Размещено на http://allbest.ru

Державна установа

«Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака

НАМН України»

УДК: 616-002.3:616.94:617-089:616-08:615-(001.8)-053.2

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

ГНІЙНО-СЕПТИЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ В ДІТЕЙ: ПРОГНОЗ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ, ХІРУРГІЧНА І МЕДИКАМЕНТОЗНА КОРЕКЦІЯ

14.01.09 - дитяча хірургія

Притуло Леонід Федорович

Донецьк - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державній установі «Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського» МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Заслужений діяч науки і техніки України, Лауреат Державної премії України Кривченя Данило Юліанович, Національний медичний університет iм. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри дитячої хірургії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Боднар Борис Миколайович, Буковинський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії та отоларингології;

доктор медичних наук, професор Пащенко Юрій Володимирович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри дитячої хірургії і дитячої анестезіології;

доктор медичних наук, професор, Лауреат Державної премії України Чернишов Віктор Павлович, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», завідувач лабораторії імунології.

Захист відбудеться «26» жовтня 2011 р. о 14.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в аудиторії ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака НАМН України» (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака НАМН України» (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47).

Автореферат розісланий «23» вересня 2011 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

д.мед.н., професорО.А.Штутін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на досягнуті успіхи в медицині, проблема гнійно-септичних захворювань у дітей, таких як гостра гнійно-деструктивна пневмонія (ГГДП), перитоніт, гострий гематогенний остеомієліт (ГГО), залишається вкрай актуальною, у зв'язку з високою частотою ускладнень і летальністю [Шаповал С. Д., 1998; Москаленко В.З., 2002; Грона В.М., 2008; Веселий С.В. 2008; Proulx F., 1996].

Частота випадків розвитку сепсису при гнійно-септичних захворюваннях не знижується навіть із застосуванням новітніх антибіотиків, упровадженням сучасних методик медикаментозного й хірургічного лікування [Боднар Б.М., 2003; Данилов О.А., 2005; Слепцов В.П., 2007; Hotchkiss M. J., 2003; Bizzarro R.S., 2008].

Різноманітність клінічних проявів, труднощі діагностики й лікування, відсутність єдності поглядів на класифікацію сепсису і її імуноморфологічне обґрунтування, спектр гнійної інфекції, що швидко змінюється, з наростаючою частотою асоціацій і грамнегативної флори з антибіотикорезистентністю, іноді суперечливі наукові дані про механізми запальних реакцій при синдромі системної запальної відповіді (ССЗВ, SIRS - systemic inflammatory response syndrome) - усе це загострює проблему й диктує пошук подальших досліджень у даному напрямку [Гельфанд Б.Р., 2004; Цуман В.Г., 2005; Руднов В.А., 2006; Despond O., 2001].

Саме тому в 2005 році на Міжнародній конференції з педіатричного сепсису (International pediatric sepsis consensus conference) було прийнято сучасну класифікацію сепсису в педіатрії, однак чітких критеріїв трансформації ССЗВ у сепсис не виділено, що суттєво ускладнює діагностику й підходи до етіопатогенетичної терапії на максимально ранніх стадіях септичного процесу [Кузін М.І., 2000; Козлов В.К., 2006; Marik P.E., 2002; Goldstein B., 2005].

В основі сепсису лежить інтегральна взаємодія мікро- і макроорганізму, яка визначається індивідуальними, генетичними особливостями, реактивністю імунної системи [Кукуруза Ю.П., 1996; Руднов, В.А., 2004].

Відомо, що істотну роль у реалізації функціонування й ефективного захисту у вогнищі гнійно-септичного запалення належить макрофагальній системі, порушення якої призводить до неспроможності функції макрофагів, сприяючи зниженню місцевого захисту в осередку запалення, розвитку неадекватної системної запальної відповіді й генералізації інфекції, тобто перехід ССЗВ у тяжку стадію сепсису або септичний шок [Руднов, В.А., 2007; Хаітов P.M., 2000; Ханес Г.С., 2009; Чернишов В.П., 1994; Chernyshov V.P., 2005; Dabbs D. J., 2006]. Системна запальна відповідь на інфекцію - це результат дисбалансу між про- і протизапальною реакцією організму з одного боку, з іншого - порушення в регуляції імунної відповіді цитокінами 1, 2 типів, які ініціюються ендо- й екзотоксинами мікроорганізмів і медіаторами різних імунокомпетентних клітин, що відкриває перспективні шляхи вивчення цих взаємозв'язків у контексті патогенезу сепсису.

Грамнегативний сепсис по відношенню його до інших видів клінічно протікає більш тяжко [Белобородов В.Б., 1992; Коен Д., 2002; Гельфанд Б.Р., 2004; Schumann R.R., 1990; Fiser D.H., 1996]. При цьому різновиді сепсису частіше розвивається септичний шок, суттєво вищі показники летальності й частіше спостерігаються ознаки септикопіємії. Ендотоксин грамнегативної інфекції викликає у хворих розгорнуту картину SIRS і шоку, що пов'язано із транслокацією ендотоксину з кишечнику й потраплянням його в системний кровотік, який запускає каскадну запальну реакцію й посилення септичного процесу [Nagai Y., 2002; Fan H., 2004].

Процеси взаємодії загальної імунної реактивності й антиендотоксинового імунітету до кінця не розкриті, хоча вони в основному і визначають кінцевий результат захворювання при грамнегативній інфекції.

Саме в таких хворих оперативне лікування не завжди має оптимальний ефект без підтримки імунокорекції.

У даний час не обійтися без застосування препаратів, які містять готові антитіла до антигенів мікроорганізмів, так званої багатокомпонентної імуноорієнтованої терапії на різних етапах комплексного лікування й профілактики розвитку тяжкого сепсису [Серіков В.Б., 1996; Білоглазов В.О., 2003; Цуман В.Г., 2005; Zapata-Quintanilla L.B., 2006].

У зв'язку із цим, вивчення впливу цих препаратів і їх взаємозв'язок із клітинним і гуморальним імунітетом на формування клінічного перебігу й результату захворювання є вкрай актуальним й вчасним.

