Вибір хірургічної тактики при лікуванні посттравматичних трофічних виразок нижніх кінцівок

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа

«Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака НАМН України»

УДК 617.57-001.17-089.844

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Вибір хірургічної тактики при лікуванні посттравматичних трофічних виразок нижніх кінцівок

14.01.03 - хірургія

Ареф'єв Віктор Володимирович

Донецьк - 2011

Дисертація є рукописом

Робота виконана в Державній установі "Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака НАМН України"

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, Лауреат Державної премії України, Заслужений діяч науки і техніки України Фісталь Еміль Якович, ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака НАМН України», завідувач відділу термічних уражень; Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри комбустіології і пластичної хірургії факультету інтернатури та післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор, Лауреат Державної премії України Козинець Георгій Павлович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри комбустіології і пластичної хірургії;

- доктор медичних наук, професор Антонюк Сергій Митрофанович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри хірургічних хвороб № 2 факультету інтернатури та післядипломної освіти

Захист відбудеться "20" квітня 2011 р. о 14.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака НАМН України» (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака НАМН України» (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47).

Автореферат розісланий "18" березня 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор О.А. Штутін

Загальна характеристика роботи

Актуальність роботи. В літературі зустрічається значна кількість публікацій, присвячених лікуванню трофічних виразок нижніх кінцівок, що розвилися в результаті хронічної венозної та артеріальної недостатності. У значно меншому ступені вивчено питання діагностики й тактики хірургічного лікування трофічних виразок, причиною яких були термічні ураження, механічні травми й гнійно-некротичні процеси [В.К. Гусак и соавт., 2000]. В основному пропонуються різні методики консервативного лікування: обробка виразок інфрачервоним опроміненням лазерами з еластичним бинтуванням [В.В. Дарвин и соавт., 2002; О.И. Ковчур и соавт., 2002], фотомодифікація крові, лімфотропне введення лікарських препаратів, низькочастотна ультразвукова обробка, вуглевмісні сорбенти й біокомпозити, фонофорез із гідрокортизоном донорської і реципієнтної ділянок [Т.В. Кравченко, 2001] та ін. Однак, результати такого лікування не задовольняють ані хірургів, ані пацієнтів [П.И. Орловский и соавт., 2004]. Методи хірургічного лікування описані в поодиноких літературних джерелах і вони досить суперечливі [Е.М. Липницкий, 2001; В.Я. Васютков, 2002]. Дотепер також не розроблена і класифікація посттравматичних трофічних виразок і заснований на ній алгоритм діагностики й хірургічного лікування цієї патології. У літературних джерелах відсутні відомості про стан мікрогемоциркуляції в ділянці рубцево-виразкового дефекту. Наявні дані засновані на оцінці стану мікроциркуляції в умовах експерименту та використані, як правило, морфологічних методів дослідження. Неінвазивні функціональні методи діагностики використовуються тільки для вивчення магістрального артеріального й венозного кровообігу. Детального вивчення стану мікроциркуляції в зоні посттравматичного виразкового дефекту в клініці дотепер не проводилося.

При хронічних ранах дегенеративні процеси переважають над репаративними [Э.Я. Фисталь и соавт., 2005]. У літературі пропонуються різні способи активації місцевого імунітету та спрямованої стимуляції репаративних процесів - за допомогою куріозину та колагенових препаратів [Е.М. Липницкий, 2001, А.Ш. Серажитдинов и соавт., 2003], аутологічних і алогенних фібробластів [А.Г. Попандопуло, 2007]. У той же час, при описі існуючих методів хірургічного лікування трофічних виразок немає чітких рекомендацій - на яку глибину необхідно висікати трофічну виразку при кожній конкретній ситуації, який пластичний матеріал використовувати для ліквідації ранового дефекту [Г.Д. Никитин и соавт., 2001]?

Незважаючи на соціальну значимість проблеми посттравматичних виразок нижніх кінцівок, обумовлену тим, що в переважній більшості випадків вони утворюються в осіб працездатного віку й призводять до втрати працездатності, у літературних джерелах відсутні дані про принципи й результати хірургічного лікування цієї категорії хворих. Це, у свою чергу, визначає медичну актуальність даної проблеми.

Вивчення морфологічних, мікробіологічних і мікроциркуляторних змін, що розвиваються в різних шарах посттравматичної трофічної виразки, дозволить оцінити їхній вплив на перебіг репаративних процесів, розробити принципи хірургічного лікування даної патології і поліпшити результати лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідних робіт відділу термічних уражень ДУ «ІНВХ ім. В.К. Гусака НАМН України»: «Вивчення механізмів регуляції запалювально-репаративних ранових процесів та їх оптимізації при термічних і механічних ушкодженнях» (№ державної реєстрації 0102U001366) та «Розробка методів профілактики і лікування рубцевих деформацій і контрактур після термічних уражень» (№ державної реєстрації 0105U002700), в яких здобувач був співвиконавцем.

Мета дослідження: поліпшити результати лікування хворих з посттравматичними трофічними виразками нижніх кінцівок за рахунок розробки й впровадження нових методів діагностики та хірургічної тактики.

Завдання дослідження:

1.Вивчити морфологічні зміни й склад мікрофлори в різних шарах посттравматичних трофічних виразок.

2.Вивчити стан мікроциркуляції в різних шарах посттравматичних трофічних виразок.

3.Модифікувати розроблену раніше класифікацію посттравматичних трофічних виразок.

4.Розробити алгоритм хірургічного лікування посттравматичних трофічних виразок залежно від глибини ураження тканин, локалізації і поширеності виразкового процесу.

5.Вивчити найближчі та віддалені результати хірургічного лікування у хворих з посттравматичними трофічними виразками.

Об'єкт дослідження: ранові процеси, що проходять у хронічній посттравматичній виразці.

Предмет дослідження: морфологічні та мікробіологічні зміни, стан мікрогемоциркуляції в різних шарах хронічної посттравматичної виразки.

Методи дослідження: при обстеженні хворих використовували клінічні, морфологічні, мікробіологічні й інструментальні методи дослідження. Оцінку стану мікроциркуляції здійснювали за допомогою лазерної допплерівської флоуметрії. Вивчення морфологічної картини, мікробного пейзажу й стану мікроциркуляції в різних шарах посттравматичної трофічної виразки проводили в один і той же час - при виконанні першого хірургічного втручання. Отримані при обстеженні хворих дані заносили в анкету й піддавали статистичному аналізу.

