З метою визначення морфологічних критеріїв стадійності септичного процесу проведено комплексне гістологічне й імуногістохімічне дослідження патологічних субстратів у дітей із гнійно-септичними захворюваннями.

Визначено, що у всіх випадках основними гістологічними ознаками є наростаючі запально-деструктивні зміни в тканинах і порушення кровообігу залежно від стадійності септичного процесу. Запально-деструктивні зміни характеризуються дифузною лейкоцитарною інфільтрацією в досліджуваних тканинах із розвитком множинних некротичних вогнищ, зумовлених лізуючим ефектом лейкоцитарних ферментів. Розвиток ССЗВ супроводжується тяжкими циркуляторно-дистрофічними й некробіотичними змінами в тканинах, спотворює регенераторні зміни й у результаті стає причиною прогресуючої септичної інфекції й сепсису.

Враховуючи той факт, що однією з основних ланок місцевого захисту у вогнищі запалення є макрофагальна система, проведено імуногістохімічне дослідження з моноклональними антитілами до рецептору CD68 (Clone KP1), що дозволяє оцінити кількість і якість макрофагів. У зв'язку із цим за відносною кількістю макрофагів, що з'являються у вогнищі запалення, можна певною мірою судити, по-перше, про наявність і інтенсивність інфекційної агресії, по-друге, про адекватність ССЗВ.

При ГГДП без клінічних ознак ССЗВ у вогнищі запалення макрофагальна активність склала 52,2±2,8 % від усіх клітин запального інфільтрату, що свідчить про адекватну системну запальну відповідь. При ускладнених формах ГГДП рівень експресія CD68+ у запальному інфільтраті тканин легень склав 29,9±1,7 %, що було достовірно нижче стосовно контролю (P<0,01). У хворих, ускладнених гангреною легені, експресія макрофагів склала 7,8±1,4 %, що можна розцінити як низьку макрофагальну активність, достовірну як стосовно контролю, так і щодо групи хворих без ускладнень (P<0,01).

При ІГХ дослідженні червоподібного відростка в групі дітей без клінічних ознак ССЗВ кількість CD68 позитивних макрофагів склала 50,8±2,4 %. У дітей із місцевою формою перитоніту й ознаками ССЗВ у запальному інфільтраті відзначалася помірна кількість CD68 позитивних клітин (29,9±1,5 %). При гангренозному апендициті, дифузному й розлитому перитоніті з ознаками септичної інфекції й сепсису, експресія CD68 склала 14,7±0,8 %.

У дітей, хворих на ГГО без клінічних ознак ССЗВ, рівень експресії CD68 склав 50,0±2,6 %, тоді як у хворих із клінічними ознаками ССЗВ і септичною інфекцією кількість позитивних CD68 макрофагів становила 29,7±1,2 %, з ознаками сепсису - 14,7±1,3 %, при септичному шоці - 6,2±0,8 %.

Зниження рівня експресії CD68 до 30% і менше у вогнищах запального інфільтрату при наявності ССЗВ у дітей, хворих на гнійно-септичні захворювання, може бути граничним значенням для діагностики ССЗВ й свідчити про відсутність адекватної системної запальної відповіді. Різке зниження експресії CD68 у хворих на септичний шок, безсумнівно, вимагає застосування адекватно підібраної терапії, що активізує клітинний імунітет.

Отримані результати імуно-морфологічного дослідження показали високу активність запального процесу й пригнічення функції тканинних макрофагів при різних стадіях септичного процесу. Встановлені критерії запальних і деструктивних процесів у тканинах, очевидно, пов'язані зі станом загального імунітету у дітей, хворих на гнійно-септичні захворювання, вивчення якого й стало наступним етапом роботи.

Так, при гострій гнійно-деструктивній пневмонії у дітей зареєстровано вторинний комбінований імунодефіцит. При легенево-плевральній формі ГГДП, що було спричинена грамнегативною інфекцією, спостерігається значне зниження загального IgG (3,79±0,10 г/л, Р<0,01) і CD3+ (1,41±0,09x10⁹/л, Р<0,01), CD4+ (1,12±0,01x10⁹/л, Р<0,01), CD8+ (0,75±0,02x10⁹/л, Р<0,01), CD16+ (0,27±0,03x10⁹/л, Р<0,01), CD25+ (0,42±0,01x10⁹/л, Р<0,01), В-лімфоцитів (0,65±0,03x10⁹/л, Р<0,01), з достовірним підвищенням (Р<0,01) рівня експресії проапоптотичного маркера CD95 (27,15±1,23%, Р<0,01), HLA - II (25,38±1,12%, Р<0,01) і прозапальних медіаторів ІЛ-1в (85,09±0,99 пг/мл, Р<0,01), ФНП-б (174,91±4,00 пг/мл, Р<0,01) і СРБ (27,52±0,36 мкг/мл, Р<0,01), а також високими рівнями цитокінів 1 типу ІЛ-2 (22,66±0,16 пг/мл, Р<0,01), ІФ- г (35,28±0,42 пг/мл, Р<0,01) у порівнянні з контролем.

При перитоніті спостерігається зниження клітинної і гуморальної ланки імунітету в асоціації з підвищенням експресії проапоптотичного маркера CD95 (33,57±1,05 %, Р<0,05) і HLA II (26,59±1,03 %, Р<0,05) порівняно з показниками контрольної групи, а у випадку грамнегативної флори вірогідно перевищує за тяжкістю грампозитивну й змішану інфекцію з максимальним ступенем виразності при розлитій формі перитоніту. Гіперсекреція прозапальних медіаторів при перитоніті у дітей пов'язана з дисбалансом у системі цитокінової регуляції 1, 2 типів з більш тяжкими змінами для грамнегативної інфекції, що проявляється гіперсекрецією цитокінів клітинного профілю: ІЛ-2 (109,9±5,76 пг/мл, контроль - 16,12±0,13 пг/мл, Р<0,01), ІФ-г (118,40±3,82 пг/мл, контроль - 24,31±0,30, Р<0,01) і зниженням гуморального - ІЛ-4 (45,88±5,53 пг/мл, контроль - 150,10±1,65 пг/мл, Р<0,05).

Гострий гематогенний остеомієліт супроводжується активацією цитокінів клітинного типу і пригніченням гуморальних, з наступною дисрегуляцією як клітинного, так і гуморального типу імунітету. Дані зміни найбільш характерні для токсичної форми ГГО, і призводять до Т-хелперопенії (0,99±0,11 x10⁹, Р<0,05) в асоціації зі зниженням рівнів IgG (8,48±0,79 г/л, Р<0,01) і IgM (0,242±0,036 г/л, Р<0,05) і можуть використовуватися як критерії стратифікації ризику виникнення тяжких форм сепсису. При цьому, грамнегативна інфекція призводить до гіперсекреції прозапальних медіаторів ІЛ-1в (92,69±6,99 пг/мл, Р<0,01), ФНП-б (95,97±9,94 пг/мл, Р<0,01), СРБ (86,35±17,20 мкг/мл), зниження рівня загального IgG (3,78±0,16 г/л, Р<0,01), що є патогномонічним для даного типу інфекції.