Виходячи з вищевикладеного можна зробити висновки: проведення глибоких фундаментальних досліджень на підставі вивчення патогенетичної ролі загального й антиендотоксинового імунітету в дітей, хворих на гнійно-септичні захворювання, з урахуванням імуноморфології дозволить визначити ранні прогностичні критерії розвитку й перебігу септичного процесу, розробити лікувально-діагностичний алгоритм, оптимізувати тактику хірургічного лікування в комплексі з імунокорекцією, що суттєво підвищить її ефективність.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася в рамках ініціативних тем науково-дослідної роботи ДУ «Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгієвського» МОЗ України: кафедри дитячої хірургії «Пошук нових методів діагностики й фрагментів комплексного лікування гнійно-септичних захворювань із прогнозуванням їх перебігу, пороків розвитку й набутих захворювань у дітей» (0106U001644, 2006-2010 рр.); кафедри клінічної імунології і алергології «Розробка і впровадження методів імуноаналізу ліпополісахаридів (ендотоксинів) грамнегативних бактерій, антитіл до ендотоксинів і ендотоксин-зв'язувальних рецепторів при інфекційній і неінфекційній патології» (0100U215520, 2001-2005 рр.); лабораторії клінічної імунології ЦНДЛ і кафедри внутрішньої медицини № 2 «Розробка і впровадження методів діагностики стану клітинного і гуморального антиендотоксинового імунітету у фізіології і патології людини» (0104U002155, 2004-2009 рр.), в яких здобувач був співвиконавцем.

Мета дослідження: підвищення ефективності лікування, прогнозування перебігу й удосконалення діагностики гнійно-септичних захворювань у дітей на підставі вивчення клініко-морфологічних критеріїв і показників загального антиендотоксинового імунітету.

Завдання дослідження:

1. Провести клініко-лабораторне обстеження дітей із гнійно-септичними захворюваннями для стратифікації ризику розвитку септичного процесу та прогнозування особливостей клінічного перебігу.

2. За допомогою імуноморфологічних досліджень провести аналіз і залежно від стадійності септичного процесу виділити основні діагностичні критерії гнійно-септичних захворювань.

3. Вивчити особливості стану загального імунітету (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD25+ лімфоцитів); рівня експресії молекул HLA-I, HLA-II; динаміки IgA, IgM, IgG; прозапальних медіаторів: ІЛ-в, ФНП-б, ІЛ-6, СРБ; регуляторних цитокінів: ІЛ-2, ІФ-г, ІЛ-4, ІЛ-10) у дітей гнійно-септичними захворюваннями для прогнозування перебігу септичного процесу.

4. Вивчити динаміку показників антиендотоксинового імунітету (рівня специфічних антитіл до ендотоксину класу А, М, G; неспецифічних компонентів: ліпополісахарид-зв'язувальний білок - LBP, розчинна форма CD14 рецептора) у пацієнтів з гнійно-септичними захворюваннями для верифікації перебігу грамнегативного сепсису.

5. Встановити закономірності змін показників антиендотоксинового імунітету, прозапальних медіаторів на тлі регуляторного впливу цитокінів 1, 2 типів залежно від стадійності септичного процесу на етапах комплексного лікування з урахуванням хірургічної корекції патологічного стану.

6. Обґрунтувати доцільність застосування та розробити показання щодо використання антиендотоксинспецифічної імунозамісної терапії у дітей з встановленою дисрегуляцією імунної відповіді на грамнегативну інфекцію.

7. Визначити кореляційний зв'язок між показниками антиендотоксинового імунітету і ступенем тяжкості септичного процесу для визначення строків та об'єму хірургічних втручань, прогнозування перебігу й результатів захворювання.

8. Оцінити клінічну ефективність комплексної терапії гнійно-септичних захворювань у дітей із використанням адекватної хірургічної санації гнійного вогнища та імунозамісної терапії на основі розроблених прогностичних критеріїв діагностики сепсису.

Об'єкт дослідження: гнійно-септичні захворювання та сепсис у дітей.

Предмет дослідження: особливості показників загального й антиендотоскинового імунітету, імуноморфологічних досліджень для встановлення ранніх критеріїв діагностики сепсису, прогнозу й розробки патогенетичного методу корекції гнійно-септичних захворювань у дітей.

Методи дослідження - з метою аналізу клінічного перебігу і лабораторних показників у дітей із гнійно-септичними захворюваннями використані клініко-анамнестичні дані історій хвороби; рентгенологічні, ультразвукові, ендоскопічні методи - для розробки алгоритмів діагностики і лікування; методи світової мікроскопії та імуногістохімічне дослідження тканин легень, червоподібного відростка, кісток - для діагностики стадійності септичного процесу; імунологічні методи - для верифікації стадійності й перебігу септичного процесу; статистичні - для визначення достовірності отриманих результатів і кореляційних зв'язків.

Наукова новизна одержаних результатів: У роботі використаний новий підхід для виділення прогностичних критеріїв ранньої діагностики сепсису у дітей, хворих на гнійно-септичні захворювання, на підставі фундаментальних клініко-імуноморфологічних досліджень.

Уперше вивчена експресія CD68 позитивних тканинних макрофагів in locus morbi, рівень зниження яких пов'язаний із трансформацією системної запальної відповіді в сепсис, що є додатковим критерієм ранньої діагностики сепсису.

Уперше встановлено, що гнійно-септичні захворювання у дітей призводять до вторинного комбінованого імунодефіциту й підвищеної секреції прозапальних медіаторів і цитокінів 1 типу. Для грамнегативної інфекції дефіцит специфічних антитіл класу G до ендотоксину у дітей, хворих на гнійно-септичні стани, асоціюється з низьким рівнем загального IgG, гіперсекрецією прозапальних медіаторів і неспецифічних компонентів антиендотоксинового імунітету LBP і sCD14.

Уперше вивчено вплив ендотоксину, при різних стадіях септичного процесу на 1, 7, 14 добу, що призводить до гіперсекреції прозапальних медіаторів. Це пов'язано із пригніченням цитокінів гуморального профілю (ІЛ-4) і активацією клітинних (ІЛ-2, ІФ-г) з дефіцитом специфічного, адаптивного (низькі рівні анти-ЕТ-IgG) в асоціації з активацією неспецифічного, вродженого (високі рівні LBP і sCD14, анти-ET-IgM) антиендотоксинового імунітету.

На підставі вивчення кореляційних зв'язків уперше встановлені прогностичні критерії ранньої діагностики сепсису, які додатково стратифікують основні положення класифікації септичного процесу й розширюють показання для імунозамісної терапії сепсису в додаток хірургічної санації гострої гнійної патології.

Практичне значення одержаних результатів: На нові способи діагностики та лікування отримані 3 деклараційні патенти (спосіб імуномодуляції, спосіб лікування гнійно-септичних захворювань, спосіб діагностики сепсису при деструктивних гнійних захворюваннях легенів).

Комплексне морфологічне, імуногістохімічне дослідження патологічних субстратів у дітей із гнійно-септичними захворюваннями дозволяє визначити стадійність перебігу септичного процесу, що може використовуватися для верифікації діагнозу: встановлений граничний рівень експресії CD68 макрофагів, який може бути морфологічним еквівалентом (діагностики) системної запальної відповіді, і може бути розціненим як предиктор ранньої стадії сепсису (рівень експресія CD68 - 30% і менше).

