи по 10 очей в кожній в залежності від способу стерилізації матеріалу: І група - радіаційним методом; ІІ група - хімічним методом.

Для визначення якісних і кількісних змін маркерів ризику надмірної післяопераційної проліферації у хворих на ПВКГ були проведені біохімічні дослідження сльози на вміст вільної АК, LTС₄, ТхВ₂, ДК, цитруліну і сечовини у 145 осіб різних вікових груп і статі, які були розподілені на дві групи. В основну групу (108 очей 95-ти пацієнтів) увійшли хворі на ПВКГ І-ІІІ ст. та різним ступенем компенсації ВОТ як не оперовані (І підгрупа - 36 очей), так і після виконання НГСЕ (72 ока). Практично здорові пацієнти контрольної групи (50 очей 50-ти осіб) були розділені на підгрупи за віком - І підгрупа (середній вік 37,5 роки) та ІІ підгрупа (середній вік 63,2 роки). За отриманими даними нами було запропоновано дослідження показників вільної АК та сечовини в сльозі хворих на ПВКГ в якості скринінг-тесту для визначення ризику надмірної проліферації в ФЗ після АГО.

Аналіз перебігу післяопераційного періоду і клініко-функціональні результати хірургічного лікування був проведений на 93 очах (89 пацієнтів) з ПВКГ. Всі прооперовані хворі були розділені на три групи в залежності КП і результатами біохімічного скринінг-тесту сльози в передопераційному періоді. імплантат відкритокутовий глаукома стерилізація

В І групу увійшли 43 ока (41-го хворого) з ПВКГ і КП = 0,063±0,01, яким була виконана запропонована нами модифікована НГСЕ з використанням інтрасклерального імплантату «Окоформ» (Дозвіл Комісії з питань біоетики НМУ імені О.О.Богомольця № 18 від 28 .03.07). Показники скринінг-тесту сльози (рівень вільної АК - 16,37±1,78 пмоль/мг білка; сміст сечовини - 32,81±3,44 нмоль/мг білка), який був проведений на 38 очах (88,4%) хворих цієї групи, свідчили про існування ризику розвитку надмірної проліферації в ФЗ і важкість перебігу ПВКГ.

ІІ групу склали 25 очей (24-х пацієнтів) з розрахунковим КП=0,079±0,01, яким була проведена стандартна НГСЕ. Передопераційне біохімічне дослідження сльози (на 17 очах (68%) в цій групі) виявило також підвищення рівнів вільної АК (17,81±1,09 пмоль/мг білка) та сечовини (33,16±2,81 нмоль/мг білка), що свідчило про існування ризику ймовірності рубцювання ФЗ.

В ІІІ групу увійшли 25 очей (24-х хворих) з КП=0,209±0,16, на яких була проведена стандартна НГСЕ. Досліджувані рівні біохімічних показників сльози (рівень вільної АК - 11,46±2,13 пмоль/мг білка; сечовини - 22,35±3,56 нмоль/мг білка), проведений на 15 очах (60%) в цій групі, високий КП вказували на помірно прогресуючий, неускладнений перебіг ПВКГ.

Техніка запропонованої модифікації НГСЕ з використанням імплантату «Окоформ». Після виконання НГСЕ за стандартною методикою в підготовлене інтрасклеральне ложе (Л) розташовували імплантат «Окоформ» (1) верхівкою (2) до лімбу (Лб) та десцеметового вікна (Д) таким чином, щоб його основа (3), виступала на 2 мм за зовнішній склеральний клапоть (СК) в субтеноновий простір (СП) (мал.1). Після фіксації імплантату двома вузловими швами 9-00 за бічні плечика (4) до склери проводили репозицію зовнішнього склерального клаптя (СК) без додаткової шовної фіксації (мал. 2).

Мал.1. Схема розташування імплантату «Окоформ» в інтрасклеральному ложі.

Мал. 2. Схема фіксації імплантату. Репозиція поверхневого склерального клаптя.

Післяопераційне УБМ дослідження ФЗ проводилось за допомогою ультразвукового сканеру експертного класу «Phillips HD 11» (США) в строки від 1тижня до 3-х років. Стан зорового нерву і шару ретинальних волокон оцінювали методом ОСТ (Stratus OCT «Carl Zeiss») (23 ока).

Результати досліджень та їх обговорення

Результати експериментального дослідження на очах лабораторних тварин:

Клінічні і патоморфологічні дослідження прооперованих очей проводились через 1 тиждень, 1, 3, 6, 12 міс. після операції. Морфологічні дослідження в І і ІІ групах показали, що зміни тканин ока в зоні розташування імплантату відповідали картині нормального загоєння операційної рани. В І групі навколо імплантату визначене формування тонкої сполучнотканинної капсули, переважно з колагенових волокон. Проте в ІІ групі, було зареєстроване формування більш масивної, двошарової сполучнотканинної капсули і більш швидку деструкцію полімерного імплантату з активною реакцією оточуючих тканин. Це свідчило про перевагу г-випромінювання для стерилізації імплантату, оскільки при такому методі здійснюється мінімальний вплив на біологічну активність матеріалу.

Результати біохімічної частини роботи: При досліджені змін рівнів маркерів локального запалення, продуктів ПОЛ і метаболізму сполучної тканини відмічається їх достовірне зростання з віком (p?0,05). Збільшення досліджуваних показників в середньому в 2-2,5 рази у ІІ підгрупі контролю свідчить про віковий характер окисного стресу, інтенсифікації процесу ПОЛ, що призводять до порушень колагеноутворення, навіть при відсутності очної патології. У всіх хворих на ПВКГ був відмічений прямий зв'язок підвищення рівнів досліджуваних маркерів відповідно до стадії ПВКГ та значне їх збільшення порівняно з контрольною групою. Максимальні рівні показників були при некомпенсованому перебігу ПВКГ ІІ-ІІІ ст. (табл.1).

