Клініко-діагностичне значення активності протеолітичних процесів при вірусних гепатитах та їх наслідках

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

«ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ІМ. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»

УДК 616.36-002:616.98:612.398-036-079-06

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Клініко-діагностичне значення активності протеолітичних процесів при вірусних гепатитах та їх наслідках

14.01.13- інфекційні хвороби

Шевченко Ольга Петрівна

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: кандидат медичних наук, доцент,

Суременко Микола Степанович,

доцент кафедри інфекційних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України

Офіційні опоненти:доктор медичних наук, доцент,

Голубовська Ольга Анатоліївна,

Національний медичний університет

ім. О. О. Богомольця МОЗ України,

завідувач кафедри інфекційних хвороб

доктор медичних наук, професор,

Малий Василь Пантелійович,

Харківська медична академія

післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри інфекційних хвороб

Захист відбудеться “ 05 ” липня 2011 р. об 11:00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 при ДУ “Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України” за адресою: вул. М. Амосова 5, м. Київ, 03038.

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці ДУ “Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України” за адресою: вул. М. Амосова, 5, м. Київ, 03038.

Автореферат розісланий “ 04 ” червня 2011 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

к. мед. н. О.Л. Панасюк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Високий рівень інфікування різних груп населення вірусами гепатитів, епідеміологічні особливості, можливість латентного перебігу парентеральних вірусних гепатитів (ВГ) з подальшим формуванням хронічного вірусного гепатиту (ХВГ), цирозу печінки (ЦП) та гепатоцелюлярної карциноми свідчать про наукову актуальність та медико-соціальну значимість проблеми (Возіанова Ж.І., 2007; Гураль А.Л., 2008; Андрейчин M.A., 2010; Марієвський В.Ф., 2010). ЦП є найчастішою причиною летальності серед непухлинних захворювань органів травлення (Малий В.П., 2005; Гурик З.Я., 2006). Хронічному перебігу гепатитів сприяють інфікування декількома вірусами гепатитів, супутні фонові токсичні ураження печінки, такі як наркоспоживання, вживання алкоголю, тощо (Хазанов А.И., 2002; Хворостинка Н.В., 2005; Ивашкин В.Т., 2007). Перехід гострих гепатитів у хронічні форми супроводжується надмірним накопиченням матриксних протеїнів, які формують фіброз печінки, що раніше вважався незворотнім (Пинцани М., 2002; Громашевська, Л.Л., 2004, Михайлюк І.О., 2006). У наш час заміщення печінкової паренхіми сполучною тканиною, розглядається як репаративний, але зворотній процес (Benyon R.C., 2000; Arthur M.J.P., 2002; Павлов Ч.С., 2006).

Прогноз перебігу ВГ, диференційна діагностика гострих і хронічних вірусних гепатитів (ГВГ і ХВГ) та ЦП, як і адекватна терапія, дотепер залишаються недостатньо вирішеними (Мороз Л.В., 2009; Кобрин Т.І., 2010). Однією з провідних ланок патогенезу ВГ є участь протеолітичних ферментів, які мають вплив на формування клінічного перебігу і наслідків хвороби. Урахування активності протеолітичних процесів дає змогу прогнозувати клінічний перебіг та призначати патогенетичне обґрунтовану терапію (Bataller R., 2005; Телегін Д.Є., 2008).

Для діагностики стадії фіброзу печінки так званим «золотим стандартом» вважається черезшкірна пункційна біопсія печінки, яка водночас є інвазивною процедурою, має низку протипоказань та ускладнень, потребує високої кваліфікації клініциста, морфолога тощо (Regev A., 2002; Біктіміров В.В., 2007). Багатьма авторами пропонуються різні неінвазивні методи, біохімічні тести сироватки крові і шкали для визначення стадій фіброзу печінки з порівняльною характеристикою інструментальних (Голубовская О.А., 2007; Возіанова Ж.І., 2008) або біохімічних показників і морфологічних даних (Imbert-Bismut F., 2001; Бурневич Э.З., 2007; Малый В.П., 2010). До таких біохімічних маркерів деякі автори відносять матриксні металопротеїнази (ММП), гіалуронову кислоту (ГК), фібронектин (ФН) (Chen P.S., 2001; Магомедов С., 2001; Шостакович-Корецька Л.Р., 2002; Мороз Л.В, 2009; Левитан Б.Н., 2009). Їх роль вивчалась при різних запальних і онкологічних процесах (Стрижова Н.В., 2008). Проте, клініко-патогенетичне значення активності ММП та вмісту ГК і ФН при ВГ та їх наслідках вивчено недостатньо. Процес фіброґенезу та фібролізису є багатокомпонентним і складним. Важливу роль в активації проліферації сполучної тканини мають гіпоксія, ендогенна інтоксикація, запальний процес та ін.. (Гаврилюк О.М., 2008; Федорченко С.В., 2010). З іншого боку, спектр медикаментозної терапії вимагає пошуку ефективних засобів, які б мали гепатопротекторні, антиоксидантні і антифібротичні властивості (Матяш В.И., 2003; Губергриц Н.Б., 2010). Розглядається використання глутаргіну та цитофлавіну з антифібротичною ціллю у комплексному лікуванні хворих на ГВГ, ХВГ та ЦП (Хухліна О. С., 2003, Баранова И.П., 2006). Результати досліджень, що ведуться в цьому напрямку, є неоднозначними. Відомо, що дослідження процесів фіброґенезу печінки та ефективності лікарських засобів зручно і безпечно проводити на експериментальній моделі, але ж, вірусні гепатити є антропонозами і отримати модель ВГ у тварин складно (Breitkopf K., 2001; Bruck R., 2001; Стефанов О.В., 2001). Вищезазначене наголошує актуальність удосконалення методів діагностики, прогнозу перебігу та патогенетичного лікування хворих на ГВГ, ХВГ і ЦП.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано у рамках науково-дослідної роботи кафедри інфекційних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України: «Діагностика та лікування хворих на вірусні гепатити поєднаної етіології на тлі токсичних уражень печінки» (№ держреєстрації 0106U012182).