Клінічну ефективність розроблених принципів хірургічного лікування посттравматичних трофічних виразок визначали шляхом порівняльної оцінки клінічних даних, отриманих при обстеженні хворих основної групи та групи порівняння.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі проведених клінічних, морфологічних, інструментальних і мікробіологічних досліджень у роботі вперше:

- показано, що морфо-функціональні зміни, що розвиваються в тканинах посттравматичних виразок нижніх кінцівок, є універсальними і не залежать від етіологічних причин, локалізації, площі й глибини дефекту тканин;

- доведено, що мікробіологічна картина, цитоморфологічні та мікроциркуляторні зміни, що розвиваються в тканинах посттравматичних трофічних виразок у стадії хронічного запалення, носять універсальний характер і не залежать від етіології екзогенного агента, що ушкоджує;

- науково обґрунтована відмінність поверхневого та глибокого шарів посттравматичної трофічної виразки на підставі чого розроблені принципи й алгоритм хірургічного лікування хронічних посттравматичних трофічних виразок нижніх кінцівок, який дозволяє чітко визначити тактику хірургічного лікування посттравматичних трофічних виразок залежно від глибини виразкового процесу, його локалізації і площі ураження тканин;

- розроблена класифікація хронічних трофічних виразок нижніх кінцівок стосовно посттравматичних виразок, що поряд із глибиною ушкодження тканин враховує локалізацію і площу виразки та дозволяє обґрунтувати тактику хірургічного втручання.

Практичне значення одержаних результатів. У роботі на підставі клініко-лабораторних досліджень і порівняльного аналізу результатів лікування показана клінічна ефективність запропонованого способу хірургічного лікування хронічних посттравматичних виразок нижніх кінцівок. Запропонована класифікація глибини ураження тканин і заснований на ній алгоритм хірургічного лікування дозволяють визначити тактику хірургічного лікування хронічних посттравматичних виразок нижніх кінцівок, в 2 рази поліпшити результати лікування цієї патології, на 3 тижні скоротити тривалість лікування та у 2 рази зменшити частоту рецидивів виразкового процесу.

Застосування запропонованих принципів хірургічного лікування хронічних посттравматичних виразок нижніх кінцівок не потребує додаткового технічного оснащення й спеціальних навичок, що дозволяє застосовувати їх у спеціалізованих хірургічних і опікових відділеннях лікувальних установ країни.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною роботою автора. Йому, разом з керівником дисертації, належить оригінальна ідея й методологія досліджень. Автором самостійно проведено: підбор груп, клінічне й інструментальне обстеження хворих, хірургічне лікування більше 75% хворих. Автором самостійно дана оцінка проведеного обстеження, трактування одержаних результатів.

Гістоморфологічні та мікробіологічні дослідження, використані в даній роботі, проведені разом із профільними фахівцями лабораторії фундаментальних досліджень Державної установи «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака НАМН України» та епідеміологічного відділення санітарно-епідеміологічної станції Ленінського району м. Донецька.

У наукових публікаціях за темою дисертації наукові ідеї і клінічний матеріал інших авторів не використовувалися. Участь керівника й співавторів публікацій, зазначених у списку праць здобувача за темою дисертації, полягало у науково-консультативній допомозі в процесі виконання роботи.

Клінічна апробація застосування запропонованого алгоритму й способу хірургічного лікування хронічних посттравматичних виразок нижніх кінцівок, заснованого на розробленій класифікації глибини ураження тканин, проведена у відділі термічних уражень ДУ «ІНВХ ім. В.К. Гусака НАМН України», в опіковому відділенні міської клінічної лікарні № 2 м. Макіївки, у хірургічних відділеннях міських лікарень № 7 м. Єнакієве, №№ 1, 9 м. Донецька (одержані відповідні акти впровадження).

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи обговорені на міжобласній науково-практичній конференції "Актуальні питання інтенсивної терапії і хірургічного лікування хворих з опіковою травмою" (Луганськ, 2004), засіданні Донецького наукового товариства хірургів (Донецьк, 2005), конференції молодих учених з міжнародною участю "Актуальні питання невідкладної і відновної медицини" (Ялта, 2006), щорічній нараді головних позаштатних комбустіологів України (Ужгород, 2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні питання невідкладної, відновної хірургії і реабілітації" (Шарм-Ель-Шейх, Єгипет, 2007), міжнародній науково-практичній конференції "Хірургічне лікування опіків і їх наслідків" (Хургада, Єгипет, 2007), науково-практичній конференції «Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії» (Київ, 2007), ІІ з'їзді комбустіологів Росії (Москва, 2008), ІІІ з'їзді судинних хірургів і ангіологів України (Донецьк, 2010).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових праць, у т.ч. 7 - статей у провідних наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК Украины, 4 - тези доповідей, 1 деклараційний патент України на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 142 сторінках комп'ютерного тексту, ілюстрована 46 рисунками та 27 таблицями. Робота складається із вступу, розділу "Огляд літератури", чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків. Список використаної літератури містить 147 джерел, з них 62 - кирилицею, 85 - латиницею.

Основний зміст

Матеріал і методи дослідження. Робота виконана на підставі обстеження й оперативного лікування 362 хворих з посттравматичними трофічними виразками нижніх кінцівок, які перебували на стаціонарному лікуванні в опіковому відділенні ДУ «ІНВХ ім. В.К. Гусака НАМН України». В аналізовану вибірку ввійшли хворі обох статей, різних вікових груп, у яких трофічні виразки розвилися на ділянці ран, що утворилися після термічного або травматичного ушкодження тканин нижніх кінцівок, а також внаслідок гнійно-некротичних процесів. У всіх хворих була відсутня супутня ендокринна (цукровий діабет) і судинна патології. Серед 362 хворих чоловіків було 227 (62,7%), жінок - 135 (37,3%). Середній вік хворих склав 41,8±12,4 років і коливався від 20 до 63 років. Найчастіше рубцево-виразкові дефекти тканин нижніх кінцівок утворювалися після механічних травм - 163 пацієнти (45,0%). Друге місце серед причин, що спричинили трофічні порушення, посідали термічні ураження - 120 пацієнтів (33,1%) і третє - гнійно-некротичні процеси - 79 пацієнтів (21,9%). У 33,1% хворих посттравматичні трофічні виразки існували від 3 до 5 міс. (4,2±0,8 міс.), у 43,6% - від 6 до 8 міс. (6,7±0,7 міс.) та у 21,9% хворих - більше 9 міс. (12,6±2,9 міс.).

