Гіпергомоцистеїнемія та асоційовані з нею метаболічні та судинні фактори прогресування фіброзу і цирозу печінки: можливості патогенетичної терапії

Встановлено, що маркери клітинної дисфункції - активність АЛТ, АСТ, г-глутамілтрансферази виявляли слабкий зв'язок із важкістю фіброзу печінки (r=0,17, 0,25 та 0,23), тоді як вміст альбумінів, г-глобулінів у сироватці крові та тромбоцитів у крові виявляли вищі по модулю кореляційні зв'язки (r=-0,47, 0,42, -0,50). Досить тісний зв'язок із важкістю фіброзу виявлявся в маркерів ліпопероксидації (4-гідроксиноненалю) та оксидативної модифікації білків (карбонільних та тіольних груп сироватки крові), r=0,51, 0,62, -0,61. Найбільшу залежність від стадії фіброзу виявляли маркери метаболізму позаклітинного матриксу (гіалуронат, параоксоназа, ТІМП-1) та ТФР-в-1). Активність параоксонази у хворих із важким фіброзом була на 40% меншою, ніж у хворих із мінімальним фіброзом. Рівні ТФР-в-1, ТІМП-1 у хворих з ознаками ЦП при біопсії втричі перевищували такі у хворих із мінімальним фіброзом (рис. 2). Між стадією фіброзу та рівнями параоксонази, ТФР-в-1, ТІМП-1, гіалуронату встановлювалися тісні кореляційні зв'язки (r=-0,69, 0,69, 0,71, 0,64).

Рис. 2 Активність параоксонази, вміст ТФР-в-1, ТІМР-1 в сироватці крові здорових осіб (n=118) та хворих на ХГ (n=125) в залежності від морфологічної стадії фіброзу печінки (Ф).

Примітка: верхня і нижня межі боксів - Р₂₅ та Р₇₅, лінії за межами боксів - Р₁₀ та Р₉₀, лінія всередині боксу - середня величина

Встановлено, що незалежними лабораторними предикторами фіброзу печінки в множинному регресійному аналізі є вміст ТІМП-1, ТФР-в-1 у сироватці крові, вміст тромбоцитів у крові, вміст г-глобулінів та активність параоксонази в сироватці крові (коефіцієнти регресії в=0,289, 0,270, -0,200, 0,171, -0,182, відповідно, р<0,005). Створене на основі величин константи та нестандартизованих коефіцієнтів регресії множинне регресійне рівняння

(Y = 1,911 + 0,00039*Х₁ + 0,00599*Х₂ - 0,00501*Х₃ + 0,0776*Х₄ - 0,00999*Х₅),

де Y - стадія фіброзу, Х₁ - вміст ТІМП-1 у сироватці крові, нг/мл; Х₂ - вміст ТФР-в-1 у сироватці крові, нг/мл; Х₃ - вміст тромбоцитів у крові *10⁹/л; Х₄ - вміст г-глобулінів у сироватці крові, г/л; Х₅ - активність параоксонази в сироватці крові, ммоль/л за 1 хв., описує математичний зв'язок між залежною (стадія фіброзу) та незалежними змінними (обраними в процесі аналізу предикторами). Встановлено, що дана модель є статистично достовірною і дозволяє описати 89,8% дисперсії величини стадії фіброзу. Для оцінки прогностичної якості створеної нами моделі, умовно названої «індекс Fibro-5» та визначення точки відсічки для прогнозування виразного фіброзу печінки (>2 балів за METAVIR) був застосований ROC аналіз. Встановлено, що площа під кривою (AUROC) для індексу Fibro-5 складає 0,898, що вказує на дуже добру якість моделі (рис. 3), а оптимальна точка відсічки для прогнозування виразного фіброзу печінки відповідає 1,75 балів.

У додатковій групі хворих на ХГ ми провели порівняльний аналіз прогностичної цінності індексу Fibro-5 та відомих індексів прогнозування фіброзу AРRI та FibroIndex (рис. 3). Встановлено, що AUROC для AРRI та FibroIndex є меншою, ніж в індексу Fibro-5 (0,722, 0,729 проти 0,902). Найвища чутливість (частка осіб із фіброзом ?2 балів, які мали позитивний результат діагностичного тесту) була виявлена щодо індексу Fibro-5 (90%), дещо менша - для Fibroindex (83%), найменша - для AРRI (57%). Найвища специфічність (частка осіб із фіброзом ?1 бали, які мали негативний результат діагностичного тесту) була виявлена щодо Fibro-5 (84%), дещо менша - для AРRI (74%) і найменша - для FibroIndex (58%)

Рис. 3 AUROC для індексу Fibro-5 в основній групі хворих (зліва) та індексів APRI, FibroIndex, Fibro-5 у додатковій групі хворих (справа)

Таким чином, створений нами індекс Fibro-5 може слугувати надійним методом прогнозування важкості фіброзу печінки у хворих на ХГ.

Встановлено, що ГГЦ є частим метаболічним порушенням у хворих на хронічні захворювання печінки. Вміст ГЦ у пацієнтів із ХГ і ЦП в 1,5 та 2,2 рази, відповідно, перевищував такий у здорових осіб і складав (13,6±0,29) та (20,8±0,58) проти (9,37±0,21) мкмоль/л, відповідно. Персентильний аналіз засвідчив, що у 80% обстежених здорових осіб (Р₁₀ - Р₉₀) вміст ГЦ коливався в межах 7,31 - 12,4 мкмоль/л. Високі нормальні рівні ГЦ (Р₉₀ -Р₉₅) знаходилися в межах 12,4 - 15,0 мкмоль/л, а високі - перевищували 15 мкмоль/л. Водночас при ХГ і ЦП ми відмічали зміщення відповідних рівнів ГЦ у бік більш високих значень. Так проміжок Р₁₀ - Р₉₀ у хворих на ХГ відповідав (8,45 - 19,8), а у хворих на ЦП - (13,4 - 28,9) мкмоль/л. Ранжирування рівнів ГЦ за D.W. Jacobsen (1998) продемонструвало, що оптимальний сироватковий рівень цієї амінокислоти (?10 мкмоль/л) реєструється у 79% практично здорових осіб, у 29% хворих на ХГ та лише у 3% пацієнтів із ЦП (рис. 4). Частка осіб із ГГЦ (>15 мкмоль/л) при ЦП є вдесятеро більшою, ніж у практично здорових осіб та в 2,7 рази більшою, ніж при ХГ.

Рис. 4 Ранжирування рівнів ГЦ e сироватці крові здорових осіб, хворих на ХГ і ЦП.

Примітки: 1. * - р<0,05 щодо здорових осіб; 2. # - р<0,05 щодо хворих на ХГ

Встановлено, що рівень ГЦ у пацієнтів із ХГ і ЦП не залежить від статі, проте виявляє деяку залежність від віку (r=0,22, p<0,05) та етіології захворювання печінки. Так у хворих з АГ вміст ГЦ e сироватці крові був на 22% вищим, ніж у пацієнтів із ХГ вірусної етіології, а в пацієнтів з алкогольним ЦП - на 27% вищим, ніж у пацієнтів із вірусним ЦП (р<0,05).

