Морфофункціональні особливості будови м’яких тканин різних ділянок голови людини

На думку багатьох авторів, будова сполучної тканини залежить від функціональних особливостей, зокрема біомеханічної функції. Властивості тканин щодо розриву та модуль Юнга у колагенових волокнах різних порядків не значно розрізняються.

Головним фактором, що впливає на архітектоніку волокон, є сила та вектор розподілення навантаження на тканину. Так, у зв'язках колагенові пучки I та II порядку максимально розтягуються при горизонтальному навантаженні по довжині вісі, а у розслабленому стані пучки волокон мають звивистий хід. Враховуючи наведене, нами зроблено висновок, що головною причиною зміни біомеханічних характеристик тканин при навантаженні є різні типи топографоанатомічних взаємозв'язків колагенових волокон з іншими структурами. За деякими літературними даними та класифікаціями, зв'язки та сухожилля відносять до скелетних тканин завдяки їх вираженій механічній функції, зумовленій наявністю щільної оформленої сполучної тканини.

Подібно вивченню зон, що ковзають, нами були досліджені всі шари м'якотканинних структур голови від епідермісу до окістя виличної ділянки. При цьому завдяки запропонованій нами методиці гістологічного забарвлення за Хартом + ван Гізон виявлялись не тільки окремі пучки колагенових, а й еластичних волокон.

При мікроскопічному вивченні гістологічних препаратів тканини виличної ділянки нами умовно виділені три зони: сполучнотканинні елементи, що знаходяться під епідермісом, сполучнотканинні елементи, що знаходяться у міжфасціальному просторі з судинно-нервовим пучком і зона фіксації колагенових пучків IV порядку до окістя.

Нами був урахований той факт, що гістотопографічна будова м'яких тканин голови не тільки є структурним еквівалентом їх властивостей щодо деформації, а й опосередковано впливає на направлення локальних циркуляторних функцій тканин при моделюванні їх напруженого стану в ході виконання операції. Специфіка будови м'яких тканин голови і пов'язані з нею механічні властивості можуть бути головним чинником при плануванні і виконанні оперативних втручань.

На відміну від потиличної ділянки, у виличній у проекції верхньолатерального краю виличної кістки спостерігаються три зони. Перша зона, що безпосередньо розташовується під епідермісом шкіри, характеризується різними взаємозв'язками між епідермісом та сполучною тканиною. У молодому віці спостерігаються високі сосочки багатошарового плоского епітелію, що її покриває. На малому збільшенні світлового мікроскопа спостерігаються шари рогових лусочок, зернистого та шипуватого шару, які мають горизонтальний анізоморфізм, а базальний шар - вертикальний анізоморфізм. Саме цей шар глибоко проникає у сосочковий шар дерми, утворюючи чітко виражені епітеліальні сосочки. При цьому фолікули волосин не визначаються і спостерігається сильно виражений сосочковий шар дерми з пучками колагенових волокон І порядку.

У осіб середнього віку сосочки епітелію у підлеглу сполучну тканину невисокі. Виявлено, що епідерміс має всі ознаки зроговіння. Так, у поверхневих шарах виявляються численні рогові лусочки у вигляді паралельних шарів. Вони забарвлюються у зелений колір і проміжки між ними мають різну відстань. Під роговими лусочками знаходяться клітини зернистого шару з вакуолізованими ядрами, які іноді містять ядерця. Базальний шар епідермісу, що розташовується безпосередньо на базальній мембрані, представлений дрібними клітинами, що мають вертикальний анізоморфізм. При цьому поряд з пучками колагенових волокон І та ІІ порядку спостерігалися сполучнотканинні пучки ІІІ порядку.

У осіб похилого віку разом з дискератозом епітелію спостерігалися потовщення пучків колагенових волокон до ІІІ та IV порядку. При цьому еластичні волокна частково або повністю дезорганізувалися у вигляді еластолізу на різних стадіях. Сосочковий шар був слабо виражений. Разом з тим звертає на себе увагу наявність колагенових пучків ІІІ та IV порядку, які постійно зустрічаються у вигляді поверхневої скроневої фасції, що склерозується. Вочевидь, завдяки цьому змінюється рельєф не тільки епідермісу, а й підлеглого сітчастого шару. Підтвердженням даного положення є результати мікроскопічного дослідження при забарвленні за способом Вейгерта. Встановлено, що пучки колагенових волокон ІІІ та IV порядку представлені гомогенними структурами і на поперечному перерізі їх оточує перитеноній.

Проміжна зона виличної ділянки, у проекції верхньолатерального краю виличної кістки, характеризувалася наявністю кінцевих магістральних артерій, що знаходилися поряд з нервовими пучками серед жирової клітковини. Нашими дослідженнями підтверджена думка деяких авторів, що саме завдяки магістральній будові артерій між ними не виявляються анастомози. тканина голова топографоанатомічний відшарування

Не менш важливим з точки зору гістотопографії середньої зони виличної ділянки є взаємозв'язок виличної гілки лицевого нерва та вушно-скроневого нерва по відношенню до судинного пучка. Встановлено, що на поперечному перерізі даної ділянки виявляються нервові стовбури різного діаметра. Вочевидь, що вилична гілка лицевого нерва більшого діаметра, а вушно-скроневий нерв - меншого. Вони розділені сполучнотканинними трабекулами, до складу яких входять пучки колагенових волокон ІІІ порядку, що забарвлені у червоний колір, перитеноній, забарвлений у темно-фіолетовий колір, і пухка жирова клітковина. Нами також підтверджена думка, що завдяки наявності проміжної зони виличної ділянки при додатковій деформації, що виходить за межі пластичної, можуть утворюватися післяопераційні келоїдні рубці, що треба враховувати на етапі планування.

Зона виличної ділянки, що безпосередньо прилягає до окістя, - у проекції ембріональних швів. У зв'язку з цим зрозуміло, що формування даних швів відіграє важливу роль в утворенні як окістя, так і зв'язок. Ось чому у процесі диференціювання останніх спостерігається утворення пучків колагенових волокон IV порядку, що у дорослої людини входить до складу fascia temporalis propria.

