Диференційований підхід до реконструктивно-пластичних операцій при безплідності трубного походження

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

УДК 616.13-007.272-07-089.

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Диференційований підхід до реконструктивно-пластичних операцій при безплідності трубного походження

14.01.01- Акушерство та гінекологія

Паращишена Тетяна Афанасівна

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Київському медичному університеті Української асоціації народної медицини МОЗ України, м. Київ.

Науковий керівник: Юзько.О.М., доктор медичних наук, професор, зав. кафедри акушерства та гінекології факультету післядипломної освіти Буковинського державного медінституту

Офіційні опоненти:

Дубчак Алла Єфремівна, доктор медичних, професор, Державна установа “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”, головний науковий співробітник відділення реабілітації репродуктивної функції жінок

Феськов Олександр Михайлович, доктор медичних наук, професор Харківський національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології № 1,

Захист відбудеться 01.12.201_ р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України (01030, м. Київ - 030, бульвар Т. Шевченка, 17).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України (03057, м. Київ - 057, вул. Зоологічна, 1).

Автореферат розісланий 30.10.2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 26.003.03

кандидат медичних наук, доцент Я.М. Вітовський

безплідність трубний лапароскопічний спайковий

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вирішення проблеми безплідного шлюбу має велике медичне і соціальне значення (Кулаков В.И., 2006; Камінський В.В, Юзько О.М., 2008). Незважаючи на суттєві успіхи репродуктивної медицини, проблема діагностики та лікування порушень репродуктивної функції залишається актуальною (Чайка В.К., Акимова И.К., 2003; Пиріг Л., 2006; Дубчак А.Є., 2006). Однією з найчастіших форм жіночого безпліддя в Україні є безплідність трубного походження. При цьому трубний чинник спостерігається у 35-68 % жінок із безплідністю, а перитонеальний - у 9,6-36,0 % (Іванюта Л.І, Хасан О.В., 2005) Запальні захворювання придатків матки займають провідне місце в структурі гінекологічної захворюваності і є основною причиною безплідності трубного походження (Кулаков В.И., 2003; Іванюта Л.І., Іванюта С.О., 2005). Хірургічні втручання на органах черевної порожнини завжди пов'язані з післяопераційними спайками незалежно від типу хірургічного доступу (Іванюта Л.І. та співав., 2008). Розглядаючи ефективність лікувальних та реабілітаційних заходів при безплідності, привертає увагу відсутність єдиного підходу у виборі методів лікування (Венцківський Б.М. та співавт., 2002, Романенко Т.Г., 2005). Своєчасно проведена реабілітація збільшує шанси успішного лікування безплідності трубного походження (Грищенко В.І. та співавт., 2004; Феськов О.М., 2006; Кришталь В.В., 2008).

Впродовж останніх років намітилась тенденція до більш динамічних реабілітаційних заходів, особливо у жінок, які неспроможні скористатись програмою штучного запліднення (Кулаков В.И., Леонов Б.В., 2002; Савельева Г.М., Краснопольская К.В., 2005; Юзько О.М., 2007). Оптимізація вибору та методу лапароскопічних операцій з розробкою ефективних лікувально-профілактичних протиспайкових заходів сприятиме відновленню репродуктивної функції (Краснопольская К.В., 2007; Жук С.І., 2007; Юзько О.М., Юзько Т.А., 2011).

Враховуючи значну кількість наукових публікацій з проблеми хірургічного лікування безплідності не можна вважати всі питання досліджуваної проблеми цілком вирішеними. Саме тому запобігання розвитку спайкового процесу в жінок із безплідністю трубного походження та розробка лікувально-профілактичних заходів із призначенням імунокорегуючої терапії стало основою для проведення наукових досліджень у даному напрямі.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства та гінекології № 1 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика на тему: «Розробка, обґрунтування та впровадження методів діагностики, лікування та профілактики порушень репродуктивної системи у дівчат та жінок, а також при патологічних станах в перинатальному періоді» (№ державної реєстрації 01.07 U 000123). Тема дисертації затверджена на засіданні вченої ради НМАПО імені П.Л. Шупика (протокол № 6 від 13.06.2007) та експертної комісії «акушерство та гінекологія» АМН України та МОЗ України (протокол № 2 від 25.05.2007). Засіданням експертів КЕ НМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України прийнято рішення - схвалити вищезазначене клінічне дослідження, яке відповідає сучасним етичним нормам та принципам щодо проведення клінічних досліджень (протокол засідання КЕ № 2(37) від 04.02.2008).

