Клініко-біомеханічне обґрунтування остеосинтезу малогомілкової кістки при лікуванні ушкоджень надп’ятково-гомілкового суглоба

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

«ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ НАЦІОНАЛЬНОЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»

УДК: 616.718.42-001.5-089.84

14.01.21 - травматологія та ортопедія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КЛІНІКО-БІОМЕХАНІЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ОСТЕОСИНТЕЗУ МАЛОГОМІЛКОВОЇ КІСТКИ ПРИ ЛІКУВАННІ УШКОДЖЕНЬ НАДП'ЯТКОВО-ГОМІЛКОВОГО СУГЛОБА

Літун Юрій Миколайович

Київ - 2011



Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор Радомський Олександр Анатолійович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри ортопедії і травматології №2.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Лябах Андрій Петрович, ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», завідувач відділу патології стопи та складного протезування;

доктор медичних наук, професор Волошин Олександр Іванович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри ортопедії і травматології.

Захист відбудеться «24» травня 2011 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 в ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» за адресою: 01054, м. Київ, вул. Воровського, 27.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» за адресою: 01054, м. Київ, вул. Воровського, 27.

Автореферат розісланий 19.04.2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Ю.М. Гук



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Переломи малогомілкової кістки та ушкодження надп'ятково-гомілкового суглоба є поширеними травмами і складають 20-28% від загального числа всіх травм опорно-рухового апарату (Корж Н.А., 2004; Анкин Л.Н., Анкин Н.Л., 2005; Бур'янов О.А. та ін., 2008; Yokoyama K. et al., 2006; Canale S.T., Beaty J.H., 2008).

У той же час, питома вага незадовільних результатів лікування хворих з даними ушкодженнями, як і раніше, залишається надто високою (25-45%). Головною причиною незадовільних результатів лікування є післятравматичний остеоартроз надп'ятково-гомілкового суглоба, що обумовлює первинну інвалідизацію хворих - від 4,3% до 17,8% (Корж А.А., 2002; Гайко Г.В., 2003; Омельченко Т.М., 2008).

Відомо, що одним із головних стабілізаторів надп'ятково-гомілкового суглоба та утвореної ним «вилки» є малогомілкова кістка. Осьове навантаження кінцівки створює значну компресію на малогомілкову кістку, величина якої перевищує одну шосту ваги тіла (Лоскутов А.Е. и др., 1999; Органов В.В., 2002; Тяжелов А.А., Гончарова Л.Д., 2008; Goh J.C. et al., 1992; Wang Q. et al., 1996; Bozkurt M. et al., 2005). Крім того, малогомілкова кістка здійснює складні різноспрямовані рухи, характер яких ще досконало не вивчено. Це обумовлено відсутністю адекватних методів дослідження багатоплощинних дислокацій надп'ятково-гомілкового суглоба. Існуючі оптичні, електронні та механічні пристрої для вимірювання мають певні недоліки: значні розміри; безпосередній контакт з дослідним об'єктом і мануальна фіксація, що може призвести до спотворення результатів дослідження (Шидловский Н.С., 2009; Snedden M.H., Shea J.P., 2001).

В літературі наводяться суперечливі дані про вплив переломів малогомілкової кістки на стабільність надп'ятково-гомілкового суглоба в залежності від рівня ушкодження анатомічних структур (Корж Н.А. та ін., 2004; Бур'янов О.А. та ін., 2009; Donatto K.C., 2001; Hovis W.D., Kaiser B.W., Watson J.T., 2002; Oae K. et al., 2003). У зв'язку з цим продовжуються дискусії стосовно показань до металоостеосинтезу малогомілкової кістки (Weber T.G. et al., 1997; Kumar A. et al, 2003; Egol K.A. et al., 2006). Проведені біомеханічні дослідження стабільності гомілки та надп'ятково-гомілкового суглоба при остеотоміях і резекціях малогомілкової кістки не продемонстрували однозначних результатів (Мутасем М.А., 1998; Varsalona R., Liu G.T., 2006; Morin P.M. et al., 2008).

Найбільші труднощі виникають при металоостеосинтезі малогомілкової кістки у дистальному її відділі. Пов'язано це з анатомічними особливостями цієї ділянки. Так, монокортикальне проведення шурупів та коротке плече фіксації дистального відламка, яке застосовується при металоостеосинтезі прямою пластиною, не забезпечує стабільної фіксації. Крім того, проведення шурупів у фронтальній площині може призвести до ушкодження суглобового хряща та їх внутрішньосуглобового розташування. У зв'язку з вищевикладеним залишається актуальною розробка ефективної системи накісткової фіксації, яка передбачає проведення шурупів в безпечній сагітальній площині і одночасно забезпечує багатоплощинну кутову та ротаційну стабілізацію (Лоскутов О.А. та ін., 2009; Tencer A.F. et al., 2003; Calhoun J.H., Laughlin R.T., 2005; Uchiyama E. et al., 2006).

Таким чином, проблема остеосинтезу малогомілкової кістки при лікуванні ушкоджень надп'ятково-гомілкового суглоба є актуальною та визначає необхідність подальшого експериментально-біомеханічного обґрунтування показань щодо її фіксації, а також розробки нових ефективних способів хірургічного лікування переломів малогомілкової кістки.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри травматології та ортопедії №2 Національної медичного академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України: «Хірургічне лікування високоенергетичної травми нижньої кінцівки», № держреєстрації 0108U001036. Автор є безпосереднім виконавцем фрагменту зазначеної науково-дослідної роботи.

Мета роботи:. покращити результати лікування постраждалих з ушкодженнями надп'ятково-гомілкового суглоба на підставі біомеханічного обґрунтування показань до металоостеосинтезу малогомілкової кістки та розробки нового способу її фіксації

Завдання дослідження:

1. Дати клініко-рентгенологічну характеристику переломів малогомілкової кістки та провести аналіз результатів їх оперативного лікування, встановити основні причини незадовільних результатів лікування переломів малогомілкової кістки та визначити напрямки щодо їх запобігання.

2. Розробити новий спосіб біомеханічного дослідження стабільності надп'ятково-гомілкового суглоба для поліпшення точності вимірювання багатоплощинних дислокацій його структур.

3. Провести біомеханічне дослідження стабільності надп'ятково-гомілкового суглоба при моделюванні переломів і дефектів малогомілкової кістки для обґрунтування показань до її металоостеосинтезу.

4. Розробити новий спосіб металоостеосинтезу малогомілкової кістки фігурною пластиною та провести біомеханічне дослідження її фіксаційних властивостей. надп'ятковий гомілковий суглоб металоостеосинтез

5. Вивчити анатомо-функціональні результати оперативного лікування запропонованим способом.