Для діагностики синдрому системної запальної відповіді, інфекції, сепсису, тяжкого сепсису й септичного шоку рекомендовано додатково визначати рівні Анти-ЕТ-IgG, які є патогномонічними для кожної стадії грамнегативного септичного процесу.

Розроблено патогенетично обґрунтований метод лікування грамнегативних гнійно-септичних захворювань у дітей із використанням антиендотоксинспецифічної імунозамісної терапії, спрямованої на зниження активності запального процесу з урахуванням встановленого специфічного вторинного імунодефіциту рівнів антиендотоксинових антитіл.

Впровадження результатів дослідження: Отримані в роботі нові дані застосовуються у практичній діяльності відділення дитячої хірургії КРУ «Дитяча клінічна лікарня» м. Сімферополя; відділення дитячої хірургії КЛПУ «Обласна дитяча клінічна лікарня» м. Донецька; відділення дитячої хірургії ДУ «Запорізька обласна дитяча клінічна лікарня»; відділення дитячої хірургії ДУ «Луганська обласна дитяча клінічна лікарня»; відділення анестезіології та інтенсивної терапії КЗОЗ «Обласна дитяча клінічна лікарня № 1» м. Харкова; хірургічному відділенні Чернівецької обласної дитячої клінічної лікарні.

Результати дисертації впроваджені у педагогічний процес кафедр дитячої хірургії Харківського національного медичного університету, Запорізького державного медичного університету, Буковинського державного медичного університету, Луганського державного медичного університету, Донецького національного медичного університету ім. М Горького (одержані відповідні акти впровадження).

Особистий внесок здобувача: Самостійно проведений літературний пошук, патентно-інформаційний пошук і формування основних світових пріоритетів у рамках мети дисертаційної роботи. Мета і завдання роботи сформульовані разом із науковим консультантом професором Д.Ю. Кривченя. Самостійно проводив формування груп, спостереження й обстеження хворих, постановку, апробацію методик і всі серії експериментальних досліджень. Дослідження загального й антиендотоксинового імунітету проведене разом зі співробітниками ЦНДЛ ДУ «КДМУ ім. С.І. Георгієвського». Самостійно проводив аналіз, статистичну обробку даних і оформлення роботи. Участь співавторів публікацій полягала у консультативній допомозі та лікувальному процесі.

Апробація результатів дисертації: Основні положення роботи були апробовані на 10 міжнародних і регіональних науково-практичних конференціях, симпозіумах і з'їздах: XX з'їзді хірургів України (Тернопіль, 2002); Всеукраїнській науково-практичній конференції з дитячої анестезіології та інтенсивної терапії «Особливості болю у дітей і методи його лікування. Стандартизація невідкладної допомоги дітям» (Дніпропетровськ, 2003); науково-практичній конференції «Актуальні питання клінічної медицини та післядипломної освіти» (Ялта, 2004); I Всеукраїнському Конгресі дитячих хірургів України з міжнародною участю «Сучасні лікувально-діагностичні технології в хірургії дитячого віку» (Вінниця, 2007); науково-практичному симпозіумі «Хірургічні аспекти захворювань кишечнику в дітей» (Чернівці, 2008); міжнародній науково-практичній конференції «Актуальні проблеми госпітальної медицини» (Севастополь, 2009); Науковому конгресі «IV міжнародні Пироговські читання», присвяченому 200-річчю М.І. Пирогова (XXІІ з'їзд хірургів України) (Вінниця, 2010); I науково-практичній конференції «Проблеми патології кісткової, імунної та ендокринної систем в умовах промислового регіону» (Луганськ, 2010); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Інфекції в практиці клініциста. Антибактеріальна, антивірусна, імунотерапія та імунопрофілактика в умовах поліклініки та стаціонару» (Харків, 2010); 2-му науковому симпозіумі «Анатомо-хірургічні аспекти дитячої гастроентерології» (Чернівці, 2010).

Публікації: За темою дисертації опубліковано 38 наукових праць, з них у наукових фахових виданнях, затверджених переліком ВАК України, - 25 статей, у тому числі 14 самостійних, 10 праць опубліковано в збірниках матеріалів конференцій, 3 деклараційні патенти України на корисну модель.

Структура й обсяг дисертації: Дисертація викладена на 362 сторінках машинописного тексту та складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів досліджень, 4 розділів власних досліджень, узагальнення та аналізу отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури, що містить 292 джерела: 171 - кирилицею, 121 - латиницею. Робота ілюстрована 84 таблицями та 67 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал та методи дослідження: Матеріалом для даної роботи стали спостереження за 444 дітьми, хворими на гнійно-септичні захворювання, віком від 1 до 14 років.

Відповідно до клінічних діагнозів хворі були розподілені на групи: першу групу склали 220 дітей, хворих на гостру гнійно-деструктивну пневмонію; другу - 110 дітей, хворих на гострий гематогенний остеомієліт; третю - 114 дітей із перитонітом.

Контрольну групу склали 110 умовно здорових дітей того ж віку.

Для встановлення діагнозу пневмонії використовували протоколи діагностики й лікування відповідно до наказу МОЗ України (№18 від 13.01.2005 р.) і класифікацію М.Р. Рокицького (1988 р.) для ускладнених форм пневмонії. Із 220 хворих на ГГДП у 140 дітей (64 %) була легенева форма пневмонії, у 80 (36 %) - легенево-плевральна. Вік хворих коливався від 1 до 14 років.

Хворі на гострий гематогенний остеомієліт були розподілені таким чином: токсична форма виявлена в 15 (13,63 %) дітей, септико-піємічна - у 36 (32,72%) і локальна - у 59 (53,63%).

Згідно з класифікацією Б.Д. Савчука (1979 р.) хворі на перитоніт були розподілені на хворих із місцевим перитонітом - 70 (61,4 %) дітей, дифузним - 28 (24,56 %) і розлитим - 16 дітей (14,03 %).

Для розуміння перебігу септичного процесу, його тяжкості й відповідно до ефективності лікування нами була використана класифікація септичного процесу конференції IPSSC ( 2005 р.).

Усі пацієнти були розподілені в групи ССЗВ, інфекції, сепсису, тяжкого сепсису й септичного шоку.

Для проведення патогенетичної імунокорекції всі пацієнти були розподілені шляхом випадкової вибірки на 2 групи. До 1 групи ввійшли діти, у яких проводилась патогенетична імунокорекція з використанням плазми донорів, збагаченої антитілами до ендотоксину; до 2 групи - діти, у яких проводилося комплексне лікування без досліджуваної специфічної імунокорекції.