Отримані біохімічні данні по дослідженню рівнів вільної АК і сечовини у сльозі хворих на ПВКГ дозволили нам розробити передопераційний скринінг-тест з використанням цих біохімічних показників у якості прогностичних маркерів ймовірності розвитку надмірної проліферації в ФЗ і активності прогресування глаукомної оптичної нейропатії (ГОН). Оптимальним діагностичним пороговим рівнем є вміст вільної АК в сльозі вище 10 пмоль/мг білка (10-11 за даними інтервального ряду), при якому діагностична ефективність (ДЕ) тесту складає 72,3% (мал.3). Для сечовини цей показник становить вище за 20 нмоль/мг білка (20-25 за даними інтервального ряду), при якому ДЕ складає 74,6% (мал.4).

Мал. 3. Діагностична ефективність скринінг-тесту сльози для показника вільної АК

Мал. 4. Діагностична ефективність скринінг-тесту сльози для показника сечовини

Таблиця 1

Біохімічні рівні маркерів латентного проліферативного запалення, ПОЛ, метаболізму сполучної тканини в сльозі обстежених осіб (M±m)

Групи	Вільна арахідонова кислота (пмоль/мг білка)	Тромбоксан В2 (пмоль/мг білка)	Лейкотриєн С4 (пмоль/мг білка)	Дієнові кон'югати (нг/мг білка)	Сечовина (нмоль/мг білка)	Цитрулін (нмоль/мг білка)
Контрольна група (І підгрупа) (n=25)	1,86±0,32	0,45±0,053	0,72±0,069	0,52±0,013	5,02±0,26	35,17±2,74
Контрольна група (ІІ підгрупа) (n=25)	3,79±0,39	2,99±0,39	2,09±0,27	3,12±0,45	11,48±1,75	56,025±3,21
р (І /ІІ підгрупи контролю)	<0,05	<0,05	<0,05	<0,05	<0,05	<0,05
Глаукома І стадія компенсована (n=9)	8,61±1,61	10,99±1,85	6,61±1,13	21,91±2,96	14,44±2,63	103,72±18,22
р (ІІ підгрупа контролю /І ст. глаукоми)	<0,05	<0,05	<0,05	<0,05	<0,05	<0,05
Глаукома ІІ стадія (n=38)	без операції (n=14)	компенсована (к) (n=8)	12,37±1,82	15,16±1,59	9,99±0,32	24,15±5,90	18,15±3,16	113,40±7,45
		некомпенсована (н) (n=6)	17,92±1,73	16,93±1,36	12,51±1,64&	28,53±4,18	32,68±5,14	167,80±27,89
	р (к/н)	<0,05	<0,05	<0,05	<0,05	<0,05	<0,05
	операція «+» ефект (n=16)	8,16±1,14#	8,26±2,28	5,14±0,42	26,00±7,4	17,1±3,82	74,70±3,46
	операція «-» ефект (n=8)	16,02±2,12@&	16,24±2,25@	9,74±2,66	29,78±6,7@	29,07±3,07	74,75±14,73
	р («+»/ «-» )	<0,05	<0,05	<0,05	<0,05	<0,05	>0,05
Глаукома ІІІ стадія (n=61)	без операції (n=24)	компенсована (к) (n=6)	11,69±1,71	8,77±0,98	11,34±0,94	32,58±7,95	24,82±0,86	106,32±4,83
		некомпенсована (н) (n=7)	15,31±0,95	14,21±1,57	13,21±0,56	35,91±3,67	38,55±12,01	128,36±8,10
	р (к/н)	<0,05	<0,05	<0,05	<0,05	<0,05	<0,05
	операція «+» ефект (n=25)	8,64±0,76#	4,86±0,6	5,16±0,66	33,1±5,96	11,52±1,04	44,79±2,13
	операція «-» ефект (n=23)	16,78±0,82@&	10,44±1,32	14,1±1,08&	39,44±8,3	23,68±1,78	66,96±2,46
	р («+»/ «-» )	<0,05	<0,05	<0,05	<0,05	<0,05	<0,05

Примітки:

1. # - зміна недостовірна (p>0,05) відносно очей з глаукомою І стадії;

2. @ - зміна недостовірна (p > 0,05) відносно оперованих очей з некомпенсованим перебігом глаукоми ІІ стадії;

3. & - зміна недостовірна (p > 0,05) відносно оперованих очей з некомпенсованим перебігом глаукоми ІІІ стадії

Результати клінічної частини роботи: в усіх трьох дослідних групах спостерігався ареактивний перебіг раннього післяопераційного періоду, незалежно від вихідної форми, стадії ПВКГ і методики АГО (модифікованої НГСЕ та за стандартною методикою), про що свідчила відсутність специфічної реакції на імплантацію «Окоформу».

В строки до 1 міс. в усіх дослідних групах переважна більшість фільтраційних подушок (ФП) були розлитими, активно наповнювались після проведення масажу. За 3 міс. визначалась тенденція до обмеження ФЗ в наслідок сплощення ФП. Активація проліферативного процесу і утворення склеро-конюнктивальних і склеро-склеральних зрощень в ділянці оперативного втручання найбільш вираженою була в ІІ групі з (40% очей), що змусило нас призначити додаткову антипроліферативну і протизапальну терапію та лазерну десцеметогоніопунктуру. Стабілізувати ВОТ у цих хворих вдалося лише при додатковому призначені місцевої гіпотензивної терапії.

Оцінка стану ФЗ після модифікованої НГСЕ (І група) методом УБМ підтвердила відсутність запальної або фібропластичної реакції, наявність вираженої інтрасклеральної і субтенонової порожнин (2), зі стабільно розташованим імплантатом (1) (мал. 5). УБМ ФЗ після НГСЕ за стандартною методикою (ІІ, ІІІ група) показала зменшення в зоні оперативного втручання інтрасклерального простору (1) до щілинного або повну його відсутність за рахунок адгезії поверхневого склерального клаптя (мал. 6).

Мал. 5. УБМ фільтраційної зони через 1 міс. після проведення модифікованої НГСЕ з інтрасклеральною імпланта-цією «Окоформа» (І група).

1 - імплантат «Окоформ»

2 - канали навколо імплантату Мал. 6. УБМ фільтраційної зони через 3 міс. після проведення НГСЕ за стан-дартною методикою (ІІ група).

