Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ НАМН УКРАЇНИ»

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ГОСТРОГО КАЛЬКУЛЬОЗНОГО ПІЄЛОНЕФРИТУ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ТА УДОСКОНАЛЕННЯ ЙОГО КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ З УРАХУВАННЯМ СТАНУ ВЕГЕТАТИВНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ (КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ)

БАЧУРІН ГЕОРГІЙ ВІКТОРОВИЧ

УДК 616.61-002-003.7-036.11-092:616.839] -06:616.379-008.64]]-07-08

14.01.06-урологія

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України.

Наукові консультанти: доктор медичних наук, професор,

член-кореспондент НАМН України

Возіанов Сергій Олександрович,

ДУ «Інститут урології НАМН України»,

завідувач відділу рентгенендоурології

та літотрипсії;

доктор медичних наук, професор

Колесник Юрій Михайлович,

Запорізький державний медичний університет

МОЗ України, завідувач кафедри патологічної фізіології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Черненко Василь Васильович,

ДУ «Інститут урології НАМН України»,

головний науковий співробітник відділу

судинної урології;

доктор медичних наук, професор

Пєпєнін Володимир Розумникович,

Луганський державний медичний університет

МОЗ України,

професор кафедри хірургії та урології;

доктор медичних наук, доцент

Борисов Олександр Валентинович,

Одеський національний медичний університет МОЗ України,

доцент кафедри урології та нефрології.

Захист відбудеться «31» травня 2011 р. о 13-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при Державній установі «Інститут урології НАМН України» за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9-а.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи «Інститут урології НАМН України» за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-а.

Автореферат розісланий «29» квітня 2011 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

с.н.с., к.мед.н. Л.М. Старцева

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією з найбільш важливих, складних проблем в урології та медицині в цілому є інфекційно-запальні ускладнення, значення яких з відомих причин медичного, соціального, економічного характеру з часом зростає. Частота їх розвитку стає загрозливою, що знаходить відображення (або підтвердження) в інформаційних ресурсах (О.Ф.Возіанов, С.П.Пасєчников, Н.О.Сайдакова, 2010; А.С.Ефимов, 2007; К.Ю.Іваськіва, 2007; Р.Z.Zimmet, 1997). З огляду на багатоаспектність факторів ризику виникнення таких ускладнень, що широко представлені в публікаціях, і де наголошується на зростанні негативної сили їх впливу у разі наявності декількох з них, очевидно, є потреба у виділенні контингенту, проблема якісної спеціалізованої допомоги яким набуває особливої актуальності і вимагає нагального вирішення (В.В.Бувайло, 2006;Л.П.Саричев, 2000).

За таких умов до однієї з вразливіших груп відносяться хворі на гострий калькульозний пієлонефрит (ГКП) перебіг якої ускладнений цукровим діабетом (ЦД). Адже, загальновідомо, що обтяжлива інфекція при порушенні уродинаміки по обструктивному типу, особливо у осіб на фоні ЦД швидко переходить в гнійно-деструктивну стадію і є предметом серйозної занепокоєності з точки зору розвитку ниркової недостатності, інвалідності, летальності та смертності (Г.Ф.Генделека, 1996; М.Т.Гребельник, 2000; 2001).

Слід зазначити , що летальність серед хворих на гострий калькульозний пієлонефрит (ГКП), ускладнений ЦД, за даними різних авторів коливається в межах 9-16% (Ф.Хаджихіє, 2001; О.С.Гармаш, 1999; А.А.Довлатян,2003). Ситуація ускладнюється, якщо зважити на поширеність як ГКП, так й ЦД серед дорослого населення України (О.В.Люлько, 2000;2004). Зокрема, в країні спостерігається суттєве зростання кількості зареєстрованих хворих на ГКП; за останніх п'ять років темп приросту склав 14,0% і у 2009 році на обліку їх перебувало понад 274 тисячі осіб (О.Ф.Возіанов із спів.,2010; В.В.Черненко із спів.,2004;2005) Водночас кількість хворих на ЦД зросла на 18% і становить понад 2,6% від усього населення України. (В.Д.Тронько, 2010). Згідно даних І.В.Жирової (2004) за кількістю діабетиків Україна входить до першої десятки країн світу, де лідерами є Індія, Китай, США. Поєднання калькульозного пієлонефриту з ЦД супроводжується особливою клінікою, коли, навіть при незначному порушенні пасажу сечі, виникають умови розвитку гострого інфекційно-гнійного процесу в нирках. Автори пояснюють цей процес двома причинами. Перша із них - полягає у тому, що гіперглікемія є чудовим середовищем для швидкого розвитку мікробів, до другої відносять ураження вегетативного відділку (ВНС) центральної нервової системи (нейропатія) (А.С.Переверзєв, 2006; В.А. Гриб, 2007; Н.В.Болотова, 2007; А.В.Густова, 1999; V.V.Parving et al 2001). Інверсія подібної клініки утруднює діагноз, особливо щодо проблеми розмежування стадій ГП, та застосування своєчасно необхідного методу консервативного або оперативного лікування (С.П.Пасечников із спів.2004; 2005; В.О. Андрийчук, 2005).

Чітко доведено, що нейропатія може бути органною (серцево-судинна, сечова, вісцеральна) та периферійною (Б.М.Маньковський, 2008; В.А.Гриб, 2007; Ю.М.Громова, 2000). З нейропатіями пов'язані зміни функцій життєво важливих органів у хворих з урологічною патологією та ЦД. Порушується варіабельність серцевого ритму, гомеостаз (О.В.Александров, 2003; М.В.Майданник із спів.,2007; С.А.Гешелин, 1996; А.В.Коршунов, 1996; А.Самер, 2006; В.Г.Назаренко, Махмуд Луай, 1990). За даними літератури ЦД не є протипоказанням до хірургічного втручання, в тому числі при хворобах органів сечостатевої системи. Разом з тим доведено, що прояви синдрому системного запального відгуку, який виникає з приводу хірургічної травми, значно ускладнюється ЦД. Oстанній сприяє появі діабетичного ацидозу з виділенням антагоністів інсуліну, порушує вуглеводний та жировий обміни, поглиблює метаболічні розлади. Післяопераційний період супроводжується посиленим видаленням іонів калію та затримкою іонів натрію у плазмі крові, що призводить до гіпокаліємії та погіршення серцевої діяльності. За таких умов ускладнюється корекція порушених функцій органів і систем у хворих зазначеного контингенту (М.Анцифоров, 2000; Б.А.Грехнев із спів, 2006; В.І.Бачурін, Ф. Хаджихіє, 2001; А.В.Коршунов, 1996; К. Dacha et al, 2001).

