Оптимізація преконцепційної підготовки та профілактика акушерських ускладнень у жінок зі звиклим невиношуванням

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Державний вищий навчальний заклад

"ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО"

УДК: 616-08+ 618.3+616-036.87+616.36+612.071

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ОПТИМІЗАЦІЯ ПРЕКОНЦЕПЦІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ ТА ПРОФІЛАКТИКА АКУШЕРСЬКИХ УСКЛАДНЕНЬ У ЖІНОК ЗІ ЗВИКЛИМ НЕВИНОШУВАННЯМ

Мохамад Басель Альканакрі

Тернопіль - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в державному вищому навчальному закладі «Івано-Франківський національний медичний університет» МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Макарчук Оксана Михайлівна, державний вищий навчальний заклад «Івано-Франківський національний медичний університет» МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Маляр Василь Андрійович, державний вищий навчальний заклад «Ужгородський національний університет» МОН молодь спорту України, завідувач кафедри акушерства та гінекології;

доктор медичних наук, професор Гнатко Олена Петрівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2.

Захист відбудеться 26 жовтня 2011 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 58.601.02 у державному вищому навчальному закладі "Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського" МОЗ України (46001, м. Тернопіль, Майдан Волі,1).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці державного вищого навчального закладу "Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського" МОЗ України (46001, м. Тернопіль, вул. Січових Стрільців, 8).

Автореферат розіслано 23 вересня 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент В.О. Синицька

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Невиношування вагітності є однією з важливих проблем охорони здоров'я у цілому світі і в сучасних умовах має велике соціально-економічне значення, що зумовлено низьким рівнем народжуваності, сповільненими темпами приросту населення і можливістю неблагоприємно впливати на потомство (Чайка В.К., Демина Т.Н., 2003; Венцківський Б.М. і співав., 2005; Жук С.І і співав., 2007). Частота цієї патології в різних регіонах земної кулі коливається від 4 до 25 % і не має тенденції до зниження, а один викидень приходиться в середньому на п'ять вагітностей (Сидельникова В.М., 2005; Вдовиченко Ю.П., 2005; Маляр В.А., 2010).

Перинатальні втрати, особливо невиясненої етіології, призводять до появи у жінок негативних емоційних реакцій, психічної напруги та втоми, які, накопичуючись, можуть набути хронічної форми з відомими наслідками: поступовим зниженням життєвого тонусу, появою вегетативних розладів та послабленням імунітету. Тривале перебування в стані стресу зумовлює порушення біохімічних та метаболічних процесів, що також великою мірою позначається на репродуктивній функції з поступовим виснаженням адаптаційних резервів жіночого організму та виникненням розладів, спочатку функціонального, а потім органічного характеру (Татарчук Т.Ф. і співавт., 2008; Венцківська І.Б. і співавт., 2007; Романенко Т.Г., 2009).

В регуляції обмінних процесів організму майбутньої матері не можна не враховувати і роль печінки та наявність порушень в останній. Слід припустити, що реалізація механізмів недоношування в певній мірі зумовлена функціональною нездатністю гепатоцитів, їх білковосинтезуючою функцією та координацією гемостазіологічних та імунних факторів. Тому діагностика та аналіз відхилень вказаних показників може бути прогностичною ознакою порушень метаболічного гомеостазу організму майбутньої матері.

Незважаючи на значне число наукових публікацій в цьому напрямку, досліджувану проблему не можна вважати цілком вирішеною. У сучасній літературі вказані питання залишаються дискусійними та недостатньо висвітленими. Відсутність певної тактики в проведенні прегравідарної підготовки та веденні вагітності у жінок зі звиклим невиношуванням не дозволяє істотно знизити частоту ускладнень гестаційного процесу та покращити завершення вагітності. На наш погляд, в першу чергу, це стосується визначення етіопатогенетичної ролі розвитку дисметаболічних порушень гомеостазу та їх корекції, а також свідчень про зміну психоеміційного статусу на догестаційному етапі.

Все вище викладене створює передумови для оптимізації на прегравідарному етапі метаболічної терапії, спрямованої на корекцію та профілактику стрес-індукованих та нейроендокринних порушень, диктує необхідність пошуку нових підходів до дослідження даної проблеми і є чітким обгрунтуванням актуальності вибраного напрямку.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна праця є фрагментом планової комплексної науково-дослідної роботи ДВНЗ "Івано-Франківський національний медичний університет" “Клінічне і медико-соціальне обґрунтування ефективних методів прогнозування патологічних станів, запобігання, діагностики і лікування захворювань вагітних та жінок в інші періоди їхнього життя” (№ державної реєстрації 0104U008431). Здобувач є співвиконавцем зазначеної НДР. Тема дисертації затверджена Проблемною комісією МОЗ і АМН "Акушерство та гінекологія" 02.10.2009 року (протокол № 4).

Мета дослідження. Знизити частоту репродуктивних невдач у жінок зі звиклим невиношуванням шляхом впровадження науково-обґрунтованого комплексу лікувально-профілактичних заходів та оптимізації прегравідарної підготовки з урахуванням змін психологічного статусу, нейро-ендокринного та метаболічного гомеостазу.

Завдання роботи:

Вивчити частоту, структуру, клінічні особливості, а також основні чинники та фактори ризику патологічного перебігу вагітності у жінок зі звиклим невиношуванням.

Дати клінічну оцінку характеру та ступеню психоемоційних розладів на преконцепційному етапі у жінок зі звиклим невиношуванням.

З'ясувати особливості порушень білковосинтезуючої функції печінки, гемостазіологічних показників та ліпідного профілю крові у жінок зі звиклим невиношуванням.

Дати клінічну оцінку метаболічним та ендокринним змінам з урахуванням стану місцевого імунітету на прегравідарному етапі у жінок зі звиклим невиношуванням.

Розробити і впровадити практичні рекомендації щодо зниження частоти репродуктивних та перинатальних втрат у жінок зі звиклим невиношуванням на основі розробки диференційованого підходу до проведення лікувально-профілактичних заходів на етапі преконцепційної підготовки.

Об'єкт дослідження - ускладнення вагітності та перинатальні наслідки, стан психоемоційного статусу, білковосинтезуюча функція гепатоцитів, гормональний гомеостаз, стан місцевого імунітету у жінок із звиклим невиношуванням.

Предмет дослідження - особливості прегравідарного етапу та перебігу вагітності, показники психоемоційного статусу, білковосинтезуючої функції гепатоцитів, гормонального профілю та імунологічного стану.