Слід відмітити, що при забарвленні за способом Вейгерта у пучках колагенових волокон постійно зустрічаються прожилки елаунінових волокон, забарвлених у темно-фіолетовий колір. Елаунінові волокна є попередниками еластичних волокон і здатні лише до паралельного скорочення по відношенню до колагенових волокон. Завдяки цій властивості при механічному розтягненні клаптя вони скорочуються у напрямку вісі волокна.

Як показують дослідження поперечного та тангенціального перерізів глибоких структур виличної ділянки, серед колагенових та еластичних волокон знаходяться певні типи фібробластів. Вони мають витягнуту або овальну форму ядра. Різні тинкторіальні особливості фібробластів відображають їх різні функціональні властивості: одні з них продукують колагенові волокна, другі - еластичні волокна, треті - основну речовину.

Завдяки секреторній функції фібробластів утворюються пучки колагенових волокон IV порядку, які мають світлі та темні смуги завдяки їх звивистому ходу. Як показали результати мікроскопічних досліджень, це зумовлено наявністю неорієнтованої сітки фібрил. Саме вони зумовлюють звивистий хід колагенових волокон, між якими відсутні фібробласти. Дані пучки колагенових волокон IV порядку слід віднести до щільної оформленої сполучної тканин, що характерно для зв'язочного апарату.

З точки зору пластичної реконструкції середня зона, що була визначена нами, в літературі не описана, хоча має суттєвий вплив на особливості біомеханіки м'яких структур виличної ділянки, формуючи замкнутий надвиличний клітковинний простір, який знаходиться між зовнішнім (поверхнева скронева фасція) та внутрішнім (fascia temporalis propria) фасціальними листками, причому останній безпосередньо фіксується до латерального краю виличної кістки.

Поверхневі шари ми пропонуємо розглядати як щільну неоформлену сполучну тканину, а глибокі - як щільну оформлену сполучну тканину, що не мають здатності до пластичної деформації.

Виходячи з результатів досліджень, перерозтягнення шкірних клаптів у даній ділянці за межі пластичної деформації може призвести до ускладнень у вигляді запалення та можливого утворення келоїдних рубців, що потребує подальших досліджень.

Враховуючи результати біомеханічних та гістотопографічних досліджень, нами пропонується назва виличної ділянки у проекції верхньолатерального краю виличної кістки як зони фіксації, яка відповідає проекції зростання в ембріогенезі основних зачатків лиця - лобового і мандибулярного відростків.

Як показали наші біомеханічні дослідження, при виконанні пластичних та реконструктивних операцій на голові у деяких топографоанатомічних ділянках відмічається ковзання клаптів з середніми значеннями пластичної деформації, які не можна віднести ні до зон ковзання, ні до зон фіксації. Саме до цих ділянок відноситься скронева, у якій під час оперативних втручань проводиться підйом та мобілізація скроневих шкірно-жирових та шкірно-жирово-м'язових клаптів.

Аналіз клінічних досліджень показав, що ротація та переміщення тонких скроневих клаптів у 85 % випадків дає оптимальний як функціональний, так і косметичний результат. Проте при використанні повношарових скроневих клаптів функціональний та косметичний ефекти від оперативного втручання суттєво менші (54 % оптимальних результатів).

Встановлено, що у осіб молодого віку епідерміс представлений багатошаровим плоским епітелієм, який при забарвленні фуксилін-пікрофуксином у нашій модифікації стає зеленого кольору. При цьому визначаються зернистий шар з пікнотичними ядрами, шипуватий шар з добре вираженими округлими ядрами, які мають горизонтальний анізоморфізм по відношенню до базальної мембрани. Базальний шар має вертикальний анізоморфізм по відношенню до базальної мембрани. Похідні шкіри представлені волосяними стрижнями, які вростають у підлеглу дерму.

У осіб середнього віку спостерігаються такі зміни епідермісу. Шипуваті клітини з частково вакуолізованим ядром займають майже всю товщу епідермісу. Проміжні та базальні клітини на відміну від таких у осіб молодого віку слабо виражені. Вочевидь, за рахунок цього, межа між епідермісом та сосочковим шаром згладжена.

У осіб похилого віку, порівняно з більш молодими, виявляється потоншення як епідермісу, так і підлеглої дерми. Епідерміс шкіри представлений вузької смужкою, забарвленою у зелений колір, в якому нечітко виражені шари.

Поверхневий шар шкіри скроневої ділянки характеризується наявністю потових та сальних залоз, які локалізуються поблизу стрижнів волосин. На відміну від перших двох у цій зоні потові та сальні залози виявлялися у поверхневих шарах скроневої ділянки, а зачатки волосяних фолікулів - у більш глибоких, що надає більші здатності щодо ковзання на межі між поверхневим та середнім шарами.

Між поверхневою та глибокою артеріальною сітками нами виявлені прості анастомози. Можливо, що наявність цих анастомозів регулює кровопостачання не тільки потових і сальних залоз, а й зачатків волосяних фолікулів, створюючи єдину систему кровопостачання. Вочевидь, відшарування клаптя на рівні між сосочковим та сітчастим шарами створює умови, при яких порушується кровозабезпечення поверхневого шару скроневої ділянки, відносно глибокої артеріальної сітки.

Як показали наші гістологічні дослідження глибоких шарів скроневої ділянки, стінка артеріальних судин представлена двома еластичними Харт-позитивними мембранами, між якими розташовується середній гладеньком'язовий шар.

У порівнянні з попередніми зонами поздовжній гладеньком'язовий шар слабо виражений. Саме у глибоких шарах скроневої ділянки, підлеглих до окістя поряд з пучками м'язових волокон виявилися пучки колагенових волокон ІІІ та IV порядку. Апоневроз скроневої ділянки представлений пучками колагенових волокон IV порядку. Між ними знаходяться фіброцити різного ступеня диференціювання.

Враховуючи те що у різних шарах скроневої ділянки гістотопографічно спостерігаються зони ковзання і зони повної фіксації, нами пропонується назва цієї ділянки як проміжної зони між ковзаючими та фіксуючими зонами.

