Діагностика та особливості корекції остеопоротичних порушень при суглобовій формі ювенільного ревматоїдного артриту

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

МОЗ УКРАЇНИ

УДК: 616.72-002.77-008.9-07-08-092

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Діагностика та особливості корекції остеопоротичних порушень при суглобовій формі ювенільного ревматоїдного артриту

14.01.10 - педіатрія

Ходаніч Надія Олександрівна

Харків - 2011

Дисертація є рукопис.

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Прохоров Євген Вікторович, Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії №1.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Ручко Анатолій Федорович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри факультетської педіатрії №2.

доктор медичних наук, професор Каладзе Микола Миколайович, Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського, завідувач кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії ФПО.

Захист дисертації відбудеться «04» липня 2011 року о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківській медичної академії післядипломної освіти (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

Автореферат розісланий «03» червня 2011 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради к.м.н., В.М.Савво

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Серед ревматичних хвороб суглобів запального ґенеза у дітей особливе місце займає ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА). Це обумовлено поширеністю захворювання, прогредієнтною течією, залученням в процес життєво важливих органів і систем, нерідкою резистентністю до терапії, що проводиться, ранньою інвалідизацією дітей (Е.М.Лукьянова и Л.И.Омельченко, 2002; В.В. Бережной, 2004; А.П. Волосовец, 2006; Т.В. Марушко, 2006; И.В. Шахбазян, 2006, М.М.Каладзе, 2008).

У загальній складної концепції патогенезу ЮРА, разом з вираженими імунними порушеннями, одним з постійних проявів розглядається епіфізарний остеопороз, який у міру прогресування захворювання, набуває системного характеру з нерідким розвитком грізних ускладнень (Е.М. Лукьянова и Л.И.Омельченко, 2002; Е.В.Прохоров, 2005; Н.Н. Каладзе, 2006 и др.).

Серед сучасних патогенетичних механізмів розвитку остеопорозу при ЮРА підкреслюють роль імунозапальних процесів, пов'язаних з переважанням активності прозапальних цитокінів над антизапальними з послідовним пригнобленням кісткоутворення і посиленням процесів кісткової резорбції. Встановлено також негативний вплив протиревматичної терапії і порушенням мінерального, переважно кальцієвого обміну і D-вітамінного забезпечення на формування остеопоротичних порушень (Л.И.Омельченко, 2005, Т.В.Марушко 2006, Т.В.Фролова, 2007, А.Ф.Ручко, 2008).

Разом з тим, не дивлячись на наявну участь в процесах ремоделювання кісткової тканини, разом з кальцієм, інших остеотропних мінералів і мікроелементів, роль останніх, особливо в умовах корекції, залишається не вивченою.

Необхідно враховувати також недостатню інформативність, широко використовуваного для констатації остеопоротичних порушень, стандартного рентгенологічного дослідження уражених суглобів на ранніх етапах хвороби. Тому здається важливим розробка і визначення діагностичної значущості біохімічних маркерів, що відображають ранні процеси формування остеопорозу.

Слід чекати, що підвищення якості ранньої діагностики остеопоротичних порушень, пов'язаних з одночасною оцінкою стану кальцієвого обміну, балансу інших остеотропних макро- і мікроелементів, а також показників ультразвукової кісткової денситометрії, в т.ч. в умовах корекції, набуває важливого значення. Це дозволить розкрити нові патогенетичні механізми, пов'язані із станом балансу і роллю ряду важливих остеотропних макро- і мікроелементів, що у свою чергу надасть можливість здійснювати адекватний контроль за ефективністю корекції остеопоротичних порушень, що проводиться при ЮРА.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано згідно з планами науково-дослідної роботи кафедри педіатрії №1 Донецького національного медичного університету ім. М.Горького «Розробка і удосконалення критеріїв діагностики, методів лікування і профілактики артритів у дітей» (шифр роботи УН 06.05.03, державний реєстраційний № 0100U000026) та «Розробка й удосконалення критеріїв діагностики, методів лікування і профілактики ювенільного ревматоїдного артриту» (шифр роботи УН 10.05.04, № державної реєстрації 0110U001646). Здобувач є співвиконавцем обох тем.

Мета роботи. Підвищити якість діагностики і ефективність корекції остеопоротичних порушень при суглобовій формі ювенільного ревматоїдного артриту (СФ ЮРА) на підставі дослідження біохімічних процесів ремоделювання кісткової тканини, вивчення кальцієвого обміну, балансу інших остеотропних макро- і мікроелементів, а також результатів ультразвукової кісткової денситометрії.

Завдання дослідження:

1. Вивчити діагностичну значущість біохімічних маркерів процесів кісткоутворення за результатами дослідження вмісту остеокальцину і загальної лужної фосфатази в сироватці крові, та кістковій резорбції за даними вмісту тартрат-резистентної кислої фосфатази в сироватці крові і деоксипиридинолин в сечі у пацієнтів з СФ ЮРА.

2. Визначити інформативність біохімічних маркерів кісткоутворення і кісткової резорбції з розробкою алгоритму диференціальної діагностики ЮРА і реактивного артриту (РеА) на ранній стадії хвороби.

3. Виявити частоту реєстрації і ступінь порушень основних мінералів кісткового метаболізму (кальцій, фосфор), а також інших остеотропних макро- і мікроелементів (марганець, йод, цинк, магній та ін.) у волоссі хворих на СФ ЮРА.

4. Вивчити характеристику структурно-функціонального стану кісткової тканини шляхом ультразвукової кісткової денситометрії при СФ ЮРА в умовах корекції порушеного кальцієвого обміну.

5. Обґрунтувати доцільність використання препарату, що містить кальцій і вітамін Д3, з метою корекції остеопоротичних порушень у хворих на СФ ЮРА.

6. Дослідити ефективність корекції остеопоротичних порушень з визначенням оптимального терміну її вживання шляхом контролю за станом кальцієвого обміну, балансом остеотропних мінералів і мікроелементів, а також результатами кісткової ультразвукової денситометрії у хворих на СФ ЮРА.

Об'єкт дослідження: СФ ЮРА.

Предмет дослідження: активність біохімічних маркерів ремоделювання кісткової тканини, кальцієвий обмін, вміст остеотропних макро- і мікроелементів, структурно-функціональний стан кісткової тканини, характер перебігу СФ ЮРА (ступінь активності, тривалість захворювання).