Мета дослідження: на підставі вивчення показників активності протеолітичних процесів у хворих та експериментальної моделі хронічного гепатиту оптимізувати диференційну діагностику та прогноз перебігу вірусних гепатитів і оцінити антифібротичну дію патогенетичної терапії.

Завдання дослідження:

1. Визначити активність матриксних металопротеїназ -2 та -9, рівень ГК та оцінити їх взаємозв'язок при гострих і хронічних ВГ та ЦП вірусного ґенезу залежно від ступеню тяжкості, активності процесу і періоду хвороби.

2. Провести порівняльний аналіз вмісту фібронектину і ступеню його деградації при хронічних ВГ та ЦП вірусного ґенезу.

3. Простежити інформативні критерії прогнозу перебігу ХВГ та ЦП на підставі клініко-лабораторних показників і розробити математичну модель для визначення ймовірності наявності ХВГ та розвитку ЦП у хворих на ХВГ.

4. Визначити активність ММП-2 та ММП-9 і рівень ГК у лабораторних тварин (щурів) з експериментальним індукованим ХГ й порівняти морфологічні зміни у печінці з біохімічними показниками.

5. Удосконалити вибір патогенетичної терапії хворих на ГВГ, ХВГ та ЦП; доповнити та уточнити показання застосування глутаргіну і цитофлавіну у комплексній терапії означених хворих згідно даних експериментальних досліджень.

Об'єкт дослідження: гострий та хронічний вірусний гепатит і цироз печінки; експериментальний хронічний гепатит у лабораторних тварин - щурів. вірусний гепатит антифібротичний фібронектин

Предмет дослідження: клінічні особливості перебігу гострих та хронічних ВГ і ЦП; активність ММП-2 та ММП-9; рівень ГК; рівень та ступінь деградації ФН.

Методи дослідження: клініко-епідеміологічні; серологічні та молекулярно-генетичні; біохімічні, імунохімічні; інструментальні; морфологічні; статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено комплексний аналіз показників активності ферментів ММП-9, ММП-2, концентрації ГК та їх взаємозв'язку при ГВГ, ХВГ і ЦП для підтвердження формування фібротичного процесу, залежно від ступеню тяжкості, активності процесу та періоду хвороби, надана можливість для моніторингу ефективності призначеної терапії.

Встановлено, що ступінь фрагментованості ФН та наявність його низькомолекулярних фрагментів у сироватці крові свідчать про активність протеолізу сполучної тканини, підвищення рівня деградації ФН.

На підставі визначених нами високоінформативних клініко-лабораторних показників, розроблена математична модель диференційної діагностики ХВГ та ЦП з бальною системою оцінки, яка дозволяє констатувати наявність ЦП у 91,5%, а ймовірність ХВГ - в 87,9% випадків. З'ясовано, що найбільшу інформативність має визначення рівнів ФН та ГК, активності про-ММП-9 у сироватці крові.

Вперше на експериментальній моделі індукованого хронічного гепатиту оцінено динаміку протеолітичних процесів у щурів, вивчено антифібротичні властивості глутаргіну та цитофлавіну, обґрунтовано доцільність їх застосування в комплексному лікуванні хворих на ГВГ, ХВГ та ЦП.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено і впроваджено у практичну медицину 2 інформаційні листи, щодо діагностики активності процесів фіброзу при гострих і хронічних ВГ та ЦП. Визначення неінвазивних сироваткових маркерів фіброзу (рівень ГК, активність ММП-2, про-ММП-9, ММП-9), можливе в амбулаторній рутинній практиці, сприяє комплаєнтності лікування.

Запропоновано комплекс лабораторних тестів (вміст ГК та ФН), які можуть бути використані для прогнозування перебігу ВГ та, як інформативні диференційно-діагностичні критерії для розмежування ХВГ та ЦП. На підставі комплексу загальноприйнятих та спеціальних лабораторних тестів розроблена математична модель для визначення ймовірності розвитку ЦП.

Впровадження результатів роботи. Результати дисертаційної роботи впроваджені у практичну діяльність інфекційних та гастроентерологічних відділень обласних та міських клінічних лікарень міст Дніпропетровськ, Донецьк, Запоріжжя, Київ, Суми, Ужгород, Харків.