Мета роботи - підвищити ефективність оперативного лікування у жінок із безплідністю трубного походження шляхом диференційованого вибору підходу до методу реконструктивно-пластичних лапароскопічних операцій та реабілітаційних заходів під час та в післяопераційному періоді.

Для досягнення визначеної мети були поставлені такі завдання:

1. Провести ретро- та проспективне дослідження у жінок з безплідністю трубного походження з метою виявлення частоти та причин розвитку безплідності.

2. Дослідити стан імунної системи в жінок із безплідністю трубного походження.

3. Проаналізувати критерії ефективності реконструктивно-пластичних лапароскопічних операцій при безплідності трубного походження, оцінити маркери спайкового процесу.

4. Розробити та впровадити новий диференційований підхід до реконструктивно-пластичних лапароскопічних втручань з приводу безплідності трубного походження та комплексу профілактично-реабілітаційних заходів з метою відновлення репродуктивної функції

5. Провести аналіз ефективності диференційованого підходу до реконструктивно-пластичних лапароскопічних операцій та профілактично-реабілітаційних заходів при безплідності трубного походження.

Об'єкт дослідження: безплідність трубного походження.

Предмет дослідження: реконструктивно-пластичні лапароскопічні операції при безплідності трубного походження, ефективність протиспайкової інтра- та післяопераційної терапії.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, інструментальні, імуноферментний аналіз, імуфлюоресцентний, бактеріологічний та математично-статистичний.

Наукова новизна. Вперше проведено проспективне дослідження стану маткових труб для обґрунтування диференційованого підходу до лапароскопічних операцій при безплідності трубного походження в залежності від стану труб та основних показників місцевого імунітету.

Встановлено взаємозв'язок між особливостями клінічного перебігу раннього післяопераційного періоду, станом імунного протиінфекційного захисту, а також гормональною функцією яєчників до і після лапароскопічних операцій на маткових трубах у жінок із безплідністю трубного походження. Розширено дані про адаптаційні реакції організму в післяопераційному періоді після лапароскопічних операцій, а також науково обґрунтували необхідність удосконалення профілактично-реабілітаційних заходів.

Надано нові критерії для диференційованого застосування лікувальних процедур у жінок із безплідністю трубного походження з урахуванням стану маткових труб та спайкового процесу в черевній порожнині. Запропоновано оригінальний комплекс профілактично-реабілітаційних заходів у жінок із безплідністю трубного походження, що покращує ефективність лікування та швидкість відновлення репродуктивної функції.

Отримано деклараційний патент на винахід № 31385 «Спосіб лікування жінок із безпліддям трубного генезу» від 10.04.2008

Практичне значення результатів дослідження. Запропоновано та обґрунтовано диференційований підхід до вибору реконструктивно-пластичних лапароскопічних операцій та призначення запропонованого лікувального комплексу в жінок із безплідністю трубного походження в залежності від ступеня трубної оклюзії та вираженості спайкового процесу в черевній порожнині. Розроблено та впроваджено операцію тубектомія із збереженням кровообігу в матковій артерії з подальшим імунокорегуючим та протиспайковим курсом лікувальних заходів під час та після реконструктивно-пластичних лапароскопічних операцій для відновлення репродуктивної функції. Даний спосіб рекомендується для широкого впровадження в практичну медицину, використовується в гінекологічних відділеннях пологових будинків м. Києва, м. Чернівці, м. Хмельницького, в роботі Буковинського центру репродуктивної медицини. Матеріали досліджень включені до лекційного курсу та практичних занять кафедри акушерства та гінекології № 1 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 2004 по 2011 рр. Спільно з науковим керівником обрано тему, визначено мету та напрямки проведення досліджень. Автором персонально проаналізована наукова література з даної проблеми, проведено інформаційний пошук. Дисертантом особисто проведена протиспайкова терапія у жінок із безплідністю трубного походження після реконструктивно-пластичних лапароскопічних операцій. Самостійно виконано клінічний аналіз перебігу раннього та віддаленого післяопераційного періоду у обстежених жінок після реконструктивно-пластичних лапароскопічних операцій. Самостійно проведено забір і підготовку біологічного матеріалу. Всі лабораторні та функціональні методи дослідження виконані безпосередньо автором, або за його участю. Самостійно проведено набір і обробку фактичного матеріалу, сформульовано основні наукові положення та висновки, підготовлено до друку наукові роботи та виступи.