Методи дослідження - клінічні, інструментальні та функціональні (для попередньої верифікації діагнозу), експериментально-психологічні (для оцінки психоемоційного статусу), гормональні (для оцінки стану гіпоталамо-гіпофізарної системи), імуноферментні (для оцінки імунологічного статусу), біохімічні (для оцінки білковосинтезуючої функції плаценти, ліпідного обміну та зміни гемостазіологічних показників), математично-статистичні (для опрацювання одержаних результатів).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено в порівняльному аспекті та виділено основні фактори ризику розвитку звиклого невиношування, до яких відносяться високий індекс стресогенних чинників, вік жінки (більше 30 років), кратність репродуктивних втрат в анамнезі, висока частка гінекологічної патології запального ґенезу, діагностичних та лікувальних хірургічних втручань та дисметаболічних соматичних захворювань, що посилює стан психоемоційного напруження у даної категорії пацієнток.

Отримало подальшого розвитку положення щодо ролі психоемоційних змін, високого рівня депресивних розладів, особистісної та реактивної тривожності як провідного фактору в патогенезі дисгормональних та дисметаболічних порушень на догестаційному етапі у пацієнток зі звиклим невиношуванням.

Вперше отримано нові дані щодо дисметаболічних розладів, які проявляються уже на догестаційному етапі і демонструють достовірні глибокі порушення білкового та ліпідного обміну, перш за все: диспротеінемію, дисліпідемію, появу фракції 1-антитрипсину, підвищення рівня гострофазних білків та зниження рівня б2-макроглобулінів, підвищення рівня лептину та наявність лептинорезистентності, що дозволило розширити існуючі можливості спостереження за пацієнтками з даною патологією.

Отримало подальшого розвитку дослідження особливостей порушення синтезу гонадотропних та статевих гормонів і, як наслідок, зміни гормональної насиченості організму. Це стало підставою для проведення наукових пошуків щодо поглибленого вивчення стану мікробіоценозу піхви і показників місцевого імунітету, результати яких демонструють виражені порушення локальних імунних реакцій, обумовлені дисбалансом продукції цитокінів, підвищенням концентрації SIg А, пригніченням продукції IL-1 та IFN-г, що в майбутньому може ініціювати прогресію інфекційного ураження та реалізацію механізмів невиношування.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено та клінічно апробовано систему профілактичних заходів у жінок зі звиклим невиношуванням вагітності, що включає: алгоритм відбору пацієнток у групи ризику з врахуванням провідних чинників, динамічний лабораторний моніторинг, диференційований підхід до корекції метаболічних та гормональних змін, а також впровадження преконцепційної лікувальної програми з використанням фітогормональних, нейропротективних, ліпотропних середників та місцевих імуномодуляторів.

Отримані результати дослідження дозволили науково обгрунтувати необхідність диференційованого підходу до проведення лікувально-профілактичних заходів на етапі прегравідарної підготовки та розробити, апробувати та впровадити в практику преконцепційну програму при звиклому невиношуванні.

В результаті проведених досліджень та впровадження практичних рекомендацій вдалося пролонгувати вагітність у 75,00 % пацієнток до етапу доношеної гестації, знизити втричі недоношування в ранньому терміні та у 2,5 рази частоту передчасних пологів, а також вдвічі відсоток плацентарної дисфункції у вказаної категорії жінок.

Одержані результати досліджень, розроблені схеми діагностичного і лікувального алгоритмів у пацієнток зі звиклим невиношуванням впроваджені в лікувальну практику акушерських відділень родопомічних закладів, центрів планування сім'ї та жіночих консультацій обласного перинатального центру м. Івано-Франківськ, районних лікувальних закладів Івано-Франківської, Чернівецької, Донецької та Закарпатської областей. Положення, викладені в матеріалах дисертаційної роботи, використані в навчальному процесі на кафедрі акушерства та гінекології ДВНЗ "Івано-Франківський національний медичний університет".

Особистий внесок здобувача. Дисертант виконав клінічні та інструментальні дослідження, проаналізував вітчизняну та зарубіжну літературу по темі дисертації, провів статистичний аналіз первинного матеріалу. Автором самостійно виконано інформаційний пошук, розроблено тактику клінічного обстеження і формування досліджуваних груп. Внесок автора в отриманні наукових даних є основним. Разом з науковим керівником автором обрана тема, визначені мета, завдання, методи вирішення поставлених задач, напрям проведення наукових досліджень, самостійно здійснено загальний і спеціальний огляд 150 жінок, підбір матеріалу для клініко-лабораторних досліджень, проведено дослідження ефективності запропонованого лікувального комплексу, разом з науковим керівником зроблено аналіз отриманих даних, сформульовано висновки і основні положення дисертації. Автором проведена статистична обробка отриманих даних із застосуванням комп'ютерних програм і узагальненням результатів, інтерпретовані одержані наукові положення, розроблені практичні рекомендації, підготовлені для друку наукові роботи.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації оприлюднені на міжнародній конференції акушерів-гінекологів «Актуальні питання акушерства, гінекології і перинатології» (Судак, 2010), 79-й міжвузівській науковій конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю «Працюємо, творимо, презентуємо» (Івано-Франківськ, 2010), Пленумі асоціації акушерів-гінекологів України (Ялта, 2010).

Публікації результатів дослідження. За темою дисертації опубліковано 7 наукових робіт, з яких 4 - самостійні, у тому числі 5 - у наукових фахових виданнях, 2 - у матеріалах науково-практичних конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Основний зміст роботи викладено на 201 сторінках друкованого тексту (основний обсяг становить 164 сторінки), складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, включаючи аналіз і узагальнення результатів дослідження, висновків і практичних рекомендацій. Перелік використаної літератури налічує 291 джерело (з них 207 - авторів України і країн СНД і 84 - зарубіжних авторів). Роботу ілюстровано 38 таблицями і 12 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

невиношування репродуктивний жінка прегравідарний

Матеріали та методи дослідження. Відповідно до поставленої мети і завдань нами було обстежено 150 пацієнток, серед яких 120 - зі звиклим невиношуванням, що були розділені на такі групи: перша група (група порівняння) - 60 жінок зі звиклим невиношуванням, що отримували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи згідно наказів МОЗ № 624 від 03.11.2008; друга група ( основна група) - 60 жінок зі звиклим невиношуванням, що додатково отримували запропоновану нами методику з використанням фітогормональних, нейропротективних, ліпотропних середників та місцевих імуномодуляторів.

