Діагностика і корекція кардіальних ускладнень у хворих хронічним калькульозним холециститом і метаболічним синдромом в перед- і післяопераційному періодах

В групі хворих ХКХ і МС проведення операції призвело до суттєвого підвищення середньодобового ІП у порівнянні з передопераційними показниками для САТ - в 2,7 рази, в активний період - в 1,5 рази. Майже такий же рівень підвищення спостерігається і для ІП ДАТ. Так, середньодобовий ІП для ДАТ виріс в 2,1 рази, а активний період - в 1,3 рази. Відмічалось також суттєве збільшення цих відмінностей в пасивний період (в 5,9 рази вище для ІП САТ і в 4,1 рази - для ІП ДАТ ).

Таким чином для хворих ХКХ і МС були характерні високі цифри АТ з порушенням добової періодичності як до, так і після оперативного лікування, що свідчить про підвищений ризик ускладнень з боку серцево-судинної системи.

При оцінці фізичної працездатності у дослідних враховувалась порогова потужність навантаження, при якій пацієнти досягали субмаксимальної ЧСС або тест закінчувався по причині артеріальної гіпертензії або скарг на запаморочення, головну біль.

Отриманні результати свідчать, що середній систолічний АТ в початковому періоді був вище у всіх хворих ХКХ в порівнянні зі здоровими. При цьому САТ у пацієнтів з ХКХ і МС перевищував величину контрольної групи на 32,4 мм рт.ст. (р<0,001), у осіб хворих ХКХ, які не страждають МС на 14,8 мм.рт.ст. (р<0,05). Діастолічний АТ був у хворих МС. У цих же пацієнтів високим ЧСС значимо відрізнялось від норми, складаючи 96,7±3,75 уд/хв (р1<0,001) ХКХ також був вище, ніж в групі здорових, а у хворих ХКХ і МС достовірно перевищував показники хворих ХКХ з супуньою АГ, що пов'язано з більшими значеннями початкових САТ і ЧСС (р2 <0,05).

При виконанні тредміл-тесту у хворих ХКХ виявлено достовірне зниження показників порогової потужності. Саме у хворих з фізичним навантаженням ХКХ без МС цей показник в середньому склав 105 Вт. У пацієнтів, які страждають ХКХ і МС середня потужність виконання навантаження склала 79 Вт. Період навантаження в групі здорових продовжується 8-10 хвилин, пацієнти з ХКХ і МС змогли виконати фізичне навантаження протягом 6-7 і 5-5,5 хвилин відповідно (таблиця 2).

Приріст систолічного і діастолічного АТ у пацієнтів з ХКХ був достовірно нище, ніж в групі здорових, а значні відмінності також були виявлені між групами пацієнтів. Так, якщо приріст САТ у здорових склав 38,9%, у хворих ХКХ і АГ - 27,5%, то у пацієнтів ХКХ і супутнім МС - 26,7% і це при стартовому високому АТ у останніх. Змінюючи ДАТ на висоті наванатаження були виражені значно менше - у здорових показник збільшився на 1,5%, у хворих ХКХ і АГ - на 5,4% з МС. Значенння швидкості САТ на навантаження, який має велику прогностичну цінність, в групу хворих ХКХ достовірно були вище здорових. Між групами значні відмінності також були й найбільше значення мали пацієнти ХКХ і супутнім МС. Зміна ЧСС у обстежених на висоті навантаження значно не відрізнялось від здорових (р>0,5).

Таблиця 2 Показники гемодинаміки на висоті навантаження у хворих ХКХ в передопераційному періоді (М + m)

Індекс подвійного утворення (ПУ), який відображає споживання кисню міокардом, достовірно виріс у всіх обстежених. При цьому високі значення ПУ у пацієнтів були обумовлені значним ростом САТ і ЧСС. Однак приріст ПУ був достовірно вище у здорових осіб (в 2,8 рази) в той час як у хворих з ХКХ і АГ - в 2,8 рази і пацієнтів з МС в 2,7 рази, що свідчить про достатні функціональні можливості міокарду. Значення індексу ПУ у відновлювальному періоді достовірно знизилось у більшості пацієнтів в порівнянні з навантаженням. Але, враховуючи тривале зберігання високих значень САТ і ЧСС в періоді відпочинку, у всіх хворих індекс ПУ був достовірно вище групи здорових. Крім того, при співпоставленні даних початкового і відновлювального періодів зґясувалось, що значення ПУ в періоді відпочинку виросли, максимально - у пацієнтів з ХКХ і МС на 19,5% (р1<0,001).