Однією з причин ГГЦ є погіршення забезпеченості вітамінами В₉, В₆, В₁₂, які є коферментами ензимів утилізації ГЦ. E той же час вклад цих мікронутрієнтних чинників у формування синдрому ГГЦ при ХГ і ЦП був не досліджений. Ми з'ясували, що у хворих на ХГ та ЦП реєструється суттєве погіршення забезпеченості вітаміном В₉ порівняно з таким у практично здорових осіб, свідченням чого є зниження рівня фолату в сироватці крові (на 14 та 94%, відповідно), зменшення частки осіб з оптимальною забезпеченістю та зростання частки осіб із дефіцитом ФК. Так, якщо в 77% здорових осіб реєструвався нормальний рівень фолату в сироватці крові (>6 мкг/л) і лише в 1% - дефіцитний (<3 мкг/л), то при ХГ частка осіб з оптимальною забезпеченістю зменшилася до 55%, а частка осіб із дефіцитним рівнем - зросла до 8%. Ці явища ще більше посилювались у хворих на ЦП, і в жодного пацієнта з декомпенсованим ЦП не визначався оптимальний рівень, а в 61% - виявлявся дефіцит ФК. Що стосується забезпеченості вітамінами В₁₂ та В₆, то, відповідно, лише в 19 та 8% пацієнтів із декомпенсованим ЦП визначався дефіцит цих мікронутрієнтів. Кореляційний аналіз засвідчив, що вміст ГЦ у хворих на ХГ і ЦП обернено корелює з рівнем фолату в сироватці крові (r=-0,44, -0,39, р<0,01). Слабкі кореляційні зв'язки між показниками забезпеченості вітамінами В₁₂ та В₆ та рівнем ГЦ реєструвались у хворих на ХГ (r=0,31, 0,22, р<0,05), але не у хворих на ЦП. Отримані нами дозволяють вважати, що головним мікронутрієнтним чинником формування ГГЦ у хворих на ХГ та ЦП є статус вітаміну В₉.

Встановлено, що вміст ГЦ у сироватці досить сильно корелює з важкістю фіброзу печінки за даними біопсії (r=0,63, р<0,001). Навіть у хворих із мінімальним фіброзом вміст ГЦ був вірогідно вищим, а пацієнтів із важким фіброзом - практично вдвічі перевищував такий у здорових осіб (рис. 5). Рівень ГЦ виявляв також тісний зв'язок зі вмістом біохімічних маркерів фіброгенезу - ТФР-в-1, ТІМП-1, гіалуронату, активністю параоксонази (r=0,60, 0,67, 0,45, -0,58, р<0,001) та величиною індексу Fibro-5 (r=0,55, р<0,001). Слід зазначити, що рівні ТФР-в-1, ТІМП-1 та гіалуронату в сироватці крові вірогідно зростали навіть у пацієнтів із субнормальними рівнями ГЦ (10 - 15 мкмоль/л), а у хворих із ГГЦ були, відповідно, у 2,2, 2,1 та 3,4 рази вищими від таких в осіб з оптимальними рівнями ГЦ.

Рис. 5 Вміст ГЦ у сироватці крові здорових осіб та хворих на ХГ у залежності від стадії фіброзу (Ф). Верхня і нижня межі боксів - Р₂₅ та Р₇₅, лінії за межами боксів - Р₁₀ та Р₉₀, лінія всередині боксу - середня величина

Встановлено, що у хворих на ХГ виявляються типові для ГГЦ метаболічні порушення: гіпометилування, активація процесів ліпопероксидації та оксидативної модифікації білків, зменшення продукції вазоактивних медіаторів гідроген сульфіду та аденозину. Зокрема співвідношення фосфатидилетаноламін / фосфатитидилхолін у хворих із мінімальним фіброзом печінки (0-1 бали) був вірогідно, на 20 та 35% меншим, ніж у хворих із виразним (2 бали) та важким (3-4 бали) фіброзом, відповідно. Вміст вазодилататора гідроген сульфіду в сироватці крові у хворих із важким фіброзом був на 20% меншим, а активність ферменту деградації аденозину аденозиндезамінази - на 10% більшою, ніж у пацієнтів із мінімальним фіброзом печінки. Важкість асоційованих із ГГЦ метаболічних порушень виявляла тісну залежність як від рівнів ГЦ у сироватці крові хворих, так і від важкості фіброзу печінки за даними біопсії та індексу Fibro-5 (табл. 3).

Таблиця 3 Коефіцієнти кореляції між вмістом ГЦ у сироватці крові, важкістю фіброзу печінки та маркерами процесів метилування, оксидативного стресу та обміну вазоактивних метаболітів у хворих на ХГ (r)

Примітка. * - р<0,05; ** - р<0,001

Виявилося, що ГГЦ та асоційовані із нею метаболічні порушення певною мірою причетні і до розвитку стеатозу печінки у хворих на ХГ. Так вміст ГЦ у сироватці крові хворих із мінімальним стеатозом виявляв тенденцію до зростання, тоді як у хворих із важким стеатозом був вищим від такого в осіб без стеатозу на 40%. У хворих із морфологічними ознаками ожиріння печінки визначалось вірогідне зниження вмісту гідроген сульфіду в сироватці крові, виразні ознаки порушення процесів метилування та активації оксидативного стресу.

Для з'ясування вкладу ГГЦ у прогресування фіброзу печінки та визначення її місця серед інших відомих метаболічних чинників фіброгенезу був застосований множинний лінійний регресійний аналіз. В якості можливих предикторів фіброзу ми обрали вік хворих, індекс маси тіла, морфологічну активність гепатиту, активність трансаміназ, вміст прозапальних цитокінів інтерлейкіну-6 та фактора некрозу пухлин-б, ступінь стеатозу печінки, індекс інсулінорезистентності НОМА IR, вміст лептину, феритину, карбонільних груп білків та тіольних груп, 4-гідроксиноненалю та ГЦ у сироватці крові. Встановлено, що найбільш значущими незалежними предикторами важкості фіброзу печінки є вміст ГЦ у сироватці крові та показник НОМА IR (в=0,524, 0,195, р<0,005), менш значущими - вміст карбонільних груп білків та тіольних груп сироватки крові (в=0,172, -0,161, р<0,04).

Таким чином можна констатувати, що встановлені нами в експертименті механізми профіброгенної дії ГГЦ - гіпометилування, активація процесів оксидативного стресу, зменшення продукції вазоактивних медіаторів гідроген сульфіду та аденозину, формування стеатозу печінки знайшли своє підтвердження і в умовах клініки. Ми продемонстрували, що вміст ГЦ у сироватці крові є незалежним предиктором формування фіброзу печінки у хворих на ХГ. Найбільш прогностично небезпечним метаболічним патерном швидкого прогресування фіброзу слід вважати асоціацію ГГЦ з інсулінорезистентністю, оксидативною модифікацією білків та тіол-дисульфідним дисбалансом.