Узагальнюючи одержані гістотопографічні дані з даними математичних моделей та біомеханічними дослідженнями, нами зроблений висновок щодо залежності даних один від одного. Враховуючи дані про залежність етапів деформації від напруги, можна виділити декілька етапів деформації: зона початкової деформації, зона пластичної деформації, середня критична точка, зона розриву. Зони ковзання, фіксації та проміжні зони зумовлені біомеханічними властивостями тканин та рівнем знаходження середньої критичної точки, що локалізується у межах максимальної пластичної деформації тканин. Тканини з найбільшою середньою точкою слід відносити до зон ковзання, з середніми значеннями - до проміжних зон та з найнижчими значеннями - до зон фіксації (рис. 2).

Етапи деформації м'яких тканин голови в залежності від напруги та біомеханічних властивостей (у - напруга, е - деформація):

у0-у1 - зона початкової деформації;

у1-у2 - зона пластичної деформації;

у2-у3 - зона надлишкової деформації;

у3 - середня критична точка;

у3-у4 - зона розриву

Інакше виглядає графік залежності ступеня деформації тканини від часу деформації. Тканини, що за найменший час досягають зони пластичної деформації та середньої критичної точки з більшим періодом релаксації шкіри у зоні розриву, слід відносити до зони ковзання.

Тканини, які мають середній час щодо досягнення меж пластичної деформації та середньої критичної точки з середнім періодом релаксації шкіри, слід відносити до проміжних зон. Тканини, що мають найменший час до досягнення пластичної деформації та середньої критичної точки, менший період релаксації шкіри, відносяться до зон фіксації.

Залежність ступеня деформації тканин від часу та біомеханічних властивостей (t - напруга, е - деформація):

t1 - час виявлення середньої критичної точки зони ковзання;

t2 - час виявлення середньої критичної точки проміжної зони;

t3 - час виявлення середньої критичної точки зони фіксації

При проведенні пластичних реконструктивно-відновлювальних та естетичних операцій на обличчі методика втручання базується на підйомі та мобілізації шкірно-жирових клаптів у різних топографоанатомічних ділянках. До сьогодення такі величини, як глибина та межі відшарування клаптя, залишаються емпіричними і залежать від досвіду хірурга, що часто призводить до додаткової деформації у реципієнтній ділянці та інших ускладнень.

Враховуючи наведене, нами були досліджені особливості будови м'яких тканин основних топографоанатомічних ділянок голови, залежність основних параметрів від форми голови, статі та віку із встановленням головних чинників ковзання та зсуву шкірно-жирових клаптів. Якщо у сусідніх ділянках ми не знаходили топографоанатомічних відмінностей, ми приводили загальну характеристику будови м'яких тканин тих чи інших ділянок.

Нами підтверджена думка інших авторів, що розглядають всю сукупність волокнистих сполучнотканинних структур голови як єдиний м'який остов, що включає дерму, підшкірну жирову клітковину та поверхневу фасцію. Дані шари з огляду на їх будову і біомеханічні властивості можна розглядати як поверхневі структури, що ковзають. Вглиб сполучнотканинні структури представлені в окремих ділянках власною фасцією і фасціальними вузлами, а також окістям. У деяких ділянках м'який остов голови не має опори на кісткових структурах, а переходить в слизову оболонку присінка рота або кон'юнктиву.

Аналізуючи одержані результати досліджень залежності товщини шарів шкіри від форми голови, віку та статі, нами зроблено висновок про значні цифрові розбіжності щодо вказаних параметрів. Перш за все це стосується товщини дерми та підшкірно-жирової клітковини. Ці розбіжності коливалися в різних межах і залежали від гістологічної будови конкретної топографоанатомічної ділянки голови.

Як показав аналіз результатів гістотопографічних досліджень, будова м'яких тканин голови підпорядкована тим загальним закономірностям формування і функціонування сполучнотканинних структур, які описані для інших ділянок тіла. Проте на голові вони відрізняються вираженими регіонарними особливостями і поліморфізмом. Підтримуючи думку багатьох авторів, ми вважаємо доцільним розподіл всіх м'яких тканин голови на структури з переважно опорною або динамічною функцією. Розуміючи всю умовність наведеної класифікації, ми вважаємо, що вона може бути корисна з позиції її клінічного використання.

Дослідження динамічних структур дозволили виділити в їх складі декілька морфофункціональних типів: фасціальний, жировий, змішаний.

Фасціальний тип системи, що ковзає, характеризується тим, що під дермою розташовуються шари поверхневої фасції у вигляді багатошарових оболонок, що ковзають. Між двома сусідніми оболонками визначається тонкий прошарок жирової клітковини. Можна виділити варіант фасціального типу динамічних структур, коли мімічні м'язи добре розвинені й утворюють єдиний комплекс ковзання між жировою клітковиною та фасцією. Саме у топографоанатомічних ділянках, які віднесені до фасціального типу оболонок, що ковзають, виявилась значна залежність товщини епідермісу, дерми та підшкірно-жирової клітковини від статі, що треба враховувати на етапі планування місцево-пластичних операцій.

Жировий тип характеризується тим, що безпосередньо під дермою розташовується пухка клітковина з тонкими сполучнотканинними перемичками між жировими часточками. У ділянках, що віднесені нами до жирового типу оболонок, що ковзають, нами виявлена значна залежність товщини шарів шкіри, особливо гіподерми, від віку.

При змішаному типі динамічних структур розвинені сполучнотканинні пучки прямують від дерми до поверхневої фасції. Саме у ділянках, що віднесені до змішаного типу оболонок, що ковзають, нами виявлена така залежність: товщина епідермісу найбільш варіабельна від віку та статі. Товщина дерми найбільш варіює в залежності від форми голови, а товщина підшкірно-жирової клітковини найбільш залежить від віку. Тому на етапі планування операції велике значення має повний збір анамнезу та антропометричних даних кожного окремого пацієнта.