Результати, отримані при вивченні стану загального імунітету, свідчать про те, що гнійно-септичні захворювання у дітей призводять до вторинного комбінованого імунодефіциту й підвищеної секреції прозапальних медіаторів і цитокінів 1 типу. Ступінь тяжкості імунодефіциту залежить від типу інфекції. У нашій роботі, з урахуванням поставлених завдань і можливості імунозамісної терапії, стан системи імунітету при грамнегативній інфекції (антиендотоксинового імунітету) був найбільш пріоритетним для подальшого вивчення.

Одним зі способів корекції даного імунодефіциту є свіжозаморожена плазма (СЗП), отримана з крові здорових донорів, що містить основний спектр біологічно активних речовин, наявних у крові: імуноглобуліни, лізоцим, компоненти комплементу, альбумін, електроліти і т.д. СЗП має сильні опсонізуючі і детоксикаційні властивості, противірусну й антибактеріальну активність.

Нами був проаналізований вміст антиендотоксинових антитіл у СЗП донорів АР Крим. Для корекції антиендотоксинового імунітету у дітей, хворих на гнійно-септичні захворювання, використовували СЗП із високим рівнем антиендотоксинових антитіл.

Наступним етапом роботи став пошук способу розподілу хворих для імунозамісної терапії. У нашій роботі стан імунітету на 1 добу оцінювався з урахуванням нозології (пневмонія, ГГО, перитоніт). Однак, для розуміння перебігу септичного процесу, його тяжкості й відповідно ефективності лікування, нами була використана класифікація септичного процесу конференції IPSSC (2005 р.).

Таким чином, усі пацієнти були розподілені в групи ССЗВ, інфекції, сепсису, тяжкого сепсису й септичного шоку.

У дітей із різними стадіями (ССЗВ, інфекція, сепсис, тяжкий сепсис і септичний шок) грамнегативного септичного процесу при госпіталізації спостерігається пригнічення специфічного, адаптивного (низькі рівні анти-ЕТ-IgG: ССЗВ - 0,236±0,006, інфекція - 0,178±0,003, сепсис - 0,152±0,006, тяжкий сепсис і септичний шок - 0,065±0,012, контроль - 0,290±0,003 од.опт.щ., Р<0,01) в асоціації з активацією неспецифічного, уродженого (високі рівні LBP: ССЗВ - 28,47±2,62, інфекція - 26,87±2,16, сепсис - 28,86±1,68, тяжкий сепсис і септичний шок - 31,56±3,02, контроль - 14,49±0,44 мкг/мл, Р<0,01 і sCD14: ССЗВ - 14,69±1,39, інфекція - 18,03±1,21, сепсис - 21,79±1,61, тяжкий сепсис і септичний шок - 21,87±3,71, контроль - 2,59±0,12 мкг/мл, Р<0,01) антиендотоксинового імунітету (рис.1).



Рис.1. Динаміка вмісту анти-ЕТ-IgG (од.опт.щ.) на 1, 7, 14 добу у дітей із різними стадіями септичного процесу.

У групі дітей, яким додатково до стандартного лікування проводилася імунокорекція плазмою донорів, збагаченою антитілами до ендотоксину, на 7 добу спостерігається позитивна динаміка показників, яка характеризується підвищенням анти-ЕТ-IgG (ССЗВ - 0,269±0,005, інфекція - 0,243±0,005, сепсис - 0,210±0,006, тяжкий сепсис і септичний шок - 0,167±0,013, контроль - 0,290±0,003 од.опт.щ., Р<0,01) і зниженням LBP (ССЗВ - 21,73±1,46, інфекція - 21,40±1,83, сепсис - 21,69±0,96, тяжкий сепсис і септичний шок - 25,42±3,13, контроль - 14,49±0,44 мкг/мл, Р<0,01), sCD14 (ССЗВ - 10,96±0,75, інфекція - 10,22±0,84, сепсис - 14,57±1,16, тяжкий сепсис і септичний шок - 13,40±2,35, контроль - 2,59±0,12 мкг/мл, Р<0,01), з наступною «нормалізацією» рівнів анти-ЕТ-IgG (ССЗВ - 0,307±0,003, інфекція - 0,286±0,004, сепсис - 0,280±0,008, тяжкий сепсис і септичний шок - 0,249±0,015, контроль - 0,290±0,003 од.опт.щ., Р>0,05), LBP (ССЗВ - 15,80±0,56, інфекція - 16,14±0,65, сепсис - 17,21±0,39, тяжкий сепсис і септичний шок - 19,38±2,75, контроль - 14,49±0,44 мкг/мл, Р>0,05) і scd14 (ССЗВ - 4,69±0,39, інфекція - 5,75±0,59, сепсис - 5,71±0,45, тяжкий сепсис і септичний шок - 9,09±2,01, контроль - 2,59±0,12 мкг/мл, Р<0,05) на 14 добу (рис.2).



Рис. 2. Динаміка вмісту LBP і sCD14 на 1, 7, 14, добу у дітей із різними стадіями септичного процесу.

Для розуміння зв'язку між станом антиендотоксинового імунітету й тяжкістю грамнегативного септичного процесу нами додатково був проведений кореляційний аналіз. При визначенні ступеня тяжкості септичного процесу була застосована класифікація конференції IPSSC (2005), де ССЗВ склав 1 ступінь тяжкості, інфекція - 2, сепсис - 3, тяжкий сепсис і септичний шок - 4.

Так, різке зниження рівня анти-ЕТ-IgG корелює зі збільшенням значень анти-ЕТ-IgM (r=-0,260, Р<0,05) і анти-ЕТ-IgA (r=-0,406, Р<0,05), а збільшення рівня анти-ЕТ-IgM зі зростанням анти-ЕТ-IgA (r=0,283, Р<0,05). У свою чергу зростання показника неспецифічного антиендотоксинового імунітету sCD14 пов'язане зі збільшенням рівня анти-ET-IgA (r=0,452, Р<0,05).

При порівнянні показників антиендотоксинового імунітету зі ступенем тяжкості септичного процесу були отримані зовсім нові дані: ступінь тяжкості септичного процесу корелює з різким зниженням рівня анти-ЕТ-IgG (r=-0,842, Р<0,05) і зростанням анти-ET-IgM (r=0,243, Р<0,05), анти-ET-IgA (r=0,489, Р<0,05) і sCD14 (r=0,265, Р<0,05).

Таким чином, проведений кореляційний аналіз стану антиендотоксинового імунітету на етапі госпіталізації показав тісний зв'язок між специфічними (придбаними) і неспецифічними (вродженими) показниками імунної відповіді на ендотоксин; зниження високоафінних антитіл до ендотоксину класу G компенсується збільшенням концентрації антитіл класу M і A, а компенсаторне збільшення антитіл класу А призводить до гіперсекреції розчинної форми рецептора CD14.

