Діагностика і корекція кардіальних ускладнень у хворих хронічним калькульозним холециститом і метаболічним синдромом в перед- і післяопераційному періодах

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

«КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО»

УДК:616.12-008+616-008.9+616-008.6+616.366-002+617-089

Діагностика і корекція кардіальних ускладнень у хворих хронічним калькульозним холециститом і метаболічним синдромом в перед- і післяопераційному періодах

14.01.11 - кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеню

кандидата медичних наук

Пластун Марія Юріївна

Сімферополь 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Державній установі «Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського» МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Зорін Валерій Миколайович, Державна установа «Кримський державний медичний університет ім.С.І.Георгієвського» МОЗ України, професор кафедри внутрішньої медицини №2.

Офіційні опоненти: : доктор медичних наук, професор Хомазюк Тетяна Анастасіївна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідуюча кафедри пропедевтики внутрішньої медицини.

заслужений діяч науки і техніки, доктор медичних наук, професор Сєркова Валентина Костянтинівна, Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, професор кафедри внутрішньої медицини №1.

Захист дисертації відбудеться „ 21 ” червня 2011 року о 13:00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 при Державній установі «Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського» МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бульвар Леніна, 5/7).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Державної установи «Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського» МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бульвар Леніна, 5/7).

Автореферат розісланий „ 20 ” травня 2011 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Є.П.Смуглов

фібрінолітичний холецистит кардіальний

АНОТАЦІЯ

Пластун М.Ю. Діагностика і корекція кардіальних ускладнень у хворих хронічним калькульозним холециститом і метаболічним синдромом в перед- і післяопераційному періодах

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук по спеціальності 14.01.11 - кардіологія. - ДУ «Кримський державний медичний університет ім.С.І.Георгієвського» МОЗ України, Сімферополь, 2011.

Дисертація присвячена проблемі діагностики і превентивної корекції кардіальних ускладнень у хворих хронічним калькульозним холециститом і метаболічним синдромом в періопераційному періоді.

В процесі досліджень було виявлено, що у хворих хронічним калькульозним холециститом без кардіальних порушень і з холецисто-кардіальним синдромом на тлі нормального гемостазу спостерігається помірне зниження активності інгібіторів фібринолізу і компонентів утворення плазміну. Для хворих хронічним калькульозним холециститом з супутніми захворюваннями серцево-судинної системи в періопераційному періоді характерно зниження антикоагулянтної активності крові і функціональної активності системи фібринолізу, яке проявляється в підвищенні концентрації антиплазмінів, активності антиактиватору в крові з паралельним зменшенням рівня активатору плазміногену, плазміногену і плазміну. Развиток метаболічного синдрому у хворих хронічним калькульозним холециститом призводить до поглиблення вищевказаних порушень активності гемостазу і фібринолізу, в зв'язку з чим зростає ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень, що повинно бути враховано в період передопераційної підготовки та при виборі способу хірургічного лікування. Про підвищенний ризик ускладнень з боку серцево-судинної системи у хворих хронічним калькульозним холециститом і метаболічним синдромом свідчать збільшення відмінностей між показниками варіабельності систолічного і діастолічного АТ, а також високі цифри АТ з порушенням добової періодичності, як до, так і після оперативного лікування. Хворі хронічним калькульозним холециститом і супутнім метаболічним синдромом відрізняються низькою толерантністю до фізичного навантаження. В процесі тредмільної проби у пацієнтів, які страждають хронічним калькульозним холециститом і метаболічними порушеннями, спостерігається формування несприятливого гемодинамічного типу циркуляції внаслідок низького рівня пристосовних реакцій серцево-судиної системи. Лікування моксонідином за 4 тижні до планового оперативного лікування надає сприятливий вплив на добовий профіль САТ у хворих ХКХ з метаболічними змінами, зменшуючи кількість пацієнтів з недостатнім зниженням АТ в нічний час (non-dipper) і збільшуючи кількість пацієнтів з адекватним зниженням АТ в нічний час (dipper). Моксонідин зменшує величину і швидкість ранкового підйому АТ, що робить його перспективним препаратом для профілактики церебральних і кардіальних ускладнень артеріальної гіпертензії в передопераційному періоді.

Ключові слова: хронічний калькульозний холецистит, кардіальні порушення, оперативне лікування.

АННОТАЦИЯ

Пластун М.Ю. Диагностика и коррекция кардиальных осложнений у больных хроническим калькулезным холециститом и метаболическим синдромом в пред- и послеоперационном периодах

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. - ГУ « Крымский государственный медицинский университет им.С.И.Георгиевского» МОЗ Украины, Симферополь, 2011.

Полученные результаты свидетельствуют, что активность систем фибринолиза и гемостаза у больных ХКХ и МС в предоперационном периоде достаточно изменена за счет повышения гемокоагуляционных свойств крови. Увеличивается уровень фибриногена на фоне низкой активности природного антикоагулянта антитромбина III (АТ-III). Активность активатора плазминогена в крови у больных ХКХ, который протекает с МС, не только существенно ниже, чем у здоровых лиц - 74,4+2,4% (р>0,001), но и достоверно меньше показателя больных ХКХ, не страдающих метаболическим синдромом - 89,6+2,3% (р>0,01). В известной степени это может быть объяснено высокой активностью ингибиции кровяного активатора плазминогена. Анализ ингибиторов плазмина свидетельствует о том, что в крови у больных ХКХ повышение медленнодействующих антиплазминов не зависит от наличия МС. У больных ХКХ в предоперационном периоде зарегистрированные показатели составляют 112,8±4,2% (p<0,05) а у пациентов с МС, обследуемых в эти же сроки, - 118,8±4,1% (р<0,01). Сопоставление этих показателей выявило их идентичность (р>0,5).

Динамика быстродействующих антиплазминов другая. Отмечается более значительное увеличение их активности по сравнению с медленнодействующими. В предоперационном периоде среднесуточное САД существенно выше нормы, как у больных ХКХ с артериальной гипертензией, так и у больных ХКХ с МС. У первых САД составило 134,2+4,1 мм.рт.ст., что на 11,2% больше среднего показателя группы здорових лиц (р>0,01). У вторых указанный показатель был еще выше 148,7+4,3 мм.рт.ст, (р>0,001). По нашим данным, у больных ХКХ с МС среднесуточные значения САД и ДАД в послеоперационном периоде оказались существенно повышенными по сравнению с пациентами, которые страдают ХКХ и АГ.