Проаналізувавши одержані двовимірні реконструкції м'яких тканин голови, ми дійшли висновку, що мімічні м'язи можуть розглядатися як активний елемент сполучнотканинних структур і далеко не завжди закінчуються в дермі. Ці м'язи фіксуються на різних елементах м'якого остова і тому можуть опосередковано впливати на стан шкіри голови: змінювати рельєф шкірного покриву, проводити зсув дерми, формувати складки, ямки та інші елементи рельєфу. Аналізуючи результати гістотопографічних досліджень, клінічних спостережень та даних літератури, нами зроблено припущення, що фасціальний тип динамічних структур виявляється переважно в ділянці верхніх та нижніх повік. Вочевидь, даний вид сполучнотканинних структур виявляється навколо природних отворів при концентричному розташуванні мімічних м'язів. Відшаровуючи саме на цій глибині шкірно-жирові клапті під час проведення верхньої та нижньої блефаропластики, нами було підтверджено правильність припущення.

У ділянках з великим скупченням гіподерми, нами був виділений жировий тип динамічних структур. Саме до таких ділянок відносяться привушно-жувальна, щічна та вилична ділянки. Під час проведення ритидектомій з підйомом та мобілізацією шкірно-жирових клаптів у цих ділянках нами було клінічно підтверджено правильність цієї теорії.

Змішаний тип характерний існуванням не лише динамічних, а й опорних структур, які одночасно формуються. Такий морфофункціональний тип оболонок, що ковзають, характерний для скроневої, тім'яної, потиличної ділянок, що було підтверджено клінічними спостереженнями на післяопераційному етапі місцево-пластичних операцій на вказаних ділянках.

Як показали наші дослідження, є структури, що забезпечують динамічні функції м'яких тканин голови. Типовим прикладом є оболонки, що ковзають, поверхневої фасції. Крім того, як адаптований аналог цих оболонок може розглядатися гіподерма з пухкою стромою у формі сполучнотканинних перемичок. У даному випадку гіподерма забезпечує ковзання окремих жирових часточок однієї вздовж іншої.

Менше можливостей щодо деформації у гіподерми з розвиненою сполучнотканинною стромою. Проте дані структури здатні до зсуву при одночасній деформації жирових часточок. Враховуючи отримані нами дані з гістотопографії структур м'яких тканин голови, а також на основі їх властивостей до деформації, нами сплановані і виконані ряд операцій пластики місцевими тканинами. Як основну ознаку запропонованих модифікацій оперативних втручань слід розглядати мобілізацію оболонок, що ковзають, у межах пластичних деформацій.

Одержані нами результати повністю узгоджуються з даними багатьох дослідників про важливу роль архітектоніки волокнистих структур для накладення швів на прикладі ряду органів. Деформація м'яких тканин голови, яка має місце при будь-якому хірургічному втручанні, супроводжується зміною деформованого і напруженого стану всіх локальних анатомічних структур. Як відомо, напружений стан тканин, у свою чергу, включає ряд механізмів, що впливають на процеси репаративної регенерації. Проводячи клінічні дослідження, аналіз історій хвороби пацієнтів з дефектами і деформаціями тканин голови, нами підтверджена думка багатьох авторів про планування етапів місцево-пластичних операцій, базуючись на результатах біомеханічних, топографоанатомічних, гістологічних досліджень та створених математичних моделях напруженого стану та релаксації шкіри клаптів голови. Але ми вважаємо, що динамічну функцію виконують не лише гіподерма та поверхнева фасція, а й мімічні м'язи. У якості динамічних структур треба використовувати не лише окістя, а й фасціальні вузли. Особливо у зонах ковзання та проміжних зонах всі втручання повинні плануватися у межах максимальної пластичної деформації шкіри, не доходячи до середньої критичної точки.

Використовуючи цю методику, при наскрізних дефектах м'яких тканин у надочноямковій, підочноямкових і лобовій ділянках вдавалося провести мобілізацію сполучнотканинного комплексу при наявності дефекту тканин до 3 і навіть до 4 см. Структури підшкірного м'якого остова фіксувалися при цьому до надочного фасціального вузла.

Аналогічний підхід використаний нами при виконанні місцево-пластичних операцій у підочноямковій і очноямковій ділянках. При використанні цієї методики за допомогою пластики місцевими тканинами можна закривати дефект до 25 см2.

Шляхом мобілізації поверхневого сполучнотканинного комплексу за умов проведення нитки через глибокі шари дерми, як правило, вдавалося одномоментно замістити дефект навколишніми тканинами без використання вільної шкірної пластики або ангіосомних аутотрансплантатів.

У цьому випадку напружений стан м'якого остова підтримується шляхом фіксації його до глибоких фасціальних вузлів. Напруга структур, що ковзають, створювалася шляхом деформації дерми. Мобілізація поверхневої фасції і підшкірної жирової клітковини в межах фізіологічного зсуву, який встановлено для кожної топографоанатомічної ділянки окремо, приводила до розслаблення шкіри з утворенням оптимального післяопераційного рубця.

Аналіз модифікованих методик оперативних втручань показав, що розроблений принцип максимальної мобілізації оболонок, що ковзають, з урахуванням біомеханічних особливостей м'яких тканин, їх топографоанатомічної та гістологічної будови дозволяє значно розширити можливості місцево-пластичних операцій з утворенням нормотрофічних рубців, що створює оптимальний функціональний і косметичний результат.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення проблеми залежності будови м'яких тканин різних топографоанатомічних ділянок голови людини від індивідуальної мінливості. Деталізована гістотопографічна будова м'яких тканин голови щодо підйому та мобілізації клаптів у залежності від сили напруги на клапоть, часу деформації, форми голови, віку та статі.

1. Шкіра різних топографоанатомічних ділянок голови має однотиповий пошаровий план організації і складається з епідермісу, дерми та підшкірної жирової клітковини. Загальна товщина шкіри варіює з мінімальних середніх значень - (3100±200) мкм - у виличній ділянці до максимальних - (11250±550) мкм - у підочноямковій.

Найбільші середні значення товщини епідермісу встановлені у тім'яній, виличній і підочноямковій ділянках (91-122 мкм), дерми - у підборідній і ділянці нижньої губи (1930-2450 мкм), підшкірної жирової клітковини - у підочноямковій (6100-7400 мкм). Найтоншими є середні значення товщини епідермісу в очноямковій ділянці (25-30 мкм), дерми - в носовій (890-910 мкм), підшкірної жирової клітковини - в ділянці верхньої губи (340-380 мкм) і скроневій (510-560 мкм).

