Клініко-параклінічні особливості перебігу загострення вертеброгенного попереково-крижового радикулярного синдрому в динаміці комплексного лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

УДК: 616.833.24-002-008.6-036.11-085.814.1:615.849.19:616.711.6/.7

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Клініко-параклінічні особливості перебігу загострення вертеброгенного попереково-крижового радикулярного синдрому в динаміці комплексного лікування

14.01.15 - нервові хвороби

Пономаренко Юрій Володимирович

Київ-2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України

Науковий керівник:

член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук Мачерет Євгенія Леонідівна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра неврології і рефлексотерапії, професор кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шкробот Світлана Іванівна, Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України, кафедра неврології, психіатрії, наркології та медичної психології, завідувач кафедри

доктор медичних наук Соколова Лариса Іванівна, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра неврології, професор кафедри

Захист відбудеться “16” червня 2011 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9) вертеброгенний параклінічний лазеропунктур

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий “15” травня 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Т.М. Слободін

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Згідно даних ВОЗ, захворювання хребта займають четверте місце після хвороб серцево-судинної системи, онкологічної патології та цукрового діабету (Хабиров Ф.А., Бодрова Р.А. и др., 2006). Неврологічні прояви поперекового остеохондрозу складають від 60 до 70% серед усіх захворювань периферичної нервової системи, а вертеброгенні радикулопатії займають від 8 до 10% серед інших ускладнень остеохондрозу хребта (Макаров А.Ю., 2006). Частіше всього болем в спині страждають люди працездатного віку (від 30 до 60 років). Дане захворювання має схильність до затяжного перебігу з неодноразовими рецидивами, що нерідко призводять не тільки до тимчасової, а й стійкої втрати працездатності (Алексеев В.В., 2003, Алтунбаев Р.А., 2005, Вознесенская Т.Г., 2006).

Проте значущі форми патології міжхребцевих дисків часто виявляються у всіх вікових групах при відсутності будь-яких клінічних симптомів (S.D. Boden, D.O. Davis et al., 1990). В той же час, біль в попереку і нижній кінцівці може виникати внаслідок міофасціального синдрому та імітувати радикулярний біль (E. Facco, F. Ceccherelli, 2005). По даним різних авторів, від 30 до 85% населення страждає міофасціальними больовими синдромами (Петров К.Б., 2001, Хабиров Ф.А. и др., 2004, Симонс Д.Г. и др., 2005). Міофасціальні больові синдроми не пов'язані з остеохондрозом хребта і можуть зустрічатися без нього, але частіше вони поєднуються та ускладнюють один одного (Попелянский Я.Ю., 1997, Петров К.Б., 2001, Павленко С.С., 2007, Брильман Дж., 2007). Тому питання диференціальної діагностики больового синдрому в спині та нижній кінцівці достатньо актуальне у зв'язку з різною тактикою патогенетичного лікування.

Враховуючи те, що больовий синдром при загостренні вертеброгенного попереково-крижового радикулярного синдрому (ЗВПКРС) може мати різний генез, його лікування повинно мати диференційний та комплексний підхід з включенням терапевтичних заходів з найменшою кількістю побічних ефектів. Крім того, важливим питанням сучасної медицини залишається проблема поліпрагмазії і необґрунтованого призначення не зовсім безпечних медикаментозних та не медикаментозних методик лікування (Шкробот С.І., 2002, Мачерет Є.Л., Чуприна Г.М., Морозова О.Г. та ін., 2006, Соколова Л.І., 2006, Brevik H., Collet B., Ventetridda V., 2006).

Одним з ефективних методів лікування неврологічних проявів остеохондрозу хребта є лазеропунктура (ЛП), ефективність та безпечність якого доведена великою кількістю проведених досліджень (Самосюк І.З., Лисенюк В.П., та ін., 1997, Посохов Н.Ф., 2002, Коркушко О.О., Мачерет Є.Л. та ін., 2009, Sieron A., Adamek M., 1995). Однак, в літературі не достатньо інформації, яка б освітлювала оптимальний підхід до лікування ЗВПКРС в залежності від даних розширеного електронейроміографічного (ЕНМГ) дослідження.

При різник синдромах поперекового остеохондрозу зустрічаються судинні порушення в ділянці хворої нижньої кінцівки (Бротман М.К., 1975, Кипервас И.П., 1985, Мачерет Є.Л., 2006, Попелянский Я.Ю., 2008). В той же час при попереково-крижовій радикулопатії виділяють два типи вегетативно-судинних порушень - вазоспастичний та вазодилататорний (Бугаенко П.А., 1973, Кипервас И.П., 1985). Проте до цього часу в літературі досить мало даних щодо вивчення мікроциркуляції крові в нижніх кінцівках у хворих із ЗВПКРС, та не описано динаміки її стану під впливом лікування з включенням ЛП.

Вищевикладені проблеми диференціальної діагностики та лікування ЗВПКРС визначили мету та задачі даної роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася відповідно до основного плану НДР кафедри неврології і рефлексотерапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України «Діагностика та лікування патології центральної та периферичної нервової системи з використанням методів рефлексотерапії», державний реєстраційний номер РК 0105U002320.

Мета дослідження. Удосконалити діагностику, лікування та моніторинг терапії ЗВПКРС на підставі вивчення клініко-параклінічних особливостей його перебігу в динаміці комплексного лікування з включенням ЛП.

У відповідності до мети були поставлені такі завдання:

1. Проаналізувати клінічні особливості і ЕНМГ параметри у хворих із ЗВПКРС.

2. Визначити особливості стану мікроциркуляції крові в нижніх кінцівках у хворих із ЗВПКРС.

3. Оцінити роль міофасціальних больових синдромів в формуванні клінічної картини ЗВПКРС.

4. Дослідити динаміку клінічних та ЕНМГ показників, а також даних лазерної доплерівської флоуметрії (ЛДФ) при комплексному лікуванні хворих із ЗВПКРС з включенням ЛП.

5. Розробити та патогенетично обгрунтувати оптимальну схему ЛП і оцінити її ефективність в комплексному лікуванні хворих із ЗВПКРС в залежності від даних клініко-інструментального дослідження.

Об'єкт дослідження: ЗВПКРС, що обумовлений дегенеративно-дистрофічними змінами хребта.

Предмет дослідження: клінічні прояви, електронейроміографічні параметри та стан мікроциркуляції крові у нижніх кінцівках у хворих із ЗВПКРС в динаміці комплексного лікування з включенням ЛП.