Теоретичні матеріали дисертації використовуються у навчальному процесі на кафедрах інфекційних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії, Донецького національного медичного університету імені М.Горького, Запорізької медичної академії післядипломної освіти, Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупіка, Сумського державного медичного університету, Ужгородського державного медичного університету та Харківського Національного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною науковою працею здобувача. Здобувач особисто провела літературно-патентний пошук, проаналізувала вітчизняну та зарубіжну наукову літературу, здійснила підбір і розподіл хворих на групи, їх комплексне обстеження, клінічні спостереження, планування та проведення експериментальних досліджень. Дисертант безпосередньо приймала участь у виконанні усіх завдань роботи. Особисто здобувачем проаналізовані результати клінічних, лабораторних, морфологічних та спеціальних досліджень (рівень ГК і ФН, активність ММП у сироватці крові), експериментальної частини роботи, проведена математико-статистична обробка одержаних даних. Автор самостійно оформила дисертаційну роботу та автореферат, підготувала наукові дані для публікацій та доповідей на конференціях.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідались на науково-практичній конференції з міжнародною участю «Хвороби печінки в практиці клініциста» (Харків, 2007), науково-практичній конференції з участю міжнародних спеціалістів «Сучасні підходи до діагностики та лікування у клінічній інфектології» (Харків, 2007), науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України «Досягнення і проблеми клінічної інфектології» (Тернопіль, 2008), ІІ Українському гастроентерологічному тижні (Дніпропетровськ, 2008), науково-практичній конференції з участю міжнародних спеціалістів «Актуальні проблеми клініки, профілактики ВІЛ-інфекції і парентеральних гепатитів» (Харків, 2009), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Хвороби печінки в клінічній практиці» (Харків, 2009), науково-практичній конференції «Гастроентерологія сьогодні: успіхи, проблеми та шляхи їх вирішення» (Дніпропетровськ, 2009), IV з'їзді гастроентерологів України (Дніпропетровськ, 2010), VІІІ з'їзді інфекціоністів України «Інфекційні хвороби: досягнення і проблеми в діагностиці та терапії» (Вінниця, 2010), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні аспекти медицини і фармації-2011» (Запоріжжя, 2011), на засіданнях науково-медичного товариства інфекціоністів Дніпропетровської області (2007-2011).

Публікації. Результати дисертації висвітлені у 20 друкованих роботах, у тому числі у 9 статтях у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 - у зарубіжному науковому журналі, 2 інформаційних листах, 8 тезах доповідей.

Обсяг і структура дисертації. Матеріали дисертації викладені на 152 сторінках машинопису. Робота складається зі вступу, огляду літератури, методів дослідження, 3-х розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури та ілюстрована 13 таблицями та 47 рисунками. Бібліографія складає 252 джерела, з яких 155 кирилицею і 97 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. До дослідження включено 171 хворий віком від 18 до 70 років, у тому числі: хворих на ГВГ - 60, хворих на ХВГ - 66 та 45 хворих на ЦП вірусного ґенезу. Також, було досліджено автопсійний матеріал 14 хворих, що померли внаслідок декомпенсації цирозу печінки у термінальній стадії. З них у 5 померлих хворих цироз був асоційований з HCV, у 4 - з HBV, та у 5 - змішаного ґенезу (В+С). Групу порівняння (контрольну) склали 30 практично здорових осіб віком від 18 до 50 років (донори крові).

Серед 60 хворих на ГВГ: ВГА діагностовано у 21 пацієнта, ВГВ - у 39. Середній вік хворих становив 33,3±1,45 років, з них чоловіків - 33 (55%), жінок - 27 (45%). Госпіталізація здійснювалась на 4,09±0,53 день хвороби. Легкий ступінь тяжкості діагностовано у 14 хворих, середній - у 23, важкий - у 23. Серед хворих на ХВГ діагностовано: ХВГ С - у 40 осіб, ХВГ В - у 10, ХВГ В+С - у 16. Середній вік хворих становив 40,0±1,47 років, чоловіків було 44 (66,7%), жінок - 22 (33,3%). Середній вік хворих на ЦП становив 43,3±1,64 роки, чоловіків було 30 (66,7%), жінок - 15 (33,3%). За етіологічною структурою ЦП, асоційований з HCV, виявлено у 24 (53,3%) хворих, з HBV - у 5 (11,1%), з В+С - у 6 (13,3%) хворих.

Діагноз ГВГ, ХВГ і ЦП встановлено за класифікацією Всесвітнього конгресу у Лос-Анджелесі (1994) та за МКХ-10. Всі обстежені хворі на ХВГ і ЦП мали документований анамнез захворювання тривалістю від 1 до 5 років. Відповідно до класифікації важкості ЦП Child-Turcotte у модифікації Pugh (1973), до класу В віднесено 10 хворих (22,2%), до С - 35 (77,8%).

Програма дослідження була реалізована у три етапи. На першому етапі проводили верифікацію клінічного діагнозу і оцінку функціонального стану печінки. На другому етапі виявляли ступінь тяжкості або активності процесу, порівнювали клінічну та лабораторно-інструментальну картину у хворих з різним ступенем тяжкості та етіологічним фактором. Виявлено відсутність достовірної різниці у хворих з легким і середнім ступенем тяжкості ГВГ, мінімальним та слабо вираженим ступенем активності при ХВГ та в залежності від етіологічного чинника, що дозволило об'єднати хворих у групи. На третьому етапі хворим призначали глутаргін за стандартною схемою, 750 мг 3 рази на добу per os впродовж 3-4 тижнів на тлі базисної терапії і оцінювали ефективність лікування.

Спеціальні біохімічні дослідження проводились у хворих на ГВГ в період розпалу хвороби на висоті клінічних проявів хвороби (І дослідження), та при випису зі стаціонару (ІІ дослідження). Обстеження хворих на ХВГ і ЦП проводилось на висоті активності процесу, при надходженні до стаціонару (І дослідження), та повторно - при уповільненні активності процесу в період відносної клініко-лабораторної ремісії (ІІ дослідження). Патогістологічні дослідження проводились у померлих. Тканину печінки отримували при розтині.