2. Встановлена вірогідна статистична залежність окремих морфометричних параметрів шкіри голови в різних топографоанатомічних ділянках від форми голови, віку та статі. З огляду на форму голови середня загальна товщина є вірогідно більшою у брахіцефалів у надочноямковій ділянці, товщини дерми - у брахіцефалів у підочноямковій ділянці на межі з носовою.

У віковій групі 41-50 років як у чоловіків, так і у жінок середня загальна товщина шкіри істотно більша в підочноямковій ділянці на межі з виличною. У чоловіків 21-40 і 41-50 років середня товщина дерми є вірогідно більше за показники інших вікових груп у підочноямковій ділянці на межі з виличною.

3. Виявлені значні розбіжності у ступені деформації м'яких тканин голови в залежності від антропометричних даних, віку, статі та часу деформації. Найбільш варіабельними є абсолютні значення пластичної деформації тканин щічної ділянки, що залежать від віку та статі: у чоловіків 41-50 років Е=0,54?(0,79-0,32) при m=0,068, у жінок 51-65 років Е=0,54?(0,68-0,31) при m=0,069. Найменша залежність зафіксована від форми голови у чоловіків-доліхоцефалів Е=0,61?(0,79-0,38) при m=0,077. Найменший об'єм пластичної деформації мають м'які тканини носової ділянки у брахіцефалів Е=0,53?(0,72-0,32) при m=0,062. У ній зафіксована мінімальна розбіжність щодо величин пластичної деформації тканин у залежності від усіх параметрів, що вивчалися.

Потилична, привушно-жувальна та щічна ділянки за найменший час досягають зони пластичної деформації та середньої критичної точки з більшим періодом релаксації. Ділянка верхньої губи, скронева, надочноямкова, підочноямкова, носова та підборідна ділянки мають середній час щодо досягнення меж пластичної деформації. Вилична ділянка, ділянка підборіддя уздовж центральної лінії обличчя мають найменший час до досягнення пластичної деформації та середньої критичної точки і найменший період релаксації шкіри.

4. Виділено 3 групи ділянок з однотиповими властивостями - зони ковзання, проміжні і зони фіксації. Властивості тканин щодо деформації залежать від рівня знаходження середньої критичної точки, що локалізується у межах максимальної пластичної деформації тканин. Зони ковзання мають найбільшу критичну точку і характеризуються звивистим ходом епідермісу та властивістю його до вегетації в підлеглу тканину. Сполучнотканинні трабекули, що з'єднують сітчастий шар з м'язами, надають гіподермі достатню рухливість навіть при великих деформаціях. Зони фіксації мають найменшу критичну точку і характеризуються потовщенням сітчастого шару у вигляді пучків колагенових волокон ІІІ та IV порядку та знаходяться у проекції зростання в ембріогенезі основних зачатків лиця - лобового і мандибулярного відростків. Проміжні зони мають середні значення критичної точки і характеризуються наявністю потових та сальних залоз у поверхневих шарах дерми, а зачатки волосяних фолікулів - у більш глибоких, що надає більші здатності щодо ковзання. У глибоких шарах поряд з пучками м'язових волокон виявляються пучки колагенових волокон ІІІ та IV порядку.

5. Розроблена математична модель деформації шкірно-жирових клаптів голови людини в залежності від сили напруги та вікових особливостей. В експерименті визначені коефіцієнти моделей, що описують стадії напруження та релаксації шкірно-жирових клаптів як при великих, так і при малих деформаціях. Модель визначає оптимальне навантаження і час його застосування в залежності від віку пацієнта. Найменші показники зафіксовано у привушно-жувальній та щічній ділянках, найбільші - у носовій та ділянці підборіддя.

6. Встановлені декілька типів ковзання та оптимальна глибина відшарування клаптів на голові. Фасціальний тип характеризується відшаруванням клаптів на рівні між поверхневою фасцією та прошарком підшкірно-жирової клітковини. Ці ділянки мають добре розвинені мімічні м'язи, які утворюють єдиний комплекс ковзання між фасцією та гіподермою. До них відносяться підборідна, ротова та носова ділянки. У ділянках з жировим типом ковзання відшарування клаптів проводиться між жировими часточками підшкірно-жирової клітковини. До них відносяться щічна, привушно-жувальна, вилична та медіальний край очноямкової ділянки. У ділянках, що мають змішаний тип ковзання, відшарування клаптів можна проводити як на рівні поверхневої фасції, так і між жировими часточками, не руйнуючи сполучнотканинні пучки, що прямують до поверхневої фасції. До них відносяться очноямкова, скронева, тім'яна та потилична ділянки.

7. На етапі планування пластичних та реконструктивних операцій, що пов'язані з підйомом та мобілізацією клаптів голови для закриття поряд розташованих дефектів м'яких тканин, треба враховувати межі анатомо-фізіологічних можливостей тканин щодо пластичної деформації всіх структур, що ковзають, тієї або іншої топографоанатомічної ділянки. Всі оперативні втручання повинні виконуватись за принципом максимальної деформації структур, що ковзають, але строго в межах пластичної деформації враховуючи глибину, межі відшарування клаптів та належність їх до різних топографоанатомічних ділянок голови.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. На підставі проведених комплексних біомеханічних досліджень сполучнотканинних структур голови одержані дані щодо залежності абсолютних значень пластичної деформації від форми голови, віку та статі у різних топографоанатомічних ділянках, які на етапі планування пластичних та реконструктивних операції дозволяють оцінити межі відшарування клаптів та можливості щодо їх натягу у конкретних ділянках при оперативних втручаннях.

2. Створена математична модель при напруженому стані шкіри та її релаксації на етапі планування на основі отриманих математичних даних, їх комп'ютерної обробки за допомогою графічних редакторів візуалізації процесів та створення стандартизаційних таблиць щодо меж пластичної деформації шкіри у різних топографоанатомічних ділянках дає можливість у цифровому вигляді визначитися по даним щодо довжини зміщення або кута ротації шкірно-жирових клаптів у залежності від характеру дефекту та конкретного пацієнта.