При оцінці фізичної працездатності пацієнтів з ХКХ і МС виявлено достовірне зниження середньої порогової потужності виконаного навантаження в порівнянні зі здоровими. Найбільшу різницю показників мала саме та категорія хворих. Крім того, у частини пацієнтів фізичне навантаження спровокувало виникнення скарг на головну біль, що разом з високими значеннями АТ зґявилось причиною закінчення навантажувальної проби.

Аналіз гемодинамічного забезпечення фізичних навантажень дозволив виявити особливості гемодинаміки у хворих ХКХ і МС, які відрізняють їх від здорових. Відмічався більш значний і швидкий приріст у відповідь на фізичне навантаження САТ (а у хворих з ХКХ і МС і ДАТ) при недостньому збільшенні подвійного утворення (ПУ), подовжений період відновлення, обумовлений уповільненим зниженням АТ і ЧСС, більшим значенням ПУ при його недостатньому зниженні в порівнянні з групою здорових.

Звертає на себе увагу динаміка показників АТ і ЧСС під час навантаження. У пацієнтів з ХКХ і АГ і у здорових відбувалось збільшення САТ і ЧСС та середнього гемодинамічного АТ, а рівень ДАТ практично не змінився, що характерно для гіпердинамічного типу реакції серцево-судинної системи на фізичне навантаження, який на думку авторів являється найбільш оптимальним. У пацієнтів з ХКХ і МС з ростом САТ і ЧСС відбувалось значне різке збільшення ДАТ, що може свідчити про неадекватне зниження периферичного судинного опору, формування менш сприятливого гіподинамічного типу циркуляції і вказувати на недостатність резервних і компенсаторно-приспособлюючих можливостей кровообігу.

В періоді відновлення встановлено, що у хворих ХКХ відновлювальний період після фізичного навантаження подовжений за рахунок достовірного збільшення часу відновлення АТ і ЧСС. Відмічено також, що при недостатньому прирості ПУ у відповідь на навантаження в періоді відпочинку у обстежених хворих були виявлені більш високі показники ПУ і менш виражений відсоток його зниження в порівнянні зі здоровими. У пацієнтів, які мають метаболічні порушення, виявлено достовірне більше значення ПУ і в порівнянні з хворими ХКХ з синдромом АГ. Крім того, показники ПУ на 7-ій хвилині відпочинку у хворих МС виявились достовірні вище відповідних початкових значень.

Враховуючи, що ступінь адаптивних можливостей визначається рівнем парасимпатичної активності можна зробити висновок, що в основі зниження толерантності до фізичних навантажень і повільного відновлення рівня АТ і ЧСС після навантаження у пацієнтів з ХКХ і МС лежать підвищена активність симпатичного відділу ВНС і зниження парасимпатичних впливів.

Дослідження превентивної терапії хворих ХКХ і МС за 4 тижні до планової госпіталізації моксонідіном і еналапрілом в комбінації з бісопрололом засвідчило, що по гіпотензивному ефекту на офісній САТ і ДАТ тотожні обидві комбінації, які однаково впливають на середньодобові, середньоденні, середньонічні показники.

Еналаприл покращував варіабельність САТ в нічний час і також не надавав несприятливого впливу на показники варіабельності АТ в сполучені з бісопрололом.

З'ясувалось, що комбінація моксонідину с бісопрололом в відмінності від еналаприлу з вищевказаним в-блокатором достовірно знижує середеньодобову і середньоденну ЧСС, а також подвійне утворення в ці ж часові інтервали. Зниження ЧСС можна пояснити додатковою дією препарату на симпатичну нервову систему, а зменшення подвійного утворення свідчить про безпеку моксонідину.