При ССЗВ досліджено 34 пацієнти: до 1 групи ввійшли 16 дітей, до 2 групи - 18 дітей; синдром септичної інфекції досліджено у 26 пацієнтів: до 1 групи ввійшло 14 дітей, до 2 групи - 12 дітей; сепсис досліджено у 19 пацієнтів: до 1 групи ввійшло 10 дітей, до 2 групи - 9 дітей; при септичному шоці і тяжкому сепсисі досліджено 12 пацієнтів: до 1 групи ввійшло 6 дітей, до 2 групи - 6 дітей.

Препарат свіжозамороженої плазми з підвищеним рівнем антиендотоксинових антитіл призначався в об'ємі 10-15 мл на 1 кг ваги, 2-5 разів із третьої доби перебування в стаціонарі. Високими рівнями антиендотоксинових антитіл у зразках крові вважався показник, який перевищував середнє значення групи донорів за Анти-ЕТ-IgА в 1,5 разів, за Анти-ЕТ-IgМ у 2 рази, за Анти-ЕТ-IgG у 2 рази.

Стан імунної системи оцінювали за допомогою імунограми реакцією непрямої імунофлуоресценції (НІФА) з використанням моноклональних антитіл фірми «Протеїновий контур» (Санкт-Петербург, Росія).

Дослідження загальних імуноглобулінів класів A, M і G проводили імуноферментним методом із використанням тест-системи «Імуноглобуліни А, М, G-ІФА» виробництва ТОВ НВЛ «Гранум», м.Донецьк.

Дослідження концентрації цитокінів (ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-10, ІФ- у сироватці крові здійснювали імуноферментним методом на основі двоетапного процесу з пероксидазою хріну як індикаторного ферменту. Використовували набори реагентів «Diaclone» для визначення ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-10 і «Immunotech» для ІФ- (Франція). Вимір активності зв'язаної пероксидази проводили на автоматичному фотометрі для мікропланшетів «Stat Fax 2100» (США).

Для визначення прозапальних цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-6, ФНП-) використовували метод твердофазного імуноферментного аналізу за допомогою тест-систем фірми «Протеїновий контур» (Санкт-Петербург, Росія). Вміст цитокінів виражали в пг/мл.

Рівні антиендотоксинових антитіл класів А, М, G (відповідно анти-ЕТ-IgA, анти-ET-IgM і анти-ET-IgG) визначали методом твердовазного імуноферментного аналізу. Як антиген використовували ЛПС грамнегативної ентеробактерії Escherichia coli (штам K235), виділеної з бактеріальної біомаси методом водно-фенольної екстракції й додатково очищеної від домішок РНК обробкою цетавлоном (Serva, Німеччина). Рівні анти-ЕТ-IgA, анти-ЕТ-IgM і анти-ЕТ-IgG виражали в умовних одиницях оптичної щільності (од.опт.щ.) кінцевого продукту ферментативної реакції.

Для дослідження LBP і sCD14 використовували тест-системи «Hbt Human LBP ELISA Kit, Product Number: HK315 і Hbt Human sCD14 ELISA Kit, Product Number: HK320» виробництва “Hycult biotechnology” (Голландія). Оптичну щільність визначали на аналізаторі “Statfаx 2100” на довжині хвилі 450 нм. Вміст LBP і scd14 виражали в мкг/мл.

Вміст С-реактивного білка в сироватці крові визначали “сендвіч” варіантом тІФА з використанням біотин-стрептавидинової системи. Оптичну щільність кінцевого продукту ферментативної реакції визначали за допомогою імуноферментного аналізатора Stat Fax 2100 (Awareness Tech. Inc., USA) при довжині хвилі 492 нм. Для побудови каліброваної кривої, необхідної для кількісного аналізу концентрації СРБ в обстежуваних зразках крові, використовували комерційний стандарт СРБ людини (ТОВ “Мікрофлора” при НДІ ім. Г.Н. Габричевського, Росія). Вміст СРБ виражали в мкг/мл.

Методом світлової мікроскопії досліджували фрагменти тканин легень, червоподібного відростка й кісткової тканини розмірами 1,0 см х 1,0 см х 0,5 см, які фіксували в 10% нейтральному формаліні. Гістологічні зрізи офарблювали гематоксиліном і еозином. Перегляд і цифрові фотографії мікропрепаратів здійснювали цифровою камерою OLYMPUS C 5050Z, установленою на мікроскопі «Olympus CX-41».

Імуногістохімічне (ІГХ) дослідження тканин проводили за стандартизованою методикою з використанням серійних парафінових зрізів завтовшки 5 мкм, поміщених на адгезивні стекла, покриті полізином («Menzel-Glaser», Німеччина), і реактивів компанії DAKO з моноклональними антитілами CD68 (Clone KP1) на автостейнері DAKO. Оцінку рівня цитоплазматичної експресії CD68 проводили з урахуванням інтенсивності фарбування й розподілу в макрофагах досліджуваної тканини в процентному еквіваленті на 100 клітин у 50 випадково обраних полях зору гістологічних зрізів мікроскопа. Використовували систему візуалізації LSAB2/Envision виробника Dakocytomation (Данія). Морфометричне дослідження включало підрахунок клітин за допомогою програми Software DP-SOFT.

Усі отримані результати піддані статистичній обробці для параметричних і непараметричних критеріїв із використанням програми «Medstat» (серійний №MS0011) ДНПП ТОВ «Альфа», м. Донецьк.

Результати власних досліджень та їх аналіз: Дослідження проводилися протягом 10 років (2000 - 2010 рр.) на базі дитячого хірургічного відділення Кримського регіонального управління «Дитяча клінічна лікарня», відділення дитячої хірургії Комунальної лікувально-профілактичної установи «Обласна дитяча клінічна лікарня» м. Донецька.

У 140 дітей (63,6 %) з ГГДП були легеневі форми: гострий гнійний лобіт був виявлений у 56 хворих (25,5 %), дрібновогнищева множинна деструкція - у 15 (6,8 %), абсцеси - в 37 (16,8 %), бульозна форма деструкції - у 32 (14,5 %); легенево-плевральні форми зареєстровані у 80 дітей (36,4 %): піоторакс - у 46 (20,9 %), піопневмоторакс - у 22 (10,0 %), пневмоторакс - у 12 (5,5 %) (табл. 1).