Полученные данные говорят о более высоком вероятном риске осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в предоперационном периоде у данных категорий больных. Анализируя результаты мониторирования АД в послеоперационном периоде, можно отметить тенденцию к негативной динамике суточных ритмов, которые проявляются уменьшением количества больных с dipper вариантом и увеличением числа пациентов с night-peaker вариантом. В периоперационном периоде вариабельность АД (в большей степени ДАД) у пациентов, которые страдают ХКХ и МС не только превышало величины здоровых во все часовые отрезки, но и показатели больных ХКХ с сопутствующим синдромом АГ.

Более значительные изменения вариабельности АД происходили в пассивный период, что значительно повышает риск сердечно-сосудистых катастроф. Для больных ХКХ и МС были характерны высокие цифры АД с нарушением суточной периодичности как до, так и после оперативного лечения, что также свидетельствовало о повышеном риске осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. При оценке физической работоспособности пациентов с ХКХ и МС выявлено достоверное снижение средней пороговой мощности физической нагрузки в сравнении со здоровыми. Наибольшую разницу показателей имела именно эта категория больных. Кроме того, у части пациентов с МС физическая нагрузка спровоцировала возникновение головной боли, что вместе с высокими значениями АД явилось причиной прекращения нагрузочной пробы. Анализ гемодинамического обеспечения физических нагрузок позволил выявить особенности гемодинамики у больных ХКХ и МС, которые отличают их от здоровых. Отмечался более значительный и быстрый прирост в ответ на физическую нагрузку САД ( а у больных с ХКХ и МС и ДАД) при недостаточном увеличении двойного произведения (ДП), продленный период восстановления, обусловленный замедленным снижением АД и ЧСС, большим значением ДП при его недостаточном снижении в сравнении с группой здоровых. Выяснилось, что моксонидин, в отличии от эналаприла, достоверно снижает среднесуточную и среднедневную ЧСС, а также двойное произведение в эти же временные интервалы. Снижение ЧСС можно объяснить добавочным действием препарата на симпатическую нервую систему, а уменьшение двойного произведения свидетельствует о безопасности моксонидина. Кроме того, моксонидин оказывает моделирующее действие на вариабельность САД и ДАД в дневное и ночное время у пациентов с изначально повышенной вариабельностью АД, не меняя при этом нормальних значений показателя. Моксонидин положительно влиял на суточный профиль САД у больных ХКХ и МС, уменьшая количество пациентов с недостаточным снижением артериального давления в ночное время (non-dipper), и увеличивал количество пациентов с адекватным снижением АД ночью. Моксонидин уменьшал величину и скорость утреннего подъема АД, что делает его перспективным препаратом для профилактики церебральних, кардиальных осложнений и артериальной гипертензии в предоперационном периоде у больных ХКХ и МС.

Ключевые слова: хронический калькулезный холецистит, кардиальные нарушения, оперативное лечение.

ANNOTATION

Plastun M.Y. Diagnosis and correction of cardiac complications in patients with chronic calculous cholecystitis and metabolic syndrome in pre- and postoperation periods.

Dissertation for asguisition of scientific degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.11 - cardiology. - Crimea State Medical University named after S.I.Georgievsky Ministry of Health of Ukraine, Simferopol, 2011.

The dissertation is devoted to the problem of diagnosis and preventive correction of cardiac complications in patients with chronic calculous cholecystitis and metabolic syndrome in perioperation period.

In the process of research it was revealed, that in patients with cronic calculous cholecystitis(CCC) without cardiac disorders and in patients with cholecysto-cardiac syndrome there was moderate decrease of activity of inhibitors of fibrinolysis and components of plasmin formation on the background of normal hemostasis. The patients with chronic calculous cholecystitis with accompanying diseases of cardiovascular system in perioperation period had decrease of anticoagulation activity of blood and functional activity of system of fibrinolysis presenting with increase of concentration of antiplasmins, activity of antiactivator in blood with parallel decrease of level of activator of plasminogen, plasminogen, and plasmin. The development of metabolic syndrome in patients with CCC leads to worsening of the mentioned above disorders of activity of hemostasis and fibrinolysis, which are associated with increased risk of development of thromboembolic complications, and the fast should be taken into account in the period of pre-operation management and for the choice of method of surgical treatment. The increase of differences between values of variability of systolic and diastolic blood pressure and high levels of blood pressure with disorder of 24-hour period variation before and after operative treatment sanity increased risk of cardiovascular complications in patients with chronic calculous cholecystitis and metabolic syndrome. The patients with CCC and accompanying MS have low tolerance to physical exertion. In the process of treadmill test in patients with CCC and metabolic disorders the formation of unfavourable hemodynamic type of circulation is observed due to low level of adaptive reactions of the cardiovascular system. The treatment with moxonidine for 4 weeks before planned operative treatment makes favourable effect on the 24-hour profile of systolic blood pressure in patients with CCC and metabolic disorders decreasing the number of patients with insufficient decrease of blood pressure at night-time (non-dipper), and increasing the number of patients with adequate decrease of blood pressure at night-time (dipper).

Moxonidine decreases the magnitude and speed of the morning increase of blood pressure, which make it a perspective drug for prophylaxis of cerebral and cardiac complications of arterial hypertension in pre-oreration period.

Key words: chronic calculous cholecystitis, cardiac disorders, operative treatment.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останнє десятиріччя відмічається прогресивний ріст числа хворих з патологією жовчного міхура. Тільки за період 2000-2005 роки приріст склав 50%. Кількість оперативних втручань з цього приводу збільшилась на 40%. Особливістю патології жовчовивідних шляхів в дійсний час являється зростаюча частота її сполучень з захворюваннями серцево-судинної системи, а саме, з ішемічною хворобою серця (ІХС) [Панфілов Б.К., 2002, Ветшев П.С., 2005, Пірузян Г.М., 2005, Губергріц Н.Б., 2008].

Кардіологічний аспект проблеми у хворих з холециститами відомий давно і ще С.П. Боткіним було введено в медичну практику таке поняття як «коронарно-біліарний синдром». Однак, для хворих з холецисто-кардіальним синдромом не розроблені придатні та затверджені стандарти діагностики і лікування. Методи, які рекомендують окремі автори, такі як визначення толерантності до фізичного навантаження, сприймаються за повністю зрозумілими причинами з відомою долею обережності [Панфілов Б.К., 1996, Губергріц Н.Б., 2005].