Загальноприйняті біохімічні, серологічні та вірусологічні дослідження проводились на базі лабораторій міської клінічної лікарні № 21 ім. проф. Є.Г. Попкової м. Дніпропетровська та у Діагностичному центрі ДДМА; cпеціальні біохімічні дослідження - у наукових лабораторіях кафедр біохімії, медичної та фармацевтичної хімії ДДМА і біофізики та біохімії Дніпропетровського Національного університету ім. О. Гончара; патогістологічні дослідження - на базі відділення патоморфології ДУ «Інститут гастроентерології АМН України»; забір крові контрольної групи - у донорів крові на базі Дніпропетровській обласної станції переливання крові. Експериментальна частина - у віварії ДДМА.

Активність цинкових протеїназ - желатиназ (ММП-2 та ММП-9) визначали у сироватці крові методом прямої желатин-зимографії з попереднім вертикальним електрофорезом. Загальну кількість ГК оцінювали за оптичною густиною у відповідних модифікаціях методу Голда (1981). Визначення концентрації ФН проводили методом імунодоту з обробкою в програмі GelProAnalyser 32, ступінь деградації ФН оцінювали за методом імуноблоту.

Морфологічне дослідження автопсійного матеріалу тканини печінки проводили за загальноприйнятими методами. Після стандартної проводки та виготовлення гістологічних зрізів, останні фарбували гематоксиліном-еозином, пікрофуксином за Ван Гізон, альциановим синім та ставили гістохімічну ШИК-реакцію з реактивом Шиффа. Гістологічні зрізи вивчали під універсальним люмінесцентним мікроскопом Axioplan 2 (Zeiss - Germany).

Експериментальне дослідження проведено на дорослих (8-12 місяців) щурах-самцях лінії Вістар для вивчення антифібротичної дії гепатопротектору глутаргін («Здоров'є», Україна, реєстраційне посвідчення № UA/4022/02/01) та метаболічного засобу цитофлавін («Полісан», Росія, реєстраційне посвідчення № UА/5449/01/01) на морфологічні показники тканини печінки та біохімічні зміни у сироватці крові. Хронічний гепатит був індукований у лабораторних тварин за Ніколенко В.Ю. зі співавт. (2006). Модель ґрунтується на токсичному ушкодженні гепатоцитів чотирихлористим вуглецем і формуванні автоімунної відповіді. У серії експериментів використовували по 3 групи білих щурів вагою 170-200 г, у першому експерименті по 7 тварин у кожній групі, у другому - по 8. Після закінчення моделювання хвороби тварини 1-ої (здорові) і 2-ої (гепатит) групи ще 10 діб знахо-дились під наглядом; щури 3-ї (гепатит) групи отримували препарат глутаргін per os у дозі 50 мг/кг ваги тіла тварин 1 раз на день протягом 10 діб (у І-му експерименті - 3-г група) або цитофлавін внутрішньочеревне у дозі 0,5 мл/100 г маси тіла тварини 1 раз на день впродовж 10 діб (у ІІ-му експерименті - 3-ц група).

Статистична обробка матеріалів досліджень проводилась за допомогою пакетів програм MS Excel 2003® і Statistica v6.1 (ліц. № AJAR909E415822FA) з використанням параметричних і непараметричних критеріїв - Стьюдента (t), Ман-на-Уітні (U), Вілкоксона (Т), Хі-квадрат Пірсона (2) (Лапач С. и др., 2000; Реброва О.Ю., 2006). В усіх тестах показник p<0,05 вважався статистично значимим.

Результати власних досліджень. Встановлено типовість клінічних проявів ВГА і ВГВ (астеновегетативний, диспепсичний синдроми, тяжкість у правому підребер'ї, жовтяниця, гепатомегалія) та відсутність достовірної різниці за їх частотою і тривалістю. Загалом статистично значимих відмінностей показників біохімічного аналізу крові у хворих не виявлено, що дозволило об'єднати хворих у групи за ступенем важкості хвороби без урахування етіологічного чинника. На початку періоду реконвалесценції, після проведеної патогенетичної терапії, що включала дезінтоксикаційну терапію та прийом глутаргіну, біохімічні показники крові (АлАТ, загальний білірубін) знизились до нормальних при легкому та наблизились до них при перебігу середнього та важкого ступеню тяжкості.

У клінічній картині 40 (60,6%) хворих на ХВГ переважали прояви інтоксикаційного та астеновегетативного синдрому: виражена слабкість, швидка втомлюваність, зниження апетиту, нудота; у 34 (51,5%) хворих відзначались диспептичні явища; у всіх хворих реєструвалась гепатомегалія, ущільненість печінки. Спленомегалія виявлено у 45 хворих (68,2%); позапечінкові прояви у вигляді телеангіектазій, пальмарної еритеми - у 60 (90,9%).

Синдром цитолізу відмічався у всіх хворих. У більшості хворих на ХВГ (66,7%) була визначена помірна та висока активність АлАТ, з них більшість пацієнтів мали ХВГ С. У переважної частини хворих мала місце гіпербілірубінемія та помірні зміни у протеїнограмі та коагулограмі. Нормалізація печінкових ферментів до моменту виписки зі стаціонару спостерігалася у 55 (83,3%) пацієнтів, у інших хворих залишалась помірна ферментемія (до 2-3 норм). Відсутність достовірних відмінностей у тривалості клінічних проявів та значеннях біохімічних показників, а також статистично подібний розподіл за етіологією ХВГ (p>0,05), доз-волили здійснити аналіз даних у групах без урахування етіологічного чиннику ВГ.

