Ліпідний профіль, функція ендотелію, стан магістральних та периферичних артерій при хронічній нирковій недостатності у додіалізному періоді

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУ «ІНСТИТУТ НЕФРОЛОГІЇ»

УДК: 616.61-008.6-036.1:577.115.7:611.018.74:616.13

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Ліпідний профіль, функція ендотелію, стан магістральних та периферичних артерій при хронічній нирковій недостатності у додіалізному періоді

14.01.37 - нефрологія

Фролова Євгенія Олександрівна

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Курята Олександр Вікторович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, м. Дніпропетровськ, завідувач кафедри госпітальної терапії №1 та профпатології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Дудар Ірина Олексіївна, ДУ «Інститут нефрології АМН України», завідувач відділу еферентних технологій

доктор медичних наук, професор Катеренчук Іван Петрович, Українська медична стоматологічна академія, м. Полтава, завідувач кафедри внутрішньої медицини №2 з професійними хворобами

Захист відбудеться «17» березня 2011р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.565.01 в ДУ «Інститут нефрології АМН України» за адресою: 04053, м. Київ, вул.Коцюбинського, 9а.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут нефрології АМН України»

Автореферат розісланий «15» лютого 20 11р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Величко М.Б.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Неухильне зростання хронічної хвороби нирок (ХХН) спостерігається в усіх країнах світу та досягає епідемічних розмірів [А.S. Levey et al., 2003]. Відповідно до результатів численних популяційних та епідеміологічних досліджень навіть ранні субклінічні порушення функції нирок є незалежними факторами ризику кардіоваскулярних захворювань (КВЗ) [М.О. Колесник із співавт., 2010; М. Sarnak et al., 2003] та значно підвищують ризик виникнення ішемічної хвороби серця (ІХС), серцевої недостатності та артеріальної гіпертензії (HOPE, MRFIT та ін.) [N. Johnston et al., 2008]. До факторів ризику розвитку КВЗ у хворих на ХХН відносять такі «класичні»: діабет, гіпертензію, вік, стать та дисліпідемію, яка призводить до прогресування атеросклерозу [А.Е. Багрій із співавт., 2009; R. Vanholder et al., 2005; B. Culleton et al., 2003]. З вище перерахованих факторів одним з найбільш значимих факторів розвитку та прогресування ХХН є дисліпідемія. На тлі дисліпідемії навіть незначні ураження ендотелію судин можуть стати початком прогресуючого атеросклеротичного процесу.

Актуальність і соціальне значення більш ранньої діагностики атеросклеротичного ураження судин у хворих на ХХН визначаються як його значною поширеністю, високою щорічною захворюваністю, неухильним прогресуванням захворювання, так і тим, що кардіоваскулярна патологія є причиною летальних випадків більш, ніж у половини хворих на ХХН. Для ранньої діагностики атеросклерозу у пацієнтів з ХХН явно не достатньо визначення лише ліпідного профілю крові. В консенсусі по менеджменту дисліпідемій Американського товариства кардіологів (ACC) та Американської діабетичної асоціації (ADA) у 2008 р. для вирішення проблеми діагностики субклінічного атеросклерозу було запропоновано використання оцінки товщини комплексу інтима - медіа (КІМ) сонних артерій та гомілково-плечового індексу (ГПІ) [І. Благіна, 2009]. Товщина КІМ віддзеркалює загальний перебіг атеросклеротичного процесу та чітко корелює із захворюваністю та смертністю: ризик інфаркту міокарда зростає на 11% при збільшенні КІМ на кожні 0,1 мм [І. Благіна, 2009]. Для діагностики та оцінки атеросклеротичного ураження периферичних артерій використовують вимірювання регіонального АТ в артеріях нижніх кінцівок з визначенням ГПІ. Цей метод є простим та доступним, чутливість ГПІ для діагностики периферичного атеросклерозу складає - 97%, а специфічність - 100% [J. G. Hiatt et al., 1999; E. R Mohler, 2003].

Хворі на ХХН представляють великі труднощі для своїх лікарів як в зв'язку з критичною течією основного захворювання, так і з особливістю їх ліпідного профілю, що потребує особливого підходу в лікуванні для зменшення темпів прогресування захворювання. В великих дослідженнях серед звичайної популяції людей, не страждаючих на ХХН встановлено, що високий рівень ТГ, а також низький рівень ХС ЛПВЩ є негативними прогностичними факторами у відношенні ризику розвитку ХХН [P. O. Attman et al., 1993]. Приймаючи до уваги особливості дисліпідемії у пацієнтів з ХХН (гіпертригліцеридемія, низький рівень ХС-ЛПВЩ [T. Quaschning et al., 2001], низький або нормальний рівень ХС ЛПНЩ) викликає інтерес можливості використання омега-3 ПНЖК у цієї категорії хворих як в монотерапії, так і в комбінації зі статинами [А.Е. Багрій із співавт., 2009], так як збільшення рівня тригліцеридів є незалежним фактором розвитку та прогресування КВЗ. На сьогодні отриманні дані доказової медицини стосовно зниження ризику КВЗ при використанні омега-3 ПНЖК, що може мати додаткові переваги в терапії хворих на ХХН на додіалізному етапі лікування як для зменшення ризику розвитку КВЗ у цієї категорії хворих, так і для зниження темпів прогресування ХХН [А.Е. Багрій із співавт., 2009], що потребує подальшого вивчення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідницької роботи кафедри госпітальної терапії №1 та профпатології Дніпропетровської державної медичної академії «Механізми розвитку серцевої недостатності у хворих на ІХС та артеріальну гіпертензію (АГ) (есенціальну і симптоматичну) та її лікування на підставі корекції гемодинамічних, гуморальних і метаболічних розладів» (№ держреєстрації 0104U005247). У рамках зазначеної теми автором здійснювався підбір, обстеження та лікування хворих. Дисертантом проведено вивчення ліпідного профілю крові, стану магістральних та периферичних артерій, маркерів запалення та ендотеліальної функції судин у хворих на ХХН на додіалізному етапі лікування.

Мета дослідження. Підвищення ефективності медикаментозного лікування хворих з ХХН на додіалізному етапі на підставі визначення та зниження ризику серцево-судинних ускладнень шляхом корекції порушень ліпідного профілю з використанням омега 3- ПНЖК.

Завдання дослідження.

1. Оцінити частоту основних та додаткових факторів ризику серцево-судинних захворювань при хронічній хворобі нирок на додіалізному етапі лікування відповідно до стадій ХХН.

2. Оцінити стан ліпідного профілю та виявити ступінь атеросклеротичного ураження магістральних та периферичних артерій у хворих з ХХН на додіалізному етапі лікування.

3. Вивчити функціональний стан ендотелію та рівні маркерів запалення у хворих з ХХН на додіалізному етапі лікування.

4. Вивчити взаємозв'язок між наявністю атеросклеротичного ураження магістральних та периферичних артерій, традиційних факторів ризику серцево-судинних захворювань у хворих з ХХН та рівнем добової протеїнурії, генезом захворювання.

5. Оцінити ефективність використання омега 3- ПНЖК для корекції дисліпідемії у пацієнтів з ХХН на додіалізному етапі лікування, вплив терапії на функціональний стан ендотелію, та системне запалення.