3. Гістотопографічне обґрунтування варіантів ковзання клаптів у залежності від їх локалізації у різних топографоанатомічних ділянках (зони ковзання, зони фіксації та проміжні зони) дозволяє на етапі планування визначити доцільність проведення оперативного втручання щодо підйому та мобілізації клаптів у ділянці знаходження дефекту.

4. Наведені дані особливостей будови м'яких тканин голови, залежності товщини епідермісу, дерми, підшкірно-жирової клітковини та розмірів структурних елементів шкіри від форми голови, віку та статі дозволяють на етапі планування пластичних та реконструктивних операцій визначитися з цифровими показниками щодо глибини відшарування та механізму ковзання клаптів, що знаходяться у різних топографоанатомічних ділянках.

5. Результати дослідження біомеханічних та гістотопографоанатомічних особливостей структур м'яких тканин обличчя дозволяють суттєво розширити показання до заміщення дефектів і деформацій голови шляхом натягу поряд розташованих тканин у межах пластичної деформації та обраної глибини ковзання у кожній топографоанатомічній ділянці.

6. Визначені кількісні та якісні показники оптимальних результатів пластичних та реконструктивних операцій, можливих ускладнень, розроблений алгоритм їх планування та техніки виконання дозволяє систематизувати дані щодо показань та методик проведення подібних операцій на голові, що дає оптимальний післяопераційний функціональний та косметичний результат.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Соколов В. М. Комп'ютерне прогнозування і можливості косметичної ринопластики при деформаціях зовнішнього носа / В. М. Соколов, Д. С. Аветіков // Актуальні проблеми сучасної медицини. - 2002. - Т. 2, № 2 (4). - С. 71-73. (Особиста участь - складання методики графічного обстеження пацієнтів з дефектами і деформаціями зовнішнього носа, базуючись на топографоанатомічних дослідженнях).

2. Аветіков Д. С. Деталізація хірургічної анатомії судин зовнішньої сонної артерії стосовно до ангіосомних аутотрансплантатів голови / Д. С. Аветіков // Вісник проблем біології і медицини. - 2003. - № 2. - С. 101-103.

3. Соколов В. М. Заміщення обширних дефектів голови комбінованими аутотрансплантатами із включенням великого грудного м'язу спини / В. М. Соколов, Д. С. Аветіков, Р. В. Соколов // Проблеми екології та медицини. - 2004. - Т. 8, № 3-4. - С. 10-12. (Особиста участь - статистичний аналіз післяопераційних ускладнень при застосуванні вказаної методики).

4. Соколов В. М. Ускладнення, які виникають при проведенні відновлювальних операцій ангіосомними аутотрансплантатами / В. М. Соколов, Д. С. Аветіков, Р. В. Соколов // Актуальні питання сучасної медицини. - 2004. - Т. 4, № 1. - С. 53-55. (Особиста участь - морфологічне обґрунтування ускладнень, що виникають при заміщенні дефектів ангіосомними клаптями й аутотрансплантатами).

5. Соколов В. М. Пластика комбінованих дефектів лівої половини обличчя ангіосомними нейроваскуляризованими багатоклаптевими аутотрансплантатами / В. М. Соколов, Д. С. Аветіков // Актуальні проблеми сучасної медицини. - 2004. - Т. 4, № 2 (8). - С. 42-44. (Особиста участь - статистичний аналіз ускладнень, що виникають при пластиці багатоклаптевими аутотрансплантатами).

6. Аветіков Д. С. Методи прискорення периферичної неосьової реваскуляризації ангіосомних клаптів і аутотрансплантатів / Д. С. Аветіков // Вісник проблем біології і медицини. - 2005. - №. 2. - С. 42-44.

7. Аветіков Д. С. Лікування і профілактика ускладнень, пов'язаних з порушенням кровообігу в ангіосомних аутотрансплантатах при проведенні пластичних реконструктивних операцій на голові та шиї / Д. С. Аветіков // Проблеми екології та медицини. - 2005. - Т. 9, № 5-6. - С. 34-35.

8. Аветіков Д. С. Хірургічні методи спрямованої реіннервації тканин при лікуванні хворих з дефектами і деформаціями тканин голови і шиї / Д. С. Аветіков // Проблеми екології та медицини. - 2005. - Т. 9, № 1-2. - С. 3-4.

9. Аветіков Д. С. Корелятивна комп'ютерна модель судинної системи голови як шлях вдосконалення методик проведення реконструктивних та пластичних операцій хворим з дефектами і деформаціями тканин щелепно-лицевої ділянки / Д. С. Аветіков, В. В. Суровікін, О. В. Фернебок // Проблеми екології та медицини. - 2006. - № 1-2. - С. 8-11. (Особиста участь - гістотопографічні дослідження шарів різних ділянок голови, статистична обробка даних).

10. Аветіков Д. С. Клініко-морфологічна характеристика ангіосомних клаптів з скроневої і тім'яної ділянок для заміщення дефектів і деформацій на голові і шиї / Д. С. Аветіков // Актуальні проблеми сучасної медицини. - 2006. - Т. 6, № 1-2 (13-14). - С. 350-352.

11. Аветіков Д. С. Порівняльна характеристика методик дослідження геодинаміки в ангіосомних клаптях при пластиці дефектів на голові і шиї / Д. С. Аветіков // Вісник проблем біології і медицини. - 2006. - № 2. - С. 403-404.

12. Аветіков Д. С. Застосування допплерографії в клініці реконструктивної хірургії голови та шиї / Д. С. Аветіков // Актуальні проблеми сучасної медицини. - 2006. - Т. 6, № 3. - С. 26-28.

13. Неробеев А. И. Морфоклиническая характеристика ангиосомных лоскутов из волосистой части головы для замещения дефектов головы и шеи / А. И. Неробеев, В. Н. Соколов, Д. С. Аветиков // Український стоматологічний альманах. - 2006. - № 3. - С. 22-25. (Особиста участь - визначення гістотопографії топографоанатомічних ділянок волосистої частини голови).