При дослідженні протеолітичних процесів, желатиназа А (ММП-2) визначалась тільки в активній формі, а желатиназа В (ММП-9), як в активній формі, так і у більшості хворих - у латентній формі у вигляді зимогенів (про-ММП-9). Порівняльний аналіз показників активності ММП-2 та ММП-9 показав, що активність желатиназ змінювалась у значних межах, але майже у всіх групах хворих спостерігалось достовірне підвищення активності ММП-2 та зниження активності про-ММП-9 і активної форми ММП-9 (р<0,05-0,001) порівняно з контрольною групою (рис. 1). Найбільші відмінності відзначались при ЦП і хронічних мікст-гепатитах, причому в окремих випадках показники активності ММП-2 у 2-2,8 рази перевищували норму. Активність ММП-2, про-ММП-9 та ММП-9 залежала від гостроти перебігу (р<0,05-0,001) і періоду хвороби (р<0,05-0,001 у динаміці). Рівень активності про-ММП-9 і ММП-9 в групах дослідження при зниженні клінічних проявів не досягав фізіологічних показників здорових осіб.

Серед хворих на ГВГ на тлі патогенетичної терапії у стадії ранньої реконвалесценції активність про-ММП-9 та ММП-9 не відновлювалась до значень контрольної групи (р<0,01-0,001), а активність ММП-2 достовірно у динаміці (р<0,05-0,01). У хворих на ХВГ та ЦП динаміка ММП була не достовірною. У хворих на ГВГ і ХВГ у ІІ дослідженні активність про-ММП-9 та ММП-9 залишалась зниженою (р<0,01-0,001).



Рис. 1. Динаміка активності ферментів (ММП-2, ММП-9 та про-ММП-9) у хворих на ВГ, ХВГ та ЦП, де І і ІІ - перше і друге дослідження, * - p<0,05-0,001 за критеріями Стьюдента (t) і Манна-Уїтні (U) порівняно із здоровими людьми; # - p<0,05-0,001 за парним критерієм Стьюдента (t) і Вілкоксона (Т) у динаміці.

У хворих на ХВГ динаміка ММП залежала від етіологічного чинника: при ХВГ С спостерігались такі ж закономірності як при ГВГ, при ХВГ В - активні форми желатиназ не відрізнялись від контролю (p>0,05), а при ХВГ В+С рівень ММП-2 був збільшеним порівняно з контролем (р<0,001) при статистично незміненому рівні ММП-9 (p>0,05 у динаміці і з контролем).

Більш показовим виявився аналіз динаміки співвідношення активності протеолітичних ферментів ММП-2/ММП-9 у всіх групах хворих (табл. 1). Співвідношення активних форм желатиназ у групі здорових донорів становило 1.

На висоті клінічних проявів (І дослідження) в усіх групах хворих відзначалось достовірне (p<0,05-0,001) збільшення співвідношення активних форм желатиназ у порівнянні із здоровими. У динаміці досліджень серед хворих на ВГА і ВГВ спостерігалась тенденція (p>0,05) до подальшого збільшення цього співвідношення. При ХВГ С і мікст-гепатитах співвідношення практично не змінювалось і залишалось суттєво більшим за норму, при ХВГ В - показник достовірно зменшився в 1,7 рази (p<0,05), наблизившись до показника здорових осіб (p>0,05) у ІІ дослідженні, при ЦП це співвідношення також не зазнало суттєвих змін у динаміці і залишилось високим порівняно з контролем (p<0,001). Проте, в деяких випадках, у хворих у стадію декомпенсації ЦП спостерігались наближені до норми показники.

Таблиця 1 Динаміка співвідношення ММП-2 / ММП-9 у різних групах хворих (M±m)

Групи	ВГА (n=21)	ВГВ (n=39)	Всього ВГ (n=60)	ХВГВ (n=10)	ХВГС (n=40)	ХВГ В+С (n=16)	Всього ХВГ (n=66)	ЦП (n=45)
І дослід-ження	1,58± 0,13 1	1,68± 0,21 1	1,64± 0,13 1	2,32±0,38 1	2,06± 0,31 1	1,74± 0,32 1	2,03± 0,21 1	1,86±0,23 1
ІІ дослід-ження	1,85± 0,17 1	1,97± 0,18 1	1,93± 0,13 1	1,36± 0,25 2	2,18± 0,271	1,68± 0,25 1	1,96± 0,19 1	1,78± 0,17 1

Примiтки: 1 p<0,05-0,001 за критеріями t і U порівняно із здоровими людьми; 2 p<0,05 за критерієм Т порівняно з періодом розпалу.

Вміст ГК достовірно підвищувався у хворих всіх груп порівняно з контролем (р<0,01-0,001). Причому, в основній групі спостерігалась достовірна різниця (p<0,05) в динаміці показників, залежно від перебігу захворювання (табл. 2).

Таблиця 2 Динаміка рівня ГК (мкг/мл) у різних групах хворих (M±m)

Групи	ВГ (n=60)	ХВГ (n=66)	ЦП (n=45)	Здорові люди (n=30)
І дослідження	2,16±0,111,3	2,25±0,101	2,60±0,211	1,24±0,04
ІІ дослідження	2,58±0,121,2,3	2,50±0,081,2,3	3,30±0,211,2	-

Примітки: 1 p<0,001 за критерієм t порівняно із здоровими людьми; 2 p<0,05 за парним критерієм t порівняно з періодом розпалу; 3 p<0,05-0,001 порівняно з відповідним показником в групі хворих на ЦП за критерієм t.