Об'єкт дослідження: хворі на ХХН ІІІ і ІV стадії з хронічною нирковою недостатністю (ШКФ 59 - 15 мл/хв) у віці 20-60 років.

Предмет дослідження: швидкість клубочкової фільтрації, маркери атеросклеротичного ураження магістральних судин шиї та нижніх/верхніх кінцівок, ліпідний профіль крові, функціональний стан ендотелію, С-реактивний протеїн, альбумін сироватки крові, гемоглобін, індекс маси тіла, добова протеїнурія.

Методи дослідження: загальноклінічні, вимірювання артеріального тиску (АТ), індекс маси тіла (ІМТ), імуноферментний аналіз загального холестерину (ЗХС), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), тригліцеридів (ТГ), формульний розрахунок показників холестерину низької та дуже низької щільності (ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ), напівкількісне визначення С-реактивного протеїну (СРП), загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові (альбумін, креатинін, АСТ, АЛТ), визначення добової протеїнурії, інструментальні (електрокардіографія, ехокардіографія, ультразвукова допплерографія (УЗДГ) ЗСА, ПА та артерій нижніх кінцівок), розрахунок швидкості клубочкової фільтрації (формула MDRD), статистичні методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. У хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. доведено діагностичну значимість оцінки стану магістральних та периферичних артерій за показниками товщини комплексу «інтима-медіа» та гомілково-плечовим індексом. Вперше встановлено, що у хворих з ХХН зі ШКФ > 60 мл/хв. атеросклеротичні зміни судин зустрічаються переважно у магістральних артеріях. При прогресуванні ХХН (ШКФ < 60 мл/хв.) атеросклеротичні зміни судин спостерігаються вже як у магістральних, так і у периферичних артеріях.

Визначено вплив ґенезу захворювання на характер атеросклеротичних змін судин у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст.: за діабетичної нефропатії атеросклеротичні зміни зустрічаються як у магістральних, так і у периферичних артеріях, а серед хворих на гломерулонефрит атеросклеротичні зміни переважно спостерігаються у магістральних артеріях.

На підставі результатів комплексного клініко-лабораторного дослідження хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. набула подальшого розвитку проблема дисліпідемії як фактора ризику атеросклерозу і доцільності використання гіполіпідемічної терапії у даної категорії пацієнтів.

На основі використання сучасних та адекватних методів дослідження підтверджено факт асоціації високого рівня СРП, гіпоальбумінемії, дисфункції ендотелію з прогресуванням ХХН.

Вперше показано, що призначення сучасної та адекватної комплексної медикаментозної терапії з використанням омега-3 ПНЖК сприяє зниженню ризику серцево-судинних ускладнень та гальмуванню прогресування ХХН (шляхом зниження рівня ТГ, ХС ЛПДНЩ, СРП, добової протеїнурії та ендотеліальної дисфункції і підвищення рівня ХС ЛПВЩ) у хворих з ХХН на додіалізному етапі лікування.

Практичне значення одержаних результатів. Результати дослідження свідчать про доцільність внесення до алгоритму обстеження хворих з ХХН на додіалізному етапі лікування визначення рівня показників ліпідного профілю, СРП, альбуміну сироватки крові, ендотеліальної функції та стану артеріальних судин (за показниками КІМ та ГПІ), особливо за наявності дисліпідемії. Додавання до базисної терапії хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. омега-3 ПНЖК у дозі 2 г/добу протягом 3 місяців сприяє корекції дисліпідемії, зменшує ступінь патологічних змін периферичних артерій (за показником ГПІ) та покращує функціональний стан ендотелію, а також сприяє нормалізації рівнів СРП та зменшенню рівня добової протеїнурії у хворих з ХХН на додіалізному етапі лікування.

Впровадження результатів дослідження в практику. Основні результати проведеного дослідження впроваджені в практику та використовуються в роботі нефрологічних відділень Обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечникова м. Дніпропетровська, міської клінічної лікарні №4 м. Дніпропетровська, терапевтичних відділень міської клінічної лікарні №6 м. Запоріжжя, міської клінічної лікарні №5 м. Полтава, Вінницького обласного спеціалізованого клінічного диспансеру радіаційного захисту населення м. Вінниця, кардіологічного відділення міської клінічної лікарні №6 м. Запоріжжя, на циклі спеціалізації з кардіології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика м. Київ.

Матеріали роботи обговорюються під час проведення практичних занять і лекцій на кафедрі госпітальної терапії №1 та профпатології Дніпропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Представлені у даній роботі наукові матеріали є особистим доробком автора у досліджувану тему. Здобувач проаналізував наукову літературу, разом з керівником сформульовані мета і задачі дослідження, розроблено програму досліджень. Автором особисто проведено патентний пошук, клінічне та інструментальне обстеження всіх пацієнтів згідно програми дослідження, самостійно проводилось призначення омега-3 ПНЖК пацієнтам з ХХН ІІІ і ІV ст. та контроль в процесі динамічного спостереження. Лабораторні методи дослідження проведено за особистої участі автора. Автор самостійно виконала статистичну обробку отриманих результатів, на підставі якої сформульовані відповідні висновки, практичні рекомендації, відібрані дані, що послужили основою для опублікованих статей, написана дисертаційна робота.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної роботи доповідались на національних та міжнародних науково-практичних конференціях: науково-практичній конференції «Щорічні терапевтичні читання: теоретичні та клінічні аспекти діагностики і лікування внутрішніх хвороб» (Харків, 2008), Х Національному Конгресі Кардіологів України (Київ, 2009), ІІІ Національному з'їзді нефрологів України (Луганськ, 2009), World Congress of Nephrology (ERA-EDTA, Milan, Italy, 2009), Всеукраїнської науково-практичної конференції «Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні (в рамках виконання Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні)» (Київ, 2010), ХІ Національному Конгресі Кардіологів України (Київ, 2010), на Подільській науково-практичній конференції «Внутрішня медицина в протоколах та стандартах» (Вінниця, 2010), 78^th European Atherosclerosis Society Congress (Нamburg, Germany, 2010), І-м Конгрессе нефрологов новых независимых государств (Киев, 2010).

Апробація результатів дисертації проведена на сумісному засіданні співробітників кафедри госпітальної терапії №1 та профпатології; госпітальної терапії №2; факультетської терапії та ендокринології Дніпропетровської державної медичної академії (протокол №37 від 08.10.2010р.).

Публікації. За матеріалами роботи опубліковано 13 робіт, серед них 4 статті у фахових виданнях ВАК України, з них 1 без співавторів; 9 тез у матеріалах вітчизняних і міжнародних наукових конгресів і конференцій.

Структура й обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 149 сторінках друкованого тексту, складається із 6 розділів основної частини, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел літератури. Дисертація ілюстрована 27 таблицями і 36 рисунками. Список літературних джерел містить 171 найменувань, що складають 18 сторінок, з них 25 кирилицею та 146 латиною.