З появою комп'ютерних технологій питання контролю функціонування вегетативної нервової системи з відомим її значенням у підтримці гомеостазу стало більш надійним. Комп'ютерний аналіз варіабельності серцевого ритму (ВСР) дозволяє здійснити моніторинг за процесами тих змін, що відбуваються в організмі під впливом наркозу, при оперативному втручанні, застосуванні знеболюючих препаратів, під час відновлення життєдіяльності організму у післяопераційному періоді (Ю.А.Кирячков із спів. 2002). За варіабельністю серцевого ритму (ВСР) можна судити про стан серцево-судинної системи та механізми регуляції усього організму. Динаміка значень відповідних показників є важливими критеріями оцінки вегетативного балансу та функціональних резервів його управління (В.В.Попов із спів, 2006; М.В. Майданник із спів., 2007; С.О.Возіанов із спів.,2008).

У доступній літературі не знайшов свого відображення комплексний підхід до вивчення проблеми патогенетичного лікування хворих на ГКП, які мають ЦД, основу якого складає дослідження механізмів розвитку стадій гострого запального процесу в нирках на фоні гіперглікемії, виявлення в них ролі ВНС та системний аналіз клінічного перебігу поєднаної патології в віковому аспекті.

Таким чином, обґрунтовано напрямок даного дослідження та визначена актуальність теми дисертаційної роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри урології Запорізького державного медичного університету «Перебіг запальних та пухлиноподібних процесів сечостатевої системи у хворих на цукровий діабет», № держреєстрації 0104U004098. Дисертант був відповідальним виконавцем. Дисертаційна робота пройшла біотичну експертизу (протокол засідання №24 від 22.10.2010 р.).

Мета дослідження: покращити якість урологічної допомоги при комплексному лікуванні хворих на ГКП, обтяжений ЦД, на підставі визначення особливостей розвитку запального процесу в нирках за допомогою обґрунтованих принципів прогнозування його перебігу та вибору раціональної тактики лікування з урахуванням стану ВНС.

Завдання дослідження:

1. Визначити стан ВНС за характером змін ВРС у хворих на ГКП з урахуванням їх віку, наявності чи відсутності у них ЦД.

2. Вивчити та провести порівняльний аналіз показників гомеостазу в до- та в післяопераційний періоди у хворих на ГКП з ЦД.

3. Розробити спосіб прогнозування перебігу ГКП у хворих з ЦД та без нього за допомогою оцінки відповідної реакції ВНС.

4. Уточнити патогенез ГКП у хворих на ЦД.

5. Простежити морфологічні зміни в тканині нирок хворих, оперованих з приводу ГКП у випадках наявності чи відсутності ЦД.

6. Дослідити та порівняти патоморфологічні зміни у нирках щурів при обструкції сечоводу з подальшим розвитком запального процесу, на тлі експериментально створеного ЦД, та вивчити вплив нейропротекторних препаратів на перебіг ГП.

7. Розробити метод раціонального лікування хворих з ГКП, обтяжених ЦД.

8. Оцінити результати комплексного лікування хворих ГКП, обтяженого ЦД з урахуванням нейропротекторної терапії.

Об'єкт дослідження: оперовані хворі на ГКП, обтяжені ЦД, та без нього; щури з обструкцією сечоводів та експериментально модельованим (стрептозотоциновим) ЦД.

Предмет дослідження: клінічний перебіг ГКП на тлі ЦД та без нього, диференційований підхід до лікування із застосуванням нейропротекторної терапії.

Методи дослідження: комп'ютерний аналіз варіабельності серцевого ритму (ВСР), як маркера вегетативної регуляції, отриманого методом кардіоінтервалометрії; клініко-лабораторні, біохімічні дослідження для визначення функції печінки та нирок, ферментативний метод визначення цукру в плазмі крові та сечі; рентгенологічні, радіоізотопні, ультразвукові методи, комп'ютерна томографія; морфологічні дослідження, статистичні методи. В експерименті на щурах із стрептозотоциновим ЦД вивчали зміни в нирках, застосувавши макрометричні, мікрометричні, світломікроскопічні.

Наукова новизна отриманих результатів дослідження. Обґрунтовано принцип прогнозування розвитку гострих запальних процесів у нирках із використанням методу комп'ютерного аналізу варіабельності серцевого ритму (патент України на винахід 69175А).

Виявлені особливості стану вегетативної нервової системи при різних стадіях запального процесу у хворих на калькульозний пієлонефрит в залежності від тяжкості та тривалості ЦД. Доведено, що стан вегетативної нервової системи разом з порушенням мікроциркуляції в нирках є складовою механізму виникнення гострого калькульозного пієлонефриту (свідоцтво про реєстрацію авторського права №11874).

Визначено залежність трофіки нервових волоконець від стану судинної стінки: звуження усіх прошарків стінки артерій і артеріол мікроциркуляторного русла призводить до неповноцінності аферентної і еферентної нейрогуморальної іннервації судин, що спричинює різного ступеню порушення кровопостачання паренхіми нирок, яке проявляється ознаками серозного пієлонефриту або гнійно-деструктивними його формами.

Визначені особливості реакції вегетативного (автономного) відділу нервової системи при розвитку ГКП на тлі ЦД, які полягають у порушенні симпатовагусного балансу з перевагою симпатікотонії, і при стуханні запального процесу проявляється зменшенням впливу симпатоадреналової системи за рахунок покращення нейрогуморальної регуляції та поступового відновлення симпатовагусного балансу.

Доведено, що у хворих на ГКП з ЦД спостерігається деформація еритроцитів у вигляді овалоцитів, мікро- та макроцитів при гострому серозному процесі і з більшою частотою - при гнійному. Зміни еритроцитів при наявності набряку та лімфостазу причиняють утворення еритроцитарних «тромбів» та посилюють порушення мікроциркуляції.

Запропонована концептуальна модель розвитку та прогнозування ГП у хворих на ЦД, основними складовими якого є наявність інфекції, ступінь порушення мікроциркуляції нирки, зміни нервових волоконець та особливості їх взаємодії від тривалості запального процесу.

В експерименті на щурах доведено, що гострий запальний процес в нирках на тлі штучного ЦД виникає вже на першу добу; морфологічно підтверджено гальмуючий вплив нейропротекторних препаратів на розвиток запального процесу, що призводить до уповільнення процесів деструкції.

Практичне значення одержаних результатів.

Доведена діагностична цінність показників ВСР, а також значення їх критеріїв контролю ефективністю лікування, прогнозу безпосередніх і віддалених результатів після оперативного втручання у хворих на ГКП та ЦД.

Виявлені особливості змін гомеостазу при різних стадіях гострого запального процесу в нирках у хворих на ГКП на тлі гіперглікемії в залежності від віку хворих та форм ЦД.

Обґрунтовані (клінічно та експериментально) межові та граничні терміни консервативного та оперативного лікування хворих на ГКП при ЦД.

Розроблено спосіб прогнозування розвитку гострих запальних процесів у нирках з використанням сучасних методів комп'ютерного аналізу варіабельності серцевого ритму та його корекцію.