Концентрація ГК, при ГВГ і ХВГ, залежала від етіологічного чинника. Зокрема початковий рівень ГК при ВГА становив 2,53±0,16 мкг/мл проти 1,98±0,14 мкг/мл при ВГВ, коефіцієнт кореляції Спірмена r=0,41 (p<0,01). При ХВГ В середній рівень ГК дорівнював 2,73±0,08 мкг/мл проти 2,12±0,14 мкг/мл при ХГС і 2,15±0,17 мкг/мл при мікст-гепатитах, r=0,36 (p<0,05). При ХВГ з мінімальним ступенем активності підвищення рівня ГК спостерігалось у періоді реконвалесценції до 1,9±0,32 мкг/мл. При ХВГ з вираженим ступенем активності та ЦП відмічались більш високі показники ГК на початку захворювання (2,2±0,35 мкг/мл), але вони не нормалізувались у періоді ранньої реконвалесценції (підвищення від 1,3 до 1,5 рази). В цілому достовірних відмінностей між підгрупами у рівнях ГК не виявлено (p>0,05), проте суттєва динаміка (р<0,05) визначена при тяжкій формі ВГ і вираженому ступені активності ХВГ. Рівень ГК у всіх групах хворих після комплексного патогенетичного лікування з використанням глутаргіну достовірно підвищувався (p<0,01-0,05). У деяких хворих з декомпенсованим ЦП рівень ГК зростав у 3 рази на висоті клінічних проявів, в термінальну стадію відмічалась тенденція до його зниження від 0,92 до 0,34 мкг/мл. При ЦП класу С за Чаілд-Пью доброякісного перебігу концентрація ГК достовірно (р<0,01) зменшувалась у динаміці - з 4,21±0,35 при надходженні до 2,9±0,44 мкг/мл при виписці зі стаціонару, залишаючись вищою за показники здорових осіб (р<0,001). Кореляційний аналіз у хворих з ЦП показав пряму залежність тяжкості стану хворих від інтенсивності проявів симптомів загальної інтоксикації (r=0,57, р<0,01), наявності скарг на виражену слабкість (r=0,36, р<0,05) та тривалу лихоманку (r=0,51, р<0,01), ступеню гепатомегалії (r=0,39, р<0,05), наявності ознак ЦП та гемолітичної анемії (r=0,37, р<0,05); між вмістом ММП-2 та ГК (r=0,36, р<0,05).

Аналіз концентрації ФН показав, що у хворих на ЦП вміст ФН (223,4±13,7 мкг/мл) статистично значимо (р<0,001) знижений порівняно зі здоровими людьми (328,2±16,9 мкг/мл) і хворими на ХВГ (322,8±24,4 мкг/мл), та може відображати ступінь інтоксикації. При цьому рівень ФН залежав від етіологічного чинника ХВГ та класу ЦП. Так, вміст ФН у хворих на ХВГ В (369,5±9,5 мкг/мл) та ХВГ В+С (348,2±18,4 мкг/мл) був дещо вищим ніж у здорових людей, а у хворих на ХВГ С, навпаки, нижчим (249,2±61,9 мкг/мл). При ЦП класу В вміст ФН становив 199,4±30,6 мкг/мл, у хворих на ЦП класу С - 229,4±15,5 мкг/мл (р<0,001 порівняно зі здоровими донорами). При термінальній стадії ЦП класу С рівень ФН був значно нижчим (менше 100 мкг/мл), що є показником несприятливого прогнозу. Зниження показника корелює з рівнем летальності (r= - 0,47; p<0,05).

При дослідженні фрагментованості ФН плазми з'ясовано, що у хворих на ЦП частота виявлення середньомолекулярних фрагментів ФН не відрізняється від такої ж у здорових людей (рис. 2). Водночас, у хворих зустрічаються як високо-молекулярні (220 кДа та більше), так і низькомолекулярні фрагменти ФН (72-60 кДа, 49-15 кДа), а ступінь деградації ФН достовірно підвищується у порівнянні зі здоровими донорами (р<0,001), що може свідчити про активізацію протеолітичних процесів та посилення деградації ЕЦМ, одним із складових якого є ФН.

Нами не виявлено достовірних кореляційних зв'язків між рівнем активності ММП та концентрацією ФН. Зв'язок показників активності ММП-2, рівня ГК та ФН з патоморфологічними змінами печінки у хворих з термінальною стадією ЦП показав, що у названого контингенту хворих визначається достовірне зниження зазначених показників порівняно з хворими зі сприятливим перебігом.

Для вирішення задачі прогнозування розвитку ЦП в роботі використовувався послідовний (секвенціальний) аналіз А.Вальда з розрахунком інформаційної міри Кульбака (І) (Гублер Е. В., 1978). В прогностичні таблиці включались ознаки, загальна інформативність яких була більше 0,3. Основний принцип роботи з системою прогностичних таблиць полягає у підсумовуванні прогностичних коефіцієнтів (ПК), які відповідають виявленим ознакам у даного пацієнта (табл. 3).

Рис. 2. Ступінь деградації ФН у хворих на ЦП на висоті клінічних проявів, - p<0,05-0,001 за критерієм 2 порівняно із здоровими людьми.

При сумі +13 (Поріг) прогнозують ризик розвитку (або наявність) ЦП з ймовірністю помилки 5% (p<0,05); при сумі +20 - вірогідність прогнозу становить 99% (p<0,01). При сумі -13 (Поріг) приймається гіпотеза про високий ризик ХВГ з p<0,05; при сумі -20 - ймовірність помилки 1% (p<0,01). Якщо сума знаходиться у межах від -13 до +13, роблять висновок про недостатність наявної інформації для прийняття рішення із заданим рівнем помилок («невизначена відповідь»). Серед досліджених показників найбільш інформативними для диференційної діагностики виявились концентрація ФН (І= 5,67) і ГК (І=1,04); на межі інформативності знаходився рівень активності про-ММП-9 (І=0,58); неінформативними виявилися ММП-2 (І=0,27) та ММП-9 (І=0,29).