Крім того, моксонідин надає модулюючу дію на варіабельність САТ і ДАТ в денний та нічний час у пацієнтів з початково підвищеною варіабельністю АТ, не міняючи при цьому нормальних значень показника.Моксонідін позитивно впливав на добовий профіль САТ у хворих ХКХ і МС, зменшуючи кількість пацієнтів з недостатнім зниженням артеріального тиску у нічні часи (non-dipper), та збільшував кількість пацієнтів з адекватним зниженням АТ вночі. Моксонідін зменшував величину та швидкість ранкового підйому АТ, що робить його перспективним препаратом для профілактики церебральних і кардіальних ускладнень артеріальної гіпертензії в передопераційному періоді у хворих ХКХ і МС.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі вирішена актуальна задача сучасної кардіології - оптимізація діагностики кардіальних ускладнень у хворих на ХКХ і МС в передопераційному періоді та запропонований спосіб превентивної корекції підвищенного артеріального тиску до планового оперативного втручання.

Для хворих ХКХ з супутніми захворюваннями серцево-судинної системи в передопераційному періоді характерно зниження антикоагулянтної активності крові на тлі пригнічення функціональної активності системи фібринолізу, яке проявляється в підвищенні концентрації антиплазмінів на 10,1%, активності антиактиватору в крові на 8,7% з паралельним зменшенням рівня активатору плазміногену, плазміногену і плазміну; у хворих ХКХ з симптоматикою ХКХ спостерігається тільки помірне зниження активності інгібіторного ланцюжка та вмістимості компонентів утворення плазміну, в рамках фізіологічного діапазону, яке відбувається на тлі нормальної активності системи згортання крові.

Розвиток метаболічного синдрому у хворих ХКХ призводить до поглиблення порушень активності гемостазу і фібринолізу, яке проявляється в низькій активності природного антикоагулянту - антитромбіну ІІІ (74,8%+2,6%, (Р< 0,001)), значному зниженні урокиназної активності (81,3%+3,9%,(Р <0,001)), активаторної активності крові (74,4%+2,4%,(P< 0,001)), сумарної фібринолітичної активності (73,6%+4,1%,(P<0,001)) концентрації плазміногену і плазміну на тлі підвищення активності повільно- і швидкодіючих анти плазмінів(118,8%+4,1% (P<0,01)/129,3%+4,8% (P<0,001)). У зв'язку з цим зростає ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень, що повинно бути враховано в період передопераційної підготовки і при виборі способу хірургічного лікування.

Порушення судинної реактивності у хворих ХКХ, яке проявляється у збільшенні пікової систолічної швидкості кровотоку, усередненній під час швидкості кровотоку, і підвищення ехогенності комплексу інтима-медіа, реєструються в передопераційному періоді тільки у хворих хронічним калькульозним холециститом з супутнім метаболічним синдромом.

Для хворих ХКХ і МС характерні високі цифри АТ с порушенням добової періодичності відмінностей між показниками варіабельності систолічного та діастолічного АТ як до, так і після оперативного лікування, що свідчить про підвищений ризик з боку серцево-судинної системи.

Хворі ХКХ і супутнім МС відрізняються низькою толерантністю до фізичного навантаження. В процесі тредміл-тесту у пацієнтів, які страждають ХКХ і метаболичними порушеннями, спостерігається формування несприятливого гемодинамічного типу циркуляції внаслідок низького рівня приспособлюючих реакцій серцево-судинної системи.

Комбінація моксонідину і бісопрололу, застосування за 4 тижні до планового оперативного втручання надає сприятливий вплив на добовий профіль САТ у хворих ХКХ з метаболічним синдромом, зменшуючи кількість пацієнтів з недостатнім зниженням АТ в нічний час (non-dipper) і збільшуючи кількість пацієнтів з адекватним зниженням АТ в нічний час (dipper), а також зменшує величину і швидкість раннього підйому АТ, що робить його перспективним препаратом для профілактики церебральних і кардіальних ускладнень артеріальної гіпертензії в передопераційному періоді.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Відсутність негативної динаміки показників активності гемостазу і фібринолізу може бути використана в якості диференційно-діагностичних критеріїв для верифікації холецисто-кардіального синдрому і супутніх соматичних захворювань серцево-судинної системи у хворих ХКХ.