Таблиця 1

Клініко-рентгенологічні форми ГГДП

Форми ГГДП	Кількість хворих
	абс.	%
Легеневі	140	63,6
Гострий гнійний лобіт	56	25,5
Дрібновогнищева множинна деструкція	15	6,8
Абсцеси	37	16,8
Бульозна форма деструкції	32	14,5
Легенево-плевральні	80	36,4
Піоторакс	46	20,9
Піопневмоторакс	22	10,0
Пневмоторакс	12	5,5
Усього	220	100

септичний імунітет терапія

Від моменту захворювання легеневі ускладнення виникали у середньому на 7-12 добу, легенево-плевральні - на 9-14 добу.

Слід зазначити, що у всіх випадках ГГДП у вогнищі запалення відзначалася наявність мікрофлори з перевагою змішаної мікрофлори. Найбільш тяжкий перебіг ГГДП відзначався у хворих на легенево-плевральну форму, при якій висівали контамінації мікрофлори Haemophilus Influenzae + E. coli + Staphylococcus aureus (15%) і E. coli+ Klebsiella pneumoniae (17,5%). Змішана мікрофлора із приєднанням E. coli характеризувалася зливними пневмоніями з некрозом ураженої тканини й формуванням плевральних ускладнень.

Аналіз видового складу гемокультури показав, що при госпіталізації у 10,0% хворих на ГГДП превалювала грампозитивна й змішана мікрофлора. Через 5-7 днів відзначалося не тільки достовірне збільшення, а і зростання грамнегативної мікрофлори в процесі хірургічної санації вогнища інфекції, консервативного лікування із включенням адекватної антибактеріальної терапії, але і її перерозподіл. У 18,2% хворих посів крові був позитивним, в основному за рахунок зростання грамнегативної монокультури - 7,7% (зокрема E. coli (4,1%), а також змішаної гемокультури (9,1%), з включенням Haemophilus Influenzae і Pseudomonas aeruginosa, що може бути пов'язане з приєднанням внутрішньогоспітальної інфекції на тлі розвитку резистентності до антибактеріальної терапії й втрати імунологічного контролю організму. Як правило, зміна етіологічного фактору або приєднання якої-небудь мікрофлори у дітей із ГГДП супроводжувалося погіршенням загального стану й агресивності перебігу захворювання внаслідок посилення запальної реакції й розвитку ендотоксинемії.

Усі пацієнти, хворі на ГГДП, надходили в хірургічне відділення у тяжкому й дуже тяжкому стані з певними показниками лейкограми, температурної реакції, респіраторної недостатності, які є ознаками синдрому системної запальної відповіді, прийнятими на конференції IPSSC в 2005 р.

Враховуючи тяжкість перебігу захворювання, наростаючу дихальну недостатність, активізацію запального процесу, проведена наступна етіопатогенетична терапія, яка обов'язково включала повноцінну хірургічну санацію вогнища інфекції й адекватну антимікробну терапію.

Бронхосанацію проведено 49 дітям, хворим на гострий гнійний лобіт, 21 - при абсцесі легень. При бронхосації проводили видалення гнійного вмісту з визначенням типу збудника. Промивання бронхів здійснювали в постуральному положенні з використанням розчинів трипсину або хімопсину з наступним введенням протимікробних препаратів. При наявності порожнин розпаду при абсцесі, робили їх катетеризацію. Для цієї маніпуляції використовували гнучкі бронхоскопи, оральний кінець зонда виводили назовні через носовий хід.

При обмеженому і тотальному піотораксі у 37 дітей використовували пункційний метод. Однак, у 9 дітей, хворих на піоторакс, був відсутній клінічний ефект, що було показанням для дренування плевральної порожнини.

При проведенні санації плевральної порожнини використовували розчини антисептиків. Для санації плевральної порожнини при піотораксі використовували метод дренування, при якому у верхній і нижній відділи емпієми вводилися 2 дренажі (у нижній відділ більшого діаметра дренаж, у верхній -- більш тонкого) (В.Г. Цуман, А.Є. Машков, 2005). Подвійне дренування сприяє більш ретельному промиванню плевральної порожнини й ефективному відмиванню плевральних нашарувань.

У дітей, хворих на піопневмоторакс, у 14 випадках із 22 проведено дренування плевральної порожнини без попередньої пункції, а в 4 - відзначалася наявність широкої бронхо-плевральної нориці, при якій, незважаючи на проведене лікування, не спостерігалося клінічного ефекту (відзначалося рясне відходження повітря, відсутність або різке ослаблене дихання на певній ділянці, рентгенологічно - повне або часткове колабування легені). У зв'язку із цим, у 4 дітей, хворих на піопневмоторакс, при наявності даних нориць використовували метод пошукової бронхооклюзії за Гераськіним із дренуванням плевральної порожнини. При наявності бронхіальних нориць після герметизації блокованого бронху проводили вентиляцію ізольованої частки через катетер. Нориця пломбувалася терміном до 7 днів. Після видалення пломб відзначалося припинення надходження повітря в плевральну порожнину з помітним клінічним ефектом.

У 4 дітей, хворих на піопневмоторакс, проведене лікування не справило позитивного ефекту, що призвело до оперативного лікування.

У 7 дітей із 37, які перебували в клініці дитячої хірургії з приводу абсцесів легенів, використовували дренування порожнин абсцесів за Мональді із установленням режиму активної аспірації. Пасивну аспірацію застосовували при досить великих бронхо-плевральних норицях, оскільки негативний тиск у плевральній порожнині збільшує потік повітря через норицю і при цьому може збільшувати її діаметр.

Дренування плевральної порожнини дозволило ефективно проводити санацію антисептичними розчинами в комбінації з протеолітичними ферментами й активною аспірацією.

В 1 випадку у зв'язку з наявністю множинних абсцесів у верхній частці правої легені, після проведенного лікування, виконана лобектомія.

Консервативне лікування включало інфузійну й антибактеріальну терапію, призначення антипіретиків.

Під нашим спостереженням перебували 114 дітей, хворих на перитоніт, який виник на тлі гострих деструктивних форм апендициту, такий як флегмонозний, флегмонозно-виразковий, гангренозний, як з перфорацією так і без.

У роботі використано класифікацію Б.Д. Савчука (1979 р.). з виділенням місцевого (необмежений, обмежений) і поширеного (дифузний, розлитий) перитоніту. У роботі необмежений і обмежений місцевий перитоніт ми об'єднали в одну нозологічну одиницю як місцевий перитоніт, тому що за тяжкістю перебігу клініки та лікувальні підходи в основному були ідентичні.

Найбільш часто реєстрували місцеві форми перитоніту (70 дітей (61 %), з них реєстрували обмежений - у 30 % випадків і необмежений - в 40 %. Місцевий перитоніт діагностували частіше у віці від 8 до 14 років.