Контрольну групу склали 30 пацієнток без акушерської і соматичної патології, які народили своєчасно через природні пологові шляхи.

Комісією з біоетики ДВНЗ "Івано-Франківський національний медичний університет" порушень морально-етичних норм при проведенні досліджень не виявлено (протокол засідання № 51/10 від 23.11.2010 р.).

Для оцінки порушень метаболічного гомеостазу вивчали спектр фракцій сироваткового білка методом диск-електрофорезу в поліакриламідному гелі (ДЕФ в ПААГ) з застосуванням розробленого автоматичного апаратного комп'ютерного комплексу оптоелектронного аналізу якісного і кількісного розшифрування отриманих фракцій. Спектр окремих ліпопротеїдів крові оцінювали за основними показниками: загальний холестерин (ЗХ), ліпопротеїди низької щільності (ЛПНЩ), ліпопротеїди високої щільності (ЛПВЩ) із застосуванням спеціальних стандартних методик. Дослідження системи гемостазу включало визначення активованого часткового тромбопластинового часу для діагностики коагулопатій, дослідження тромбінового часу для визначення функціональної активності фібриногену та інгібіторів тромбіну в плазмі крові, визначення протромбінового часу. У динаміці проводили дослідження рівня глюкози, за необхідності - тест толерантності до глюкози, рівень інсуліну, лептину та консультацію ендокринолога.

Для більш глибокої оцінки психоемоційного статусу використано експериментально-психологічні методи: тест Спілберга, адаптований Ю.Л.Ханіним; тест Бека; Піттсбурський індекс якості сну.

Функціональні показники гіпофізарно-яєчникової системи на догестаційному етапі, моніторинг гормоносинтезуючої функції плаценти (рівень плацентарного лактогену, прогестерону, пролактину та кортизолу) та вміст плацентарних білків, а саме b-хоріонічного гонадотропіну, вільного естріолу, б -фетопротеїну та асоційованого з вагітністю плазмопротеїну (РАРР-А) визначали у динаміці вагітності на 5-8, 10-12, 16-18 та 28-32 тижнях вагітності імуноферментним методом за допомогою стандартних наборів системи «DELFIА» на аналізаторі «1420-Victor-2» фірми Pаrken Elmer (США) за інструкцією виробника. Особливості імунної регуляції на тлі звиклого невиношування та стану локального імунітету вивчалися методом імуноферментного аналізу шляхом оцінки продукції SIg A та внутрішньоклітинних цитокінів-інтерлейкінів (IL), які опосередкують імунну відповідь за Th1 - та Th2- типом: IL-1в, TNF-Ь, IFN-, IL-4.

Крім загальноприйнятих клініко-лабораторних обстежень оцінювали характер розподілу жирової тканини і ступінь ожиріння за індексом маси тіла (ІМТ) та індексом співвідношення обвід талії / обвід стегон.

Використовували фолікулометрію, а також ультразвукове дослідження органів малого тазу, печінки, нирок, щитовидної залози, молочних залоз із застосуванням лінійних і секторальних датчиків до апарату Siemens -250 (Австрія).

Усі види статистичної обробки виконано за допомогою стандартного пакету «Statistica for Windows - 6,0».

Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз вікового складу жінок показав, що частіше звикле переривання вагітності відмічено у пацієнток віком 26-30 і більше років - (37,50 ± 4,42) % випадків, тобто генез даного ускладнення має тісний зв'язок з довготривалою дією, а значить і більш вираженим ступенем психоемоційних та нейро-ендокринних змін. Оцінка особливостей репродуктивної функції показала, що більше, ніж у половини пацієнток- (59,17±4,49) % - в анамнезі були пологи, з них у 32 (26,67±4,04) % пологи відбулися після двох та більше мимовільних викиднів. У 49 жінок (40,83±4,49) % всі попередні вагітності завершилися недоношуванням (самовільні аборти в ранні та пізні терміни, або передчасні пологи, при цьому у кожної третьої жінки аборт ускладнювався запальним процесом).

Штучне переривання вагітності в анамнезі мала третина жінок зі звиклим невиношуванням. Аналогічна тенденція відмічена і щодо негативних перинатальних наслідків. Так, мимовільні викидні та завмерла вагітність в ранні терміни відмічено у кожної четвертої пацієнтки, самовільне переривання вагітності в ранні та пізні терміни відмітило близько (77,50 ± 3,81) % жінок, причому кількість репродуктивних невдач в анамнезі (більше п'яти випадків) - у (22,50 ± 3,81) % випадках, кожна п'ята жінка - завмерлу вагітність та передчасні пологи, у 9 осіб - (7,50±2,40) % - мертвонародження (р<0,05).

Різноманітні порушення ритму, тривалості й інтенсивності менструальної функції зустрічалися в 2,3 рази частіше, ніж у контрольній групі (р<0,05), причому найбільш розповсюдженими формами у жінок основної і порівнюваної груп були: передменструальний синдром - (41,67 ± 4,50) % випадків, альгодисменорея - (20,83 ± 3,71) % та опсоменорея - (20,00 ± 3,65) % , рідше зустрічалися мено-метрорагії - (13,33 ± 3,10) % . Слід відмітити, що порушення менструального циклу супроводжувалися вагомим відсотком психовегетативних симптомів, таких як нейропсихічна - у 15 осіб (12,50 ± 3,02) % та цефалічна форми передменструального синдрому - у 16 пацієнтів (13,33 ± 3,10) % .

Проведені дослідження дозволили виділити значимий відсоток захворювань органів гепато-біліарної системи - у (21,67 ± 3,76) % випадках, надмірної маси тіла - у (29,17 ± 4,15) % осіб та ожиріння - у (27,50±4,08) % випадках, фіброзно-кистозної мастопатії - у (41,67 ± 4,50) % та дисфункції щитовидної залози - у (33,33 ± 4,30) % випадках. Вагому частку складало варикозне розширення вен нижніх кінцівок (20,83 ± 3,71) % та захворювання серцево-судинної системи (16,67±3,40) %, що створює передумови преконцепційних гемостазіологічних порушень у даної категорії пацієнток.

У 24 (20,00±3,65) % жінок досліджуваних груп ваго-ростовий коефіцієнт відповідав нормі (ІМТ=18,5-24,9). Надмірна вага спостерігалася у 35 (29,17±4,15) % обстежених жінок зі звиклим невиношуванням, а ожиріння ІІа ступеню (ІМТ=30,0-34,9) відмічено практично у кожної третьої пацієнтки (27,50±4,08) % (р<0,05). Слід також відзначити домінування жінок зі зниженим індексом маси тіла (ІМС <18,5 кг/м2) - у 28 осіб (23,33±3,86) % проти 3 (10,00±5,48) % випадків - у контролі (р<0,05).