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, імуноферментні, атомно-абсорбційна та атомно-емісійна спектрометрія, інструментальні (стандартна рентгенографія уражених суглобів, кісткова ультразвукова денситометрія) методи, статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше доведено, що в дебюті СФ ЮРА має місце гіперкомпенсація процесів ремоделювання кісткової тканини за рахунок переважання процесів активації кісткоутворення над активацією кісткової резорбції, а у випадках тривалої течії захворювання виявлено дефіцит компенсації кісткоутворення у вигляді депресії кісткоутворення на фоні гіпереактивації кісткової резорбції. Вперше у хворих з СФ ЮРА встановлена більш висока діагностична значущість порушень процесів ремоделювання кісткової тканини в порівнянні з порушеннями кальцієво-фосфорного обміну. Вперше визначена діагностична значущість біохімічних маркерів ремоделювання кісткової тканини і обґрунтовані критерії диференціальної діагностики СФ ЮРА і РеА на ранній стадії захворювання. Встановлено вперше, що СФ ЮРА на фоні зниження загального та іонізованого кальцію супроводжується дефіцитом інших мікроелементів, особливо тих, що беруть участь у метаболізмі кісткової тканини. На підставі вивчення біохімічних процесів ремоделювання кісткової тканини, кальцієвого обміну, вмісту остеотропних макро- і мікроелементів, а також результатів ультразвукової кісткової денситометрії, в дисертації вперше сформульоване нове вирішення наукової задачі, пов'язане з обраним оптимальним терміном коригуючої терапії остеопоротичних порушень при СФ ЮРА.

Вперше встановлено, що нормалізація кальцієво-фосфорного обміну і метаболізму мікроелементів на фоні корекції препаратом «Кальций-Д3 нікомед» поєднуються з посиленням дефіциту таких остеотропних мікроелементів як марганець, цинк, йод, котрі є антагоністами кальцію.

Практичне значення отриманих результатів. У практичну діяльність охорони здоров'я запропоновано використання біохімічних маркерів ремоделювання кісткової тканини у якості ранніх критеріїв остеопоротичних порушень при СФ ЮРА. Опубліковані методичні рекомендації «Остеопроз у детей». Розроблено алгоритм діагностики СФ ЮРА та РеА, що дозволяє педіатрам більш ефективно проводити диференціальну діагностику на ранній стадії захворювання. З метою більш повного уявлення про стан остеопоротичних порушень, поряд з вивченням загальноприйнятих параметрів (кальцій загальний і іонізований в сироватці крові, загальна лужна фосфатаза, добова екскреція кальцію і фосфору з сечею), пропонується вивчення вмісту марганцю, цинку, йоду як важливих остеотропних макро- і мікроелементів, а також оцінка структурно-функціонального стану кісткової тканини за даними ультразвукової кісткової денситометрії. На підставі визначення рівня вмісту остеотропних мінералів і мікроелементів і оцінці даних кісткової ультразвукової денситометрії представлені критерії обґрунтованої доцільності призначення та оптимальний термін вживання препарату, що містить кальцій та вітамін Д3 для корекції остеопоротичних порушень у хворих на СФ ЮРА.

Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в практичну діяльність обласних дитячих клінічних лікарень м. Дніпропетровськ, Донецьк, Запоріжжя, Луганськ, Харків, Чернівці.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено аналіз літературних джерел за темою дисертації. Особисто виконано клінічне обстеження і спостереження хворих, обробку первинної медичної документації. Самостійно проведено аналіз отриманих результатів клінічних, лабораторних, імуноферментних та інструментальних методів дослідження. Автором самостійно виконано статистичну обробку результатів дослідження, написання всіх розділів дисертації, обґрунтування наукових висновків.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи представлено й обговорено на VІІІ українській науково-практичній конференції «Актуальні питання педіатрії» (Київ, 2006), VІ, VІІ, VІІІ, ІХ науково-практичних конференціях «Актуальные вопросы детской кардиоревматологии» (Євпаторія, 2007, 2008, 2009, 2010 рр.), І та ІІ Всеукраїнських науково-практичних конференціях «Суглобовий синдром в практиці педіатра» (Донецьк, 2007, 2009), Всеукраїнської науково-практичної конференції «Сучасні методичні підходи до аналізу стану здоров'я» (Луганськ, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 30 наукових праць, в т.ч. 7 - у збірниках затверджених ВАК України, 9 - у провідних фахових виданнях, 1 - розділ у монографії, 13 - у тезах конгресів, з'їздів та науково-практичних конференцій.

Структура та обсяг і дисертації. Дисертація складається із вступу, аналітичного огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Дисертація викладена українською мовою на 186 сторінках машинопису. Ілюстрована 18 таблицями, та 35 малюнками. Перелік використаних літературних джерел містить 417 найменувань вітчизняних та іноземних публікацій (294 - кирилицею та 123 - латиницею).

Основний зміст дисертації

Об'єкт та методи дослідження.

Для вирішення задач дослідження обстежено 81 хворих у віці від 6 до 16 років з СФ ЮРА і 25 - з РеА. Контрольну групу склали 25 практично здорових однолітків. Спостереження за хворими і їх обстеження проводилося в кардіоревматологічному відділенні обласної дитячої клінічної лікарні м. Донецька в період 2006 - 2009 рр.

Для верифікації діагнозу ЮРА використовували критерії класифікації, наданої в «Протоколах діагностики та лікування кардіоревматологічних хвороб у дітей» (Наказ МОЗ № 362 від 2005 р.).

Всім хворим проводилося об'єктивне клінічне обстеження при якому оцінували міру вираженості синдрому інтоксикації, температурну реакцію, особливості суглобового синдрому і ін. Поряд із загальноприйнятими лабораторними обстеженнями у пацієнтів визначали показники «гострої фази» запалення, ревматоїдний фактор, проводили рентгенографію уражених суглобів. Всі хворі консультовані окулістом, оториноларингологом, стоматологом.

Під час вступу загальний стан обстежених хворих в більшості випадків (69 чіл. - 85,2 ± 3,9%) характеризувався як середньотяжкий, обумовлений суглобовим синдромом. В деяких випадках наголошувалися помірно виражені ознаки інтоксикації, субфебрильна температура тіла, блідість шкіри, підвищена втомлюваність, слабкість і ін.

З боку бронхолегеневої системи при фізикальному обстеженні хворих патологічних відхилень не виявлено. При огляді серцево-судинної системи у більшості хворих (85,2 ± 3,9%) зареєстровано систолічний шум на верхівці і в V точці, помірна приглушеність серцевих тонів. При пальпації розміри печінки і селезінки в межах норми.

Аналізуючи клінічну характеристику поразки суглобів, слід констатувати, що моноартрит мав місце в 23 хворих (28,4%), олігоартрит - в 38 (46,9%), поліартрит - в 20 (24,7%). При цьому моноартрит в дебюті захворювання (від 6 місяців до року) зареєстровано у 23 хворих (28,4%), переважно у дівчаток у віці від 6 до 8 років - в 7 (8,6%). Олігоартрит зустрічався у 46,9% випадків (38 хворих). Поліартикулярне ураження суглобів спостерігалося в 20 хворих (24,7%), частіше у підлітків. Суглобову форму ЮРА з більшою частотою реєстрували у дітей у віці від 9 до 12 років (38 дітей, що склало 46,9%), від 6 до 8 років - в 31 (38,3%) і у вікових межах від 13 до 17 років - в 12 хворих (14,8%). Ревматоїдна поразка очей зустрічалася в 7 випадках, що склало 8,6%. І рентгенологічна стадія (класифікація O.Stesnbrocer) спостерігалась у 26 хворих (32,1%), ІІ стадія - у 49 хворих (60,5%), ІІІ стадія - в 6 випадках (7,4%).