Дифузний перитоніт відзначався у 28 дітей (25 %), при якому запальний процес охоплював переважно від 2 до 5 анатомічних ділянок черевної порожнини. Найбільш часто реєструвався у віці від 4 до 11 років.

Розлитий перитоніт діагностували у 16 дітей (14%), де процес поширювався на понад 5 анатомічних ділянок черевної порожнини (підребер'я, епігастрій, мезогастрій, гіпогастрій, пупкова, лобкова, підпечінкова) і найбільш часто виявлявся у віці від 4 до 7 років.

При всіх формах перитоніту переважала грамнегативна флора (60,5 %) за рахунок наявності кишкової палички (27,2 %) і P.aeruginosa (11,4 %). Clostridium spp., Proteus spp., Enterobacter spp. розподілялися рівномірно по 7,0%. В асоціаціях мікрофлори завжди була присутня кишкова паличка (16,6 %). Незважаючи на комплексне лікування, що включає санацію запального вогнища, дезінтоксикаційну й антибактеріальну терапію, у гемокультурі визначалися зростання та перерозподіл видової картини мікрофлори на користь грамнегативних бактерій за рахунок наявності монокультури Е.coli у крові (14,9 %) і асоціацій Е.coli+ Klebsiella spp. (Haemophilus influenzae) +B.fragilis (Clostridium spp) (11,4 %).

Хворим, які поступали в дитяче хірургічне відділення з різними формами перитоніту, проводили передопераційну підготовку з метою зниження рівня інтоксикації й відновлення гомеостазу.

Обсяг інфузійної терапії призначався індивідуально залежно від віку дитини, виразності гіпогідратації, порушень гемодинаміки. Терміни й обсяг проведення передопераційної підготовки становили в середньому 2-4 години й залежали від тяжкості стану хворого й ступеня виразності змін гомеостазу.

У передопераційному періоді також вводили антибіотики широкого спектру дії (цефалоспорини III покоління в комбінації з аміноглікозидами або макролідами, амоксицилін захищений квавулановою кислотою, метронідазол). Декомпресія шлунка проводилася шляхом постановки зонда, проведеного через ніс у шлунок з промиванням останнього, при необхідності. Симптоматична терапія призначалася за показаннями.

Оперативні доступи використано виходячи з оцінки перитоніту. При наявності діагнозу «розлитий перитоніт» абсолютним показанням була серединна лапаротомія, яка дозволяла виконувати більш щадні хірургічні маніпуляції, забезпечувала гарну санацію черевної порожнини з проведенням її дренування й можливої інтубації кишечнику.

У деяких випадках при наявності дифузного перитоніту оперативне втручання виконувалося через серединну нижню лапаротомію, або через доступ за Волковичем-Д'яконовим. Більш зручною під час оперативного втручання в даних випадках була нижня серединна лапаротомія. Іноді наявність розлитого перитоніту виявлялась під час оперативного втручання, яке виконувалося через правий косий доступ. При цьому додатково проводилася серединна лапаротомія, яка дозволяла санувати всю черевну порожнину й усунути джерело перитоніту при будь-якій локалізації червоподібного відростка.

Виконуючи релапаротомію, використовували попередній розріз, але частіше проводилася серединна лапаротомія. У тих випадках, коли в післяопераційному періоді на тлі лікування перитоніту формувався абсцес черевної порожнини, проводилися локальні лапаротомії, або використовувалися малоінвазивні втручання під контролем УЗД.

У тих випадках, коли у дітей відзначався парез кишечнику, різко виражене перерозтягання кишечнику вмістом з вираженою набряклістю стінки кишки, її десерозації на тлі розлитого перитоніту виникала необхідність у використанні пролонгованої декомпресії шлунково-кишкового тракту. Декомпресію кишечнику виконували при наявності гострої кишкової непрохідності, яка виникала на тлі перитоніту.

Нами використовувалася ретроградна інтубація кишечнику через пряму кишку. Даний метод використовувався при вираженому парезі кишки. Зонд проводився до зв'язки Трейтца, де й були розташовані перфоративні отвори інтубатора. При цьому обов'язково проводилась декомпресія шлунку.

Дренування черевної порожнини при дифузному перитоніті виконувалося шляхом закритого дренування за допомогою мікроіригатора, а також відкрите через контрапетуру в правій клубово-паховій ділянці з використанням силіконової трубки.

При розлитих перитонітах черевну порожнину дренували через контрапетуру в правій клубово-паховій ділянці, або дренували два бічні канали в обидві клубово-пахові ділянки. При наявності абсцесу в черевній порожнині виконували дренування силіконовою дренажною трубкою.

В 2 випадках ми провели оперативне втручання із приводу поширеного перитоніту з ушиванням черевної порожнини наглухо. У тих випадках, коли при використанні вищевикладених методів лікування відзначалося прогресування перитоніту у вигляді погіршення загального стану, наростання парезу кишечнику, посилення інтоксикації, погіршення лабораторних показників, виконувалася повторна релапаротомія.

У післяопераційному періоді проводилася інтенсивна терапія, яка включала антибактеріальну терапію, корекцію порушення гемодинаміки, метаболізму. Контроль над даними порушеннями, проводився за допомогою клінічних, біохімічних, імунологічних показників, які визначали ступінь ендотоксикозу. Використовували метод екстракорпоральної детоксикації з метою зниження ендотоксинемії. У деяких випадках використовували продовжену перидуральну анестезію. З метою медикаментозної стимуляції кишечнику вводили церукал, прозерин, а також фізіотерапевтичні процедури, які виявляли електростимулюючу дію на кишечник (ампліпульс), баротерапія.

При розлитому гнійному перитоніті в деяких випадках може мати місце рання злукова і злукова паретична непрохідність. Ми відзначали дані ускладнення у 5 дітей (4,4 %), у 3 дітей (2,6 %) були куповані консервативним шляхом і 2 дітей (1,8 %) було проведено оперативне лікування, яке полягало в широкій лапаротомії, розділенні спайок і інтубації кишечнику. Причиною ранньої злукової кишкової непрохідності в цьому випадку, були стронгії і фіксовані перегини, які в основному локалізувалися в проекції термінального відділу клубової кишки й іліоцекального кута.

Лікування злукової непрохідності проводили залежно від давності захворювання й виду непрохідності. При ранній злуковій непрохідності консервативну терапію проводили протягом 8-12 годин залежно від клінічних проявів і при відсутності ефекту переходили до оперативного втручання. При злуковій паретичній непрохідності консервативне лікування подовжувалося до 2-3 діб.