1 - інтрасклеральний простір

Ускладнення раннього післяопераційного періоду мали місце в 12 випадках (12,9%):довготривала гіпотонія на 6 очах (6,4%), циліо-хоріоідальне відшарування на 2 очах (2%), локальна гіфема - на 1 оці (1%), транзиторне післяопераційне підвищення ВОТ на 4 очах (4,2%). Аналіз результатів прооперованих хворих за запропонованим методом свідчить, що імплантація «Окоформу» не призвела до розвитку неспецифічних для НГСЕ ускладнень.

У віддалених строках спостереження (від 3-х до 36 місяців) прооперовані нами пацієнти оглядалися через 6, 12, 18, 24 та 36 місяців. В строки до 12 міс. після операції було обстежено 90 очей (96,8%),до 24 міс. - 77 очей (82,8%), до 36 міс. - 58 (62,4%) від загальної кількості прооперованих. В І і ІІІ групах спостерігали достовірне покращення рівнів показників гідродинаміки та зорових функцій в порівнянним з вихідним рівнем на всіх строках спостереження (табл. 2).

Таблиця 2

Динаміка показників гідродинаміки і зорових функцій оперованих очей в пізньому післяопераційному періоді

Групи	Період	(n)	Показники гідродинаміки (M±m)	Зорові функції (M±m)
			Р мм рт. ст.	Ро мм рт. ст.	С мм3 /хв. мм рт. ст.	КБ	Гострота зору	Сумарне поле зору
І група	передопераційний	43	31,33±0,84@	24,24±1,28	0,11±0,01@	283,96±38,29@	0,23±0,06#@	207,88±20,55@
	3 місяці	43	17,52±0,51*#	11,86±0,37#*	0,27±0,01*#@	45,91±2,67*#@	0,33±0,06@	239,78±18,53@
	12 місяців	37	17,73±0,5*#@	12,31±0,51*#	0,26±0,02*#	50,95±4,61*#	0,3±0,06*@	262,14±16,46@
	24 місяця	30	17,33±0,53*#@	12,36±0,54*#	0,25±0,02*#@	51,25±3,82*#@	0,37±0,09*	273,75±23,69*#
	36 місяців	18	17,2±1,16*#	11,96±0,73*#	0,3±0,03*#@	43,6±7,33*#	0,21±0,08	252,0±23,7
ІІ група	передопераційний	25	30,36±1,16	24,55±1,79	0,12±0,01	267,48±34,95^	0,56±0,06	271,76±22,03^
	3 місяці	25	20,52±0,51*^	13,62±0,52*	0,19±0,04*^	68,08±5,29*	0,49±0,06	267,2±20,91^
	12 місяців	25	22,48±0,1*^	16,97±0,62^*	0,18±0,01*^	107,13±9,5*^	0,45±0,07	220,96±24,43^
	24 місяця	24	22,86±0,91*^	17,25±0,97^*	0,17±0,08^	100,8±9,19*^	0,33±0,07*	191,8±24,83*^
	36 місяців	16	22,71±1,69*	15,85±1,27*	0,18±0,02^	112,93±21,56^*	0,34±0,08*	202,64±29,47*^
ІІІ група	передопераційний	25	27,8±0,68	21,8±1,24	0,14±0,07	176,0±19,0	0,58±0,06	383,0±13,05
	3 місяці	25	18,8±0,59*	13,08±0,59*	0,24±0,01*	59,2±4,85*	0,55±0,05	389,6±10,03
	12 місяців	25	19,08±0,55*	13,19±0,54*	0,23±0,01*	59,6±3,97*	0,48±0,04	372,2±10,99
	24 місяця	25	20,3±0,7*	14,7±0,77*	0,22±0,01*	76,4±8,52*	0,43±0,05	339,2±16,07*
	36 місяців	24	19,17±0,72*	14,09±0,79*	0,23±0,01*	69,0±10,08*	0,41±0,06	322,13±19,62*

Примітки:

1.*- зміна достовірна (p ? 0,05) всередині групи на різних строках спостереження відносно вихідного рівня;

2.# - зміна достовірна (p ? 0,05) за аналогічним показником на різних строках спостереження при порівнянні І та ІІ групи;

3.@ - зміна достовірна (p ? 0,05) за аналогічним показником на різних строках спостереження при порівнянні І та ІІІ групи;

4.^ - зміна достовірна (p ? 0,05) за аналогічним показником на різних строках спостереження при порівнянні ІІ та ІІІ групи

Представлені в таблиці 2 данні свідчать про позитивний функціональний гіпотензивний ефект запропонованої нами модифікованої НГСЕ з інтрасклеральною імплантацією «Окоформа» при мінімальній кількості післяопераційних ускладнень.

На 77,3% очей хворих ІІ групи за даними УБМ в пізній післяопераційний період спостерігали виражену тенденцію до сплощення ФП з рубцевими змінами в ділянці хірургії і вторинним підвищенням ВОТ (мал.7). В ІІІ групі ФП були пласкі (72%) та слабо активувалися масажем, тоді як в І групі, у 76,6% випадках ФП були розлитими та активно наповнювались при масажі (мал.8).

Мал. 7 УБМ фільтраційної зони через 36 міс. після проведення НГСЕ за стандартною методикою (ІІ група).

1 - інтрасклеральна порожнина.

2 - шари склери Мал. 8. УБМ фільтраційної зони через 18 міс. після проведення модифікованої НГСЕ (І група).

1 - інтрасклеральна порожнина на місті імпланту «Окоформ»

Достовірне зниження рівня ВОТ в І групі в середньому на 11,5 мм рт. ст. (38%) в пізньому післяопераційному періоді в порівнянні з вихідним рівнем і незначні його флюктуації створили умови для стабілізації глаукомного процесу.

В ІІ групі у віддалених строках спостереження середній рівень Pt₁₀ коливався в межах від 21,84±0,89 мм рт. ст. (на 6 міс. після операції НГСЕ ) до 22,86±0,91 мм рт. ст. через 2 роки спостережень на фоні гіпотензивної терапії.