Зниження толерантності до фізичного навантаження і результати СМАТ можуть слугувати корисними і прогностичними критеріями, які відображають реакцію хворого на подальший хірургічний стрес, що дозволяє рекомендувати характер передопераційної підготовки та вибір більш щадящої оперативної техніки у хворих ХКХ і МС.

Превентивне застосування агоністу імідазолінових рецепторів моксонідину в комбінації з бісопрололом у хворих хронічним калькульозним холециститом і метаболічним синдромом за 28 днів до планового оперативного втручання дозволяє ефективно корегувати артеріальну гіпертензію - один з основних предикторів гострих кардіоваскулярних подій в періоперациійному періоді.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Пластун М.Ю. Кардиальные нарушения и система гемостаза у больных хроническим калькулезным холециститом до оперативного лечения /М.Ю.Пластун // Крымский терапевтический журнал. - 2010. - Т.1, №2. - С.119-122.

2. Пластун М.Ю. Активность фибринолитической и свертывающей систем крови у больных с кардиальными нарушениями на фоне хронического калькулезного холецистита в динамике оперативного лечения /М.Ю.Пластун // Кровообіг і гемостаз. - 2011.- №1.-С.47-49.

3. Пластун М.Ю. Оценка толерантности к физической нагрузке у больных хроническим калькулезным холециститом в предоперационном периоде

4. / М.Ю.Пластун // Таврический медико-биологический вестник. - 2011. - Т.14, №1. - С.110-115.

5. Особливості кардіальної симптоматики і проблеми її корекції у хворих на хронічний калькульозний холецистит до і після оперативного лікування / М.Ю.Пластун, В.М.Зорін, Ю.О.Шабалін та ін. //Медицина транспорту України. - 2010. - №4. - С.29-33. (Здобувачем особисто проведений підбір тематичних хворих, їх клінічне і функціональне обстеження, статистична обробка отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка до друку).

6. Сосудистая реактивность и особенности гемодинамики у больных хроническим калькулезным холециститом в зависимости от фактора артериальной гипертензии в предоперационном периоде / М.Ю.Пластун, В.Н.Зорин, Э.В.Келеджиева, В.Б.Калиберденко // Таврический медико-биологический вестник. - 2010. - Т.13, №4(52). - С.133-137. (Здобувачем особисто проведений підбір тематичних хворих, їх клінічне і функціональне обстеження, статистична обробка отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка до друку).

7. Функциональная активность фибринолитической и свертывающей систем у больных хроническим калькулезным холециститом и метаболическим синдромом в пред- и послеоперационном периодах. /М.Ю.Пластун, В.Н.Зорин, Ю.В.Артемов// Украинский журнал хирургии. - 2011. - №2. - С. 195-199. (Здобувачем особисто проведений підбір тематичних хворих, їх клінічне і функціональне обстеження, статистична обробка отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка до друку).

8. Оценка влияния комбинации моксонидина и эналаприла на суточныый профиль артериального давления у больных хроническим калькулезным холециститом и метаболическим синдромом в периоперационном периоде. /Ю.В.Артемов, М.Ю.Пластун, В.Н.Зорин // Украинский журнал хирургии. - 2011. - №3. - С. 154-159. (Здобувачем особисто проведений підбір тематичних хворих, їх клінічне і функціональне обстеження, статистична обробка отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка до друку).

9. Стан окремих ланок інгібіторного потенціалу крові у хворих артеріальною гіпертензією з метаболічним синдромом / М.Ю. Пластун , В.М.Зорін, С.В.Трішін // Молодь - медицини майбутнього: Наук.-практ. конф. - Одеса, 2009. - С.145-146. (Здобувачем особисто проведений підбір тематичних хворих, їх клінічне і функціональне обстеження, статистична обробка отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка до друку).