При виконанні оперативного втручання із приводу розлитого перитоніту нам довелося зіштовхнутись у 3 дітей (2,6 %) з наявністю кишкових нориць. У 2 дітей кишкові нориці виникли внаслідок трофічних змін при апендикулярних абсцесах і виявилися в момент ревізії черевної порожнини й ревізії періапедикулярного абсцесу. В 1 випадку кишкова нориця з'явилася на 2 добу після первинного оперативного втручання внаслідок десерозації кишечнику на тлі вираженого його запалення, незважаючи на ушивання ділянки десерозації.

Після зникнення запального процесу в черевній порожнині переходили до закриття стоми. У середньому закриття стоми проводили через 2-3 місяці, в 1 випадку закриття стоми було виконано в термін до 1 місяця у зв'язку з вираженими втратами по кишковій стомі й неможливістю заповнити фізіологічні потреби дитини шляхом ентерального й парентерального харчування.

У післяопераційному періоді хворі, оперовані з приводу перитоніту, вимагають значних енергетичних витрат. У перші дні хвороби вони не можуть бути забезпечені природнім шляхом за рахунок перорального харчування. Тому основним джерелом енергозабезпечення є парентеральне харчування. Обсяг проведеної інфузійної терапії в післяопераційному періоді проводився з урахуванням фізіологічної потреби в рідині й обліком фізіологічних втрат, а також виникаючого зневоднювання.

З метою боротьби з ендотоксикозом використовували форсований діурез шляхом внутрішньовенного введення розчину Рінгера-Локка, гіпертонічного розчину зі стимуляцією сечовиділення фурасемідом. Безумовно, проведення детоксикаційної терапії неможливе без підтримки функції печінки. З цією метою вводили вітамін С, групи В, гепатопротектори. Для поліпшення реологічних властивостей крові вводили гепарин у розрахунку 50 од на 1 кг маси тіла, трентал.

Антибіотикотерапія є найбільш важливим консервативним методом лікування перитоніту, що починається з передопераційного періоду. Ми використовували в якості імперичної антибіотикотерапії цефалоспорини 3-4 покоління або карбапінеми + аміноглікозиди + нітроімідазоли.

Для оцінки стану органів черевної порожнини нами виконувалося УЗ дослідження, з метою як можна раніше виявити ускладнення в післяопераційному періоді і розпочати правильну подальшу тактику лікування. Так, за допомогою даного методу у 5 хворих був виявлений оментит і у 8 хворих - інфільтрат черевної порожнини. У всіх випадках була проведена додаткова корекція лікування, що дозволило на більш ранньому етапі зупинити запальний процес й уникнути оперативного лікування.

У 1 дитини зі знайденим підпечінковим абсцесом і в 1 з піддіафрагмальним виконане черезшкірне дренування під контролем УЗД.

Санацію порожнин абсцесів і септичних скупчень проводили розчинами протимікробних препаратів. Критеріями ефективності дренування вважали сукупність місцевих і системних параметрів. На місцевому рівні: зменшення вогнища порожнини на 50 % і більше на 2-4 добу або повна ліквідація на 5-6 добу дренування; динамічна трансформація вмісту дренованих вогнищ за характером аспірату - з гнійно-геморагічного в серозний; за типом цитограм - з дегенеративно-запальних у регенеративні. На системному рівні: стійкий регрес токсемії, болісного синдрому, запального інфільтрату, температурної і лейкоцитарної реакцій. Критеріями для видалення дренажу були: припинення ексудації, повна ліквідація патологічної порожнини за даним сонометричного моніторування.

За неможливості проведення дренажу в септичне вогнище здійснювали етапне пункційне лікування тонкоголковою аспірацією й санацією порожнини. Кратність пункцій визначалася динамікою трансформації гнійного компонента в серозний, стійкою позитивною динамікою системних показників.

Мініінвазивні методи дозволили уникнути застосування відкритих втручань і релапаротомій у даних хворих.

Для ефективного усунення ендотоксикозу необхідним компонентом із метою комплексного лікування гнійно-септичних захворювань було використання дискретного плазмаферезу. При використанні даного методу ми отримали досить позитивний ефект, який підтвердився динамічними дослідженнями в групі хворих із більш тяжким перебігом захворювання і значно зменшив синдром ендогенної інтоксикації.

Для зниження ендогенної інтоксикації використовували гемосорбцію, при цьому сорбентами були вугілля (СКН-1К, СКН-2К, СКН-3М та ін.). Перед початком проведення гемосорбції проводилася передопераційна підготовка з уведенням сольових розчинів, тренталу залежно від віку, накладалися венозні доступи на магістральні вени.

При наявності у дітей вторинного гуморального імунодефіциту, який установлювався на підставі результатів імунограми, використовували препарати людських нормальних імуноглобулінів.

Для нормалізації клітинного імунітету і посилення фагоцитарної активності макрофагів використовували «Нуклеінат».

110 дітей, хворих на гострий гематогенний остеомієліт, були включені в наше дослідження.

Найбільш часто виявляли місцеву форму гематогенного остеомієліту - у 59 дітей (53,6 %). Септико-піємічна форма спостерігалася у 36 дітей, що становило із усіх дітей із діагнозом ГГО - 32,7 %. Токсичну форму діагностували у 15 дітей (13,6 %) з 110 дітей на ГГО, прийнятих у хірургічне відділення на 1-2 добу від початку захворювання, при якій різко переважали явища септичної інтоксикації.

Аналіз захворюваності залежно від віку й форми ГГО показав, що найбільш часто вона припадала на вік від 8-11 років (35,4 %). Найбільш низька захворюваність визначалася у віці від 1 до 3 років (15,4 %).

Майже у половини хворих - 66 дітей (60,0 %) - гострий гематогенний остеомієліт локалізувався в ділянці нижніх кінцівок, причому частіше відзначалось ушкодження стегнової кістки - 26 (23,6 %) і великогомілкової - 19 (17,3 %). Також часто зустрічався остеомієліт плечової кістки -- 23 (20,9 %). Інші локалізації зустрічалися рідше (табл. 2).

Аналіз мікробіологічної картини в патологічному вогнищі при ГГО показав, що грампозитивна монокультура висівалась у 59,1 % випадків і 50 % із них припадало на частку Staphylococcus aureus з перевагою у хворих на місцеві форми ГГО (33,6 %). Грамнегативна моно-мікрофлора відзначалася в 28,2 % випадків, причому найбільш часто висівалась Е.coli (17,3 %). Слід зазначити, що при місцевій (13,6 %) і септикопіємічній (6,4 %) формах, грамнегативна мікрофлора було зареєстрована набагато рідше, ніж грампозитивна, тоді як при токсичній формі грамнегативна мікрофлора (8,2 %) висівалась частіше, ніж грампозитивна (5,5 %).