Основний зміст роботи

Клінічна характеристика хворих та методи дослідження. До дослідження включено 62 хворих з ХХН (згідно класифікації хвороб нирок прийнятої ІІ національним з'їздом нефрологів України), серед яких було 4 чоловіків та 58 жінок віком від 20 до 60 років (37 [27;47] років) без анамнестичних та клінічних ознак за маніфестні серцево-судинні захворювання. Тривалість основного захворювання становила 12 [5;18] років. У 26 хворих (41,9%) - ХХН ІІІ стадії (ШКФ - 50,0 [42,0;57,0] мл/хв х 1,73м²), у 16 (25,8%) - ХХН ІV стадії (ШКФ - 21,1 [16,5;26,5] мл/хв х 1,73м²) та у 20 (32,3%) - ХХН І стадії (ШКФ - 114,0 [109,0;123,0] мл/хв х 1,73м²). Хворі знаходились у відділенні нефрології Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечникова. Усі пацієнти дали усну та письмову згоду на участь у дослідженні. Тривалість спостереження складала 12 тижнів. Контрольну групу становили 10 практично здорових осіб (2 чоловіків - 20% та 8 жінок - 80%) зіставлених за статтю (р=0,6821), віком (р=0,8258), індексом маси тіла (ІМТ) (р=0,1964).

Основною нозологічною формою виникнення ХХН було гломерулярне ураження нирок: гломерулонефрит у 22 (52,4%) хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. та у 14 (70%) хворих з ХХН І ст.; діабетична нефропатія на тлі цукрового діабету (ЦД) 1 типу у 20 (47,6%) хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. та у 6 (30%) хворих з ХХН І ст. (ч²=1,73, р=0,1888).

При проведенні клініко-діагностичних та лікувальних заходів спиралися на протоколи діагностики та лікування затвердженні Наказом МОЗ України №593 від 02.12.2004р. та Рекомендації Європейського товариства нефрологів з діагностики та лікування ХХН.

Хворим була призначена консервативна терапія націлена на нормалізацію АТ (ІАПФ, антагоністи кальцію, діуретики, Я-адреноблокатори, б-адреноблокатори, агоністи імідазолінових рецепторів), корекцію анемії (препарати заліза, еритропоетини, vit В₁₂ та фолієва кислота), водно-електролітних порушень, корекція дієти. Усі хворі отримували ентеросорбенти. Хворі на ЦД отримували інсулінотерапію.

Дизайн дослідження: Усі хворі, в залежності від стадії ХХН та наявності ознак ХНН, були розподілені на основну групу спостереження (42 хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. та ХНН) та групу порівняння (20 хворих з ХХН І ст., без ознак ХНН). Хворі у групі спостереження та групі порівняння не розрізнялися за тривалістю захворювання: тривалість захворювання до 5 років встановлено у 10 осіб групи спостереження і у 6 осіб групи порівняння (ч²=0,58, p=0,4446), від 6 до 10 років - відповідно у 8 і 6 (ч²=0,93, p=0,335), більш ніж 10 років - у 24 і 8 (ч²=1,59, p=0,2067). Критеріями включення були: наявність ХХН ІІІ і ІV ст. на тлі гломерулярного ураження нирок, вік хворих від 20 до 60 років, згода хворого. Критеріями виключення з дослідження вважались: наявність гострих чи загострення хронічних захворювань печінки (вірусні гепатити, підвищення рівнів ферментів печінки (АЛТ, АСТ) більш ніж у 3 рази); наявність онкологічних захворювань; встановлений діагноз ішемічної хвороби серця, наявність цукрового діабету 2 типу, гострого порушення мозкового кровообігу, тромбозу судин, пацієнти з аритміями, які потребують корекції антіаритмічними засобами (шлуночкові екстрасистолії, миготіння та тріпотіння передсердь, пароксизмальні тахікардії, синдром брадисистолії); пацієнти, які отримують циклоспорин, такролімус, антибіотики макролідного ряду, фібрати, нікотинову кислоту; вагітність або лактація; відмова пацієнта.

Усім хворим визначали ступінь ризику кардіоваскулярних ускладнень (РКВУ) залежно від наявності факторів ризику (паління, дисліпідемії, КВЗ у родині, ожиріння (рис. 1), ураження органів-мішеней, супутніх хвороб та ступеню АГ. При цьому низький РКВУ відмічався лише у пацієнтів групи порівняння (рис.2).

Рис. 1. Частота факторів ризику серед пацієнтів обох груп.

Рис. 2. Частота виявлення РКВУ серед пацієнтів обох груп.

Для вирішення мети дослідження всім хворим визначали об'єктивні та суб'єктивні ознаки, притаманні ХХН, проводили збір анамнестичних даних, фізікальне обстеження та лабораторно-інструментальні методи на початку та наприкінці дослідження (клінічне дослідження крові, сечі, визначали рівень добової протеїнурії; біохімічне дослідження крові: рівень креатиніну, сечовини, білку та альбуміну крові; усім хворим на цукровий діабет визначали рівень глікозілірованого гемоглобіну; застосовували формулу MDRD для визначення рівня ШКФ; оцінювали рівень АТ; для виключення ІХС проводили реєстрацію та оцінку електрокардіограми та допплер-ехокардіографію. Вміст ЗХС та ТГ у сироватці крові визначали імуноферментативними методами за допомогою колориметричного тесту наборів фірми «HUMAN» (Німеччина) на біохімічному аналізаторі «Chemistry Analyzer RT-1904C». Рівень ХС ЛПНЩ та ХС ЛПДНЩ розраховували за формулами, запропонованими А.Н. Клімовим. ХС ЛПВЩ - імуноферментативним методом при додаванні до ХС ЛПНЩ та ХС ЛПДНЩ з наступним центрифугуванням преципітуючого реактива на основі фосфорно-вольфрамової кислоти «Сholesterol liquicolor Test kit - HUMAN» (Німеччина). Рівень СРП в сироватці крові визначали шляхом напівкількісного визначення у нерозведеній сироватці методом аглютинації латексних часток за допомогою наборів HUMATEX фірми «HUMAN» (Німеччина) на півавтоматичному аналізаторі «Chemistry Analyzer RT-1904C».

Оцінювали функцію ендотелію судин за допомогою визначення ендотелійзалежної вазодилятації (апарат «GE Ultrasound Vivid3») за методикою D. Celermajer.

Для верифікації атеросклеротичного ураження магістральних судин виконували УЗДГ (апарат «EnVisorc Philips») вимірюючи товщину КІМ соних артерій з використанням датчика 7,5 МГц. Наявність атеросклеротичного ураження підтверджувалася при потовщенні КІМ (>0,9 мм), виявлені атеросклеротичних бляшок (АТБ), які діагностували за локальними змінами, що містять включення підвищеної ехогенності, і/або локальне чи пролонговане потовщення стінки артерії з боку її просвіту ?1,3 мм або стенозу >20% від діаметру артерії. Для оцінки атеросклеротичного ураження артерій нижніх кінцівок використовували показник гомілково-плечового індексу (ГПІ), який розраховувався як співвідношення АТ на гомілці та АТ на плечі і визначався за допомогою ультразвукового дослідження (апарат «GE Ultrasound Vivid3»). При зниженні цього показника менш ніж 0,9 вважалось, що має місце гемодинамічно значуща патологія артерій нижніх кінцівок. Початковий ступінь атеросклерозу нижніх кінцівок діагностувався при ГПІ від 0,7 до 0,9; помірний - при ГПІ від 0,4 до 0,7 та високий - при ГПІ менш ніж 0,4.