Більше того, встановлений зв'язок між показниками антиендотоксинового імунітету й ступенем тяжкості септичного процесу дозволяє використовувати отримані результати як додаткові критерії діагностики тяжкості сепсису. Враховуючи сильний кореляційний зв'язок між ступенем тяжкості септичного процесу і дефіцитом рівня анти-ЕТ-IgG (r=-0,842, Р<0,05), нами проведений додатковий статистичний аналіз даного показника для встановлення референтних значень із використанням 95% довірчих інтервалів (табл. 3).

Таблиця 3

95% довірчі інтервали анти-ЕТ-IgG (од.опт.щ.) для ССЗВ, інфекції, сепсису, тяжкого сепсису й септичного шоку

	Ліва границя (95%)	Права границя (95%)
ССЗВ	0,223	0,249
Інфекція	0,173	0,184
Сепсис	0,139	0,161
Тяжкий сепсис, септичний шок	0,045	0,096

Результати, наведені у табл. 3, повністю розкрили взаємозв'язок селективного імунодефіциту специфічних антитіл до ендотоксину класу G і ступенем септичного процесу. Найнижчі рівні анти-ЕТ-IgG асоціюються з тяжким сепсисом і септичним шоком.

Таким чином, значення анти-ЕТ-IgG з використанням 95 % довірчого інтервалу можуть бути використані як додаткові показники приналежності до певного ступеня септичного процесу і як критерії призначення патогенетичної імунокорекції з використанням плазми донорів, збагаченої антитілами до ендотоксину.

Позитивний ефект проведеної терапії на стан антиендотоксинового імунітету, мабуть, повинен бути пов'язаний із клінічними параметрами, які тією чи іншою мірою можуть визначити клінічну ефективність даного методу лікування. Таким чином, наступним етапом роботи стало вивчення клінічної ефективності проведеної імунокорекції.

Для вивчення ефективності даної терапії використовували наступні критерії: температура, кількість лейкоцитів, ЧСС, ЧД; ефективною вважалася терапія у випадку, коли всі параметри перебували в межах вікової норми.

Клінічну ефективність для ССЗВ і септичної інфекції визначали на 14 добу, а для сепсису, тяжкого сепсису й септичного шоку - на 28 добу.

34 дитини, хворі на ССЗВ, були розподілені на 2 групи. У 1-й групі, де проводилася імунокорекція, з 16 дітей клінічна ефективність зафіксована в 16 випадках (інтервальна оцінка 88,8<=D<=100,0 %, р=0,05); у 2-й групі, де не проводилася імунокорекція, з 18 дітей клінічна ефективність зафіксована в 12 випадках (12,9%<=D<=57,8 %, р=0,05), а в 6 - без ефекту. При септичній інфекції, де проводилася імунокорекція, з 14 дітей клінічна ефективність зафіксована в 13 випадках, в 1 - без ефекту (71,9 %<=D<=100,0 %, р=0,05); у другій групі, де не проводилася імунокорекція, з 12 дітей клінічна ефективність зафіксована в 5 випадках, а в 7 - без ефекту (14,0 %<=D<=72,6 %, р=0,05). При сепсисі у 1-й групі, де проводилася імунокорекція, з 10 дітей клінічна ефективність зафіксована в 8 випадках, у 2 - без ефекту (46,4 %<=D<=98,9 %, р=0,05); у 2-й групі, де не проводилася імунокорекція, з 9 дітей клінічна ефективність зафіксована в 2 випадках, а в 7 - без ефекту (1,1 %<=D<=58,9 %, р=0,05). У 12 дітей з тяжким сепсисом і септичним шоком у 1-й групі, де проводилася імунокорекція, з 6 дітей клінічна ефективність зафіксована в 6 випадках (71,7 %<=D<=100,0 %, р=0,05); у 2-й групі, де не проводилася імунокорекція, з 6 дітей клінічна ефективність зафіксована в 1 випадку, а в 5 - без ефекту (0,0 %<=D<=65,7 %, р=0,05).

Таким чином, проведений статистичний аналіз клінічної ефективності комплексного лікування з використанням свіжозамороженої плазми, збагаченої антитілами до ендотоксину, показав достовірну (p<0,05) перевагу даної терапії стосовно стандартного, комплексного лікування.

Виходячи з результатів наших досліджень, сепсис не повинен розглядатися як наслідок або результат винятково запального процесу. Патофізіологія сепсису є багатофакторною, і в розвитку патологічних процесів, що супроводжують сепсис, імунна система є найважливішою для стратифікації стадійності септичного процесу як виконавця реакції ушкодження, так і основи захисних реакцій організму дітей. Дисбаланс імунної системи може розвиватися й посилюватись у процесі будь-якої неадекватної ситуації при впливі інфекційного збудника.

Крім того, наявність вихідної імунокомпрометації, зокрема, генетично-низький рівень антитіл до ендотоксину, а також поточні соматичні захворювання можуть бути чинниками, що сприяють ризику виникнення сепсису. У зв'язку із цим лікувально-діагностичний алгоритм повинен враховувати компрометуючі чинники, а також аналіз взаємозв'язків дисфункцій імунної системи, які можуть призвести до розвитку тяжкого сепсису, поліорганної недостатності.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і практичне вирішення актуальної проблеми підвищення ефективності лікування, прогнозування перебігу й удосконалення діагностики гнійно-септичних захворювань у дітей на підставі вивчення клініко-морфологічних критеріїв і показників загального й антиендотоксинового імунітету.

Завдяки проведеним фундаментальним імунологічним і морфологічним дослідженням визначені нові ранні прогностичні критерії розвитку і перебігу септичного процесу ефективного хірургічного лікування, визначені показання для своєчасної імунокорекції.

Суттєво розширена генеральна стратегія комплексного лікування хворих на етапах хірургічної реабілітації.

1. Вивчення клінічних варіантів перебігу найбільш частих тяжких гнійно-септичних захворювань у дітей (гостра гнійно-деструктивна пневмонія, перитоніт, гострий гематогенний остеомієліт) залежить від преморбідного тла, віку, часу госпіталізації в стаціонар, специфічності виду збудника з різнонаправленим впливом інфекційних агентів і їх токсинів на імунну систему з найбільш тяжким перебігом при грамнегативній інфекції.

2. Морфологічні дослідження, in loko morbi, у дітей, хворих на гнійно-септичні захворювання, показали закономірно наростаючі запальні, деструктивні й циркуляторні порушення відповідно до стадії септичного процесу, і супроводжуються зниженням макрофагальної активності у вогнищі запалення органів-мішеней - легенів, червоподібному відростку й кісткової тканини.

При імуногістохімічному дослідженні встановлено граничний рівень експресії CD68 - 30% і нижче, який є критерієм діагностики неадекватної системної запальної відповіді, і може бути розцінений як предиктор ранньої стадії сепсису.