Хворі були розподілені на дві групи. Першу групу (групу порівняння) склали 215 пацієнтів. Ці хворі перебували на лікуванні в клініці з 1997 року по 2004 рік, і їхнє лікування здійснювалося за стандартною у той період часу методикою. На першому етапі лікування проводили підготовку виразкового дефекту - гігієнічні ванночки, щоденні перев'язки з антисептиками, протеолітичними ферментами, мазями, що стимулюють збільшення грануляцій і епітелізацію. Другим етапом лікування було пластичне закриття виразкового дефекту, яке здійснювали після очищення рани від некротичних тканин, купірування запальних процесів навколо рани й заповнення дна дефекту грануляційною тканиною. Другу групу (основну групу) склали 147 хворих з посттравматичними трофічними виразками нижніх кінцівок, які перебували на лікуванні з 2005 року по 2009 рік та у яких при лікуванні застосовували розроблені нами хірургічні принципи лікування. Виражених відмінностей між хворими обох груп при загальному порівняльному аналізі виявлено не було, що свідчило про однорідність груп і можливість порівняння результатів їхнього лікування.

При клінічних дослідженнях оцінювали площу приживлення шкірного аутотрансплантата, кількість оперативних втручань, яка була необхідна для повного закриття рубцево-виразкового дефекту, та тривалість перебування хворого на стаціонарному лікуванні. Визначення площі приживлення шкірного аутотрансплантата здійснювали планіметричним методом, за допомогою якого визначали відсоток приживлення шкірного аутотрансплантата. Гістологічні й бактеріологічні дослідження були проведені у 67 хворих обох груп, флоуметричні - у 46 пацієнтів основної групи.

Гістологічно вивчали біопсійний матеріал (поверхневий і глибокий шари трофічних виразок), отриманий під час оперативного лікування хворих. Гістопрепарати забарвлювали гематоксиліном і еозином, толуїдиновим синім, сафраніном і міцним зеленим (fast green), за Ван-Гізон, Вейгертом, ставили ШІК-реакцію. Також використовували імунногістохімічні методи для визначення маркерів проліферації клітин PCNA.

При бактеріологічних дослідженнях вивчали видовий склад мікрофлори, її чутливість до різних антибіотиків, загальне мікробне число (ЗМЧ) у поверхневому й глибокому шарах трофічних виразок.

При лазерній допплерівській флоуметрії оцінювали величину середнього показника мікроциркуляції (потоку крові), амплітуду вазомоторних і пульсових коливань, індекс міогенного судинного тонусу, нейрогенний тонус прекапілярних резістних мікросудин, міогенний тонус прекапілярних сфінктерів, показник артеріовенулярного шунтування й індекс ефективності мікроциркуляції. Флоуметричні дослідження проводили в операційній на поверхні виразкового дефекту та у глибокому шарі виразки, після висічення поверхневого шару.

Статистичну обробку цифрового матеріалу, одержаного в результаті досліджень, виконували за допомогою програм "Excel 7,0", "Statіstіca 6.0" фірми "StatSoft Іnc" (USA). Ступінь вірогідності відмінностей середніх величин по групах, що зіставлялися, визначався шляхом використання критеріїв Ст'юдента та Фішера.

Результати досліджень і їх обговорення. В результаті патогістологічних досліджень було відзначено, що морфологічна картина хронічних посттравматичних виразок, не залежно від їхнього походження, не мала жодних виражених відмінностей. При цьому була встановлена наявність виражених морфологічних відмінностей у тканинах поверхневого і глибокого шарів трофічної виразки. Поверхневий шар виразки переважно був утворений некротичною тканиною і мав товщину від 0,5 до 3 мм. Клітинні елементи в цьому шарі не виявлялися. В окремих випадках спостерігали ділянки нейтрофільної інфільтрації у ділянці гнійного розплавлювання тканини й картину деструктивного тромбоваскуліту. Безпосередньо під гнійно-некротичним шаром виразки були наявні поодинокі В-лімфоцити і клітини макрофагального ряду.

У глибокому шарі виразки некротичні вогнища практично не зустрічалися. У цьому шарі спостерігали наявність значної кількості волокнистої міжклітинної речовини, що містить поліморфноядерні лейкоцити й імуннокомпетентні клітини. Переважною більшістю лімфоцитарні клітини глибокого шару були Т-лімфоцити (CD3+). В-лімфоцити (CD20+) або були зовсім відсутні, або мали вигляд окремих скупчень. Макрофагальні клітини виявлялися практично по всій товщині глибокого шару. Судини глибокого шару розташовувалися щільними групами, мали стовщену судинну стінку, звуження просвіту й тромби, що утворювалися в судинному просвіті. У більшості досліджуваних ділянок спостерігали утворення капілярних бруньок і судинних петель, які дозволяють забезпечувати досить високий рівень транскапілярного обміну.

Таким чином, дані гістоморфологічних досліджень свідчать про те, що в поверхневому шарі трофічної виразки репаративні процеси практично відсутні. Наявність гнійно-некротичних процесів у цьому шарі перешкоджає самостійному загоєнню рани й повноцінному приживленню аутодермотрансплантату. На відміну від поверхневого шару, репаративні процеси в глибокому шарі виразки були значно більш вираженими та гармонічними, що створювало умови для сприятливого перебігу ранового процесу й приживлення трансплантованих аутодермотрансплантатів і клаптів.

При мікробіологічних дослідженнях було встановлено, що видовий склад мікрофлори поверхневого й глибокого шарів посттравматичних трофічних виразок був практично однаковим і не залежав від етіологічного чиннику. Більш ніж у половини хворих мікробний пейзаж мав вигляд монокультури. Важливою відмінністю між поверхневим і глибоким шарами посттравматичної виразки була їх мікробна обсіменінність. Наші дослідження показали, що ЗМЧ на поверхні виразки у всіх хворих було у 100-1000 разів більшим, ніж у її глибокому шарі, що перешкоджало перебігу репаративних процесів і приживленню аутодермотрансплантата.