Після визначення ліпідного профілю крові та клінічного обстеження усі хворі з ХХН ІІІ і ІV ст. були розділені на 2 групи залежно від наявності дисліпідемії. До 1-ї групи було включено 30 хворих з ХХН ІІІ і ІV стадії, з наявністю дисліпідемії. До 2-ї групи увійшли 12 хворих з ХХН ІІІ і ІV стадії без дисліпідемії. 1-у групу методом випадкової вибірки було розподілено на 2 додаткові групи: 1а - 15 хворих, що впродовж 12 тижнів спостереження одержували стандартне лікування ХХН; 1б - 15 хворих, що на тлі стандартної терапії приймали 2 г/добу омега-3 ПНЖК («Вітрум Кардіо Омега-3» «Юніфарм») впродовж 12 тижнів спостереження. Хворі в групах не розрізнялися за стадією ХХН: ІІІ стадію встановлено у 19 осіб 1-ї групи і у 7 2-ї групи, ІV стадію - відповідно у 11 і 5 хворих (ч²=0,09, p=0,76).

Ефективність та безпечність омега-3 ПНЖК оцінювали за скаргами хворих і шляхом його впливу на ліпідний профіль, АЛТ і АСТ в сироватці крові в початковому стані і щомісячно впродовж 3 місяців.

Статистична обробка отриманих даних проводилася з використанням методів непараметричної статистики - при описанні кількісних ознак дані були представленні у вигляді медіани та меж інтерквартильного відрізку Ме [25;75%], якісних - проценти. Нормальність розподілення оцінювали по критеріям Kolmogorov-Smirnov, Shapiro-Wilk. Для порівняння показників у двох незалежних групах використовували U-критерій Манна-Уітні та критерій Вілкоксона (W) для порівняння двох залежних груп, для порівняння трьох і більше груп застосовували ранговий аналіз варіацій по Краскелу-Уоллису (KH-W) для незалежних груп, достовірність різниці відносних величин - за критерієм відповідності Хі-квадрат (²), в тому числі з поправкою Йєйтса для значень, близьких до 0 або 100%. Оцінка ступеня взаємозв'язку між парами незалежних ознак, виражених у кількісній шкалі, відбувалася за допомогою коефіцієнта рангової кореляції P.Spearman - r. Використовувалось 3 рівня статистичної значимості відмінностей результатів досліджень - p<0,05; p<0,01 та p<0,001. Систематизація матеріалу і представлення результатів розрахунків виконувалися з використанням ліцензійної програми STATISTICA 6.1 (серійний номер AGAR 909 E415822FA) (StatSoft Inc.).

Результати дослідження та їх обговорення. При дослідженні ліпідного профілю в початковому стані з урахуванням Рекомендацій Національної Освітньої Програми з Холестерину (США, 2001), підвищений рівень ЗХС, ТГ та ХС ЛПНЩ відмічався у 28 (66,7%), 18 (42,9%), 30 (71,4%) пацієнтів з ХХН ІІІ і ІV ст. відповідно, а знижений рівень ХС ЛПВЩ - у 13 (31%) хворих. Зареєстровано збільшення рівня ХС ЛПДНЩ у 17 (40,5%) хворих. Дисліпідемія достовірно частіше реєструвалась у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. у порівнянні з хворими з ХХН І ст. (ч²=12,47, р=0,0145) та контрольною групою (ч²=12,66, р=0,0004). Рівень ЗХС у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. складав 5,14 [4,02;6,26] ммоль/л, ХС ЛПНЩ - 3,51 [2,39;4,54] ммоль/л, ХС ЛПВЩ - 1,24 [0,98;1,59] ммоль/л, ТГ - 1,53 [0,99;2,1] ммоль/л та ХС ЛПДНЩ - 0,33 [0,26;0,48] ммоль/л. Існувала достовірна відмінність рівнів ЗХС та ХС ЛПДНЩ у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. у порівнянні з хворими з ХХН І ст. та контрольною групою (p<0,05). Також, у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. мала місце достовірна різниця рівня ХС ЛПНЩ у порівнянні з контрольною групою (р<0,05). Слід зазначити, що при прогресуванні хронічної ниркової недостатності була зафіксована тенденція до зниження рівнів ЗХС: 5,79 [3,86;6,60] ммоль/л у хворих з ХХН ІІІ ст. та 4,98 [4,14;6,06] ммоль/л у хворих з ХХН ІV ст., р=0,4763), а також достовірна відмінність рівня ХС ЛПВЩ у пацієнтів з ХХН ІІІ ст. у порівнянні з хворими на ХХН ІV ст. (1,45 [1,12;1,71] ммоль/л та 1,0 [0,91;1,33] ммоль/л, р=0,0139).

Дисліпідемія частіше зустрічалась у віці від 31 до 45 років та при тривалості захворювання більш ніж 10 років. Встановлено помірні кореляційні зв'язки між рівнями ЗХС, ХС ЛПНЩ та тривалістю захворювання як у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст.(r=-0,3996, р=0,0087 та r=-0,3599, р=0,0192 відповідно). У хворих з ХХН І ст. відмічався помірний кореляційний зв'язок між рівнем ХС ЛПНЩ та тривалістю захворювання (r=-0,6480, р=0,0425), достовірної різниці між кореляційними зв'язками в обох групах встановлено не було (р=0,1683).

Згідно з класифікацією D. Fredrickson (ВОЗ, 1970 року) у 12 (28,6%) хворих з ХХН ІІІ і ІV стадії зареєстрована гіперліпопротеїнемія IIa типу, у 13 (31%) - IIb типу та у 5 (11,9%) - IV типу. У віці до 30 років найпоширенішою була гіперліпопротеїнемія ІІа типу; у віці від 31 до 45 років та від 46 до 60 років - гіперліпопротеїнемія ІІb типу. В залежності від тривалості захворювання гіперліпопротеїнемії ІІа та ІІb типів частіше відмічались при тривалості захворювання понад 10 років. Серед пацієнтів з ХХН ІІІ і ІV ст. не зареєстровано відмінностей за частотою зустрічаємості типів дисліпопротеїнемій: ІІа (ч²=0,16, р=0,6877), ІІb (ч²=0, р=0,9739) та ІV (ч²=0,01, р=0,9256). Хворі з ХХН ІІІ і ІV ст.. з діабетичною нефропатією та гломерулонефритом також не розрізнялися за частотою виникнення ІІа, ІІb та ІV типів гіперліпопротеїнемії: (ч²=0,24, р=0,6252; ч²=0,02, р=0,8987 та ч²=2,39, р=0,1224 відповідно).