3. Гостра гнійно-деструктивна пневмонія у дітей супроводжується вторинним комбінованим імунодефіцитом, найбільш виражений при легенево-плевральних ускладненнях на тлі грамнегативної інфекції та супроводжується значним зниженням загального IgG і CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD25+, В-лімфоцитів, з достовірним підвищенням (Р<0,01) рівня експресії проапоптотичного маркеру CD95, HLA - II і прозапальних медіаторів ІЛ-1в, ФНП-б і СРБ, а також високими рівнями цитокінів 1 типу ІЛ-2, ІФ-г у порівнянні з контролем.

Моніторингове визначення цитокінів дозволяє з високим ступенем ймовірності виявити септичний процес на самій ранній стадії і потребує визначення адекватної хірургічної тактики.

4. У дітей, хворих на гостру гнійно-деструктивну пневмонію, спостерігається дисбаланс антиендотоксинового імунітету асоційований з низьким рівнем анти-ЕТ-IgG і високими значеннями LBP і sCD14 при легеневій і легенево-плевральній формі. Грамнегативна інфекція у порівнянні із грампозитивною спричиняє різке зниження рівня специфічного імуноглобуліну до ендотоксину класу G (Р<0,01) і підвищення неспецифічних компонентів LBP і sCD14 (Р<0,01), що є прогностичним критерієм розвитку тяжких форм сепсису.

5. Інтенсивність запального процесу при гострому гематогенному остеомієліті пов'язана з дисбалансом цитокінів 1, 2 типів з активацією цитокінів клітинного типу і пригніченням гуморальних. Показники дисрегуляції як клітинної, так і гуморальної ланки імунної відповіді пов'язані з активацією лімфоцитів за допомогою рецепторних структур CD25, CD95 і HLA - II і виявляються в активації цитотоксичних механізмів (збільшення рівня CD8+, CD16+ клітин) з одного боку, з іншого - до Т-хелперопенії в асоціації з низькими рівнями IgG і IgM і також можуть використовуватися як критерії стратифікації ризику виникнення тяжких форм сепсису.

При цьому, грамнегативна інфекція призводить до гіперактивації прозапальних медіаторів (ІЛ-1в, ФНП-б, СРБ), зниження рівня загального IgG і підвищення концентрації CD8+, CD16+, CD25+ клітин, що є патогноманічними для даного типу інфекції.

6. Гострий гематогенний остеомієліт у дітей викликає дефіцит високоафінних анти-ЕТ-IgG і активації неспецифічних (вроджених) компонентів (LBP і sCD14), низькоафінних анти-ЕТ-IgM, анти-ЕТ-IgA антиендотоксинової імунної відповіді, яка пов'язана з тяжкістю стану дітей. Грамнегативна інфекція при гострому гематогенному остеомієліті супроводжується різким зниженням концентрації анти-ЕТ-IgG і зростанням концентрації анти-ЕТ-IgM, анти-ЕТ-IgA, LBP і sCD14 у сироватці крові.

7. Перитоніт у дітей призводить до різкого зниження клітинної і гуморальної ланки імунітету в асоціації з підвищенням експресії проапоптотичного маркеру CD95 і HLA II у порівнянні з показниками контрольної групи, а у випадку грамнегативної флори вірогідно перевищує за тяжкістю грампозитивну й змішану інфекцію з максимальним ступенем виразності при розлитому перитоніті.

Гіперсекреція прозапальних медіаторів пов'язана із цитокіновим дисбалансом 1, 2 типів, який проявляється гіперсекрецією цитокинів клітинного профілю (ІЛ-2, ІФ-г; Р<0,05) і зниженням гуморального (ІЛ-4, ІЛ-10; Р<0,05), а при грамнегативній інфекції на відміну грампозитивній і змішаній інфекції при перитоніті асоціюється більш вираженою секрецією прозапальних медіаторів, що пов'язано з перевагою цитокінів клітинного профілю.

8. Перитоніт у дітей супроводжується порушенням регуляції в системі антиендотоксинового імунітету, яка проявляється з пригніченням специфічної ланки (різке зниження високоафінних анти-ЕТ-IgG) і активації неспецифічних компонентів (підвищення рівня LBP і sCD14). Найбільший ступінь виразності характерний для розлитої форми перитоніту. Встановлена залежність тяжкості перитоніту від ступеня дисрегуляції антиендотоксинового імунітету, найбільш характерна для грамнегативної флори, при якій спостерігається різке зниження анти-ЕТ-IgG (Р<0,05) і підвищення анти-ЕТ-IgM (Р<0,05), анти-ЕТ-IgA (Р<0,05), LBP (Р<0,05) і sCD14 (Р<0,05) у порівнянні із грампозитивною і змішаною інфекцією. Наявність цього дисбалансу може бути критерієм для планування релапоротомії.

9. У дітей із різними стадіями грамнегативного септичного процесу на 1, 7, 14 добу спостерігається пригнічення специфічного, адаптивного (низькі рівні анти-ЕТ-IgG) в асоціації з активацією неспецифічного, вродженого (високі рівні LBP і sCD14) антиендотоксинового імунітету й гіперсекреція прозапальних медіаторів, яка пов'язана з активацією клітинних цитокінів ІЛ-2, ІФ-г. Призначення патогенетичної імунокорекції з використанням плазми донорів, збагаченої антитілами до ендотоксину, призводить до достовірного (Р<0,05) підвищення вмісту анти-ЕТ-IgG і зниження рівнів LBP і sCD14, анти-ЕТ-IgM і зниження рівнів прозапальних цитокінів ІЛ-1в, ІЛ-6, ФНП-б на 7, 14 добу в порівнянні із групою, в якій проводилася стандартна терапія.

10. Прогностичними критеріями для застосування імунокорекції при грамнегативній інфекції є референтні значення рівнів анти-ЕТ-IgG (від 0,223 до 0,249 од.опт.щ., P<0,05) для ССЗВ, інфекції (від 0,173 до 0,184 од.опт.щ., P<0,05), сепсису (від 0,139 до 0,161, од.опт.щ., P<0,05), тяжкого сепсису й септичного шоку (від 0,045 до 0,096 од.опт.щ., P<0,05).

11. Розроблені в результаті фундаментальних досліджень діагностичні критерії тяжкості ССЗВ можуть бути використані в якості об'єктивних показників оцінки ефективності санації гнійних вогнищ при гострій гнійно-деструктивній пневмонії, перитоніті, гострому гематогенному остеомієліті у дітей.

12. Хірургічне лікування з адекватною санацією гнійного вогнища в ураженому органі на основі розроблених прогностичних критеріїв з використанням імунокорекції призвело до швидкого регресу клінічних ознак захворювання, дозволило підвищити клінічну ефективність проведеної терапії на 66,7 % (р=0,024) при ССЗВ, 51,2 % (р=0,019) - септичній інфекції, 57,8 % (р=0,047) - сепсисі, 83,3 % (р=0,026) - тяжкому сепсисі й септичному шоку у дітей із грамнегативною інфекцією в порівнянні із традиційними методами лікування.