Об'єкт дослідження - малогомілкова кістка за умов її ушкодження та експериментально-біомеханічне дослідження стабільності надп'ятково-гомілкового суглоба.

Предмет дослідження - анатомо-функціональні результати оперативного лікування постраждалих з переломами малогомілкової кістки, стабільність надп'ятково-гомілкового суглоба залежно від рівня ушкодження (остеотомії та резекції) малогомілкової кістки, жорсткість біомеханічної системи кістка-фіксатор.

Методи дослідження: клініко-рентгенологічний, експериментально-біомеханічний; інструментальний, статистичний.

Наукова новизна результатів дослідження. Запропоновано новий спосіб реєстрації переміщення реперних точок за допомогою цифрового фотографування, що дозволило покращити точність вимірювання багатоплощинних дислокацій анатомічних структур надп'ятково-гомілкового суглоба (НГС) при моделюванні переломів і дефектів малогомілкової кістки (МГК) на комплексі гомілка-стопа (Г-С).

На підставі експериментально-біомеханічних досліджень НГС виявлено нові дані про характер дислокацій МГК при зміні положення стопи у межах фізіологічної норми та при вісьовому навантаженні комплексу Г-С. Встановлено, що МГК здійснює різноспрямовані ротаційні коливання. Крім того, виникають фронтальні переміщення МГК, що призводять не тільки до розширення, але і до звуження дистального міжгомілкового синдесмозу (ДМС).

Встановлено, що остеотомія МГК у середній третині не порушує стабільність НГС. У той же час, остеотомія МГК у нижній її третині викликає ротаційну нестабільність НГС при вісьовому навантаженні кістково-зв'язкового комплексу Г-С.

Виявлено, що сегментарний дефект МГК на рівні її середньої третини супроводжується як фронтальною, так і ротаційною нестабільністю НГС при зміні положення стопи та вісьовому навантаженні комплексу Г-С. Збільшення зони резекції МГК до рівня нижньої її третини призводить до збільшення фронтальної і ротаційної нестабільності НГС.

Пріоритетом дисертаційного дослідження є пропозиція нового способу металоостеосинтезу (МОС) дистального епіметафізу МГК (сегмент 44) з використанням фігурної пластини, яка має задній кутовий стабілізатор та передню пелюстку (патент на корисну модель № 45974 Україна).

Практичне значення отриманих результатів. Запропонований спосіб МОС дистального епіметафізу МГК дозволяє збільшити жорсткість біомеханічної системи кістка-фіксатор (К-Ф) при осьовому та кутовому навантаженнях, забезпечити зменшення деформації кісткової тканини дистального відділу МГК; покращити результати її оперативного лікування.

Обґрунтувано та уточнено показання до оперативного лікування ушкоджень МГК та НГС, що дозволило зменшити відсоток незадовільних результатів хірургічного лікування даної патології.

Результати дисертаційного дослідження впроваджено в практику відділень травматології та ортопедії Київської міської клінічної лікарні № 4, Київської міської клінічної лікарні № 9, КЗ КОР «Київська обласна клінічна лікарня № 1», Чернівецької обласної клінічної лікарні, Івано-Франківської обласної клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено аналіз наукових літературних даних, обґрунтовані актуальність і необхідність дослідження, його мета і задачі, здійснено аналіз незадовільних результатів оперативного лікування ушкоджень гомілки та НГС; особисто виконано експериментальне дослідження біомеханічної системи К-Ф та впливу ушкодження МГК на рівні середньої і середньо-нижньої третини на стабільність НГС. Розроблено та впроваджено новий ефективний спосіб хірургічного лікування пацієнтів з переломами дистального відділу МГК. Дисертант здійснив клінічне, рентгенологічне, інструментальне обстеження хворих, брав участь в операціях у якості хірурга та асистента, забезпечував післяопераційне ведення хворих, вивчив найближчі та віддалені результати оперативного лікування, ускладнення, помилки і недоліки в лікувальній тактиці ведення пацієнтів. Автором особисто виконане написання усіх розділів дисертаційної роботи, здійснено аналіз і узагальнення отриманих результатів. Підготовлено до публікації основні матеріали дисертаційної роботи, сформульовані висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертаційної роботи. Основні положення дослідження були оприлюднені на: науково-практичній конференції молодих вчених з міжнародною участю «Сучасні технології досягнення здоров'я та довголіття» (Київ, 13-14.05.2009 р.); науково-практичній конференції молодих вчених з міжнародною участю «Актуальні питання і перспективи розвитку сучасної медицини» (Київ, 16.04.2009 р.); науковому симпозіумі «Сучасні проблеми невідкладних станів» (Київ, 21-22.05.2009 р.); науково-практичній конференції молодих вчених «Медицина XXI століття» (Харків, 26.11.2009 р.); XVII науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні проблеми створення, вивчення та апробації лікарських засобів» (Харків, 04.02.2010 р.); міжнародній науково-практичній конференції «Сучасні досягнення медичної науки» (Київ, 27-28.05.2010 р.); XI міжнародній науково-технічній конференції «Прогресивна техніка і технологія - 2010» (Київ, 18-21.05.2010 р.); XVII науковій конференції студентів та молодих вчених (Київ, 24-25.05.2010 р.); міжнародній науково-технічній конференції «Динамика, надежность и долговечность механических и биомеханических систем и элементов их конструкций» (Севастополь, 06-09.09.2010 р.); XV з'їзді ортопедів-травматологів України (Дніпропетровськ, 16-18.09.2010 р.).

Публікації. Основний зміст дисертаційної роботи викладений у 16 публікаціях: 7 статей (з них 5 - у профільних фахових виданнях, визначених переліком ВАК України) і 8 тез доповідей у матеріалах конференцій та з'їздів. Отримано 1 деклараційний патент України на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, розділу матеріали і методи, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаної літератури. Робота викладена на 147 сторінках друкованого тексту, містить 15 таблиць, 60 рисунків. Перелік літератури складається з 223 джерел (72 - кирилицею та 151 - латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Клінічна частина роботи базується на результатах обстеження та лікування 211 пацієнтів із закритими ушкодженнями МГК і НГС, які перебували на стаціонарному лікуванні у базових відділеннях кафедри ортопедії та травматології №2 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика в період з 2004 по 2010 роки (міські клінічні лікарні м. Києва №4 та №9).

Пацієнтів чоловічої статі було 124 (58,8%), жіночої - 87 (41,2%), середній вік склав 43,1±12,9 років (від 18 до 73 років).

Для забезпечення об'єктивності дослідження, уніфікованості і адекватності відтворення результатів досліджень, залежно від ушкодження і методів хірургічного лікування, пацієнтів було розділено на три групи. При аналізі типу перелому використовували загальноприйняту класифікацію AO/ASIF.