Вивчався взаємозв'язок між ІМТ, добовою протеїнурією (ДП) та фракціями ліпідного профілю у хворих на ХХН. Нормальні показники ІМТ мали місце у 23 (54,8%) хворих з ХХН ІІІ і ІV ст., надмірна вага відмічалась - у 14 (33,3%) та ожиріння - у 5 (11,9%) хворих та достовірно не відрізнялися від показників ІМТ хворих з ХХН І ст.(ч²=0,77, р=0,3807; ч²=2,14, р=0,1433; ч²=0,45, р=0,5003 відповідно). Серед хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. визначались достовірні відмінності рівнів ЗХС, ТГ та ХС ЛПНЩ у хворих з ІМТ ? 30 кг/м² у порівнянні з хворими з ІМТ 18,5-24,9 кг/м² (р<0,05). При проведенні кореляційного аналізу у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. відмічено помірний кореляційний зв'язок між ІМТ та рівнем ЗХС (r=0,3362, р=0,0148). У хворих з ХХН І ст. між ІМТ та рівнем ЗХС також мав місце сильний кореляційний зв'язок (r=0,8424, р=0,0022). Тобто, зростання ІМТ має істотний вплив на збільшення рівня ЗХС крові у пацієнтів з ХХН, однак при прогресуванні хронічної ниркової недостатності (ХХН ІІІ і ІV ст.) цей вплив достовірно знижувався (р=0,012). Також зареєстровано позитивний кореляційний зв'язок між ХС ЛПНЩ та ІМТ (r=0,3972, р=0,0036) у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст..

Серед обстежених хворих добова протеїнурія (ДП) мала місце у 40 (95,2%) хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. та у 6 (60%) хворих з ХХН І ст. (ч²=9,83, р=0,0017). ДП до 0,5 г/добу спостерігалась у 15 (35,7%) хворих з ХХН ІІІ і ІV ст., від 0,5 до 3,49 г/добу - у 17 (40,5%) хворих та більш ніж 3,5 г/добу - у 8 (19%) пацієнтів, що достовірно не відрізнялось від аналогічних показників хворих з ХХН І ст. (ч²=0,91, р=0,3411; ч²=1,46, р=0,2269 та ч²=0, р=0,9452 відповідно). Рівні ЗХС та ХС ЛПНЩ були достовірно вищими в групі хворих з рівнем ДП ? 3,5 г/добу (р<0,05). Отриманні дані свідчать про прогресування порушень ліпідного профілю при зростанні рівнів ДП у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. Відмічався позитивний кореляційний зв'язок між рівнями ЗХС, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ та добовою протеїнурією (r=0,3955, р=0,0037; r=0,3452, р=0,0122 та r=0,2750, р=0,0485 відповідно) у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. Серед хворих з ХХН І ст. мав місце помірний кореляційний зв'язок лише між рівнем ДП та ЗХС (r=0,6878, р=0,0279).

В результаті дослідження серед обстежених хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. у 22 (52,4%) реєструвались атеросклеротичні зміни сонних артерій. Серед них потовщення КІМ (від 0,91 до 1,29 мм) визначили у 11 (50%) хворих, наявність АТБ (КІМ ? 1,3 мм) - у 11 (50%) хворих. Двобічне атеросклеротичне ураження сонних артерій спостерігалось у 15 (35,7%) хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. Рівень КІМ у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. складав 0,97 [0,80;1,30] мм. КІМ характеризувалась гіперехогеністю, гетерогенністю та звивітостю ходу загальних сонних артерій з обох боків. Гемодинамічні порушення та стенози були відсутні в усіх хворих. Атеросклеротичні бляшки зустрічались з однаковою частотою як у правій, так і лівій ЗСА та характеризувались нерівною поверхньою і гіпоехогеною структурою. У хворих з ХХН І ст. атеросклеротичні бляшки були відсутні в усіх хворих, а потовщення КІМ реєструвалось лише у 4 (20%) пацієнтів, але з обох боків. Рівень КІМ складав 0,70 [0,60;0,82] мм та достовірно відрізнявся від рівня КІМ у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. (р=0,0134). Рівень КІМ в контрольній групі достовірно відрізнявся від рівня КІМ у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. (р=0,0017) (рис.3).

Рис. 3. Рівень КІМ у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст.. у порівнянні з хворими з ХХН І стадії та контрольною групою.

Вивчаючи рівень КІМ у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. у віковому аспекті виявлено, що при збільшенні віку достовірно підвищується рівень КІМ (KW-H=6,8, р=0,0334). При цьому рівень КІМ складав: у віці до 30 років - 0,90 [0,80;1,07] мм; від 31 до 45 років - 0,85 [0,70;1,20] мм та у віці від 46 до 60 років - 1,25 [0,95;1,65] мм.

При проведенні багатофакторного кореляційного аналізу між віком, ІМТ, ШКФ, рівнем ДП та КІМ у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. виявлено помірний позитивний кореляційний зв'язок між віком, ІМТ, рівнем ДП та КІМ (r=0,4108, р=0,0025; r=0,3672, р=0,0074 і r=0,3526, р=0,0103, відповідно) та негативний - між ШКФ та КІМ (r=-0,3127, р=0,0240). У хворих з ХХН І ст. був зареєстрований кореляційний зв'язок лише між КІМ та ІМТ (r=0,6401, р=0,0462), різниці між кореляційними зв'язками не було (р=0,1861).

Атеросклеротичні зміни сонних артерій спостерігались у 12 (46,1%) хворих з ХХН ІІІ ст. та у 10 (62,5%) хворих з ХХН ІV ст. При аналізі рівня КІМ у хворих з ХХН ІІІ ст. не було виявлено достовірних відмінностей у порівнянні з хворими з ХХН ІV ст., однак спостерігалась тенденція до збільшення показників КІМ (на 12,5%) (р=0,9600). У пацієнтів з ХХН ІV ст. атеросклеротичні зміни у сонних артеріях зустрічались на 26,2% частіше ніж у хворих на ХХН ІІІ ст. (ч²=1,06, р=0,0303). Товщина КІМ помірно корелювала з ІМТ у хворих з ХХН ІІІ ст. (r=0,4452, р=0,0227), але зв'язок не набув значущості у хворих з ХХН ІV ст. (р=0,5382). Різниця між двома коефіцієнтами кореляції достовірна (р=0,0402). Це вказує на те, що зі зростанням важкості ниркової недостатності (ШКФ <30 мл/хв х 1,73м²) зменшується вплив ІМТ на показник КІМ.

В залежності від ґенезу захворювання не було зареєстровано достовірних відмінностей між рівнями КІМ у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. з діабетичною нефропатією на тлі ЦД 1 типу та гломерулонефритом (р=0,8109).

При аналізі впливу фракцій ліпідного профілю на КІМ виявлено достовірний вплив ЗХС крові на товщину КІМ (р=0,0470) (рис.4).

Рис. 4. Взаємозв'язок між ЗХС та рівнем КІМ у хворих на ХХН ІІІ і ІV ст..

Достовірного впливу на КІМ рівнів ТГ, ХС ЛПНЩ та ХС ЛПДНЩ крові відмічено не було, однак спостерігалась тенденція до збільшення КІМ при зростанні цих показників.

Спостерігався позитивний кореляцій зв'язок між КІМ та показниками фракцій ліпідного профілю у хворих на ХХН ІІІ і ІV ст.: ЗХС (r=0,5752, р<0,0001), ТГ (r=0,4590, р=0,0006), ХС ЛПНЩ (r=0,4997, р=0,0002), ХС ЛПДНЩ (r=0,4456, р=0,0009).

Наявність дисліпідемії також істотно впливало на частоту зустрічаємості атеросклеротичних змін ЗСА (р=0,0034), рівень КІМ був достовірно більшим у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. з дисліпідемією у порівнянні з хворими з ХХН ІІІ і ІV ст. без дисліпідемії (р=0,0054). У хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. з дисліпідемією спостерігався позитивний кореляційний зв'язок між рівнями ТГ, ХС ЛПДНЩ та КІМ (r=0,3808, р=0,0379 та r=0,4236, р=0,0196 відповідно); у хворих на ХХН ІІІ і ІV ст. без дисліпідемії кореляційні зв'язки не набули значущості (р>0,05).