Автором розроблені та впроваджені практичні рекомендації щодо відновлення репродуктивної функції у жінок із безплідністю трубного походження після реконструктивно-пластичних лапароскопічних операцій. Статистична обробка одержаних результатів виконана автором самостійно.

Апробація результатів роботи. Основні положення та результати дисертаційної роботи були викладені та обговорені на конференціях: «Актуальні питання сучасного акушерства» (Тернопіль 2005, 2007); «Досягнення та перспективи репродуктивних технологій в лікуванні безпліддя» (Київ 2007); «Нові напрямки допоміжних репродуктивних технологій в лікуванні безпліддя» (Київ, 2009).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 наукових роботи, в тому числі 3 в журналах, затверджених ВАК України; тези в збірнику та отримано деклараційний патент на корисну модель.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 167 сторінках, складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків та практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 155 вітчизняних та 106 зарубіжних авторів. Робота ілюстрована 30 таблицями та 9 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. Згідно поставленої мети і завдань роботи, дослідження проводились в два етапи. На I етапі проведений ретроспективний аналіз 200 історій хвороб реконструктивно-пластичних лапароскопічних операцій в жінок із безплідністю трубного походження, які лікувались в Буковинському центрі репродуктивної медицини м. Чернівці. Вивчено анамнез, характер перенесених запальних захворювань геніталій, перенесені оперативні втручання на органах черевної порожнини, тривалість безплідного періоду. Розроблена анкета обстеження пацієнток. З метою оцінки гормонального статусу проводили визначення в сироватці крові концентрацію гормонів імуноферментним методом з використанням стандартних наборів фірми ЗАТ «Хема-Медіка» (Росія); застосовували експрес-тести для визначення антигенів мікоплазм та уреаплазм, хламідій, герпес-вірусу та ін.; Т, В та 0-лімфоцити, lg A, M та G, ЦІК у сироватці крові визначали за допомогою ферментних наборів фірми «Roshe» (Швейцарія); ІЛ-10, ФНП, СЕФР визначали за допомогою тест-систем ProCon (Росія). Інструментальні дослідження (ультразвукове сканування (УЗД) проводилося на апараті «Toshiba», лапароскопія - на обладнанні компанії «KARL STORZ» (Німеччина)).

Лапароскопію проводили під ендотрахеальним знеболенням за загальноприйнятою методикою з використанням обладнання фірми «Karl Storz» (Німеччина). Алгоритм лапароскопічного втручання включав: визначення величини, положення, форми матки, стану її серозного покрову; розташування, форми, довжини, загального вигляду маткових труб, стану їх фімбріальних відділів; дослідження прохідності маткових труб за допомогою хромогідротубації 0,1 % розчином метиленового синього; визначення наявності, вираженості і поширення спайкового процесу у малому тазу; характеру спайок та їх переважної локалізації; величини, розташування, характеру поверхні яєчників, наявність стигм овуляції, фолікулярних кіст, жовтих тіл та ін.

Для оцінки спайкового процесу у малому тазу використовували класифікацію аднексальних спайок Американського товариства фертильності (AFS, 1995), яка дає змогу не тільки оцінити тяжкість спайкового процесу, а й прогнозувати можливість настання вагітності. Ступінь оклюзії маткових труб оцінювали за класифікацією J. Donnez et all. (1986), за якою при 1 ступені візуалізуються спайки фімбрій, при 2 ступені - повна непрохідність дистального відділу без збільшення діаметру, при 3 ступені - повна оклюзія маткових труб з розширенням ампулярного відділу до 2,5 см і при 4 ступені - з розширенням понад 2,5 см.

На II етапі проспективним обстеженням було охоплено 150 пацієнток, які мали безплідність трубного походження та 50 соматично здорових жінок з нормальною менструальною та репродуктивною функцією.

Відповідно до мети роботи всі пацієнтки (проспективне дослідження) були розподілені на групи.