Гінекологічна патологія запального ґенезу (хронічний ендометрит і хронічний сальпінгоофорит) та гіперпластичні процеси (кистоми, міоми) в групах жінок із звиклим невиношуванням зустрічалися у 3 рази частіше в порівнянні з групою контролю (р<0,05).

Слід зазначити, що у групі жінок зі звиклим невиношуванням діагностичні та лікувальні оперативні втручання в анамнезі зустрічалися у (17,50 ± 3,47) % випадків, причому найбільш розповсюдженим видом виконаних хірургічних операцій у обстежених пацієнток були апендектомія, сальпінгоектомії з приводу порушеної трубної вагітності та діагностична лапароскопія.

Вагомою залишалася частка специфічних і неспецифічних кольпітів в анамнезі у даної категорії жінок- (52,50 ± 4,56) % випадків та фонових процесів шийки матки - (35,00 ± 4,35) %. За результатами мікробіологічного обстеження на прегравідарному етапі тільки у 21 (17,50 ± 3,47) % жінок було виявлено низьку інфікованість. Детальний інфекційний скринінг на догестаційному етапі дозволив виділити поєднання двох і більше урогенітальних інфекцій у 45 (37,50 ± 4,42) % жінок, у 36 (30,00 ± 4,18) % жінок виявлено герпесвірусну та у (46,67±4,55) % - цитомегаловірусну інфекцію. У кожної п'ятої пацієнтки асоціації представників умовно-патогенної мікрофлори (E.coli, St.aureus, St. Epidermalis, Euterococcus faecalis, Str. Angemaliticus) виявлено у критичному мікробному числі (104-106 КУО/мл), хоча у більшості пацієнток - 81 (67,50 ± 4,28) % ці мікроорганізми виявилися в допустимому мікробному числі (до 104 КУО/мл), з достатньою інсемінацією представників нормальної мікрофлори ( Lactobacilicus spp., Corynebacterini spp., St. Saprofiticus), що, очевидно, пов'язано з превентивною санацією статевих шляхів на етапі прегравідарної підготовки.

У процесі гестації оцінка динаміки ступеню інфікованості дозволила відмітити наростання явищ дисбіозу зі зменшенням кількості лактобацил, збільшенням інфікованості умовно-патогенною та патогенною флорою. Вже у першому триместрі більше як у половини пацієнток - у 71 (59,17 ± 4,49) %, діагностовано бактеріальний вагіноз, який супроводжував ознаки загрози переривання вагітності, але, найчастіше, клінічні прояви загрози пізнього викидня та передчасних пологів.

Все вище викладене дозволило припустити, що у жінок зі звиклим невиношуванням та перинатальними втратами в анамнезі має місце багаторічна психотривожна ситуація, а факт вагітності та її прогресування, є вагомим психоемоційним стресом та чинником ряду негативних переживань, прихованої тривоги і напруження. Це підтверджено встановленням значимого індексу стресогенних чинників на преконцепційному етапі загалом у 76 (63,33 ± 4,40) % обстежених пацієнток з переважанням тривалих хронічних стресів. На той час як аналіз тестування за підготовленою анкетою-опитувальником пацієнток контрольної групи дозволив визначити дану категорію жінок як групу з достатньо високою психоемоційною стійкістю, тоді як жінки зі звиклим невиношуванням характеризувалися психологічною нестійкістю та достатньо високою психоемоційною лабільністю.

Оцінка психоемоційного статусу та його показників дозволила встановити, що основна частка пацієнток контрольної групи - (76,67±7,72) % мала легкий ступінь рівня тривожності, що все таки свідчить про наявність помірного психоемоційного навантаження у здорових жінок на преконцепційному етапі. Проведені дослідження особистісної та реактивної тривожності у жінок основних досліджуваних груп відмітили високий їх рівень, що свідчить про факт постійного впливу хронічного стресового чинника. У основній групі пацієнток зі звиклим невиношуванням - більше як у половини (у (69,17±4,22) % випадках) - зареєстровано високий та помірний рівень показника тривожності, що вірогідно втричі перевищує дані контрольної групи - (20,9±1,6) бали, (р<0,05). Крім того, в обох порівнюваних групах відзначалося достовірне підвищення вдвічі рівнів ситуативної тривожності - до (48,8±2,6) балів, та особистісної тривожності - до (51,8±3,2) балів, що можна розцінювати як емоційну реакцію на стресову ситуацію (у вигляді підвищеної нервозності, занепокоєння, заклопотаності та напруги).

Слід відмітити, що такі жінки частіше виявляють ознаки депресивних та астенічних рис, ніж жінки контрольної групи. Середній показник тесту Бека в дослідних групах склав (20,9±2,8) балів та (21,8±1,2) бали відповідно, що говорить про помірний рівень депресії в обох дослідних групах, і втричі відрізняється від показника у групі здорових жінок - (6,9±0,6) бали (р<0,05). Профіль депресії був наступним: початкові симптоми відмічено у 28 жінок (23,33±3,86) % проти 4 (13,33±6,21) % у контрольній групі (р>0,05), легкий рівень - у 60 пацієнток (50,00±4,56) %, помірний ступінь - у 21 (17,50±3,47) % відповідно при відсутності даних показників у контролі (р<0,05). Тривожними розладами та схильністю до депресії також можна пояснити високу частоту порушень сну у більшої половини жінок - (56,67±4,52) % з переважанням пресомнічних порушень практично у кожної пацієнтки - (82,50±3,47) %.

Отримані дані свідчать про високий рівень психоемоційного напруження у жінок зі звиклим невиношуванням вже на догестаційному етапі. Виражена емоційність, високий рівень нейротизму, надмірна тривога впливають на гормональний статус, характер гладком'язевих скорочень, а також формування загального адаптаційного процесу. Це дозволяє зробити висновок щодо можливої ролі порушень психоемоційного статусу на преморбідний стан гормонального профілю та метаболічного гомеостазу, що в кінцевому результаті порушує процеси нідації та імплантації плідного яйця з подальшим формуванням первинної плацентарної недостатності.

Отримані результати дослідження гормонального фону на догестаційному етапі дозволили відмітити більше, як у двох третин жінок зі звиклим невиношуванням порушення, які вимагають гормональної корекції внаслідок гіперпролактинемії, високого рівня кортизолу (у 1,9 рази вище показників контролю, р<0,05), недостатньої продукції естрогенів та гіпопрогестеронемії.