В ІІІ дослідній групі достовірне зниження ВОТ в порівнянні з вихідним рівнем досягнуто за рахунок додаткової місцевої гіпотензивної терапії у 17 пацієнтів (70,8%) прооперованих в цій групі.

Аналізуючи динаміку гостроти зору у прооперованих хворих за модифікованою НГСЕ з інтрасклеральною імплантацією «Окоформа» (І група) в строки від 3 місяців до 2 років, слід відмітити достовірне покращення цього показника на 12 очах з ІІІ стадією ПВКГ і на 3 очах з ІІ ст. в порівнянні з перед-операційним рівнем (з 0,23±0,06 до 0,37±0,09). На 1 оці в І групі при термінальній стадії ПВКГ (в передопераційному періоді - ГЗ<0,01) наступила сліпота.

Порівнюючи дані з показниками ІІ групи відмічено відсутність достовірної різниці через 2 роки після операції між рівнями І і ІІ груп за рахунок значного погіршення ГЗ (0,33±0,07) в ІІ групі в порівнянні з передопераційними значеннями (0,56±0,06). В ІІІ групі спостерігалось менш суттєве погіршення ГЗ (0,43±0,05 через 2 роки після проведення НГСЕ) в порівнянні з вихідним рівнем (0,58±0,55), але данні були достовірно вищими в порівнянні з ІІ групою.

У 15 хворих (50%) прооперованих за модифікованою НГСЕ з інтрасклеральною імплантацією «Окоформа» в строки від 3 місяців до 2 років, слід відмітити достовірне незначне (на 15 градусів) розширення периферичних меж ПЗ. У хворих І групи до операції був відмічений найнижчий рівень сумарного ПЗ (207,88±20,55), КП (0,063±0,01) серед трьох груп і найвищий рівень ВОТ (31,33±0,84). Покращення зорових функцій у цих пацієнтів, можливо, пояснюється післяопераційною декомпресією зорового нерву (ЗН) і покращенням гемоциркуляції як самого ЗН, так і безпосередньо нервових клітин сітківки. Погіршення зорових функцій наступило у 5 пацієнтів (16,7%) з багаторазово оперованою ІІІ і ІV стадіями ПВКГ внаслідок прогресування ГОН.

Найбільш виражене прогресуюче погіршення ПЗ з розвитком глаукомної атрофії ЗН відмічено в ІІ групі (54,2%), що пов'язано з великим відсотком декомпенсації глаукомного процесу на фоні підвищеного ВОТ в результаті розвитку рубцевих змін в ділянці операції і облітерації шляхів відтоку ВОР після стандартної НГСЕ. В ІІІ групі, відмічалось прогресуюче звуження ПЗ, особливо у хворих з ІІІ ст. ПВКГ, навіть на очах зі стабілізованим ВОТ. Це може свідчити про субкомпенсований перебіг ПВКГ на фоні порушення мікроциркуляції та метаболічних змін в тканинах ока.

Основним ускладненням в пізньому післяопераційному періоді був проліферативний процес в ФЗ, з утворенням склеро-склеральних і склеро-конюнктивальних зрощень, що призвело до вторинної офтальмогіпертензії і декомпенсації глаукомного процесу.

Повним успіхом ми вважали збереження рівня ВОТ, в середньому, до 20 мм рт.ст без прийому гіпотензивних препаратів. Нормалізацію офтальмотонусу при додатковому призначені гіпотензивних крапель ми розцінювали як відносний успіх. Показники ВОТ в межах 21-25 мм рт. ст. після додаткового лазерного втручання або на фоні застосування гіпотензивних крапель можна вважати відносною невдачею, т. я. пацієнти самі позитивно оцінювали ефект операції і кількість застосованих препаратів значно скоротилась. Показники ВОТ > 26 мм рт. ст. після проведення додаткових лазерних трабекулопластик (ЛТП) і на фоні застосування гіпотензивних препаратів, повторне АГО або виражене прогресування ГОН на фоні декомпенсації ВОТ розцінювалась як повна невдача.

Найбільша декомпенсація ВОТ з розвитком облітерації шляхів відтоку спостерігалась протягом 2,5-3 років після операції, особливо в ІІ групі. Кількість пацієнтів в ІІ групі зменшилась з 25 прооперованих очей до 14 (протягом 3-го року), в основному, за рахунок виникненням необхідності проведення повторної АГО з мікродренуванням на 7 очах з вираженою декомпенсацією офтальмотонусу і глаукомного процесу, і настанням сліпоти на 2 очах.

Субкомпенсований перебіг ПВКГ на 3 очах в І групі був у пацієнтів з ІІІ ст. багаторазово оперованою ПВКГ.

Застосування гіпотензивних препаратів з метою компенсації ВОТ в 54,2% ви-падків у пацієнтів ІІІ групи обумовлений значними добовими рівнями флюктуації ВОТ (> 5 мм рт. ст.) і появою негативних змін в ПЗ при проведенні статичної пе-риметрії. Група пацієнтів (16,6%) з субкомпесацією ПВКГ на фоні додаткових ЛТП і гіпотезивних препаратів була виділена в групу ризику можливого нестабілі-зованого перебігу ПВГК. Повторна АГО виконана на 1 оці, планувалась на 2 очах (8,3%) при дестабілізації ВОТ після ЛТП і 2 гіпотензивних препаратів (табл. 3).