Методи дослідження: клініко-неврологічні; інструментальні: голкова та стимуляційна електронейроміографія (ЕНМГ), лазерна доплерівська флоуметрія (ЛДФ); нейровізуалізаційні: магнітно-резонансна томографія (МРТ); статистичні; математичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше комплексно досліджено клініко-діагностичні особливості перебігу ЗВПКРС із використанням клініко-неврологічних та інструментальних характеристик в динаміці лікування із застосуванням ЛП. На основі проведеного аналізу клінічних і ЕНМГ даних у хворих із ЗВПКРС виділено дві категорії хворих: з явищами поточного ураження спинномозкового корінця (СМК) та без таких ознак. Показано, що для диференціації ґенезу больового синдрому у таких хворих необхідний комплексний діагностичний підхід з включенням голкової та стимуляційної ЕНМГ.

Вперше на основі даних розширеного ЕНМГ дослідження з використанням голкової та стимуляційної ЕНМГ вивчено вплив ЛП на функціональний стан СМК у хворих із ЗВПКРС.

Вперше, використовуючи ЛДФ, у хворих із ЗВПКРС досліджено стан мікроциркуляції крові в нижніх кінцівках та його зміни під впливом комплексного лікування із застосуванням ЛП.

Вперше запропоновано, патогенетично обгрунтовано і показано ефективність диференційованого підходу до призначення ЛП в комплексному лікуванні хворих із ЗВПКРС в залежності від даних ЕНМГ та стану мікроциркуляції крові в нижніх кінцівках.

Практичне значення отриманих результатів. Аналіз клініко-електроміографічних даних виявив дві категорії хворих із ЗВПКРС: з явищами поточного ураження СМК та без нього, що дає змогу проводити диференційовану терапію.

Діагностика вертеброгенного ураження попереково-крижових корінців повинна базуватись на розширеному ЕНМГ дослідженні з включенням, як голкової, так і стимуляційної ЕНМГ.

Дослідження мікроциркуляції крові в нижніх кінцівках у хворих із ЗВПКРС методом ЛДФ дозволяє виявити ознаки «вертеброгенного нейроваскулярного синдрому» та встановити тип вегетативно-судинних порушень (вазоспастичний чи вазодилататорний), що сприяє обгрунтованому та диференційованому призначенню судинної терапії.

Проведення ЕНМГ обстеження та дослідження мікроциркуляції крові в нижніх кінцівках методом ЛДФ в динаміці дозволяє контролювати ефективність лікування.

Лікувальний комплекс з включенням ЛП сприяє підвищенню ефективності терапії ЗВПКРС, що дозволяє рекомендувати його використання в практиці.

Матеріали дисертаційної роботи впровадженні в практику неврологічних відділень КЗ КОР «КОКЛ», а також у навчальний процес кафедри неврології і рефлексотерапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто зібрав та проаналізував наукову літературу, здійснив інформаційний пошук по темі дисертації, провів клінічне обстеження хворих, самостійно виконав весь комплекс електронейроміографічних досліджень, приймав участь в дослідженні мікроциркуляції крові нижніх кінцівок методом ЛДФ. Автором самостійно проведена первинна та статистична обробка отриманих результатів, їх аналіз та узагальнення. Здобувач самостійно написав всі розділи дисертації, сформулював висновки та практичні рекомендації. Автор впровадив результати дослідження в медичну практику та педагогічний процес.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідались на науково-практичній конференції молодих вчених НМАПО імені П.Л.Шупика (18 червня 2008 р. м. Київ), науково-практичній конференції молодих вчених з міжнародною участю «Актуальні питання і перспективи розвитку сучасної медицини» (16 квітня 2009 р. м. Київ), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Рефлексотерапія в Україні: досвід і перспективи» (29-30 вересня 2009 року, м. Київ), Науково-практичній конференції молодих вчених з міжнародною участю «Актуальні питання і перспективи розвитку сучасної медицини» (28 квітня 2010 р. м. Київ), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Досягнення рефлексотерапії в Україні і в світі» (29-30 вересня 2010 року, м. Київ). Робота апробована на спільному міжкафедральному засіданні кафедр неврології і рефлексотерапії та неврології №2 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика 28.10.2010 р. та рекомендована до офіційного захисту.

Публікації. Основні положення дисертації опубліковані в 11 наукових роботах, з них 4 статті в наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, з яких 2 статті одноосібні, 7 статей у матеріалах і збірниках конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено українською мовою на 184 сторінках друкованого тексту, яка складається зі вступу, 6 розділів (огляду літератури, матеріалів і методів, 4 розділів особистих досліджень), аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури (315 джерел, з яких 165 - кирилицею, 150 - латинецею). Обєм основної частини - 132 сторінок. Дисертація містить 44 таблиць та 33 рисунків.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено проспективне клініко-інструментальне дослідження.

Проведено обстеження 114 хворих із ЗВПКРС з ознаками ураження L5 та/або S1 корінців у віці від 27 до 58 років (середній вік 44,0±10,8 років) з тривалістю захворювання від 1 до 16 років. Серед пацієнтів було 48 (42,1% ) чоловіків та 66 (57,9%) жінок. В залежності від електроміографічних даних всі хворі були розділені на дві групи: 1 група - хворі з клінічним загостренням корінцевого синдрому і ЕМГ ознаками поточного нейрогенного денерваційного процесу у відповідних міотомах (n=75), 2 група - хворі з клінічним загостренням корінцевого синдрому без ЕМГ ознак поточного нейрогенного денерваційного процесу (n=39). Контрольну групу склали 15 практично здорових осіб (волонтерів) у віці від 23 до 46 років (середній вік 34,5±7,8 років).

Усім хворим було проведено клініко-неврологічне, а також загальноклінічне обстеження для виключення супутньої патології. В дослідження не включались хворі з будь-яким іншим ураженням периферичної нервової системи, цукровим діабетом, патологією щитоподібної залози чи інших ендокринних органів, захворюваннями судин нижніх кінцівок, хворі, що зловживають наркотиками чи алкоголем.

Клінічний огляд включав збір анамнестичних даних, вивчення суб'єктивних та об'єктивних характеристик. Інтенсивність болю визначали за допомогою візуальної аналогової шкали (ВАШ). Оцінювали силу в м'язах нижніх кінцівок, наявність порушень чутливості, змін рефлексів, характер тонусу паравертебральних м'язів та м'язів кінцівок, кількість тригерних точок, наявність та вираженість симптому Ласега. Рухливість поперекового відділу хребта досліджували за допомогою тесту Шобера. Для оцінки взаємовідношення структур хребтово-рухового сегменту і СМК, а також для виключення можливих інших патологічних утворень всім хворим проводилась МРТ попереково-крижового відділу хребта.

З метою вивчення стану периферичного нейромоторного апарату пацієнтам проводилася ЕНМГ. Для оцінки функціонального стану м'яза і ступеню його залучення до патологічного процесу використовували голкову ЕМГ. Для оцінки провідної функції периферичних нервів та корінців, а також функції скорочення м'язів використовували стимуляційну ЕНМГ. ЕНМГ обстеження проводили з використанням стандартних умов на 4-х канальному електроміографі „Нейрон-спектр-4/ВП” фірми „НейроСофт” (Росія).

Для вивчення мікроциркуляції крові в нижніх кінцівках використовували ЛДФ. Дослідження проводилося за допомогою двохканального лазерного доплерівського флоуметра BLF21 фірми «Transonic Systems Inc.» (США). Кровоток вимірювався на тилі ступні в ділянці першого міжпальцьового проміжку датчиком для поверхневих вимірювань (тип R). Аналіз отриманих результатів проводили шляхом співставлення з аналогічними даними контрольної групи.

Статистична обробка і аналіз отриманих результатів проводились з використанням методів перевірки закону розподілу на нормальність (тест W Шапіро-Уілка, хі-квадрат тест), описової статистики (вибіркове середнє, стандартне відхилення, для якісних ознак використовувалася частка (%). Для визначення розходжень між порівнюваними групами залежно від закону розподілу отриманих даних використовувалися параметричні або не параметричні критерії: t-критерій Стьюдента для зв'язаних та не зв'язаних вибірок, W-критерій Вілкоксона для порівняння центрів незалежних вибірок, Т-критерій Вілкоксона для порівняння центрів зв'язаних вибірок, хі-квадрат для аналізу таблиць kЧm. При виконанні множинних порівнянь використовували критерії Крускала-Уоллєса, Дана, метод Шеффе та множинний дисперсійний аналіз. Нульова гіпотеза, що була оцінена за допомогою наведених критеріїв розходження відкидалася при рівні р < 0,05. Статистичний аналіз проводився з використанням ліцензійної програми MedStat (Copyright © 2003-2006). Для графічної обробки матеріалів використовувався пакет прикладних програм Microsoft Exel (2007).

Результати дослідження та їх обговорення. У обстежених нами пацієнтів із ЗВПКРС найбільш частою скаргою був біль. У 69,3% хворих першої групи біль локалізувався в попереку і іррадіював у ногу, у 26,7% пацієнтів - в сідничній ділянці з іррадіацією в ногу. У трьох пацієнтів (4,0%) загострення корінцевого синдрому характеризувалося наявністю болю тільки в сідничній ділянці. У другій групі помітно переважали пацієнти з локалізацією болю в сідничній ділянці з іррадіацією в ногу - 56,4% хворих. У 38,5% хворих другої групи біль локалізувався в попереку і іррадіював в нижню кінцівку. Біль тільки в сідничній ділянці зустрічався лише у 5,1% пацієнтів.

По даним ВАШ більшість пацієнтів першої групи відчували біль інтенсивністю від 6 до 8 балів, тоді як другої - від 4 до 6 балів. На відсутність болю не вказував жоден хворий. Також, жоден пацієнт не оцінив свої больові відчуття як максимально можливі. Середнє значення ступеню больового синдрому склало для першої групи - 6,04±1,32 балів, для другої групи - 4,79±1,17 балів.

Аналіз скарг хворих на слабкість в нижній кінцівці виявив, що переважна частина пацієнтів першої групи точно локалізувала слабкість, що була у них - 90,7% хворих скаржились на слабкість в дистальних відділах кінцівки, що було підтверджено при клінічному огляді. Об'єктивне обстеження 2 пацієнтів (2,7%), що не пред'являли скарг на слабкість, підтвердило її відсутність. У двох пацієнтів зі скаргами на слабкість в проксимальних відділах кінцівки сила в м'язах нижньої кінцівки також виявилась збереженою.

У другій групі скарги хворих часто не відображали об'єктивної картини сили м'язів. Основні дисоціації спостерігались у пацієнтів зі скаргами на слабкість у всій кінцівці (25,6%) та в проксимальних відділах кінцівки (15,4%). У більшої частини цих хворих об'єктивно не було виявлено м'язової слабкості.

При оцінці тонусу м'язів нижніх кінцівок нормальний тонус виявлявся в обох групах. У першій групі він зустрічався значно рідше, ніж в другій (18,7% і 76,9% відповідно). Гіпотонія м'язів, навпаки, була більш рідкою знахідкою в другій групі (23,1%) і частим явищем в першій групі (81,3%). Атонія не спостерігалася в жодного обстеженого пацієнта. Таким чином, друга група істотно відрізнялася від першої збереженням тонусу в м'язах більшої частини хворих.

У більшості пацієнтів першої групи сила м'язів, які іннервуються ураженим СМК, була знижена до 4 балів - 71 (65,1%) випадок, і до 3 балів - 14 (12,8%) випадків. До 2-х балів м'язова сила виявилася зниженою у 5 (4,6%) випадках. У жодного пацієнта першої групи сила не знижувалася до 1 чи 0 балів. Нормальна м'язова сила була виявлена в 19 (17,4%) випадках. На відміну від першої в другій групі в 54,2% випадків сила виявилась збереженою. До 4 балів сила була знижена в 25 (42,3%) випадках. У жодного пацієнта другої групи не відмічалось грубого зниження сили.

При вивченні больової чутливості у першій групі в 1,8% випадках виявлялася анестезія, в 85,3% - гіпестезія. Відсутність чутливих розладів зустрічалося в 12,8% випадків. Зона анестезії і гіпестезії точно локалізувалася пацієнтами, вони могли описати ділянку з пониженою чутливістю, що суб'єктивно проявлялось відчуттям оніміння. У пацієнтів другої групи відмічали порушення чутливості в 81,4% випадків. У 18,6% випадків розладів чутливості не виявлялося, хворі з труднощами локалізували зону розладів чутливості при об'єктивному дослідженні. У 29 (49,2%) випадках гіпестезія не відповідала розмірам дерматомів.

При дослідженні рефлекторної сфери у більшості пацієнтів виявлено зниження ахілового рефлексу. В першій групі гіпорефлексія зустрічалася в 69,8% випадків, тоді як в другій тільки в 35,5%. Арефлексія частіше виявлялася в першій (18,9%) і декілька рідше в другій (12,9%) групах. У 51,6% пацієнтів 2 групи та 11,3% пацієнтів 1 групи ахіловий рефлекс був не змінений.

При дослідженні міофасціальних тригерних пунктів (МФТП) пальпаторно обстежували м'язи поперекової ділянки, тазового поясу і нижніх кінцівок.

Всі пацієнти першої групи мали активні МФТП в одному або декількох м'язах. Найчастіше уражувались: середній сідничний м'яз (29,3%), великий сідничний (18,7%), грушоподібний (26,7%) і литковий (70,7%) м'язи. Друга група характеризувалася більшою поширеністю МФТП, для більшості пацієнтів цієї групи характерною була наявність 3-4 МФТП. Переважно МФТП виявлялися в середньому сідничному (87,2%) і литковому (92,3%) м'язах.