Запропонована патогенетично обґрунтована медикаментозна корекція функціональних порушень гомеостазу у хворих на ГКП, що потерпають від ЦД (патент України на винахід 69246А).

Запропонована удосконалена комплексна консервативна медикаментозна схема лікування хворих на ГКП, обтяжливий ЦД, в тому числі після оперативного втручання, з урахуванням важкості, тривалості гіперглікемії, а також ступеня запального процесу в нирці.

Особистий внесок здобувача.

Дисертант зі своїми консультантами обговорив тему та ті завдання, що виникають при вирішенні проблеми лікуванні хворих на ГКП, обтяжений ЦД. Він розробив відповідну анкету для збирання клінічного матеріалу. Освоїв комп'ютерний аналіз варіабельності серцевої діяльності. Клінічний розділ роботи виконано під керівництвом член-кореспондента НАМН України, професора Возіанова С.О. Дисертант самостійно провів експериментальні дослідження з моделюванням експериментального ЦД (стрептозотоцином) та обструкції верхніх сечових шляхів на щурах. Експеримент проводився на кафедрі патологічної фізіології під керівництвом професора Колесника Ю.М., та у ЦНДЛ (проф. Абрамова А.В.). Морфологічна оцінка експериментальних препаратів виконувалась за допомогою завідувача кафедри патологічної анатомії професора Туманського В.О. та при консультації академіка НАМНУ, професора А.М. Романенко. Більш ніж 80 відсотків хворих прооперовано автором або при його безпосередній участі. Оцінка отриманих клінічних матеріалів та їх статистична обробка виконані дисертантом самостійно. Він самостійно зробив відповідні висновки, надав практичні рекомендації і написав усі розділи дисертації.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення дисертації були викладені на: сумісних засіданнях Дніпропетровської та Запорізької філії асоціації урологів України (2004, 2005, 2006, 2007,2008,2009 рp.); Українсько-Польському симпозіумі урологів (м. Львів, 2007р.); науково-практичній конференції сексологів та андрологів України (Київ, 2007р); XIII конференції урологів з міжнародною участю “Інфекція в урології” (м. Харків, 2004 р.); науково-практичній конференції “Стан та перспективи розвитку урології (м. Донецьк, 2005 р.); IV конгресі геронтологів і геріатрів України (м. Київ, 2005 р); VIII міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (м. Тернопіль, 2004р); Республіканській конференції урологів “Симптомы нижних мочевых путей» (м. Харків, 2007); науковій конференції “Актуальні питання експериментальної та клінічної медицини” (м. Суми, 2008 р.);V Міжнародній медико-фармацевтичній конференції молодих вчених, присвяченої 600-річчю м. Чернівці (м. Чернівці, 2008 р); на конференції молодих вчених “Актуальні питання в сучасній медицині” (м. Харків, 2008 р);V міжнародній науковій конференції “Молодь та медицина ХХI сторіччя” (м. Вінниця, 2008 р); 80-ій міжнародній конференції молодих вчених “Теоретичні та практичні аспекти сучасної медицини” (м.Сімферопіль, 2008р); 70-ій міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених “Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини, стоматології та фармації” (м. Донецьк, 2008р.). Апробація дисертації проведена на спільному міжкафедральному засіданні ЗДМУ (Запоріжжя, 2010 р.).

Впровадження. Результати дослідження впроваджені у роботу урологічних відділень: Запорізької обласної клінічної лікарні, Запорізької лікарні №5 невідкладної допомоги, міської лікарні м. Бердянська (Запорізької обл.), міської лікарні м. Артемівська (Донецької обл.). Окрім того матеріали дисертації використовуються у навчальному процесі зі студентами IV-V курсів медичних факультетів ЗДМУ.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 28 наукових праць (самостійних - 9), із них 18 статей у фахових наукових виданнях, що входять до рекомендованого переліку ВАК України для публікації результатів дисертаційних досліджень, 2 статті та 8 тез у збірниках науково-практичних конференцій. Отримано 2 патенти України та 1 авторське свідоцтво.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена державною мовою на 288 сторінках машинопису. Складається із вступу, огляду літератури, загальної характеристики хворих та методів дослідження, 5 розділів з описом власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, додаток. Робота ілюстрована 192 таблицями, 97 рисунками. Бібліографічний показник включає 400 джерел, серед яких 82 зарубіжних авторів. Включає додаток на 43 сторінках друкованого тексту.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

пієлонефрит діабет лікування нервовий

Матеріали та методи дослідження. Досягнення мети дослідження обумовило виконання двох складових: клінічної і експериментальної. При цьому результати другої є патогенетичним підґрунтям до реалізації не вирішених, актуальних на сьогодення задач першої складової, що повинно дозволило з сучасних позицій розкрити механізм розвитку запального процесу в нирках на тлі ЦД вирішити проблему стосовно комплексного лікування хворих на гострий калькульозний пієлонефрит, перебіг якого ускладнений ЦД.

Базою для виконання роботи стала клініка урології Запорізького державного медичного університету розташована в урологічному відділенні ЗМЦЄМ та ШД. В ній представлена різна категорія хворих на ГКП, що дозволило відповідно до мети здійснити повноцінну типологічну вибірку і скласти групи, близькі за основними порівнювальними параметрами за наявністю чи відсутністю ЦД.

За час проведення дослідження в базовому відділенні було проліковано 3180 хворий на ГКП. Серед яких було відібрано 436 (14,2%), що потребували оперативного втручання. Всі хворі були умовно поділені на три групи. До першої увійшли 138 осіб, які мали супутній ЦД різного ступеню тяжкості; другу - склали 83 хворих, теж з ЦД, які в післяопераційний період крім традиційної отримували нейропротекторну терапію. Третя група представлена 215 хворими на ГКП, які не мали супутнього ЦД. За основними параметрами (віком, станом здоров'я, локалізацією конкрементів, структурою оперативних втручань) групи були майже ідентичними.