14. Соколов В. М. Методика реконструкції вушної раковини при її тотальному дефекті / В. М. Соколов, Д. С. Аветіков // Світ медицини та біології. - 2006. - № 2. - С. 100-102. (Особиста участь - топографоанатомічне обґрунтування нової методики реконструкції вушної раковини).

15. Аветіков Д. С. Топографоанатомічне обґрунтування використання ангіосомного скроневого клаптя для пластики дефектів на голові та шиї / Д. С. Аветіков // Вісник проблем біології і медицини. - 2007. - № 1. - С. 206-208.

16. Аветіков Д. С. Топографоанатомічне обґрунтування підйому та мобілізації клаптів та аутотрансплантатів у скроневій та виличній ділянках / Д. С. Аветіков // Актуальні проблеми сучасної медицини. - 2009. - Т. 9, № 4 (28), ч. 3. - С. 16-18.

17. Аветіков Д. С. Гістотопографоанатомічне обґрунтування підйому і мобілізації шкірно-жирових клаптів та аутотрансплантатів у виличній ділянці / Д. С. Аветіков // Вісник морфології. - 2010. - № 16 (1). - С. 164-167.

18. Аветіков Д. С. Особливості будови та біомеханічних властивостей сполучнотканинних структур голови / Д. С. Аветіков // Вісник морфології. - 2010. - № 16 (3). - С. 721-726.

19. Аветіков Д. С. Оптимізація методики підйому і мобілізації шкірно-жирових та шкірно-фасціально-жирових клаптів на голові / Д. С. Аветіков // Український стоматологічний альманах. - 2010. - № 5. - С. 18-20.

20. Проніна О. М. Гістотопографічне обґрунтування підйому та мобілізації клаптів у ділянках, що побудовані за типом ковзання / О. М. Проніна, Д. С. Аветіков, С. І. Данильченко // Вісник проблем біології і медицини. - 2010. - № 3. - С. 241-246. (Особиста участь - гістотопографічна характеристика та визначення біомеханічних властивостей у зонах ковзання).

21. Аветіков Д. С. Топографоанатомічне обґрунтування підйому та мобілізації клаптів у підборідній ділянці / Д. С. Аветіков // Світ біології і медицини. - 2010. - № 4. - С. 87-89.

22. Аветіков Д. С. Гістотопографоанатомічне та математичне обґрунтування властивостей щодо деформації шкірно-жирових клаптів голови під час проведення рітідектомії / Д. С. Аветіков // Український стоматологічний альманах. - 2010. - № 6. - С. 17-19.

23. Аветіков Д. С. Гістотопографічне обґрунтування підйому та мобілізації клаптів у фіксуючих зонах / Д. С. Аветіков, А. А. Гутник // Актуальні проблеми сучасної медицини. - 2010. - Т. 10, № 4 (32). - С. 51-53.

24. Аветіков Д. С. Деформативні можливості м'яких тканин різних ділянок голови людини в залежності від форми голови при одноосному розтягненні / Д. С. Аветіков, О. М. Проніна, А. А. Гутник // Вісник проблем біології і медицини. - 2010. - № 4. - С. 178-182. (Особиста участь - порівняльна характеристика можливостей щодо деформації у різних топографоанатомічних ділянках голови).

25. Аветіков Д. С. Клініко-морфологічне обґрунтування проведення блефаропластики / Д. С. Аветіков // Проблеми екології та медицини. - 2010. - № 4. - С. 3-5.

26. Соколов В. М. Щелепно-лицева хірургія. Реконструктивна хірургія голови та шиї : підруч. [для студ. стомат. фак. вищ. мед. навч. закл.] / В. М. Соколов, В. І. Митченок, Д. С. Аветіков. - Вінниця : Нова книга, 2006. - 114 с. (Особиста участь - написання розділів «Пластика місцевими тканинами», Вільна пересадка шкіри», «Можливості комп'ютерного моделювання при використанні аутотрансплантатів, побудованих за ангіосомним типом»).

АНОТАЦІЇ

Аветіков Д.С. Морфофункціональні особливості будови м'яких тканин різних ділянок голови людини. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.03.01 - нормальна анатомія. - Харківський національний медичний університет МОЗ України. - Харків, 2011.

Дисертація присвячена визначенню морфологічних та біомеханічних особливостей м'яких тканин різних топографоанатомічних ділянок голови людини. Були одержані нові дані щодо залежності будови м'яких тканин від форми голови, віку та статі, визначені основні метричні показники і особливості будови м'яких тканин різних ділянок голови. Вперше визначені мінімальні та максимальні середні значення товщини шкіри у різних топографоанатомічних ділянках. Визначено ступінь деформації м'яких тканин різних топографоанатомічних ділянок голови в залежності від її форми, віку, статі та часу деформації. Дана гістотопографічна характеристика змінам, що відбуваються при різних етапах деформації шкірно-жирових клаптів голови: при початковій деформації, пластичній деформації, середній критичній точці та в зоні розриву. З'ясовані критичні точки у різних топографоанатомічних ділянках голови. Представлена нова класифікація топографоанатомічних ділянок голови з однотиповими властивостями щодо деформації м'яких тканин. Уперше виділені зони ковзання, фіксації та проміжні зони між зонами ковзання та фіксації. Розроблена математична модель деформації м'яких тканин різних ділянок голови на етапах розтягнення та релаксації шкіри. Встановлені типи ковзання та оптимальна глибина відшарування шкірно-жирових клаптів у залежності від їх підйому та мобілізації у різних топографоанатомічних ділянках. базуючись на результатах гістотопографоанатомічних та клінічних досліджень, створені стандартизаційні таблиці шкірно-жирових клаптів з урахуванням їх біомеханічних властивостей у різних зонах ковзання, що відповідають тим чи іншим топографоанатомічним ділянкам. Розроблено алгоритм планування та виконання пластики місцевими тканинами щодо підйому та мобілізації шкірно-жирових клаптів голови.

Ключові слова: шкіра голови, топографоанатомічні ділянки, індивідуальна мінливість, пластична деформація.

Аветиков Д.С. Морфофункциональные особенности строения мягких тканей разных областей головы человека. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.03.01 - нормальная анатомия. - Харьковский национальный медицинский университет МЗ Украины. - Харьков, 2011.