Середнє значення тривалості ранішньої скутості склало 42,0 ± 6,3 хв., больового синдрому - 11,4 ± 2,0 балів, суглобового індексу Річи - 17,3 ± 2,9 балів, а індексу припухлості - 11,2 ± 1,1 балів. У більшості дітей з проявами суглобового синдрому спостерігалися помірна анемія, гіперлейкоцитоз (18,7 ± 2,2 Г/л), підвищена ШОЕ (22,3 ± 3,3 мм/година). Вивчення показників «гострої фази» запалення показало, що рівень серомукоїду у хворих становив 3,8 ± 0,3 од., сіалових кислот - 326,7 ± 18,5 ммоль/л, діфеніламінової проби - 0,48 ± 0,04 од.. У переважній більшості випадків (71 - 87,6%) у хворих констатували II ступень активності.

Анамнестичні відомості та характер клінічного перебігу дозволив в 77,8% випадків констатувати повільно прогресуючу течію, та в інших 22,2% швидко прогресуючу течію.

Для вирішення завдань дослідження використовували біохімічні маркери ремоделювання кісткової тканини, імуноферментний аналіз з визначенням остеокальцина і тартрат-резистентної кислої фосфатази (ТРКФ) в сироватці крові. Деоксіпірідіноліна (Д-ПІР) в сечі визначали за допомогою імуноферментного аналізатора фірми «Sanofi Diagnostics Pasteur» (Франція). Концентрацію кальцію в крові і в сечі, фосфору в крові і сечі, активність лужної фосфатази в сироватці крові визначали шляхом використання уніфікованих методик.

З метою визначення основних 27 макро- і мікроелементів, що беруть участь у процесах ремоделювання кісткової тканини, використовували атомно-емісійний спектрометр з індуктивно пов'язаною аргоновою плазмою «IRIS Intrepid II XDL» та атомно-абсорбційний спектрометр «SolAAr Mk2 MOZe» з електрографітовим атомізатором.

Оцінку структурно-функціонального стану кісткової тканини (СФСКТ) проводили на п'ятковій кістці за допомогою ультразвукового денситометра «Sonost - 2000».

Результати дослідження та їх обговорення.

Виконане I дослідження показало, що в дебюті СФ ЮРА у хворих в порівнянні з нормативом спостерігається істотне підвищення вмісту остеокальцина на 35% (р < 0,001), загальна лужна фосфатаза (ЗЛФ) - на 10,2% (р < 0,001), ТРКФ - на 31,2% (р < 0,001) і Д-ПІР на 4,7% (р < 0,001).

При визначенні рангової структури ступеня відхилення маркерів ремоделювання кісткової тканини від нормативу у хворих СФ ЮРА встановлено, що найбільш виражені відхилення від нормативу (t ? 10,0) стосувалися підвищення рівня ТРКФ (t = 20,9; р < 0,001) і остеокальцина (t = 18,3; р < 0,001); помірне відхилення від нормативу (10,0 > t ? 3,3) виявлено у відношенні ЗЛФ (t = 8,2; р < 0,001).

Отримані дані свідчать про те, що в дебюті СФ ЮРА має місце активація двох протилежних процесів: кісткоутворення та резорбції кісткової тканини. При встановлені загальної тенденції до підвищення середнього значення маркерів активності кісткоутворення (остеокальцин, ЗЛФ), виявилося, що подібна тенденція зумовлена реєстрацією як нормальних (48,1%), так і підвищених (44,5%) показників. Тільки в 2-х випадках (7,4%) спостерігалися знижені значення. Викладене дозволяє вважати, що в дебюті СФ ЮРА має місце гіперкомпенсація процесів ремоделювання кісткової тканини, при якій компенсаторні механізми (кісткоутворення) значно домінують над процесами декомпенсації (резорбції кісткової тканини).

При зіставленні частоти і характеру спрямованості процесів кісткоутворення та кісткової резорбції в дебюті СФ ЮРА і при РеА встановлено, що частота хворих з нормальним кісткоутворення при РеА майже в 2 рази перевищувала таку при ЮРА (р < 0,001), а частота обстежуваних з підвищеним кісткоутворенням серед них в 5,6 рази була вище, ніж серед хворих з РеА (р < 0,001). Отже, для дебюту СФ ЮРА характерна гіперкомпенсація процесів кісткоутворення, а для РеА - нормокомпенсація.

Що стосується процесів резорбції кісткової тканини, то нормативні значення мали місце у 96% хворих РеА, що істотно вище ніж у групі з СФ ЮРА (66,7%, р < 0,001). Підвищена резорбція кісткової тканини, навпаки, в 6,5 рази частіше зустрічалася серед хворих СФ ЮРА (р < 0,001).

Через 3 тижні значення всіх маркерів ремоделювання кісткової тканини у хворих СФ ЮРА виявилися істотно відхиленими в порівнянні з нормативом. Так вміст остеокальцина і ЗЛФ виявилися достовірно зниженими - відповідно, на 30,6% (р < 0,001) та на 34,4% (р < 0,001), а рівень ТРКФ і Д-ПІР підвищенні на 53,4% (р < 0,001) та 21,1% (р < 0,001), відповідно. При визначенні ступеня відхилення значень маркерів від нормативу встановлено, що для всіх показників зазначено дуже виражене (t ? 10,0) відхилення. При цьому перше рангове місце зайняло зниження рівня ЗЛФ (t = 30,0; р < 0,001). Другий ранг встановлений щодо підвищення рівня ТРКФ (t = 26,0; р < 0,001). Третє рангове місце зайняло зниження вмісту остеокальцина (t = 19,6; р < 0,001). Це дозволяє констатувати, що через 3 тижні від дебюту СФ ЮРА спостерігається зниження процесів кісткоутворення на тлі активації процесів резорбції кісткової тканини.

Аналіз частоти і характеру процесів кісткоутворення та резорбції кісткової тканини у пацієнтів через 3 тижні від дебюту хвороби показав, що дискримінанті властивості ре-моделювання кісткової тканини між групами пацієнтів у цей період хвороби посилилися (мал. 1). Для хворих РеА, як з боку кісткоутворення, так і кісткової резорбції визначені нормальний їх стан (відповідно у 96% і 100% хворих). У хворих СФ ЮРА в 66,7% випадків встановлено зниження кісткоутворення (р < 0,001), а в 70,4% - підвищення резорбції кісткової тканини (р < 0,001).