При флоуметричних дослідженнях було відзначено, що гемомікроциркуляторні зміни, що розвиваються в тканинах посттравматичних виразок різної етіології, мають подібний характер. Порушення мікроциркуляції в ділянці посттравматичних виразок характеризувалися зменшенням потоку крові, зміною нейрогенного й міогенного тонусу прекапілярів, що призводило до порушення їхньої скорочувальної активності й значного зниження ефективності мікроциркуляції. Мікроциркуляторні порушення у поверхневому шарі виразки були в 1,5-2,5 разів більш вираженими, ніж у глибокому шарі.

Узагальнення одержаних даних свідчить про те, що мікробіологічна картина, гістоморфологічні та мікроциркуляторні зміни, що розвиваються в тканинах посттравматичних трофічних виразок, у стадії хронічного запалення носять універсальний характер і не залежать від етіології екзогенного агента, що ушкоджує. Важливим аспектом із клінічних позицій є виражені відмінності в репаративних можливостях і мікробному обсіменінні поверхневого й глибокого шарів рубцево-виразкового дефекту. Так, якщо в поверхневому шарі виразки здатність до репарації відсутня і його тканини буквально просочені патогенною мікрофлорою, то глибокий шар виразкового дефекту має виражену здатність до репарації, і його мікробна обсіменінність у 100 - 1000 разів менше, ніж поверхневого шару.

У 2007 році нами була розроблена й опублікована класифікація трофічних виразок нижніх кінцівок поза залежністю від причини їхнього виникнення й локалізації [Э.Я. Фисталь и соавт., 2007]. В основу цієї класифікації була покладена глибина ураження виразковим процесом тканин сегмента. З цією метою тканини нижньої кінцівки умовно були розподілені на чотири анатомічних шари. До першого анатомічного шару був віднесений епідерміс. Дерма, підшкірна жирова клітковина й/або фіброзна тканина утворювали другий анатомічний шар. М'яза, сухожилля й судинно-нервові пучки були включені до третього шару, а кістково-суглобні структури - до четвертого. мікрофлора посттравматичний виразка трофічний

Залежно від того, тканини яких шарів залучалися до патологічного рубцево-виразкового процесу, була запропонована чотирьохступінчаста класифікація трофічних виразок: І ступінь - епідермальна виразка - дефект (ураження), що являє собою гіперкератоз, ерозії, схильні при сприятливих умовах до самостійної епітелізації без утворення рубця; ІІ ступінь - дермальна виразка - патологічний процес поширюється на всю товщину дерми до власної фасції із залученням підшкірно-жирової клітковини, проте сухожилля, м'яза та кістки залишаються не порушеними; ІІІ ступінь - субфасціальна виразка - дефект тканин, що проникає глибше власної фасції із залученням до запально-некротичного і рубцевого процесу дерми, підшкірно-жирової клітковини, сухожиль, м'язів і судинно-нервових пучків; ІV ступінь - тотальне ураження тканин анатомічного утворення ділянки сегмента кінцівки з розвитком запально-некротичних змін у ділянці всіх фаціальних просторів у цій зоні, у тому числі підлягаючих кісткових структур - гангрена або прегангрена.

Однак, на підставі ретроспективного аналізу історій хвороб 215 пацієнтів із посттравматичними трофічними виразками нижніх кінцівок, а також даних, одержаних при оперативному лікуванні цих хворих, нами була відзначена наявність певних розбіжностей у хірургічному лікуванні трофічних виразок, що виникли на тлі впливу екзогенних і ендогенних чинників. При ендогенному етіологічному чиннику (цукровий діабет, судинна патологія) виразковий процес розвивається внаслідок порушень кровотоку й обмінних процесів, які охоплюють тканини всього сегмента кінцівки. При екзогенному етіологічному чиннику трофічні порушення носять обмежений характер і локалізуються переважно в тканинах, що оточують виразку. Ці особливості свідчать на користь того, що підходи до хірургічного лікування хронічних посттравматичних виразок, особливо глибоких, повинні відрізнятися від таких при виразках іншої етіології. Також нами було відзначено, що поряд із глибиною ураження тканин на вибір хірургічного лікування при посттравматичних виразках, значний вплив робить їхня локалізація й розмір рубцево-виразкового дефекту. Особливо це важливо при локалізації виразкового процесу у функціонально значимих ділянках - місці великих суглобів нижньої кінцівки й стопи. У зв'язку із цим, розроблена раніше класифікація була нами модифікована стосовно посттравматичних трофічних виразок нижніх кінцівок.

У модифікованій класифікації нами також виділяються чотири ступені глибини виразкового ураження тканин сегмента. Але, поряд із цим, залежно від локалізації виразки з погляду на функціональне навантаження, в ділянці нижніх кінцівок були виділені дві зони - функціонально значуща зона й функціонально незначуща зона. До функціонально значущої зони були віднесені ділянки великих суглобів і стопи, а до функціонально незначущої - ділянки нижньої кінцівки, що розташовуються між великими суглобами. За площею посттравматичні виразки були розподілені на дві категорії - виразки, з площею до 1% (S1), і виразки, площа яких перевищує 1% (S2).

Додатковий розподіл посттравматичних виразок за їхньою локалізацією та площею рубцево-виразкового дефекту має значення при виборі хірургічного лікування виразок із глибиною ураження тканин ІІІ і ІV ступеня. Тому, у модифікованій класифікації, виразки ІІІ ступеня, що локалізуються у функціонально значимій ділянці, із площею меншою за 1%, класифікувалися як ІІІS1, а виразки із площею більшою за 1% - як ІІІS2. При локалізації виразки ІІІ ступеня у функціонально незначущій ділянці площа рубцево-виразкового дефекту не є визначальною для вибору способу пластичного закриття ранового дефекту, тому додаткового розподілу цих виразок за площею ми не здійснювали. На відміну від посттравматичних трофічних виразок ІІІ ступеня, при виразках ІV ступеня саме розміри м'якотканинного дефекту відіграють роль при виборі способу шкірної пластики, як у функціонально значущих, так і у функціонально незначущих ділянках. Тому посттравматичні трофічні виразки ІV ступеня були розподілені на чотири категорії: ІVS1 - виразка, що локалізується у функціонально значущій ділянці і має розміри менші за 1%; ІVS2 - виразка, що локалізується у функціонально значущій ділянці і має розміри більші за 1%; ІVS3 - виразка, що локалізується у функціонально незначущій ділянці і має розміри менші за 1%; ІVS4 - виразка, що локалізується у функціонально незначущій ділянці і має розміри більші за 1%. Така класифікація хронічних посттравматичних трофічних виразок нижніх кінцівок дозволяє дати не тільки повне визначення глибини ушкодження тканин кінцівки, але й врахувати локалізацію та площу виразкового дефекту, що відіграє важливу роль у визначенні тактики хірургічного лікування даної патології.