Основну групу склали 150 жінок із безплідністю трубного походження, із них 70 хворих, у яких реконструктивно-пластичні лапароскопічні втручання поєднувалися з розробленим нами протиспайковим комплексом реабілітаційних заходів (І група) та 80 жінок групи порівняння, у яких ендохірургічне лікування проводилося за стандартною методикою, (ІІ група). У межах обох груп, залежно від ступеня важкості спайкового процесу, жінки були розподілені на 2 підгрупи: жінки з І-ІІ ступенем вираження спайкового процесу в малому тазу (за класифікацією J.T. Hulka) склали підгрупу А; а жінки з ІІІ-ІV ступенем вираження спайкового процесу в малому тазі, були включені до підгрупи Б. До контрольної групи ввійшло 50 соматично здорових жінок.

На III етапі була розроблена, науково обґрунтована й впроваджена комплексна схема лікування безплідності трубного походження з включенням методів комбінованої інтра- та післяопераційної протиспайкової терапії та призначенням гомеопатичного імуномодулятора.

Реконструктивно-пластичні лапароскопічні операції полягали в наступному: сальпінгооваріолізис виконували у вигляді самостійної операції або як підготовчий етап для операцій на матковій трубі. Особливу увагу приділяли плоским периоваріальним злукам, які порушують вихід яйцеклітини із проовульованого фолікула. Злуки роз'єднували тупим і гострим шляхом із застосуванням за необхідності біполярної електрокоагуляції в режимі коагуляції й різання. Пельвіолізис, операцію розсічення перитонеальних злук, виконували аналогічно до сальпінгооваріолізису. За наявності сактосальпінксів відновлення прохідності маткових труб здійснювали шляхом проведення сальпінгостомії. Для цього проводили коагуляцію стінки труби в ділянці зірчастого рубця уздовж радіальних лінійних рубців, підтримуючи туге наповнення маткової труби розчином метиленового синього. Потім поступово обережно розсікали коагульовані ділянки ножицями. Після максимально можливого розсікання рубців у місці зрощення фімбрій до отвору маткової труби вводили дисектор із зімкнутими браншами, розводили бранші на ширину 2-3 см і в цьому положенні виводили їх із отвору труби. Процедуру повторювали 2-3 рази, змінюючи положення розведених бранш. На відстані 0,5-0,7 см від вінця відновленого черевного отвору труби робили точкову коагуляцію очеревинного покриву труби за методом Брюа. При цьому вінці стоми виверталися назовні та фіксували вікрілом, що запобігало їхньому склеюванню в післяопераційний період.

Після відновлення прохідності маткових труб проводили контрольну хромосальпінгоскопію. Оперативне втручання завершували промиванням черевної порожнини, видаленням газу, троакарів та накладанням швів на місця проколів.

Загальноприйняті реабілітаційні заходи включали: традиційну антибактеріальну терапію, створення штучного асциту розчинами декстранів, нестероїдні анальгетики, фізіотерапію.

Запропонована методика включала:

– інтраопераційно - введення розчину лонгідази 300 МО в маткову трубу після фімбріопластики та залишення його в кількості 20-40 мл в черевній порожнині. При необхідності тубектомії - проведення операції тубектомії із збереженням кровообігу в трубній гілці маткової артерії та введення зазначеного препарату в черевну порожнину;

– введення лонгідази 300 МО курсом 10 ін'єкцій один раз в п'ять днів з першого дня післяопераційного періоду;

– застосування з другого дня імуностимулятора імунофлазиду (з 1-го по 3-й день післяопераційного періоду по 5 мл 2 рази на добу; з 4-го дня - по 8 мл 2 рази на добу впродовж 14 днів).

– амбулаторно: контроль прохідності маткових труб за допомогою метросальпінгографії або ехогістеросальпінгоскопії із застосуванням контрастного розчину еховіст-200 в наступний МЦ після операції та проведення запліднення in vitro.

Контрацепція застосовувалась тільки на першому місяці після операції.

Лонгідаза - ферментний препарат з протеолітичною (гіалуронідазною) активністю пролонгованої дії та антиоксидантними протизапальними властивостями. Він послаблює плин гострої фази запалення, регулює (підвищує або знижує в залежності від вихідного рівня) синтез медіаторів (інтерлейкіну-10 і фактора некрозу пухлини), підвищує резистентність організму до інфекції і гуморальну відповідь. Препарат більш ефективний відносно гіперплазії сполучної тканин та інгібує запальний процес.