Таким чином, виконані I і, особливо, II дослідження дозволили зробити висновок про те, що, по-перше, - дебют СФ ЮРА при відсутності характерних рентгенологічних остеопоротичних змін, супроводжується порушеннями процесів ремоделювання кісткової тканини у вигляді дисбалансу процесів кісткоутворення та кісткової резорбції. По-друге, констатація подібних зрушень біохімічних маркерів може бути використана в якості інформативно-діагностичні ознаки остеопоротичних порушень на ранній стадії СФ ЮРА, що важливо для диференціальної діагностики з реактивним артритом, при якому не спостерігаються кістково-деструктивні зміни.

Мал. 1. Комплексна оцінка ступеня відхилення від нормативу процесів кісткоутворення та резорбції кісткової тканини у хворих СФ ЮРА в динаміці спостереження

^ - підвищене

v - знижене

Ї - кісткоутворювання

- - - резорбція кісткової тканини

Вивчення кальцієво-фосфорного обміну, так само як і дослідження інших остеотропних макро- і мікроелементів, проводилося у дітей після першого року захворювання, тобто з верифікованим діагнозом СФ ЮРА. З цією метою у 54 хворих визначали вміст кальцію загального, іонізованого, фосфору неорганічного у сироватці крові, а також добову екскрецію кальцію та фосфору з сечею.

Дослідження показали виразне зниження вмісту кальцію як загального (2,35 ± 0,06 ммоль/л), так і іонізованого (1,17 ± 0,03 ммоль/л), однак ці показники не досягали меж статистичної достовірності величин, встановлених у здорових дітей (2,44 ± 0,05 ммоль/л і 2,15 ± 0,06 ммоль/л, відповідно). Паралельно виявленим змінам, у хворих мало місце статистично істотне підвищення рівня екскреції кальцію з сечею (4,27 ± 0,42 г/добу). Крім того, поряд з гіпокальціємією встановлено недостовірне зниження неорганічного фосфору в сироватці крові (1,50 ± 0,08 ммоль/л).

У цілому, при обстеженні здорових дітей контрольної групи реєструвалися помірно знижені показники загального кальцію в сироватці крові, відзначені в 56,0% випадків (у 14 з 25 обстежених), в інших 44,0% випадків вони відповідали нормальним значенням. У той же час при с СФ ЮРА нормальні значення кальцію мали місце тільки в 18,5% випадків (у 10 з 54), помірно знижені - у 31 пацієнта (57,5%), у кожного четвертого (13 - 24,0%), встановлено значно знижені показники. Все це свідчить про високу частоту реєстрації при СФ ЮРА гіпокальціємії, яка сумарно встановлена у 81,5% випадків.

Вивчення рангової ступеня відхилення від нормативу показали, що порушення кальцієво-фосфорного обміну значно поступаються за інформативністю, процесам ремоделювання кісткової тканини (мал. 2). При цьому, ступінь рівня кальцію займає третій ранг (t = 2,4; р < 0,05), а фосфору - останній (t = 0,7; р > 0,05). Отримані дані свідчать про очевидну значущість процесів ремоделювання кісткової тканини на ранній стадії патогенезу СФ ЮРА.

Мал. 2. Комплексна оцінка ступеня відхилення від нормативу процесів кісткового ремоделювання, мікроелементів і кальцієво-фосфорного обміну у хворих СФ ЮРА

^ - підвищення

v - зниження

Дослідження показали також, що в процесах ремоделювання кісткової тканини важливу роль відіграє дефіцит мікроелементів, що беруть участь у метаболізмі кісткової тканини. Підтвердженням є комплексна оцінка ступеня відхилення від нормативу всіх вивчених показників. Встановлено, що дефіцит мікроелементів (t = 4,2; р < 0,01) займає друге рангове місце після порушених процесів ремоделювання кісткової тканини (t = 21,0; р < 0,01).

При визначенні вихідного змісту остеотропних макро- і мікроелементів у волоссі хворих з СФ ЮРА, вдалося побічно підтвердити раніше встановлене зниження кальцію в сироватці крові, у вигляді його виразного (у 2,4 рази) зниження й у волоссі, порівняно з відповідним показником здорових дітей 657,2 ± 31,56 мг/дм³ та 850,0 ± 47,6 мг/дм³, відповідно (р < 0,001). Крім того, встановлено зниження рівня магнію (49,65 ± 4,6 мг/дм³, у контрольної групі - 63,0 ± 1,54 мг/дм³), йоду (2,28 ± 0,08 мг/дм³, у контролі 3,4 ± 0,11 мг/дм³) та заліза (10,6 ± 1,22 мг/дм³ и 12,4 ± 2,12 мг/дм³, відповідно).

Беручи до уваги встановлене зниження вмісту кальцію в сироватці крові і у волоссі та враховуючи визначальний вплив цього макроелемента на формування остеопоротичних порушень у пацієнтів була встановлена частота реєстрації та ступінь остеопенічного синдрому шляхом оцінки результатів ультразвукової кісткової денситометрії.

Матеріали дослідження показали (мал. 3), що у хворих з СФ ЮРА нормальне значення індексу щільності кісткової тканини (ІЩКТ), що становить ± 1СВ, зареєстровано у 16 пацієнтів (29,6%), зниження індексу в межах -1,0 - -2,5 СВ, що свідчить про остеопенії встановлено у 28 випадках (51,8%). Середнє значення інтегрального показника ІЩКТ рівне -2,5 СВ, що оцінюється як остеопороз, відмічено у 10 пацієнтів (18,6%).

Мал. 3. Частота реєстрації та рівні зниження в стандартних відхиленнях інтегрального показника індексу щільності кісткової тканини при СФ ЮРА

При аналізі структурно-функціонального стану кісткової тканини (СФСКТ), з'ясувалося, що у дітей, особливо з тривалістю захворювання до 5 років, швидкість поширення ультразвуку (ШПУ) виявилася чітко більшою: 1546,24 ± 22,13 м/с, ніж при тривалості захворювання понад 5 років: 1520,06 ± 19,74 м/с (у здорових дітей - 1564,4 ± 25,03 м/с). Дослідження широкосмугового ослаблення ультразвуку (ШОУ) показали більш високе значення загасання у пацієнтів з тривалістю перебігу СФ ЮРА до 5 років: 93,1± 7,95 дБ/МГц. У то й же час у хворих с тривалістю захворювання понад 5 років показник ШОУ склав 89,7 ± 5,72 дБ/МГц, що виявилося істотно менше ніж в контрольній групі (101,3 ± 8,49 дБ/МГц).

Встановлені у хворих з СФ ЮРА зміни у вигляді реєстрації гіпокальціємії різного ступеня остеопенічного синдрому, аж до остеопорозу, визначили показання для проведення корекції порушених процесів шляхом призначення в комплексі терапії препарату «Кальцій-Д₃ нікомед».