Майже третина хворих з патологією жовчного міхура відносяться до групи підвищеного кардіального ризику. А саме, у 21,6% цього контингенту хворих реєструється коронарна патологія. При цьому до цього моменту нема чітких диференційно-діагностичних критеріїв, які дозволяють з високим ступенем ймовірності виключить рефлекторну стенокардію. В значній мірі це пов'язано з тим, що патофізіологічні особливості «рефлекторної стенокардії» у хворих хронічним калькульозним холециститом (ХКХ) вивчені недостатньо, особливо великі труднощі виникають в процесі курації осіб молодого віку. Загрудинні болі при хронічному холециститі доволі часто приймаються за гострий коронарний синдром, що теж являється чинником, який гальмує своєчасний адекватний клінічний вердикт. У хворих з важким перебігом хронічного холециститу наростання коронарної недостатності часто призводить до інфаркту міокарда. Ситуація являється проблемною ще й внаслідок неефективності стандартних схем лікування коронаролітиками [Панфілов Б.К.,2002, Пірузян Г.М., 2005, Котін В.З. та співавт. 2007].

Не можна ігнорувати і той факт, що навіть при короткочасній ішемії міокарду відмічається підвищення коагуляційного і тромбоцитарного гемостазу та зниження фібрінолітичної активності крові. Аналогічні явища спостерігаються і в ранньому післяопераційному періоді у хворих з захворюваннями жовчного міхура [Панченко Є.П. і співавт., 1999, Келеджієва Е.В., 2007].

Захворювання жовчовивідних шляхів і ІХС мають багато спільних чинників ризику: надлишкове вживання жирної і висококалорійної їжі, малорухомий образ життя, ожиріння, гіперхолестеринемія та ін. Таким чином, мова йде про метаболічні порушення. Останні нерідко відповідають поняттю «метаболічний синдром» (МС).

Розпоширеність метаболічного синдрому в популяції за різними даними складає в середньому 30% [Лішневська В.Ю., 2005, Мітченко О.І.,2005]. Серед хворих з хронічним холециститом метаболічний синдром зустрічається в 18%. Акцентуація відносно цих хворих невипадкова, хоча б тому, що при метаболічному синдромі відмічається посилення гепатоцитолізу і холестазу. Крім того, при наявності метаболічного синдрому різко виростають ризики коронарних тромбоемболічних ускладнень [Перова Н.Є. і співавт., 2001, Соколова О.І., 2005, Chassot P.G., 2002, Deccer J.M. і співавт., 2005]. Артеріальна гіпертензія, яка являється складовою метаболічного синдрому, дуже часто спостерігається у хворих на хронічний калькульозний холецистит. Накінець, у хворих з метаболічним синдромом динаміка показників гемостазу і фібринолізу у багатому тотожна тій, яка відмічається у хворих з холецисто-кардіальним синдромом, ІХС і у хворих, які страждають захворюваннями жовчних шляхів [Кляритська І.Л., 2005, 2007, Mancia G. і співавт., 2007].

На завершення можна відмітити, що публікації відносно дисертаційної проблеми, яка нас цікавить, одиничні і різноречові. В контексті вищевказаних проблем діагнозу і корекції кардіальних ускладнень у хворих хронічним холециститом і метаболічним синдромом були сформульовані відповідні цілі і задачі досліджень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження являється частиною планової науково-дослідної роботи кафедри внутрішньої медицини №2 Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського «Клінічні, імунологічні, молекулярні і біохімічні аспекти стратифікації прогнозу, перебігу ускладнень і ефективності фармакотерапії ревматологічних, ендокринологічних, нефрологічних і серцево-судинних захворювань». (№ держреєстрації 0100U002155).

Мета дослідження. Оптимізація діагностики і превентивної корекції кардіальних ускладнень у хворих хронічним калькульозним холециститом з супутнім метаболічним синдромом в перед- і післяопераційному періодах.

Задачі дослідження:

Проаналізувати активність гемостазу і фібринолізу та їх особливості при холецисто-кардіальному синдромі у хворих хронічним калькульозним холециститом в передопераційному періоді.

Вивчити вплив метаболічного синдрому на показники активності згортаючої та фібрінолітичної систем у пацієнтів, які страждають хронічним калькульозним холециститом в передопераційному періоді.

Виявити зміни добового профілю артеріального тиску у хворих хронічним калькульозним холециститом з супутнім метаболічним синдромом і можливо його превентивної корекції в передопераційному періоді.

Дати оцінку судинній реактивності і особливостей гемодинаміки у пацієнтів з хронічним калькульозним холециститом і метаболічними порушеннями в залежності від чинника артеріальної гіпертензії в передопераційному періоді.

Визначити особливості толерантності до фізичного навантаження у хворих хронічним калькульозним холециститом в передопераційному періоді в залежності від метаболічного синдрому.

Об'єкт дослідження: хронічний калькульозний холецистит в сполучені з метаболічним синдромом, який потребуює хірургічного лікування.

Предмет дослідження: кардіальні ускладнення у хворих хронічним калькульозним колециститом з супутнім метаболічним синдромом в перед- та післяопераційному періодах.

Методи дослідження: загальноклінічні, антропометричні (включаючи визначення індексу маси тіла), інструментальні (вимірювання АТ за методом Н.С.Короткова, добове моніторування АТ, ЕКГ, дослідження толерантності до фізичного навантаження (тредміл-тест), біохімічні (для виявлення особливостей вуглеводного і ліпідного обміну визначення рівнів глюкози, холестерину, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, тригліцеридів в крові; з метою вивчення активності гемостазу і фібринолізу динаміка показників фібриногену, активності антитромбіну III, активаторної активності крові, концентрації плазміногену, інгібіторів плазміну і активатору плазміногену).

Наукова новизна отриманих результатів. В роботі виявлені особливості структури кардіальної патології у хворих хронічним калькульозним холециститом і метаболічним синдромом в передопераційному періоді. Вперше встановлено, що для хворих ХКХ і МС характерна артеріальна гіпертензія з порушенням добової періодичності, високе гідродинамічне навантаження на органи-мішені з найбільшою вираженістю в пасивний період доби як до, так і після оперативного лікування, що свідчить про підвищений ризик ускладнень з боку серцево-судинної системи. Збільшення відмінностей між показниками варіабельності систолічного і діастолічного АТ у пацієнтів з метаболічними порушеннями до оперативного втручання може свідчити, що МС являється чинником кардіоваскулярного ризику. Порівняльна зміна показника індексу площі (ІП) у хворих ХКХ передопераційного періоду виявило його суттєве збільшення у пацієнтів, які страждають ХКХ і МС.