У даної категорії пацієнток концентрація ЛГ у другу фазу оваріально-менструального циклу була вірогідно підвищена у 2,6 рази, ФСГ - у 1,5 рази, при збільшенні у 1,8 рази величини співвідношення ЛГ/ФСГ проти показника контролю (р<0,05) . Поряд з цим, на 21-23 день оваріально-менструального циклу спостерігалось зниження концентрації естрадіолу (у 1,5 рази, р<0,05) на фоні достовірної гіпопрогестеронемії (у 3,0 рази проти даних контролю, р<0,05), гіперпролактинемії (у 1,9 рази) та гіперандрогенемії (у 2 рази).

Проведена детальна оцінка ультразвукових даних та фолікулометрії виявила, що тільки у (21,67±3,76) % пацієнток співпадають показники розмірів домінантних фолікулів, М-ехо, задовільні властивості шийкового слизу та позитивний сечовий тест на овуляцію. У (45,00±4,55) % пацієнток дослідження до 14-го дня циклу показали, що розміри домінантного фолікула не досягли 17 мм, М-ехо - < 8 мм, тягучість слизу - < 6 мм, арборизація збільшилася тільки на 1 бал, тест на овуляцію залишався від'ємним. У (33,33±4,30) % пацієнток розміри домінантного фолікула досягають передовуляторних 18 мм, однак ріст М-еха відстає, збільшується тягучість та арборизація, але не досягають оптимальних значень, тест на овуляцію позитивний. Це є свідченням того, що імовірною є овуляція недостатньо зрілого фолікула, не здатного забезпечити повноцінний ріст ендометрію та адекватність властивостей шийкового слизу за рахунок синтезованого естрадіолу, або порушеною є рецепція даного стероїду. До 16-го дня менструального циклу у (67,50±4,28) % пацієнток аналіз показників свідчить про неадекватний фолікулогенез та атрезію фолікулів в більш пізні терміни. У (10,83±2,84) % жінок параметри домінантного фолікула та М-ехо відповідають передовуляторному. І тільки у (21,67±3,67) % пацієнток візуалізувалося раннє жовте тіло, початкові секреторні перетворення ендометрію та регрес симптомів натяжіння та арборизації. Таким чином, тільки (32,50±4,28) % пацієнток мали повноцінні двохфазні цикли, а (67,50±4,28) % - гіполютеінові.

Спектр і вираженість патологічних змін в ліпідному обміні на догестаційному етапі також залежали від преморбідного гормонального фону і мали деякі закономірності. У пацієнток з достатньою фоновою естрогенною насиченістю організму відсоток жінок з підвищеним коефіцієнтом атерогенності становив (24,17±3,91) %, при низькій естрогенній насиченості організму чітко визначалася достовірна гіперліпідемія зі зростанням даного відсотку жінок більше як у половині випадків (51,67±4,56 %).

Вторинна гормональна дисфункція, яка спостерігається у жінок зі звиклим невиношуванням, посилена фоновими дисметаболічними процесами, привела до не тільки до зростанням відсотку жінок з підвищеним коефіцієнтом атерогенності, але і до більш виражених дисрегуляторних змін ліпідного спектру крові. При цьому, достовірна гіперліпідемії відмічена більше як у половини пацієнток - 75 жінок (62,50±4,42 %), підвищення вмісту загального холестерину відмічено на 32,10 %, збільшення вмісту ліпопротеідів низької щільності на 31,66 % та зниження рівнів ліпопротеїдів високої щільності на 30,81 %, що у 1,5 рази збільшувало коефіцієнт атерогенності в порівнянні з контрольною групою (р<0,05). Очевидно, наслідком цих змін є і досить високий відсоток метаболічних порушень, таких як фіброзно-кистозна мастопатія, дисфункція щитовидної залози, надмірна маса тіла та зміни в гемостазіологічних показниках, що проявлялося уже на догестаційному етапі у вигляді помірної гіперкоагуляції у більшої половини (58,33±4,50 %) випадків.

У нашому дослідженні у 62 (91,18±3,44) % жінок зі звиклим невиношуванням з 68 осіб, у яких відмітили надмірну масу тіла та ожиріння, визначали виражену гіперлептинемію, обумовлену, імовірно, первинною лептинорезистентністю. Причому рівень лептину у сироватці крові підвищувався у 2,7 рази при збільшенні маси жирової тканини, ніж вихідні дані у контролі (р<0,001).

Враховуючи роль печінки в регуляції обмінних процесів в наших дослідженнях проведено оцінку функціональних порушень гепатоцитів в останній. Результат проведеного аналізу вмісту білка в окремих фракціях диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі вже на преконцепційному етапі дозволив встановити наявність у даної категорії жінок прихованого дефіциту білка (65,20±2,16) г/л проти (78,90±2,10) г/л в контрольній групі (р<0,05) із зниженням альбуміно-глобулінового коефіцієнту, що в певній мірі пов'язана з порушенням жирового обміну, відхиленнями індексу маси тіла, перерозподілом жирової та м'язевої маси та має тісний зв'язок з ураженням альбумінсинтезувальної функції печінки і є кофактором вторинного гормонального дисбалансу.

Поряд з цим, спостерігалося збільшення вдвічі вмісту фракцій білків гострої фази, таких як б1-ліпопротеїн та б1_глікопротеїну до (4,38±0,12) % проти (2,10±0,12) % у контролі (р<0,005), а також поява фракції б1-антитрипсину, який у здорових жінок відсутній (р<0,005). Такі зміни білків передальбумінової зони, на нашу думку, були пов'язані з розладами згортальної і протизгортальної системи крові в судинному руслі на фоні функціональної недостатності печінки.

Фракція 7 (церулоплазмін) була підвищеною в 1,6 рази, проти показників контролю (р<0,05), а кількість трансферину на догестаційному етапі знаходилася на нижній межі нормальних показників, з тенденцією в процесі гестації до прогресивного його зниження - на 25,37 % .

Вміст фібриногену у жінок зі звиклим невиношуванням на преконцепційному етапі був підвищеним на 55,75 % з динамікою до прогресивного зростання у 2,5 рази проти показників контролю (р<0,05) в процесі гестації, що свідчить про виражені зміни в системі гемостазу в бік мобілізації коагуляційної ланки та може бути наслідком гормонального дисбалансу в організмі таких жінок.