Симптом Ласега на хворому боці був більш виражений у пацієнтів першої групи. Так, у більшості хворих (73,3%) першої групи симптом Ласега був помірно вираженим, слабко вираженим - у 17,3% хворих, різко вираженим - у 9,3% хворих. В другій групі помірно вираженим даний симптом був у 25,6% хворих, слабко вираженим - у 53,8% хворих, різко вираженим він виявився лише у 1 (2,6%) пацієнта. У 17,9% хворих симптом Ласега був негативним.

Таким чином, у клінічній картині пацієнтів із загостренням вертеброгенного L5 та/або S1 корінцевого синдрому з ЕМГ ознаками поточного денерваційного процесу біль локалізувався у більшої частини хворих в попереку і іррадіював в нижню кінцівку. Інтенсивність болю за ВАШ склала в середньому 6,04±1,32 балів. Серед парестезій переважали відчуття оніміння, мерзлякуватості і «повзання мурашок». Значна частина пацієнтів скаржилася на слабкість в дистальному відділі кінцівки. Скарги на слабкість збігалися з дійсним зниженням сили в м'язах відповідних СМК. Зниження сили в м'язах доходило до 2 балів, але у більшої частини пацієнтів обмежувалося 4 балами. Чутливі розлади характеризувалися гіпестезією у відповідному дерматомі, анестезія зустрічалася достатньо рідко. Рефлекс з ахілового сухожилку при ураженні СМК S1 був понижений в більшості випадків. При обстеженні м'язів нижніх кінцівок і тазового поясу виявлялися активні тригерні точки, їх кількість, частіше всього, становила 1-2 у одного пацієнта.

Друга група відрізнялася від першої декілька іншою локалізацією больового синдрому. У 56,4% пацієнтів біль локалізувався в сідничній ділянці та іррадіював в нижню кінцівку, тоді як в першій групі тільки 26,7% пацієнтів мали такий больовий патерн. Пацієнти другої групи рідше скаржилися на відчуття мерзлякуватості в хворій кінцівці. Ступінь больового синдрому, який склав 4,79±1,17 балів, в другій групі був дещо нижчим відносно першої. При об'єктивному огляді зниження сили в м'язах було менш виражене: сила виявилася збереженою в 54,2% випадках і ніколи не знижувалася менше 4 балів. На відміну від 1 групи нормальний тонус в м'язах пацієнтів 2 групи був збережений у 81,1% випадках. При оцінці рефлекторної сфери нормальний ахіловий рефлекс зберігався частіше, ніж в першій групі (51,6% випадків). Тестування м'язів виявило значно більшу кількість МФТП (до 4 у одного хворого).

При МРТ дослідженні поперекового відділу хребта найчастіше зустрічалася грижа диску LІV-LV: у 37,3% пацієнтів першої групи і 43,6% пацієнтів другої групи. Грижа диску LV-SI була виявлена в першій групі у 28%, а в другій - у 23,1% хворих. Поєднання гриж дисків LIV-LV і LV-SI зустрічалося у третини пацієнтів в обох групах. Грижа диску LІІІ-LIV була виявлена тільки у 2 пацієнтів (по 1 пацієнтові в кожній із груп).

Дослідження мікроциркуляції крові шкіри в ділянці ступні методом ЛДФ було проведено у 27 хворих першої групи і 24 хворих другої групи. В першій групі було виявлено підвищення перфузії шкірного кровотоку «ураженої» кінцівки у 4(14,8%) хворих, зниження перфузії - у 17(62,9%) хворих і у 6 (22,2%) хворих показники перфузії не відрізнялись від групи контролю. У пацієнтів другої групи перфузія не відрізнялась від групи контролю у 5 (20,8%) хворих, її зниження відмічалось у 19 (79,2%) хворих, підвищення показника перфузії не було виявлено у жодного пацієнта. Таким чином за допомогою ЛДФ ми отримали об'єктивне підтвердження наявності різних типів «вертеброгенного нейроваскулярного синдрому» у хворих з радикулярним синдромом. При відносно легких формах відмічався вазоспастичний тип, при більш тяжких та затяжних формах виявлявся вазодилататорний тип.

При голковій ЕМГ потенціали фібриляцій (ПФ) реєструвалися у всіх міотомах уражених СМК пацієнтів першої групи. Позитивні гострі хвилі (ПГХ) виявлялися у 23,7% м'язів, не більше 2 в одному м'язі. Потенціали фасцикуляцій (ПФЦ) були зареєстровані в 7,9% міотомах, не більше 1 ПФЦ в м'язі. 2 група пацієнтів характиризувалась відсутністю спонтанної активності у мязах відповідних міотомів.

Аналіз потенціалів рухових одиниць (ПРО) в м'язах пацієнтів першої групи виявив збільшення середньої їх тривалості і амплітуди, що супроводжувалось поліфазією і збільшенням числа турнів до 4,89±1,95. ПРО в м'язах другої групи характеризувалися параметрами близькими до значень контрольної групи. Проте, на відміну від контрольної групи, у другій групі виявилось збільшення кількості турнів (4,41±1,63), що свідчило про нейрогенну перебудову рухових одиниць (РО) в минулому.

Для оцінки стану моторних волокон малогомілкового і великогомілкового нервів, у формуванні яких значний вклад вносять СМК L5 і S1, було проведено дослідження розповсюдження збудження по нервах. У обох групах обстежених хворих виявлено статистично достовірну міжсторонню асиметрію амплітуди М-відповіді і статистично достовірні міжгрупові відмінності з контрольною групою, що свідчило про залучення до патологічного процесу аксонів моторних волокон периферичних нервів, які формуються ураженим СМК.

При оцінці провідності по рухових волокнах нервів, що сформовані переважно ураженими СМК, аналізувалася швидкість розповсюдження збудження (ШРЗ) по малогомілковому і великогомілковому нервах на хворому боці. В першій групі виявилась достовірна міжстороння асиметрія ШРЗ при ураженні СМК S1. Описані відмінності не спостерігалися в другій групі, а також в обох групах при ураженні корінця L5. Але, при цьому, середня ШРЗ по малогомілковому нерву при розрахунку з використанням середньої латентності F-хвилі в першій групі виявилася нижчою відносно здорового боку і склала 43,2±4,92 м/с і 46,3±4,21 м/с відповідно (р<0,05). При порівнянні даного показника в другій групі статистично значущої різниці виявлено не було (46,7±4,19 м/с і 46,0±3,29 м/с). У пацієнтів першої групи, при дослідженні малогомілкового нерва, зафіксовано випадання F-хвиль (блоки F-хвиль 73,3±28,38%) і статистично значиме подовження мінімальної і максимальної латентності на хворому боці. Асиметрія між хворою і здоровою стороною виявилась і в хронодисперсії F-хвиль. Це виникає переважно за рахунок зниження мінімальної швидкості. Середня амплітуда F-хвиль на хворій стороні була зниженою порівняно з нормативними значеннями, але статистично значущої різниці між хворою і здоровою стороною виявлено не було. У другій групі у хворих з радикулопатією L5 відсоток реєстрацій F-хвиль, мінімальна і максимальна латентності, показники мінімальної і середньої швидкостей, а також хронодисперсія не відрізнялася від показників контрольної групи.