Призначення даного препарату при СФ ЮРА обґрунтовано необхідністю створення у хворих позитивного кальцієвого балансу з подальшим усуненням умов для активації паратиреоїдного гормону, для підтримки нормального вмісту вітаміну Д, а також зменшення негативного впливу протиревматичних препаратів на всмоктування кальцію і метаболізм кісткової тканини (Омельченко Л.И., 1999; Марушко Т.В., 2006).

«Кальцій-Д₃ нікомед» призначали хворим 1 - 2 пігулки (в залежності від віку) протягом одного місяцю.

Результати дослідження показали, якщо у хворих до корекції достовірні відмінності з нормативом відзначені щодо зниження рівня загального кальцію в сироватці крові (р < 0,001) та підвищення добової екскреції кальцію з сечею (р < 0,05), то після корекції достовірних відмінностей з контролем за жодним з досліджуваних показників (іонізований кальцій, неорганічний фосфор, загальна лужна фосфатаза) не виявлено (р > 0,05), що свідчить про позитивний ефект коригуючої терапії.

Враховуючи, що досліджувані показники відрізнялися один від одного середніми значеннями і дисперсією, для оцінки терапевтичного ефекту використовували нормативний критерій - показник ефективності терапії - ПЕТ (Зосимов А.Н., Пархоменко Л.К., 2009).

З'ясували, що найвищий ефект відзначено у відношенні нормалізації рівня іонізованого кальцію в сироватці крові (ПЕТ = +82%), ЗЩФ (+73,9%) і вмісту загального кальцію в сироватці крові (ПЕТ = +63,1%). Таким чином, проведена корекція свідчила про нормалізацію показників вмісту даного макроелементу в 38,5% випадків, що виявилося практично в 2 рази більше, ніж до призначення «Кальцій-Д₃ нікомеда» (18,5%).

Крім того, якщо до корекції достовірні відмінності з контролем виявлено по 10 з 13-ти остеотропних елементів, то після корекції їх число зменшилося до 6-ти. При цьому достовірна нормалізація після корекції відзначена щодо збільшення вмісту кальцію на 16,4% (р < 0,05), заліза на 22,6% (р < 0,05), фосфору на 36,7% (р < 0,001) та інш. Тенденція до нормалізації встановлена відносно збільшення вмісту калію на 3,6% (р > 0,05), магнію на 14% (р > 0,05), хлору на 9,6% (р > 0,05), кремнію на 5,6% (р > 0,05), селену на 1,4% (р > 0,05). Разом с тим, мала місце тенденція до зменшення вмісту марганцю на 7,4% (р > 0,05), цинку на 11,4% (р > 0,05), йоду на 9,4% (р > 0,05), а також селену на 17,3% (р < 0,001).

Виражений нормалізуючий ефект від корекції (ПЕТ ? +50%) отриманий у відношенні фосфору (+94,9%), кальцію (+62,7%), кобальту (+60,9%), магнію (+54,0%) і хлору (+52,7%). Помірний нормалізуючий ефект отриманий відносно заліза (ПЕТ = +42,9%), вміст якого до лікування був знижений на 29,4% (t = 3,5; р < 0,001), а після корекції - тільки на 13,3% (t = 2,0; р < 0,05).

Поряд з цим щодо йоду і марганцю відмічено незначне зниження вихідного їх вмісту, ПЕТ відповідно - 6,4% і - 6,6%, а відносно цинку і селену зареєстровано зростання дефіциту їх вмісту.

Отримані результати свідчать про те, що проведена корекція по більшості досліджуваних елементів призвела до нормалізації їх вмісту, а у галузі елементів до наростання їх дефіциту. Здається, зазначена закономірність пов'язана зі ступенем участі елементів у остеогенезу кісткової тканини. Ймовірно, чим більшу роль елемент грає в остеогенезу, тим більша його кількість фіксується в кістковій тканині з формуванням його дефіциту в крові або в інших тканинах. Дане дослідження підтверджує висловлене положення, так як ті елементи, за якими відзначено значне зниження їх рангової позиції (марганець, цинк і селен) мають тісний зв'язок з остеогенезом.

З'ясування причини зниження вмісту Mn і I у обстежуваних хворих показало прямій кореляційній зв'язок цього процесу з встановленим паралельним підвищенням концентрації загального кальцію в крові на тлі корекції. Як відомо, однією з важливих причин дефіциту Mn і I у дітей є прийом препаратів кальцію і вітаміну D. Тому з практичної точки зору важливо враховувати, що продовження використання в подібних випадках кальцій і вітамін D - утримуючих препаратів, може вести до збільшення остеопорозу. Тому у 18 з 54 пацієнтів з встановленим зниженням вмісту Mn і I подальша корекція препаратом «Кальцій-Д3-нікомед» була припинена.

Контрольне дослідження у 18 хворих після відміни препарату «Кальцій-Д3 нікомед», виконане через 1 місяць, призвело до достовірного підвищення рівня таких остеотропних мікроелементів, як марганець (на 41,7%, р < 0,001), йод (на 24%, р < 0,001) та селен (на 23,6%, р < 0,001), а також к підвищенню вмісту цинка на 18,4% (р >0,05) і заліза на 5,4% (р >0,05).

Позитивна значимість виконаної корекції позначилася не тільки на нормалізації кальцієвого метаболізму і відновленні балансу ряду остеотропних макро-і мікроелементів, але, що найголовніше, на сумарному поліпшенні показників, що характеризують морфо-функціональний стан кісткової тканини.

Аналіз показників структурно-функціонального стану кісткової тканини, свідчить про те, що проведена корекція позитивним чином вплинула на швидкість поширення ультразвуку, особливо серед пацієнтів з тривалістю захворювання від 1 до 5 років (з 1546,24 ± 22,13 м/с до 1552,21 ± 21,18 м/с, у контролі - 1564,4 ± 25,03 м/с). Так само, відзначена позитивна динаміка широкосмугового ослаблення ультразвуку, також більш виражена у дітей з меншою тривалістю ЮРА (с 93,1 ± 7,95 дБ/МГц до 98,6 ± 6,83 дБ/МГц, в контролі 101,3 ± 8,49 дБ/МГц).

Індекс щільності кісткової тканини (мал. 4) в мережі ± 1 СВ у обстежених хворих зріс - з 29,6% до 33,7% (р > 0,05). Істотно, в 1,5 рази зменшилася кількість пацієнтів з ознаками остеопенії (ІЩКТ від -1 до -2,5 СВ): з 51,8% до 33,3% (р < 0,01). Примітно, що у хворих були відсутні ознаки остеопорозу (ІЩКТ -2,5 СВ і менше), які в 18,6% випадків мали місце до корекції (р < 0,001).