Таблиця 3

Стан глаукомного процесу через 2,5 роки після хірургічного лікування

Стан ПВКГ	І група (n=24)	ІІ група (n=24)	ІІІ група (n=24)
	n	%	n	%	n	%
Компенсація (Pt<20 мм рт.ст.)	без препаратів	8	33,3	2	8,3	4	16,7
	монотерапія	10	41,7	3	12,5	9	37,5
	2 препарати	2	8,3	6	25,0	4	16,7
Всього	20	83,3	11	45,8	17	70,8
Субкомпенсація (Pt=21-25 мм рт.ст.)	2 препарати	2	8,3	2	8,3	2	8,3
	ЛТП+препарати	1	4,2	2	8,3	2	8,3
Всього	3	12,5	4	16,7	4	16,7
Декомпенсація (Pt>26 мм рт.ст.)	сліпота	1	4,2	2	8,3	0	0
	АГО	0	0	7	29,2	1	4,2
	ЛТП+препарати	0	0	0	0	2	8,3
Всього	1	4,2	9	37,5	3	12,5

Показаннями до проведення модифікованої НГСЕ з інтрасклеральною імплантацією «Окоформа» ми вважаємо ПВКГ на різних стадіях розвитку з декомпенсацією тонометричних, тонографічних показників і дестабілізацією зорових функцій при:

1. проведенні в анамнезі АГО, що не принесли бажаного результату;

2. необхідності більш значного зниження ВОТ для стабілізації ПВКГ;

3. високій ймовірності розвитку проліферативного процесу і рубцювання ФЗ (за даними срининг-тесту при рівнях вільної АК в сльозі >10,0 пмоль/мг білка, сечовини > 20,0 нмоль/мг білка).

ВИСНОВКИ

1. Хірургічне лікування глаукоми забезпечує найбільш виражене і стабільне зниження офтальмотонусу, покращує гідродинамічні показники, що досягається за рахунок активації існуючих і створенню додаткових шляхів відтоку ВОР. Проте у 10-45% надмірне рубцювання призводить до патологічних змін фільтраційної зони та зменшенні ефективності АГО, особливо у хворих на глаукому з підвищеною проліферативною активністю. Найбільш ефективним засобом відновлення циркуляції ВОР, у таких випадках, вважають застосування різних за конструкцією та матеріалами імплантатів та дренажів.

2. Розроблена нова модель імплантату «Окоформ», яка виготовлена з вітчизняного біополімерного еластомеру, насиченого 2% розчином піроксикаму для застосування в мікрохірургічному лікуванні глаукоми.

3. Запропоновано модифікацію НГСЕ на основі використання розробленої моделі імплантату «Окоформ» з інтрасклеральною фіксацією. За даними УБМ застосування імплантату забезпечує відновлення та довгострокову стабільність фільтрації ВОР за рахунок зменшенню надмірного рубцювання в зоні фільтрації в 76,6% випадках за даними довгострокового спостереження (24 міс).

4. Визначено високу біосумісність та медико-біологічну безпеку поліуретанового еластомеру, насиченого 2% розчином піроксикаму, за результатами експериментального гісто-морфологічного аналізу тканин зони фільтрації після виконання модифікованої НГСЕ з інтрасклеральною фіксацією розробленої моделі імплантату «Окоформ».

5. Встановлено, що стерилізація розробленої моделі імплантату «Окоформ» методом г-випромінювання, на відміну від хімічного методу (3% розчином перекису водню) не призводить до змін фізико-хімічних властивостей матеріалу імплантату. Визначено в експерименті, що збереженню функціонального стану зони фільтрації сприяють утворення тонкої сполучно тканинної капсули та стимуляції гуморального імунітету тканин в зоні фільтрації за рахунок біодеструктивних властивостей матеріалу, насиченого 2% розчином піроксикаму.

6. Запропонована модифікація НГСЕ з використання розробленого імплантату «Окоформ» забезпечує більш тривалий гіпотензивний ефект протягом 2,5 років спостереження. Стабілізація гідродинамічних показників відмічена у 83,3% ви-падків (33,3% без додаткової гіпотензивної терапії), гостроти зору в 73% та поля зору у 83% очей хворих на ПВКГ з підвищеним ризиком надмірної проліферації. При традиційній техніці НГСЕ - у 45,8% очей відбулась стабілізація зорових функцій та гідродинамічних показників (8,3% без додаткової гіпотензивної терапії). Ефективність традиційної НГСЕ на очах хворих на ПВКГ з низьким ризиком післяопераційного рубцювання - 70,8% (16,7% без застосування гіпо-тензивних препаратів) при збереженні гостроти зору в 68% та поля зору в 72%.

7. Запропоновано неінвазивний скринінг-тест шляхом біохімічного аналізу сльози на вміст вільної АК (вище 10 пмоль/мг білка) та сечовини (вище 20 нмоль/мг білка) для визначення ризику розвитку надмірного рубцювання після АГО у хворих на ПВКГ. Діагностична ефективність розробленого скринінг-тесту складає 73%, що дозволяє його рекомендувати для прогнозування перебігу після-операційного періоду та вибору тактики хірургічного лікування хворих на ПВКГ.

8. Для підвищення ефективності мікрохірургічного лікування хворих на ПВКГ з підвищеним ризиком надмірної проліферації в зоні фільтрації за результатами передопераційного скринінг-тесту сльози може бути рекомендована модифікована НГСЕ з інтрасклеральною фіксацією розробленого імплантату «Окоформ», що забезпечує довготривале відновлення фільтрації ВОР, стабілізацію гідродинамічних показників та зорових функцій.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Впровадження в клінічну практику запропонованої техніки хірургічного втручання (модифікації НГСЕ з використанням вітчизняного імплантату «Окоформ») дозволяє підвищити гіпотензивний ефект операції за рахунок запобігання рубцювання в фільтраційній зоні.

2. Передопераційне дослідження вмісту маркерів латентного запалення і проліферативної активності в сльозі у хворих на ПВКГ дозволяє прогнозувати перебіг ПВКГ та ймовірність виникнення блокування інтрасклеральних шляхів відтоку ВОР та розвиток надмірного рубцювання після АГО.

3. Проведення передопераційного скринінг-тесту на маркери ризику надмірної проліферації оптимізує вибір адекватної тактики хірургічного і післяопераційного лікування хворих з ПВКГ.

ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Курилина Е. И. Экспериментально-клиническое обоснование применения синтетического имплантата «Окоформ» в непроникающей хирургии рефрактерной формы открытоугольной глаукомы / Е. И. Курилина, Н. С. Лаврик // Офтальмологический журнал. - 2011. - №1. - С. 19-24. (Особистий внесок здобувача: хірургічне втручання на лабораторних тваринах, пато-морфологічне дослідження, клінічне обстеження пацієнтів, вивчення показників після лікування, аналіз, узагальнення, статистична обробка результатів, обґрунтування висновків).