При вимірюванні регіонального АТ в артеріях нижніх кінцівок показник ГПІ від 0,9 до 0,7 реєструвався у 17 (40,5%) хворих з ХХН ІІІ і ІV ст., що відповідає початковому ступеню атеросклерозу периферичних артерій. Показник ГПІ у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. достовірно відрізнявся від показника ГПІ у хворих з ХХН І ст. (р=0,0007) та контрольної групи (р<0,0001) і дорівнював 0,92 [0,88;1,00]. У хворих з ХХН І ст. та пацієнтів контрольної групи ознак атеросклерозу периферичних артерій за показником ГПІ не було зафіксовано в жодного пацієнта (рис. 5).

Рис. 5. ГПІ у хворих на ХХН ІІІ і ІV ст. у порівнянні з хворими на ХХН І ст. та контрольною групою

В залежності від тривалості захворювання у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. спостерігалась поступова тенденція до зниження ГПІ (на 6,25%) при зростанні тривалості захворювання. При цьому показник ГПІ при тривалості захворювання до 5 років становив - 0,96 [0,88;1,00]; від 6 до 10 років - 0,92 [0,88;0,94] та >10 років - 0,90 [0,86;1,00] (KW-H=1,72, р=0,4241).

Аналізуючи показник ГПІ в залежності від ІМТ спостерігалась тенденція до зниження ГПІ при збільшенні ІМТ у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст.. Показник ГПІ при нормальному ІМТ складав - 0,92 [0,88;1,10]; при надмірному ІМТ - 0,92 [0,88;1,00] та при ожирінні - 0,88 [0,83;0,88] (KW-H= 4,62, р=0,0993). В залежності від рівня ДП ГПІ також мав тенденцію до зменшення при зростанні рівня ДП у хворих з ХХН ІІІ і ІVст. та складав при рівні ДП <0,5 г/добу - 0,92 [0,86;1,00]; при 0,5 - 3,49 г/добу - 0,92 [0,88;1,00] та при рівні ДП ?3,5 г/добу - 0,88 [0,85;0,90] (KW-H= 3,28, р=0,1944).

Встановлено помірний позитивний кореляційний зв'язок між ГПІ та ШКФ (r=0,3517, р=0,0106) та негативний між ІМТ, рівнем добової протеїнурії та ГПІ (r=-0,3173, р=0,0219 та r=-0,3000, р=0,0307 відповідно). Різниці між кореляційними зв'язками хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. та хворими з ХХН І ст. не виявлено (всі р>0,05). У хворих з ХХН І ст. спостерігався негативний кореляційний зв'язок між віком та показником ГПІ (r=-0,7340, р=0,0157), але зв'язок не набув значущості у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. (р=0,3109). Різниця між двома коефіцієнтами кореляції достовірна (р=0,0305), тобто у хворих з ХХН І ст. на показник ГПІ істотно впливав вік.

Достовірного впливу на показник ГПІ фракцій ліпідного профілю крові відмічено не було, однак спостерігалась тенденція до зменшення ГПІ при зростанні цих показників.

Встановлено вплив ґенезу захворювання на частоту зустрічаємості периферичного атеросклерозу: у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. з діабетичною нефропатією на тлі ЦД 1 типу зниження ГПІ спостерігалось на 80,6% частіше ніж у хворих з гломерулонефритом (ч²=13,81, р=0,0002).

Наявність атеросклеротичних змін у ЗСА корелювало з наявністю периферичного атеросклерозу за показниками КІМ та ГПІ (r=0,3736, р=0,0058) у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст.

При вивченні функції ендотелію судин порушення ендотелійзалежної вазодилятації (ЕЗВД) відмічалося у більшості хворих з ХХН, однак частіше зустрічалась у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. (ч²=12,47, р=0,0004). Серед пацієнтів контрольної групи порушення ЕЗВД не було зафіксовано в жодного пацієнта (ч²=14,08 р=0,0002). Показник ЕЗВД (8,1 [5,2;10,8] %) у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. достовірно відрізнявся від хворих з ХХН І ст. (11,4 [10,0;14,3]%) (р=0,0291) та контрольної групи (13,30 [10,34;14,28]) (р=0,0020). При цьому, вазоконстрикція та відсутність динаміки ЕЗВД при пробі з реактивною гіперемією мала місце лише у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст.: у 5 (16,7%) хворих відмічалась парадоксальна вазоконстрикція (ЕЗВД<0) та у 5 (16,7%) була відсутня динаміка показників ЕЗВД під час проби з реактивною гіперемією (ЕЗВД=0). Зниження ЕЗВД корелювало зі зменшенням ШКФ (r=0,3331, р=0,0158). При аналізі впливу фракцій ліпідного профілю на показник ЕЗВД у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. спостерігався негативний кореляційний зв'язок між ЕЗВД та ХС ЛПНЩ (r=-0,2896, р=0,0373), який не набув значущості у хворих з ХХН І ст. (р=0,8282). У пацієнтів з ХХН ІV ст. порушення ЕЗВД зустрічалась на 19,6% частіше ніж у хворих з ХХН ІІІ ст. (ч²=1,22, р=0,2690). Наявність парадоксальної вазоконстрикції та ЕЗВД без динаміки також на 23,6% частіше зустрічалась у хворих з ХХН ІV ст. (ч²=0,27, р=0,6023). У хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. та дисліпідемією ЕЗВД без динаміки та парадоксальна вазоконстрикція при проведенні проби з реактивною гіперемією спостерігалась на 37,5% частіше ніж у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. без дисліпідемії (ч²=0,47, р=0,4918).

Слід зазначити, що у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. рівень СРП коливався від 3 до 14 мг/л, при цьому у всіх пацієнтів були відсутні ознаки клінічного запалення. Рівень СРП у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. склав 4 [4;6] мг/л та достовірно не відрізнявся від рівня СРП у хворих з ХХН І ст. (4 [4;4] мг/л р=0,4511). Підвищений рівень СРП (>6 мг/л) виявлено у 10 (23,8%) хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. та складав 10 [8;12] мг/л. Нормальний рівень СРП (<6 мг/л) відзначався у 32 (76,2%) хворих з ХХН ІІІ і ІV ст., серед них у 5 (15,1%) хворих він відповідав верхній межі норми (6 мг/л). Серед пацієнтів з ХХН І ст. підвищений рівень СРП мав місце у 2 (10%) хворих та складав 8 мг/л. Рівень СРП у пацієнтів контрольної групи відповідав нормі (<6 мг/л) у всіх хворих та коливався від 0 до 4 мг/л (2,5 [2,0;3,0] мг/л), що достовірно відрізнялось від показників хворих з ХХН (KW-H=25,667, р<0,0001). Відмічено, що рівень ДП не однаково впливав на рівні СРП в залежності від ґенезу захворювання. Так, нами зареєстровано помірний кореляційний зв'язок між рівнем СРП та ДП у хворих з діабетичною нефропатією (r=0,4558, р=0,0434). Виявлено, що при наявності дисліпідемії у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. на рівень СРП також впливав рівень ДП (r=0,3812,р=0,0377), а у хворих без дисліпідемії - тривалість захворювання (r=-0,6008, р=0,0386).