До першої групи увійшли 110 (52,1%) пацієнтів з переломами МГК сегментів 42 і 43. Супутні переломи ВГК локалізувалися на рівні діафізу 72 (65,5%) та дистального метафізу 38 (34,5%). В цій групі фіксація МГК не проводилась в жодному зі спостережень. Чоловіків було 59 (53,6%), жінок - 51 (46,4%). Середній вік пацієнтів даної групи склав 51,2±10,2 років.

Кількість пацієнтів з ушкодженням діафізу МГК (сегмент 42) становила 72. Згідно міжнародної класифікації тип А визначено у 27 (37,5%), тип В у 32 (44,4%) і тип С у 13 (18,1%) постраждалих. В даній групі МОС пластинами і гвинтами виконано 44 пацієнтам, 21 проліковано АЗФ і 7 постраждалим виконано ІМБС.

Кількість пацієнтів з ушкодженням дистального метафізу МГК (сегмент 43) склала 38. З них тип А визначено у 8 (21,1%), тип В у 22 (57,8%) і тип С у 8 (21,1%). Фіксація ВГК сегмента 43 виконана пластинами і гвинтами 32 пацієнтам, черезкістковий остеосинтез застосовано у 4 спостереженнях і одного пацієнта даної групи проліковано методом блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу.

Оцінка відновлення функції сегментів 42 і 43 визначалася за методикою оцінки віддалених результатів лікування переломів довгих трубчастих кісток, розробленою І.Л. Шварцбергом. В основі даної системи лежить оцінка анатомо-функціонального стану ушкодженої кінцівки за певними критеріями, кожен з яких оцінюється від 0 до 3 балів.

Другу групу склали 57 (27,0%) пацієнтів з переломами дистального епіметафізу МГК (сегмент 44). Переважну більшість становили переломи типу В, а їх відсоток склав 54,4%, переломи типу А склали 26,3% і типу С - 19,3%. Синтез МГК в даній групі було виконано традиційними методами: міжфрагментарними гвинтами - 6, пластинами і гвинтами - 33, вісімкоподібним серкляжем за Вебером - 8, АЗФ - 5, серкляжами - 3, стержнями Богданова - 2. В даній групі чоловіків було - 37 (64,9%), жінок - 20 (35,1%). Середній вік пацієнтів даної групи склав 42,2±12,7 років.

До складу третьої групи увійшли 44 (20,9%) пацієнти з переломами МГК сегмента 44, яким МОС виконано розробленим нами способом. Чоловіків даної групи було 23 (52,3%), жінок - 21 (47,7%). Вік пацієнтів третьої групи склав 44,2±11,9 років.

Функціональні результати оперативного лікування сегмента 44 оцінювали за схемою AOFAS, де визначались суб'єктивні та об'єктивні критерії: біль, ходьба, об'єм рухів, стабільність НГС та функціональні можливості. Відмінний результат відповідав кількості балів від 96 до 100, добрий 91 - 95, задовільний 81 - 90, незадовільний результат - менше 80.

Біомеханічне дослідження проведено на базі випробувального центру «Надійність» Національного технічного університету України «КПІ». Автор висловлює подяку за консультативну та методичну допомогу при проведенні експериментальних досліджень доценту М.С. Шидловському.

Досліджено 14 анатомічних препаратів МГК та 8 сегментів Г-С. Для відтворення умов фізіологічного навантаження була використана універсальна випробувальна машина TІRAtest-2151, за допомогою якої можна визначити характеристики міцності та деформації матеріалів та об'єктів з максимальними зусиллями до 5,0 кН. Загальну деформацію біомеханічної системи вимірювали за допомогою датчика переміщень, що входить до складу випробувальної машини з діапазоном вимірювань 0…1кН.

Першим етапом експериментального дослідження було поставлено за мету визначити та обґрунтувати показання щодо фіксації МГК у випадках поєднаних ушкоджень кісток гомілки, а також впливу рівня ушкодження (остеотомії або резекції) МГК на стабільність НГС.

Досліджено 8 анатомічних препаратів нижніх кінцівок Г-С.

Вісьове навантаження препаратів здійснювали за допомогою рухомої траверси зі встановленим на ній робочим столом. Препарати стискалися на величину Р = 1,0, 2,0 та 3,0 мм. Під величиною Р розуміли загальну деформацію препарату в напрямку вісі X, яка співпадає з переміщенням точки прикладення сили Р у вертикальному напрямі. Величину Р вимірювали за допомогою спеціального динамометру, що входить до складу випробувальної машини.

Реперні точки (РТ) у кількості чотирьох розміщено на рівні ДМС. Точки 1 - 2 розміщені найближче до ДМС, тому вони в більшій мірі відображають рухи МГК у фронтальній площині, як по ширині, так і у вертикальному напрямку. Але для визначення ротацайних переміщень МГК двох зазначених РТ недостатньо. Для вирішення даного питання додатково було встановлено реперні елементи - шпиці Кіршнера довжиною 135 мм, а ротацію визначали за формулою:

ц = arctg [(3-4(y) - 1-2(y))/Lшп]

де: 3-4(y), 1-2(y) - зміна відстаней між РТ в міліметрах,

Lшп - довжина шпиці, мм

Для вимірювання переміщення реперних елементів застосовано новий спосіб цифрової реєстрації: перед об'єктом на робочий стіл випробувальної машини жорстко фіксували фотокамеру; у процесі випробування проводили фотографування препаратів; зображення переміщали до програмного комп'ютерного комплексу; використовуючи програму керування цифровим зображенням ACDSee, визначали в міліметрах відстань реперних елементів один відносно одного по висоті та ширині (рис. 1).

Рисунок 1. Спосіб цифрової реєстрації переміщення РТ для вивчення (дослідження) стабільності НГС.

Після випробувань неушкодженого комплексу виконували остеотомію на рівні середньої та дистальної її третин. Дослідження проводили за ідентичних умов. Наступним етапом здійснювали резекцію середньої третини МГК завдовжки 100 мм, що відповідало 22,2% від загальної її довжини. При резекції середньо-нижньої третини ця величина складала 180 мм - 40% і закінчувалася на 10 мм проксимальніше ДМС (рис. 2).

Рисунок 2. 1 - остеотомія МГК на рівні середньої та дистальної її третини; 2 - резекція середньої третини МГК; 3 - резекція середньо-нижньої третини МГК.



Другим етапом проводили дослідження особливостей виникнення та розвитку деформацій в системі К-Ф під дією зовнішніх, включаючи циклічні, навантаженнях при згині та стиску. Дослідження фіксаційних можливостей запропонованої фігурної пластини проводили у порівнянні із традиційним МОС прямою третьтрубчастою пластиною.

Біомеханічне дослідження проведено на 14 анатомічних препаратах МГК.