Наведені вище дані дозволяють вважати, що корекція ГГЦ може уповільнити прогресування фіброзу печінки. Ми показали, що забезпеченість фолатом є головною мікронутрієнтною детермінантою ГГЦ у пацієнтів із ХГ і ФК протидіяла розвитку фіброзу печінки в щурів. Тому завданням наступної частини роботи стало вивчення впливу кандесартану, антифіброзна ефективність якого була продемонстрована в пілотних клінічних дослідженнях М.Ueki et al. (2009), R.Bahde, S.Kapoor (2009) та його поєднання з ФК у хворих на ХГ.

Встановлено, що терапія силімарином сприяла деякому зменшенню активності гепатиту: реєструвалося вірогідне зниження сироваткових рівнів АЛТ, АСТ (на 14 та 13%) та 4-гідроксиноненалю (на 12%). У той же час силімарин не гальмував печінковий фіброгенез, і в значної частини пацієнтів мала місце негативна динаміка біомаркерів фіброзу наприкінці лікування (рис. 6).

Кандесартан виявляв істотну антифіброзну дію, про що свідчить зростання активності параоксонази в сироватці крові, зниження вмісту ТФР-в-1, ТІМП-1 та індексу Fibro-5 наприкінці терапії. Антифіброзна активність кандесартану асоціювалася зі зниженням рівнів трансаміназ у сироватці крові (на 17-19%), 4-гідроксиноненалю (на 16%), карбонільних груп (на 17%) та зростанням вмісту тіольних груп сироватки крові (на 24%). В той же час кандесартан не впливав на рівень ГЦ, не протидіяв індукованому ГГЦ гіпометилуванню та зниженню вмісту гідроген сульфіду в сироватці крові.

Рис. 6 Динаміка маркерів фіброгенезу (%) у хворих на ХГ під впливом лікування

Примітки:

1. *- р<0,05 щодо групи «силімарин»;

2. **- р<0,05 щодо групи «силімарин + кандесартан».

У хворих, які крім силімарину і кандесартану приймали ФК, реєструвалися більш масштабні, ніж у попередній групі, позитивні зміни вивчених нами біомаркерів фіброгенезу. Такий вплив ФК, очевидно, обумовлений її гіпогомоцистеїнемічною дією, про що свідчить не лише суттєве (на 26%) зниження рівня ГЦ у сироватці крові, але й вірогідне зменшення частки осіб із ГГЦ (із 37 до 3%) та зростання частки осіб з оптимальними рівнями ГЦ (із 19 до 44%). У пацієнтів, які приймали ФК, мало місце зростання рівня гідроген сульфіду в сироватці крові (на 13%) та відновлення процесів метилування, на що вказує зменшення співвідношення фосфатидилетаноламін/фосфатидилхолін у плазмі крові (на 18%). Таким чином, можна констатувати, що корекція ГГЦ та асоційованих із нею судинних і метаболічних порушень, як і блокування ефектів ангіотензину ІІ, дозволяє гальмувати печінковий фіброгенез у хворих на ХГ.

Отримані нами дані свідчать, що ГГЦ виявляється більше ніж у 70% хворих на ЦП. Встановлено, що вміст ГЦ у сироватці крові виявляє певну залежність від важкості ЦП. Зокрема у хворих із субкомпенсованим ЦП вміст ГЦ виявляв тенденцію до зростання, а у хворих із декомпенсованим ЦП - вірогідно зростав порівняно з таким у хворих із ЦП класу А (20,1±0,87), (22,7±1,02) проти (19,0±1,02) мкмоль/л, відповідно. Вміст ГЦ виявляв слабкий кореляційний зв'язок із бальною шкалою важкості ЦП за Child-Turcotte-Pugh (r=0,22, р<0,02). З'ясувалось, що при ЦП поглиблюються індуковані ГГЦ метаболічні порушення, а саме гіпометилування та явища оксидативного стресу. У хворих із ЦП, як і у хворих на ХГ, відмічалися співставні за силою кореляційні зв'язки між рівнем ГЦ у сироватці крові та маркерами метилування (співвідношення фосфатидилетаноламін/фосфатидилхолін), маркерами окидативної модифікації білків (білкові карбонільні та тіольні групи сироватки крові). У той же час у пацієнтів із ЦП ми відмічали деяке ослаблення кореляційного зв'язку між вмістом ГЦ та маркерами ліпопероксидації (лізофосфатидилхолін, 4-гідроксиноненаль).

Раніше ми показали, що одним із механізмів акселерації фіброгенезу за умов ГГЦ є зниження продукції гідроген сульфіду та аденозину. Встановлено, що при сформованому ЦП, на противагу фіброзу, має місце не зниження, а навпаки, підвищення рівня вазодилатуючих медіаторів. Як видно з табл. 4, збільшення важкості ЦП супроводжується зростанням рівня гідроген сульфіду та метаболітів оксиду азоту нітратів і нітритів у сироватці крові, зростанням рівня моноксиду карбону у складі карбоксигемоглобіну та зменшенням активності ферменту деградації аденозину - аденозиндезамінази в сироватці крові.

Таблиця 4 Вміст ГЦ, ендотоксину, нітратів і нітритів, гідроген сульфіду, активність аденозиндезамінази та вміст карбоксигемоглобіну в крові у хворих на ЦП (M±m)

Примітка. * - р<0,05 щодо групи «клас А»; ^# - р<0,05 щодо групи «клас В»

Отримані нами дані дозволяють вважати, що патогенетичним чинником, який визначає надмірну продукцію цих вазоактивних речовин, є прогресуюча ендотоксинемія, що виникає внаслідок надмірної проникності кишки і потрапляння мікробних ліпополісахаридів до системного кровотоку. Вміст ендотоксину в сироватці крові хворих із субкомпенсованим та декомпенсованим ЦП, відповідно, в 1,4 та 2 рази перевищував такий у хворих із компенсованим ЦП і виявляв тісний кореляційний зв'язок із бальною шкалою важкості ЦП за Child-Turcotte-Pugh (r=0,60, р<0,005). Між рівнем ендотоксину в сироватці крові та вмістом гідроген сульфіду, нітратів і нітритів, карбоксигемоглобіну, активністю аденозиндезамінази встановлено вірогідні кореляційні зв'язки, які посилювались по мірі збільшення важкості ЦП (r=0,36 - 0,46 при ЦП класу А; r=0,47 - 0,54 при ЦП класу С).

Накопичення рідини в черевній порожнині та формування гіпердинамічного типу кровообігу знаменує настання декомпенсації ЦП і, у свою чергу, веде до розвитку важких циркуляторних порушень із боку нирок та кишки (Iwakiri Y., Groszmann R.J., 2006). З'ясувалося, що ознаки гіпердинамічного типу циркуляції виявлялися навіть у пацієнтів із субкомпенсованим ЦП, свідченням чого є вірогідне зростання частоти серцевих скорочень (ЧСС), ударного об'єму лівого шлуночка, хвилинного об'єму кровообігу, серцевого індексу та зниження середнього артеріального тиску (АТ), порівняно з хворими з компенсованим ЦП. У пацієнтів із декомпенсованим ЦП вказані гемодинамічні зміни поглиблювалися. Так ЧСС, ударний та хвилинний об'єми були, відповідно, на 21, 12 та 37% більшими, а рівень середнього АТ - на 16% меншим, ніж у хворих із компенсованим ЦП. Встановлено, що важкість вказаних гемодинамічних порушень тісно асоціюється з рівнями ГЦ, ендотоксину та вмістом вазоактивних метаболітів у сироватці крові. Хвилинний об'єм кровообігу та середній АТ у пацієнтів із декомпенсованим ЦП виявляли найбільшу залежність від рівня гідроген сульфіду (r=0,50, -0,45, відповідно), нітратів і нітритів (r=0,52, -0,46, відповідно) та ендотоксину (r=0,48, -0,40, відповідно) у сироватці крові.