Показано, що хворі ХКХ і супутнім МС відрізняються низькою толерантністю до фізичного навантаження. В процесі тредмільної проби у цих пацієнтів спостерігається формування несприятливого гемодинамічного типу циркуляції внаслідок низького рівня пристосовуючих реакцій серцево-судинної системи. Вперше визначено, що порушення судинної реактивності, які проявляються у збільшені пікової систолічної швидкості кровотоку, усередненій під час швидкості кровотоку, і підвищені ехогенності комплексу інтима-медіа, реєструються в передопераційному періоді тільки у хворих ХКХ з супутнім МС. Встановлено, що для хворих ХКХ з кардіальними порушеннями на відміну від пацієнтів з холецисто-кардіальним синдромом, характерно зниження антикоагулянтної активності крові на тлі пригнічення функціональної активності системи фібринолізу. Виявлено, що моксонідин здійснює сприятливий вплив на добовий профіль САТ у хворих ХКХ з метаболічними змінами, що робить його перспективним препаратом для профілактики кардіальних ускладнень і артеріальної гіпертензії в передопераційному періоді.

Практичне значення отриманих результатів. Результати дисертаційної роботи дозволили розробити практичні рекомендації для лікарів терапевтів і хірургів по диференційній діагностиці кардіальних ускладнень та їх превентивному лікуванню в передопераційному періоді у хворих з метаболічним синдромом, які страждають хронічним калькульозним холециститом.

На основі проведених досліджень з метою виявлення кардіальних ускладнень рекомендовано проведення добового моніторування АТ, визначення толерантності до фізичного навантаження пацієнтам, що страждають ХКХ і МС, яким заплановано оперативне лікування.

Для профілактики і лікування кардіальних ускладнень у хворих ХКХ і МС в перед- і післяопераційному періоді обгрунтовано призначення агоніста імідазолінових рецепторів моксонідину в дозі 0,4 мг на добу. Використання результатів данної роботи в діяльності хірургічного, анестезіологічного, терапевтичного і кардіологічного підрозділів практичної медицини дозволить покращити ефективність лікування основної хірургічної патології, понизити ризик появи загрожуючи життю ускладнень в ранньому післяопераційному періоді, підвищити якість життя прооперованих пацієнтів.

Впровадження результатів досліджень. Основні результати проведеного дослідження впроваджені в практику гастрохірургічного відділення Кримського республіканського закладу «Клінічна лікарня ім. М.О.Семашка», хірургічного і анестезіологічного відділень Державного закладу «Відділкова клінічна лікарня ст. Сімферополь» Державного підприємства «Придніпровська залізниця», 6-ої міської лікарні швидкої допомоги м.Сімферополя, 7-ої міської лікарні м.Сімферополя, Центральної районної клінічної лікарні Сімферопольського району.

Наукові розробки і матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі кафедри внутрішньої медицини №2, хірургічних хвороб №1 і №2 ДУ «Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського».

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота являється самостійним дослідженням автора, який проаналізував дані вітчизняної і зарубіжної літератури по вивченій проблемі, зробив патентний пошук, на основі чого був визначенний напрямок наукового дослідження, мета і задачі. Всі дослідження виконувались самостійно на клінічних базах кафедри внутрішньої медицини №2, хірургічних хвороб №1 і №2 ДУ « Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського». Самостійно проведено аналіз результатів дослідження з використанням пакетів сучасних статистичних програм. Самостійно написані всі розділи дисертації, підготовлено обговорення отриманих результатів, сформульовані висновки і практичні рекомендації, підготовлені наукові публікації.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації і результати роботи були подані на міжнародній науково-практичній конференції «Молодь - медицині майбутнього» (Одеса, 2009), на всеукраїнській науково-практичній конференції «Медична наука - 2009» (Полтава, 2009), Подільській науково-практичній конференції, присвяченій 75-ій річниці кафедри внутрішньої медицини №1 та пам'яті професора Р.Й.Мікуніс «Внутрішня медицина в протоколах та стандартах» (Вінниця, 2010), на науково-практичній конференції «Стандарти діагностики та лікування в клініці внутрішніх хвороб» (Вінниця, 2010), на всеукраїнській науково-практичній конференції «Медична наука-2010» (Полтава, 2010), на IV українській науково-практичній конференції «Актуальні проблеми хірургічної гастроентерології» (Святогорськ, 2011).

Публікації. По матеріалам дисертації опубліковано 16 наукових праць, з них 8 статей в виданнях, рекомендованих ВАК України (3 моноавторські). Сукупність матеріалів, які знаходяться в публікаціях, відображають основні положення і висновки дисертаційної роботи.

Структура і об'єм дисертації. Дисертаційна робота виконана на 141 сторінці друкованого тексту, ілюстрована 22 таблицями, 7 малюнками, складається з введення, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 3 розділів особистих досліджень, результатів дослідження, висновків і практичних рекомендацій. Список використаних джерел містить 202 праці, включаючи 142 кирилицею, 60 - латиницею, що складає 21 сторінку.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. У відповідності з поставленими метою і задачами була розроблена структура дослідження, вибрано об'єкт спостереження і комплекс клініко-лабораторних та інструментальних методів дослідження, а також визначена методика лікування. Обстежено 150 пацієнтів Державного закладу „Відділкова клінічна лікарня ст. Сімферополь”, яким проводилось оперативне лікування з приводу ХКХ. Діагноз ХКХ встановлювався в процесі динамічного спостереження за хворими. Клінічними критеріями діагностики були періодичні загострення хвороби з відповідною симптоматикою запалення жовчного міхура, а також дані додаткових методів дослідження. Всі хворі госпіталізовані в плановому порядку і оперувались в фазі ремісії захворювання. В передопераційному періоді хворі були розподілені на 3 групи в залежності від наявності супутнього МС.

1-у основну групу склали 108 хворих на хронічний калькульозний холецистит (23 чоловіки та 85 жінок). В процесі досліджень вищевказані хворі були розділені ще на дві групи, в які увійшли 50 пацієнтів, що не мали кардіальних проблем, та 58 - з суб'єктивними та об'єктивними виявленнями патології з боку ССС. Згодом, при верифікації діагнозу з вищевказаних 58 пацієнтів були сформовані ще 2 підгрупи. Одну з них складали хворі ХКХ з сопутньою кардіальною патологією (38 осіб). Другу - 20 пацієнтів з холецисто-кардіальним синдромом. Діагноз холецисто-кардіального синдрому вважався правомірним у тому випадку, коли у хворих ХКХ в процесі обстеження не вдавалось виявити органічної патології серця. Окрім цього діагноз холецисто-кардіального синдрому встановлювався ретроспективно. До цієї категорії хворих нами були віднесені пацієнти, у яких симптоми ураження серцево-судинної системи зникли після ефективного оперативного лікування.