Використання прогностичних таблиць дозволило з вірогідністю помилки ?5% правильно віднести до групи високої ймовірності ЦП - 91,5% досліджуваних, в 8,5% випадків діагноз був неясним. Прийняття гіпотези про високий ризик ХВГ у досліджуваних досягнуто у 87,9% випадків. Помилкових результатів не було. Невизначений прогноз отриманий в 12,1% випадків. Таким чином, для визначення ЦП чутливість методу становила 91,5%, специфічність - 100%, точність - 96,0%. Для визначення ХВГ ці показники складали, відповідно: 87,9%, 100% і 93,6%.

З метою дослідження антифібротичних властивостей глутаргіну і цитофлавіну на тлі інтоксикації було проведено 2 експерименти по 3 групи експериментальних тварин. Оцінка емоційно-поведінкових реакцій проводилась у тесті «відкрите поле». На 45-й день експерименту (після закінчення моделі) у щурів 2-ї та 3-ї групи з гепатитом відмічались зміни локомоторної діяльності без достовірної різниці між групами. Далі, у щурів 2-ї групи спостерігалось зменшення цього виду активності. Розвиток інтоксикації зменшував пізнавальну активність щурів. При цьому дослідницька активність щурів означених груп знижалася недостовірно (р>0,20). Застосування глутаргіну у тварин 3-г групи (в І-му експерименті) призвело до покращення цих показників и практично досягав рівня у щурів 1-ої групи. Аналіз біохімічних показників сироватки крові у тварин 2-ї і 3-ї груп не виявив достовірних змін активності АлАТ та АсАТ у порівнянні з контролем. При лікуванні цитофлавіном відмічалось зниження активності желатиназ до норми, а при застосуванні глутаргіну - навіть нижче таких (рис. 3). Відмічалось достовірне зменшення загального білка до 56,9±7,6 мг/мл та сечовини до 8,16±0,80 ммоль/л у щурів 2-ї групи.

Таблиця 3 Прогностичні коефіцієнти для визначення ХВГ або ЦП

Чинники	Градації	Прогностичний коефіцієнт (ПК)	Інформа-тивність градації	Загальна інформатив-ність (І)
Фібронектин, мкг/мл	? 300	+7	2,48	5,67
	>300	-9	3,19
Прямий білірубін, мкмоль/мл	? 20	-7	1,95	3,06
	> 20	+4	1,11
Альбумін, г/л	? 28	+10	2,15	2,80
	> 28	-3	0,65
Телеангіоектазії	ні	-12	2,20	2,56
	так	+2	0,37
АлАТ , мкмоль/(год*мл)	? 1,5	+5	1,14	2,05
	> 1,5	-4	0,91
Білковій коефіцієнт, ОД	? 0,6	+8	1,62	2,03
	> 0,6	-2	0,41
Гіалуронова кислота, мкг/мл	? 3	-1	0,10	1,04
	> 3	+9	0,94
Гепариновий індекс, %	? 131	-2	0,28	0,99
	> 131	+5	0,71
Мікст - ураження	алкоголь	+2	0,28	0,96
	наркоманія	-5	0,69
Тромбоцити, 109/ л	? 195	+2	0,32	0,95
	> 195	-4	0,63
Протромбіновий індекс, %	? 70	+4	0,62	0,93
	> 70	-2	0,31
Фібріноген, г/л	<3,3	+4	0,59	0,88
	3,3	-2	0,29
Загальний білок, г/л	?72	+4	0,55	0,82
	>72	-2	0,27
Етіологія	В	-3	0,10	0,70
	С	-2	0,20
	В+С	+3	0,40
про-ММР-9, %	? 75	-3	0,35	0,58
	> 75	+2	0,23
Тимолова проба, ОД	? 8	-2	0,19	0,38
	> 8	+2	0,19



Рис. 3. Динаміка активності про-ММП-9, ММП-9, про-ММП-2 та ММП-2 у сироватці крові щурів, де 1 - контрольна група; 2 - група з індукованим ХГ; 3-ц - група ХГ+ цитофлавин; 3-г - група ХГ+ глутаргін; * - p<0,05-0,001 порівняно з контролем, ** - p<0,05-0,001 порівняно з 2-ю групою за критеріями t і U.

У тварин 3-ц групи спостерігалось підвищення пізнавальної активності і нормалізації вмісту загального білка (56,38±4,12 мг/мл) і сечовини (6,20±0,13 ммоль/л). У тварин 3-г групи було відновлення нормального вмісту загальної кількості білка і сечовини у сироватці крові.

При аналізі кореляційних зв'язків визначено, що підвищення рухової активності щурів супроводжується зростанням активності ММП-2 за умов розвитку хронічного гепатиту. Виявлена зворотна залежність між рівнем ММП-9 та локомоторною активністю тварин (r=-0,43; p<0,05). Зміни пізнавальної активності відбувалися при значному збільшенні активності ММП на тлі інтоксикації, що підтверджується достовірною (p<0,01) кореляцією між пізнавальною активністю щурів і рівнями ММП-2 (r=-0,72) та ММП-9 (r = 0,74).