Диссертация посвящена определению морфологических и биомеханических особенностей мягких тканей разных топографоанатомических областей головы человека. Были получены новые данные относительно зависимости строения мягких тканей от формы головы, возраста и пола, определены основные метрические показатели и особенности строения мягких тканей разных областей головы. Впервые определены минимальные и максимальные средние значения толщины кожи в разных топографоанатомических областях. Определена степень деформации мягких тканей в зависимости от формы головы, возраста, пола и времени деформации. Дана гистотопографическая характеристика изменениям, которые происходят на разных этапах деформации кожно-жировых лоскутов головы: при начальной деформации, пластической деформации, средней критической точке и в зоне разрыва. Определены критические точки в разных топографоанатомических областях головы. Представлена новая классификация топографоанатомических областей головы с однотипными свойствами относительно деформации мягких тканей. Впервые выделены зоны скольжения, фиксации и промежуточные зоны между зонами скольжения и фиксации. Разработана математическая модель деформации мягких тканей разных участков головы на этапах растяжения и релаксации кожи. Установлены типы скольжения и оптимальная глубина отслаивания кожно-жировых лоскутов в зависимости от их подъема и мобилизации в разных топографоанатомических областях. Впервые, базируясь на результатах гистотопографоанатомических и клинических исследований, созданы стандартизационные таблицы кожно-жировых лоскутов с учетом их биомеханических свойств в разных зонах скольжения, которые отвечают тем или другим топографоанатомическим областям. Разработан алгоритм планирования и выполнения пластики местными тканями относительно подъема и мобилизации кожно-жировых лоскутов головы. Установлено, что кожа разных топографоанатомических областей головы имеет однотипный послойный план организации и состоит из эпидермиса, дермы и подкожной жировой клетчатки. Общая толщина кожи варьирует от минимальных средних значений - (3100±200) мкм - в скуловой области до максимальных - (11250±550) мкм - в подглазничной.

Наибольшие средние значения толщины эпидермиса установлены в теменной, скуловой и подглазничной областях (91-122 мкм), дермы - в подбородочной и области нижней губы (1930-2450 мкм), подкожной жировой клетчатки - в подглазничной (6100-7400 мкм). Наименьшие средние значения толщины эпидермиса установлены в области глазницы (25-30 мкм), дермы - в области носа (890-910 мкм), подкожной жировой клетчатки - в области верхней губы (340-380 мкм) и височной области (510-560 мкм). Установлена достоверная статистическая зависимость отдельных морфометрических параметров кожи в разных топографоанатомических областях от формы головы, возраста и пола. Учитывая форму головы, средняя общая толщина является достоверно больше у брахицефалов в надглазничной области, толщина дермы - у брахицефалов в подглазничной области на границе с носовой. В возрастной группе 41-50 лет как у мужчин, так и у женщин средняя общая толщина кожи больше в подглазничной области.

Выявлены значительные расхождения степени деформации мягких тканей головы в зависимости от антропометрических данных, возраста, пола и времени деформации. Наиболее вариабельными являются абсолютные значения пластической деформации тканей щечной области, которые зависят от возраста и пола. Наименьшая зависимость зафиксирована от формы головы у мужчин-долихоцефалов; наименьший объем пластической деформации имеют мягкие ткани носовой области у брахицефалов. В ней зафиксировано минимальное расхождение величин пластической деформации тканей в зависимости от всех параметров, которые изучались.

Затылочная, околоушно-жевательная и щечная области за наименьшее время достигают зоны пластической деформации и средней критической точки с большим периодом релаксации. Область верхней губы, височная, надглазничная, подглазничная, носовая и подбородочная области имеют средние показатели времени относительно достижения пределов пластической деформации. Скуловая область и область подбородка вдоль центральной линии лица имеют наименьшее время до достижения пластической деформации и средней критической точки с наименьшим периодом релаксации кожи. Выделены 3 группы областей с однотипными свойствами - зоны скольжения, промежуточные и зоны фиксации. Способность тканей к деформации зависит от уровня нахождения средней критической точки, которая локализуется в пределах максимальной пластической деформации тканей. Зоны скольжения имеют наибольшую критическую точку, зоны фиксации - наименьшую. Промежуточные зоны характеризуются средними значениями критической точки.

Ключевые слова: кожа головы, топографоанатомическая область, индивидуальная изменчивость, пластическая деформация.

Avetikov d.S. Morfofunctional features of soft tissues' structure of different areas of human head. - Manuscript.

Dissertation for a Doctor's degree in medical sciences by speciality 14.03.01 - Normal Anatomy. - Kharkov National Medical University MH of Ukraine. - Kharkov, 2011.

Dissertation is devoted to determination of morphological and biomechanics features of different topographoanatomical areas' soft tissues of human head. New information in relation to dependence of soft tissues' structure on the skull form, age and sex, certain basic metrical indexes and features of soft tissues' structure of different areas of the human head were got. The minimal and maximal mean values of skin thickness in different topographoanatomical areas are first certain. Certainly degree of soft tissues' deformation in different topographoanatomical areas of human head depending on its form, age, sex and time of deformation. Histotopographic description is given to the changes which take a place at the different stages of deformation of human head dermic-fatty shreds: during initial deformation, plastic deformation, in the middle critical point and break zone. The values of critical points are found out in the different topographoanatomical areas of human head. New classification of topographoanatomical areas of human head is presented with onetypical properties in relation to deformation of soft tissues. The areas of sliding, fixing and intermediate areas are first selected between the areas of sliding and fixing. The mathematical model of soft tissues' deformation of different areas of human head is developed on the stages of skin tension and relaxation. Sliding types and optimum depth of dislayered of dermic-fatty shreds are set depending on their getting up and mobilization in different topographoanatomical areas. based on the results of histotopographoanatomical and clinical researches, the standardization tables of dermic-fatty shreds are created taking into account their biomechanics properties in different areas sliding which answer that or other to the topographoanatomical areas. An algorithm of plastics' planning and implementation by local tissue in relation to getting up and mobilization of dermic-fatty shreds of human head is created.

Key words: human head, topographoanatomical areas, individual changeability, plastic deformation.

Размещено на Allbest.ru