Встановлено, що вміст гідроген сульфіду, нітратів і нітритів у сироватці крові, карбоксигемоглобіну в крові в пацієнтів з асцитом є вірогідно вищими, а активність сироваткової аденозиндезамінази - вірогідно меншою від таких у пацієнтів у преасцитичній стадії ЦП (рис. 7). При цьому найбільші зміни даних показників реєструвались у хворих із резистентним до діуретичної терапії асцитом. Додаткові докази причетності гіперпродукції гідроген сульфіду та оксиду азоту до формування асциту при ЦП ми отримали при дослідженні асцитичної рідини в пацієнтів, які не відповідали на діуретичну терапію. Вміст гідроген сульфіду та нітратів і нітритів в асцитичній рідині таких хворих був, відповідно, на 25 та 18% вищим, ніж у сироватці крові в цих пацієнтів і складав (116±2,69) та (63,4±1,58) мкмоль/л, відповідно.

Рис. 7 Вміст вазоактивних метаболітів у хворих на ЦП із різною важкістю асциту (n=151). Верхня і нижня межі - Р₂₅ та Р₇₅, лінії за межами боксів - Р₁₀ та Р₉₀, лінія всередині боксу - середня величина.

Примітка. * - р<0,05 щодо хворих без асциту (n=34); ** - р<0,05 щодо хворих з асцитом 1-3-го ступеню (n=92)

Встановлено, що гепаторенальний синдром при ЦП розвивається на тлі глибоких порушень системної гемодинаміки та надмірного накопичення вазоактивних медіаторів. У хворих із гепаторенальним синдромом визначалися вірогідно вищі рівні ендотоксину (на 70%), гомоцистеїну (на 37%), гідроген сульфіду (на 10%), метаболітів оксиду азоту - нітратів і нітритів (на 9%), моноксиду карбону у складі карбоксигемоглобіну (на 31%) та менша активність ферменту деградації аденозину аденозиндезамінази (на 13%), ніж у пацієнтів з асцитом і збереженою функцією нирок. Незалежними предикторами гепаторенального синдрому в множинному регресійному аналізі виявилися вміст ендотоксину, гомоцистеїну та активність аденозиндезамінази в сироватці крові (в = 0,293, 0,472, -0,226, відповідно; р<0,03).

Додаткове підтвердження патогенетичної ролі вказаних метаболічних порушень ми отримали у відкритому контрольованому дослідженні ефективності застосування антагоніста аденозинових рецепторів пентоксифіліну в пацієнтів із гепаторенальним синдромом. Встановлено, що включення пентоксифіліну до комплексу лікування сприяло вірогідному зниженню вмісту креатиніну в сироватці крові та зростанню швидкості клубочкової фільтрації (на 21 та 38%, відповідно). Протективний вплив пентоксифіліну асоціювався з падінням рівнів ендотоксину, гідроген сульфіду, нітратів і нітритів (на 32, 14, 12%) та зростанням активності аденозиндезамінази в сироватці крові (на 31%).

На основі даних літератури та власних досліджень запропонована схема патогенетичного впливу ГГЦ на прогресування хронічних захворювань печінки (рис. 8).

Рис. 8 Схема патогенетичного впливу ГГЦ на прогресування хронічних захворювань печінки

Таким чином, на основі експериментального та клінічного дослідження впливу порушень обміну ГЦ та метаболічно супряжених із ним сполук на формування фіброзу печінки та декомпенсацію ЦП була встановлена роль ГГЦ як нового незалежного метаболічного чинника прогресування хронічних захворювань печінки, досліджені нові механізми прогресування фіброзу і ЦП та визначені напрямки патогенетичної терапії, спрямованої на призупинення прогресування хронічних захворювань печінки.

ВИСНОВКИ

У дисертації представлено теоретичне узагальнення та досягнуто вирішення наукової проблеми, яка полягає в підвищенні ефективності діагностики та лікування хронічних захворювань печінки на основі дослідження впливу гіпергомоцистеїнемії та асоційованих із нею метаболічних та судинних факторів на прогресування фіброзу і цирозу. Встановлена роль гіпергомоцистеїнемії як нового незалежного метаболічного чинника прогресування фіброзу і цирозу печінки, з'ясовані нові біохімічні механізми печінкового фіброгенезу та декомпенсації цирозу, на основі цього ідентифікований найбільш несприятливий метаболічний патерн прогресування хронічних захворювань печінки та запропонований диференційований підхід до патогенетичної терапії.

1. Хронічна гіпергомоцистеїнемія індукує печінковий фіброгенез в інтактних щурів, що проявляється зростанням вмісту трансформуючого фактора росту-в-1 та гіалуронату в сироватці крові (на 113 та 27%, відповідно), гідроксипроліну в печінці (на 32%) та формуванням морфологічної стадії фіброзу на рівні (1,47±0,19) бали. Профіброгенна дія гіпергомоцистеїнемії асоціюється з: а) ініціюванням оксидативного стресу внаслідок активації прооксидантних ензимів NADPH-оксидази, ксантиноксидази та зниження активності антиоксидантних ензимів тіоредоксинредуктази, аконітази; б) зменшенням продукції вазодилататора гідроген сульфіду внаслідок інгібування активності цистатіонін-г-ліази, цистатіонін-в-синтази; в) зменшенням продукції аденозину внаслідок інгібування активності аденозилгомоцистеїнгідролази та 5'-нуклеотидази та посилення його деградації аденозиндезаміназою; г) гальмуванням процесів метилування внаслідок падіння активності бетаїнгомоцистеїнметилтрансферази, S-аденозилметіонінсинтази; д) розвитком стеатозу печінки.

2. Формування асциту, ниркової дисфункції та ентеропатії в щурів з експериментальним цирозом печінки асоціюється з гіпергомоцистеїнемією, надмірним утворенням вазоактивних медіаторів гідроген сульфіду, оксиду азоту, моноксиду карбону та аденозину. У щурів із цирозом печінки зростає чутливість мезентеріальної артерії до релаксуючої дії гідроген сульфіду та чутливість ниркової артерії до констрикторної дії гомоцистеїну in vitro. Модуляція синтезу вазоактивних речовин шляхом введення інгібітору синтази оксиду азоту L-NAME та антагоністу аденозинових рецепторів пентоксифіліну сприяє зменшенню, а введення ендотоксину - поглибленню проявів портальної гіпертензії та органної дисфункції в тварин із цирозом.