Таблиця 1

Розподіл хворих за віком

Вік хворого (років)	1 група	2 група	3 група
	Абс.	%	m	Абс.	%	m	Абс.	%	m
< 44	31	22,5	3,5	23	27,7	4,9	63	29,3	3,1
45-59	61	44,2	4,2	35	42,2	5,4	79	36,7	3,3
>60	46	33,3	4,0	25	30,1	5,0	73	34,0	3,2
У підсумку	138	100,0		83	100,0		215	100,0

Наведені в табл. 1 дані підтверджують, що хворі усіх трьох груп не різнились статистично за віком. Переважна більшість в кожній із них представлена працездатною категорією, що підкреслює медико-соціальне значення проблеми. Також не різнилися групи за статтю. Зокрема, відповідно по групам чоловіків було 52 (37,7±3,2%), 33 (39,8±5,4%) та 145 (67,6±3,9%), жінок - 86 (62,3±5,9%), 50 (60,3±5,4%) та 70 (32,4±3,9%). В перших двох групах, які були представлені пацієнтами, що мали поєднану патологію, кількість жінок була вірогідно більшою, що узгоджується з даними літератури, щодо захворюваності на ЦД. В третій групі такої залежності не простежується, що не має принципового значення. В кожній із трьох груп кількість хворих з локалізацією каменя в нирках та сечоводах була практично однаковою, а саме: в 1 групі у 64 (46,4±4,2%) хворих конкремент перебував у нирці і у 74 (53,6±4,9%) - в сечоводі, в 2 групі - 39 (47,0±5,5%) та 44 (53,0±5,5%) і в 3 групі - 105 (49,4±4,3%) та 110 (50,6±4,9%) відповідно (р>0,05). Близькі хворі були й за характером запального процесу в нирках. Так, серозний пієлонефрит був діагностований у 51 хворого (37,0±6,7%) 1 групи, у 29 хворих (35,0±8,8%) - 2 групи і у 107 хворих (49,7±4,8%) 3 групи (р>0,05); апостематозний пієлонефрит - у 64 (46,3±6,2%), 29 (35,0±8,8%) і 73 (34,0±5,5%) (р>0,05) відповідно; гнійно-деструктивні форми (абсцес, карбункул) - у 23 (16,7±7,8%), 25 (30,0±9,2%) і 35 (16,3±6,2%) (р>0,05) хворих трьох груп відповідно.

За типом та формою ЦД хворі перших двох груп розподілені таким чином. У переважної більшості хворих супутній ЦД був II типу: 125 (90,7%) та 75 (90,4%) відповідно у першій та другій групах. Легка форма захворювання мала місце у 13 (9,3%) і 8 (9,8%), середня - 58 (46,;%) і 41 (49,4%), важка - 22 (17,6%) і 12 (14,5%) відповідно. За тривалістю ЦД хворі розподілились наступним чином: до 4 років хворіли 41 особа (29,7±3,9%) 1 групи та 25 (30,1±5,0%) - другої; від 5 до 10 років - 63 (45,6±4,2%) та 37 (44,6±5,4%); понад 10 років - 34 (24,6±3,7%) та 21 (25,3±4,8%) (р>0,05) відповідно. З наведених даних видно, що як в першій, так і в другій групах більшість хворих страждали на середню форму ЦД з тривалістю 5 - 10 років. У 60 (43,5±4,2%) хворих 1 групи і у 46 (55,4±5,5%) - 2 групи було ожиріння: серед них I ступеня - у 41,7±6,4% та 39,1±7,2%; II ступеня - у 53,3±6,4% та 52,2±7,4%; III ступеня - 5,0±2,8% та 8,7±4,2% відповідно.

Практично кожний другий хворий був госпіталізований в перші дві доби від початку проявів захворювання, кожний третій - на третю-п'яту добу, решта - пізніше. В таблицях 2,3,4 подані конкретні дані по окремим групам.

Таблиця 2.

Тривалість від появи клінічних ознак ГКП до госпіталізації хворих І групи

Тривалість захворювання (години)	Чоловіки	Жінки	Разом
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
до 48	23	44,2	45	52,3	68	49,3
48-120	16	30,7	27	31,3	43	31,2
більше 120	13	25,1	14	16,6	27	19,5
Всього	52	100,0	86	100,0	138	100,0

Таблиця 3

Тривалість від появи клінічних ознак ГКП до госпіталізації хворих ІІ групи

Тривалість захворювання (години)	Чоловіки	Жінки	Разом
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
до 48	13	39,4	26	52,0	39	47,0
48-120	12	36,4	15	30,0	27	32,5
більше 120	8	24,2	9	18,0	17	20,5
Всього	33	100,0	50	100,0	83	100,0

Таблиця 4

Тривалість від появи клінічних ознак ГКП до госпіталізації хворих ІІІ групи

Тривалість захворювання (години)	Кількість хворих
	чоловіки	жінки
	абс	%	Абс	%
до 48	70	48,2	29	41,7
48-120	47	32,3	25	35,3
понад 120	28	19,5	16	23,0
Всього	145	100,0	70	100,0

Структура оперативних втручань подана в таблиці 5.

Таблиця 5

Структура оперативних втручань по групам спостереження

Об'єм оперативних втручань	І група	ІІ група	ІІІ група
Уретеролітотомія	39,85 %	40,96 %	26,98 %
Пієлолітотомія	19,56 %	15,67 %	27,45 %
Пієлолітостомія	18,11 %	18,08 %	31,62 %
Нефростомія	13,06 %	16,86 %	8,37 %
Нефректомія	9,42 %	8,43 %	5,58 %

Аналіз табл. 5 свідчить, що серед усіх груп хворих найчастіше виконувалась уретеролітотомія із стентуванням ЧМП, на даний вид хірургічного втручання припадало від 27,0% до 41,0% операцій.

Звертає на себе увагу кількість нефректомій, на їх долю приходилось майже 10% серед хворих, які мали ЦД, тоді як у разі його відсутності вона була виконана практично у 2 рази менше ( у 5,6% випадках). Зазначений факт ще раз підкреслює актуальність проблеми, що розглядається.

У всіх випадках діагноз був верифікованим. Хворі обстежені відповідно до існуючих протоколів МОЗ з використанням загальноприйнятих в клініко-лабораторній практиці методів дослідження. Традиційний комплекс обстеження хворих був розширений за рахунок вивчення варіабельності серцевого ритму (ВСР) для визначення стану вегетативної нервової системи (ВНС). Для чого була задіяна комп'ютерна інтервалокардіометрія. Вона проводилась з використанням електрокардіографічно-діагностичної системи Cardiolab - 2000 за стандартною методою, яка працює в середовищі операційної системи Windows-98. Комп'ютерний аналіз ВСР є «золотим стандартом», він рекомендований Робочою групою Європейського кардіологічного товариства та Північно-Американського товариства кардіостимуляції і електрофізіології (1996). Аналіз ВСР визначали по спектральним та почасовим показникам. Серед них найбільш вагомими були:

SDNN,мс - стандартне відхилення R-R інтервалів, що характеризує стан механізму регуляції та відображає сумарний вплив на синусовий вузел як симпатичного так і парасимпатичного відділків ВНС.

RMSSD, мс - показник активності парасимпатичного відділку вегетативної регуляції.

LF,мс2 -низькочастотний компонент спектру відповідаючий за активність симпатичного відділку ВНС.

НF,мс2 - високочастотна складова спектру, що відображає рівень активності парасимпатичного відділку регуляції.

LF/HF - співвідношення низькочастотного компоненту спектру (LF) до високочастотної (НF) складової спектру (симпатовагусний баланс).

Відома залежність показників ВСР від віку обумовила необхідність розрахунку унормованих їх значень для різних вікових груп: молодшої (22 - 45 років), середньої (46 - 59 років) та групи осіб похилого віку ( 60 і більше років). В дослідження увійшли 60 здорових осіб по 20 в кожній із зазначених вікових категорій. Зазначена категорія використовувалася також для визначення норми окремих показників гомеостазу. Конкретні дані представлені в таблиці 6.