Мал. 4. Частота реєстрації та рівень ІЩКТ при СФ ЮРА до-і після корекції

Встановлено також, що результати виконаної корекції остеопоротичних порушень залежали, поряд з активністю процесу від тривалості захворювання. Так, ІЩКТ в групі хворих з тривалістю СФ ЮРА до 5 років підвищився з 72,2 ± 4,50% до 83,2 ± 3,45% (р < 0,05), в той час як серед хворих понад 5 років - 68,0 ± 4,59% до 80,0 ± 4,39% (р < 0,05). Тому більш позитивні зрушення репаративних процесів структурно-функціонального стану кісткової тканини на тлі корекції відбулися у пацієнтів з менш тривалим терміном хвороби.

Таким чином, слід констатувати, що включення в комплекс традиційної терапії СФ ЮРА препарату «Кальцій-Д3 нікомед» надає чітке позитивний вплив на кістковий метаболізм у вигляді суттєвого покращення процесів кальцієвого обміну, відновлення балансу важливих остеотропних макро-і мікроелементів, з послідовним усуненням або істотним зменшенням остеопоротичних порушень.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення й нове рішення актуальної задачі сучасної педіатрії - підвищення якості діагностики та ефективності корекції остеопоротичних порушень при суглобовій формі ювенільного ревматоїдного артриту на підставі дослідження біохімічних процесів ремоделювання кісткової тканини, вивчення кальцієвого обміну, вмісту спектру остеотропних макро- і мікроелементів, а також результатів ультразвукової кісткової денситометрії.

1. Дебют СФ ЮРА у хворих з II ступенем активності супроводжується закономірними порушеннями процесів кісткоутворення та кісткової резорбції у вигляді підвищення рівня остеокальцина (46 ± 0,57 нг/мл), загальної лужної фосфатази (173 ± 1,30 МЕ/л) і тартратрезистентної кислої фосфатази (96 ± 0,48 од/л) у сироватці крові та наростання екскреції деоксіпірідіноліна з сечею (134 ± 1,06 нмоль/л).

2. У хворих на РеА спостерігається переважна нормокомпенсація процесів ремоделювання кісткової тканини на відміну від СФ ЮРА, де короткочасна гіперкомпенсація процесів кісткоутворення змінюється посиленням процесів кісткової резорбції, що дозволяє використовувати біохімічні маркери ремоделювання кісткової тканини для диференціальної діагностики на ранній стадії хвороби.

3. На ранній стадії СФ ЮРА у хворих в 57,5% випадків встановлено помірне, в 24,0% - значне зниження кальцію загального в сироватці крові, а також зниження вмісту кальцію у волоссі пацієнтів з одночасним помірним зниженням змісту (р > 0,05) марганцю, цинку, йоду і селену, що беруть участь в процесах ремоделювання кісткової тканини, як есенціальні остеотропні елементи.

4. Дослідження структурно-функціонального стану кісткової тканини показало, що у хворих відмічено підвищення (до 68,0 ± 4,59%), початково зниженого індексу щільності кісткової тканини, переважно у дітей з тривалішим перебігом захворювання (у групі контролю - 85,2 ± 5,7%).

5. Призначення з метою корекції порушень протягом 1 місяця препарату «Кальцій-Д3 нікомед» у 2/3 пацієнтів (66,7%) веде до відновлення рівня загального та іонізованого кальцію, підвищення рівня загальної лужної фосфатази в сироватці крові. Паралельне зниження у третини хворих вмісту остеотропних мікроелементів (марганець, цинк, йод, селен), в т.ч. антагоністів кальцію, слід розглядати як умову для припинення корекції.

6. Корекція остеопоротичних порушень з використанням «Кальцій-Д3 нікомед» у хворих сприятливо відображається на структурно-функціональному стані кісткової тканини. Результати вивчення індексу щільності кісткової тканини свідчать про суттєве, в 1,5 рази зменшення числа пацієнтів з ознаками остеопенії: з 51,8% до 33,3%, а також про відсутність хворих з явищами остеопорозу (до корекції - 18,6%) і про збільшення випадків (з 29,6% до 33,7%) з нормальним структурно-функціональним станом кісткової тканини.

Практичні рекомендації

1. З метою підвищення ефективності діагностики остеопоротичних порушень як одного з важливих критеріїв верифікації ранньої стадії СФ ЮРА доцільне дослідження біохімічних маркерів ремоделювання кісткової тканини (рівень остеокальцину, загальної лужної фосфатази і тартратрезистентної кислої фосфатази в сироватці крові і вміст деоксіпірідіноліна в сечі).

2. Для підвищення ефективності диференціальної діагностики СФ ЮРА і РеА пропонується використання розробленого діагностичного алгоритму (таблиця 1 додається). Досягши суми діагностичних коефіцієнтів ? +13,0 діагностують СФ ЮРА, а при ? -13,0 РеА.

3. Для уявлення про частоту реєстрації і ступень враженості остеопоротичних порушень, поряд із з загальноприйнятим дослідженням кальцію загального і іонізованого, загальної лужної фосфатази в сироватці крові, доцільне вивчення вмісту остеотропних елементів марганець, цинк, йод і селен у волоссі, а також дослідження структурно-функціонального стану кісткової тканини з визначенням індексу її щільності.

4. При констатації у хворих з СФ ЮРА остеопоротичних порушень, що свідчать про остеопенію або остеопороз, рекомендується призначення препарату «Кальцій-Д3 нікомед» протягом місяця по 1 пігулки (1250 міліграм карбонату кальцію і 200 МЕ холекальциферолу) від 6 до 12 років, від 12 до 16 років по 2 пігулки в день, під контролем показників кальцієвого обміну, балансу остеотропних макро- і мікроелементів у волоссі і результатам ультразвукової кісткової денситометрії.

5. У випадках зниження вмісту остеотропних елементів, в т.ч. антагоністів кальцію (марганець, цинк, йод), подальша корекція з використанням «Кальцій-Д нікомед» не доцільна.

артрит ювенільний ревматоїдний остеопоротичний

Таблиця 1. Диференційно-діагностичний алгоритм СФ ЮРА (+) та РеА (-)

Критерій	Градієнт, показник	ДК	Інформативність
Хронологічний зв'язок захворювання з інфекцією	є немає	- 5,2 + 9,8	5,3
Переважне ураження крупних суглобів	є немає	+ 5,9 - 3,6	2,5
Рецидив суглобового синдрому	є немає	+9,1 - 13,5	9,9
Відновлення функції уражених суглобів	є немає	- 1,5 + 9,8	1,7
ШОЭ (мм/г)	? 29 ? 30	- 7,2 + 6,2	4,4
Лейкоцити (Г/л)	? 24 ? 25	- 4,0 + 4,6	2,0
СРБ	? ++ ? +++	- 5,8 +4,5	2,8
Ідентифікація збудника	є немає	- 5,6 + 4,2	2,45
Остеокальцин (нг/мл)	? 40 ? 41	- 14,0 + 14,0	14,0
ТРКФ (од/л)	? 81 ? 82	- 14,0 + 14,0	14,0
ЗЛФ (МО/л)	? 167,0 ? 168,0	- 12,4 + 13,0	8,7
Д-ПІР (нмоль/л)	? 123 ? 124	- 10,0 + 1,8	1,9

Перелік праць, опублікованих за темою дисертації

1. Прохоров Е.В., Юлиш Е.И., Островський И.М., Прохоров И.Е., Челпан Л.Л., Акимочкина Н.А. Эпидемиология, клиника и лечение ювенильного ревматоидного артрита в Донецком регионе // Травма. - 2005. - Т. 6. - № 3. С. 295 - 298. (Дисертантом проаналізовані інформаційно-літературні джерела, особисто проведено клінічне спостереження за хворими та проведено аналіз отриманих даних).