Імунофлазид відноситься до імуномодуляторів та противірусних препаратів. Стимулює синтез ендогенного інтерферону І та ІІ типу, здійснює інгібуючу дію на віруси, стимулює гуморальні та клітинні реакції імунітету, підвищує резистентність організму до вірусних інфекцій, має антиоксидантний ефект, перешкоджає накопиченню продуктів перекисного окислення ліпідів та гальмує вільнорадикальні процеси.

На заключному, IV етапі, оцінено ефективність розробленої комплексної схеми лікування.

Для статистичної обробки отриманих результатів використовували метод варіаційної статистики з обчисленням середньої арифметичної (М), середньої похибки середньої величини (m) та вірогідності (р). Достовірність параметричних величин оцінювали за вірогідністю критерію Ст'юдента, а непараметричних - із застосуванням методу кутового перетворення Фішера. Різницю між величинами чисел вважали достовірною у разі р<0,05. Кореляційний аналіз проводився з метою встановлення зв'язку між варіаційними ознаками. Використовувався парний коефіцієнт кореляції за формулою Пірсона. Встановлення зв'язку між типологічними ознаками здійснювалось за допомогою різновидів критерію ²: (Пірсона і максимальної правдоподібності). Отримані в результаті клінічних досліджень дані опрацьовані методом варіаційної статистики з використанням статистичних програм «Біостатистика 9» та «STATGRAFICS» для NB ACER Aspire 5052.

Проведений ретроспективний та проспективний аналіз клінічної характеристики виявив, що основна кількість жінок із безплідністю трубного походження, як в основній групі так і в групі порівняння, перебували у віці від 26-ти до 35-ти років. Безплідність трубного походження становить 36,7 % випадків в структурі виявленої безплідності за матеріалами Буковинського центру репродуктивної медицини. Вивчення соціального статусу показало, що в основній групі й у групі порівняння було більше домогосподарок 63 (42,0 %), ніж серед жінок контрольної групи 13 (26,0 %). У жінок, що страждають безплідністю трубного походження частіше, ніж у здорових жінок відзначався ранній статевий дебют (15,43±2,31 років, (р<0,05), і наявність двох та більше статевих партнерів у 138 (92,0 %) обстежених, (р<0,05). Під час дослідження репродуктивної функції у жінок із безплідністю трубного походження діагностовано первинну безплідність у 73 (48,66 %), вторинну - у 77 (51,34 %) обстежених жінок. Отримані дані вірогідно не різнилися (p>0,05). У більшості жінок тривалість безпліддя становила 7,68 років.

Висока частота виявлених запальних захворювань органів малого таза, перенесених урогенітальних інфекцій 89 (59,3 %), бактеріального вагінозу 82 (54,7 %) і обтяженого акушерського анамнезу вказують на роль цих факторів у формуванні безплідності трубного походження. Велика частота хламідійної інфекції 75 (50,0 %) відображає роль цього мікробного агента у формуванні злук. У жінок із безплідністю трубного походження вірогідно частіше, ніж у контролі 15 (30,0 %), спостерігалися оперативні втручання на органах малого тазу 83 (55,3 %), які мала кожна друга жінка (р<0,05). Діагностовано високу частоту запальних захворювань в обстежених групах: всі жінки страждали на хронічний сальпінгоофорит впродовж 4-8 років, а кількість рецидивів становила 2,03 випадки на рік. Майже у кожної четвертої жінки із безплідністю трубного походження виявляли ерозивний ектропіон шийки матки 38 (25,3 %), хронічний метроендометрит 39 (26,0 %), хронічний цервіцит 42 (28,0 %). Бактеріальний вагіноз спостерігався у 39 (55,71 %) жінок І групи й у 43 (45,0 %) жінок ІІ групи. Однак, одержані дані не дозволяють висвітлити механізми формування спайкових деструкцій органів малого таза, які переважали у жінок підгруп IБ і IIБ, оскільки виділені підгрупи IА, IБ, IIА й IIБ були порівняні за сукупністю вивчених факторів.