На підставі даних морфологічних, мікробіологічних і флоуметричних досліджень були розроблені патогенетично обґрунтовані принципи хірургічного лікування посттравматичних трофічних виразок. Негармонійний перебіг репаративних процесів з вираженими порушеннями гістоархітектоніки й ефективності мікроциркуляції в поверхневому шарі посттравматичної виразки, його значна мікробна обсіменінність визначає, що цей шар є своєрідним "бар'єром", який перешкоджає приживленню шкірного аутодермотрансплантата при оперативному лікуванні. На відміну від поверхневого шару, глибокий шар виразки має незначну бактеріальну контамінацію, добре васкуляризований, у ньому присутні імуннокомпетентні клітини й проліферуючі фібробласти, що свідчить про гарний репаративний потенціал цього шару й наявність сприятливих умов для перебігу ранового процесу після аутодермотрансплантації. Тому ліквідація поверхневого шару посттравматичної трофічної виразки, як перешкоди для перебігу репаративних процесів, дозволяє створити сприятливі умови для приживлення шкірних аутотрансплантатів і епітелізації виразкового ранового дефекту. Ґрунтуючись на цьому, нами був розроблений і запатентований спосіб лікування трофічних виразок нижніх кінцівок (патент України № 10615). В основі цього способу лежить рання хірургічна санація посттравматичного трофічного рубцево-виразкового дефекту з одномоментним закриттям рани. Хірургічна санація виразки здійснюється за допомогою дискового електричного дерматому, ножа Хембі або скальпеля. Тангенціально висікається фіброзний шар виразки на глибину від 3 до 6 мм. Адекватність глибини висічення нежиттєздатних тканин, що утворюють поверхневий шар виразки, визначається за появи на дні висіченої рани капілярної кровотечі. При виразках ІІІ ступеня, коли власна фасція залучається до патологічного процесу, але зберігає свою цілісність, здійснюється декомпресія субфасціального простору. У тих випадках, коли власна фасція залучена до гнійно-некротичного процесу, поряд із тангенціальним висіченням поверхневого шару здійснюється висічення тканин стінок виразки. Якщо є гнійні затечи, вони розкриваються, піддаються ультразвуковій кавітації й промиванню. При виразках ІV ступеня, після радикального висічення всіх нежиттєздатних м'яких тканин, здійснюється тангенціальна остеонекректомія й/або реваскуляризуюча остеотрепанація. Хірургічна санація дозволяє значно зменшити мікробну контамінацію тканин, оголити глибокий шар виразки й створити сприятливі умови для перебігу репаративних процесів і приживлення аутодермотрансплантатів. Після хірургічної санації виразки виконується обробка післяопераційної рани розчинами антисептиків і оцінка можливості й способу пластичного закриття рани. Закриття ранової поверхні, що утворилася після хірургічної санації, здійснюється або розщепленим перфорованим шкірним аутодермотрансплантатом, або за допомогою різних видів невільної шкірної пластики. Вибір способу пластичного закриття ранового дефекту визначається його розмірами й глибиною після хірургічної санації. Якщо розміри ранового дефекту незначні і є можливість його закрити за допомогою невільної шкірної пластики, то остання здійснюється відразу ж після висічення нежиттєздатних тканин. Якщо розміри ранового дефекту значні, то його закриття здійснюється у два етапи. На першому етапі (відразу ж після хірургічної санації виразки) здійснюється закриття країв рани розщепленим аутодермотрансплантатом, а дно рани, утворене кістковою тканиною, після трепанації закривається мазевими пов'язками. Другий етап пластичного закриття ранового дефекту здійснюється після того, як дно рани вкривається грануляційною тканиною, що проростає з Гаверсових каналів кісткової тканини й остеотрепанаційних отворів. Як пластичний матеріал використовується розщеплений шкірний аутотрансплантат.

Розроблені принципи хірургічного лікування посттравматичних виразок нижніх кінцівок були використані у 147 пацієнтів (основна група). У 78 цих пацієнтів (53,1%) глибина ураження тканин виразковим процесом відповідала ІІ ступеню, у 56 пацієнтів (38,1%) - ІІІ ступеню й тільки у 13 хворих (8,8%) відзначали наявність трофічних виразок ІV ступеня. У вибірку не були включені хворі з виразками ІVS2 ступеня, яким були виконані ампутації. Механічні ушкодження були причиною трофічних виразкових дефектів у 68 хворих (46,3%), термічні - у 47 (32%), а гнійно-некротичні - у 32 (21,7%). Виразки ІІІ ступеня локалізувалися переважно у функціонально значимій ділянці - S1 і S2, відповідно до модифікованої класифікації, а виразки ІV ступеня розподілялися приблизно однаково як у функціонально значущій ділянці, так і у функціонально незначущій.

У 147 хворих основної групи для закриття ранового дефекту після хірургічної санації виразок було виконано 174 аутодермотрансплантацій. У 99 хворих (67,3%) як трансплантат використовували розщеплені шкірні клапті, у 27 пацієнтів - невільні види шкірної пластики. Комбінована шкірна пластика була застосована в 21 хворого. Як невільні шкірні клапті у 22 пацієнтів використовували італійську пластику клаптями на живильній ніжці (у 15 хворих з ІІІ ступенем та у 7 хворих з ІV ступенем), у 5-ти - суральний острівковий клапоть (у 3 хворих з ІІІ ступенем та у 2 хворих з ІV ступенем).

Практично повне приживлення аутодермотрансплантатів відбувалося у 81,6% хворих основної групи. Тотальний лізис аутодермотрансплантата був відзначений тільки в 1 хворого, що склало 0,7% від кількості хворих основної групи. Частковий лізис трансплантата, але не більше 50%, відзначався у 26 хворих основної групи (17,7%). Для досягнення задовільних результатів лікування у 120 пацієнтів (81,6%) було виконано одне оперативне лікування. Повторні хірургічні втручання треба було виконати у 26 пацієнтів (17,7%), а в 1 хворого виникла необхідність у 3-х операціях. Найбільша питома вага повторних операцій доводилася на пацієнтів з ІІІ і ІV ступенем глибини ураження тканин кінцівки - у 25% хворих з ІІІ ступенем ураження тканин та у 30,8% хворих з ІV ступенем ураження.