2. Прохоров Е.В., Акимочкина Н.А. Состояние маркеров костного ремоделирования и характер коррекции нарушенного кальциевого обмена при ювенильном ревматоидном артрите // Современная педиатрия. - 2006. - №2. - С. 161 - 162. (Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, формування груп хворих дітей, статистичний аналіз результатів).

3. Прохоров Е.В., Акимочкина Н.А. Остеопороз и его коррекция при суставной форме ювенильного ревматоидного артрита // Травма. - 2006. - Т. 7. - № 3.- С. 445 - 447. (Дисертантом провела відбір та клініко-лабораторне обстеження хворих, аналіз матеріалу, підготувала матеріал до друку).

4. Прохоров Е.В., Акимочкина Н.А. Состояние процессов костного ремоделирования и минерального обмена при ювенильном ревматоидном артрите // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2007. - Т. 16. - № 2. - С.187 - 189. (Дисертантом особисто проведено відбір та клінічне обстеження хворих, аналіз та статистичну обробку результатів клініко-імунологічних досліджень, підготовку до другу).

5. Акимочкина Н.А. Диагностическое значение биохимических маркеров костеообразования и резорбции костной ткани у детей с ревматоидным артритом // Український медичний альманах. - 2008. - Т. 11. - № 6 (додаток). - С. 79 - 80. (Дисертантом проведено відбір та клінічне обстеження хворих, аналіз та статистичну обробку результатів клініко-імунологічних та інструментальних досліджень, підготовку до другу).

6. Прохоров Е.В., Акимочкина Н.А. Иммунологические аспекты остеопоротических нарушений при ювенильном ревматоидном артрите // Современная педиатрия. - 2010. - № 3 (31). - С. 187 - 189. (Дисертантом особисто проведено відбір та клінічне обстеження хворих, аналіз та статистичну обробку результатів клініко-імунологічних досліджень).

7. Акимочкина Н.А. Характер нарушений минерального обмена при ювенильном ревматоидном артрите // Питання експериментальної та клінічної медицини / Збірник статей. - Донецьк, 2007. - випуск 11. - Т. 2. - С. 150 - 153. (Автором особисто проведено відбір та клініко-лабораторне обстеження хворих,аналіз матеріалу, підготовку до другу).

8. Sirotchenko T., Beskaravayny B., Akimochkina N. Features of anthropometritis indexes and ststus of bone tissue of children of social risk group // Ortopedia, traumatologia rehabilitacja. - 2007. - Vol. 9. - Р. 179 - 180. (Дисертантом проведено набір і статистична обробка матеріалу, аналіз результатів, підготовку до другу).

9. Прохоров Е.В., Акимочкина Н.А. Остеопороз у детей // Здоровье ребенка. 2006. - № 1. - С. 80 - 84. (Автором проаналізовані інформаційно-літературні джерела, особисто проведено клінічне спостереження за хворими та проведено аналіз отриманих даних).

10. Прохоров Е.В., Челпан Л.Л., Акимочкина Н.А., Бельская Е.А. Особенности коррекции нарушенного кальциевого обмена при ювенильном ревматоидном артрите / «Актуальні питання дитячої кардіоревматології»: Матеріали V Всеукраїнської науково-практичної конференції, 27 - 28 апреля 2006 года, Евпатория / Таврический медико-биологический вестник. - 2006. - № 2, Т9. - С. 123. (Дисертантом проведено набір і статистична обробка матеріалу, аналіз результатів, підготовку до другу).

11. Прохоров Е.В., Акимочкина Н.А. Характер коррекции нарушенных процессов ремоделирования костной ткани и кальциевого обмена при ювельньном ревматоидном артрите / Матеріали VIII всеукраїнської науково-практичної конференції «Актуальні питання педіатрії», Київ. - 2006. - С. 72. (Дисертантом проведено набір і статистична обробка матеріалу, аналіз результатів, підготовку до другу).

12. Прохоров Е.В., Акимочкина Н.А. Маркеры костеобразования и костной резорбции у детей с суставной формой ювенильного ревматоидного артрита / Матеріали Української науково-практичної конференції «Сучасна педіатрія. Проблеми та перспективи», Харків - 2007.- С. 157. (Автором проаналізовані інформаційно-літературні джерела, особисто проведено клінічне спостереження за хворими та проведено аналіз отриманих даних).

13. Акимочкина Н.А. Состояние процессов костного ремоделирования при суставной форме ревматоидного артрита у детей с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани / Материалы VI всеукраинской научно-практической конференции «Актуальні питання дитячої кардіоревматології», Евпатория. - 2007. - С.105. (Дисертантом проведено набір і статична обробка матеріалу, аналіз результатів, підготовку до другу).

14. Прохоров Е.В., Акимочкина Н.А. Роль биохимических маркеров в диагностике ранних проявлений остеопороза и их коррекции при ювенильном ревматоидном артрите / Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції «Суглобовий синдром в практиці педіатра», Донецьк. - 2007. - С. 31 - 34. (Автором особисто проведено відбір і статистична обробка матеріалу, аналіз результатів, підготовку до другу).

15. Акимочкина Н.А. Биохимические маркеры ремоделирования костной ткани при суставной форме ювенильного ревматоидного артрита // Сборник научных трудов, посвященный 85-летию профессора Е.М.Витебского «Педиатрия на пороге третьего тысячелетия», Донецк. - 2007. - С. 15 - 17. (Дисертантом проведено набір і статистична обробка матеріалу, аналіз результатів, підготовку до другу).

16. Акимочкина Н.А. Ранняя диагностика остеопороза при суставной форме ювенильного ревматоидного артрита / Всеукраїнська науково-практична конференція «Сучасні методичні підходи до аналізу стану здоров'я», Луганськ. - 2007. - С. 65 - 66. (Автором проаналізовані інформаційно-літературні джерела, особисто проведено клінічне спостереження за хворими та проведено аналіз отриманих даних).