2. Жабоедов Г. Д. Модификация операции неперфорирующей глубокой склерэктомии с интрасклеральной имплантацией нового синтетического биодеструктирующего имплантата в хирургическом лечении открытоугольной глаукомы / Г. Д. Жабоедов, Е. И. Курилина, Н. С. Лаврик // Зб. наук. праць "Актуальні питання медичної науки та практики". -Запоріжжя, 2006. - Вип. 69. - Кн. 2. - С. 52-55. (Особистий внесок здобувача: формулювання задач, проведення хірургічного втручання на лабораторних тваринах, пато-морфологічне дослідження, узагальнення результатів, формулювання висновків).

3. Жабоедов Г. Д. Интрасклеральная имплантация полиуретанового эластомера для предотвращения избыточного рубцевания после антиглаукоматозных операций (морфогистологическое исследование) / Г. Д. Жабоедов, Е. И. Курилина, Н. С. Лаврик, Д. С. Чурюмов, А. М. Аль Санбари // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения [Труды Крымского гос. мед. ун. им. С. И. Георгиевского]. - 2007, - Т. 143, Ч. II. - С. 43-46. (Особистий внесок здобувача: формулювання задач, проведення хірургічного втручання на лабораторних тваринах, пато-морфологічне дослідження, узагальнення результатів, формулювання висновків, підготовка ілюстрацій та матеріалу до друку).

4. Лаврик Н. С. Новий синтетичний імплантат в хірургічному лікуванні деяких форм рефрактерної глаукоми (морфо-гістологічне дослідження) / Н. С. Лаврик // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 2007. - № 3. - С. 163.

5. Жабоєдов Г.Д. Експериментальне дослідження нового синтетичного біодеструктивного імплантату в непроникаючій хірургії відкритокутових рефрактерних форм глауком / Г. Д. Жабоєдов, В. П. Яценко, О. І. Куріліна, Н. С. Лаврик // Фармакотерапія в офтальмології : наук.-практ. конф., 20-21 бер. 2007 р.: тези допов. - Харків, 2007. - С.82-84. (Особистий внесок здобувача: формулювання задач, проведення хірургічного втручання на лабораторних тваринах, пато-морфологічне дослідження, узагальнення результатів, формулювання висновків).

6. Лаврик Н. С. Непосредственные результаты модифицированной НГСЭ с использованием синтетического имплантата "ОКОФОРМ" у больных с рефрактерными формами глаукомы / Н. С. Лаврик // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 2008. - № 3. - С. 181.

7. Лаврик Н. С. Клиническая эффективность неперфорирующей склерэктомии с интрасклеральной имплантацией "Окоформа" при рефрактерных формах первичной глаукомы / Н. С. Лаврик, Е. И. Курилина, Г. Д. Жабоедов // Науковий вісник НМУ "Актуальні питання глаукоми і нейроофтальмології" - 2008. - № 20 (спец. вип.). - С. 115-117. (Особистий внесок здобувача: огляд літератури, набір матеріалу, його первинна статистична обробка, обґрунтування висновків).

8. Лаврик Н. С. Сльозна рідина як індикатор біохімічних процесів в тканинах ока у хворих на первинну відкритокутову глаукому / Н. С. Лаврик // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 2009. - № 3. - С. 263-264.

9. Лаврик Н. С. Особливості неперфоруючої глибокої склеректомії з використанням інтрасклерального імпланту «ОКОФОРМ» у хворих з рефрактерною глаукомою / Н. С. Лаврик // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 2010. - Спец. вип. - присв. Всесвітньому дню здоров'я 2010 р. : тези конференції. - С. 188.

10. Лаврик Н. С. Біохімічні маркери підвищеної проліферативної активності в сльозі у хворих з рефрактерними формами глаукоми / Н. С. Лаврик, О. І. Куріліна, Т. Я. Джукашвілі // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения [Труды Крымского гос. мед. ун. им. С. И. Георгиевского]. - 2010. - Т. 146, Ч. I. - С. 122-126. (Особистий внесок здобувача: клінічне обстеження хворих, забір сльози, визначення біохімічних показників, аналіз, узагальнення, статистична обробка результатів, розробка і обґрунтування передопераційного скринінг-тесту, участь у написанні висновків та рекомендацій).

11. Патент України № 39892 U A61F 9/00. Спосіб хірургічного лікування первинної відкритокутової глаукоми з підвищеною проліферативною активністю / Жабоєдов Г.Д., Лаврик Н.С., Куріліна О.І. (Україна). - № u200813763; Заяв. 01.12.2008р.; Опублік. 10.03.2009. Бюл. № 5, 2009р. (Особистий внесок здобувача: проведення порівняльного аналізу даних літератури, участь у хірургічному лікуванні, клінічне обстеження пацієнтів, аналіз, результатів, оформлення заявки).

12. Патент України № 49934 U A61F 9/00. Спосіб прогнозування ймовірності розвитку запалення і надмірної проліферації в зоні оперативного втручання у хворих на первинну відкритокутову глаукому / Жабоєдов Г.Д., Лаврик Н.С., Коцюруба А.В., Куріліна О.І., Коркач Ю.П. (Україна). - № u201001670; Заяв. 17.02.2010р.; Опублік. 11.05.2010. Бюл. № 9, 2010р. (Особистий внесок здобувача: теоретичне обґрунтування та практична розробка способу, обстеження пацієнтів, аналіз, узагальнення результатів, оформлення заявки).

13. Патент України № 49939 U A61F 9/00. Інтрасклеральний імплантат «Окоформ» для проведення антиглаукоматозних операцій/ Жабоєдов Г.Д., Лаврик Н.С., Куріліна О.І., Яценко В.П., Джукашвілі Т.Я., Дадачко О.П. (Україна). - № u201002129; Заяв. 26.02.2010р.; Опублік. 11.05.2010р. Бюл. № 9, 2010р. (Особистий внесок здобувача: вивчення наукової літератури з цього питання, участь у розробці форми і параметрів імплантату, клінічне дослідження прооперованих хворих).