Таблиця 6

Унормовані вікові показники ВСР

Почасові і спектральні показники	Показники ВСР у осіб різних вікових груп
	молодого віку (22-44)	середнього віку 45-59	похилого віку 60 років і більше
SDNN,мс	39,5±1,2	18,3±1,6	12,9±1,1
RMSSD, мс	8,5±0,5	7,9±0,4	6,3±0,54
LF,мс2	411±20,9	273,5±25,8	506,7±49,5
НF,мс2	197,5±14,1	203,5±19,6	670±66,3
LF/HF	2,1±0,1	1,34±0,1	0,75±0,07

За даними цієї табл. простежується зростання з віком активності парасимпатичного відділу ВНС, відповідні величини показників різняться між собою статистично.

З метою вивчення морфологічних змін нирок було проведено гістологічне дослідження. Матеріалом для нього були нирки 37 хворих на гострий калькульозний пієлонефрит з супутнім ЦД. При цьому у 22 випадках вивчався інтраопераційний біоптат, у 15 - тканина видаленого при нефректомії органа. Окрім того подібному дослідженню піддані нирки 10 хворих, які раптово померли без ГКП, при цьому вони мали ЦД і не мали урологічних захворювань. Таким чином, висновки цієї роботи базувались на морфогістологічному вивченню тканини нирок 47 осіб.

Експериментальна складова дослідження виконувалась на базі ЦНДЛ ЗДМУ. При її виконанні дотримувались правил проведення робіт з використанням експериментальних тварин.

Для здійснення експерименту були використані 36 білих щурів лінії Вістар. На першому його етапі шляхом введення стрептозоцину у 26 тварин моделювався ЦД, на другому - через 5-6 тижнів у всіх 36 щурів був змодельований гострий обтураційний пієлонефрит за методом B.Kayser, коли після перев'язки одного із сечоводів внутрішньочеревинно вводили 2 мл добової культури E.coli та St.Fureus. Співвідношення штамів у введеній зависі становило 1:1. Культури штамів одержані у державному НДІ стандартизації та контролю біологічних препаратів ім.Л.О. Тарасевича. Всі творини розподілені на три групи. У першій із них (10 щурів) вивчались патоморфологічні зміни при гострому обтураційному пієлонефриті, у другій (14 щурів) - простежувались морфологічні особливості гострого запального процесу в нирках на тлі ЦД; третя група (12 щурів) була групою порівняння до другої, оскільки за однакових умов змодельованого патоморфологічного процесу тварини в післяопераційному періоді отримували нейропротекторну терапію у вигляді внутрішньом'язового введення 1,0 мл ліпоєвої кислоти щодня з моменту оперативного втручання. Експеримент проводився для одержання патоморфологічного обґрунтування застосування зазначеної терапії в комплексному лікуванні хворих на ГКП, ускладненого ЦД. Щурів виводили з експерименту на 1, 3, 7 та 14 добу.

Гістологічні дослідження проводились за допомогою мікроскопа «Axioplan» з використанням комп'ютерної системи КС-200, якам дозволяє вимірювати внутрішній та зовнішній діаметр судин, товщину їх стінок, з подальшим порівнянням з аналогічними препаратами інтактних груп контрою. Це дало змогу чітко простежити механізм розвитку запального процесу в нирці від серозної до гнійної стадії та причинно-наслідкові зв'язки між ними.

Вибір методик статистичної обробки проводився у відповідності до оцінки нормального або ненормального розподілу одержаних даних, які аналізувалися. При нормальному розподілі даних для оцінки достовірності відмінностей використовували параметричні критерії: Ст'юдента; з непараметричних: чІ , Фішера.

Результати досліджень, їх аналіз та обговорення. Відповідно до програми дослідження подаємо дані, отримані при виконанні клінічної та експериментальної частини роботи.

Вивчення показників ВСР, як маркерів стану вегетативної нервової системи, у хворих на калькульозний пієлонефрит, обтяжений ЦД, дозволило детальніше представити існуючі відомості щодо характеру їх змін у разі наявності різного ступеня тяжкості ЦД та отримати нові дані про вегетативний баланс і функціональні резерви механізмів його управління при окремих стадіях запального процесу в нирках. Зокрема, один з головних висновків, який статистично доведено за динамікою величин відповідних показників полягає в тому, що при усіх формах ЦД у хворих на калькульозний пієлонефрит незалежно від віку із зростанням стадії запального процесу в нирках проявляється більша активність симпатичного відділу ВНС. Для підтвердження наводимо конкретні значення найбільш інформативного із них з позиції визначення переваги парасимпатичного чи симпатичного відділку вегетативної нервової системи (табл.7).

За результатами аналізу даних таблиці 7 отримали також підтвердження про вплив ЦД на стан ВНС; із його тяжкістю лінійно пов'язана симпатикотонія. Чітко простежуються вікові особливості. Логічними є менші значення показника у осіб похилого віку, якщо зважити на притаманну цьому періоду перевагу функції парасимпатичної іннервації вегетативної нервової системи.

Крім того, можна достовірно стверджувати, що при гнійно-деструктивному процесі в нирках індекс вегетативного балансу (LF/HF) є більшим за 3,2±0,3 і вважати це значення показника одним із критеріїв в комплексній діагностиці диференціації форм гострого пієлонефриту. Щоб з позиції доказовості підтвердити вагомість для клінічної практики запропонованого критерію, замітимо, що у хворих на калькульозний пієлонефрит, перебіг якого не ускладнений ЦД, величина показника в зазначених випадках не перевищувала 2,7±0,1 (р<0,05).

Таблиця 7

Динаміка вегетативного балансу у хворих на ГКП при окремих стадіях пієлонефриту та різних формах тяжкості ЦД в залежності від віку (показник LF/HF; М±m).