Натурні моделі було поділено на 2 групи (по 7 моделей у кожній).

В I групі фіксація ЛК виконувалася прямою 1/3 трубчастою пластиною за загальноприйнятою методикою - 3 шурупи вводили у проксимальний уламок, 2 у дистальний.

У II групі виконували МОС ЛК фігурною пластиною у чотири етапи:

1 - моделювання тіла пластини;

2 - моделювання пелюстки, яку укладали на передню поверхню ЛК;

3 - згинання стабілізатора під кутом 80-85є до площини тіла пластини та його забивання у задню поверхню дистального відламка ЛК;

4 - загвинчування шурупів.

Препарати випробували на згин та стиск наростаючими силами від 20 Н до 100 Н. Крім того, проводили циклічне деформування препаратів, що здійснювали при осьових навантаженнях 20 Н (min) та 100 Н (max) за цикл. Кількість циклів складала 50. Визначення навантаження, що призводило до руйнування біопрепаратів проводили у осьовому напрямі (X) зі швидкістю 3 мм/хв.

Статистичну обробку отриманих даних здійснювали за допомогою пакетів програм SPSS 17.0 та Excel XP.

Результати досліджень та їх обговорення. Вивчено віддалені результати хірургічного лікування переломів МГК сегмента 42.

Відмінний результат лікування визначено у 24 (33,3%) пацієнтів з переломами кісток гомілки (К=2,8±0,2 при p<0,01). На момент огляду пацієнти скарг не висловлювали, пересувалися без допоміжних засобів, функціональна активність в повному об'ємі. В 18 спостереженнях на контрольних рентгенограмах чітко відмічали ознаки ремодельованого кісткового мозоля, кутова деформація не перевищувала 5 градусів. НГС без особливостей, конгруентність збережена, активні та пасивні рухи в повному обсязі. Середній термін відновлення осьового навантаження склав 3,8 місяців. Всі пацієнти даної групи повернулися до попереднього місця роботи.

У 31 постраждалого (43,1%) результат хірургічного лікування оцінено як добрий (К=2,2±0,2 при p<0,05). Чотирьох пацієнтів (5,6%) турбував помірний біль після тривалої ходьби або фізичного навантаження. Обмеження амплітуди рухів в колінному та НГС до 15%. Кутова деформація не перевищувала 10 градусів. Помірні ознаки м'язової гіпотрофії. На рентгенограмах ознаки консолідації за первинним типом, НГС без патологічних змін, конгруентність та осьові співвідношення відновлені. Амплітуда активних та пасивних рухів в колінному та НГС в повному об'ємі. В 7 випадках (9,7%) відмічався остеопороз дистального епіметафізу кісток гомілки.

Задовільні результати оперативного лікування визначено у 11 пацієнтів (15,3%, К=1,7±0,2, при p<0,05). Пацієнти даної групи відмічали біль при незначному фізичному навантаженні, обмеження активних рухів в колінному та НГС від 15 до 30% (загальної амплітуди). Вкорочення сегмента варіювало в межах від 10 до 20 мм. Конгруентність НГС збережена у 8 випадках, в 3 пацієнтів відмічалося вкорочення МГК у порівнянні з неушкодженою кінцівкою (5-10 мм), що було статистично не достовірно. В 2 випадках нестабільного остеосинтезу додатково проводили зовнішню іммобілізацію гіпсовою пов'язкою, що в свою чергу впливало на термін реабілітації та тимчасової непрацездатності.

В 6 (8,3%) випадках результат лікування оцінено як незадовільний (К=0,6±0,3 при p<0,05). Незадовільні результати були обумовлені сповільненою консолідацією, утворенням несправжніх суглобів, кутовими деформаціями, розвитком «шпицьового остеомієліту». При цьому, в більшості випадків застосовувалися традиційні прямі пластини, а хірургічне втручання супроводжувалося скелетуванням уламків. У двох випадках МОС був неспроможним, оскільки було використано коротку пластину, що потребувало додаткової довготривалої зовнішньої іммобілізації. Ускладненням при лікуванні методом черезкісткового МОС було запалення м'яких тканин, яке відмічалося у 3 випадках. Тільки у двох пацієнтів запальний процес вдалося зупинити консервативними методами, в одному випадку був вимушений демонтаж АЗФ, а пацієнт продовжив лікування гіпсовою іммобілізацією. Сповільнена консолідація відмічена в одному із спостережень. З приводу несправжнього суглоба одного пацієнта прооперовано повторно методом черезкісткового остеосинтезу - через 8 міс. З моменту повторного оперативного втручання досягнуто клініко-рентгенологічної консолідації, іншого постраждалого повторно ІМБС - консолідація досягнута через 7,5 місяців.

Незадовільні результати оперативного лікування сегмента 42, в першу чергу, зумовлені тяжким характером травми, що відповідав типу С, невірним вибором оптимального методу та об'єму оперативного втручання, технічними помилками, що в свою чергу супроводжувалися сповільненою консолідацією та утворенням несправжніх суглобів ВГК, деформацією (варус/вальгус), розвитком стійких контрактур, некрозом м'яких тканин, як без, так і з розвитком глибокої інфекції, остеомієлітом.

У всіх спостереженнях, без винятку, в період від 4 до 6 тижнів відмічали клініко-рентгенологічну консолідацію МГК. Рентгенологічне дослідження НГС не виявило істотного порушення його конгруентності та явищ дегенеративно-дистрофічного ураження.

Вивчено віддалені результати хірургічного лікування переломів МГК сегмента 43.

Слід зазначити, що класифікація АО має певні недоліки. Так, при ушкодженні сегмента 43 не вказується характер перелому МГК, а акцентується увага тільки на ВГК.

У пацієнтів з переломами сегменту 43 кількість відмінних результатів оперативного лікування становила 9 (23,7%, К=2,2±0,2 при p<0,05).

На момент огляду пацієнти скарг не висловлювали, пересувалися без допоміжних засобів, функціональна активність в повному об'ємі. В трьох спостереженнях кутова деформація не перевищувала 5 градусів. З боку НГС патологічних змін не виявлено, конгруентність і осьові співвідношення збережені. Активні та пасивні рухи в колінному і НГС в повному об'ємі. Середній термін відновлення осьового навантаження ушкоджених кінцівок складав, в середньому, 3,5 місяців.

З результатом «добре» закінчили лікування 20 пацієнтів (52,6%, К=2,8±0,1 при p<0,01). Трьох пацієнтів (7,9%) турбував помірний біль після тривалого фізичного навантаження. Обмеження амплітуди активних рухів в колінному до 20% та 15% в НГС. Помірні ознаки м'язової гіпотрофії. На рентгенограмах ознаки консолідації обох кісток гомілки за первинним типом, кутова деформація не перевищувала 10 градусів, НГС без патологічних змін, конгруентність збережена.