Змішана мікрофлора мала місце тільки при місцевій і септикопіємічних формах по 6,4% випадків, відповідно, і частіше в контамінації E. Coli+ Staphylococcus aureus (7,3%).

Таблиця 2

Розподіл хворих за локалізацією гострого гематогенного остеомієліту

(1 - 14 років)

Локалізація	Кількість хворих
патологічного процесу	абс. число	%
Стегнова кістка	26	23,6
Плечова кістка	23	20,9
Великогомілкова кістка	19	17,3
Малогомілкова кістка	15	13,6
Ліктьова кістка	8	7,3
Променева кістка	6	5,5
Кістки стопи	6	5,5
Кістки кисті	4	3,6
Кістки таза	3	2,7
Усього	110	100

У процесі комплексного лікування септикопіємічної форми ГГО на 5-7 добу мікробіологічна картина в крові змінювалася й характеризувалася різким зниженням Staphylococcus aureus у крові до 6,4 %, збереженням грамнегативної флори за рахунок Е.coli (4,5 %). Змішана гемокультура була ідентифікована у 7 (6,4 %) хворих, але відбувся деякий її перерозподіл. Наприклад, комбінація мікрофлори Е.coli+ Haemophilus influenzae виявлялася у 3 (2,7 %) хворих, що є ознакою приєднання внутрішньогоспітальної інфекції. У 2 (1,8 %) хворих - Е.coli+ Klebsiella spp.+ Proteus spp. Комбінація Е.coli+ Staphylococcus aureus зберігалася тільки у 2 (1,8 %) хворих.

Аналіз гемокультури у хворих на токсичну форму (13,5%) показав збіг мікробіологічної картини з патологічного вогнища. Через 5-7 днів інтенсивної терапії повторний посів проводили у 12 хворих у зв'язку з летальним кінцем 3 пацієнтів (2,7 %) токсичною формою, в 2 (1,8 %) з яких висівали Е.coli.

У лікуванні хворих на гострий гематогенний остеомієліт ми користувалися головним принципом - це ранній розтин і дренування гнійного вогнища. Звичайно, більш раннє оперативне втручання може сприяти запобіганню розвитку піднадкістної флегмони або розвитку деструкції кісткової тканини, однак, в основному, розтин кістково-мозкового каналу проводився в середньому на 2-5 добу від моменту початку захворювання.

Основним методом оперативного втручання при ГГО була остеоперфорація з санацією й дренуванням кістково-мозкового каналу, а за наявності остеомієлітичної флегмони - її розтин і дренування. Оперативне втручання виконували при відсутності запальних змін з боку шкіри й підшкірної клітковини черезшкірно шляхом накладення остеоперфорації дрилем зі свердлами діаметром 2-4 мм. Якщо ж у м'яких тканинах були навіть невеликі запальні зміни, то спочатку проводили розріз м'яких тканин довжиною до 2-2,5 см, м'які тканини розсовувалися ранорозширювачами, оцінювався стан окістя, потім виконувалися остеоперфорації. Спочатку остеоперфорації проводили в місці вираженої болючості, а потім дистальніше й проксимальніше даної ділянки. Кількість перфорацій залежала від виду ураженої кістки й віку дитини. У середньому виконувалося від 2 до 5-6 перфорацій. У всіх випадках в уражену ділянку кістки вводилися голки конструкції К.П. Алексюка, за допомогою яких проводився лаваж і внутрішньокісткове введення розчинів антибіотиків для створення їх локальної терапевтичної концентрації.

При наявності у хворого пароосальних ускладнень, таких як субперіостальна або міжм'язова флегмона в проекції більш явних запальних процесів, ми розсікали м'які тканини розрізами довжиною 2-4 см, потім тупим методом їх розсовували, ретельно обробляли розчинами антисептиків і дренували поліхлорвініловими трубками або гумовими випускниками.

У тих випадках, коли у дітей виникала емпієма суглоба, декомпресію суглоба виконували пункційними методами із промиванням суглоба розчином діоксидину й введенням антибіотиків. Якщо ж пункційний метод виявлявся малоефективним, після 2-3 пункцій, то переходили до катетеризації суглоба за Сельдингером з постановкою мікроіригатора з подальшою санацією гнійного вогнища.

Голки з кісткомозгового каналу видаляли в середньому на 7-10 добу в міру припинення відокремлюваного з них. У всіх випадках у післяопераційному періоді створювалася рання фіксація ураженої кінцівки. Із цією метою ми використовували глибокі гіпсові шини, подушки Freika. Середній строк іммобілізації склав 2 і більше місяці.

У перші дні після операції дітям призначалися УВЧ, магнітотерапія, потім електрофорез з антибіотиками й хлористим кальцієм.

Антибактеріальна терапія ідентична тій, що використовувалася при гнійно-септичних захворюваннях, таких як гостра деструктивна пневмонія, перитоніт.

У консервативному лікуванні при ГГО, коли відзначалися явища значного ендогенного токсикозу внаслідок генералізованого запального процесу, нами проводився дискретний плазмаферез, який був доповненням до проведеної дезінтоксикаційної терапії з форсованим діурезом. Необхідно відзначити, що саме дискретний плазмаферез, у хворих із даною патологією, був більш ефективним способом і виконання його починалося вже в першу добу після госпіталізації, особливо у дітей, хворих на токсичні форми ГГО. Доцільно використовувати даний метод детоксикації у дітей з даною формою ГГО при госпіталізації у відділення, коли виникають труднощі під час діагностики, тобто у визначенні первинного вогнища інфекції.

У цілому проведення детоксикаційної терапії аналогічне тому, що використовується при тяжких формах гнійно-септичних захворювань.

Важливе місце в лікуванні ГГО займає використання гіпербаричної оксигенації (ГБО). Курс лікування в середньому склав 10 сеансів. При цьому встановлено, що в групі дітей, яким проводилася ГБО, гнійна ексудація з вогнища припинялась на 2-3 дні раніше, загоєння рани відбувалося швидше.

Паралельно проведеному лікуванню проводилася імунотерапія, яка включала призначення препаратів людських нормальних імуноглобулінів у дозі 3 мл на 1 кг ваги, імуноглобуліну антистафілококового людського й «Нуклеінат» по 0,25 г 1- 2 рази на добу після їжі.

Таким чином, аналіз проведеного лікування у дітей, хворих на гнійно-септичні захворювання, показав необхідність підвищення ефективності діагностики і лікування септичних станів. Одним з методів удосконалення діагностики можуть бути гістологічні й імуногістохімічні дослідження тканин, які залучаються в даний патологічний процес.

...