Вік	Форми тяжкості ЦД
	легка	середня	важка
	форми пієлонефриту	форми пієлонефриту	форми пієлонефриту
	серозна	апосте матозна	гнійно- деструк тивна	серозна	апосте матозна	гнійно- деструк тивна	серозна	апосте матозна	гнійно- деструк тивна
молодий	2,1±0,2	2,5±0,1	3,4±0,3Д	1,3±0,1	2,8±0,2	3,1±0,3Д	0,88±0,01	2,5±0,1	3,5±0,2Д
середній	2,0±0,2	2,4±0,2	3,2±0,3*	2,1±0,2	2,4±0,2	4,6±0,4*	2,3±0,2	3,4±0,3	5,4±0,5Д
похилий	0,77±0,07	2,1±0,01	2,1±0,2Д	0,72± 0,07	1,0±0,1	4,3±0,4	2,4±0,2	4,1±0,4Д	4,5±0,4

Д - різниця достовірна в межах окремих форм тяжкості ЦД (р<0,05)

* - різниця достовірна в межах окремих форм тяжкості ЦД між апостематозною та гнійно-деструктивною формами (р<0,05)

Про дисбаланс ВНС, наявність напруження у функціональних її можливостях свідчать результати почасових параметрів. Механізми регуляції ВНС, які простежені за значеннями стандартного відхилення послідовних кардіоінтервалів, мають свої особливості. Більшою мірою порушення підпорядковуються і залежать не від типу, а від зростання тяжкості клінічної картини ЦД, проявляються вони також із зростанням стадії запального процесу. Винятки складають випадки важкої форми ЦД, при якій практично у всіх вікових групах між величинами показників (SDNN) при серозному, апостематозному, гнійно-деструктивному процесах достовірної різниці немає. Це можна пояснити вичерпаністю компенсаторних можливостей організму і обґрунтовує підвищену увагу до такої категорії хворих при наданні їм спеціалізованої допомоги. Так, відповідно при серозній, апостематозній, гнійно-деструктивній стадіях запального процесу в нирках у хворих похилого віку, які страждали на ГКП, при легкій формі ЦД величини показника SDNN становили 109,4±10,8, 31,5±3,0 та 13,2±1,1(р<0,05), при середній - 14,5±1,1, 12,1±1,0 та 9,9±1,0(р<0,05), при важкій - 6,7±0,6, 5,5±0,5 та 5,4±0,5 (р>0,05). Таким чином доведено, що за характером змін показників ВСР в динаміці можна оцінювати ефективність проведеного лікування.

На фоні виявлених в ході дослідження і представлених вище порушень вегетативної нервової системи спеціалізована допомога хворим на гострий калькульозний пієлонефрит, поєднаний з ЦД, ускладнюється суттєвими змінами гомеостазу. Аналіз отриманих даних підтверджує їх залежність від віку і, разом з тим, засвідчує їх виражену підпорядкованість ступеню тяжкості ЦД. Так, якщо білковоутворююча функція печінки при легкій формі ЦД з ГКП погіршувалась, залишаючись при цьому близькою до норми ( загальний білок перебував в межах від 63,0±5,1 г/л у молодих осіб до 60,0±3,1 - у осіб похилого віку), то при важкій формі тенденція до зниження була більш виразною ( від 60,3±4,9 до 56,4±2,9 г/л відповідно). За величинами креатиніну та сечовини тільки хворі до 45 років, які страждали на легку форму ЦД не мали хронічної ниркової недостатності. Інтенсивність зростання, зокрема креатиніну, з віком хворих виглядала наступним чином: при легкій формі ЦД у осіб молодого віку показник дорівнював 129,2±11,2ммоль/л, у осіб середнього віку величини різнилися на 12,8%, а у похилого віку - на 20%. При тяжкій формі ЦД значення показника відповідно віковим категоріям у разі тривалості ЦД до 5 років була більшою на 4,7%, при тривалості понад 5 років - на 6,7%; на 20,5% та 17,4%; на 31% та 24,1%. Найменшим серед усіх був рівень сечовини лише у осіб молодого віку, які хворіли на ЦД до 5 років (8,0±1,4ммоль/л), на 29% величина була більшою серед тих, хто мав ЦД понад 5 років; у хворих похилого віку різниця в показниках досягала 35% (11,1±1,0 проти 15,0±5,1 відповідно). При тяжкій формі ЦД значення сечовини в усіх випадках перевищували ті, які були виявлені у хворих з легким перебігом хвороби і при цьому на 14,4%, 8,2% та 10,0% більшими відповідно віковим категоріям, коли патологія була тривалішою п'яти років.

Суттєві зміни, що потребують корекції і повинні враховуватись в комплексному лікуванні хворих, які стали об'єктом вивчення, спостерігались в загальних показниках крові. Вони підтверджували відомі особливості, які характерні при запальному процесі і залежать від його стадії. А саме: при гнійно-деструктивній - показники гемоглобіну нижчі, ніж при серозному, і особливо серед тих, хто страждає на ЦД. Так, у осіб, навіть молодого віку, величини гемоглобіну становлять 116,0±7,4 г/л проти 126,0±7,3 г/л при серозному ГКП; серед хворих похилого віку величини його менші - 110,0±3,4 та 105,0±7,3 відповідно. Водночас значно збільшується кількість лейкоцитів із стадією запалення і в окремих вікових категоріях. Зокрема, у молодому віці коливання показника становили від 10,6 ±1,0•109/л при серозному пієлонефриті до 21,2±3,4•109/л при гнійній його стадії; більшими були величини у осіб похилого віку і перебували в межах 19,6±4,3•109/л та 32,4±13,0•109/л відповідно. За динамікою кількості паличкоядрових нейтрофілів знаходимо ще одне логічне підтвердження стадійності запального процесу в нирках. Достовірною різниця є тільки серед молодого контингенту (при серозній - 8,9±0,7% проти 14,1±1,7% при гнійно-деструктивній), відсутність її серед осіб середнього і похилого віку при суттєво більших за своєю величиною показників є наслідком пригнічення імунних процесів та компенсаторних можливостей за рахунок виснаження ВНС.

Також виявлена схильність до тромбоутворення у хворих усіх вікових груп має значення з точки зору впливу цього фактору на кінцевий результат лікування. Особливо це має значення при хірургічному лікуванні, яке потребує зазначена категорія пацієнтів, а також з точки зору змін мікроциркуляції, що виявлена нами в ході дослідження.

При зростанні тривалості гострого запального процесу, зростає кількість деформованих еритроцитів (ехіноцити з «шипиками», «малі», «великі»), які не забезпечують необхідний газообмін. Площа таких еритроцитів в середньому дорівнювала 56,20 ±0,7 мкм2 (у здорових осіб не більше 33-40 мкм2). Коефіцієнт елонгації еритроцитів був 0,84±0,2 (у контрольній групі - 0,94±0,001). Оптична концентрація гемоглобіну в еритроцитах становила у середньому 5,58±0,8 ум.од. (в контрольній групі -10,07±0,301 ум.од.); оптична щільність - була 0,96±0,02. Максимальний діаметр еритроцитів дорівнював - 16,7 мкм, а мінімальний - 7,31±0,79 мкм.

Отже, запальний процес у нирках призводить до збільшення середнього об'єму еритроцитів, що підтверджується підвищеною кількістю сфероцитів, ехіноцитів. Ригідність мембран еритроцитів уповільнює газообіг та перешкоджає проявленню еластичності сприяючи утворенню «тромбів» у прекапілярах. Окрім того, шароподібна форма не дає змогу еритроцитам щільно прилягати до стінки капілярів та здійснювати газообмін, що також призводить до порушень мікроциркуляції. Водночас незначний коефіцієнт елонгації і сферичність еритроцитів роблять останніх не стійкими до гіпотонічних розчинів, а також схильними до гемолізу. Останнє необхідно враховувати в період підготовки хворого до операції та особливо у ранній післяопераційний період. При цьому характер змін еритроцитів був у прямій залежності від ступеню вираженості запального процесу у нирках, та ступенем тяжкості ЦД. Так, у осіб із серозною стадією ГП зміни еритроцитів спостерігались у 14-15% випадках, а у хворих з деструктивним ГП - навіть до 40-45% випадків.