10. Активность гемостаза и фибринолиза у больных с кардиальными нарушениями на фоне хронического калькулезного холецистита / М.Ю.Пластун, В.Н.Зорин, Э.В.Келеджиева и др. //Актуальні проблеми сучасної медицини. Всеукр.наук.-практ.конф. - Полтава, 2009. - С.301-302. (Здобувачем особисто проведений підбір тематичних хворих, їх клінічне і функціональне обстеження, статистична обробка отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка до друку).

11. Структура кардіальної патології у хворих хронічним калькульозним холециститом в процесі оперативного лікування/ М.Ю.Пластун, В.М.Зорін, Л.В.Таргоня та ін. // Внутрішня медицина в протоколах та стандартах. Подільська наук.-практ.конф. - Вінниця, 2010. - С.43-44. (Здобувачем особисто проведений підбір тематичних хворих, їх клінічне і функціональне обстеження, статистична обробка отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка до друку).

12. Вплив кардіальних порушень на показники активности згортаючої та фібрінолітичної систем у хворих хронічним калькульозним холециститом в передопераційному періоді /М.Ю.Пластун, В.М.Зорін, В.П.Мостовий, В.С.Скоробацький // Стандарти діагностики та лікування в клініці внутрішніх хвороб. Наук.-практ.конф. - Вінниця, 2010. - С.59-61.

13. Состояние кровотока и сосудистой реактивности у больных хроническим калькулезным холециститом и метаболическим синдромом ./ М.Ю.Пластун, В.Н.Зорин, Э.В.Келеджиева// Всеукр. наук.-практ.конф. - Полтава, 2010. - С 59. (Здобувачем особисто проведений підбір тематичних хворих, їх клінічне і функціональне обстеження, статистична обробка отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка до друку).

14. Применение сочетания лерканидипина и торасемида у больніх с артериальной гипертензией / В.Б.Калиберденко, В.Н.Зорин, М.Ю.Пластун и др.// Вклад молодих вчених в розвиток медичної науки і практики: Наук.-практ.конф. -Харків, 2008. С.57-58. (Здобувачем особисто проведений підбір тематичних хворих, їх клінічне і функціональне обстеження, статистична обробка отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка до друку).

15. Пластун М.Ю. Изменение индекса площади в послеоперационном периоде под влиянием антигипертензивной терапии / Н.А.Шадчнева, В.Н.Зорин, М.Ю.Пластун //Вклад молодих вчених в розвиток медичної науки і практики: Наук.-практ.конф. - Вінниця, 2008. - С.113-114. (Здобувачем особисто проведений підбір тематичних хворих, їх клінічне і функціональне обстеження, статистична обробка отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка до друку).

16. Влияние моксонидина на спектральные характеристики вариабельности сердечного ритма у больных с вентральными грыжами / Н.А.Шадчнева, В.Н.Зорин, Т.В.Яцкевич, М.Ю.Пластун // Вестник морского врача. - 2008 . - №6. - С.178. (Здобувачем особисто проведений підбір тематичних хворих, їх клінічне і функціональне обстеження, статистична обробка отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка до друку).

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АГ - артеріальна гіпертензія; АТ - артеріальний тиск

АТ III - Антитромбін III

ШДАП - швидкодіючі антиплазміни

ВАТ - варіабельність артеріального тиску

ВСА - внутрішня сонна артерія

ВСР - варіабельність серцевого ритму

ДАТ - діастолічний артеріальний тиск

ІХС - ішемічна хвороба серця

ІМТ - індекс маси тіла

ІП - індекс площі

ПУ - подвійне утворення

ПДАП - повільнодіючі антиплазміни

ММ - молекулярна маса

МС - метаболічний синдром

ЗАК - загальний аналіз крові

ЗАС - загальний аналіз сечі

ЗСА - загальна сонна артерія

РААС - ренин-ангіотензин-альдостеронова система

САТ - систолічний артеріальний тиск

ДМАТ - добове моніторування артеріального тиску

ССС - серцево-судинна система

СФА - сумарна фібринолітична активність

ФГ - фібриноген

ХКХ - хронічний калькульозний холецистит

ЧСС - частота серцевих скорочень

IR - індекс резистентності (Pourselot)

PI - пульсаційний індекс (Gosling)

Размещено на Allbest.ru