Кількість задовільних результатів оперативного лікування складала 5 (13,2%, К=1,6±0,2 при p<0,05). Пацієнти даної групи відмічали біль після фізичного навантаження, а також при зміні погоди. Обмеження рухів в НГС до 30є (загальна амплітуда) і колінному суглобах до 15%, виражена гіпотрофія м'язів, набряк ушкодженої кінцівки. Із місцевих ускладнень у 1 випадку мало місце поверхневе нагноєння післяопераційної рани, яка загоїлася вторинним натягом без розвитку глибокої інфекції. Вкорочення сегмента до 20 мм визначено у 3 пацієнтів, з них у 2 на рентгенограмах відмічалося порушення конгруентності НГС (сегмент 43 тип С), початкові явища дегенеративно-дистрофічних змін.

В двох випадках (5,3%) післяопераційний період ускладнився глибоким інфікуванням м'яких тканин, що в подальшому призвело до розвитку хронічного післятравматичного остеомієліту та довготривалого лікування. В двох пацієнтів (5,3%) с переломами сегмента 43 тип С консолідації уламків не було досягнуто. В зазначених випадках результат лікування оцінено як незадовільний, (К=0,7±0,3 при p<0,05).

Основними факторами, які призвели до незадовільних результатів хірургічного лікування сегмента 43, був тяжкий характер ушкодження суглобових поверхонь та дефекти кісткової тканини, що спричинили розвиток дегенеративно-дистрофічних змін в НГС, гнійно-некротичних ускладнень, остеомієліту. Відмова від остеосинтезу МГК, що супроводжувалося її вкороченням, виникненням осьових і кутових деформацій та не дозволяла виконати репозицію ВГК. У зазначених спостереженнях незрощення супроводжувалось вторинним зміщенням уламків, кутовими деформаціями, міграцією і руйнуванням фіксаторів. Нестабільний МОС в свою чергу зобов'язував до додаткової зовнішньої іммобілізації та розвитку стійких контрактур.

Клініко-рентгенологічна консолідація МГК була досягнута у всіх без виключення спостереженнях. Однак, ренгенологічно відмічали вкорочення, кутові та ротаційні деформації МГК, що впливало на конгруентність НГС і тим самим сприяло розвитку дегенеративно-дистрофічних змін.

При хірургічному лікуванні переломів кісток гомілки більшість травматологів керуються тільки фіксацією ВГК, без урахування стабілізуючого значення МГК. Однак вплив МГК на процес консолідації ВГК, стабільність НГС та виникнення незадовільних результатів достовірно не вдалося визначити клінічними та інструментальними методами. Ці факти були передумовою для проведення експериментально-біомеханічного дослідження, завданням якого було визначити показання до додаткової фіксації МГК, а також вплив ушкодження на стабільність НГС та сегмента в цілому.

Вивчено віддалені результати хірургічного лікування переломів МГК сегмента 44.

Для об'єктивної оцінки результатів оперативного лікування проводили динамічний контроль за пацієнтами в наступні терміни: одразу після зняття гіпсової пов'язки, через 3 місяці стаціонарного та амбулаторного лікування (найближчі результати), через 6 і 12 місяців (віддалені результати).

При контрольному огляді через 12 тижнів відмінні результати зареєстровано у 2 пацієнтів (3,5%), добрі - у 37 (64,9%), задовільні - у 13 (22,8%), незадовільні - у 5 (8,8%). Відповідно, ці значення з плином часу пропорційно змінювались. Так, при огляді через 6 місяців кількість негативних результатів зменшилась до 12 (21,0%), задовільні склали 9 (15,7%), а незадовільні 3 (5,3%). Відповідно зросла і кількість добрих та відмінних результатів хірургічного лікування до 45 (78,9%). В термін 52 тижні сумарна питома вага відмінних і добрих віддалених результатів склала 86,0%. Значення задовільних показників становило 6 (10,5%). Незадовільні віддалені результати визначено у 2 (3,5%).

При ретроспективному аналізі тактики оперативного лікування були визначені зазначені нижче помилки та ускладнення.

До технічних помилок ми віднесли нестабільну фіксацію (МОС дистального відділу МГК пластинами, серкляжем, міжфрагментарними гвинтами, обмежена кількість гвинтів у дистальному уламку) у 11 (19,3%) пацієнтів, що в 3 (5,3%) випадках спричинило вторинне зміщення уламків.

Окрім цього, нестабільна фіксація зобов'язує до додаткової іммобілізації НГС, що, зазвичай, призводило до стійких згинально-розгинальних контрактур НГС у 8 (14,0%) пацієнтів та післятравматичного остеопорозу, який визначено у 17 хворих (29,8%). Крайовий некроз м'яких тканин у ділянці післяопераційних ран виник у 4 спостереженнях (7,0%). Загоєння ран вторинним натягом зустрічалося в 6 (10,5%) випадках, у 2 (3,5%) - нагноєння післяопераційних ран.

Базуючись на результатах ретроспективного аналізу хірургічного лікування МГК сегмента 44 при позитивних результатах у 49 постраждалих (86,0%) слід відмітити, що загальновідомі способи мають недоліки: використання методу лікування і способу фіксації, що не відповідає характеру ушкодження сегмента, монокортикальне розміщення гвинтів у дистальному уламку ЛК та висока ймовірність ушкодження внутрішньосуглобового хряща (при МОС прямою пластиною), нестабільна фіксація у випадках остеопорозу та багатоуламкових переломів зобов'язує до додаткової іммобілізації НГС, що в свою чергу, як правило, призводить до стійких згинально-розгинальних контрактур НГС.

Біомеханічним дослідженням комплексів Г-С встановлено, що:

неушкоджена МГК здійснює різноспрямовані ротаційні рухи в межах 1,8±0,3є. При цьому відбувається розширення або звуження ДМС до 0,4±0,1 мм;

зміна положення стопи в більшій мірі впливає на переміщення МГК, аніж навантаження, що діє на комплекс Г-С;

навантаження комплексу за умов неушкодженої МГК призводить до її переміщення як в медіальному, так і латеральному напрямках, при цьому відбувається зовнішня ротація в межах 2,1±0,4є;

при остеотомії діафізу МГК в середній третині характер зміщення ЛК суттєво не відрізнявся від норми;

після остеотомії нижньої третини МГК за умови навантаження комплексу виникає ротаційна нестабільність в межах 3,2±0,3є;

при резекції діафізу МГК була виявлена нестабільність НГС. При цьому нестабільність виникала навіть без осьового навантаження, а її величина була більшою при резекції середньо-нижньої третини. Переміщення МГК у фронтальній площині збільшувалося до 2,5±0,2 мм, ротаційне зміщення - до 5,3±0,8є.