Як випливає із вище викладеного, зазначену категорію хворих характеризує нестійке співвідношення вагусної та адренергічної активності, що є однією із причин виникнення негараздів серцевої діяльності, які підсилюються наявністю порушень мікроциркуляції, розвитком тканинної гіпоксії, що в результаті призводить до суттєвого функціонального дисбалансу органів, систем організму.

Таким чином, доведена необхідність корекції показників функціональної спроможності ВНС при лікуванні хворих на гострий калькульозний пієлонефрит, які мають ЦД. Особливого значення це набуває у випадках, що потребують оперативного втручання. Адже операція вже сама по собі є стресовою ситуацією, що негативно відбивається на підтримці компенсаторних механізмів.

Вищевикладене стало основою до розробки удосконаленої патогенетично обґрунтованої медикаментозної корекції функціональних порушень гомеостазу та застосування в комплексній терапії нейропротекторних препаратів при наданні спеціалізованої допомоги хворим на гострий калькульозний пієлонефрит, ускладнений ЦД.

Головним напрямком її були регуляція глікемії з одночасною стабілізацією гомеостазу, під час якої передбачали обов'язкове застосування нейротропних препаратів.

Усім хворим з підвищеним рівнем цукру у плазмі крові на кожні 2,77 ммоль/л цукру, що вищі за 8,32 ммоль/л, призначали 10 од простого інсуліну (метод П. Форшем). В подальшому корекцію гіперглікемії проводили тільки з використанням простого інсуліну. При глікемії вище, ніж 20-22,2 ммоль/л, вводили внутрішньовенно розчин такого складу: Рингер-Локка - 500 мл, 16 од простого інсуліну, 100 мг кокарбоксилази; і одночасно підшкірно - 24 од простого інсуліну. У тих випадках коли у сечі визначалися ознаки ацетону, крапельно внутрішньовенно вводився розчин гідрокарбонату натрію 4,2%-200 мл. При цьому окремо струйно внутрішньовенно - 10 мл 5% розчину аскорбінової кислоти.

При екстрених операціях підготовка мала свої особливості. Вона була короткочасною та інтенсивною. При наявності декомпенсованого ЦД (рівень цукру у плазмі крові перевищував 16,6 ммоль/л, та були ознаки кетоацидозу) терміново проводили заходи, що були спрямовані на зменшення гіперглікемії та боротьбу з ацидозом. При цьому дотримувались наступної схеми: початкова його доза повинна бути 10-12 од, якщо через 2 години рівень глікемії не зменшувався, то знову вводили 10-12 од. простого інсуліну; коли рівень глікемії зменшувався на 25% від попереднього, то чергову дозу інсуліну вводили хворому через 4 години (10-12 од). Варто зазначити, що препарат вводився внутрішньовенно з глюкозою, доза якої не перевищувала 120,0-150,0 на добу.

Післяопераційний період потребує індивідуального підходу спрямованого на відновлення компенсаторних можливостей життєво важливих органів. Слід зазначити, що протягом перших трьох діб післяопераційного періоду фактично не помічено суттєвої різниці в клініці ГКП серед обох груп хворих. Перебіг ГКП супроводжувалась бурхливою картиною: гектична температура тіла (особливо в ночі), лихоманка, пітливість, блідість шкіри та слизової оболонки. Як правило, операція найчастіше є причиною переходу з легкого до середнього ступеня тяжкості, а із неї у важку стадію перебігу ЦД Тому в перші три доби при тяжкій формі ЦД хворому необхідна інтенсивна терапія. В цих випадках корекція глікемії виступає на перше місце. Якщо її рівень досягав 13,76-19,25 ммоль/л, то через 6-8 годин після операції внутрішньовенно краплинно вводиться 5% розчин глюкози (500-1000 мл) одночасно з 100-200 мг кокарбоксилази та комплексу вітамінів (переважно групи “В”). Зазначена терапія підтримується введенням простого інсуліну в розрахунку 1 од на 2-3 гр. сухої речовини глюкози. Такого складу розчин вводять протягом двох-трьох діб.

Хворим ІІ групи додатково призначались препарати нейропротекторної дії з метою забезпечення відновлення функції периферійних нервів, а також зменшення вегетативних та трофічних порушень. В першу чергу це препарати б-ліпоєвої кислоти. Найчастіше використовували при серозній формі ГКП - Тіогамма Турбо по 600 мг внутрішньовенно один раз на добу протягом 7 діб, потім Тіогамма у пігулках по 600 мг 1 раз на добу зранку натще протягом 2 місяців. При апостематозній формі ГКП середньої тяжкості: Тіогамма Турбо по 600 мг 2 рази на добу внутрішньовенно на протязі 10 діб, після чого пігулки Тіогамма 600 мг два рази на добу протягом 2 місяців. При гнійно-деструктивній формі ГКП: Тіогамма Турбо по 1200 мг два рази на добу внутрішньовенно протягом 15 діб, після чого переводили на прийом пігулок Тіогамма 1200 мг два рази на добу протягом 4 місяців. При необхідності можливо призначення ліпоєвої кислоти по 2 мл два рази на добу внутрішньом'язово протягом всього періоду перебування на стаціонарному лікуванні.

Крім того, з метою заторможення ноцицептивної імпульсації та прискорення регенерації аксонів та мієлінової оболонки периферійних нервів призначались вітаміни групи В. Серед них перевага віддавалася препарату Мільгамма, що вводився по 2 мл внутрішньом'язово протягом 10-15 діб, після чого призначались пігулки по 1 два рази на добу , при легкій формі ЦД 4 тижні, при середній важкості 2 місяця, та при важкій формі протягом 4 місяців. Можливо також за загальноприйнятою схемою окремо призначення вітамінів групи В: зокрема В1 -2,5-5% по 1 мл через день, В6 -5% по 1 мл підшкірно, В12 - 500 мг підшкірно, В15 - 1 мл підшкірно з метою покращення утилізації кисню тканинами. У якості імуностимулятору використовувався тіотриазолін по 2,0 мл в/м щодня.

Також було проведено вивчення стану ВНС в післяопераційному періоді та порівняння показників І та ІІ групи хворих.