14. Курилина Е. И. Перспектива нового синтетического биодеструкти-рующегося имплантата в хирургическом лечении некоторых форм рефрактерных глауком / Е. И. Курилина, Н. С. Лаврик, Е. Г. Пархоменко // ХI з'їзд офтальмологів України : наук.-практ. конф., 16-19 трав. 2006 р. : тези допов. - Одеса, 2006. - C. 52-54. (Особистий внесок здобувача: ідея написання тез, проведення та аналіз клінічних досліджень, участь у написанні висновків та рекомендацій).

15. Лаврик Н. С. Експериментальне дослідження інтрасклерального імплантату «Око-форм» в хірургічному лікуванні рефрактерних форм глауком з підвищенною проліферативною активністю / Н. С. Лаврик // Актуальні питання експериментальної та клінічної медицини : міжнар. наук.-практ. конф., 25-26 квіт. 2007 р. : тези допов. - Суми, 2007. - С. 205.

16. Zhaboedov G. D. Еxperimental investigation new synthetic biodestruction implant in surgical treatment of primary open-angle glaucoma / G. D. Zhaboedov, O. I. Kurilina, N. S. Lavryk // 6th International Glaucoma Symposium, Athens, Greece, March 28 - 31. - 2007. (Особистий внесок здобувача: проведення експериментального морфологічного дослідження, аналіз, узагальнення результатів).

17. Zhaboedov G. D. Use new synthetive biodestructive implant in surgical treatment of some forms of refractory glaucomas (Experimental investigation) / G. D. Zhaboedov, O. I. Kurilina, N. S. Lavryk // World Glaucoma Congress, Singapore, July 18-21, 2007. (Особистий внесок здобувача: проведення експериментального морфологіч-ного дослідження, аналіз, узагальнення результатів ,обґрунтування висновків).

18. Жабоедов Г. Д. Клинико-экпериментальное обоснование применения имплантата "ОКОФОРМ" при неперфорирующей глубокой склерэктомии у больтных с рефрактерной глаукомой / Г. Д. Жабоедов, Е. И. Курилина, Н. С. Лаврик // Сучасні аспекти клініки, діагностики та лікування очних хвороб : міжнар. наук. конф., 29-30 трав. 2008 р. : тези допов. - Одеса, 2008. - С. 107-108. (Особистий внесок здобувача: формулювання задач, проведення експерименту, клінічне обстеження пацієнтів, проведення операцій, вивчення показників після лікування, аналіз, узагальнення, статистична обробка результатів, формулювання висновків публікації).

автореферат "Клініко-експериментальне обґрунтування застосування нового синтетичного імплантату в непроникаючій хірургії відкритокутової глаукоми" скачать

Подобные документы

• Клініко-лабораторна оцінка та обґрунтування застосування нового силіконового підкладочного матеріалу для зубних протезів

  Розробка та експериментальне обґрунтування рецептуру вітчизняного силіконового матеріалу "ПМ-С" для м’яких підкладок базису знімних протезів. Ортопедичне лікування з використанням знімних протезів із м’якими підкладками. Методика виготовлення підкладок.
  
  автореферат [47,6 K], добавлен 18.03.2009
  

• Оцінка якості життя хворих на пахвинну грижу у віддаленому післяопераційному періоді

  Аналіз даних якості життя хворих після пахвинної алогерніопластики у віддаленому післяопераційному періоді. Зменшення впливу запальної реакції на структури пахвинного каналу та репродуктивні органи за рахунок попередження контакту полімерного імплантату.
  
  статья [20,5 K], добавлен 07.11.2017
  

• Обґрунтування застосування інфузійних препаратів на основі сорбітолу та натрію лактату в комплексному лікуванні хворих із легеневою недостатністю та хронічним легеневим серцем

  Гемодилюційний ефект сорбіланту та реосорбіланту у хворих з хронічним легеневим серцем. Безпечність застосування сорбіланту у хворих із некомпенсованим хронічним легеневим серцем на основі показників ехокардії. Застосування реосорбіланту в лікуванні.
  
  автореферат [129,9 K], добавлен 03.04.2009
  

• Клініко-патогенетична ефективність комбінованого застосування статинів та гепатопротекторів у хворих на стабільну стенокардію, враховуючи функціональний стан печінки

  Стандартне лікування хворих на стабільну стенокардію навантаження на основі вивчення функціонального стану печінки. Рекомендації до проведення тривалої ліпідознижуючої терапії та застосування гепатопротекторів. Динаміка клініко-функціональних показників.
  
  автореферат [32,3 K], добавлен 21.03.2009
  

• Обґрунтування застосування лікарських композицій на основі нанорозмірного кремнезему в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту

  Розробка та дослідження в експерименті на тваринах рецептури лікарських композицій на основі силіксу для місцевого лікування запальних уражень тканин порожнини рота. Порівняльна оцінка пародонтопротекторних ефектів та клініко-лабораторні дослідження.
  
  автореферат [53,0 K], добавлен 03.04.2009
  

• Клініко-патогенетичні закономірності застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту і донаторів оксиду азоту в лікуванні хворих на артеріальну гіпертензію зі змінами мозкового і периферійного кровоплину

  Нові методи лікування із застосуванням лізиноприлу і глутаргіну на основі вивчення клініко-патогенетичних особливостей мозкового і периферійного кровоплину у хворих на артеріальну гіпертензію, аналіз впливу лікування на клінічний перебіг захворювання.
  
  автореферат [32,9 K], добавлен 21.03.2009
  

• Клініко-патогенетичне обґрунтування застосування лансопразолу та орнідазолу в комплексному лікуванні виразкової хвороби

  Захворювання органів травлення. Аналіз клініко-функціональних особливостей перебігу ВХ ДПК в обстежених хворих. Системний запальний синдром. Синдром ендотоксемії. Доцільність включення в комплекс антихелікобактерної терапії лансопразолу та орнідазолу.
  