На підставі розробленої класифікації глибини ураження тканин при посттравматичних трофічних виразках нижніх кінцівок, принципів хірургічного лікування й результатів лікування нами був розроблений алгоритм лікування пацієнтів з посттравматичними трофічними виразками нижніх кінцівок.

У хворих з посттравматичними виразками ІІ ступеня глибини ураження тканин (епідермальна виразка) лікування проводиться в умовах амбулаторії або денного стаціонару. При цьому ступені ураження виразки схильні до самостійної епітелізації без утворення рубця та не потребують хірургічного лікування. Лікування цих виразок потребує медикаментозної терапії, місцевого й фізіолікування, спрямованих на стимуляцію репаративних процесів. Наявність дермальної виразки (ІІ ступінь) має на увазі обов'язкове хірургічне лікування в умовах стаціонару. Хірургічне лікування, незалежно від наявності або відсутності місцевих інфекційних процесів, містить у собі тангенціальне висічення нежиттєздатних тканин, декомпресію субфасціального простору й закриття ранового дефекту розщепленим перфорованим аутодермотрансплантатом. При субфасціальній виразці (ІІІ ступінь) лікування здійснюється в умовах хірургічного стаціонару. На тактику хірургічного лікування при цих виразках впливає поширеність місцевих інфекційних ускладнень, локалізація виразки і її розміри. Хірургічне лікування виразок ІІІ ступеня містить у собі висічення країв і дна виразки до життєздатних тканин. Обсяг висічення тканин визначається площею ураження власної фасції. При таких виразках аутодермопластика, як правило, виконується одночасно із санацією виразки. Вибір методу пластичного заміщення ранового дефекту залежить від його локалізації і площі. У тих випадках, коли розміри виразки не перевищують 1% (S1) і вона локалізується в ділянці суглобів, після хірургічної санації закриття ранового дефекту здійснюється невільним шкірним клаптем (індійська або італійська пластика, або пластика острівковим суральним клаптем). Якщо розміри виразкового дефекту перевищують 1% (S2), ранова поверхня закривається вільним розщепленим перфорованим шкірним клаптем або за допомогою комбінованої пластики - невільним шкірним клаптем у поєднанні з вільним шкірним аутотрансплантатом. У тих випадках, коли трофічна виразка розташована у функціонально незначущій ділянці, незалежно від її розміру, закриття дефекту доцільно здійснювати вільним шкірним аутотрансплантатом. Хірургічне лікування виразок ІV ступеня є найбільш складним. На вибір тактики лікування в цих хворих впливають глибина гнійно-некротичних процесів, локалізація та розміри виразок. При наявності у пацієнта великої виразки з ураженням суглобів і ускладненої сепсисом показане виконання ампутації в межах здорових тканин за життєвими показаннями. При відсутності септичного стану можливість органозберігаючого хірургічного лікування залежить від локалізації виразки і її розмірів. При локалізації виразки у функціонально значущій ділянці, її розмірах меншими за 1% (S1) і можливості використання невільного шкірного клаптя здійснюється органозберігаюче лікування, що містить у собі хірургічну санацію, як і при виразках ІІІ ступеня, і одномоментне пластичне закриття ранового дефекту невільним шкірним клаптем (острівковий суральний клапоть, індійська або італійська пластика). Якщо розміри виразки перевищують 1% (S2) - показана ампутація. При локалізації виразки ІV ступеня в інших ділянках, незалежно від її розмірів, здійснюється органозберігаюче лікування. Дном виразок ІVS3 і ІVS4 ступенів звичайно є некротизована кісткова тканина, тому після радикального висічення нежиттєздатних м'яких тканин за тим же принципом, що й при виразках ІІІ ступеня, виконується тангенціальна остеонекректомія з реваскуляризуючою остеотрепанацією. Спосіб пластичного закриття ранового дефекту залежить від його розмірів. При дефекті меншому за 1% (виразки ІVS3 ступеня) закриття дефекту здійснюється невільним шкірним клаптем одночасно з хірургічною санацією і реваскуляризуючою остеотрепанацією. При дефектах більших за 1% (виразки ІVS4 ступеня) після хірургічної санації і реваскуляризуючої остеотрепанації виконується пластичне заміщення м'якотканинних країв дефекту вільним розщепленим шкірним аутотрансплантатом, а кісткова тканина вкривається мазевими пов'язками. Закриття ранового дефекту над кісткою виконується вільним шкірним клаптем, після того як через трепанаційні отвори кістка покривається грануляційною тканиною. Необхідно відзначити, що якщо в пацієнта з ІV ступенем глибини ураження тканин є сумніви щодо цілості магістрального кровотоку або він відсутній, навіть при відсутності сепсису, показане виконання ампутації. Даний алгоритм хірургічного лікування може бути наведений у вигляді блок-схеми (рис. 1). При порівняльному аналізі результатів лікування хворі групи порівняння (205 пацієнтів, які лікувалися за стандартною методикою) і основної групи була відзначена наявність значної клінічної ефективності розробленого нами алгоритму хірургічного лікування посттравматичних хронічних виразок нижньої кінцівки. Тривалість лікування хворих основної групи в спеціалізованому стаціонарі скоротилася на 4,9±1,7 діб (р<0,05) при виразках ІІ ступеня, на 7,3±2,1 діб - при виразках ІІІ ступеня (р<0,05) і на 9,8±1,9 діб - при виразках ІV ступеня (р<0,05). Загальна тривалість стаціонарного лікування хворих з досліджуваною патологією скоротилася на 25,2±4,5 діб (р<0,001). В основній групі повне приживлення аутодермотрансплантата відбувалося в 2 рази частіше, ніж у групі порівняння, а частковий і повний лізис шкірних аутотрансплантатів в основній групі відбувався у 3,4 разів рідше, ніж у групі порівняння. Кількість повторних оперативних втручань в основній групі скоротилася більше ніж у 3 рази, а частота рецидивів виразкового процесу зменшилася у 2 рази.

Рис. 1. Алгоритм хірургічного лікування хронічних посттравматичних виразок нижніх кінцівок.

Висновки

У дисертаційній роботі наведене теоретичне обґрунтування та практичне вирішення актуального наукового завдання - поліпшення результати лікування хворих з посттравматичними трофічними виразками нижніх кінцівок за рахунок розробки й впровадження нових методів діагностики та хірургічної тактики.