Простежена між першою та другою групами відмінність, є цілком природною і очікуваною з огляду на різницю у введенні хворих в післяопераційному періоді та залежить від їх віку та форми ГКП. Зазначене підтверджується за аналізом динаміки показників ВСР. Зокрема, за величинами показника вегетативного балансу (LF/HF) можна впевнено стверджувати про загальну тенденцію процесу активізації симпатичного відділу ВНС. На фоні більш виражених позитивних змін показників серед хворих ІІ групи виявлені особливості їхньої інтенсивності. Найбільш характерними вони є для перших 3-7 діб і проявляється суттєвішим темпом приросту величин показників, які відбивають стан симпатичного відділу ВНС, відповідним чином змінюється співвідношення індексу вегетативного балансу LF/HF. В подальшому він уповільнюється, проте до кінця 2 тижня величини стабілізуються на значеннях, що вірогідно відрізняються за позитивною динамікою порівняно до перших діб. Так у хворих похилого віку важкою формою ЦД при гнійно-деструктивному ГКП величина показника LF/HF становила 4,3± 0,4 ( на першу добу), на третю добу після операції - 4,0± 0,4 (р >0,05) на 7 добу - 2,3± 0,2, (р <0,05), на 14 добу - 2,1± 0,2 (р>0,05). Серед хворих І групи вони відповідно були наступними: 4,3± 0,4; 4,6± 0,4; 3,5± 0,3; 2,5± 0,2.

При важкій формі ЦД у хворих середнього віку з гнійно-деструктивною формою ГКП, які не отримували нейропротекторну терапію (І група хворих), на 3 добу величина індексу вегетативного балансу становила 3,4± 0,28; на 7 - 2,8± 0,2 і на 14 - 2,6± 0,2, що статистично різниться до третьої доби; у такої ж категорії пацієнтів ІІ групи відповідно: 2,8± 0,2; 2,3± 0,2 (р <0,05), і 2,1± 0,2, тобто в даному випадку вірогідно кращі результати зафіксовані у хворих ІІ групи вже на 7 день після операції, тоді як в І - на 14 добу.

Величини інших спектральних та почасових показників також свідчать про скорішу нормалізацію вегетативної регуляції під впливом нейропротекторної терапії. Також суттєва різниця серед показників гомеостазу виявлена вже через тиждень від початку його корекції у хворих ІІ групи. Зокрема намітилась тенденція до підвищення загального білку (64,5± 5,1 г/л), тоді як в І групі гіпопротеінемія залишалась на попередньому рівні (61,3± 4,3 г/л); до операції 9,7± 1,9. На 14 добу величини показників нормалізувались тільки серед хворих ІІ групи (до 75,8± 2,0 г/л); серед першої групи вони вірогідно були меншими (70,5± 2,1 г/л).

У перші три доби зміни показників функціонального стану нирок були ідентичними в І та ІІ групах; спостерігалось підвищення рівнів креатинину та сечової кислоти. Наприкінці першого тижня їх величини почали нормалізуватись з вираженою інтенсивністю у хворих ІІ групи, серед яких значення показників к цьому часу становило 130 - 135 мкмоль/л та 8,9 - 9,2 ммоль/л відповідно, тоді як у хворих І групи - 145=150 мкмоль/л та 10 - 11 ммоль/л відповідно. Визначений характер змін тривав й в подальшому. В результаті чого до кінця другого тижня у хворих ІІ групи рівень креатинину практично наблизився до норми і дорівнював 110 - 115 мкмоль/л, а в І групі - 120 - 130 мкмоль/л наведені дані свідчать, що серед пацієнтів, які не приймали нейропротекторну терапію, проблема подальшої корекції функціонального стану нирок залишається актуальною, оскільки складалася загроза розвитку хронічної ниркової недостатності.

Не стабільним серед цих хворих був й водно-сольовий баланс. Навіть до кінця 14 доби у 30% переважала гіперкаліємія, а у 25% - гіпокаліємія. На відміну, у хворих ІІ групи на фоні поступового неухильного покращення відповідних показників (рівні іонів калію, натрію) к зазначеному строку досягли норми.

Зміни згортаючої та антизгортаючої систем проявилися таким чином, що навіть серед молодих осіб, які увійшли в І групу, тромбоутворення було занадто загрозливим до 7 доби, а у осіб старіше 60 років вона залишилась до кінця другого тижня. Так фібриноген Б+++ спостерігався у них через 12 -14 діб післяопераційного періоду. Зазначений аспект певною мірою стосувався окремих хворих ІІ групи з тяжкою формою ЦД. В переважній більшості з перших днів післяопераційного періоду фібриноліз дорівнював 8,5%, фібриноген Б не перевищував ++. Загальні показники крові змінювались у відповідності до загальновідомих особливостей, які відбивають характер запального процесу в організмі. В рідких випадках, коли запальні процеси не втухали, усі показники, які вивчалися не мали позитивної динаміки.

Таким чином, об'єктивно обґрунтована необхідність застосування нейропротекторної терапії в комплексному лікуванні хворих на ГКП, перебіг якого ускладнений ЦД.

Виявленню морфологічних особливостей при різних стадіях розвитку ГП на фоні ЦД присвячена частина роботи. Основу її, як відмічалось вище складали результати гістологічного дослідження тканини нирок хворих на раптово померлих осіб. Вони були доповнені даними, отриманими при вивченні органів експериментальних тварин. Потреба в цьому обумовлена також необхідністю патогенетичного обґрунтування застосування нейропотекторної терапії в клінічній практиці. Варто зазначити, що результати вивчення клінічного та експериментального матеріалу свідчать про ідентичність морфологічних змін.

Так, при серозному набряку більша частина інтерстиція і функціональних структур нирки не має склеротичних та запальних змін. Міждолькові артерії мають розширені отвори, характерне їх запустіння. Відсутні ознаки стенозу великих артерій. У мікроциркуляторному руслі у 10%-20% випадках визначається переважно циркуляторний стеноз, а з часом наступає повна облітерація судин. Навколо облітерованих артеріол та їх клубків спостерігалися осередки набряклої рихлої з'єднувальної тканини з поодинокими проліфіруючими капілярами, а також дрібні лімфоцитарні інфільтрати. Чітко визначається периваскулярний еритродіапедез та лейкодіапедез. У стінках незмінних артеріол, капілярів та венул виразно простежуються всі шари: ендотеліоціти, базальна мембрана, міоцити середньої оболонки й періцити адвентиції. Поряд адвентиції міждолькових артерій знаходяться як незмінні безміеломні нервові стовбури, так і стовбури з невеликими набряками периневрію. Безм'якотні нервові волокна мають в епіневрії дрібні кровоносні судини та поодинокі лімфоцити.

Периваскулярні нервові стовбури в адвентиції склерозованих артерій не виявляються. В той час, як периваскулярні безміелінові нервові стовбури в адвентиції не склерозованих артерій не мають ознак склеротично-запальних змін. Вони вміщують зберігаючі структури епіневрію, а нервові волоконця розташовані щільно один до одного. В адвентиції великих артерій безмієлінові нервові стовбури щільно оточені фіброзною тканиною, при цьому епіневрій чітко не визначається.

...