3. Блокатор рецепторів ангіотензину ІІ кандесартан та інгібітор ангіотензин перетворюючого фермента периндоприл мають високу антифіброзну активність у щурів з CCl₄-індукованим фіброзом печінки, яка значно перевищує таку в ізофлавоноїдів сої та інсулінового сенситайзера піоглітазону. Гіпогомоцистеїнемічний засіб фолієва кислота та ізофлавоноїди сої в значній мірі гальмують розвиток фіброзу печінки, індукованого CCl₄ та гіпергомоцистеїнемією, тоді як цитраргінін, що являє собою поєднання прекурсора оксиду азоту аргініну та донора метильних груп бетаїну, виявляє мінімальну протективну дію. Інсуліновий сенситайзер піоглітазон та донор метильних груп бетаїн ефективно попереджають розвиток фіброзу та стеатозу печінки, індукованих CCl₄ та високожировою дієтою, у той час як донор метильних груп S-аденозилметіонін гальмує лише розвиток стеатозу печінки.

4. Незалежними лабораторними предикторами фіброзу печінки у хворих на хронічні гепатити є вміст тканинного інгібітора металопротеїнази-1, трансформуючого фактора росту-в-1, г-глобулінів у сироватці крові, тромбоцитів у крові та активність сироваткової параоксонази (коефіцієнти регресії в= 0,289, 0,270, 0,171, -0,200, -0,182, відповідно, р<0,005). Створена на основі цих предикторів модель прогнозування фіброзу печінки Fibro-5 має високу діагностичну цінність (AUROC = 0,902) та описує 90% дисперсії величини стадії фіброзу. Індекс Fibro-5 ?1,75 балів із чутливістю 90% та специфічністю 84% дозволяє прогнозувати наявність виразного фіброзу при біопсії (?2 балів за METAVIR) у хворих на хронічні гепатити вірусної та вірусно-алкогольної етіології.

5. У хворих на хронічні захворювання печінки має місце підвищення рівня гомоцистеїну в сироватці крові. Серед хворих на хронічні гепатити та цирози печінки реєструється зменшення частки осіб з оптимальним рівнем гомоцистеїну (?10 мкмоль/л) до 29 та 3%, відповідно, та зростання частки осіб із гіпергомоцистеїнемією (>15 мкмоль/л) до 29 та 77%, відповідно. Вміст ГЦ у сироватці крові хворих на хронічні захворювання печінки не залежить від статі, слабко корелює з віком (r=0,22) та є вірогідно вищим у пацієнтів з алкогольним ураженням печінки. Головною мікронутрієнтною детермінантою рівня гомоцистеїну при хронічних гепатитах та цирозах є статус фолієвої кислоти в сироватці крові (r=-0,44, -0,39). Дефіцит фолату реєструється у 8 та 61% хворих на хронічні гепатити і цирози. Забезпеченість піридоксином і ціанокобаламіном має суттєво менший внесок у формування гіпегомоцистеїнемії в даного контингенту хворих.

6. Підвищення рівнів гомоцистеїну в сироватці крові хворих на хронічні гепатити асоціюється зі збільшенням морфологічної стадії фіброзу печінки та зростанням індексу Fibro-5 (r=0,63, 0,55, відповідно). Маркери індукованих гіпергомоцистеїнемією метаболічних порушень, а саме гіпометилування, оксидативного стресу, зменшення продукції гідроген сульфіду, посилення деградації аденозину, вірогідно корелюють як із рівнем гомоцистеїну в сироватці крові хворих (r=0,53 - 0,23), так і з важкістю фіброзу печінки за даними біопсії (r=0,62 - 0,23) та індексу Fibro-5 (r=0,60 - 0,22). Найбільш прогностично несприятливим метаболічним патерном швидкого прогресування фіброзу печінки є асоціація гіпергомоцистеїнемії з інсулінорезистентністю, оксидативною модифікацією білків та тіол-дисульфідним дисбалансом (в=0,524, 0,205, 0,172, 0,160, відповідно, р<0,04).

7. Корекція гіпергомоцистеїнемії та асоційованих із нею судинних і метаболічних порушень, а також блокування ефектів ангіотензину ІІ дозволяє гальмувати печінковий фіброгенез у хворих на хронічні гепатити. Шестимісячне застосування блокатора рецепторів ангіотензину ІІ кандесартану (16-32 мг/добу) у пацієнтів із супутньою артеріальною гіпертензією супроводжується зменшенням індексу фіброзу Fibro-5 (на 26%), що асоціюється з позитивними змінами маркерів ліпопероксидації, оксидативної модифікації білків та тіол-дисульфідного дисбалансу. Застосування кандесартану в поєднанні з гіпогомоцистеїнемічним засобом фолієвою кислотою (5 мг/добу) супроводжується ще більш суттєвим зменшення індексу Fibro-5 (на 43%) та асоціюється з падінням вмісту гомоцистеїну (на 26%), зростанням вмісту вазодилататора гідроген сульфіду в сироватці крові та відновленням процесів метилування.

8. Збільшення важкості цирозу печінки асоціюється зі зростанням рівня гомоцистеїну (на 19%) у сироватці крові хворих та поглибленням явищ гіпометилування та оксидативного стресу. Водночас, на відміну від фіброгенезу, прогресування цирозу печінки супроводжується надмірним накопиченням вазоактивних медіаторів, на що вказує зростання вмісту гідроген сульфіду (на 24%), метаболітів оксиду азоту - нітратів і нітритів (на 22%), моноксиду карбону у складі карбоксигемоглобіну (на 26%) та зменшення активності ферменту деградації аденозину - аденозиндезамінази (на 14%) у крові. Провідним патогенетичним чинником, який визначає гіперпродукцію цих вазоактивних речовин, є рівень ендотоксину в сироватці крові (r=0,36 - 0,46 при цирозі класу А; r=0,47 - 0,54 при цирозі класу С).

9. Важкість асциту та гемодинамічних порушень, що характеризують гіпердинамічний тип циркуляції (тахікардія, гіпотонія, зростання ударного об'єму лівого шлуночка, хвилинного об'єму кровообігу) у хворих на цироз печінки тісно асоціюється з рівнями ендотоксину та вазоактивних метаболітів. При цьому хвилинний об'єм кровообігу та середній артеріальний тиск у пацієнтів із декомпенсованим цирозом виявляють найбільшу залежність від рівня гідроген сульфіду (r=0,50, -0,45, відповідно), нітратів і нітритів (r=0,52, -0,46, відповідно) та ендотоксину (r=0,48, -0,40, відповідно) у сироватці крові. Найвищі рівні гідроген сульфіду та нітратів і нітритів у сироватці крові реєструються в осіб із резистентним асцитом, але ще більші (на 18-25%) концентрації цих метаболітів виявляються в асцитичній рідині.