До другої основної групи були віднесені 23 пацієнти (3 чоловіків та 20 жінок, середній вік 56,3 роки), у яких поряд з ХКХ був діагностований МС. У 11 хворих діагноз супутнього МС був встановлений раніше і підтверджений в процесі передопераційних досліджень. Вперше МС був діагностований перед оперативним втручанням у 12 хворих. Діагноз МС встановлювався за допомогою критеріїв експертної комісії Національної (американської) освітньої програми по виявленню, оцінці та лікуванню гіперхолестеринемії у дорослих (National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults The Third Report of the Adult Treatment Panel).

Третю групу склали 19 пацієнтів з хронічним калькульозним холециститом і метаболічним синдромом, які не приймали гіпотензивних препаратів або лікувались без задовільного гіпотензивного ефекту препаратами з наступних груп: діуретики, блокатори кальцієвих каналів. Після обстеження в умовах „чистого фону” і компенсації гіперглікемії всі хворі методом випадкової вибірки були розділені на 2 підгрупи. Пацієнтам 1-ої підгрупи був призначений еналапріл в комбінації з бісопрололом (8 хворих), 11 хворих 2-ої підгрупи отримували моксонідін в комбінації з вищевказаним в-блокатором. Пацієнти вищевказаних груп, були порівняні за віком, статтю, індексу маси тіла, відношенню окружності талії до окружності стегон, тривалості артеріальної гіпертензії, метаболічного синдрому (МС), офісному САТ і ДАТ (таблиця 1).

При аналізі історії захворювання обстежених пацієнтів був виявлений ряд супутніх захворювань, найбільш частим з яких являлось ожиріння. Ожирінням страждала переважна більшість пацієнтів обох груп - 79,1% та 58,6%. Причому, якщо в групі пацієнтів з ХКХ число хворих з ожирінням 1 та 2 ступеню було рівним (24,3%), то в групі пацієнтів з ХКХ та МС переважали хворі з ожирінням 2 ступеню (28,9%). Крім того, в групі хворих з ХКХ та МС доля пацієнтів з ожирінням 3 ступеню майже в 2 рази перевищувала таку серед хворих з ХКХ - 18,2 та 10% відповідно. З усієї кількості обстежених пацієнтів лише 5,6% мали нормальну масу тіла.

При надходженні до хірургічного стаціонару у 53,7% хворих ХКХ мали ті або інші кардіальні проблеми. А саме, порушення реполяризації в міокарді шлуночків спостерігалось у 18,5% випадків. У 20,37% за даними ЕКГ та ЕхоКГ реєструвалась гіпертрофія лівого шлуночка, у 11,1% - порушення ритму і проводимості (у 4,65% - блокада правої ніжки пучка Гіса, 2,7% - шлуночкова екстрасистолія, 2,7% - суправентрикулярна екстрасистолія, 0,9% - пароксизмальна мерехтлива аритмія). Артеріальна гіпертензія спостерігалась у 22,2% хворих при надходженні та у 5,5% - при виписці зі стаціонару. Структура супутньої діагностуємої серцево-судинної патології була наступна: ревматизм - 0,9% випадків, ІХС - 31,48%, гіпертонічна хвороба І стадії - 9%, гіпертонічна хвороба ІІ стадії - 6,48%, гіпертонічна хвороба ІІІ стадії - 2,7%, артеріальна гіпертензія - 28,7%, метаболічна кардіоміопатія - 10,2%, міокардіосклероз - 0,9% випадків.

Таблиця 1 Клінічні характеристики хворих ХКХ з матеболічними порушеннями

Структура супутніх захворювань у пацієнтів з ХКХ і ХКХ у супроводі з МС була представлена відповідно наступним чином: первинно-деформуючий остеоартроз 1,6% і 6,9%; остеохондроз хребта 5,3% і 13,7%; хронічний бронхіт, бронхіальна астма, пневмосклероз 3,8% і 3,0%; цироз печінки, стеатогепатоз 0,8% і 3,8%; виразкова хвороба, хронічний гастрит, гастродуоденіт 3,0% і 3,0%; тромбофлебіт, варикозна хвороба 1,6% і 3,8%; хронічний панкреатит 5,3% і 6,9%; хронічний пієлонефрит 1,6% і 7,6%; захворювання матки та придатків 3,8% і 13,7%.

Обстеження проводили двічі - до оперативного лікування і в післяопераційному періоді.

СМАТ виконували за допомогою апарату АВРМ-04 „Meditech Cardio Tens” (Угорщина) і реєстрації показників кожні 15 хвилин вдень (з 7.30 до 21.30) та 30 хвилин вночі (з 21.30 до 7.30). У відповідності з вимогами Американської асоціації СМАТ (NBREP) і рекомендації четвертої міжнародної конференції з проблем добового моніторування АТ в амбулаторних умовах (Бельгія 1994). Навантажувальна проба проводилась на тредмілі «ESADTE». Стан гемодинаміки вивчали за допомогою ультразвукової доплерографії екстракраніальних судин - загальної сонної (ЗСА) та внутрішньої сонної артерій (ВСА).

При вивчені згортаючої системи і фібринолізу оцінювались наступні показники: антитромбін ІІІ (АТ ІІІ), фібриноген, урокиназна активність сечі, плазмін, плазміноген, сумарна фібринолітична активність (СФА), швидкодіючі інгібітори плазміну (ШДАП), повільнодіючі інгібітори плазміну (ПДАП), активність кровяного активатору плазміногену. Для визначення вищевказаних показників використовувалиь реактиви і стандартні методики науково-виробничої фірми SIMKO Ltd (Росія).

Одержані результати були оброблені з використанням методу варіаціонної статистики з визначенням середнього значення (М), стандартної помилки середнього значення (m) і непараметричної статистики з використанням метода оцінювання гіпотез (U тест Мана - Уітні, парний критерій Вілкоксона).