Практичні рекомендації:

1. Виходячи з отриманих результатів, які свідчать про дефіцит загального гуморального й специфічного антиендотоксинового імунітету при різних стадіях грамнегативного септичного процесу, раціональним є визначення даних показників як додаткових критеріїв діагностики ССЗВ, інфекції, сепсису, тяжкого сепсису й септичного шоку.

2. Для ССЗВ референтні рівні Анти-ЕТ-IgG (від 0,223 до 0,249 од.опт.щ., P<0,05), інфекції (від 0,173 до 0,184 од.опт.щ., P<0,05), сепсису (від 0,139 до 0,161, од.опт.щ., P<0,05), тяжкого сепсису й септичного шоку (від 0,045 до 0,096 од.опт.щ., P<0,05) є додатковими критеріями діагностики тяжкості грамнегативного септичного процесу.

3. Для корекції дисбалансу антиендотоксинового імунітету рекомендоване додатково призначення патогенетичної імунокорекції з використанням плазми донорів, збагаченої антитілами до ендотоксину, в об'ємі 10-15 мл на 1 кг ваги (2 курсу при ССЗВ й інфекції, 3 курсу при сепсисі, 4-5 курсів при тяжкому сепсисі й септичному шоку) із третьої доби знаходження в стаціонарі.

4. При дослідженні післяопераційного матеріалу (легені, червоподібний відросток, кістка) з наявністю гнійно-деструктивного запального процесу рекомендується проведення ІГХ дослідження з моноклональними антитілами CD68 (Clone KP1, система візуалізації LSAB2/Envision виробника Dakocytomation) для визначення макрофагальної активності й адекватності системної запальної відповіді. Макрофагальна активність 30% і менше (CD68+) свідчить про відсутність адекватної системної запальної відповіді й може бути ранньою діагностикою генералізації септичного процесу.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Притуло Л.Ф. Иммунологический статус у детей с различными формами острого гематогенного остеомиелита с учетом тинкториальных свойств возбудителя на этапе госпитализации / Л.Ф. Притуло // Імунологія та алергологія. - 2008. - № 4. - С.44-50.

2. Притуло Л.Ф. Иммунологический статус детей с гнойно-деструктивными пневмониями с учетом тинкториальных свойств возбудителя / Л.Ф. Притуло // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2008. - Т.7, № 4. - С.20-27.

3. Притуло Л.Ф. Антиэндотоксиновый иммунитет у детей с гнойно-деструктивными пневмониями с учетом тинкториальных свойств возбудителя на этапе госпитализации / Л.Ф. Притуло // Здоровье ребенка. - 2008. - № 6 (15). - С.97-102.

4. Притуло Л.Ф. Содержание провоспалительных медиаторов и цитокинов Т-хелперов 1, 2 типов как иммунорегуляторный критерий у детей с гнойно-деструктивной пневмонией с учетом тинкториальных свойств возбудителя на этапе госпитализации / Л.Ф. Притуло // Клінічна хірургія.-2009. - № 2. - С.56-60.

5. Притуло Л.Ф. Иммунологический статус у детей с перитонитом с учётом тинкториальных свойств возбудителя на этапе госпитализации / Л.Ф. Притуло // Хірургія дитячого віку. -2009. - Т.VI, № 1 (22). - С.53-58.

6. Притуло Л.Ф. Содержание провоспалительных медиаторов и цитокинов Т-хелперов 1, 2 типов как иммунорегуляторный критерий у детей с различными формами перитонита с учетом тинкториальных свойств возбудителя на этапе госпитализации / Л.Ф. Притуло // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2009. - Т.8, № 1. - С.48-53.

7. Притуло Л.Ф. Механизмы ендотоксинзависимого иммунного ответа как критерии патогенетической иммунокоррекции гнойно-септических состояний у детей на этапе госпитализации / Л.Ф. Притуло // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2009. - Т.8, № 2. - С.42-47.

8. Притуло Л.Ф. Содержание провоспалительных медиаторов и цитокинов Т-хелперов 1, 2 типов как иммунорегуляторный критерий у детей с различными формами острого гематогенного остеомиелита с учетом тинкториальных свойств возбудителя на этапе госпитализации / Л.Ф. Притуло // Современная педиатрия. - 2009. - № 2 (24). - С.107-111.

9. Притуло Л.Ф. Антиэндотоксиновый иммунитет у детей острым гематогенным остеомиелитом с учётом тинкто-риальных свойств возбудителя на этапе госпитализации / Л.Ф. Притуло // Сімейна медицина. - 2009. - №4. - С.95-98.

10. Притуло Л.Ф. Влияние иммунокоррекции на состояние антиэндотоксинового иммунитета у детей с синдромом системного воспалительного ответа на грамотрицательную инфекцию / Л.Ф. Притуло // Клінічна хірургія. - 2009. - № 5. - С.38-41.

11. Притуло Л.Ф. Влияние патогенетической иммунокоррекции на содержание провоспалительных медиаторов и цитокинов Т-хелперов 1, 2 типов у детей с синдромом септической инфекции, вызванной грам-отрицательной флорой / Л.Ф. Притуло // Запорожский медицинский журнал. - 2009. - Т.11, №3. - С.34-37.

12. Притуло Л.Ф. Вплив патогенетичної імунокорекції на вміст прозапальних медіаторів і цитокінів Т-хелперів 1, 2 типів у дітей із синдромом системної запальної відповіді (ССЗВ), викликаного грам-негативною інфекцією / Л.Ф. Притуло // Хірургія дитячого віку. - 2009. - Т.VI, № 3 (24). - С.40-43.

13. Притуло Л.Ф. Влияние патогенетической иммунокоррекции на состояние антиэндотоксинового иммунитета у детей с сепсисом, вызванного грамотрицательной флорой / Л.Ф. Притуло // Хіругія дитячого віку. - 2009. - Т.VI, № 4 (25). - С.27-30.

14. Притуло Л.Ф. Частные вопросы острой гнойной деструктивной пневмонии у детей / Л.Ф. Притуло // Таврический медико-биологический вестник. - 2010. - Т.13, № 4 (52). - С.138-144.