Рівень природних неспецифічних інгібіторів протеаз та імуносупресорних білків - перед-б2-макроглобулінів і б2-макроглобулінів уже на преконцепційному етапі був зниженим на 38,89 % проти показників контролю (р<0,05), що є чітким індикатором глибоких мікроциркуляторних порушень з надмірною активацією протеолітичних ферментів та порушення динамічної рівноваги між активністю протеїназ та їх інгібіторами, а також може бути свідченням зниженого імунорегуляторного супресорного потенціалу на етапі підготовки до майбутньої вагітності у даної категорії пацієнток.

У основної частини жінок - 69 (57,50±4,51) % зі звиклим невиношуванням відмічена стійка тенденція до прогресуючого підвищення рівня даної фракції в динаміці гестації. У 51 (42,50±4,51) % осіб, у яких спостерігалися стійкі клінічні прояви загрози переривання вагітності, а також високий відсоток ультрасонографічних маркерів плацентарної дисфункції, відмічено глибоку депресію синтезу даної фракції білку зі зниженням вдвічі відносно вихідних показників (р<0,05), що відображає зрив компенсаторних реакцій, які сприяють пролонгуванню вагітності.

Рівень в-ліпопротеїдів у жінок зі звиклим невиношуванням уже на догестаційному етапі мав тенденцію до підвищення вдвічі проти даних контролю (р<0,05) зі збереженням високих показників протягом всього періоду спостереження за перебігом вагітності, що поряд із змінами кількісного вмісту церулоплазміну та трансферину вказувало на глибокі порушення в системі перекисного оксилення ліпідів.

Вказані зміни, на нашу думку, створюють передумови для прогресування метаболічної дисфункції в організмі жінки на преконцепційному етапі та в процесі вагітності, що розвивається. Таким чином, порушення гомеостазу у даної категорії вагітних можна розглядати як своєрідний метаболічний симтомокомплекс, який ініціює або підсилює ендотеліальну дисфункцію.

При вивченні тромбоцитарної ланки гемостазу виявлено чітке зниження числа тромбоцитів уже на етапі підготовки до вагітності у 1,5 рази, а у динаміці першого триместру вагітності - у 1,8 рази порівняно із показниками з групи контролю (р<0,05) поряд з діагностикою стану гіперагрегабельності, про що свідчить зростання адреналін-індукованої агрегації тромбоцитів. Наведені дані дозволяють зробити висновок щодо наявності уже на етапі підготовки до вагітності у даної категорії пацієнток гіперагрегаційного синдрому і тромбоцитопенії. При цьому зміни показників системи згортання у бік підвищення коагуляції одночасно супроводжуються статистично вірогідним пригніченням фібринолітичної активності плазми: відмічена тенденція до скорочення часу згортання крові, активованого часу рекальцифікації, збільшення толерантності плазми до гепарину, зниження активованого часткового тромбопластинового часу в порівнянні з даними контролю (р<0,05).

Вивчення індивідуальних показників гемокоагуляції у жінок зі звиклим невиношуванням в динаміці вагітності демонструє наявність поряд з гіперкоагуляційними проявами у 70 (58,33±4,50) % випадках, стану гіпокоагуляції - у 26 (21,67±3,76) % пацієнток та нормокоагуляції - у 24 (20,00±3,65) % осіб.

Описані зміни демонструють, що у жінок зі звиклим невиношуванням основні гемостазіологічні показники уже на етапі підготовки до вагітності, супроводжувалися вираженими порушеннями системи гемокоагуляції та фібринолізу, причому стан гіперкоагуляції паралельно поєднувався із підвищенням вмісту фібриногену та супутнім пригніченням фібринолізу. І, як наслідок, порушення процесів плацентації проявлялося змінами концентрації так званих плацентарних білків вагітності. Зокрема, концентрація білка вагітності РАРР-А в крові підвищувалася у 2,6 рази проти даних контролю, рівні ХГЛ, б -фетопротеїну практично не змінювалися та відмічалася депресія вільного естріолу на 24,00 % відносно показників у здорових пацієнток (р<0,05).

Виявлені нами порушення синтезу гонадотропних та статевих гормонів стали підставою для проведених нами наукових досліджень щодо вивчення показників місцевого імунітету, оскільки стан цих систем безпосередньо пов'язаний із гормональним гомеостазом організму та органа-мішені - слизової піхви. Отримані нами результати демонструють виражені порушення локальних імунних реакцій, обумовлені дисбалансом продукції цитокінів.

Наростання титру IL-1 (у 3,2 рази) у сироватці крові та надмірна (у 7,3 рази) кількість TNF-, на тлі звиклого невиношування розцінене в умовах відсутності інфекційної проблеми чи іншого генезу агресії як один з ключових моментів патогенезу даного ускладнення, створюючи підстави для посилення інволютивно дистрофічних змін плацентарного комплексу та порушення процесів гестації. Що стосується рівня інсуліноподібного фактору росту- 1 (ІПФР- 1), то слід вказати, що у процесі фізіологічного розвитку вагітності відмічено помірне підвищення даної детермінанти з тенденцією до наростання, особливо у першому триместрі вагітності, тоді як у жінок зі звиклим невиношуванням відмічено недостовірні відхилення даного показника, або депресія його синтезу ( у 7 із 40 проб (17,50±6,01) % - у 1,7 рази), починаючи з догестаційного періоду (р<0,05). Отримані дані щодо модифікації продукції ІПФР-1 можуть бути фоном для порушення формування судинної системи плаценти, дискоординації процесів ангіо-васкулогенезу та структури та функції хоріону на ранніх етапах розвитку.

Підтвердженням неспроможності локальної імунологічної відповіді вже на етапі підготовки до вагітності є підвищення рівня TNF- у 7,6 рази та дефіцит IL-1в. У даної категорії жінок вміст IL-1в був на 31,32 % нижчим, ніж у контрольній групі, причому у 26 (74,29±7,39) % випадках з 35 проб відмічено виражений дефіцит IL-1в (до 2,42±0,04) пг/мл , що у 2 рази нижче від рівня норми (p<0,05), у 9 (25,71±7,39) % - показники даного трансмітера були без значних відхилень.