Результати досліджень та їх обговорення. В процесі вивчення системи фібринолізу були отримані дані, які свідчили про пригнічення функціональної активності цієї системи гомеостазу. А саме, сумарна фібринолітична активність (СФА) була знижена у хворих ХКХ без кардіальних порушень. Цей показник склав 91,5±3,25%, що менше норми (р<0,05). В більшому ступені СФА була знижена в групі пацієнтів з кардіальними порушеннями на тлі ХКХ до 83,1±2,6% (р1<0,01). В ході дослідження окремих компонентів системи фібринолізу було виявлено, що урокіназна активність у хворих ХКХ з кардіальними порушеннями склала відповідно 92,3±4,3% та у хворих без кардіальних порушень 91,4±4,4%, що не було достовірно нижче норми (р >0,5). Низький рівень активатору був зафіксований в периферичній крові обстежуваних хворих - відповідно 92,8±2,2% у хворих ХКХ без кардіальних порушень (р1<0,05) та 84,6±2,1% (р1<0,01) - в групі пацієнтів з кардіальними порушеннями.

Зниженими виявились і концентрації плазміногену і плазміну. При цьому ступінь зниження суттєво не залежала від наявності кардіальних порушень на тлі основного захворювання. Так, концентрація проферменту в другій групі хворих на хронічний калькульозний холецистит без кардіологічних ускладнень була знижена відповідно норми на 14,6% (р<0,05), у хворих хронічним калькульозним холециститом з кардіологічними ускладненнями - на 11,8% (р1<0,01). Між собою вказані показники були практично рівні (р>0,05). Також практично в рівному ступені була знижена в крові активність ефективного ензиму-плазміну, яка склала відповідно - 82,1±2,3% (р <0,01) у хворих ХКХ з кардіальними порушеннями і 88,3±2,6% (р <0,01) в групі хворих без вищевказанної супутньої патології.

Отримані нами дані свідчать про те, що антиплазмінова активність крові у хворих ХКХ з супутніми захворюваннями серцево-судинної системи значно вище, ніж у хворих з холецисто-кардіальним синдромом. До того ж це відноситься як до швидкодіючим, так і повільнодіючим антиплазмінам.Відмінності, які виявлені в процесі порівнювального аналізу. достовірні.

Про помірне зниження фібринолітичної активності крові у хворих ХКХ з супутньою кардіальною патологією свідчать відносно низькі показники змісту плазміну, його неактивного попередника - плазміногену і сумарної фібринолітичної активності крові. У даного контингенту хворих вищевказані показники склали відповідно: 81,3±4,1% (при нормі 10,0±8,5% р1<0,05); 84,2±5,7% (при нормі 100,0±7,5% р1<0,05); 80,3±5,1% (при нормі 100,0±7,2%).

У хворих ХКХ з симптоматикою холецисто-кардіального синдрому ні плазмін, ні плазміноген, ні сумарна фібринолітична активність не виходять за межі фізіологічного діапазону, оскільки коефіцієнт достовірності у всіх випадках був більше 0,5. Не були достовірні і відмінності між концентраціями плазміну і плазміногену в першій і другій групах обстежуваних при зрівняні їх між собою (р2>0,5). Тільки показник сумарної фібринолітичної активності у хворих з захворюваннями серцево-судинної системи на тлі ХКХ був нижче, ніж у хворих з явищами холецисто-кардіального синдрому (р2<0,05).

Аналіз активності антитромбіну ІІІ (АТ ІІІ) показав, що для хворих ХКХ характерно пригнічення активності цього антикоагулянту, яке спостерігається у пацієнтів з кардіальними порушеннями. Так, саме в цій групі хворих отриманий показник склав 87,3±2,4, при нормі 100,0±2,2% (р<0,01). Тоді як у пацієнтів без кардіальних порушень активність АТ ІІІ досягала 96,1±2,5%, тобто на 3% менше норми, але ця різниця не досягала ступеню статистичної достовірності (р<0,1). При наступному зрівнянні отриманих показників антикоагулянтної активності нижче, ніж в групі хворих ХКХ без кардіальних ускладнень і в цьому випадку відмінності були достовірні (р<0,05).

Таким чином, отримані результати свідчать про те, що у досліджуваного нами контингенту хворих реєструється помірне зниження активності фібринолізу і антикоагулянтного ланцюжка згортаючої системи. В більшому ступені вищевказані зміни характерні для хворих ХКХ з кардіальними порушеннями.

Отримані результати свідчать, що активність систем фібринолізу і гемостазу у хворих ХКХ і МС в передопераційному періоді достатньо відчутно змінена. А саме, про підвищення гемокоагуляційних властивостей крові каже рівень фібриногену на тлі низької активності природного антикоагулянту антитромбіну ІІІ (АТ-ІІІ). Зареєстрований показник концентрації фібриногену в крові у хворих 2-ої групи склав в середньому 3,52±,11 г/л, тобто не перевищує верхню межу загальноприйнятої біологічної норми. Разом з цим, отримана величина достовірно більша, ніж показники в групі здорових осіб (р1<0,05) та у хворих ХКХ, які не страждають метаболічним сндромом (р2<0,05). Вміст антитромбіну ІІІ в крові пацієнтів в дослідній групі знижений досить переконливо, не тільки в порівнянні з нормою (р1<0,001). Зафіксований до оперативного лікування показник - 74,8±2,6% значно нижче показника концентрації АТ-ІІІ в першій обстежуваній групі хворих ХКХ (р2<0,01).

Вивчення системи фібринолізу показало, що в цілому активність цієї системи гемостазу у хворих ХКХ була знижена, враховуючи характер динаміки окремих її показників. Так, активність сечового активатора - урокінази в першій групі хворих склала 87,9±4,3% при нормі 100,0±9,0% (р1<0,05), в другій групі - 81,3±3,9% (р1<,01). Не дивлячись на візуальну різницю абсолютних величин отриманих показників в процесі статистичного аналізу воно не підтверджується (р2<0,1). Активність активатору плазміногену в крові у хворих ХКХ, яке перебігає в сполучені з МС, не тільки суттєво нижче, ніж у здорових осіб - 74,4±2,4% (р1<0,001), але й достовірно менше показника хворих хронічним калькульозним холециститом, не страждаючих метаболічним синдромом - 89,6±2,3% (р1<0,1). У відомій мірі це може бути пояснено високою активністю інгібіції кровяного активатору плазміногену. Показник антиактиваторної активності у хворих ХКХ і МС до оперативного лікування склав 108,1±2,9%, що на 8% перевищує норму (р1<0,5). В свою чергу, антиактиваторна активність крові у хворих ХКХ, не страждаючих хронічним калькульозним холециститом була помірно знижена - 91,5±2,2% (р1<0,02). Співпоставлення вищевказаних різновекторних величин дозволило виявити відмінності між ними, які досягають ступеню достовірности (р2<0,01).