Проведено аналіз 200 рентгенограм постраждалих з ушкодженнями НГС. Значну частину 157 (78,5%) склали косі (гвинтоподібні) переломи ЛК. Окрім того, цей тип відноситься до нестабільного ушкодження, що, як правило, лікується оперативно. Визначено, що лінія зламу у 19 (12,1%) випадках гвинтоподібних переломів ЛК починалася по передній поверхні кісточки під ДМС (тип А), 27 (17,2%) - над синдесмозом в середній та нижній третині МГК (тип С) і на 111 рентгенограмах (70,7%) проходила через ДМС (тип В) косиною доверху та дозаду з ротацією дистального уламка дозовні.

На підставі аналізу рентгенограм і остеометричних досліджень кісток виготовлено фігурну пластину для МОС дистального відділу МГК, яка має тіло і два додаткові елементи (рис. 3). Тіло являє собою пряму третьтрубчасту пластину, що містить три отвори під гвинти у проксимальній частині (1), один - у середній для фіксації ДМС (2) і ще один отвір у дистальній частині (3). Крім того, пластина має додаткові елементи - пелюстку (4) та стабілізатор (5).

Рисунок - 3. Загальний вигляд фігурної пластини для остеосинтезу дистального відділу малогомілкової кістки.

На дану модель отримано деклараційний патент України № 45974.

Встановлено, що жорсткість біомеханічної системи К-Ф при МОС фігурною пластиною складає 222,5±4,4 Н/мм при згинаючих навантаженнях та 322,0±1,8 Н/мм при осьовому навантаженні. Водночас, жорсткість МОС прямою пластиною склала 82,4±1,5 Н/мм (згин) та 223,6±2,3 Н/мм (осьове навантаження).

При максимальних осьових навантаженнях, препарати, фіксовані прямою третьтрубчастою пластиною, витримували до 480,2±1,4 Н. У той же час руйнування препаратів, фіксованих фігурною пластиною, відбулось при навантаженні 1300,5±2,7 Н.

Металоостеосинтез переломів латеральної кісточки (ЛК) фігурною пластиною зменшує швидкість накопичення деформацій при циклічних навантаженнях. Так, в групі Й, де МОС виконували прямою третьтрубчастою пластиною, накопичення деформації починалося з 2-го циклу, її величина поступово збільшувалася до 0,09 мм на 50-му циклі.

У групі ЙЙ, де МОС виконували фігурною пластиною, накопичення деформації починалося тільки з 20-го циклу і на 50-му циклі становило лише 0,02 мм. У зв'язку з тим, що при фіксації накопичені деформації відносно малі (порядок зазначених деформацій зіставимо з помилкою вимірювань), ці дані можна розглядати як орієнтовні, тільки для порівняння жорсткості.

Загалом, біомеханічне дослідження засвідчило те, що МОС фігурною пластиною переломів ЛК суттєво поліпшує стабільність системи К-Ф у порівнянні до традиційного МОС прямою третьтрубчастою пластиною.

Вивчено результати лікування 44 пацієнтів з переломами сегмента 44, які були прооперовані розробленим нами способом.

Клініко-рентгенологічна оцінка результатів хірургічного лікування у пацієнтів з ушкодженням сегмента 44 проводилась в наступні терміни: через 3 місяці стаціонарного і амбулаторного лікування - у 44 пацієнтів, через 6 - у 43 хворих і через 12 місяців - у 38 осіб. В більшості пацієнтів спостерігалось відновлення кісткових структур дистального відділу ВГК і МГК, формувався фізіологічний об'єм рухів в НГС, опороздатності кінцівки.

Як результат оперативного лікування відмінні показники було визначено у 5 (11,4%) пацієнтів. У всіх пацієнтів з результатом від 96 до 100 балів клінічно: болю не відмічалось, ходьба по сходах - без особливостей, можлива максимальна відстань ходьби 3-5 км. Об'єктивно: ходьба без особливостей, ділянка НГС дещо збільшена в об'ємі, об'єм активних та пасивних рухів. Рентгенологічно: відновлена анатомія суглоба, патологічних змін не відмічається.

З результатом 91-95 балів, що було визначено як добрий, кількість пацієнтів в даній групі становила 28 (63,6%).

Задовільні результати в ранньому післяопераційному періоді зареєстровано у 11 (25,0%) пацієнтів. У пізньому післяопераційному періоді значення пропорційно зменшувалися. Так, при комплексному огляді через 1 рік цей показник зменшився до 3 (7,9%).

Незадовільні результати лікування в пізньому післяопераційному періоді визначено у 2 (3,5%) пацієнтів. Пацієнти відмічали різкий біль в ділянці НГС навіть без осьового навантаження. Пересувалися за допомогою милиць. Об'єм активних і пасивних рухів різко обмежений. Рентгенологічно конгруентність НГС збережена, незначне звуження суглобової щілини, остеопороз, початкові явища дегенеративно-дистрофічних змін.

Безпосередньо на відновлення активних і пасивних рухів НГС як в ранньому, так і пізньому післяопераційному періодах, впливав характер травми та метод оперативного лікування. Так, як у більшості випадків - 41 (93,2%) було досягнуто стабільної фіксації та анатомічної репозиції уламків, окрім випадків ушкодження дельтоподібної зв'язки, тому в післяопераційному періоді задню гіпсову пов'язку застосовували індивідуально. Середній термін гіпсової іммобілізації даної групи хворих становив 19,1±15,6 днів.

Лише у трьох випадках (6,8%) виник крайовий некроз м'яких тканин по медіальній поверхні НГС у ділянці післяопераційної рани, що загоївся вторинним натягом без розвитку глибокої інфекції.

В одному спостереженні (2,3%) не усунено латеральний підвивих стопи, що потребувало повторного оперативного втручання для фіксації ДМС з подальшою іммобілізацією. Нейро-дистрофічний синдром або післятравматичний остеопороз, що характеризується больовим синдромом, трофічними розладами в ділянці гомілки та стопи, обмеженням рухів та порушенням функції, було визначено у 5 (11,4%) спостереженнях.

Таким чином, клінічне застосування нового способу МОС дистального відділу МГК дозволило уникнути інтраопераційних технічних помилок та післяопераційних ускладнень, забезпечити стабільно-функціональний остеосинтез і отримати відмінні та добрі віддалені результати оперативного лікування у 35 (92,1%) пацієнтів.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено біомеханічне та клінічне обгрунтування показань до металоостеосинтезу малогомілкової кістки залежно від рівня її перелому та впливу на стабільність надп'ятково-гомілкового суглоба. Розроблено спосіб металоостеосинтезу дистального епіметафізу малогомілкової кістки фігурною пластиною.