10. У хворих із гепаторенальним синдром вміст гомоцистеїну, ендотоксину, гідроген сульфіду, нітратів і нітритів, карбоксигемоглобіну є вірогідно вищими (на 37, 70, 10, 9, 31%, відповідно), а активність аденозиндезамінази - вірогідно меншою (на 13%), ніж у хворих з асцитом і збереженою ниркової функцією. Незалежними предикторами розвитку гепаторенального синдрому є вміст гомоцистеїну, ендотоксину, активність аденозиндезамінази в сироватці крові (в= 0,293, 0,472, -0,226, р<0,03). Блокування біологічних ефектів аденозину шляхом включення до комплексу лікування антагоніста аденозинових рецепторів пентоксифіліну сприяє зменшенню сироваткового рівня креатиніну, зростанню швидкості клубочкової фільтрації (на 21 та 38%, відповідно) та асоціюється зі зменшенням вмісту ендотоксину, гідроген сульфіду, нітратів і нітритів (на 32, 14, 12%, відповідно) та зростанням активності аденозиндезамінази в сироватці крові (на 31%).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У клінічній гепатології з метою неінвазивної діагностики фіброзу печінки у хворих на хронічні гепатити доцільно використовувати індекс Fibro-5, який розраховується за формулою: (Y = 1,911 + 0,000394·Х₁ + 0,005986·Х₂ - 0,005011·Х₃ + 0,07756·Х₄ - 0,009987·Х₅), де Y - прогнозована стадія фіброзу, Х₁ - вміст тканинного інгібітора металопротеїнази-1 у сироватці крові, нг/мл; Х₂ - вміст трансформуючого фактора росту-в-1 у сироватці крові нг/мл; Х₃ - вміст тромбоцитів у крові *10⁹/л; Х₄ - вміст г-глобулінів у сироватці крові г/л; Х₅ - активність параоксонази в сироватці крові, мкмоль/л. Величина індексу Fibro-5 ?1,75 із чутливістю 90% та специфічністю 84% дозволяє прогнозувати наявність виразного фіброзу печінки (?2 балів за METAVIR) у хворих на хронічні гепатити вірусної та вірусно-алкогольної етіології.

2. У план обстеження хворих на хронічні гепатити та цирози печінки доцільно включити визначення вмісту гомоцистеїну в сироватці крові. Наявність гіпергомоцистеїнемії (>15 мкмоль/л) слід розцінювати як прогностично несприятливий чинник швидкого прогресування фіброзу та цирозу печінки.

3. У пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки слід контролювати рівень фолієвої кислоти в сироватці крові, оскільки саме він є вагомою детермінантою рівня гомоцистеїну. При виявленні маргінальної забезпеченості (3 - 6) мкг/л, дефіциту (<3) мкг/л фолату та / або гіпергомоцистеїнемії до комплексу лікування слід додавати фолієву кислоту (5 мг/добу).

5. У хворих на цироз печінки доцільно визначати вміст гідроген сульфіду в сироватці крові. Зростання рівня гідроген сульфіду вище 88 мкмоль/л, або приріст вмісту гідроген сульфіду на 25% від рівня такого в преасцитичній стадії цирозу слід розцінювати як предиктор розвитку резистентного до діуретичної терапії асциту.

6. У комплекс лікування хворих на цироз печінки, ускладнений гепаторенальним синдромом 2-го типу, доцільно включати пентоксифілін. Застосування пентоксифіліну в/в краплинно в дозі 0,1 г на добу протягом 7-9 днів дозволяє покращити фільтраційну функцію нирок

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Пентюк Н.О. Вивчення антифібротичної активності піоглітазону, лефлуноміду, кандесартану та периндоприлу на моделі CCl₄-індукованого фіброзу печінки у щурів / Н.О. Пентюк // Вісник морфології. - 2008. - №1. - С. 198 -201.

2. Пентюк Н.О. Роль епідеміологічних та етіологічних факторів у формуванні фіброзу печінки при HCV-інфекції / Н.О. Пентюк // Вісник наукових досліджень. - 2008. - №3(52). - С. 56 - 58.

3. Пентюк Н.О. Стеатоз печінки у хворих на хронічну HCV-інфекцію: поширення та зв'язок із фіброзом печінки / Н.О. Пентюк // Галицький лікарський вісник. - 2008. - №3. - С. 75 - 77.

4. Пентюк Н.О. Оксидативний стрес та інсулінорезистентність у пацієнтів з хронічною HCV-інфекцією: зв'язок з генотипом вірусу, стеатозом та фіброзом печінки / Н.О. Пентюк, Н.В. Харченко, В.В. Харченко // Сучасна гастроентерологія.- 2008. - № 3(41). - C. 25 - 28. Дисертантом проведено обстеження хворих, проаналізовані результати, обґрунтовані висновки, оформлена стаття.

5. Пентюк Н.О. Морфологічні аспекти впливу гіпергомоцистеїнемії на печінковий фіброгенез у щурів / Н.О. Пентюк, А.П. Король // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2009. - №13(2). - С.460 - 465. Дисертантом проведені експериментальні дослідження, проаналізовані та узагальнені результати, обґрунтовані висновки, оформлена стаття.

6. Заічко Н.В. Визначення вмісту гідроген сульфіду в сироватці крові / Н.В. Заічко, Н.О. Пентюк, Л.О. Пентюк, А.В. Мельник, І.І. Андрушко // Вісник наукових досліджень. - 2009. - №1. - С. 29 - 32. Дисертантом проведено відбір хворих, удосконалений існуючий метод виначення гідроген сульфіду, узагальнені результати, написаний фрагмент статті.

7. Пентюк Н.О. Вплив гіпергомоцистеїнемії на ультраструктуру печінки щурів з CCl₄ індукованим фіброзом печінки / Н.О. Пентюк // Вісник морфології. - 2009. - №15(2). - С. 234 - 237.

8. Утворення гідроген сульфіду в органах щурів / Н.В. Заічко, Н.О. Пентюк, А.В. Мельник, О.І. Штатько, І.І. Андрушко / Медична хімія. - 2009. - Т.11, № 4. - С. 7 - 13. Дисертантом виконана частина досліджень, проаналізовані і узагальнені результати, написаний фрагмент статті.

9. Пентюк Н.О. Гіпергомоцистеїнемія посилює прогресування CCl₄-індукованого цирозу печінки та його ускладнень у щурів / Н.О. Пентюк // Biomedical and Biosocial Anthropology. - 2009. - №13. - С. 151 - 157.

10. Пентюк Н.О. Вплив гіпергомоцистеїнемії на формування CCl₄-індукованого фіброзу печінки у щурів / Н.О. Пентюк // Сучасна гастроентерологія. - 2009. - №5(49). - С. 33 - 37.

11. Пентюк Н.О. Біохімічні механізми акселерації печінкового фіброгенезу за умов гіпергомоцистеїнемії у щурів / Н.О. Пентюк // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. - 2010. - № 1. - С. 18 - 25.

12. Пентюк Н.О. Патогенетичне значення порушення обміну аденозину у формуванні розладів функції нирок у щурів з цирозом печінки. Протективна дія пентоксифіліну, ізофлавоноїдів та цитраргініну / Н.О. Пентюк // Вісник наукових досліджень. - 2010. - №1. - С. 73 - 77.

13. Пентюк Н.О. Гіперпродукція вазоактивних медіаторів як патогенетичний чинник розвитку ускладнень цирозу печінки у щурів / Н.О. Пентюк, Н.В. Харченко // Сучасна гастроентерологія. - 2010. - №2(52). - С. 33 - 43. Дисертантом проведені експериментальні дослідження, проаналізовані результати, обґрунтовані висновки, оформлена стаття.

14. Пентюк Н.О. Активація печінкового фіброгенезу за умов високожирової дієти у щурів. Роль гіпергомоцистеїнемії та вазоактивних медіаторів/ Н.О. Пентюк // Вісник проблем біології і медицини. - 2010. - №1. - С. 164 - 170.

15. Пентюк Н.О. Дослідження антифіброзної активності піоглітазону, бетаїну та S-аденозилметіоніну на моделі цирозу печінки у щурів, індукованого CCl₄ та високожировою дієтою / Н.О. Пентюк // Вісник наукових досліджень. - 2010. - №2. - С. 57 - 60.

16. Mel'nik A.V. Role of hydrogen sulfide and sulfur-containing amino acids in regulation of tone of smooth muscles of the vascular wall in rats / A.V. Mel'nik, N.I. Voloshchouk, N.O. Pentyuk, K.O. Zaichko // Neurophysiol. - 2010. - №2. - Р. 126 - 131. Дисертантом виконана частина досліджень in vitro, проаналізовані результати, написаний фрагмент статті.

17. Пентюк Н.О., Харченко Н.В. Роль ендотоксину та вазоактивних метаболітів у розвитку декомпенсації цирозу печінки / Н.О. Пентюк, Н.В. Харченко // Гепатологія. - 2010. - №3. - С. 32 - 39. Дисертантом проведено обстеження хворих, проаналізовані результати, обґрунтовані висновки, підготовлена до друку стаття.

18. Пентюк Н.О. Гіпергомоцистеїнемія у хворих на хронічні гепатити та цирози печінки. Зв'язок з забезпеченістю вітамінами В₆, В₉, В₁₂ та важкістю захворювання / Н.О. Пентюк // Вісник проблем біології і медицини. - 2010. - №3. - С. 171 - 176.

19. Пентюк Н.О. Вплив гіпергомоцистеїнемії та асоційованих з нею метаболічних порушень на прогресування фіброзу печінки у хворих на хронічні гепатити / Н.О. Пентюк, Н.В. Харченко // Сучасна гастроентерологія. - 2010. - №5. - С. 26 - 32. Дисертантом проведено обстеження хворих, проаналізовані результати, обґрунтовані висновки, оформлена стаття.

20. Пентюк Н.О. Антифіброзна активність силімарину, кандесартану та фолієвої кислоти у хворих на хронічні гепатити / Н.О. Пентюк // Вісник проблем біології і медицини. - 2010. - №.4 - С. 124 - 130.

21. Пентюк Н.О. Предиктори розвитку та оптимізація терапії гепаторенального синдрому / Н.О. Пентюк, Н.В. Харченко // Вісник морфології. - 2010. - №16(4). - С. 920 - 924 Дисертантом проведено обстеження хворих, проаналізовані результати, обґрунтовані висновки, підготовлена до друку стаття.

22. Патент на корисну модель № 45018, Україна, МПК (2009) G01N 33/00. Спосіб визначення продукціїї гідроген сульфіду в органах тварин / Заічко Н. В., Пентюк Н.О., Мельник А.В., Штатько О.І. - № заявки u 2009 04434; Заявл. 05.05.2009; Опубл. 26.10.2009; Бюл. № 20.- 2 с.

23. Патент на корисну модель № 52136, Україна, МПК (2009) G01N 33/68. Спосіб визначення вмісту гідроген сульфіду плазмі крові / Заічко Н. В., Пентюк Н.О., Мельник А.В. - № заявки u 2010 03158; Заявл. 19.03.2010; Опубл. 10.08.2010; Бюл. № 15.- 3 с.

24. Доклінічні дослідження гіпогомоцистеїнемічної дії потенційних лікар-ських засобів. Методичні рекомендації /О.О. Пентюк, М.Б. Луцюк, М.А. Артемчук, К.П. Постовітенко, І.І. Андрушко, Н.В. Заїчко, Г.І. Степанюк, О.І. Штатько, Н.О. Пентюк, Г.С. Григорєва, Н.Ф. Конахович, О.В. Сергієко// Київ. - 2007.- 30 с. Автором виконаний фрагмент експериментальних досліджень, проаналізовані результати.

25. Пентюк Н.О. Фіброз печінки у хворих на хронічний гепатит С з постійно нормальними рівнями трансаміназ / Н.О. Пентюк // Актуальні проблеми реабілітації інвалідів. Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції, присвяченої 35-річчю Науково-дослідного інституту реабілітації інвалідів Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова. - 24-25 вересня 2009, Вінниця. - С. 186 - 191.

26. Ферментні системи, що продукують гідроген сульфід в органах щурів / А. В. Мельник, О. О. Пентюк, Н. В. Заічко, О. І. Штатько, Н. О. Пентюк, І. І. Андрушко // Матеріали другої міжнародної конференції “Біологія: від молекули до біосфери”, 20-22 листопада 2007 р., Харків. - С. 46 - 47.

27. Нові аспекти фізіологічної дії продуктів транcсульфування сірковмісних амінокислот/ Н.О. Пентюк, Н.В. Заічко, А.В. Мельник, І.І. Андрушко, О.І. Штатько // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції “Досягнення і перспективи експериментальної і клінічної біохімії”, 8-9 жовтня 2009 р., Тернопіль. - Медична хімія. - 2009. - т.11, №4. - С. 164.

28. Пентюк Н.О. Порушення обміну аденозину у щурів з цирозом печінки: зв'язок з нирковою дисфункцією / Н.О. Пентюк // Матеріали Х Українського біохімічного з'їзду 13-17 вересня 2010 р. Український біохімічний журнал. - 2010. - т.82, №4. - С. 150.

29. Пентюк Н.О. Діагностична цінність біохімічних предикторів фіброзу печінки у хворих на хронічні гепатити / Н.О. Пентюк // Перспективні технології діагностики і лікування терапевтичних захворювань. Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю, присвяченої 30-річчю з дня заснування ДУ «Інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України», 21 жовтня 2010., Харків. - С. 141.

АНОТАЦІЇ

Пентюк Н.О. Гіпергомоцистеїнемія та асоційовані з нею метаболічні та судинні фактори прогресування фіброзу і цирозу печінки: можливості патогенетичної терапії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.36 - гастроентерологія. - ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» МОЗ України, Івано-Франківськ, 2011.

Дисертація присвячена проблемі оптимізації діагностики та лікування хронічних захворювань печінки на основі дослідження ролі гіпергомоцистеїнемії (ГГЦ) у процесах прогресування фіброзу та цирозу.

ГГЦ виявляється в 29 та 77% хворих на хронічні гепатити (ХГ) і цирози печінки (ЦП) і є незалежним чинником формування фіброзу та декомпенсації цирозу. Профіброгенна дія ГГЦ реалізується через активацію оксидативного стресу, гальмування процесів метилування, зниження продукції вазодилататорів гідроген сульфіду, аденозину та розвиток стеатозу. Мікронутрієнтною детермінантою ГГЦ є забезпеченість фолатом. Застосування фолієвої кислоти в комплексі лікування хворих на ХГ дозволяє уповільнити фіброгенез. Декомпенсація ЦП асоціюється з гіперпродкуцією гідроген сульфіду, оксиду азоту, моноксиду карбону, аденозину внаслідок надмірної проникності кишечника та ендотоксинемії. ГГЦ є предиктором розвитку ниркової дисфункції при ЦП.

Ключові слова: фіброз печінки, цироз печінки, гомоцистеїн, метилування, гідроген сульфід, аденозин.

Пентюк Н.А. Гипергомоцистеинемия и ассоциированные с ней метаболические и сосудистые факторы прогрессирования фиброза и цирроза печени: возможности патогенетической терапии. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.36 - гастроэнтерология. - Ивано-Франковский национальный медицинский университет МЗ Украины, Ивано-Франковск, 2011.

Диссертация посвящена проблеме оптимизации диагностики и лечения хронических заболеваний печени на основе изучения роли гипергомоцистеинемии (ГГЦ) в прогрессировании фиброза и цирроза.

В эксперименте установлено, что ГГЦ индуцирует развитие фиброза печени у крыс, что проявляется повышением уровня трансформирующего фактора роста-в-1 (ТФР-в-1), гиалуроната в сыворотке крови (на 113 и 27%), гидроксипролина в печени (на 32%), пролиферацией фибробластов, отложением коллагена и формированием фиброза печени на уровне (1,47±0,19) баллов. Профиброгенное влияние ГГЦ обусловлено индукцией оксидативного стресса, уменьшением продукции вазодилататоров гидроген сульфида и аденозина в печени, торможением процессов метилирования, развитием стеатоза печени. ГГЦ потенцирует развитие ССl₄-индуцированного фиброза печени, что проявляется повышением уровней маркеров фиброгенеза и формированием манифестного цирроза печени (ЦП). При сравнительном исследовании антифиброзной активности препаратов с вазоактивными, антиоксидантными, гипогомоцистеинемическими свойствами установлено, что наибольшей активностью на модели ССl₄-индуцированного фиброза обладают кандесартан и периндоприл, на модели фиброза, индуцированного CCl₄ и ГГЦ - фолиевая кислота, на модели фиброза и стеатоза печени, индуцированных CCl₄ и высоко жировой диетой - пиоглитазон и бетаин.

В клинических исследованиях установлено, что лабораторными предикторами фиброза печени у больных с хроническими гепатитами (ХГ) являются содержание тканевого ингибитора металопротеиназы-1 (ТИМП-1), ТФР-в-1, г-глобулинов в сыворотке крови, тромбоцитов в крови и активность сывороточной параоксоназы. Созданная на их основе модель прогнозирования фиброза Fibro-5 позволяет с высокой чувствительностью (90%) и специфичностью (84%) предполагать наличие выраженного фиброза (?2 баллов по METAVIR).

Установлено, что ГГЦ является частым метаболическим нарушением у пациентов с ХГ и циррозом печени (ЦП) и регистрируется в 29 и 77% случаев, соответственно. Ведущей микронутриентной детерминантой уровня гомоцистеина (ГЦ) является статус фолиевой кислоты в сыворотке крови (r=-0,44, -0,39). Повышение уровня ГЦ в сыворотке крови больных с ХГ ассоциируется с увеличением морфологической стадии фиброза (r=0,63) и содержания биохимических маркеров фиброза: ТФР-в-1, ТИМП-1, гиалуроната, индекса Fibro-5 (r=0,60, 0,67, 0,45, 0,55). Индуцированные ГГЦ метаболические нарушения (гипометилирование, оксидативный стресс, уменьшение продукции гидроген сульфида и аденозина) связаны с прогрессированием фиброза, и, в меньшей степени, стеатоза печени. Применение фолиевой кислоты в комплексе лечения больных с ХГ позволяет замедлить прогрессирование фиброза печени.

Увеличение тяжести ЦП сопровождается повышением уровня ГЦ в сыворотке крови (на 19%), усилением явлений гипометилирования и оксидативного стресса. В то же время, при ЦП нивелируется супрессивное влияние ГГЦ на продукцию вазодилататоров и наблюдается избыточное накопление вазоактивных медиаторов: повышаются уровни гидроген сульфида (на 24%), метаболитов оксида азота - нитратов и нитритов (на 22%) в сыворотке крови, моноксида карбона в составе карбоксигемоглобина (на 26%), уменьшается активность фермента деградации аденозина - аденозиндезаминазы (на 14%). Установлено, что фактором, определяющим гиперпродукцию этих метаболитов, является уровень эндотоксина в сыворотке крови (r=0,36 - 0,46 при ЦП класса А; r=0,47 - 0,54 при ЦП класса С). Формирование гипердинамического типа кровообращения и асцита у больных с ЦП ассоциируется с повышением уровней эндотоксина, гидроген сульфида, нитратов и нитритов, карбоксигемоглобина та падением активности аденозиндезаминазы. Самые высокие сывороточные уровни гидроген сульфида и метаболитов оксида азота регистрируются у лиц с резистентным асцитом, но еще большие (на 18-25%) уровни выявляются в асцитической жидкости. Предикторами развития почечной дисфункции при ЦП являются содержание ГЦ, эндотоксина и активность аденозиндезаминазы. Применение пентоксифиллина в комплексе лечения гепаторенального синдрома приводит к улучшению фильтрационной функции почек, что ассоциируется со снижением уровней эндотоксина, гидроген сульфида, нитратов и нитритов, повышением активности аденозиндезаминазы в сыворотке крови.

Ключевые слова: фиброз печени, цирроз печени, гомоцистеин, метилирование, гидроген сульфид, аденозин.

Pentiuk N.O. Hyperhomocysteinemia and associated with it metabolic and vascular factors of liver fibrosis and cirrhosis progression: possibilities of pathogenetic therapy.- Manuscript.

Thesis for the doctor's degree by spesiality 14.01.36 - Gastroenterology.- Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, 2011.

The work deals the optimization of diagnosis and treatment of chronic liver diseases through research of the role hyperhomocysteinemia (HHcy) in the progression of liver fibrosis and cirrhosis.

HHcy was observed at 29% patients with chronic hepatitis and 77% patients with liver cirrhosis and is an independent factor of liver fibrosis and cirrhosis progression. Profibrotic action of HHcy is realized through activation of oxidative stress, hypomethylation, reduction of hydrogen sulfide and adenosine production and development of steatosis. The main determinant of HHcy in chronic liver diseases is folic acid status. Treatment of folic acid can inhibit the progression of fibrosis in chronic hepatitis. The decompensation of liver cirrhosis was associated with hyperproduction of hydrogen sulfide, carbon monoxide, nitric oxide and adenosine as a result of excessive intestinal permeability and high serum endotoxine level. The high serum Hcy level is predict of renal dysfunction in cirrhosis.

Key words: liver fibrosis, liver cirrhosis, homocysteine, methylation, hydrogen sulfide, adenosine.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АЛТ аланінамінотрансфераза

АСТ аспартатамінотрансфераза

АГ алкогольний гепатит

ВЖД високо жирова дієта

ГЦ гомоцистеїн

ГГЦ гіпергомоцистеїнемія

НАСГ неалкогольний стеатогепатит

СОК слизова оболонка кишечника

ТІМП-1 тканинний інгібітор металопротеїназ-1

ТФР-в-1 трансформуючий фактор росту-бета-1

ФК фолієва кислота

ХГ хронічний гепатит

ЦП цироз печінки

Размещено на Allbest.ru