Розглядаючи стан ефекторного ланцюжка системи фібринолізу у хворих ХКХ, не можна не відмітити, що низька в порівнянні зі здоровими особами активність ключового ензиму, яка руйнує фібрин - плазміну, обумовлена рядом причин. До останніх відноситься вже згадане пригнічення продукції активатору плазміногену у обстежуваних хворих, а також ні в якому разі невисокий рівень концентрації в крові плазміногену на тлі посилення її інгібіторного потенціалу.

Аналіз інгібіторів плазміну свідчив про те, що в крові у хворих ХКХ підвищується активність як повільно, так і швидкодіючих антиплазмінів. Особливістю являється той факт, що ступінь підвищення повільнодіючих антиплазмінів не залежить від наявності МС. У хворих ХКХ в передопераційному періоді зареєстровані показники складають 112,8±4,2% (p1<0,05) у пацієнтів з МС, обстежуваних в ці ж строки, - 118,8±4,1% (р1<0,01). Співпоставлення цих показників виявило їх ідентичність (р2>0,5). Динаміка швидкодіючих антиплазмінів інша. По-перше - більш значне збільшення їх активності у порівнянні з повільнодіючими. Так, у хворих ХКХ без МС отриманий показник перевищив норму в середньому на 19,3% (р1<0,001), у пацієнтів ХКХ з метаболічним синдромом збільшення було ще більш переконливим - на 28,3% (р1<0,001). Остання величина не тільки більше норми, але й достовірно перевищує рівень швидкодіючих антиплазмінів у хворих ХКХ, які не страждають метаболічним синдромом (р2<0,05).

У хворих ХКХ і МС відмічалось підвищення ехогенності комплексу інтима-медіа з обох боків з повною втратою диференціровки на слої. За даними деяких авторів встановлена тісна позитивна кореляція між товщиною комплексу інтима-медіа сонних артерій і віком, а також артеріальною гіпертензією та рівнем фібриногену. Виявлені зміни, з одного боку, можуть розцінюватись як відображення еластофіброзу і артеріосклерозу, як прояв гіпертонічної ангіопатії. З другого боку, не можна виключити приєднання до істинних вторинних гіпертонічних змін первинного атеросклеротичного процесу. Крім того, у осіб похилого віку необхідно враховувати вторинную інволюційну структурну перебудову артеріального русла. Морфологічні еквіваленти перерахованих процесів дуже близькі і мають подібну ультразвукову картину. Результати дослідження гемодинаміки в променевій артерії свідчать про те, що найбільш значимі порушення в судинному руслі відмічаються у хворих ХКХ з супутнім МС. А саме, зростає відносно норми пікова систолічна швидкість кровотоку і усереднена в часі швидкість кровотоку. Відхилень за межі фізіологічного діапазону з боку інших параметрів не було виявлено.

В передопераційному періоді середньодобовий САТ був суттєво вище норми як у хворих ХКХ з артеріальною гіпертензією, так і хворих ХКХ і МС. У перших САТ складав 134,2±4,1 мм.рт.ст., що на 11,2% більше середнього показника групи здорових осіб (р1<0,01). У других вказаний показник був ще вище 148,7±4,3 мм.рт.ст., (р1<0,001). В процесі статичного аналізу з'ясувалося, що рівень САТ у хворих ХКХ і МС на цьому обстеженні не тільки перевищував норму, але й був достовірно вище, ніж в групі хворих ХКХ з ізольованим синдромом АГ (р2<0,05). Практично ідентичними, але не перевищуючими норму в передопераційному періоді у обстежених хворих були показники середнього САТ і ДАТ за день. Вони склали відповідно 146,9±3,7 мм.рт.ст. (р1<0,001), 154,3±3,9 мм.рт.ст. (р1<0,001) при (р2<0,5) і 84,8±2,0 мм.рт.ст. (р1<0,001) і 91,3±2,1 мм.рт.ст. (р1<0,001) при (р2<0,05)., тобто денний ДАТ у пацієнтів, які страждають МС, був все таки вище, ніж в контрольній групі хворих. Рівень АТ, який перевищує показники групи здорових осіб, був зареєстрований до оперативного лікування хворих ХКХ в нічний час.

У хворих ХКХ і МС цифри середнього САТ за ніч були ще вищі і досягли показника 154,2±3,1 мм.рт.ст., що суттєво перевищило нічний АТ в цій групі до оперативного втручання (р2<0,05), виходу діапазону (р1<0,001). При складанні нічних рівнів САТ у хворих ХКХ з АГ та у хворих ХКХ і МС виявилось, що у останніх середньонічний САТ достовірно вище (р3<0,05). Динаміка середнього ДАТ за ніч була іншою. У хворих ХКХ з супутньою АГ величина ДАТ в нічний час не знизилась відносно початкового рівня, але перевищувала норму - 89,3±1,9 мм.рт.ст. (р1<0,001; р2<0,1). У хворих ХКХ і МС в післяопераційному періоді показник ДАТ за ніч був також вище, ніж в групі здорових осіб - 95,3±2,0 мм.рт.ст. і не відрізнявся від зареєстрованого (р2>0,5), але достовірно перевищував цифри хворих ХКХ і АГ (р3<0,05). Таким чином, за нашими даними, у хворих ХКХ і МС середньодобові значення САТ і ДАТ в післяопераційному періоді виявились суттєво підвищеними порівняно з пацієнтами, які страждають ХКХ і АГ. Ориманні данні кажуть про значно більший ризик ускладнень з боку серцево-судинної системи в передопераційному періоді у даних категорій хворих.

За нашими даними в цілому по групі контролю добовий індекс АТ склав для САТ - 14,2±0,6%, для ДАТ 15,8±0,7%. В переважній більшості випадків (у 17 з 20 пацієнтів - 86,6%) чітко виявлялась двухфазність коливань АТ зі ступенем нічного зниження (СНЗ) АТ в межах від 10% до 20% (в середньому 14,3±0,3% для САТ і 16,3±0,7% для ДАТ). У здорових пацієнтів був виявлений non-dipper варіант добового ритму АТ (при СНЗ АТ, рівному 10,1±0,4% для САТ і 10,4±0,35% для ДАТ).