Переломи малогомілкової кістки, ушкодження надп'ятково-гомілкового суглоба є актуальною медико-соціальною проблемою, яка характеризується значною частотою та високим відсотком незадовільних результатів їх лікування. Встановлено, що незадовільні результати лікування переломів малогомілкової кістки при ушкодженнях надп'ятково-гомілкового суглоба і стопи були зумовлені її залишковими деформаціями та порушеннями конгруентності надп'ятково-гомілкового суглоба, які виникали при тяжких травмах, тактичних і технічних помилках металоостеосинтезу малогомілкової кістки, а також недосконалістю способів її фіксації, що існують.

Розроблено новий спосіб реєстрації переміщення реперних точок за допомогою цифрового фотографування, застосування якого дозволило покращити точність вимірювання багатоплощинних дислокацій анатомічних структур надп'ятково-гомілкового суглоба і малогомілкової кістки та визначити їх характер.

Проведене біомеханічне дослідження стабільності надп'ятково-гомілкового суглоба показало, що зміна положення стопи без ушкодження малогомілкової кістки призводила до виникнення її різноспрямованих ротаційних коливань навколо своєї осі в межах 1,8±0,3є. Крім того, відбувалось не тільки розширення дистального міжгомілкового синдесмозу у фронтальній площині, але і його звуження у межах 0,4±0,1 мм. Навантаження комплексу викликало збільшення амплітуди ротаційних коливань малогомілкової кістки до 2,1±0,4є та фронтальних переміщень до величини 0,9±0,2 мм. При цьому вертикальні переміщення малогомілкової кістки були вкрай незначними, а їх максимальна величина складала 0,5±0,1 мм.

Остеотомія діафізу малогомілкової кістки на рівні середньої її третини не супроводжувалась збільшенням її мобільності на рівні дистального міжгомілкового синдесмоза при зміні положення стопи та при навантаженні комплексу гомілка-стопа. У той же час, остеотомія малогомілкової кістки на рівні її нижньої третини (10 мм над рівнем дистального міжгомілкового синдесмозу) спричиняла надмірні ротаційні коливання дистального відламка малогомілкової кістки у межах 3,2±0,3є лише при навантаженні комплексу гомілка-стопа.

Резекція 100 мм малогомілкової кістки на рівні її середньої третини збільшувала фронтальне зміщення її дистального відламка до 2,3±0,2 мм, а ротаційна нестабільність сягала 3,0±0,3є при зміні положення стопи. Навантаження комплексу збільшувало фронтальну нестабільність до 2,9±0,2 мм та ротаційну до 4,1±0,5є. Поширення зони резекції малогомілкової кістки до рівня нижньої її третини супроводжувалося збільшенням як фронтальної (3,0±0,2 мм), так і ротаційної (5,3±0,8є) нестабільності надп'ятково-гомілкового суглоба.

Порівняльні біомеханічні дослідження стабільності металоостеосинтезу фігурною і прямою пластинами виявили, що фіксація латеральної кісточки фігурною пластиною збільшує стабільність системи «кістка-фіксатор» (222,5±4,4 Н/мм при згинаючих та 322,0±1,8 Н/мм при осьових навантаженнях) у порівнянні до металоостеосинтезу прямою третьтрубчастою пластиною 82,4±1,5 Н/мм - згинаючі та 223,6±2,3 Н/мм - осьові навантаження. При максимальних навантаженнях препарати, фіксовані прямою третьтрубчастою пластиною, руйнувались при навантаженні 480,2±1,4 Н у порівнянні з фігурною 1300,5±2,7 Н. Металоостеосинтез латеральної кісточки фігурною пластиною зменшує у 4,5 разів швидкість накопичення деформацій при циклічних навантаженнях.

Клінічне застосування нового способу металоостеосинтезу дистального відділу малогомілкової кістки (сегмент 44 АО/ASIF) дозволило уникнути інтраопераційних технічних помилок та післяопераційних ускладнень, забезпечити стабільно-функціональний остеосинтез і отримати відмінні та добрі віддалені результати оперативного лікування у 35 (92,1%) пацієнтів у порівнянні з традиційними методами 49 (86,0%).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У випадках переломів МГК сегмент 42 тип А,В (класифікація AO/ASIF) рекомендуємо проводити її фіксацію на рівні нижньої третини для усунення ротаційної нестабільності НГС.

2. Ушкодження типу 42 С, які супроводжуються супутніми багатоскалковими переломами великогомілкової кістки та її дефектами, виконання МОС МГК на всіх її рівнях створює умови для відновлення довжини обох кісток гомілки, осьових співвідношень та збільшує стабільність фіксації сегмента в цілому.

3. У сегменті 43 рекомендуємо проводити МОС МГК для відновлення довжини гомілки (43 А), конгруентності суглобових поверхонь НГС (43 В, С) та його стабілізації.

4. У сегменті 44 МОС МГК показаний для усунення внутрішньосуглобових зміщень та стабілізації НГС.



СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Радомський О.А. Аналіз помилок та ускладнень при лікуванні переломів надп'ятково-гомілкового суглоба / О.А. Радомський, Ю.М. Літун, Ю.С. Жупанин // Актуальні питання медичної науки та практики: Зб.наук.праць. - Запоріжжя, 2009. -- Вип. 76. -- Т. 1, Кн. 2. -- С. 269-274.

2. Автор провів аналіз клінічного матеріалу, здійснив статистичну обробку і узагальнення отриманих результатів.

3. Літун Ю.М. Новий спосіб металоостеосинтезу дистального епіметафізу малогомілкової кістки / Ю.М. Літун // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. - Київ, 2009. -- Вип. 18. -- Кн. 3. -- С. 105-109.

4. Радомський О.А. Біомеханічне обґрунтування нового способу остеосинтезу латеральної кісточки (експериментальне дослідження) / О.А. Радомський, Ю.М. Літун, М.С. Шидловський // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. -- Київ, 2010. -- Вип. 19. -- Кн. 1. -- С. 326-333.

5. Автор провів аналіз отриманих експериментальних даних.

6. Радомський О.А. Хірургічне лікування переломів дистального епіметафізу малогомілкової кістки фігурною пластиною / О.А. Радомський, Ю.М. Літун // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. -- Київ, 2010. -- Вип. 19. -- Кн. 3. -- С. 270-275.

7. Автором виконано остеометричне, топографо-анатомічне дослідження малогомілкової кістки, запропоновано новий спосіб її металоостеосинтезу, проведено аналіз клінічного матеріалу.

8. Радомський О.А. Новий спосіб остеосинтезу дистального епіметафіза малогомілкової кістки фігурною пластиною (біомеханічне дослідження) / О.А. Радомський, Ю.М. Літун, М.С. Шидловський // Вісник ортопедії, травматології та ортопедії. -- 2010. -- № 3. -- С. 40 - 44.