Оцінка концентрації SIg А у цервікальному слизі пацієнток із звиклим невиношуванням як найбільш інформативного показника місцевого гуморального імунітету шийки матки, виявила підвищення концентрації SIg А на 42,59 % у порівнянні з контролем (p<0,05). У більшості пацієнток спостерігалася депресія процесів інтерферонегенезу, яка проявлялася низькими (у 2,3 рази проти даних контролю, p<0,05) фоновими показниками продукції IFN-г. Тільки у 9 пацієнток з 35 обстежених (25,71±7,39) % відмічено підйом вмісту IFN-г удвічі від рівня норми (р<0,05), що може бути свідченням активації противірусного та протимікробного захисту. Таким чином, очевидним є факт, що в ініціації патогенетичних механізмів невиношування, основну роль відіграє недостатня активація місцевих захисних факторів імунної системи.

Враховуючи отримані результати, очевидною стає необхідність підключення до патогенетичної терапії та профілактичних заходів уже на етапі підготовки до вагітності засобів з ліпотропним, мембранопротекторним та психостабілізуючим впливом.

Для вивчення ефективності використання запропонованої нами лікувально-профілактичної програми догестаційної підготовки у жінок зі звиклим невиношуванням ми співставили результати обстеження двох основних груп вагітних між собою та контрольною групою (30 практично здорових вагітних без ознак акушерської патології). Групу порівняння склали 60 вагітних зі звиклим невиношуванням, які лікувалися відповідно до існуючих положень та стандартів згідно рекомендацій наказів МОЗ № 624; основну групу - 60 вагітних зі звиклим невиношуванням, які отримували запропоновану лікувально-профілактичну програму преконцепційної підготовки, основними положеннями якої були наступні.

На прегравідарному етапі доповнення загальноприйнятих заходів елементами індивідуальної психокорекції та формування «домінанти вагітності» із застосуванням сеансів електросну, роботи в кабінеті психолога та препарату мебікар;

для корекції метаболічних порушень - б - ліпоєва кислота;

з метою корекції гормонального дисбалансу - препарат природного походження - сухий екстракт трави якірців сланких;

для покращення реологічних властивостей крові та нормалізації цитокінового профілю - ензимотерапія;

для корекції депресії місцевої імунітету - препарат інтерферону - б2 інтравагінально.

Під час вагітності для нормалізації білковосинтезуючої функції плаценти та забезпечення мембранопротекторної та імуномодулюючої дії - препарат глутаргін.

Характеризуючи динаміку психоемоційних розладів в процесі оптимізованої корекції порушень на преконцепційному етапі, високий відсоток яких діагностовано у жінок зі звиклим невиношуванням, запропонований лікувальний комплекс дозволив зменшити вказані прояви у (65,00±6,18) % випадків у жінок основної групи проти (33,33±6,09) % - у пацієнток групи порівняння (р<0,05).

Відмічений більш швидкий темп редукції патологічної психосимптоматики на фоні запропонованої програми підтверджувалося позитивною динамікою показників тривожності. Так, значення критеріїв особистісної та реактивної тривожності в основній групі відповідали низькому рівню вже до 3 місяця лікування, тоді як у групі порівняння, де пацієнтки отримували загальноприйняті середники вони досягли нормальних показників практично після 6 місяців терапії. Вказані зміни знаходилися в прямій залежності з нормалізацією рівня пролактину, кортизолу та лептину у дослідних групах, причому позитивна динаміка щодо наближення вказаних показників до даних контролю відмічена власне у жінок, що отримували запропонований комплекс лікарських середників та профілактичних заходів.

За результатами фолікулометрії та гормонального моніторингу включення фітокомплексу сухого екстракту трави якірців сланких в програму преконцепційної підготовки дозволило нормалізувати гормональний профіль у 39 (65,00±6,16) % пацієнток основної групи проти 19 (31,67 ± 6,01) % осіб у групі порівняння (р<0,05), адаптувавши секреторні зміни ендометрію до процесу нідації плідного яйця.

Загальноприйнята базова терапія практично не корегувала функціональну здатність гепатоцитів, особливо її білковосинтезуючу ланку, у той час, як застосування запропонованого комплексу лікувально-профілактичних заходів сприяло генерації позитивних тенденцій у напрямку зменшення синтезу гострофазних білків та посиленню білковосинтезуючої функції печінки вже на преконцепційному етапі. Така лікувально-профілактична програма сприяла практично повній нормалізації з наближенням всіх параметрів до контрольних показників у 46 (76,67±5,46) % пацієнток основної групи проти 21 (35,00 ±6,16) % - у групі порівняння (р<0,05).

Так, рівень церулоплазміну знизився на 32,00 % на догестаційному етапі в порівнянні з показниками при традиційному лікуванні та суттєво наблизився до контрольних показників (р<0,05), показник гаптоглобінів - на 18,00 % (р<0,05). Рівень фібриногену знизився у 2 рази (р<0,05), на 33,90 % зросла концентрація 2 - макроглобулінів, що суттєво посилило імуносупресивні властивості щодо елементів плідного яйця та, імовірно, сприяло покращенню реологічного компоненту і мікроциркуляторних змін у хоріональному комплексі.

Поряд з цим запропонований лікувальний комплекс сприяв корекції ліпідного обміну, що проявлялося в зниженні у 2 рази концентраціі -ліпопротеїдів в порівнянні з показниками при традиційній терапії (р<0,05) .

В кінцевому результаті цільових рівнів показників ліпідного спектру сироватки крові через 3 місяців спостереження досягла кожна друга жінка по рівню тригліцеридів. Значиме в клінічному плані зниження рівня ліпідів сироватки крові мало місце у кожної другої жінки по рівню загального холестерину, у кожної третьої по рівню ліпопротеїдів низької щільності і в цілому у половини пацієнток з дисліпідемічними порушеннями (р<0,05).

Слід підкреслити, що провідною ознакою дієвості запропонованого оптимізованого комплексу заходів є чітко виражена позитивна динаміка до максимальної нормалізації показників локального імунітету у 32 (53,33±6,44) % жінок основної групи зі зменшенням у 4 рази рівня TNF-б та наближенням до нормальних показників концентрації IL-1в, IFN-г та SIg A (р<0,05).

Про принципову правильність та ефективність включення в комплекс преконцепційної лікувально профілактичної програми у жінок зі звиклим невиношуванням в анамнезі вказаних препаратів свідчить і той факт, що серед обстежених жінок основної групи, мимовільні викидні відмічено у 3 рази менше та передчасні пологи - у 2,5 рази, ніж у групі порівняння (р<0,05).

При аналізі результатів завершення вагітностей слід відмітити , що у 13 жінок (10,83±2,84) % відбувся мимовільний аборт в ранні терміни, у 10 (8,33±2,52) % - в пізні терміни, живонародженням завершилося 90 (75,00 ±3,95) % вагітностей, з них 23 (19,17±3,59) % закінчилися кесаревим розтином. Передчасними пологами закінчилися 23 (19,17±3,59) % вагітності.