Таким чином у 5 (9,4%) хворих першої групи відмічались блоки F-хвиль, у хворих другої групи блоків F-хвиль не було відмічено в жодному випадку. Перша група характеризувалася збільшенням мінімальної і максимальної латентностей і значно більшим зростанням хронодисперсії F-хвиль на хворому боці. Друга група хворих з радикулопатією S1 по відсотку реєстрацій F-хвиль, мінімальній і максимальній латентності і хронодисперсії не відрізнялася від контрольної групи. Амплітудні характеристики F-хвиль в обох групах достовірно не відрізнялися від нормальних значень.

В отриманих показниках Н-рефлексу першої групи були виявлені статистично достовірні відмінності між «ураженою» та «здоровою» стороною, а також по відношенню до другої групи та групи контролю. Поріг Н-рефлексу на ураженій стороні хворих першої групи склав 16,43±8,62 мА, у хворих другої групи - 8,78±4,03 мА (р<0,05). Відношення Нmax/Мmax на хворій стороні у першої групи було 10,5±8,41%, а у другої - 15,1±8,21% (р<0,05), латентність - 31,5±2,11 мс і 28,5±1,52 мс відповідно (р<0,05). Саме ці три показника Н-рефлексу найбільш важливі, так як одностороннє зниження відношення Нmax/Мmax та підвищення порогу Н-рефлексу на «хворій» стороні в поєднанні з подовженням латентності Н-відповіді на тій же стороні говорить про ураження сенсорних провідних шляхів S1 корінця (Чеботарьова Л.Л., 2005, Касаткина Л.Ф., 2010, Makovec M, 2006). При цьому поріг Н-рефлексу, латентність Н-рефлексу і відношення Hmax/Mmax у першій групі відрізнялись відносно відповідних показників контрольної групи (р<0,05), тоді як у другій групі рівень значущості був менше 0,05 тільки для Hmax/Mmax, що вказує на функціональну збереженість проведення збудження по корінцях.

Всім обстеженим хворим був проведений курс загальноприйнятої терапії. При вираженому больовому синдромі забезпечувався відповідний режим на спеціальних ліжках з використанням щита. Використовувалась фіксація попереково-крижового відділу хребта за допомогою жорстких корсетів. Тривалість іммобілізації варіювала серед пацієнтів і залежала від вираженості вертебрального синдрому і швидкості купування больових проявів. Усі хворі отримували в/м ін'єкції диклофенаку в середньотерапевтичних дозах, судинну терапію, протинабрякову терапію, комбіновані препарати вітамінів групи В (призначався препарат Нейрорубінтм), антиоксиданти (вітамін А, вітамін Е, аскорутін), електрофорез калія йодиту на поперекову ділянку. Обов'язковим був комплекс лікувальної фізкультури який призначався індивідуально в залежності від клінічних проявів захворювання та масаж в розслаблюючому або тонізуючому режимі.

В залежності від призначення ЛП методом випадкової вибірки перша та друга групи були поділені на 2 підгрупи. До 1А підгрупи увійшло 39 хворих, яким крім загальноприйнятого комплексу лікування проводилась додатково ЛП інфрачервоним випромінюванням на точки акупунктури та больові точки. В 1Б підгрупу увійшло 36 хворих які отримували загальноприйнятий комплекс лікування без ЛП. Аналогічно в 2А підгрупу увійшло 21 хворих, які крім загальноприйнятої терапії отримували ЛП, в 2Б підгрупу увійшло 18 пацієнтів, яким була назначена лише загальноприйнята терапія.

Для проведення процедур ми використовували апарат для лазеропунктуры «Биомед-001», довжина хвилі інфрачервоного лазерного випромінювання (ІЧЛВ) - 0,89 мкм. Курс лікування включав 10-12 сеансів, час впливу на одну корпоральну точку становив 1-3 хв., аурикулярну - до 30-50 сек., сумарна експозиція за час одного сеансу становила до 25 хвилин. За один сеанс впливали на 10-14 точок. Акупунктурный рецепт складався індивідуально залежно від скарг хворого й наявної симптоматики. На першому сеансі використовували загальнозміцнюючі точки з метою загального впливу: P7, GI4, GI11, MC6, T14, TR5, E36, VB34, VB39. В подальшому, враховуючи дані клінічного й електроміографічного обстеження, ми дотримувалися деяких особливостей у складанні акупунктурного рецепту. У пацієнтів 1 групи, в зв'язку з поточним патологічним процесом у корінцях, ми більше віддавали перевагу локальним сегментарним точкам в попереково-крижовій ділянці в проекції уражених корінців. У пацієнтів другої групи основна увага приділялася МФТП, точкам А-ШИ та дистальним точкам акупунктури. Крім цього, всім хворим в залежності від скарг впливали на 2-3 аурикулярні точки: точку сідничного нерва, симпатичну, шень-мень, точку відповідного відділу хребта (АР40, АР52, АР54, АР55).

Результати лікування оцінювалися через 12-14 днів від початку надходження в стаціонар.

При порівнянні вираженості больового синдрому, до лікування була відмічена дещо більша її інтенсивність у пацієнтів першої групи. В динаміці ж було виявлено, що пацієнти другої групи краще відреагували на лікування відносно пацієнтів першої групи. Крім того, спостерігалось статистично достовірно більш виражене зменшення болю у 1А відносно 1Б і у 2А відносно 2Б підгруп. Середнє значення ступеню больового синдрому за шкалою ВАШ після проведеного лікування склало для підгрупи 1А - 3,18±1,55 балів, підгрупи 1Б - 3,94±1,57 балів (р<0,05), для 2А - 1,18±0,84 балів і для 2Б підгрупи 1,83±0,98 балів (р<0,05).

По ступеню відновлення чутливості у пацієнтів другої групи виявлялася більш виражена позитивна динаміка. Так у 64,7% пацієнтів 2А підгрупи відмічалось повне відновлення чутливості, у 29,4% пацієнтів спостерігалось покращення і тільки у одного пацієнта (5,9%) покращення не було відмічено. У 2Б підгрупі мала місце подібна динаміка, але дещо менш виражена - нормалізація чутливості відбулась у 50% пацієнтів, покращення було у 37,5%, не відмічено покращення у двох (12,5%) хворих.

У першій групі чутливі порушення були більш стійкі до лікування: відновлення чутливості у 1А підгрупі відмічалось у 8,6% пацієнтів, покращення - у 62,9% хворих, і у 28,5% пацієнтів динаміки відмічено не було. У 1Б підгрупі покращення було менш виражене відносно 1А підгрупи: нормалізація чутливості спостерігалась лише у 3% хворих, покращення - у 54,6% хворих. Позитивна динаміка була відсутня у 42,4% хворих.

Характерною ознакою для пацієнтів 1 групи було наростання м'язової сили при зменшенні больового синдрому, що не відмічалось у пацієнтів 2 групи. Потрібно звернути увагу на те, що попередньо м'язова сила у відповідних міотомах у пацієнтів другої групи була менше знижена відносно пацієнтів першої групи. За час спостереження м'язова сила наростала не більше ніж на 1 бал по 6-ти бальній шкалі оцінки м'язової сили. У більшості пацієнтів сила збільшувалася менш ніж на 1 бал. Такі пацієнти також розцінювалися як хворі з позитивною динамікою у відношенні наростання сили скорочення м'язу. Так наростання сили у м'язах відповідних ураженим корінцям міотомах спостерігалось у 14 (48,3%) пацієнтів 1А підгрупи, у 11 (40,7%) пацієнтів 1Б підгрупи, у 2 (22,2%) пацієнтів 2А підгрупи і у 1 (12,5%) пацієнта 2Б підгрупи.

Покращення м'язового тонусу відмічалась у всіх досліджених групах, проте, краща динаміка спостерігалась у пацієнтів 2 групи. Дані про відновлення м'язового тонусу представлені тільки для пацієнтів з первинно зниженим тонусом. У всіх хворих 2А підгрупи відбулась нормалізація тонусу, у 3 (60,0%) пацієнтів 2Б підгрупи тонус нормалізувався і у двох (40,0%) - покращився. У підгрупі 1А нормалізація тонусу виявилась у 6 (18,8%) хворих, покращення тонусу, але без його повної нормалізації, спостерігалось у 21 (65,6%) хворих, і тонус не покращився - у 5 (15,6%) хворих. У пацієнтів 1Б підгрупи, покращення тонусу відбувалося дещо гірше відносно 1А підгрупи. Так нормалізація тонусу спостерігалась у 3 (10,3%) хворих, покращення - у 18 (62,1%) хворих, і тонус не покращився практично у кожного четвертого хворого (27,6%).

При ураженні корінця S1 відновлення рефлексу займає тривалий час і часто рефлекс залишається пониженим. Серед обстежених пацієнтів найбільший відсоток відновлення (8%) і поліпшення (44%) ахілового рефлексу виявився у підгрупі 1А, дещо менший у підгрупі 1Б (відновлення - у 4,5%, покращення - у 36,4% хворих). У другій групі позитивна динаміка була менш вираженою: у підгрупі 2А позитивна динаміка була у 37,5% пацієнтів, у 2Б - в 28,5% пацієнтів, а відновлення рефлексу не відбулося у жодного хворого.

Нормалізація конфігурації поперекового відділу хребта в тій чи іншій мірі спостерігалася у пацієнтів обох груп. Порівнявши отримані результати з даними первинного огляду, можна зробити висновок, що тенденція до зменшення вираженості вертебрального синдрому відмічалась у пацієнтів усіх груп, проте вона мала деякі міжгрупові відмінності. Так, у пацієнтів другої групи відновлення статичної функції хребта було більш значним відносно пацієнтів першої групи. Крім того, між підгрупами першої і другої груп також виявились відмінності: згладженість поперекового лордозу у 1А підгрупі до лікування спостерігалось у 64,1% хворих , після лікування у 35,9% хворих, тоді як у 1Б підгрупі - у 63,9% і 55,6%, відповідно. Гіперлордоз у 1А підгрупі до лікування був виявлений у 23,1% хворих, після лікування - у 5,1%, в 1Б підгрупі - у 22,2% і 13,9% відповідно. Неструктурний сколіоз мав місце до лікування у 48,7% пацієнтів 1А підгрупи, після лікування - у 17,9%, в той же час, як у 1Б підгрупі до лікування даний показник становив 50,0%, а після - 25,0%. Подібна різниця відмічалась і між підгрупами 2А і 2Б.

При дослідженні симптому Ласега в динаміці у всіх обстежених пацієнтів до 14 дня лікування кут підйому нижньої кінцівки збільшився, що свідчило про позитивну динаміку. Але було відмічено, що у хворих 1А підгрупи після лікування збільшення кута спостерігалось у більшої кількості хворих по відношенню до 1Б підгрупи. В жодного пацієнта в обох підгрупах першої групи після лікування кут підйому ноги не залишився меншим 30°, в той же час негативний симптом Ласега у хворих 1А підгрупи після лікування відмічався у 15,4% хворих, а в 1Б підгрупи - у 8,3%. У пацієнтів другої групи відмічалась подібна динаміка симптому між підгрупами. Однак, відносно першої групи у пацієнтів другої групи чітко простежувалась більш виражена позитивна динаміка в процесі лікування.

В усіх групах після проведеного курсу лікування спостерігалось зниження кількості тригерних точок. При порівнянні показників до лікування у 2 групі було відмічено більшу кількість тригерних пунктів відносно 1-ї (2,65±1,28 в першій і 3,82±1,27 в другій групі). Було виявлене статистично достовірне зниження кількості тригерів після лікування в обох групах, відмінностей в кількості тригерів після лікування між першою та другою групами виявлено не було. Проте відзначались внутрішньогрупові відмінності. Так в підгрупі 1А спостерігалась достовірно краща динаміка зменшення кількості тригерів відносно 1Б підгрупи. Така ж сама різниця виявлена між 2А і 2Б підгрупами.

Рухливість поперекового відділу хребта по даним тесту Шобера до лікування була більш зниженою в першій групі відносно другої (18,85±1,62 см та 20,38±1,84 см відповідно). Після лікування в обох групах даний показник покращився, однак в першій групі він залишився зменшеним відносно другої групи (19,86±1,89 см та 21,72±1,15 см відповідно). При аналізі внутрішньогрупових відмінностей була виявлена статистично достовірно краща динаміка відновлення рухливості хребта у пацієнтів 1А підгрупи відносно 1Б. Відмінностей між 2А та 2Б підгрупами виявлено не було.

При повторному ЕНМГ-дослідженні наростання М-відповіді було виявлено у пацієнтів першої групи з радикулярним синдромом L5, при цьому у пацієнтів підгрупи А відмічено дещо краще її наростання по відношенню до підгрупи Б. В другій групі наростання М-відповіді не було виявлено. У хворих обох груп з радикулярним синдромом S1 статистично достовірного збільшення М-відповіді виявлено не було, хоча і спостерігалась тенденція до її наростання.

ШРЗ по моторних волокнах малогомілкового та великогомілкового нервів у хворих після лікування статистично достовірно наросла у всіх досліджуваних групах.

Позитивна динаміка показників провідності по корінцях (зменшення кількості блоків F-хвиль, зниження мінімальної і середньої латентностей, зменшення хронодисперсії, підвищення мінімальної та середньої швидкостей, зменшення тахіодисперсії F-хвиль) була виявлена в обох підгрупах першої групи, що свідчило про ремієлінізацію вказаних структур. Однак, статистично достовірно більш значна позитивна динаміка спостерігалась в 1А підгрупі відносно 1Б. Змін в амплітудних показниках в динаміці лікування виявлено не було.

До лікування хворі другої групи характеризувались відсутністю відмінностей в показниках F-хвилі між «ураженою» і «здоровою» кінцівкою, а також між «ураженою» кінцівкою та показниками групи контролю, що вказувало на збереженність функції проведення по L5 та S1 корінцях.

Аналіз даних отриманих при дослідженні Н-рефлексу виявив зміни в основному в показниках першої групи. Так після лікування було відмічено зниження порогу Н-рефлексу у 1А підгрупі з 16,57±8,71 до 10,03±5,38 мА (р<0,05), підвищення амплітуди максимальної Н-відповіді з 1,10±0,97 до 3,32±1,12 мкВ (р<0,05), зниження латентності Н-рефлексу з 31,8±2,15 мс до 29,1±3,04 мс (р<0,05) та підвищення відношення Нmax/Мmax на хворій стороні з 11,2±8,92 до 13,5±9,71% (р<0,05). У пацієнтів 1Б підгрупи відповідно поріг Н-рефлексу знизився з 15,94±8,51 до 12,14±6,97 мА (р<0,05), підвищення амплітуди Н-відповіді відбулось з 1,17±1,02 до 2,51±1,24 мкВ (р<0,05), відношення Нmax/Мmax наросло з 10,2±8,31 до 12,1±9,83% (р<0,05). У пацієнтів другої групи після лікування було відмічено зниження порогу Н-рефлексу, причому значніше в 2А підгрупі відносно 2Б, та підвищення відношення Нmax/Мmax без чітких відмінностей між підгрупами.

Після лікування у 19 хворих 1А підгрупи і у 17 хворих 1Б підгрупи в залежності від ураженого СМК була проведена повторна голкова ЕМГ литкового або переднього великогомілкового м'язу на ураженому боці. Дослідження спонтанної активності виявило зменшення кількості ПФ в обох підгрупах, однак в 1А підгрупі спостерігалось статистично достовірно більш значне їх зменшення по відношенню до 1Б підгрупи. В м'язах, що іннервуються ураженим корінцем в 1А підгрупі після лікування кількість ПФ зменшилась на 1,37±1,16 (р<0,05), тоді як в 1Б підгрупі на 0,64±0,79 (р<0,05). Достовірних змін в кількості ПГХ та ПФЦ після лікування виявлено не було.

При аналізі параметрів ПРО в динаміці лікування достовірних змін в тривалості, середній амплітуди, кількості фаз та турнів як в передньому великогомілковому м'язі у пацієнтів з радикулярним синдромом L5, так і у литковому м'язі у пацієнтів з радикулярним синдромом S1 виявлено не було.

Таким чином, у хворих як 1А підгрупи так і 1Б підгрупи після проведеного лікування відмічалось зменшення спонтанної активності м'язових волокон, що говорить про зниження патологічного аксонального процесу в корінцях. Однак відмічено статистично достовірно більш значне зменшення кількості ПФ в 1А підгрупі відносно підгрупи 1Б. Змін параметрів ПРО в обох підгрупах після лікування виявлено не було, що пояснюється коротким проміжком часу, що пройшов від початку терапії, так як для реорганізації РО потрібен більш тривалий час (Касаткина Л.Ф., 2010).

При дослідженні мікроциркуляції крові в тканинах нижніх кінцівок методом ЛДФ після лікування було відмічено її покращення на ступні «ураженої» кінцівки у хворих 1А та 1Б підгруп із зниженою та нормальною перфузією, тоді як у хворих із підвищеною перфузією статистично достовірних змін в обох підгрупах виявлено не було. У хворих із зниженою перфузією більш значне покращення статистично достовірно було виявлено у пацієнтів 1А підгрупи відносно 1Б (базальний кровоток підвищився відповідно на 45,9% і 15,5%). У хворих 2А і 2Б підгруп покращення мікроциркуляції виявлено у всіх хворих, однак у пацієнтів зі зниженою перфузією до лікування більш значне її покращення після лікування виявлене в 2А підгрупі відносно 2Б підгрупи (базальний кровоток підвищився відповідно на 50,5% і 21,4%).

Таким чином, проведене комплексне клінічне та інструментальне обстеження з включенням голкової та стимуляційної ЕНМГ, а також ЛДФ виявило відмінності в перебігу ЗВПКРС, що дає змогу застосовувати диференційний підхід до лікування даної категорії хворих. У пацієнтів, яким в комплекс терапевтичних заходів була включена ЛП, нами виявлена більш значна позитивна динаміка відносно хворих які її не отримували. Комплексний клініко-параклінічний діагностичний підхід в динаміці дає змогу контролювати терапевтичну ефективність призначеного лікування.

Висновки

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання по удосконаленню якості діагностики, лікування та моніторингу терапії ЗВПКРС на підставі дослідження клінічних, електронейроміографічних та мікроциркуляторних особливостей його перебігу на фоні диференційованого лікування із застосуванням ЛП.

2. Розширене ЕНМГ дослідження хворих із ЗВПКРС з включенням голкової ЕМГ, дослідженням провідності по нервах нижніх кінцівок та оцінкою пізніх нейрографічних феноменів (F-хвилі та H-рефлексу) дозволяє диференціювати власне поточне ураження корінця від рефлекторного синдрому на тлі хронічної радикулопатії.

3. За даними ЛДФ серед досліджених хворих з ЕНМГ ознаками поточного ураження СМК був виявлений як вазоспастичний (62,9%) так і вазодилататорний (14,8%) тип вегетативно-судинних порушень в нижніх кінцівках. У хворих без ЕНМГ ознак поточного ураження СМК спостерігався лише вазоспастичний тип (79,2%) вегетативно-судинних порушень.

4. МФТП приймають участь у формуванні клінічної картини ЗВПКРС та є однією з причин виникнення больового синдрому у хворих з хронічною радикулопатією без ЕНМГ ознак поточного ураження СМК.

5. Після проведеної комплексної терапії з включенням ЛП у всіх хворих виявлена статистично достовірна позитивна динаміка в клінічному статусі: зменшилась вираженість больового синдрому, зменшились прояви чутливих і рухових порушень, наріс тонус м'язів, збільшився об'єм рухів в попереку, зменшилась вираженність симптомів натягу, зменшилась кількість тригерних пунктів.

6. По даним ЕНМГ у хворих із ЗВПКРС з ознаками поточного ураження СМК, у яких в комплекс лікування була включена ЛП, виявлена статистично достовірно більш значна динаміка ремієлінізації (зменшилась хронодисперсія та кількість блоків F-хвиль, знизилась мінімальна і середня їх латентність, знизилась латентність Н-рефлексу, наросло відношення Н/М, знизився поріг Н-рефлексу) та зменшення явищ аксонального ураження корінців (зменшилась кількість ПФ).

7. У хворих, які отримували комплексну терапію з включенням ЛП, відмічено статистично достовірно більш виражене відновлення вегетативно-судинних порушень вазоспастичного типу (у пацієнтів з явищами поточного ураження СМК в комплекс лікування яких включалась ЛП базальний кровоток підвищився на 45,9%, тоді як у пацієнтів, що отримували лише загальноприйняту терапію, його підвищення відбулося лише на 15,5%. Аналогічно у хворих без ознак поточного ураження СМК, в комплекс лікування яких включалась ЛП, базальний кровоток підвищився на 50,5%, а у хворих, що отримували лише загальноприйняту терапію - на 21,4%). При вазодилататорному типі статистично достовірної динаміки після лікування виявлено не було.

8. Комплексний підхід до лікування ЗВПКРС з включенням диференційованих схем ЛП сприяє підвищенню ефективності терапевтичного впливу та прискорює процес відновлення уражених нервових структур. Індивідуальна оптимальна схема ЛП в комплексному лікуванні ЗВПКРС має бути диференційованою і призначатись в залежності від показників ЕНМГ та даних ЛДФ.

Практичні рекомендації

1. Для уточнення характеру ураження корінців за наявності ЗВПКРС рекомендовано проведення розширеного ЕНМГ обстеження з включенням голкової ЕМГ, дослідженням провідності по нервах нижніх кінцівок та оцінкою пізніх нейрографічних феноменів (F-хвилі та H-рефлексу).

2. З метою визначення змін мікроциркуляції крові в нижніх кінцівках у хворих із ЗВПКРС та своєчасної їх корекції доцільно проводити дослідження шкірного кровотоку нижніх кінцівок методом ЛДФ.

3. До комплексного лікування хворих із ЗВПКРС слід включати інфрачервону ЛП. Причому, хворим у яких виявляються ЕМГ ознаки поточного ураження СМК рекомендовано віддавати перевагу локальним сегментарним точкам в попереково-крижовій ділянці в проекції уражених корінців. Хворим без ЕМГ ознак поточного ураження СМК основну увагу рекомендовано приділяти МФТП, точкам А-ШИ та дистальним точкам акупунктури.

4. ЕНМГ та ЛДФ відображують об'єктивний функціональний стан СМК та мікроциркуляторного русла, що дозволяє рекомендувати їх проведення в динаміці для контролю ефективності лікування.

Список опублікованих праць за темою дисертаціїї

1. Мачерет Є. Л. Показники стимуляційної ЕНМГ у хворих з парезом стопи внаслідок вертеброгенного ураження спинномозкових корінців / Є. Л. Мачерет, Ю. В. Пономаренко // Міжнародний неврологічний журнал. -- 2010. -- № 7 (37). -- С. 65--68. Дисертант проводив пошук та аналіз літературних джерел, проводив підбір, клінічне та електроміографічне обстеження хворих, статистичну обробку даних, аналіз результатів, формування висновків, підготовив статтю до друку.

2. Мачерет Є. Л. Клініко-електроміографічна характеристика перебігу загострення вертеброгенного попереково-крижового корінцевого синдрому / Є. Л. Мачерет Ю. В. Пономаренко // Український медичний альманах. - 2010. - Т. 13, №5. - С. 119-122. Дисертант проводив пошук та аналіз літературних джерел, проводив підбір, клінічне та електроміографічне обстеження хворих, статистичну обробку даних, аналіз результатів, формування висновків, підготовив статтю до друку.

3. Пономаренко Ю. В. Функціональний стан S1 корінців у хворих з вертеброгенною попереково-крижовою радикулопатією в динаміці комплексного лікування / Ю. В. Пономаренко // Питання експериментальної та клінічної медицини. -- 2010. -- Вип. 14, Т. 2. -- С. 193--198.

4. Пономаренко Ю. В. Функціональний стан кортико-спінального шляху у хворих з вертеброгенним ураженням попереково-крижових корінців / Ю. В. Пономаренко // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л.Шупика. -- 2009. -- Вип. 18, Книга 3, - С. 146--152.

5. Мачерет Є. Л. Вплив інфрачервоного лазерного випромінювання на функцію спинномозкових корінців у хворих з грижами дисків попереково-крижового відділу хребта / Є. Л. Мачерет, Ю. В. Пономаренко, Сарпараст Хохейл // Матеріали наук.-практ. конф. з міжнар. участю «Рефлексотерапія в Україні : досвід і перспективи» (Київ, 29--30 верес. 2009 р). -- К. : Віпол, 2009. -- С. 114--119. Дисертант провів пошук та аналіз літературних джерел, проводив підбір, клінічне та електроміографічне обстеження хворих, статистичну обробку даних, аналіз результатів, підготовив статтю до друку.

6. Мачерет Є. Л. Особливості перебігу загострень вертеброгенних попереково-крижових радикулопатій (клініко-електронейроміографічне дослідження) / Є. Л. Мачерет, Ю. В. Пономаренко // Матеріали наук.-практ. конф. з міжнар. участю «Досягнення рефлексотерапії в Україні і в світі» (Київ, 29--30 верес. 2010 р). -- К. : Віпол, 2010. - С. 105--114. Дисертант проводив пошук та аналіз літературних джерел, проводив підбір, клінічне та електроміографічне обстеження хворих, статистичну обробку даних, аналіз результатів, формування висновків, підготовив статтю до друку.

7. Мачерет Є. Л. Стан мікроциркуляції крові в нижніх кінцівках у хворих з загостренням вертеброгенного попереково-крижового радикурярного синдрому в динаміці лікування з використанням лазеропунктури / Є. Л. Мачерет, Ю. В. Пономаренко, Сарпараст Сохейл // Матеріали наук.-практ. конф. з міжнар. Участю «Досягнення рефлексотерапії в Україні і в світі» (Київ, 29--30 верес. 2010 р). -- К. : Віпол, - 2010. - С. 114--120. Дисертант проводив пошук та аналіз літературних джерел, проводив підбір та клінічне обстеження хворих, брав участь в проведенні дослідження мікроциркуляції методом ЛДФ, провів статистичну обробку даних, аналіз результатів, формування висновків, підготовив статтю до друку.