9. Автор провів аналіз отриманих експериментальних даних.

10. Пат. 45974 Україна, МПК А61В 17/00. Стабілізуюча пластина для остеосинтезу дистального відділу малогомілкової кістки / Радомський О.А., Анкін М.Л., Бур'янов О.А., Літун Ю.М., Шидловський М.С.; заявник і патентовласник НМАПО імені П.Л. Шупика. - № u2009 01877 ; заявл. 02.03.09 ; опубл. 10.12.09, Бюл. № 5, 21.

11. Літун Ю.М. Обґрунтування експериментальних способів накісткового остеосинтезу / Ю.М. Літун, Д.Ю. Шпак, Д.В. Ковальов // Вісник Національного технічного університету України «Київський політехнічний інститут». -- 2010. -- № 59. -- С. 169-172.

12. Автор провів аналіз отриманих експериментальних даних.

13. Литун Ю.Н. Биомеханическое исследование деформирования нижних конечностей человека при функциональных нагрузках с учетом анатомического позиционирования стопы / Ю.Н. Литун, Н.С. Шидловский, Д.В. Ковалёв // Вісник СевНТУ. Вип. 110: Механіка, енергетика, екологія: зб. наук. пр. / Редкол. А.И. Болохонський (відп. ред.) та ін.; Севастоп. нац. техн. ун-т. -- Севастополь: Вид-во СевНТУ, 2010. -- С. 250-256.

14. Автор провів аналіз отриманих експериментальних даних.

15. Літун Ю.М. Сучасні технології лікування нестабільних переломів малогомілкової кістки / Ю.М. Літун // Сучасні технології досягнення здоров'я та довголіття: Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю: м. Київ, 13-14 травня 2009 року. -- Київ, 2009. -- С. 54-54.

16. Літун Ю.М. Нове технічне вирішення проблеми лікування переломів малогомілкової кістки / Ю.М. Літун // Сучасні технології досягнення здоров'я та довголіття: Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю: м. Київ, 13-14 травня 2009 року. -- Київ, 2009. -- С. 55-55.

17. Радомський О.А. Новий метод накісткового остеосинтезу малогомілкової кістки / О.А. Радомський, Ю.М. Літун // Сучасні проблеми медицини невідкладних станів: Матеріали наукового симпозіуму: м. Київ, 21-22 травня 2009 року. -- Київ, 2009. -- С. 139-140.

18. Радомський О.А. Новий спосіб накісткового остеосинтезу латеральної кісточки / О.А. Радомський, Ю.М. Літун // Медицина XXI століття: Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених: м. Харків, 26 листопада 2009 року. -- Харків, 2009. -- С. 96-97.

19. Радомський О.А. Дослідження тривкістних властивостей кісток / О.А. Радомський, Ю.М. Літун // Матеріали XVII наукової конференції студентів та молодих вчених: м. Київ, 24-25 червня 2010 року. -- Київ, 2010. -- С.124-124.

20. Літун Ю.М. Обґрунтування експериментальних способів накісткового остеосинтезу / Ю.М. Літун, М.С. Шидловський, Д.В. Шпак // Прогресивна техніка і технологія 2010: XI міжнародна науково-технічна конференція: м. Київ, 18-21 травня 2010 року. -- Київ, 2010. -- С. 32-33.

21. Літун Ю.М. Вимірювання зміщень уламків кісток за допомогою цифрового фотографування в експерименті / Ю.М. Літун, В.В. Круш, М.С. Шидловський, Д.Ю. Шпак, А.Г. Аксютин // Прогресивна техніка і технологія 2010: XI міжнародна науково-технічна конференція: м. Київ, 18-21 травня 2010 року. -- Київ, 2010. -- С.33-34.

22. Радомський О.А. Новий спосіб остеосинтезу латеральної кісточки фігурною пластиною / О.А. Радомський, Ю.М. Літун, М.А. Макаренко, Ю.В. Вендолін, Ю.С. Жупанин. // XV з'їзд ортопедів-травматологів України: м. Дніпропетровськ, 16-18 вересня 2010 року. -- Дніпропетровськ, 2010. -- С.131-131.



АНОТАЦІЯ

Літун Ю.М. Клініко-біомеханічне обґрунтування остеосинтезу малогомілкової кістки при лікуванні ушкоджень надп'ятково-гомілкового суглоба. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія. - ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», Київ, 2011.

Робота базується на результатах обстеження та лікування 211 пацієнтів (124 чоловіків і 87 жінок) із закритими ушкодженнями малогомілкової кістки і надп'ятково-гомілкового суглоба.

Встановлено, що незадовільні результати оперативного лікування ушкоджень малогомілкової кістки та надп'ятково-гомілкового суглоба були зумовлені залишковим вкороченням її, ротаційною деформацією, порушенням конгруентності суглоба та технічними помилками при виконанні металоостеосинтезу. Розроблено новий спосіб реєстрації переміщення реперних точок за допомогою цифрового фотографування, що дозволило покращити точність вимірювання, а також визначити характер багатоплощинних дислокацій анатомічних структур надп'ятково-гомілкового суглоба. Біомеханічним дослідженням показано вплив остеотомії та резекції малогомілкової кістки на стабільність надп'ятково-гомілкового суглоба. Розроблено, виготовлено та біомеханічно обґрунтовано фігурну пластину для накісткового остеосинтезу дистального епіметафізу малогомілкової кістки, яка має задній кутовий стабілізатор та передню пелюстку з отвором для бікортикального проведення шурупа. Клінічне застосування нового способу металоостеосинтезу з використанням запропонованого фіксатора дозволило отримати відмінні та добрі віддалені результати оперативного лікування у 35 (92,11%) пацієнтів у порівнянні з традиційними методами 49 (85,95%).

Ключові слова: малогомілкова кістка, надп'ятково-гомілковий суглоб, металоостеосинтез.

АННОТАЦИЯ

Литун Ю.Н. Клинико-биомеханическое обоснование остеосинтеза малоберцовой кости при лечении повреждений голеностопного сустава. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. - ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины», Киев, 2011.

В диссертации проведено биомеханическое и клиническое обоснование показаний к металлоостеосинтезу малоберцовой кости в зависимости от уровня ее перелома и влияния на стабильность голеностопного сустава. Разработан способ металлоостеосинтеза дистального эпиметафиза малоберцовой кости фигурной пластиной.

Клиническая часть работы базируется на результатах обследования и лечения 211 пациентов с закрытыми повреждениями малоберцовой кости и голеностопного сустава. Пациентов мужского пола было 124 (58,8%), женского - 87 (41,2%), средний возраст составил 43,09±12,92 года, при колебании значений от 18 до 73 лет. При анализе типа перелома использовали общепринятую классификацию AO / ASIF.

...