15. Слепцов В.П. Проблемные инфекции и их антибиотикотерапия / В.П. Слепцов, Л.Ф. Притуло, А.И. Кирсанов // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2003. - №2(д). - С.199-205. (Особисто здобувачем було виконано ретроспективний аналіз лікування хворих, збір матеріалу)

16. Комплексное лечение острых деструктивных пневмоний у детей / Л.Ф. Притуло, Д.В. Шаевский, В.П. Слепцов, Ф.П. Пейливанов, К.Н. Джансыз, А.Я. Вершинин // Вісник Вінницького Національного медичного університету. - 2007. - Т.11, № 1/1. - С.221-224. (Особисто здобувач брав участь в аналізі та узагальненні отриманих даних)

17. Влияние патогенетической иммунокоррекции на содержание провоспалительных медиаторов и цитокинов Т-хелперов 1, 2 типов у детей с сепсисом, вызванным грамотрицательной флорой / Л.Ф. Притуло, А.И. Гордиенко, А.А. Бакова, А.А. Астахов, В.Н. Мальцев // Харківська хірургічна школа. - 2009. - № 3 (34). - С.62-65. (Особисто здобувачем виконано збір матеріалу, статистична обробка одержаних результатів, формулювання висновків)

18. Антиэндотоксиновый иммунитет у детей с перитонитом с учетом тинкториальных свойств возбудителя на этапе госпитализации / Д.Ю. Кривченя, В.Н. Мальцев, В.А. Ковалев, Л.Ф. Притуло // Здоровье ребенка. - 2009. - № 3 (18). - С.38-41. (Особисто здобувачем виконано збір матеріалу, статистична обробка одержаних результатів)

19. Притуло Л.Ф. Влияние патогенетической иммунокоррекции на содержание провоспалительных медиаторов и цитокинов Т-хелперов 1, 2 типов у детей с септическим шоком и тяжелым сепсисом, вызванного грамотрицательной флорой / Л.Ф.Притуло, А.И. Гордиенко, А.А. Бакова, В.Н. Мальцев, Д.В. Шаевский // Актуальні питання медичної науки та практики. - 2009. - Т.1, вип. 76, кн. 1. - С.147-156. (Особисто здобувачем було виконано аналіз лікування хворих, збір матеріалу, статистична обробка одержаних результатів, формулювання висновків)

20. Влияние патогенетической иммунокоррекции на состояние антиэндотоксинового иммунитета у детей с септическим шоком и тяжелым сепсисом, вызванными грамотрицательной инфекцией / Л.Ф. Притуло, Д.В. Шаевский, В.А. Григорьева, А.А. Астахов, В.Н. Мальцев, В.А. Ковалев // Здоровье ребёнка. - 2009. - №6 (21). - С.109-112. (Особисто здобувачем було виконано аналіз лікування хворих, збір матеріалу, статистична обробка одержаних результатів, формулювання висновків)

21. Притуло Л.Ф. Влияние патогенетической иммунокоррекции на состояние антиэндотоксинового иммунитета у детей с синдромом септической инфекции, вызванной грамотрицательной флорой / Л.Ф. Притуло, А.И. Гордиенко, А.А. Бакова // Актуальні питання медичної науки та практики. - 2009. - Т.1, вип. 76, кн. 2. - С. 437-448. (Особисто здобувачем виконано підбір матеріалу, аналіз та узагальнені результатів, формулювання висновків)

22. Притуло Л.Ф. Патогенетическая иммунокоррекция у детей с различными формами грамотрицательного септического процесса / Л.Ф. Притуло, О.В. Спахи // Актуальні питання медичної науки та практики.- 2010. - Т.2, вип.77, кн. 1. - С. 376-384. (Особисто здобувачем було виконано аналіз лікування хворих, збір матеріалу, статистична обробка одержаних результатів, формулювання висновків)

23. Притуло Л.Ф. Макрофагальная активность - как ранний признак септического процесса у детей с острым перитонитом / Л.Ф. Притуло, Т.Г. Филоненко // Таврический медико-биологический вестник. - 2011. - Т.14, №1 (53) - С.116-120. (Особисто здобувачем виконано збір матеріалу, статистична обробка одержаних результатів, формулювання висновків)

24. Кривченя Д.Ю. Морфологические критерии ранней диагностики сепсиса и прогнозирования риска развития сепсиса у детей с острой гнойной деструктивной пневмонией / Д.Ю. Кривченя, Л.Ф. Притуло, Т. Г. Филоненко // Хірургія дитячого віку. - 2011. - Т. VIII, № 2 (31) - С. 20-24. (Особисто здобувачем було виконано аналіз лікування хворих, збір матеріалу, статистична обробка одержаних результатів, формулювання висновків)

25. Притуло Л.Ф. Морфологические признаки адекватности системного воспалительного ответа при остром гематогенном остеомиелите / Л.Ф. Притуло, Т.Г. Филоненко, А.С. Ярмыш // Таврический медико-биологический вестник. - 2011. - Т.14, № 3 (55), ч. 1. - С. 194-198. (Особисто здобувачем було виконано аналіз лікування хворих, збір матеріалу, статистична обробка одержаних результатів, формулювання висновків)

26. Пат. 61508 Україна, МПК А61К35/00 Спосіб імуномодуляції / Кілесса В.В., Притуло Л.Ф., Білоглазов В.О.; заявник та патентовласник Кримський ДМУ імені С. І. Георгієвського. - № U2003021411; заявл. 18.02.2003; опубл. 17.11.2003, Бюл. № 11. (Особисто здобувачем розроблено та впроваджено новий спосіб лікування бактеріальних захворювань, які зумовлені імунодефіцитним станом)

27. Пат. на к.м. 59047 Україна, МПК А61К39/00. Спосіб лікування гнійно-септичних захворювань / заявник та патентовласник Притуло Л.Ф. - № U201103069; заявл. 16.03.2011; опубл. 26.04.2011, Бюл. № 8.

28. Пат. на к.м. 59048 Україна, МПК G01N33/48. Спосіб діагностики сепсису при деструктивних гнійних захворюваннях легенів / заявники та патентовласники Притуло Л.Ф., Филоненко Т.Г.- № U201103070; заявл. 16.03.2011; опубл. 26.04.2011, Бюл. № 8. (Особисто здобувачем розроблено та впроваджено новий спосіб діагностики сепсису при деструктивних гнійних захворюваннях легенів)

29. Клиническая значимость стандартизации неотложной антибактериальной помощи детям / В.П. Слепцов, А.И. Кирсанов, Л.Ф. Притуло, А.Н. Слободяник // Особливості болю у дітей та методи її лікування. Стандартизація невідкладної допомоги дітям: всеукр. наук.-практ. конф. з дитячої анестезіології та інтенсивної терапії: 17-19 вересні 2003 р. - тези доп. - Дніпропетровськ, 2003. - С.85-86. (Особисто здобувачем було виконано збір матеріалу, формулювання висновків.)

30. Притуло Л.Ф. Коррекция иммунных нарушений при остром гематогенном остеомиелите у детей / Л.Ф. Притуло, К.Н. Джансыз // Морфологія і патологія кісткової системи в умовах промислового регіону: всеукр. наук.-практ. конф., 11-12-квітня, 2007 р.: тези доп. - Український морфологічний альманах. - 2007. -Т.5, № 2. - С.109. (Особисто здобувачем було виконано збір матеріалу, формулювання висновків.)

31. Уровни цитокинов клеточного и гуморального профиля у детей с деструктивными пневмониями в зависимости от типа возбудителя / Л.Ф. Притуло, Д.В. Шаевский, А.Я. Вершинин, О.В. Васильев // Актуальные проблемы госпитальной медицины: VІІ междунар. научн.-практ. конф., 15-16 октября 2009 г., тезисы докл. - Вестник морского врача. - Севастополь, 2009. - № 8. -С.164. (Особисто здобувачем виконано підбір матеріалу, аналіз та узагальнені результатів, формулювання висновків).