17. Акімочкіна Н.О., Челпан Л.Л., Прохоров І.Є., Островський І.М., Бельська О.А. Стан процесів ремоделювання кісткової тканини і зміст остеотропніх макро- і мікроелементів при ювенільному ревматоїдному артриті - Матеріали IV конгресу педіатрів України «Сучасні проблеми клінічної педіатрії», Київ. - 2007. - С. 77. (Автором особисто проведено відбір та клініко-лабораторне обстеження хворих,аналіз матеріалу, підготовку до другу).

18. Акимочкина Н.А. Нарушение минерального обмена у пациентов с ювенильным ревматоидным артритом // Проблемні питання педіатрії та вищої освіти / Збірник наукових праць, присвячений пам'яті професора Ю.М.Вітебського. - Донецьк: Норд-Пресс, 2008. - С. 23 - 25. (Дисертантом особисто проведено відбір та клінічне обстеження хворих, аналіз та статистичну обробку результатів клініко-імунологічних досліджень, підготовку до другу).

19. Прохоров Е.В., Челпан Л.Л., Островский И.М., Акимочкина Н.А., Максимова Н.В. Особенности антибактериальной терапии воспалительніх заболеваний суставов, ассоциированных с хламидийной инфекцией / Всеукраїнська науково-практична конференція «Суглобовий синдром в практиці педіатрів», 25 - 26 січня, 2007р., Донецьк. - С.44 - 46. (Дисертантом особисто проведено відбір та клініко-лабораторне обстеження, аналіз матеріалу, підготовку до другу).

20. Акимочкина Н.А., Прохоров И.Е. Характер структурно-функциональных изменений при суставной форме ювенильного ревматоидного артрита / «Актуальні питання дитячої кардіоревматології»: Матеріали VII Всеукраїнської науково-практичної конференції, 17 - 19 апреля 2008 года, Евпатория / Таврический медико-биологический вестник. - 2008. - № 2. - С. 75. (Дисертантом проведено набір і статистична обробка матеріалу, аналіз результатів, підготовку до другу).

21. Акимочкина Н.А. Конкурентное взаимодействие микроэлементов при ювенильном ревматоидном артрите / Матеріали 70-ї міжнародної конференції молодих вчених ДонНМУ ім. М.Горького. - Донецьк, 2008. - С. 159 - 160. (Дисертантом особисто проведено відбір та клінічне обстеження хворих, аналіз та статистичну обробку результатів досліджень, підготовку до другу).

22. Акимочкина Н.А., Прохоров Е.В., Челпан Л.Л., Бельская Е.А. Значение процессов ремоделирования костной ткани и баланса остеотропных минералов для ранней диагностики и коррекции остеопоротических нарушений / «Актуальні питання дитячої кардіоревматології»: Матеріали VIII Всеукраїнської науково-практичної конференції, 23 - 24 апреля 2009 года, Евпатория / Таврический медико-биологический вестник. - 2009. - № 2 (46), Т. 12. - С. 119. (Дисертантом проведено набір і статистична обробка матеріалу, аналіз результатів, підготовку до другу).

23. Акимочкина Н.А. Коррекция фосфорно-кальциевого обмена при суставной форме ювенильного ревматоидного артрита / II Всеукраїнська науково-практична конференція «Суглобовий синдром в практиці педіатра», 29 - 30 січня, 2009 р., Донецьк. - С. 7 - 11. (Дисертантом особисто проведено відбір та клініко-лабораторне обстеження, аналіз матеріалу, підготовку до другу).

24. Акимочкина Н.А. К вопросу о ранней диагностике остеопороза при ювенильном ревматоидном артрите / I конгресс федерации педиатров стран СНГ «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания» 19 - 21 мая 2009 г., Киев. - ПАГ. - №3 - С.9. (Автором проаналізовані інформаційно-літературні джерела, особисто проведено клінічне спостереження за хворими та проведено аналіз отриманих даних).

25. Прохоров Е.В., Акимочкина Н.А., Челпан Л.Л., Бельская Е.А., Толстикова Е.А. К вопросу о длительности коррекции остеопоротических нарушений при ювенильном ревматоидном артрите / «Актуальні питання дитячої кардіоревматології»: Матеріали IХ Всеукраїнської науково-практичної конференції, 22 - 23 апреля 2010 года, Евпатория / Таврический медико-биологический вестник. - 2010. - № 2, Т. 13. - С. 109. (Дисертантом проведено набір і статистична обробка матеріалу, аналіз результатів, підготовку до другу).

26. Ходанич Н.А. Характер корригирующей терапии остеопоротических нарушений у больных с суставной формой ювенильного ревматоидного артрита / Міжрегіональна науково-практична конференція «Діагностика та лікування інфекційно опосередкованих соматичних захворювань у дітей», 10 - 11 лютого 2011р., Донецьк. - С. 78 - 81. (Дисертантом особисто проведено відбір та клінічне обстеження хворих, аналіз та статистичну обробку результатів клініко-імунологічних досліджень, підготовку до другу).

27. Прохоров Е.В., Ходанич Н.А. Клинико-лабораторная характеристика суставной формы ювенильного ревматоидного артрита / Межрегіональна науково-практична конференція «Діагностика та лікування інфекційно опосередкованих соматичних захворювань у дітей», 10 - 11 лютого 2011р., Донецьк. - С. 56 - 59. (Дисертантом особисто проведено відбір та клінічне обстеження хворих, аналіз та статистичну обробку результатів, підготовку до другу)

28. Прохоров Е.В., Ходанич Н.А. Особенности кальциевого гомеостаза (баланса остеотропных макро- и микроэлементов) у больных с суставной формой ювенильного ревматоидного артрита / Міжрегіональна науково-практична конференція «Діагностика та лікування інфекційно опосередкованих соматичних захворювань у дітей», 10 - 11 лютого 2011р., Донецьк. - С. 59 - 62. (Автором особисто проведено відбір та клініко-лабораторне обстеження хворих,аналіз матеріалу, підготовку до другу).

29. Прохоров Е.В., Ходанич Н.А. Роль процессов ремоделирования костной ткани в ранней диагностике суставной формы ювенильного ревматоидного артрита / Міжрегіональна науково-практична конференція «Діагностика та лікування інфекційно опосередкованих соматичних захворювань у дітей», 10 - 11 лютого 2011р., Донецьк. - С. 63 - 67. (Дисертантом особисто проведено відбір та клінічне обстеження хворих, аналіз та статистичну обробку результатів клініко-імунологічних досліджень).

30. Прохоров Е.В., Ходанич Н.А. Структурно-функциональное состояние костной ткани при суставной форме ювенильного ревматоидного артрита / Міжрегіональна науково-практична конференція «Діагностика та лікування інфекційно опосередкованих соматичних захворювань у дітей», 10 - 11 лютого 2011р., Донецьк. - С. 67 - 69. (Дисертантом особисто проведено відбір та клінічне обстеження хворих, аналіз та статистичну обробку результатів клініко-імунологічних та інструментальних досліджень, підготовку до другу).

...