1. Морфофункціональні зміни, що розвиваються в тканинах посттравматичних виразок нижніх кінцівок, є універсальними і не залежать від етіологічних причин, локалізації, площі та глибини дефекту тканин. Патоморфологічна картина поверхневого й глибокого шарів виразкового дефекту має виражені відмінності. У поверхневому шарі репаративні реакції проходять негармонійно, відбувається формування неповноцінної грануляційної тканини з вираженими порушеннями гістоархітектоніки капілярної мережі, набряком і запальною інфільтрацією тканин, що порушує процеси приживлення аутодермотрансплантатів. Глибокі шари трофічної виразки добре васкуляризовані, містять імуннокомпетентні клітини, що створює сприятливі умови для приживлення аутодермотрансплантата.

2. Всі хронічні посттравматичні виразки нижніх кінцівок мають виражену бактеріальну обсіменінність. Якісний склад мікрофлори поверхні виразки і її глибокого шару не залежить від етіологічного чиннику. У 70,2% випадків мікрофлора поверхневого шару виразки являє собою монокультуру. У глибоких шарах виразки монокультура становить 79,1%. Серед мікрофлори поверхневого й глибокого шарів посттравматичних виразок переважає S. Aureus - 38,8% і 44,8% відповідно. Мікробна обсіменінність поверхні виразки коливається від 7,1±0,5х10⁶ до 9,8±2,2х10⁶ і у середньому в 100-1000 разів більше, ніж у її глибоких шарах. Продукти життєдіяльності, що виділяються мікрофлорою поверхневого шару, сприяють порушенню приживлення й лізису аутодермотрансплантатів.

3. У тканинах, що утворюють посттравматичний виразковий дефект, розвиваються виражені порушення процесів гемомікроциркуляції, які характеризуються значним зниженням кровотоку, зміною скорочувальної активності прекапілярів, їх нейрогенного і міогенного тонусу. Характер мікроциркуляторних порушень у тканинах хронічних посттравматичних виразок різної етіології не мають виражених відмінностей. Мікроциркуляторні порушення у поверхневому шарі виразкового дефекту в 1,5-2,5 разів більш виражені, ніж у глибоких шарах, що створює несприятливі умови для приживлення аутодермотрансплантата.

4. Розроблено класифікацію трофічних посттравматичних виразок нижніх кінцівок, що дозволяє максимально повно визначити глибину ушкодження тканин кінцівки, врахувати локалізацію й площу виразкового дефекту, а також визначити тактику хірургічного лікування в кожному окремо взятому випадку.

5. На підставі клінічних досліджень і класифікації розроблено алгоритм хірургічного лікування посттравматичних трофічних виразок нижніх кінцівок, заснований на ранньому тангенціальному висіченні нежиттєздатних тканин поверхневого шару при виразках ІІ і ІІІ ступенів з оголенням глибокого шару, що створює сприятливі умови для приживлення шкірного аутотрансплантата. При виразках ІV ступеня із залученням до процесу кісткової тканини, поряд із тангенціальним висіченням нежиттєздатних м'яких тканин, здійснюється тангенціальна остеонекректомія й/або реваскуляризуюча остеотрепанація.

Пластичне закриття ранового дефекту при виразках ІІ ступеня здійснюється вільними шкірними аутотрансплантатами поза залежністю від площі й локалізації ранового дефекту. При виразках ІІІ і ІV ступеня, що локалізуються у функціонально значущій ділянці й площею меншою за 1%, пластичне закриття ранового дефекту здійснюється невільним шкірним клаптем, в інших випадках закриття ранового дефекту здійснюється за допомогою вільної або комбінованої аутодермопластики.

6. Використання в лікуванні хворих із хронічними посттравматичними виразками нижніх кінцівок розробленого алгоритму хірургічного лікування з ранньою хірургічною санацією виразкового дефекту й раннім пластичним закриттям ранового дефекту дозволило скоротити терміни стаціонарного лікування у спеціалізованому відділенні на 4,9±1,7 діб (р<0,05) при виразках ІІ ступеня, на 7,3±2,1 діб при виразках ІІІ ступеня (р<0,05) і на 9,8±1,9 діб при виразках ІV ступеня (р<0,05), зменшити загальну тривалість стаціонарного лікування на 25,2±4,5 діб (р<0,001), у 2 рази збільшити частоту повного приживлення аутодермотрансплантата, у 3,4 разів скоротити кількість повторних оперативних втручань та у 2 рази зменшити частоту рецидивів виразкового процесу.

Список опублікованих праць здобувача за темою дисертації

1. Принципы лечения ран различной этиологии в ожоговом центре / Э.Я. Фисталь, Ю.Н. Лаврухин, В.В. Арефьев, К.Ф. Зубенко // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2002. - Т. 3, № 3. - С. 519-522. (Особисто здобувачем виконано підбір матеріалу, аналіз та узагальнені результатів, формулювання висновків).

2. Особенности морфологической структуры трофических язв нижних конечностей различной этиологии / Э.Я. Фисталь, В.В. Арефьев, А.Г. Попандопуло, И.Г. Постолюк, В.В. Солошенко // Хірургія України. - 2006. - №1. - С. 88-92. (Особисто здобувачем виконані хірургічні втручання, проаналізовано одержані результати).

3. Фисталь Э.Я. Результаты бактериологического исследования еще один довод в пользу хирургического иссечения трофических язв нижних конечностей / Э.Я. Фисталь, В.В. Арефьев, В.В. Солошенко, Н.Г. Казначеева // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2007. - Т.8, № 2 - С. 187-189. (Автор брав участь в аналізі та узагальненні отриманих даних).

4. Особенности хирургического лечения трофических язв нижних конечностей / Э.Я. Фисталь, В.В. Солошенко, В.В. Арефьев, Д.М. Коротких // Клінічна хірургія. - 2007.- № 2-3.- С.121. (Автором самостійно виконані хірургічні втручання, проведено аналіз результатів).

5. Классификация глубины поражения тканей при трофических язвах / Э.Я. Фисталь, А.Г. Попандопуло, В.В. Арефьев, В.В. Солошенко // Клінічна хірургія. - 2007. - № 4. - С.42-45. (Автор брав участь в аналізі та узагальненні отриманих даних).