  автореферат [44,4 K], добавлен 21.03.2009
  

• Обгрунтування застосування інфузійних препаратів на основі сорбітолу та натрію лактату в комплексному лікуванні хворих із легеневою недостатністю та хронічним легеневим серцем

  Вивчення фармакодинамічних ефектів препаратів сорбілакт і реосорбилакт у пацієнтів із легеневою недостатністю та хронічним легеневим серцем та дослідження ефективності й безпеки їхнього застосування у комплексному лікуванні хворих. Інфузійна терапія.
  
  автореферат [192,5 K], добавлен 06.04.2009
  

• Клініко-патогенетичне обґрунтування застосування амізону в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту

  Динаміка вмісту фактора некрозу пухлин альфа (ФНП-б), інтерферону-гамма (ІФН-г) у сироватці крові. Показники функціонального стану геному букальних епітеліоцитів СОПР. Стан мікрофлори порожнини рота в хворих на ГП із застосуванням амізону та ліпофлавону.
  
  автореферат [29,4 K], добавлен 19.03.2009
  

• Застосування флуренізиду в комплексному лікуванні виразкової хвороби: вплив на клініко-лабораторні показники і варіабельність серцевого ритму

  Вплив флуренізиду на кислототвірну функцію шлунка у хворих на ВХ ДПК. Особливості варіабельності серцевого ритму. Порівняння ефективності ерадикації. Параметри загальної спектральної потужності під час фонової проби. Повна клінічна ремісія хворих.
  
  автореферат [36,0 K], добавлен 21.03.2009
  

• Клініко-патогенетичне та хронобіологічне обгрунтування диференційованого застосування спелеотерапії та керованої галоаерозольтерапії у відновлювальному лікуванні хворих на бронхіальну астму

  Особливості клінічного перебігу захворювання, функціонального стану імунної і ендокринної систем у хворих на бронхіальну астму з різним ступенем важкості, давності і фази захворювання у взаємозв’язку з особливостями формування бронхіальної обструкції.
  
  автореферат [66,4 K], добавлен 21.03.2009
  

• Психотерапія у комплексному лікуванні розладів адаптації у хворих з гострим інфарктом міокарду

  Обґрунтування системи психотерапії у комплексному лікуванні хворих з гострим інфарктом міокарду на підставі клініко-психопатологічного, психодіагностичного дослідження і визначення макро- і мікросоціальних чинників ризику розвитку розладів адаптації.
  
  автореферат [54,5 K], добавлен 10.04.2009
  

• Застосування синусоїдальних модульованих струмів в лікуванні хворих на гіпертонічну хворобу з супутнім синдромом апное уві сні

  Особливості клінічного перебігу гіпертонічної хвороби у хворих із супутнім синдромом сонних апное. Вплив синусоїдальних модульованих струмів у стандартному режимі на клініко-лабораторні і функціональні показники серцево-судинної і респіраторної систем.
  
  автореферат [52,8 K], добавлен 21.03.2009
  

• Малоінвазивні методи в лікуванні гастродуоденальних виразок, що кровоточать, у хворих похилого та старечого віку

  Використання активної хірургічної тактики при лікуванні хворих похилого та старечого віку з виразковими гастродуоденальними кровотечами. Ефективність застосування малоінвазивних ендоскопічних методик гемостазу. Особливості клінічного перебігу виразок.
  
  автореферат [70,4 K], добавлен 29.03.2009
  

• Обґрунтовання застосування лікарських композицій на основі нанорозмірного кремнезему в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту

  Дослідження в експерименті на моделі пародонтиту в щурів ефективність застосування лікарських композицій на основі ВДК, порівняльна оцінка пародонтопротекторних ефектів силіксу, фітосиларду (ехінацеї, імобілізованої на силіксі) та фітосиларду-Н.
  
  автореферат [64,3 K], добавлен 06.04.2009
  

• Клініко-патогенетичне обґрунтування корекції порушення обміну кальцію в лікуванні хворих на остеоартроз з артеріальною гіпертензією

  Поширеність остеоартрозу в країнах світу. Порушення метаболізму кальцію. Особливості стану обміну кальцію шляхом вивчення його кишкової абсорбції, ниркової екскреції та механізмів регуляції кальцемії у хворих. Суглобовий синдром, стан кісткової тканини.
  
  автореферат [43,4 K], добавлен 21.03.2009
  

• Клініко-патогенетичне обґрунтування нових методів лікування псоріазу з аналізом динаміки психо-соціальної адаптації хворих

  Клініко-лабораторне обстеження хворих на розповсюджений псоріаз. Вивчення стану психо-соціальної адаптації пацієнтів. Розробка вдосконаленого, патогенетично обґрунтованого методу лікування хворих на псоріаз. Вивчення рівня печінкових ферментів.
  
  автореферат [36,1 K], добавлен 18.03.2009
  

• Клініко-імунологічне обґрунтування комплексної терапії хронічного обструктивного захворювання легенів у хворих, які перенесли туберкульоз легенів

  Особливості цитокінового гомеостазу хворих на хронічні обструктивні захворювання легенів. Клінічна ефективність застосування плацентарного гормону як модулятора цитокінової активністі та екстраімунного імунокоректора. Особливості цитокінового потенціалу.
  
  автореферат [45,0 K], добавлен 21.03.2009
  

• Кінезотерапія при найпоширеніших професійних захворюваннях

  Клініко-фізіологічне обґрунтування та механізми лікувальної дії кінезотерапії. Її застосування в комплексі з фізіотерапією та масажем до хворих в експериментальній групі, вивчення ефективності. Оцінювання якісного та функціонального стану пацієнтів.
  
  курсовая работа [153,4 K], добавлен 26.07.2011
  

• Комплексна фізична реабілітація хворих після неускладнених компресійних переломів нижньогрудного та поперечного відділу хребта

  Клініко-фізіологічне обґрунтування лікувальної дії засобів фізичної реабілітації на організм після компресійного перелому хребетного стовпа. Програма фізичної реабілітації хворих. Врахування ефективності застосування засобів фізичної реабілітації.
  
  дипломная работа [156,3 K], добавлен 25.05.2012
  

Другие документы, подобные "Клініко-експериментальне обґрунтування застосування нового синтетичного імплантату в непроникаючій хірургії відкритокутової глаукоми"

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам