Спадкові та інфекційні фактори передчасного відшарування нормально розташованої плаценти

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

СПАДКОВІ ТА ІНФЕКЦІЙНІ ФАКТОРИ ПЕРЕДЧАСНОГО ВІДШАРУВАННЯ НОРМАЛЬНО РОЗТАШОВАНОЇ ПЛАЦЕНТИ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

НУРА ЗОРКОТА НАЄФ

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор Назаренко Лариса Григорівна,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

завідуюча кафедри генетики та медицини плода

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, профессор Коломійцева Антоніна Георгіївна,

ДУ Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, головний науковий співробітник відділення патології вагітності та пологів;

доктор медичних наук, профессор Гнатко Олена Петрівна,

Національний медичний університет імені акад. О. О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2

Захист дисертації відбудеться 21 квітня 2011 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вулиця Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вулиця Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “19” березня 2011 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент М. М. Пилипенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

плацента матка відшарування

Актуальність теми. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПВНРП) в усіх регіонах світу входить до числа подій з максимальним ризиком фатальних наслідків для матері й дитини. Асоційовані з недоношеністю, геморагічними ускладненнями, високим рівнем оперативних втручань, гострі порушення матково-плацентарного кровообігу (ГПМПК), обумовлені ПВНРП, сьогодні залишаються непередбачуваними і невідворотними станами (Hamisu M. S. et al., 2005). Традиційна система оцінки акушерського і перинатального ризику не має прогностичного значення щодо ПВНРП, що обумовлює доцільність нових досліджень причин ГПМПК і шляхів їх профілактики (Вдовіченко Ю. П., 2009; Odibo A. O. et al., 2007).

Аналіз причин недостатньої ефективності існуючих підходів до медичного керування ГПМПК дозволив нам визначити, в числі перспективних напрямків, дослідження спадкової детермінації ПВНРП з позицій особливостей обмінних процесів в організмі жінки, а також уточнення ролі інфекційного фактору.

Погляди на ПВНРП як особливу форму локальної маніфестації судинної патології, доведена роль системних судинних порушень у осіб з вродженими і набутими аномаліями сполучної тканини (СТ) у формуванні фето-плацентарної патології є підставою для розгляду питання, чи існує зв'язок між ПВНРП і недиференційованою дисплазією СТ (НДСТ). Серед потенційно значимих факторів щодо ПВНРП також заслуговує уваги запальний процес в матково-плацентарному комплексі. По-перше, деструкція екстрацелюлярного матриксу й міжклітинних взаємодій є загальними механізмами запального каскаду і порушення нормального прикріплення плаценти (Nath C. et al., 2007). По-друге, нинішнім часом очевидно посилення впливу інфекційного фактору на перебіг і результат вагітності. По третє, роль СТ в забезпеченні імунного гомеостазу організму, зокрема, передбачає своєрідність патогенезу і клініки інфекційних захворювань у осіб з НДСТ.

Спадкові й інфекційні фактори, як можливе джерело ГПМПК, дотепер не були предметом комплексного вивчення, що визначає актуальність даної роботи, присвяченої дослідженню у осіб з дисплазіями СТ патогенезу ПВНРП, з'ясуванню внеску інфекційного чинника, з перспективою відпрацювання підходів до профілактики цього ускладнення.

Зв'язок роботи із науковими програмами. Дисертацію виконано відповідно до планової науково-дослідної теми кафедри генетики та медицини плода Харківської медичної академії післядипломної освіти «Прогнозування та профілактика патології гестаційного періоду в сім'ях із сполучнотканинними дисплазіями», яка є фрагментом науково-дослідної роботи Харківської медичної академії післядипломної освіти за темою «Роль системи сполучної тканини у патогенезі специфічних і неспецифічних захворювань», № Державної реєстрації 0108И002122. Дисертантом виконано фрагмент цієї науково-дослідної роботи.

Мета дослідження: зниження частоти передчасного відшарування нормально розташованої плаценти та обумовлених ним ускладнень і репродуктивних втрат шляхом уточнення ролі спадкової патології сполучної тканини й інфекційних факторів ризику, розробки профілактичного алгоритму дій на підставі комплексного клініко-епідеміологічного, генеалогічного, інфектологічного, морфо-функціонального дослідження.

Задачі дослідження:

Визначення частоти ПВНРП і факторів, асоційованих з цією патологією, у жінок Харківського регіону, в умовах клініко-епідеміологічного дослідження з суцільним тестуванням на НДСТ.

З'ясування особливостей сімейного анамнезу, клінічних даних, стану фето-плацентарного комплексу у жінок з підвищеним ризиком матково-плацентарної недостатності й ПВНРП в проспективному дослідженні протягом вагітності.

Вивчення в порівняльному аспекті, в залежності від наявності НДСТ, стану інфекційних екосистем репродуктивного тракту у жінок з ПВНРП і групи ризику матково-плацентарної недостатності.

Дослідження морфо-функціональних характеристик матки і плаценти у жінок з ПВНРП при НДСТ і на фоні впливу інфекційного фактору.

Обґрунтування і впровадження заходів профілактики ПВНРП з використанням ангіопротекторних засобів.

Об'єкт дослідження: передчасне відшарування нормально розташованої плаценти у жінок з НДСТ і при внутрішньоматковій інфекції.

Предмет дослідження: поширеність ПВНРП серед жінок з НДСТ й інфекційними процесами генітального тракту; спектр акушерської і перинатальної патології, асоційованої з ПВНРП, НДСТ, інфекційними причинами.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, інфектологічні, біохімічні, інструментальні, ультразвукові, морфологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вперше одержано відомості про визначальне значення спадкової патології сполучної тканини при ПВНРП, представлено нове рішення проблеми гострих порушень матково-плацентарного кровообігу. Наукову новизну визначають отримані дані про те, що розвиток ПВНРП є результатом взаємодії спадково детермінованих (недиференційована сполучнотканинна дисплазія) і набутих факторів (інфекція). Науковий інтерес являють собою результати морфо-функціонального дослідження матково-плацентарного комплексу у жінок з НДСТ, які стали обґрунтуванням схильності їх до ГПМПК. Результати проведених досліджень доповнили новими даними концепцію розвитку своєрідного матково-плацентарного синдрому, асоційованого з НДСТ, який є реалізацією системного спадкового дефекту СТ, що стало обґрунтуванням нового підходу до профілактики ГПМПК.

Практичне значення отриманих результатів. Доведено, що тестування вагітних на НДСТ з використанням синдромологічного аналізу в комплексі з інфектологічним обстеженням урогенітального тракту є дійовим підходом до прогнозування схильності вагітних жінок щодо ГПМПК. Показана клінічна цінність оцінки НДСТ як фактору ризику ПВНРП. Визначено, що передумовою ефективності етіотропної протиінфекційної терапії вагітних з НДСТ в контексті запобігання ПВНРП є проведення її до вагітності та в першій її половині. Вперше для мінімізації ризику ПВНРП при ознаках НДСТ обґрунтовано і застосовано ангіопротекторні засоби в медичному супроводі вагітних жінок.

Результати дисертаційного дослідження впроваджено в практику комунальних закладів охорони здоров'я м. Харкова (клінічні пологові будинки № № 2, 6, 7, поліклініки № № 3, 9, 18,), міського клінічного пологового будинку № 1 м. Чернівці, а також у навчальний процес кафедри генетики та медицини плода Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота, ідея якої належить керівнику, є самостійним науковим дослідженням здобувача. Клінічні спостереження, ретроспективний аналіз архівного матеріалу і лабораторні дослідження виконано дисертантом особисто або за безпосередньої участі. Характеристика клінічного та морфо-функціонального стану фето-плацентарного комплексу (ФПК), аналіз виходу вагітності за наявності НДСТ та внутрішньоматкової інфекції жінки проведено автором самостійно. Наукові положення та висновки роботи на підставі узагальнення власних даних є особистим внеском дисертанта в розробку проблеми ГПМПК. Рукопис дисертації, а також друковані роботи підготовлені автором особисто.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації представлено на II міжнародному симпозіумі Українського товариства перинатальної медицини «Перинатальна медицина та безпечне материнство» (м. Ужгород, 2009 р.), конференції з міжнародною участю «Актуальні питання акушерства, гінекології та перинатології (АРК Крим, Судак, 2009 р.), міжнародній конференції «Актуальні питання акушерства, гінекології та перинатології (АРК Крим, Судак, 20010 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 роботи, в тому числі, 1 самостійно, усі у фахових виданнях, затверджених ВАК України.

Обсяг і структура дисертації. Рукопис дисертації викладено українською мовою на 162 сторінках, включає вступ, огляд літератури, розділ опису матеріалів та методів дослідження, чотири розділи власних досліджень, аналіз і узагальнення результатів, висновки, практичні рекомендації, список літератури (158 джерел, 18 сторінок). Роботу ілюстровано 26 таблицями і 15 рисунками (24 сторінки).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи. Програма дослідження передбачала три етапи.

Першим етапом було суцільне ретроспективне рандомізоване контрольоване дослідження 1385 жінок, вагітність яких завершилась пологами (популяційні дані, архівний матеріал 2005 р.), проведене для з'ясування частоти ПВНРП в репродуктивній когорті жінок Харківського регіону, розповсюдженості НСТД, а також диференційованому визначенню поширеності ГПМПК серед пацієнток з НДСТ, вивченню спектру акушерської та перинатальної патології, виявленню визначальних факторів і причин, що сприяють розвитку матково-плацентарної апоплексії. Для мінімізації помилок із цієї когорти вилучено випадки передлежання плаценти (18), багатоплідних вагітностей (10), антенатальної загибелі плода без наявності ПВНРП (5) і пологів плодом з летальними вадами розвитку (3). Критеріями виключення із дослідження були також наявність рубця на матці після кесарева розтину (77), складної екстрагенітальної патології серцево-судиної, ендокринної, нервової системи (38), ятрогенний фактор у вигляді застосування препаратів з антикоагулянтними властивостями (49). В результаті ідентифіковані як придатні для даного дослідження 1185 спостережень. Їх за критерієм ускладнення гестаційного процесу ПВНРП розподілено на дві клінічні групи: ПВНРП+ (48 спостережень - 4,1 %) і ПВНРП- (1137 жінок - 95,9 %).

Усім жінкам, як скринінгові тести, для ідентифікації синдрому НДСТ використовували міжнародну фенотипову шкалу М.Gleshbi (1989), для визначення клінічної значимості сукупності ознак НДСТ в межах середньої та тяжкої ступені дисплазії - оціночну таблицю Л.Н.Фоміної (2001). За критерієм наявності / відсутності НДСТ жінки суцільного потоку розподілилися на контингенти, означені як НДСТ+ (379 осіб - 32 %) і НДСТ-- (806 жінок, в тому числі 368 без фенів НДСТ і 438 - з НДСТ легкого ступеня, що має «проміжне» місце своєрідного варіанту норми для окремих популяцій - усього 68 %).

Другий етап - вибіркове обстеження 196 жінок (2007-2009 рр.), в тому числі 89 з фактичним ПВНРП (розподілені на групу А - 46 жінок з ускладненням вагітності розвитком ПВНРП - 23,5 %; і групу В - 43 випадки розвитку ПВНРП в пологах - 21,9 %), а також 89 з підвищеним ризиком по ПВНРП (група С - 45,4 % від загальної кількості) і 18 спостережень не ускладненої вагітності у практично здорових жінок (контроль - 9,2 %) - проведено для з'ясування найбільш вірогідних механізмів ПВНРП, особливостей мікроценозів репродуктивного тракту в умовах клініко-інфектологічних паралелей.

Третій етап дослідження присвячено з'ясуванню можливості зниження частоти ГПМПК шляхом цільової дії на судинний компонент НДСТ. На цьому етапі використано епідеміологічний метод вивчення розповсюдженості ПВНРП через 3 роки (в 2009 р.), після того, як, за першим етапом, визначено роль НДСТ як предиктора ГПМПК, впроваджено практику ангіопротекторної терапії вагітним з НДСТ. В порівняльне (з даними за 2005 рік) дослідження увійшов суцільний потік жінок, які в 2009 р. завершили вагітність пологами. Було опрацьовано клінічні дані двох груп жінок, по 145 спостережень кожна, сформованих за принципом «копія-пара» із когорт жінок, які завершили вагітність пологами в 2005 р. (1185 осіб) і в 2009 р. (1579 спостережень). В ці групи було включено усі спостереження з ПВНРП по установі. Критерієм розрізняння між групами було використання / не використання ангіопротекторних препаратів. В I групу увійшло 145 жінок з НДСТ середнього ступеня тяжкості, які не отримували ангіопротекторної терапії (клінічні спостереження 2005 року). У II групу включили 145 пацієнток, що отримали ангіопротекторні препарати (клінічні дані за 2009 р.). Критерії виключення із дослідження на цьому етапі відповідали таким для першого етапу.

При обстеженні жінок використовували бальну шкалу факторів ризику акушерської і перинатальної патології Coopland, проводили соматогенетичний аналіз з увагою до наявності стигм ембріогенезу, як фенотиповим ознакам НДСТ (Т.И. Кадурина, В.И. Горбунова, 2009), клініко-генеалогічне дослідження.

Вивчали факти запальних і інфекційних процесів (генітальних, екстрагенітальних), ехографічні ознаки внутрішньоматкової інфекції (Е.Я. Гречанина и соавт., 2003). Інфектологічне обстеження включало антигенну діагностику вірусу звичайного герпесу (ВЗГ), цитомегаловірусу (ЦМВ), хламідій, мікоплазм, уреаплазм, токсоплазм; бактеріологічне дослідження - виявлення аеробних та анаеробних грам-позитивних і грам-негативних мікроорганізмів, трихомонад, грибів роду Candida; визначення специфічних антитіл до ВПГ, ЦМВ, хламідій, мікоплазм, токсоплазм, уреаплазм. Матеріалом для дослідження були виділення із вагіни, цервікального каналу, уретри, носоглотки, засіви з плаценти і внутрішньої поверхні матки, шкіри новонароджених.

Етіотропна антибактеріальна терапія проводилась при наявності клінічно окресленого запального процесу в організмі жінки, базувалась на результатах лабораторної діагностики, а в виняткових випадках була емпіричною.

Ультразвукове дослідження (УЗД) проводилося на сканерах «Sonosсope-30» («Kranzbuhler», Німеччина); «Sonoace-8000» («Medison», Корея), зовнішня токографія і кардіотокографія плода на апаратах Fetacare (Kranzbuhler, Німеччина); Fetalcare FC-700 (Bionet, Корея), Sonicaid Team Care (Oxford Medical).

Морфо-функціональні дослідження включали органо- і морфометрію (О.П. Мілованов, 1986), гістологічні (забарвлювання зрізів препаратів гематоксиліном та еозином, пікрофуксином за Ван-Гізоном, за Малорі) та гістохімічні методи. Нейтральні мукополісахариди та глікозамінопротеоглікани визначали за В.В. Віноградовим, Б.Б. Фуксом (1961), в ШИК-реакції та при забарвленні альціановим синім. В імуногістохімічному дослідженні (непрямим методом Кунса за Brosman, 1979) використано для типування колагену (К) I та IV типів моноклональні антитіла виробництва Novocastra Laboratories Ltd., К III типу - IMITEK, Ltd, Росія, ендотеліну (Е) та апоптозних клітин - Novocastra Laboratories Ltd., як люмінесцентну мітку F (ab)-2-фрагменти кролячих антитіл проти мишачих імуноглобулінів, помічених ФІТЦ. Препарати вивчали у люмінесцентному мікроскопі МЛ-2 (фільтри ФС-1-2, СЗ-24, БС-8-2, УФС-6-3). Відносні обсяги структурних компонентів плаценти визначено на програмованому мікроскопі «Olimpus». Інтенсивність світіння реєстрували на мікрофлюориметрі ФЕУ-35.

При опрацюванні матеріалу застосовано математичні методи статистичної обробки даних клінічних досліджень: варіаційний, t-критерій Ст'юдента, критерії Фішера, хі-квадрат, відносний ризик (ВР) при 95 % довірчому інтервалі (ДІ), достовірність яких визначали при p?0,5, статистичну тенденцію - між 0,05 та 0,3. Використовували ліцензовані програмні продукти («Biostat», «STATISTICA», «EXEL») для IBM PC Pentium IV (С.Н. Лапач и соавт., 2000).

Результати досліджень та їх обговорення. На першому етапі нами визначено популяційну розповсюдженість ПВНРП на рівні 4,1 %. Питома вага ПВНРП до початку пологової діяльності складала 45,8 %, в пологах - 54,2 % від загальної кількості матково-плацентарних апоплексій. Ступінь відшарування плаценти була вищою в пологах (із 26 випадків - повне в 2, часткове в 24, в тому числі в 9 - > ј але < ?, в 3 ? ?, решта 12 ? ј поверхні плаценти), чим при вагітності (усі 22 спостереження - часткове, із них 19 ? ј і 3 - > ј але < ?). Зовнішня кровотеча мала місце у 22 жінок з ПВНРП при вагітності, у 10 - в пологах, комбінована - по 2 випадки, внутрішня - лише при ПВНРП у пологах (12 спостережень). Тяжку крововтрату зі змінами гемостазу констатовано в 4 випадках ПВНРП при вагітності (18,2 % від цього контингенту) і в 4 - в пологах (15,4 %).

При розгляді факторів «преморбідного фону» ПВНРП звертає увагу, що із 48 випадків ПВНРП у 47 жінок був фенотип НДСТ (середній бал за шкалою Фоміної 17,1±1,3). Це є переконливим свідченням сильного асоціативного зв'язку ГПМПК з природженою слабкістю СТ. Популяційна поширеність клінічно значимої НДСТ, за нашими даними, відповідає 32 %, що виступає передумовою високої частоти геморагічних ускладнень, зокрема, ГПМПК, в регіоні.

Із соціально-демографічних факторів на рівні тенденції зв'язку з ПВНРП визначився «низькій прожитковий рівень і незадовільні побутові умови» (ВР 1,34; ДІ 1,02-7,12; р = 0,085), із шкідливих звичок - тютюнопаління (ВР 0,82; ДІ 1,01-4,52; р = 0,075). Ці фактори зазвичай підтримують низьку санітарну культуру в оточенні вагітної жінки, що, з одного боку, сприяє інфікуванню, з іншого, є відображенням зовнішніх впливів на вихід вагітності, ролі накопичення генетичного вантажу, а отже, є чинниками реалізації зв'язку між ПВНРП і НДСТ.

Сімейна історія репродуктивних втрат (ранні спонтанні аборти, завмерла вагітність, мертвонародження, позаматкова вагітність) на рівні першого ступеня споріднення мала місце у 40,9 % пацієнток з ПВНРП під час вагітності і у 30,8 % - з ПВНРП в пологах, що, з урахуванням на порядок меншої частоти відповідних фактів у групі ПВНРП-, є свідченням наявності спадкової схильності до матково-плацентарних дисфункцій, а отже, має сприйматися як чинник ризику ГПМПК.

Значимим щодо ПВНРП фактором виявилося передчасне народження самої жінки (ВР 6,14; ДІ 3,44 - 10,56; р<0,001), що підтверджує допущення про спадкову схильність до матково-плацентарних порушень, в реалізації якої досить вірогідна роль спадково детермінованих розладів СТ на рівні репродуктивної системи, адже зв'язок ПВНРП з НДСТ відображує вплив умов внутрішньоутробного розвитку на формування судинного синдрому, асоційованого зі спадковими порушеннями СТ.

Накопичення в сімейному анамнезі у родичів перших двох ступенів спорідненості фатальних кардіоваскулярних подій (в кожному третьому спостереженні ПВНРП+ - в 36,7 % ПВНРП під час вагітності і в 23,1 % ПВНРП в пологах) і цереброваскулярних захворюваннь (в 22,7 % ПВНРП при вагітності і в 11,5 % - в пологах), при частоті таких ускладнень в суцільному потоці жінок на рівні 2-4 %, імовірно, є значно більшим, ніж випадковість, адже в основі схильності до тромбогеморагічних ускладнень визначальну роль має фактор спадковості.

Значиму міру зв'язку з ПВНРП проявили такі характерні для НДСТ особливості конституції і будови тіла, як астенічна статура (ВР 5,2; ДІ 3,47-11,33; р<0,001), маса тіла до вагітності менш за 55 кг (ВР 0,28; ДІ 0,12-0,63; р = 0,04).

В прегравідарному фоні жінок ПВНРП+ тенденцію або наявність зв'язку з даним ускладненням проявили пролапс мітрального клапану (ВР 2,64; ДІ 1,0-6,95; р = 0,077), артеріальна гіпотонія (ВР 9,55; ДІ 4,80-18,99; р < 0,001), варикозна хвороба і геморой (ВР 4,85; ДІ 2,15-10,97; р <0,001).

Середня кількість інфекційних хвороб в групі ПВНРП+ складала 1,62 на одну пацієнтку, в групі ПВНРП- 0,9. При цьому, лише екстрагенітальні інфекції бронхолегеневої системи (ВР 2,57; ДІ 0,97-8,78; р = 0,3) і хронічна патологія нирок (ВР 2,17; ДІ 0,99-4,77; р = 0,087) виявили тенденції зв'язку з ГПМПК.

Із інфекційних процесів геніталій до початку вагітності значення факторів ризику ПВНРП показали неодноразове загострення запальних захворювань додатків матки (ВР 2,7; ДІ 1,05-5,57; р = 0,065), рецидивуючий кольпіт (ВР 2,50; ДІ 1,18-5,32; р < 0,001), ендометрит (ВР 2,91; ДІ 1,13-17,82; р = 0,239).

Таким чином, нами доведено паралелізм значної розповсюдженості таких явищ, як НДСТ, інфекційні процеси, перш за усе, генітального тракту, і ГПМПК, що дозволяє вбачати між ними наявність причинно-наслідкових відносин.

Той факт, що доля вперше вагітних жінок серед ПВНРП+ є майже вдвічі вищою від загально популяційного, свідчить, що матковий фактор (пошкодження через вишкрібання, аборти) не відіграє провідної ролі в походженні ПВНРП. До багато народжуючих (3 і більше дітей) віднесено тільки 6,25 % із ПВНРП+ жінок.

Роль репродуктивного анамнезу, як джерела факторів ризику ПВНРП, визначили народження в минулих пологах маловісних дітей (ВР 6,72; ДІ 1,82-24,75; р = 0,009), що можна розглядати через призму спадково детермінованих обмежень потенціалу внутрішньоутробного росту при НДСТ, а також передчасні пологи, післяпологові й післяабортні маткові кровотечі (тенденція зв'язку з ПВНРП).

Клініко-статистичний аналіз перебігу нинішньої вагітності дозволив встановити втричі більшу середню кількість ускладнень на одну жінку в групі ПВНРП+ (1,7 проти 0,44 в ПВНРП+), а також прямий зв'язок ПВНРП з характерним для НДСТ спектром патології: загрозою передчасного переривання (ВР 17,14; ДІ 9,36-31,39; р < 0,001), ознаками плацентарних порушень з синдромом затримки внутрішньоутробного розвитку (ЗВР) плода (ВР 2,4; ДІ 1,16-4,97; р <0,001), анемією (ВР 18,38; ДІ 9,92-33,59; р < 0,001), раннім токсикозом (ВР 2,85; ДІ 1,38-5,91; р < 0,001), безсимптомною бактеріурією (ВР 3,12; ДІ 1,18-5,43; р = 0,04). Достовірний відносний ризик ПВНРП також показали фактори «мала прибавка маси за вагітність» і «гестаційна гіпертензія» (ВР 2,17; ДІ 1,05-4,5; р = 0,04). В 3 випадках (6,25 %) ПВНРП мало передумову у виді збільшення об'єму матки (за рахунок багатоводдя в 2, макросомії плоду - в 1).

Найбільший відсоток ускладнень пологів у групі ПВНРП+ у вперше народжуючих жінок можна зв'язати зі зниженням адаптації організму жінки з НДСТ в гестаційному процесі. Такий фактор, як гестаційний термін, в якому завершилася вагітність у загального контингенту ПВНРП+, виявив достовірний відносний ризик в 28-33⁺⁶ тиж. (ВР 5,19; ДІ 6,96-29,06; р<0,001), а для ПВНРП в пологах - переношування вагітності. Ятрогенний фактор у вигляді утеротонічних препаратів не мав клінічного значення ініціюючого чинника розвитку ПВНРП.

За частотою використання епідуральної анестезії в пологах нами встановлено від'ємний показник ВР (ВР -0,69; ДІ 0,29-0,88; р = 0,012), що дає підставу вважати адекватне знеболювання пологів протективним фактором відносно ПВНРП.

Відзнакою пологів, в яких розвилося ПВНРП, була висока частота патологічного прелімінарного періоду (в ПВНРП+ 15,4 %, в ПВНРП- - 2,7 %, ч² = 3,84; р<0,002). В 8 разів частіше в групі ПВНРП+, ніж в ПВНРП-, був передчасний розрив навколоплідних оболонок, що свідчить на користь зв'язку ПВНРП як з інфекційним фактором, так і з НДСТ.

Перебіг пологів, ускладнених ПВНРП, відрізнявся меншою середньою тривалістю 1 періоду (в 1,2 рази) і 2 періоду (в 1,7), що, напевно, пов'язано з екстреним завершенням пологів в ПВНРП+ групі, а також більш стрімкою пологовою діяльністю, що дає свій внесок в ініціацію ГПМПК.

Інтранатальний дистрес, як перший і єдиний симптом ГПМПК, мав місце в 38,5 % випадків, меконіальні води визначалися в 3,5 рази рідше, а в 46,1 % ПВНРП в пологах клінічно позначилося кровотечею із матки, без розвитку дистресу плода.

Вища частота затримки частин посліду в групі ПВНРП+ (ВР 2,75; ДІ 0,8-9,49; р = 0,213) підтверждує, що ПВНРП є наслідком аномальної плацентації.

Таким чином, матеріали епідеміологічного дослідження дозволили дійти висновку, що ПВНРП є патологією, асоційованою з НДСТ, результатом взаємодії спадкових детермінант (НДСТ) і набутих факторів (інфекція).

На другому етапі на підставі аналізу характеру розвитку інфекційного процесу у вибіркових групах підтверджено значення для ПВНРП при вагітності інфекційних захворювань (первинних або в стадії загострення) за 1-6 місяців перед вагітністю, гострих респіраторних інфекцій, екстрагенітального герпесу, вульвовагініту і бактеріального вагінозу протягом I триместру, а в першій половині вагітності - первинного інфікування або загострення патології. Оскільки в групі В внесок інфекційного фактору був вдвічі меншим, нами висловлено припущення про його більш значиму роль в ПВНРП при вагітності, ніж в пологах.

Систематизація симптомів уражень СТ показала в усіх пацієнток основних груп відповідність недиференційованому фенотипу, і серед них у 66,2 % марфаноподібному, у 28,7 % некласифікованому, у 5,1 % - елерсоподібному. Із проявів судинного синдрому ідентифікувалися з максимальною частотою варикозне розширення вен, телеангіектазії. Геморагічний симптомокомплекс (у кожної четвертої жінки основних груп - 22,5 %) проявлявся підвищеною кровоточивістю ясен, частими носовими кровотечами, петехіальними висипаннями.

Поширеність варикозного процесу зовнішніх вен в групі С складала лише ? від фактів розширення внутрішніх тазових вен, що свідчить про доцільність ідентифікації «прихованих» проявів судинного синдрому НДСТ. Імовірно, варикозні трансформації венозної ланки матково-плацентарного кровообігу, як первинні порушення, є передумовою ГПМПК, оскільки даний вид судинної патології формує стійку реперфузію в матково-плацентарному контурі, що має наслідком напруженість гемодинамічних компенсаторних реакцій з високою вірогідністю їхнього «зриву». Порівняння даних УЗД в групах А і В дозволяє вважати, що наявність варикозного процесу в судинах матково-плацентарно-плодового басейну підвищує вірогідність ПВНРП в пологах.

У ѕ пацієнток основних груп при дослідженні вагінального вмісту виявлено мікробні асоціації епідермального стафілокока, гарднерели, кишкової палички, кандіди, хламідій, мікоплазм, уреаплазм в різних сполученнях. У жінок групи А із вагіни висівався найбільший спектр мікроорганізмів (у 40 % > 10 видів), в тому числі, анаеробних, а мікробні асоціації включали 3-5 умовно патогенних мікроорганізми з полірезистентністю до антибіотиків. У 13 % жінок групи А виявлено геном ВЗГ, у 28,3 % - ЦМВ, в усіх спостереженнях у складі мікст-інфекцій. В групі В присутність вірусів у репродуктивному тракті була меншою (відповідно 9,3 % і 14 %), у групі С 11,2 % позитивних на ВЗГ, і 21,3 % - на ЦМВ.

Мікробний пейзаж цервікального каналу при ПВНРП відрізнявся зменшеним спектром аеробів і анаеробів, вищою, ніж в вагіні, частотою виявлення хламідій, мікоплазм, уреаплазм, ВЗГ, ЦМВ (57,3; 25,8; 22,5; 14,6; 22,5 %%).

Кожний третій засів із матки групи К був стерильним, в інших визначалися аеробні й анаеробні мікроорганізми або у вигляді монокультури, або в асоціаціях, не більш 2 штамів. В групі А всі засіви були позитивними, в них висівалися до 5 видів мікроорганізмів, у тому числі, стрептокок і стафілокок з гемолітичними властивостями, присутність вірусів, а мікробні асоціації включали 3-4 види умовно-патогенних мікроорганізмів. В групі В стерильними були 16,3 % засівів, а решта дала монокультури аеробів, асоціації двох або трьох штамів, включаючи мікробів з патогенними властивостями, присутність вірусів у складі мікст-інфекцій. Концентрація мікрофлори в матці при ПВНРП (10⁴-10⁷ КУО/мм³) перевищувала показники жінок групи К (10²-10³ КУО/мм³) при р < 0,05.

Отже, можна відзначити, що ПВНРП при вагітності має причинний зв'язок із хронічним латентним або субклінічним ендометритом, і особливістю мікробіотопів ендометрію є превалювання облігатно-анаеробних видів мікроорганізмів і ВЗГ. Частина первинних інфекційних процесів становить не більше ј від загального числа обстежень. Оскільки найчастіше збудниками інфекційного процесу в матці стають мікроорганізми власної флори жінки, то це, імовірно, і сприяє хронізації і латентному перебігу. Крім того, вірусні інфекції герпетичної природи, у вигляді первинного і гострого захворіння, мають провокуючу роль стосовно ПВНРП, що вимагає підвищеної «готовності» до цього ускладнення у разі грипоподібної і герпетичної симптоматики у жінки в другій половині вагітності.

Підтвердженням значимості інфекційного фактора в ПВНРП стали перинатальні виходи: у кожному шостому випадку народилися діти із внутрішньоутробною пневмонією, у кожному сьомому мав місце генерализованный інфекційний процес, у кожному дев'ятому диагностовано кон'юнктивіт, у кожному дванадцятому омфаліт.

Між НДСТ, інфікуванням генітального тракту і ПВНРП можна уявити причинний зв'язок, сутністю якого є те, що настання й розвиток вагітності на фоні інфікування геніталій у осіб з НДСТ має перспективу спонтанного переривання завдяки «спрощенню» розвитку хронічного ендометриту; у випадках пролонгування вагітності прогнозованим ускладненням стає ПВНРП.

Морфо-функціональні дослідження послідів і міометрію (при розродженні кесарським розтином, із місця розрізу в нижньому сегменті) проведені в 35 спостереженнях ПВНРП (із груп А і В), 10 - у жінок з НДСТ та без ПВНРП (із групи С) і в 5, які узято як контроль від жінок с НДСТ-фенотипом, без ПВНРП (група К). Дані морфометричного, гістохімічного, імуногістохімічного дослідження плацент (наведено в табл. 1), біопсій міометрію (табл. 2) розглянуті в залежності від домінуючого фонового фактору ПВНРП.

При ПВНРП на фоні НСТД достовірно меншою була маса плацент, мало місце сполучення морфологічних ознак гострого порушення плацентарного кровообігу (наявність ретроплацентарних гематом, колапсу у вигляді повнокров'я міжворсинкового простору, паретичного розширення судин термінальних і проміжних ворсин, їх підвищеного кровонаповнення, численних діапедезних крововиливів у строму ворсин, свіжих геморагічних інфарктів) та дисплазії СТ (різного ступеня виразності елементи патологічної незрілості ворсинчастого хоріону (ВХ) на фоні порушення колагеноутворення, у першу чергу, інтерстиціальних колагенів, що проявляється дефіцитом зрілого К І типу і підсиленим накопиченням молодого інтерстиціального К IV типу, дисфункцією ендотеліоцитів). В імуногістохімічному дослідженні виявлено принципово важливі для розуміння механізмів патогенезу ПВНРП особливості, сутністю яких є надмірна активація апоптозу в епітеліальних, ендотеліальних і стромальних елементах ВХ, що призводить до надмірного пошкодження тканин фето-плацентарного комплексу та активації склерогенезу, формує хронізацію патологічного процесу з високою вірогідністю «загострення» (у формі ГПМПК). Відносно сприятливим моментом навіть за умов ПВНРП виступає комплекс реакцій гіперпластичного типу, що співпадає з меншою площею відшарування, крововтратою, а отже, з більш позитивними перинатальними результатами. Разом з цим, надмірні адаптаційно-компенсаторні процеси в плаценті за гемодинамічним типом сполучаються з більшою крововтратою і негативними перинатальними наслідками. У біоптатах матки при ПВНРП на фоні НДСТ визначено спільні ознаки з препаратами жінок з НДСТ, які не мали ГПМПК: послаблене утворення інтерстиціальних К І і К ІІІ, що, напевне, є чинником розвитку дезорганізації сполучнотканинного компоненту міометрію при НДСТ, визначає «схильність» осіб з даним видом порушення обмінних процесів до ГПМПК, відіграє роль у розвитку некротичних і апоптозних змін у міоцитах. Посилення продукції К IV типу в складі базальних мембран, напевне, веде до їхнього потовщення, що може зумовлювати порушення трофіки ендотелію, і, як наслідок, відбитися на здатності до продукції ендотелінів, зокрема, Е-1. Такі морфологічні особливості матки цілком збігаються з характеристикою посліду, що дозволяє констатувати наявність своєрідного матково-плацентарного синдрому, асоційованого з НДСТ, який і є безпосередньою морфологічною основою ПВНРП у даного контингенту жінок.

Послід при ПВНРП на фоні НСТД і внутрішньоматкової інфекції (усі 12 випадків відповідають ГПМПК при вагітності) являє собою не просте сполучення морфологічних ознак дисплазії СТ та інфекційного плацентиту, а й своєрідні результати взаємного потенціювання цих факторів. Дещо зменшена маса плацент, ексцентричне прикріплення пуповини сполучається з ознаками вілузиту та інтервілузиту у виді лімфоплазмоцитарної інфільтрації зі значними домішками нейтрофільних гранулоцитів і макрофагів, наявністю гігантоклітинної трансформації, яка є типовим маркером вірусної інфекції герпетичної групи, в децидуальних клітинах і елементах трофобласту, зонами дистрофії, некробіозу, фібріноїдного некрозу, з накопиченням глікозамінопротеогліканів. Особливістю цих плацент є максимально виражені апоптозні зміни епітельних, ендотеліальних і стромальних клітин ВХ, набухання і фрагментація колагенів децидуальної оболонки, як прояв дезорганізації сполучнотканинного компоненту внаслідок розвитку гострого ексудативного запалення, а також незначно підвищений ступінь експресії рецепторів до Е-1. Порушення колагеноутворення, типові для НДСТ, сполучаються з ознаками дезорганізації, у першу чергу, К ІІІ, що, певно, пов'язано з дією інфекційного агента і розвитком запальної реакції. Характерним є порушення дозрівання ВХ, частіше у вигляді патологічної незрілості або дисоційованого розвитку. При такому варіанті перебігу запальної реакції, за участю в патоморфозі ПВНРП розладів СТ, виявлялись більш виразні альтеративні зміни з боку інтерстиціальних колагенів, порушення синтезу К IV у складі судинних базальних мембран, в децидуальній оболонці, що у сукупності може бути чинником дисфункції ендотеліоцитів, відігравати негативну роль у підсиленні апоптозних процесів в епітеліально-стромальному і судинному компонентах плаценти. Слабка виразність адаптаційно-пристосувальних реакцій в плаценті, ймовірно, є результатом вичерпаності компенсаторного ресурсу на більш ранніх стадіях її морфогенезу. Наслідком таких морфологічних змін у плаценті стали менш сприятливі перинатальні виходи і більша крововтрата в цих спостереженнях.

Морфологічний субстрат ПВНРП на рівні матки відрізнявся максимально вираженою незрілістю сполучнотканинного інтерстиціального компоненту, більшим відносним об'ємом клітин з альтеративними змінами, розволокненням СТ волокнин на фоні осередкового мукоїдного і фібріноїдного набряку, потовщення базальної мембрани артеріальних судин міометрію внаслідок надмірного накопичення в ній К IV та відкладення імунних комплексів, підвищенням експресії рецепторів до Е-1 ендотеліоцитами судин, а також вогнищевою проліферацією ендотелію і його десквамацією з накопиченням десквамованих клітин у просвітах.

Таблиця 1

Дані морфометричного, гістохімічного, імуногістохімічного дослідження плацент при ПВНРП у жінок з НДСТ і внутрішньоматковою інфекцією

Параметри плаценти	Основні групи А+В (n=35)	Група С (порівняння: НДСТ+ ПВНРП-) (n=10)	Група К (контроль) n=(5)
	ПВНРП на фоні НДСТ (n=23)	ПВНРП на фоні НДСТ і інфекції (n=12)
	1	2	3	4
Маса, кг	0,475±0,0316,2	0,485±0,0164	0,520±0,051	0,565±0,04
Запальна інфільтрація (%)	0,31±0,022	2,1±0,093,4	0,6±0,0295	0,44±0,026
Материнський і плодовий фібріноїд (%)	9,3±0,46	9,6±0,294	7,5±0,315	3,9±0,23
Ішемічні і геморагічні інфаркти (%)	1,89±0,072,6	2,1±0,233,4	1,02±0,095	0,32±0,03
Незрілі ворсини (%)	11,0±0,452,6	9,9±0,413,5	5,09±0,095	2,0±0,21
Інтенсивність світіння К - I (мкА)	13,13±0,411,2,6	16,7±0,474	18,51±1,20	20,0±0,26
Інтенсивність світіння К-III (мкА)	25,21±0,462,6	23,0±0,713,4	20,1±1,02	18,4±0,6
Апоптозний індекс	0,85±0,032,6	0,86±0,0303,4	0,75±0,015	0,29±0,04
Інтенсивність світіння Е-1 (мкА)	4,9±0,301,2,6	7,8±0,393,4	3,8±0,025	6,4±0,45

Примітки:

¹ - достовірність порівняння 1 (ПВНРП+, НДСТ+) і 2 (ПВНРП+;НДСТ+; Інфекція +); ²- достовірність порівняння 1 (ПВНРП+, НДСТ+) і 3 (НДСТ+ ПВНРП-); ³ - достовірність порівняння 2 (ПВНРП+;НДСТ+; Інфекція +) і 3 (НДСТ+ ПВНРП-); ⁴ - достовірність порівняння 2 (ПВНРП+;НДСТ+; Інфекція +) і 4 (контроль); ⁵ - достовірність порівняння 3 (НДСТ+ ПВНРП-) і 4 (контроль); ⁶ - достовірність порівняння 1(ПВНРП+, НДСТ+) і 4 (контроль).

Таблиця 2

Основні показники морфометричного, гістохімічного, імуногістохімічного дослідження біопсій матки при ПВНРП у жінок з НДСТ і внутрішньоматковою інфекцією

Параметри міометрію	Основні групи А+В (n=35)	Група С (порівняння: НДСТ+ ПВНРП-) (n=10)	Група К (контроль) n=(5)
	ПВНРП на фоні НДСТ (n=23)	ПВНРП при НДСТ і інфекції (n=12)
	1	2	3	4
Строма (%)	4,9±0,22 6	5,2±0,36	5,20±0,51	4,0±0,23
Судини (%)	4,9±0,32	4,3±0,34	0,6±0,029	4,0±0,25
Гіпертрофічні міоцити (%)	77,2±1,06	76,2±2,683	75,5±3, 315	83,7±0,92
Міоцити з ознаками некробіозу і некрозу (%)	8,8±0,41 2,6	10,0±0,47	7,5±0,4	6,2±0,35
Інтенсивність світіння КI (мкА)	10,1±0,406	13,5±0,344	15,51±1,205	19,2±0,29
Інтенсивність світіння КIII (мкА)	8,8±0,36	10,4±0,47	10,5±0,32	11,3±0,3
Апоптозний індекс	0,58±0,032	0,60±0,014	0,45±0,015	0,2±0,03
Інтенсивність світіння Е-1(мкА)	6,0±0,30 1,6	9,3±0,303	6,8±0,025	8,2±0,36

Примітки:

¹ - достовірність порівняння 1 (ПВНРП+, НДСТ+) і 2 (ПВНРП+;НДСТ+; Інфекція +); ² - достовірність порівняння 1 (ПВНРП+, НДСТ+) і 3 (НДСТ+ ПВНРП-); ³ - достовірність порівняння 2 (ПВНРП+;НДСТ+; Інфекція +) і 3 (НДСТ+ ПВНРП-); ⁴ - достовірність порівняння 2 (ПВНРП+;НДСТ+; Інфекція +) і 4 (контроль); ⁵ - достовірність порівняння 3 (НДСТ+ ПВНРП-) і 4 (контроль); ⁶ - достовірність порівняння 1(ПВНРП+, НДСТ+) і 4 (контроль).

Отже, мікроструктурні аномалії матково-плацентарного комплексу, асоційовані з дисморфогенезом СТ, виступають як визначальний фактор ПВНРП, створюють несприятливий фон для внутрішньоматкової інфекції. Реалізація інфекційного фактору на фоні аномалій СТ формує при вагітності підвищений ризик ГПМПК навіть до розвитку активної скоротливої діяльності матки. Це є підставою для вторинної профілактики ПВНРП шляхом цільової корекції.

На третьому етапі досліджено вплив щодо ПВНРП ангіопротекторної терапії в медичному супроводі вагітних у жінок з НДСТ, що забезпечувалася препаратами підгрупи капіляростабілізуючих засобів, головною активною речовиною яких є флавоноїдні сполуки (діосмін і геспередин або їхні комбінації). Ангіопротектори призначали з 28 тижнів, що є терміном вагітності, на який припадає максимальне гемодинамічне навантаження в системі мати-плацента-плід, місячним курсом, у стандартних терапевтичних дозах. В порівняльному дослідженні доведено позитивний вплив ангіопротекторної терапії, як засобу превентивної корекції судинного синдрому, асоційованого з НДСТ, на показники матково-плацентарного кровообігу, виходи пологів, динаміку суб'єктивних відчуттів. Нами встановлено статистично значимий вплив ангіопротекторної терапії на середню прибавку маси тіла за вагітність у жінок із НДСТ, що є позитивним моментом, тенденцію зниження частоти загрози передчасного переривання вагітності в 2 половині, передчасних пологів у терміні 34-36⁺⁶ тиж., переношування вагітності, нівелюванням симптомів хронічної втоми, нормалізацію вихідного низького артеріального тиску, активізацію темпів внутрішньоутробного росту плода, і в результаті зниження частоти синдрому ЗВР. Досягненням цільового результату було статистично достовірне зниження частоти ПВНРП при вагітності (до 0,9 % при ВР 2,09; 95 % ДІ 1,087-4,07; р<0,039) і позитивна тенденція зменшення ПВНРП в пологах (до 1,7 %; ч² = 2,26 при р = 0,13).

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено нове вирішення актуальної задачі зниження частоти передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, сутністю якого є визначення гострих порушень матково-плацентарного кровообігу як патології, асоційованої з недиференційованими дисплазіями сполучної тканини, при потенціюванні спадкової схильності за рахунок взаємодії з інфекційним фактором на рівні урогенітального тракту, а також наукове обґрунтування протиінфекційних заходів в преконцепційному супроводі й використання ангіопротекторів при вагітності, як превентивної стратегії, спрямованої на подолання спадково обумовлених судинних розладів і профілактику передчасного відшарування нормально розташованої плаценти.

Частота передчасного відшарування нормально розташованої плаценти в жінок Харківського регіону є на рівні 4,1 %, і абсолютна більшість випадків (47 із 48) асоційована з фенотипом недиференційованої дисплазії сполучної тканини, що свідчить про визначальну роль в походженні гострих порушень матково-плацентарного кровообігу генетично детермінованої «слабкості» сполучної тканини, яку слід вважати передумовою спадкового характеру щодо розвитку матково-плацентарних апоплексій.

Обтяжений сімейний анамнез (репродуктивні втрати, кардіоваскулярні і цереброваскулярні захворюваня у родичів першого ступеня спорідненості), народження самої жінки маловісною, від передчасних пологів, несприятливий прегестаційний фон, астеноїдна статура, мала прибавка маси за вагітність (< 15 кг), вихідна маса тіла до вагітності менш 55 кг, загроза передчасних пологів у жінок з недиференційованої дисплазії сполучної тканини мають достовірний відносний ризик передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, що дозволяє вважати ці фактори предикторами гострих порушень матково-плацентарного кровообігу.

Жінки групи ПВНРП+ характеризуються підвищеним інфекційним навантаженням на відміну від групи ПВНРП- (1,62 інфекційних фактора на одну пацієнтку проти 0,9); внутрішньоматкова інфекція на фоні урогенітальних незапальних синдромів і запальних захворювань з торпідним, латентним перебігом діє як фактор, що потенціює природжену «слабкість» сполучної тканини у формуванні матково-плацентарної недостатності з високим ризиком гострих порушень матково-плацентарного кровообігу. Роль інфекційної патології є більш значимою в розвитку передчасного відшарування нормально розташованої плаценти при вагітності, ніж в пологах.

У патогенезі передчасного відшарування нормально розташованої плаценти у жінок з недиференційованою дисплазією сполучної тканини фундаментальне значення має єдність морфо-функціональних змін у матці й в посліді, які доводять, що структури матково-плацентарного комплексу, як «колагенізовані» органи, є об'єктами реалізації системного дефекту сполучної тканини в гестаційному періоді. Морфо-функціональний стан посліду при передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти характеризується типовими для недиференційованої дисплазії сполучної тканини змінами (розлади міжклітинних структур, процесів колагеноутворення, щільності основної речовини тканини, порушення метаболізму мукополісахаридів), судинними порушеннями, що проявляється пригніченням рецепції до ендотеліну, підвищенням рівню апоптозу; послід при сполученні дисплазії сполучної тканини й інфекції відрізняється більш значимим ступенем порушень обміну кислих й нейтральних мукополісахаридів, колагеноутворення, проліферації ендотелію з облітерацією судин, інтенсивності апоптозу, зниження рецепції до ендотеліну, проявів патологічної незрілості ворсин.

Ефективною мірою профілактики передчасного відшарування нормально розташованої плаценти є превентивна стратегія, яка базується на розгляді даного ускладнення з позицій прогнозованого НДСТ - асоційованого ризику, що за умов застосуванні протиінфекційних заходів в преконцепційному супроводі й ангіопротекторів в третьому триместрі дозволяє знизити частоту ПВНРП при вагітності (з 1,9 % до 0,9 %, р < 0,039) і в пологах (з 2,2 % до 1,7 %; р = 0,13).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для прогнозування передчасного відшарування нормально розташованої плаценти доцільно проводити тестування вагітних на НДСТ з використанням синдромологічного аналізу в комплексі з інфектологічним дослідженням урогенітального тракту. Найбільш придатною для клінічного застосування є бальна шкала оцінки фенотипових ознак Л.Н. Фоміної.

Передумовою ефективності етіотропної протиінфекційної терапії вагітних з НДСТ в контексті запобігання ПВНРП є проведення її в концепційному періоді або першій половині вагітності.

Для мінімізації ризику реалізації спадкових розладів СТ доцільно застосовувати комплексну схему медичного супроводу вагітних з НДСТ, що включає препарати біофлавоноїдів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Нура Зоркота. Про роль факторів спадковості в передчасному відшаруванні плаценти / Нура Зоркота // Здобутки клінічної і експериментальної медицини. - 2010. - Т. 12, № 1. - С. 110-113.

Назаренко Л. Г. Динамика частоты преждевременной отслойки плаценты на фоне расширения показаний к проведению ангиопротекторной терапии / Л. Г. Назаренко, Нура Зоркота // Здоровье женщины. - 2010. - № 4. - С. 74-77 (набір клінічного матеріалу, підготовка тексту).

Назаренко Л. Г. К вопросу о факторах риска преждевременной отслойки плаценты / Л. Г. Назаренко, Нура Зоркота, Е. В. Тарусина, Н. В.Алексеева // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского государственного медицинского университета им. С. И. Георгиевского. - 2009. - Т. 145, ч. II. - С. 204-206 (набір архівного та клінічного матеріалу, підготовка тексту).

Назаренко Л. Г. Дисплазии соединительной ткани как фактор риска преждевременной отслойки плаценты / Л. Г. Назаренко, Н.Зоркота // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения : Труды Крымского государственного медицинского университета им. С. И. Георгиевского. - 2010. - Т. 145, ч. III. - С. 122-124 (набір архівного та клінічного матеріалу, підготовка тексту).

АНОТАЦІЯ

Нура Зоркота Наєф. Спадкові та інфекційні фактори передчасного відшарування нормально розташованої плаценти. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2010.

Дисертацію присвячено вирішенню завдання зниження частоти передчасного відшарування плаценти з урахуванням ролі спадкових аномалій сполучної тканини й інфекційного фактору, шляхом впливу на них в прегестаційній підготовці і під час вагітності.

Проведено клініко-епідеміологічне дослідження, яке дозволило встановити частоту ПВНРП на рівні 4,1 %, визначити дану патологію як результат взаємодії спадково детермінованих особливостей сполучної тканини (НДСТ) і набутих процесів (інфекція), довести значення соціально-демографічних характеристик, обтяженого сімейного і репродуктивного анамнезу в системі факторів ризику.

За результатами комплексного обстеження жінок, функціонального і морфологічного дослідження матково-плацентарного комплексу, показано, що внутрішньоматкова інфекція на фоні урогенітальних незапальних синдромів і запальних захворювань з торпідним, латентним перебігом діє як фактор, що потенціює природжену «слабкість» СТ у формуванні високого ризику ПВНРП.

Роль інфекційної патології є більш значимою в розвитку ПВНРП при вагітності, ніж в пологах.

Обґрунтовано, запропоновано і впроваджено превентивну стратегію запобігання ПВНРП з позицій НДСТ - асоційованого ризику, сутністю якої є застосування протиінфекційних заходів в преконцепційному супроводі й ангіопротекторів в третьому триместрі, що дозволило знизити частоту ПВНРП

Ключові слова: передчасне відшарування плаценти, сполучнотканинна дисплазія, інфекція, прогнозування, профілактика.

АННОТАЦИЯ

Нура Зоркота Наєф. Наследственные и инфекционные факторы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. - Рукопись.

...