32. Притуло Л.Ф. Показатели клеточного иммунитета у детей с гнойно-деструктивными пневмониями в зависимости от типа возбудителя / Л.Ф. Притуло // Інфекційні і паразитарні хвороби в практиці клініциста: сучасний стан діагностики, лікування та їх запобігання. «Інфекції у практиці клініциста. Антибактеріальна, антивірусна, імунотерапія та імунопрофілактика в умовах поліклініки та стаціонару»: наук.-практ. конф. з міжнар. участю, 1-2 квітня 2010 р.: тези доп. - Харків, 2010. - С.390-391.

33. Некоторые показатели цитокинов и С-реактивного белка у детей с различными формами перитонита в зависимости от типа возбудителя / Л.Ф. Притуло, Д.В. Шаевский, К.Н. Джансыз, Ф.П. Пейливанов // Анатомо-хірургічні аспекти дитячої гастроентерології : ІІ наук. симпозіум, 21 травня 2010 р.: тези доп. - Чернівці, 2010. - С.46-47. (Особисто здобувачем було виконано збір матеріалу, формулювання висновків і практичних рекомендації.)

34. Притуло Л.Ф. Некоторые показатели гуморального и клеточного иммунитета у больных с легочной и легочно-плевральной формами деструктивных пнемоний у детей / Л.Ф. Притуло // IV Міжнародні Пироговські читання : наук. конгрес, присвячений 200-річчю М.І.Пирогова (XXII з`їзд хірургів України), 2-5 червня 2010 р.: тези доп. - Вінниця, 2010. - Т.II. - С.109.

35. Современные концепции лечения тяжелой стафилококковой и пневмококковой инфекции / В.П. Слепцов, Л.Ф. Притуло, В.А. Григорьева, В.П. Усаченко, Ю.Е. Белкина, Ф.П. Пейливанов // IV Міжнародні Пироговські читання : наук. конгрес, присвячений 200-річчю М.І.Пирогова (XXII з`їзд хірургів України), 2-5 червня 2010 р.: тези доп. - Вінниця, 2010. - Т.II. - С.149. (Особисто здобувачем було виконано ретроспективний аналіз лікування хворих, збір матеріалу.)

36. Грамотрицательная инфекция: современные проблемы. Стратегия рационального лечения / В.П. Слепцов, Л.Ф. Притуло, В.П. Усаченко, Ю.Е.Белкина, Е.И. Дубова // IV Міжнародні Пироговські читання : наук. конгрес, присвячений 200-річчю М.І.Пирогова (XXII з`їзд хірургів України), 2-5 червня 2010 р.: тези доп. - Вінниця, 2010. - Т.II. - С.149-150. (Особисто здобувачем було виконано збір матеріалу, формулювання висновків.)

37. Антиэндотоксиновый иммунитет у детей с перитонитом / Л.Ф. Притуло, В.А. Григорьева, К.Н. Джансыз, Д.В. Шаевский // Проблеми патології кісткової, імунної та ендокринної систем в умовах промислового регіону : I наук.-прак. конф., 2010 р.: тези доп. - Український морфологічний альманах - Луганськ, 2010. - С.261-262. (Особисто здобувачем було виконано аналіз лікування хворих, збір матеріалу, статистична обробка одержаних результатів, формулювання висновків.)

38. Притуло Л.Ф. Рівні цитокінів клітинного і гуморального профілю з різними формами гострого гематогенного остеомієліту у дітей в залежності від типу збудника / Л.Ф. Притуло // Проблеми патології кісткової, імунної та ендокринної систем в умовах промислового регіону : I наук.-прак. конф., 2010 р.: тези доп. - Український морфологічний альманах - Луганськ, 2010. - С.263.

АНОТАЦІЯ

Притуло Л.Ф. Гнійно-септичні захворювання в дітей: прогноз клінічного перебігу, хірургічна і медикаментозна корекція. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.09 - дитяча хірургія. - ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака НАМН України», Донецьк, 2011.

Дисертацію присвячено вивченню прогнозу, клінічного перебігу, медикаментозної і хірургічної корекції гнійно-септичних захворювань у дітей з урахуванням ролі морфологічних, імунологічних критеріїв патогенезу септичного процесу.

У роботі вивчено хірургічні методи лікування, клініко-лабораторні, морфологічні, імунологічні показники у 444 дітей з гнійно-септичними захворюваннями (гостра гнійно-деструктивна пневмонія - 220 дітей, перитоніт - 110 дітей, гострий гематогенний остеомієліт - 114 дітей) у віці від 1 до 14 років.

Встановлено, що зниження експресії рівня CD68 позитивних тканинних макрофагів in locus morbi до 30 % пов'язане з трансформацією системної запальної відповіді в сепсис, що є додатковим критерієм ранньої діагностики сепсису.

Гнійно-септичні захворювання призводять до виникнення вторинного комбінованого імунодефіциту і підвищеної секреції прозапальних медіаторів і цитокінів 1 типу (ІЛ-2, ІФ-г).

При різних стадіях грамнегативного септичного процесу на 1, 7, 14 добу, ендотоксин викликає гіперсекрецію прозапальних медіаторів, зниження рівня цитокінів гуморального профілю (ІЛ-4) з активацією клітинних (ІЛ-2, ІФ- г) в асоціації з дефіцитом специфічного, адаптивного (низькі рівні анти-ЕТ-IgG) і активацією неспецифічного, природженого (високі рівні LBP і sCD14) антиендотоксинового імунітету.

На підставі вивчення кореляційних зв'язків вперше встановлено прогностичні критерії ранньої діагностики сепсису, які додатково стратифікують основні положення класифікації септичного процесу і розширюють показання для імунозамісної терапії сепсису.

У клінічному аспекті, виходячи з отриманих результатів, які свідчать про дефіцит загального гуморального і специфічного антиендотоксинового імунітету при різних стадіях грамнегативного септичного процесу раціональним є визначення даних показників як додаткових критеріїв діагностики ССЗВ, інфекції, сепсису, тяжкого сепсису і септичного шоку.

Для корекції дисбалансу антиендотоксинового імунітету рекомендовано додаткове призначення патогенетичної імунокорекції з використанням плазми донорів, збагаченої антитілами до ендотоксину, в об'ємі 10-15 мл на 1 кг ваги (2 курси при ССЗВ і інфекціях, 3 курси при сепсисі, 4-5 курсів при тяжкому сепсисі і септичному шоку) з третьої доби знаходження в стаціонарі.

Ключові слова: гнійно-септичні захворювання у дітей, імунітет, ендотоксин, інфекція.

АННОТАЦИЯ

Притуло Л. Ф. Гнойно-септические заболевания у детей: прогноз клинического течения, хирургическая и медикаментозная коррекция. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.09 - детская хирургия. - ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им.В.К. Гусака НАМН Украины», Донецк, 2011.

Диссертация посвящена изучению прогноза, клинического течения, медикаментозной и хирургической коррекции гнойно-септических заболеваний у детей с учетом роли морфологических, иммунологических критериев патогенеза септического процесса.