У нашому дослідженні ми вивчили стан імунного гомеостазу. Виявили зміни кількісного складу різних субпопуляцій лімфоцитів Т- і В-клітинної ланки імунітету порівняно з контролем: процентний вміст CD3+, CD4+ і CD16+ лімфоцитів у жінок з безплідністю був майже в 1,5 рази нижчим ніж у здорових (р<0,05), а CD8+ - на 35 % нижчим. Імунорегуляторний індекс (CD4+/CD8+) був знижений на 25,0 %, (р<0,05). На 35 % був підвищений відсотковий вміст CD22+ лімфоцитів порівняно з контрольною групою, (р<0,05). Різниці між показниками І групи й ІІ групи не було виявлено, р>0,05. При порівнянні в підгрупах А і Б було виявлено, що у жінок підгрупи А відсотковий вміст CD3+, CD4+ і CD16+ був майже на третину вищим, ніж у жінок підгрупи Б (р<0,05), а вміст CD8+ - на третину нижчим, ніж у жінок контрольної групи (р<0,05). У жінок із безплідністю трубного походження виявлено зміни клітинної ланки імунітету, які проявлялися у порушенні автономної імунної саморегуляції, в першу чергу, зниження розпізнавальної функції та підсилення супресорних механізмів у процесі формування імунної відповіді. Вірогідних відмінностей між виділеними підгрупами IА й IIА, а також між підгрупами IБ і IIБ не виявлено (р>0,05).

Для аналізу функціонального стану гуморальної ланки імунної системи ми визначали три основні класи імуноглобулінів IgА, IgМ, IgG у сироватці крові. Отримані дані свідчать, що середня концентрація IgМ в основній групі та в групі порівняння майже в 1,5 рази перевищувала показники контрольної групи; рівень IgА був на 30,0 %, а IgG - на 25,0 % нижчим, ніж у жінок контрольної групи (р<0,05). Показники основної групи й групи порівняння не відрізнялися (р>0,05). У жінок підгруп А рівень IgА й IgG був на чверть вищим, ніж у жінок підгруп Б, а рівень IgМ - відповідно нижчим, (р<0,05). Рівні IgМ та IgG у жінок підгруп А були рівнозначними відносно показників контролю. Між виділеними підгрупами IА й IIА, а також між підгрупами IБ й IIБ відмінностей не виявлено, (р>0,05). Рівень ЦІК у жінок основної групи й групи порівняння майже в 3 рази перевищував показники контрольної групи, (р<0,05).

Аналіз основних показників фагоцитозу, комплементу та титру природних нормальних антитіл у сироватці крові свідчить про те, що зниження неспецифічної резистентності організму в обстежених жінок зумовлене порушенням здатності до захоплення поліморфноядерних лейкоцитів, що, в свою чергу, обумовлено зниженням титру комплементу в 4 рази. Крім порушень фагоцитозу на початкових стадіях, встановлені глибокі зміни в фагоцитуючих клітинах бактерицидної активності - зниження потенційної бактерицидної активності та її резерву.

ІЛ-10 є маркером активності запального процесу та при отриманих результатах вказує на несприятливий прогноз патології. ІЛ-10 в основній групі становив 3,1±0,6 пг/мл, у групі порівняння - 3,2±0,4 пг/мл, в контрольній групі - 6,9±1,1 пг/мл. Збільшення рівня ФНП в основній групі до 48,2±3,1 пг/мл та в групі порівняння до 48,6±2,8 пг/мл, (в контрольній групі - 22,5±3,2пг/мл), (р>0,05), що пов'язано з активністю імунопатологічного процесу. Показники концентрації СЕФР в основній групі (92,1±8,9пг/мл) та в групі порівняння (94,6±4,8) не відрізнялись від контрольної групи (87,4±5,7пг/мл), (р<0,05). Отримані дані свідчать про те, що процес формування спайок на момент дослідження вже був закінченим, тобто процеси ангіогенезу були менш активні. Отже, СЕФР не може бути маркером спайкового процесу, але може бути використаний на початкових стадіях запалення. Отримані дані узгоджуються з даними літератури про тривале виявлення підвищених рівнів прозапальних цитокінів при хронічних запаленнях, що визначає характер патологічного процесу і ступінь його вираженості (О.А. Таран, 2007; М.М. Попов і співавт., 2009).

Кореляційний аналіз виявив вірогідний зв'язок між рівнем ІЛ-10 і ступенем спайкового процесу в малому тазі. Виявлено статистично значимий зв'язок між показниками про- та протизапальних цитокінів та клітинного імунітету у жінок із безплідністю трубного походження, а також такими показниками імунного обміну, як IgА, IgМ і IgG та ЦІК, що свідчить про полігранність патогенетичних механізмів формування спайок і має значення в прогнозуванні ступеня спайкового процесу геніталій.