Таким чином, у 46 (76,67±5,46) % вагітних основної групи вдалося створити необхідні умови для розвитку та пролонгування вагітності і завершити її своєчасними пологами проти 21 (35,00±6,16) % у групі порівняння (р<0,05).

Також використання запропонованих нами лікарських середників дозволило зменшити розвиток таких ускладнень вагітності як хронічна плацентарна недостатність у 2,1 рази, пізніх гестозів та багатоводдя у 3 рази.

Підсумовуючи отримані результати дослідження можна зробити висновок, що широковживані традиційні підходи до преконцепційної підготовки на тлі звиклого невиношуванням виявилися недостатньо адекватними, особливо стосовно метаболічних та біохімічних механізмів патології. В той час, як модифікація комлексного базового лікування шляхом включення в його склад запропонованих седативних, ліпотропних, мембрано стабілізуючих та імуномодулюючих середників, а також застосування вказаних профілактичних заходів на етапах плацентації та імовірного формування плацентарної недостатності, сприяли зменшення відсотку переривання вагітності та розвитку негативних репродуктивних та перинатальних втрат. Таким чином, результати проведених в роботі комплексних досліджень дозволили розробити і впровадити оптимальну стратегію підготовки та ведення групи ризику по невиношуванню у даної категорії жінок.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення результатів вивчення соціально-психологічних особливостей, гормонального фону, метаболічних та гемостазіологічних показників у жінок зі звиклим невиношуванням, що дозволило з нових позицій підійти до вирішення актуального науково-прикладного завдання акушерства - профілактики та зниження відсотку репродуктивних невдач та невиношування за рахунок оптимізації преконцепційної профілактичної програми та удосконалення комплексу лікувально-реабілітаційних заходів у даної категорії вагітних.

Провідними факторами розвитку звиклого невиношування та супроводжуючих його гестаційних ускладнень є вік жінки 26-30 років та старше (37,50 ± 4,42) %, форма звиклого невиношування первинна - (40,83 ± 4,49) %, кількість репродуктивних невдач в анамнезі (більше п'яти випадків) - (22,50 ± 3,81) %, високий рівень психо-емоційних порушень - (63,33 ± 4,40) %, а також наявність вагомої частки гінекологічної патології запального ґенезу - (30,00 ± 4,18) %, оперативних втручань на органах малого тазу - (17,50 ± 3,47) % та дисметаболічних проявів - надмірна маса тіла - (29,17±4,15) % , фіброзно-кистозна мастопатія - (41,67 ± 4,50) % та дисфункція щитовидної залози - (33,33 ± 4,30) % , що зумовлюює довготривалу дію стресогенних та нейроендокринних факторів та більш виражений ступінь метаболічних змін.

Психоемоційний статус у жінок зі звиклим невиношуванням на преконцепційному етапі характеризується високим рівнем психоемоційного напруження - у (63,33 ± 4,40) % випадках, з прогресуванням депресивних станів - (67,50 ±4,28) %, цефалгії - (13,33 ± 3,10) % , збільшенням втричі рівня реактивної та особистісної тривожності проти показників контролю (p<0,05) та порушенням сну у кожної третьої жінки - (56,67±4,52) %. Високий рівень психоемоційного напруження на догестаційному етапі зумовлює розвиток вторинних змін гормонального профілю з вираженими коливаннями рівня статевих стероїдних гормонів, збільшенням вмісту гонадотропних гормонів, у 1,9 рази -гіперпролактину та кортизолу, гіпоестрогенемією - у 1,5 рази, гіпопрогестеронемією - у 3,0 рази та гіпертестостеронемією - у 2 рази (р<0,05).

Вираженість патологічних змін в ліпідному спектрі крові у жінок зі звиклим невиношуванням залежала від гормонального фону та ступеня обмінно-ендокринних розладів, що проявлялося підвищенням вмісту загального холестерину на 32,1 %, зниженням рівнів ліпопротеїдів високої щільності на 30,81 % та збільшення вмісту ліпопротеідів низької щільності на 31,66 % паралельно зі зростанням у 2,7 рази показника лептину проти показників контролю (р<0,05), що створює передумови для прогресуючого наростання в динаміці гемостазіологічних порушень з наявністю стану гіперкоагуляції більше як у половини пацієнток - (58,33±4,50) % .

У жінок зі звиклим невиношуванням функціональне ураження гепатоцитів проявляється гіпоальбумінемією, прогресуючим зростанням вмісту церулоплазміну в 1,6 рази, появою фракції 1-антитрипсину, дисглобулінемією фракцій посттрансферинової зони, а також прогресуючим зниженням вмісту фракції 2-макроглобулінів на 38,89 % (р<0,05), що може бути прогностичним критерієм негативних наслідків вагітності. Порушення процесів нідації та імплантації плідного яйця з подальшим розвитком первинної плацентарної дисфункції характеризуються динамічним збільшенням у 2,6 рази рівня асоційованого з вагітністю плазмопротеїну та депресією на 24,00 % синтезу вільного естріолу (р<0,05).

На преконцепційному етапі у жінок зі звиклим невиношуванням має місце порушення механізмів місцевого імунного захисту зі зростанням у цервікальному слизі рівня TNF- - у 7,6 рази, SIg A - у 1,5 рази, депресією IL-1 - у 2 рази та IFN-г - у 2,3 рази при одночасному дефіциті у 1,7 рази інсулінопродібного фактору росту-1 у сироватці крові (р<0,05).

Застосування на догестаційному етапі розробленого комплексу психологічної та медикаментозної корекції у жінок зі звиклим невиношуванням дозволило нормалізувати гормональний профіль у (65,00±6,16) % випадках, знизити дисметаболічні прояви - у (76,67±5,46) %, місцеві імунологічні порушення - у (53,33±6,44) % , а також сприяло зниженню втричі невиношування вагітності, у 2,5 рази - частоти передчасних пологів, та вдвічі - відсотку плацентарної дисфункції.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

У алгоритм обстежень на догестаційному етапі у жінок з групи ризику щодо невиношування необхідно включити оцінку типу будови тіла та характеру відкладення жирової тканини шляхом обчислювання індексу маси тіла та співвідношення обводу талії до обводу стегон й, а також метаболічний та гормональний моніторинг з врахуванням показників білкового та ліпідного спектру крові, гемостазіологічних показників та визначенням рівня лептину.