Рівень альбуміну в сироватці крові у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. коливався від 29 до 52 г/л та складав 39 [34;43] г/л, що достовірно не відрізнялось від рівня альбуміну у хворих з ХХН І ст. (42 [38;44] г/л, р=0,1254). Гіпоальбумінемія (<38 г/л) була зареєстрована у 17 (40,5%) хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. та у 2 (20%) хворих з ХХН І ст. (ч²=1,70, р=0,1719). В усіх пацієнтів контрольної групи рівень альбуміну в сироватці крові був у межах норми - 43 [42;44] г/л та достовірно відрізнявся від рівня альбуміну у хворих на ХХН (KW-H=8,997, р=0,0111). Гіпоальбумінемія у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. асоціювалась зі збільшенням віку, тривалістю захворювання та прогресуванням ХХН. Низький рівень альбуміну сироватки крові достовірно частіше зустрічався при ХХН ІV ст. у порівнянні з ХХН ІІІ ст. (ч²=5,27, р=0,0217). Реєструвався помірний кореляційний зв'язок між рівнем альбуміну в сироватці крові та добовою протеїнурією у хворих з ХХН ІІІ ст. (r=-0,4425, р=0,0236), що не набуло значущості у хворих з ХХН ІV ст. (р=0,3996). Це вказує на більш значне порушення нутритивного статусу у хворих з ХХН ІV ст.. У хворих з діабетичною нефропатією рівень альбуміну сироватки крові був достовірно нижчим ніж у хворих на гломерулонефрит (р=0,0106). Таким чином, оскільки гіпоальбумінемія та підвищений рівень СРП є факторами ризику розвитку атеросклерозу та КВЗ виправдані заходи щодо їх корекції у цієї категорії хворих.

Для оцінки впливу омега-3 ПНЖК на ліпідний профіль, функціональний стан ендотелію та системне запалення при лікуванні хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. була проаналізована динаміка показників фракцій ліпідного профілю, рівня СРП, ДП, ГПІ та ендотеліальної функції судин протягом 12 тижнів терапії.

На тлі лікування омега-3 ПНЖК спостерігалась значна позитивна динаміка з боку ліпідного профілю. 7 хворих (46,7%) досягли рекомендованого цільвого рівня ТГ (<1,7 ммоль/л), 6 (40%) хворих - рекомендованого цільового рівня ХС ЛПВЩ (для жінок >1,2 ммоль/л), 2 (13,3%) хворих - рекомендованого цільового рівня ЗХС (<4,6 ммоль/л) та 4 (26,7%) хворих - цільового рівня ХС ЛПНЩ (<2,6 ммоль/л). Наприкінці дослідження омега-3 ПНЖК сприяли достовірному зниженню рівнів ТГ та ХС ЛПДНЩ в порівнянні з вихідними їх рівнями на 51,5% (W=2,8398, р=0,0045) і 51,3% (W=2,5558, р=0,0106) відповідно. Також мала місце тенденція до зниження ЗХС на 16,3% (W=0,9655, р=0,3343) та ХС ЛПНЩ на 27,4% (W=1,0223, р=0,3066) і підвищенню рівня ХС ЛПВЩ на 22,8% (W=1,3497, р=0,1771). При цьому у хворих групи 1а спостерігалась тенденція до збільшення рівнів ТГ та ХС ЛПДНЩ (на 14,9% W=1,3631, р=0,1728 та на 21,2% W=1,4483, р=0,1475 відповідно) наприкінці терміну спостереження. Також, у хворих групи 1а після лікування реєструвалась тенденція до зростання рівня ХС ЛПВЩ на 4,3% (W=0,8235, р=0,4102). Показники рівнів ЗХС та ХС ЛПНЩ у хворих групи 1а не претерпіли змін після лікування (W=0,1704, р=0,8647 та W=0,5680, р=0,5701). У хворих 2-ї групи виявлено достовірне збільшення рівнів ЗХС на 49% (W=2,9810, р=0,0029) та ХС ЛПНЩ на 85,9% (W=2,7456, р=0,0060) наприкінці терміну спостереження. Також, спостерігалась тенденція до зростання рівнів ТГ на 38,5% (W=1,1767, р=0,2393) та ХС ЛПДНЩ на 22,2% (W=1,4120, р=0,1579) та зниження рівня ХС ЛПВЩ на 8,8% (W=1,0198, р=0,3078). У хворих 1б групи після 12 тижнів лікування виявлено достовірне зниження рівнів ТГ (на 50,3%, р=0,0251) та ХС ЛПДНЩ (на 52,5%, р=0,0344) у порівняні з показниками групи 1а. В 2-й групі не відмічалось достовірних відмінностей показників фракцій ліпідного профілю у порівнянні з аналогічними показниками в групах 1а та 1б наприкінці спостереження.

При вимірюванні регіонального АТ в артеріях нижніх кінцівок з оцінкою ГПІ у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. не спостерігалось достовірної різниці між групами дослідження у вихідному стані: початковий ступінь атеросклерозу ПА було зареєстровано у 8 (53,3%) хворих 1а групи; у 5 (33,3%) хворих 1б групи та у 4 (33,3%) хворих 2-ї групи (ч²=2,6, р=0,2725). Через 12 тижнів лікування зафіксовано нормалізацію ГПІ у 75% хворих 1а групи, у 80% хворих 1б групи та у 25% хворих 2-ї групи. Наприкінці терміну спостереження показник ГПІ у хворих 1а групи достовірно збільшився (на 5,7%) у порівнянні з вихідним рівнем та склав 0,93 [0,92;1,00] (W=3,1099, р=0,0019), а також у хворих 1б групи (на 8,7%) та становив 1,00 [0,92;1,04] (W=1,9775, р=0,0480). У 2-й групі ГПІ склав 0,93 [0,89;1,00], тобто, мала місце тенденція до зниження ГПІ (на 7%) (W=0,2962, р=0,7671). Однак, достовірної відмінності показників ГПІ у групах після лікування відмічено не було (KW-H=3,2075, р=0,2011).

Ендотеліальна дисфункція за показником ЕЗВД спостерігалась у 11 (73,3%) хворих 1а групи; у 12 (80%) хворих 1б групи та у 9 (75%) хворих 2-ї групи (ч²=1,70 р=0,4272). З числа хворих на ХХН ІІІ-ІV ст. із порушеною вазодилатаційною відповіддю парадоксальна вазоконстрикція (ЕЗВД<0) відмічалась у 2 (18%) хворих групи 1а; у 3 (25%) хворих групи 1б та у жодного пацієнта групи порівняння. Відсутня динаміка показників ЕЗВД під час проби з реактивною гіперемією (ЕЗВД=0) у 1 (9%) хворого групи 1а; у 2 (17%) хворих групи 1б та у 2 (22%) хворих групи порівняння. У динаміці спостереження зафіксована нормалізація ендотеліальної функції у 4 (36,4%) хворих 1а групи; у 5 (41,7%) хворих 1б групи; серед пацієнтів 2-ї групи не відмічалось нормалізації функції ендотелію, навпаки, спостерігалось збільшення кількості хворих з ЕД за рахунок зростання неадекватної вазодилатації. Парадоксальна вазоконстрикція під впливом лікування була купована як у хворих групи 1а, так і у хворих групи 1б. Застосування омега-3 ПНЖК достовірно покращило ендотеліальну функцію судин: ЕЗВД зросла на 46% у порівнянні з вихідним рівнем та становила 9,2 [7,7;12,5]% (W=2,6906, р=0,0071). У хворих 1а групи ЕЗВД зросла лише на 20,9% (W=1,5724, р=0,1159), а у хворих 2-ї групи мала місце тенденція до зниження ЕЗВД на 6,3% (W=0,4587, р=0,6465).