У хворих ХКХ і АГ в передопераційному періоді відмічалась інша картина: при ДАТ dipper варіант зустрічався у 9 з 24 пацієнтів - (12,4±0,6% для САТ і 13,2±0,5% для ДАТ). У 5 пацієнтів був виявлений 13,2±0,5% варіант добового ритму АТ (в середньому 8,3±0,4% для САТ і з 8,6±0,3% для ДАТ). Крім того, виявлена група з 4 пацієнтів (22,73%), non-dipper варіант у яких реєструвався тільки для САТ (7,7±0,2%), для ДАТ же відмічалась двухфазність коливань (10,2±0,3%). Також у відмінність від групи контролю у хворих (0,09%) відрізнявся over dipper варіант для САТ і ДАТ (21,3±0,8% і 23,6±0,9% відповідно), а у 4 (10,91%) - тільки для ДАТ (25,1±0,8%). В групі хворих ХКХ і МС добовий індекс в цілому по групі склав 9,1±0,25% для САТ і 10,3±0,3 для САТ і 10,8±0,4% для ДАД). Оver dipper варіант у хворих ХКХ і МС не був виявлений ні до, ні після хірургічного лікування.

Аналізуючи результати моніторування АТ в післяопераційному періоді, можна відмітити тенденцію до негативної динамики добових ритмів, що проявлялось зменшенням кількості хворих з dipper варіантом і збільшенням числа пацієнтів з night-peaker варіантом. А саме хворих ХКХ і МС в післяопераційному періоді добовий індекс склав 8,6±0,25% для САТ і 7,9±0,2% для ДАТ при зменшені кількості пацієнтів з dipper варіантом з 6 до 4 осіб (з 30,91% до 12,5% від загальної кількості пацієнтів в групі). Число хворих з non-dipper варіантом по САТ і ДАТ зменьшилось в 3 рази (з 26,36 до 37,50%), з non -dipper варіантом по ДАТ - залишилось без змін в абсолютному вичисленні, але декілька зменшилось у відсотковому. Необхідно відмітити, що у 5 хворих ХКХ і МС в післяопераційному періоді (на % більше, ніж раніше) був виявлений найбільш прогностично несприятливий з точки зору серцево-судинних ускладнень night-peaker варіант, при якому нічний АТ перевищує денний, добовий індекс для САТ в данній групі склав - 12,8±0,5%, для ДАТ - 14,7±0,6%.

Зміни добового індексу в групі пацієнтів, які страждають ХКХ і АГ мали не стільки вираженний характер - добовий індекс склав 9,4±0,3% для САТ і 11,2±0,4% для ДАТ. На 22,3% зменшилась кількість хворих з нормальним двохфазним ритмом. В той же час доля хворих з non-dipper варіантом по САТ і ДАТ зросла незначно до 16,7%, а з non-dipper варіантом по САТ практично не змінилась. Звертає на себе увагу суттєва різниця післяопераційних показників у пацієнтів в залежності від супутнього МС. Так, night-peaker варіант у пацієнтів з ХКХ і АГ зустрічались майже в 2 рази рідше, ніж у хворих з ХКХ і МС.

Проведенні дослідження показали, що в передопераційному періоді варіабельність АТ (в більшому ступені систолічного АТ) у хворих ХКХ і МС перевищувала показники здорових, котрі і при поступленні, так і при виписці з хірургічного стаціонару. Так, в середньому за добу даний показник був вище норми для САТ на 11,9%, для ДАТ - на 11,3%, в тому числі в активний період - на 19,0% і на 12,2%, в пасивний - на 16,3% і 16,2% відповідно (p3<0,001).

У хворих ХКХ з супутньою артеріальною гіпертензією відмінність варіабельності АТ була також достовірна (р<0,001). В післяопераційному періоді у пацієнтів обох груп виросло гемодинамічне навантаження на органи-мішені. Причому, більш значні зміни були в пасивний період, що значно підвищує ризик серцево-судинних катастроф. У хворих ХКХ і МС в порівнянні з передопераційним періодом, варіабельність САТ зросла за добу на 11,4% (р2<0,01) за день - на 3,2% (р1<0,05), за ніч - на 15,7% (р2<0,001). Цікавим є факт різкого збільшення варіабельності ДАТ у всі часові періоди - на 12,3%, 13,4% і 17,7% відповідно за добу, день і ніч. Норму показників, які вивчаються, перевисили в ще більшому ступені, що дозволяє зробити висновок про негативний вплив чинників оперативного ризику на дестабілізацію гемодинаміки. В післяопераційному періоді різко проявились відмінності між групами пацієнтів в залежності від наявності МС. В середньому за добу співвідношення показників пацієнтів з ХКХ і МС та ХКХ і АГ зросло для систолічного АТ - з 12,9% до 21,4%, для діастолічного АТ - з 6,3% до 11,6%, а в активний період - з 3,3% до 8,1%, з 2,0% до 14,3%, в пасивний період - з 10,5% до 18,4%, з 8,2% до 23,3% відповідно. Вищевказане збільшення різниці між показниками варіабельності САТ і ДАТ у пацієнтів каже, що супутній МС являється чинником ризику ускладнень в передопераційному періоді.

На основі отриманих даних можна зробити висновок що, в передопераційному періоді варіабельність АТ (в більшому ступені діастолічного АТ) у пацієнтів, які страждають ХКХ і МС не тільки перевищувала показники здорових у всі часові відрізки, але й показники хворих ХКХ з супутнім синдромом АТ. Більш значні зміни варіабельності АТ відбувалися в пасивний період, що значно підвищує ризик серцево-судинних катастроф.

Помірне підвищення показників ІП САТ спостерігалось в групі хворих ХКХ і АГ в середньому за добу - на 35,6%, а в активний період - на 21,6%, і в пасивний період - на 30,8%, ІП ДАТ - на 21,0%, 19,8%, 32,4% відповідно.

В передопераційному періоді в групі пацієнтів з ХКХ і МС середньодобові значення ІП для САТ і ДАТ перевищував показники ІП у здорових в 1,8 і в 1,5 рази. Майже такі ж співвідношення зберігаються в активний і пасивний періоди для ІП САТ - 1,8 і 1,85 рази , а для ІП ДАТ в 1,5 і 1,4 рази.

Що стосується ІП у хворих ХКХ і АГ в післяопераційному періоді, то по суті, зміни цього показника для ДАТ і САТ однонаправлені і відрізнялись лише по вираженності порушень. Так, середньодобові величини ІП для ДАТ у хворих перевищували величину ІП за цей період у здорових майже в 2 рази , для САТ - в 1,9 раза , в активний період - в 1,6 і 1,3 рази , в пасивний період в 3 рази і в 2,8 рази відповідно . Таким чином, навантаження на органи-мішені випадала в пасивний період.