6. Классификация посттравматических трофических язв нижних конечностей / Э.Я. Фисталь, В.В. Арефьев, А.Г. Попандопуло, В.М. Оксимец, В.В. Оксимец // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2010. - Т.11, № 2 - С. 149-152. (Автором самостійно виконані хірургічні втручання, проведено аналіз результатів).

7. Гистоморфологические изменения, развивающиеся в тканях посттравматической трофической язвы нижних конечностей / Э.Я. Фисталь, В.В. Арефьев, Т.И. Шевченко, А.Г. Попандопуло // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можєва. - 2010. - Т.11, № 4 - С. 99-102. (Автором самостійно проведено аналіз результатів, сформульовано висновки).

8. Пат. 10615 Україна, МПК А61В 17/00. Спосіб лікування трофічних виразок нижніх кінцівок / заявники Фісталь Е.Я., Ареф'єв В.В., Пічка В.В., Солошенко В.В., Подурець Д.П., патентовласник - Інститут невідкладної і відновної хірургії ім.. В.К. Гусака АМН України; З. № u 2005 05057; заявл. 27.05.2005; опубл. 17.10.2005, Бюл. № 20. (Особисто здобувачем розроблено спосіб лікування трофічних виразок нижніх кінцівок).

9. Тактика лечения ран неожоговой этиологии в центре термических поражений и пластической хирургии / Э.Я. Фисталь, В.В. Арефьев, В.В. Солошенко, Л.Г. Анищенко, В.В. Олейник // Рани м'яких тканин та ранова інфекція: наук.-практ. конф. з міжнародн. участю. - 15-16 грудня 2005 р.: : тези доп. - К., 2005. - С. 54. (Автором самостійно виконані хірургічні втручання, проведено аналіз результатів).

10. Особенности оперативного лечения трофических язв в центре термических повреждений и пластической хирургии / Э.Я. Фисталь, В.В. Арефьев, С.Г. Хачатрян, Д.П. Подурец, Н.Н. Фисталь, В.В. Солошенко // Рани м'яких тканин та ранова інфекція: наук.-практ. конф. з міжнародн. участю. - 15-16 грудня 2005 р.: тези доп. - К., 2005. - С. 55. (Автором самостійно виконані хірургічні втручання, проведено аналіз результатів).

11. Морфологический прогноз эффективности местного лечения трофических язв / А.Г. Попандопуло, И.Г. Постолюк, В.В. Арефьев, В.В. Солошенко // Рани, ранова інфекція, ранні післяопераційні ускладнення в абдомінальній та судинній хірургії: наук.-практ. конф. з міжнародн. участю. - 14-15 грудня 2006 р.: тези доп. - К., 2006. - С.103. (Автор брав участь в аналізі та узагальненні отриманих даних).

12. Объективный метод изучения жизнеспособности ткани при трансплантации кровоснабжаемых лоскутов / Э.Я. Фисталь, В.В. Солошенко, Н.Н. Фисталь, Г.Е. Самойленко, В.В. Арефьев, В.В. Олейник // ІІ съезд комбустиологов России. - 2-5 июня 2008 р.: тезисы докл. - Москва, 2008. - С.203-204. (Автор брав участь в аналізі та узагальненні отриманих даних).

Анотація

Ареф'єв В.В. Вибір хірургічної тактики при лікуванні посттравматичних трофічних виразок нижніх кінцівок. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака НАМН України», Донецьк, 2011.

На підставі проведених досліджень показано, що зміни, які розвиваються в тканинах посттравматичних виразок нижніх кінцівок, є універсальними й не залежать від етіологічних причин, локалізації, площі та глибини дефекту тканин. У поверхневому шарі посттравматичної виразки репаративні реакції проходять негармонійно, мікробна обсіменінність поверхні виразки в середньому у 100-1000 разів більше, ніж у її глибоких шарах, а мікроциркуляторні порушення в поверхневому шарі виразкового дефекту у 1,5-2,5 разів більш виражені, ніж у глибоких шарах. Ці зміни перешкоджають приживленню аутодермотрансплантатів. Глибокі шари трофічної виразки добре васкуляризовані, містять імунокомпетентні клітини, значно менше засіяний і гарно васкуляризований, що створює сприятливі умови для приживлення аутодермотрансплантатів.

Розроблено класифікацію трофічних посттравматичних виразок нижніх кінцівок, принципи й алгоритм їхнього хірургічного лікування. Використання цього алгоритму дозволило скоротити терміни стаціонарного лікування в спеціалізованому відділенні на 4,9±1,7 дію (р<0,05) при виразках ІІ ступеня - на 7,3±2,1 діб. При виразках ІІІ ступеня (р<0,05) і на 9,8±1,9 діб при виразках ІV ступеня (р<0,05), зменшити загальну тривалість стаціонарного лікування на 25,2±4,5 діб (р<0,001), у 2 рази збільшити частоту повного приживлення аутодермотрансплантата, у 3,4 разів скоротити кількість повторних оперативних втручань та у 2 рази зменшити частоту рецидивів виразкового процесу.

Ключові слова: посттравматичні трофічні виразки, поверхневий і глибокий шари виразки, класифікація, алгоритм хірургічного лікування.

Аннотация

Арефьев В.В. Выбор хирургической тактики при лечении посттравматических трофических язв нижних конечностей. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака НАМН Украины», Донецк, 2011.

В диссертационной работе на основании клинических исследований дано теоретическое обоснование и новый подход в решении научной проблемы хирургического лечения посттравматических трофических язв нижних конечностей.

На основании гистологических, бактериологических и инструментальных исследований показано, что морфо-функциональные изменения, развивающиеся в тканях посттравматических язв нижних конечностей, являются универсальными и не зависят от этиологических причин, локализации, площади и глубины дефекта тканей. В поверхностном слое посттравматической язвы репаративные реакции протекают негармонично, микробная обсемененность поверхности язвы в среднем в 100-1000 раз больше, чем в её глубоких слоях, а микроциркуляторные нарушения в поверхностном слое язвенного дефекта в 1,5-2,5 раза более выражены, чем в глубоких слоях. Эти изменения препятствуют приживлению аутодермотрансплантатов. Глубокие слои трофической язвы хорошо васкуляризированы, содержат иммунокомпетентные клетки, содержит значительно меньше обсеменен и хорошо васкуляризирован, что создает благоприятные условия для приживления аутодермотрансплантатов.