В работе изучены хирургические методы лечения, клинико-лабораторные, морфологические, иммунологические показатели у 444 детей с гнойно-септическими заболеваниями (острая гнойно-деструктивная пневмония - 220 детей, перитонит - 110 детей, острый гематогенный остеомиелит - 114 детей) в возрасте от 1 до 14 лет.

Морфологические исследования показали, что нарастающие воспалительные, деструктивные и циркуляторные нарушения соответствуют стадии септического процесса и сопровождаются снижением макрофагальной активности в очаге воспаления органов-мишеней - легких, червеобразном отростке и костной ткани.

При иммуногистохимическом исследовании установлен пороговый уровень экспрессии CD68 - 30%, являющийся критерием диагностики неадекватного системного воспалительного ответа, расцененный как предиктор ранней стадии сепсиса.

При гнойно-септических заболеваний у детей наблюдается вторичный комбинированный иммунодефицит, который наиболее выражен при грамнегативной инфекции и связан со значительным снижением общего IgG и CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD25+клеток, В-лимфоцитов, с достоверным повышением (Р<0,01) уровня экспрессии проапоптотического маркера CD95, HLA - II и провоспалительных медиаторов ИЛ-1в, ФНО-б и СРБ, а также высокими уровнями цитокинов 1 типа ИЛ-2, ИФ- г по сравнению с контролем.

Грамотрицательная инфекция при гнойно-септических заболеваниях вызывает резкое снижение уровня специфического иммуноглобулина к эндотоксину класса G (Р<0,01) и повышение неспецифических компонентов LBP и sCD14 (Р<0,01) по сравнению с грамположительной, что является прогностическим критерием развития тяжелых форм сепсиса.

Для понимания течения септического процесса, его тяжести и соответственно эффективности лечения, нами была использована классификация септического процесса конференции IPSSC (2005 г.).

Все пациенты были распределены в группы ССВО, инфекции, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока.

Для ССВО референтные уровни Анти-ЭТ-IgG (от 0,223 до 0,249 ед.опт.пл., P<0,05), инфекции (от 0,173 до 0,184 ед.опт.пл., P<0,05), сепсиса (от 0,139 до 0,161, ед.опт.пл., P<0,05), тяжелого сепсиса и септического шока (от 0,045 до 0,096 ед.опт.пл., P<0,05) являются дополнительными критериями диагностики тяжести грамотрицательного септического процесса

Назначение патогенетической иммунокоррекции с использованием плазмы доноров обогащенной антителами к эндотоксину приводит к достоверному (Р<0,05) повышению содержания анти-ЭТ-IgG и снижению уровней LBP и sCD14, анти-ЭТ-IgM и снижению уровней провоспалительных цитокинов ИЛ-1в, ИЛ-6, ФНО-б на 7, 14 сутки по сравнению с группой, у которой проводилась стандартная терапия.

Для коррекции дисбаланса антиэндотоксинового иммунитета рекомендовано дополнительно назначение патогенетической иммунокоррекции с использованием плазмы доноров, обогащенной антителами к эндотоксину, в объеме 10-15 мл на 1 кг веса (2 курса при синдроме системного воспалительного ответа и инфекции, 3 курса при сепсисе, 4-5 курсов при тяжелом сепсисе и септическом шоке) с третьих суток нахождения в стационаре

Ключевые слова: гнойно-септические заболевания у детей, хирургия, иммунитет, эндотоксин, инфекция.

SUMMARY

Pritulo L.F. Purulent-septic diseases in children: prediction of clinical course, surgical and pharmacological correction. - Manuscript.

Thesis for conferring the scientific degree of Doctor of Medical Science by specialty 14.01.09 - pediatric surgery. - SU «Institute of Urgent and Recovery Surgery named after V.K.Gusak National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Donetsk, 2011.

Dissertation is devoted to the study of prognosis, clinical course, medication and surgical correction of pyo-septic diseases in children with considering the role of morphological, immunological criteria's of septic process pathogenesis.

The paper studied surgical treatment, clinical laboratory, morphological and immunological parameters in 444 children with purulent-septic diseases (acute purulent destructive pneumonia - 220 children, peritonitis - 110 children, acute hematogenous osteomyelitis - 114 children) in aged 1 to 14 years.

It is estimated that decline expression of CD68+ tissue macrophages in locus morbi to 30% connected with transformation of SIRS in a sepsis which is the additional criterion of early diagnostics of sepsis.

Purulent-septic diseases cause the development of the second combined immunodeficiency and enhance of proinflammatory mediators, cytokines type I (IL-2, IF-г) secretion.

At different stages of gram-negative septic process at 1, 7, 14 days, endotoxin causes hypersecretion of proinflammatory mediators, reducing of humoral profile cytokines (IL-4) with cell activation ones (IL-2, IF-г) in association with deficiency of specific, adaptive (low levels of anti-ET-IgG) and activation of nonspecific, innate (high levels of LBP and sCD14) antiendotoxin immunity.

Based on the correlations study for the first time established prognostic criteria for early diagnosis of sepsis, which additionally explain of main provisions of the septic process classification and expanding indications for immune-stimulatory treatment of sepsis.

In clinical terms, based on the results, which indicate the lack of general and specific humoral antiendotoxin immunity at different stages of gram-negative septic process is rational definition of these indicators as additional diagnostic criteria of SIRS, infection, sepsis, severe sepsis and septic shock.

To correct the imbalance of anti-endotoxin immunity recommended prescription of additional pathogenetic immunocorrection with using plasma donors with high level of antibodies to endotoxin in the volume of 10-15 ml per 1 kg (2 courses at SIRS and infections, 3courses in sepsis, 4-5 courses with heavy sepsis and septic shock) from the third day of hospitalization.

Key words: purulent-septic diseases in children, immunity, endotoxin, infection.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

Анти-ЕТ-ІgА, M, G - антитіла до ендотоксину класу IgА, M, G

ГБО - гіпербарична оксигенація

ГГДП - гостра гнійно-деструктивна пневмонія

ГГО - гострий гематогенний остеомієліт

ЕТ - ендотоксин

ІГХ - імуногістохімія

ІЛ - інтерлейкін

ІФ- - інтерферон гамма

ЛПС - ліпополісахарид

Од.опт.щ - одиниці оптичної щільності

СРБ - С- реактивний білок

ССЗВ - синдром системної запальної відповіді

УЗД - ультразвукове дослідження

ФНП- - фактор некрозу пухлин -

CD - (cluster of differentiation) - кластер диференціювання

HLA I, II - (Human Leucocytes Antigen I, II) - людські лейкоцитарні антигени I, II типу

Ig A, G, M - імуноглобуліни A, G, M

IPSSC - International pediatric sepsis consensus conference

LBP - (lipopolysacharide binding protein) - ЛПС зв'язуючий білок

sCD14 - розчинна (soluble) форма CD14 рецептора

SIRS - systemic inflammatory response syndrome)

Размещено на Allbest.ru

...