Знижений рівень протизапального цитокіну ІЛ-10 у обстежених жінок корелював з підвищенням IgМ і ЦІК (відповідно r=0,47, r=0,53, р<0,05). Також був виявлений негативний кореляційний взаємозв'язок між IgМ і Ig G (r= -0,34, р<0,05), IgМ і IgА (r= -0,49, р<0,05), вмістом CD3+лімфоцитів і IgМ (r= -0,48, р<0,05). Кількість CD3+лімфоцитів негативно корелювала з рівнем ЦІК (r= -0,38, р<0,05).

Важливим фактором, що провокує утворення спайок, є механічна чи термічна травма тканин під час операції після чого починається формування фібринозних зрощень для локалізації осередку запалення. Ступінь спайкового процесу, що виникає, зумовлений рівнем про- та протизапальних цитокінів. Порушення механізмів імунологічної реактивності веде до хронізації запального процесу. Внаслідок цих змін розвивається дисфункція яєчників, що веде до зниження рівня репродуктивних гормонів.

Враховуючи отримані дані, для профілактики й лікування безплідності трубного походження перспективним є застосування методів, спрямованих на корекцію імунологічної реактивності, на підвищення активності про- та протизапальних цитокінів для відновлення репродуктивної функції.

Наступний етап нашого дослідження полягав в застосуванні лапароскопічних операцій (ЛО) у жінок із безплідністю трубного походження. Ці операції передбачали: адгезіолізіс - від простого до складного, від середини до периферії і зверху вниз; заповнення маткових труб рідиною для топографічної орієнтації; визначення стадії спайкового процесу і стану маткових труб для визначення подальшої хірургічної тактики.

При хірургічному лікуванні безплідності трубного походження виконані лапароскопічні операції в об'ємі: адгезіолізіс - у 111 (74,0 %) випадків, сальпінгооваріолізіс - у 93 (62,0 %), фімбріопластика - у 82 (54,7 %), сальпінгонеостомія - у 49 (32,7 %), сальпінгоектомія - у 68 (45,3 %). Не потребують хірургічної корекції - 26 (17,3 %) жінок, у яких операція обмежилась діагностичним етапом. Характер виконаних оперативних втручань не мав достовірних відмінностей в основній групі й групі порівняння, (р>0,05).

З метою оцінки яєчникового резерву, виключення наявності функціональних об'ємних утворень перехідного характеру та визначення показників кровообігу в інтраоваріальних судинах на 2-3 день менструального циклу проводили ультразвукове дослідження. Під час визначення середніх розмірів матки та придатків вірогідних змін не виявлено. Однак, у жінок із безплідністю трубного походження виявили ряд структурних змін у репродуктивних органах. Серед виявлених порушень домінували сактосальпінгси, що спостерігалися у 17 (11,3 %) обстежених жінок. Приблизно з однаковою частотою виявлялися фолікулярні кісти у 27 (18,0 %) жінок, зовнішній - 13 (8,7 %) та внутрішній ендометріоз - 14 (9,3 %).

Під час порівняльного аналізу показників перифолікулярного кровотоку на 2-3 день МЦ у здорових жінок контрольної та групи обстеження виявлено, що середня величина максимальної систолічної швидкості (МСШ) перифолікулярного кровотоку в домінуючому яєчнику жінок обох обстежуваних груп достовірно не відрізнялася і відповідно у групі здорових жінок коливалась у межах 12,33±0,24 см/c, а у обстежених жінок при ІІІ-ІV ст. спайкового процесу становила - 13,72±0,09 см/c та 14,31±0,21 см/c.

Показник індексу резистентності вже на початку фолікулярної фази був підвищеним серед жінок із безплідністю трубного походження при ІІІ-ІV ст. спайкового процесу. При цьому цей показник був вищим по відношенню до показника контрольної групи (0,73±0,05 та 0,73±0,04 проти 0,62± 0,02). Цей факт можна пояснити перенесеними запальними захворюваннями додатків, які сприяють розвитку спайкового процесу та безплідності трубного походження (табл. 1).

Таблиця 1. Стан перифолікулярного кровотоку на 2-3 день МЦ у обстежених жінок (M±m)