За нашими даними, у вихідному стані в групах не спостерігалося достовірної різниці між рівнями СРП (KW-H=0,0634, р=0,9688). Через 12 тижнів лікування рівень СРП досяг нормальних значень у всіх хворих, які отримували додатково до стандартної терапії омега-3 ПНЖК, при початково збільшеному його рівні (W=2,0226, р=0,0431). У хворих 1а групи, які отримували стандартну терапію, рівень СРП нормалізувався лише у 2 (50%) хворих (W=1,8869, р=0,0592). У 2-й групі підвищений рівень СРП наприкінці лікування залишився у 2 (16,7%) хворих (W=1,8204, р=0,0687). Також, аналізуючи динаміку рівня ДП наприкінці лікування, у хворих 1б групи, які отримували додатково до стандартної терапії омега-3 ПНЖК спостерігалась достовірна відмінність в зменшені рівня ДП на 39,8% у порівнянні з вихідним станом (W=2,1015, р=0,0356), що на 18,1% більше ніж у хворих 1а групи. В 1а групі та 2-й групі мала місце лише тенденція до зниження рівня ДП (на 29,1% (W=1,9147, р=0,0555) та на 8,5% (W=1,8827, р=0,0597) відповідно).

У результаті застосування препарату у жодного з 15 хворих не було зафіксовано побічних явищ та збільшення рівня показників АЛТ і АСТ.

Таким чином, отримані дані демонструють високу ефективність та безпечність застосування омега-3 ПНЖК у хворих з ХХН ІІІ і ІV стадії та надають можливість припущення наявності позитивного впливу цих препаратів на зменшення РКВУ(за рахунок зниження рівнів ТГ, ХС ЛПДНЩ, СРП, добової протеїнурії та ендотеліальної дисфункції).

Висновки

хронічний хвороба нирка атеросклероз

У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення результатів та практичне рішення актуального питання нефрології - виявлення субклінічних форм атеросклеротичних змін магістральних та периферійних артерій на підставі визначення товщини комплексу імтіма-медіа, гомілково-плечового індексу та ендотеліальної функції судин, продемонстровано зв'язок доклінічних форм атеросклерозу з порушенням ліпідного обміну та рівнями маркерів запалення, обгрутована доцільність включення в комплексну терапію хворих на ХХН ІІІ-ІV стадії омега-3 ПНЖК.

1. Встановлено, що у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. має місце високий та дуже високий ризик розвитку КВЗ. Серед традиційних факторів ризику пріоритетними є АГ, дисліпідемія та наявність надмірної маси тіла і ожиріння ( у 83,3%, 71,4% та 45,2% хворих відповідно).

2. У хворих з ХХН наявність ниркової недостатності достовірно впливала на рівень дисліпідемії. Так, у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. дисліпідемію виявлено у 71,4% хворих (р=0,0004), переважно за рахунок збільшення у крові рівнів ЗХС у 66,7%, ТГ у 42,9% та ХС ЛПНЩ у 71,4% пацієнтів і знижені рівня ХС ЛПВЩ - у 31% хворих. Виявлено позитивні кореляційні зв'язки між ІМТ і рівнем добової протеїнурії та ЗХС (r=0,3362, р=0,0148; r=0,3955, р=0,0037 відповідно) і ХС ЛПНЩ (r=0,3972, р=0,0036; r=-0,3452, р=0,0122 відповідно).

3. При ХХН ІІІ і ІV ст. виявлені субклінічні ознаки атеросклеротичного ураження артерій за показниками КІМ (у 52,4%) хворих та ГПІ (у 40,5%). Встановлено, що у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. достовірно підвищується рівень КІМ та показник ГПІ у порівняні з хворими з ХХН І ст. (р=0,0134 та р=0,0007). При прогресуванні ХХН визначено наявність більш суттєвих атеросклеротичних змін ЗСА: при ХХН ІV ст. спостерігались на 26,2% (р=0,0303) частіше ніж при ХХН ІІІ ст.

4. Виявлено взаємозв'язок між наявністю дисліпідемії та товщиною КІМ (р=0,0054), насамперед з боку збільшення рівня ЗХС (р=0,0470). Встановлений позитивний кореляційний зв'язок між атеросклеротичними змінами у ЗСА за показником КІМ та периферичним атеросклерозом за показником ГПІ (r=0,3736, р=0,0058). Визначено, що у хворих з діабетичною нефропатією атеросклеротичні зміни зустрічаються як у магістральних, так і у периферичних артеріях. Проте, серед хворих на гломерулонефрит атеросклеротичні зміни переважно спостерігаються у магістральних артеріях.

5. Ендотеліальну дисфункцію визначено у більшості хворих з ХХН (у 62%), при більшій частоті у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. (р=0,0004). Показник ЕЗВД достовірно відрізнявся у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. від хворих з ХХН І ст. (8,1 [5,2;10,8] % та 11,4 [10,0;14,3]% відповідно, р=0,0291). Зростання ЕД помірно корелювало зі зменшенням ШКФ (r=0,3331, р=0,0158). Встановлено, що у хворих з ХХН достовірно частіше зустрічається підвищення рівня СРП та зменшення рівня альбуміну сироватки крові у порівнянні з контрольною групою (ч²=11,43, р=0,0033 та ч²=5,27, р=0,0217 відповідно).

6. Включення у терапію хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. омега-3 ПНЖК через 12 тижнів лікування обумовлює достовірне зниження рівнів ТГ та ХС ЛПДНЩ в порівнянні з вихідними їх рівнями на 51,5% (W=2,8398, р=0,0045) та 51,3% (W=2,5558, р=0,0106) відповідно) на тлі нормалізації рівня СРП. Зафіксоване поліпшення ЕЗВД на 46% (р=0,0071) та її нормалізація у 41,6% хворих (р<0,05).

7. У хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. з дисліпідемією, які отримували додатково до стандартної терапії омега-3 ПНЖК через 12 тижнів лікування спостерігалась достовірна відмінність в зменшені рівня добової протеїнурії на 39,8% у порівнянні з вихідним станом (W=2,1015, р=0,0356), що на 18,1% більше ніж у хворих з ХХН ІІІ і ІV ст. з дисліпідемією, які отримували стандартну терапію.

Практичні рекомендації

1. Хворим з ХХН при наявності ознак ниркової недостатності (ШКФ <60 мл/хв. х 1,73 м²) доцільно включати до алгоритму обстеження визначення показників ліпідного спектру крові, рівня СРП та функції ендотелію судин як предикторів кардіоваскулярного ризику.