Аналіз концентрації сульфатованих та несульфатованих глікозаміногліканів у сироватці тварин 1-ї та 2-ї груп показав відсутність достовірних змін рівня гепарину й збільшення ГК в 1,3 рази в умовах гепатиту (2,18±0,13 і 2,74±0,11 мкг/мл відповідно; p<0,01). Виявлений протилежно направлений ефект дії глутаргіна на продукцію глікозаміногліканів. Відмічалась стимуляція продукції гепарину в сироватці крові тварин 3-ї групи у 2 рази у порівнянні з 1-ю групою і зменшувався до норми рівень ГК (1,95±0,11 мкг/мл; p>0,05). Встановлено достовірну (p<0,05-0,01) кореляцію між рівнем ГК і локомоторною активністю тварин (r=0,86), рівнем пізнавальної активності (r=-0,64). Тобто збільшення рівню ГК призводило до зменшення пізнавальної активності і навпаки.

Морфологічно у тварин 2-ї групи виявлені дистрофічні зміни гепатоцитів, фіброз та розширення портальних трактів, проліферація дуктул, сателіоз. У 3-г групі - виявлені поодинокі фокальні некрози, помірне розширення портових трактів, вузькі тяжі сполучної тканини. У 3-ц групі - поодинокі фокальні некрози, помірне розширення портальних трактів, зростання числа двоядерних гепатоцитів і вузькі тяжі сполучної тканини. Це свідчить про наявність репаративних процесів у гепатоцитах і зменшення фібротичного ураження печінки під дією препаратів, але ж, при застосуванні глутаргіну вони більш виразні, ніж при застосуванні цитофлавіну. Глутаргін мав протекторний ефект на стан печінки завдяки поліпшенню мікроциркуляції, зменшилась кількість ішемізованих ділянок тканини печінки, які характеризуються активацією регенераторних процесів, запобігав надмірному накопиченню сполучної тканини в печінці, сприяв зниженню рівня ММП-9 у сироватці крові та нормалізації поведінкових реакцій тварин. Узагальнюючи результати експериментальних досліджень, можна зробити висновок, що серед застосованих засобів в терапії хронічного гепатиту найбільшу клінічну ефективність в експерименті мав глутаргін. Визначення ГК можна використовувати як чутливий тест на наявність розвитку фіброзу печінки.

Як свідчать результати моніторингу рівня ГК, при стуханні клінічних проявів, активності процесу у хворих на ВГ і ЦП відмічалось підвищення продуктів екстрацелюлярного матриксу в сироватці крові, що свідчить про недостатній вплив патогенетичних засобів на процеси фіброґенезу у людей порівняно з експериментальним гепатитом у щурів, що дозволяє рекомендувати його використання у комплексній патогенетичній терапії сумісно с противірусними засобами з метою уповільнення фіброзоутворення.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання стосовно прогнозування перебігу ВГ та діагностики фіброзу печінки на підставі визначення активності протеолітичних процесів у сполучній тканині.

1. Активність ММП-2, про-ММП-9 та ММП-9 залежить від гостроти перебігу (р<0,05-0,001) і періоду хвороби (р<0,05-0,001 у динаміці). Активність ММП-2 була підвищеною, а про-ММП-9 та ММП-9 - зниженою при ГВГ, ХВГ і ЦП (р<0,05-0,01), та мали достовірну різницю між хворими на ГВГ і ЦП. Активність ММП-2 достовірно зростала при ГВГ у динаміці. У хворих на ХВГ та ЦП динаміка ММП була не достовірною. У хворих на ГВГ і ХВГ у ІІ дослідженні активність про-ММП-9 та ММП-9 не відновлювалась до значень контрольної групи і залишалась зниженою (р<0,01-0,001).

2. Більш інформативним виявився рівень ГК в сироватці крові, який достовірно підвищувався в усіх групах хворих (р<0,001 порівняно з контролем) і становив при гострих ВГ 2,16±0,11, при ХВГ - 2,25±0,10, при ЦП - 2,60±0,21 мкг/мл. У динаміці рівень ГК наростав, особливо при ЦП (р<0,05-0,001 порівняно з активною фазою та іншими групами). Рівень ГК та активність ММП-2 при ЦП були значно вищими (р<0,05-0,001), ніж при ГВГ та ХВГ, як в активну фазу, так і в період відносної клініко-лабораторної ремісії. Виявлено прямий кореляційний зв'язок між вмістом ММП-2 та ГК при ЦП (r=0,36, р<0,05).

3. Вміст фібронектину у хворих на ХВГ з виразним ступенем активності становить 322,8±24,4 мкг/мл та статистично значимо знижується при ЦП - 223,4±13,7 мкг/мл, порівняно зі здоровими людьми (р<0,001). При ЦП з'являються низькомолекулярні фрагменти ФН, що свідчить про активність процесів протеолізу сполучної тканини, підвищення деградації ФН (p<0,001).

4. У прогностичній математичній моделі виділені найважливіші ознаки для прогнозування ризику розвитку ЦП - концентрація ФН (І= 5,67) і ГК (І=1,04); на межі інформативності - рівень активності про-ММП-9 (І=0,58), що дозволяє удосконалити диференційну діагностику ЦП і ХВГ. Використання математичної моделі бальної оцінки надає можливість правильного визначення ймовірності розвитку ЦП у пацієнтів в 91,5%, а ймовірності наявності ХВГ - у 87,9% випадків.

5. На експериментальній моделі ХВГ показано, що глутаргін і цитофлавін, прискорюють репаративні процеси у печінці, призводять до покращення таких біохімічних показників фіброзу, як активність ММП-2 та ММП-9, рівень ГК (р<0,01), але більш чітко це простежується при застосуванні глутаргіну.

6. Застосування патогенетичної терапії в комплексному лікуванні хворих на ГВГ, ХВГ та ЦП призводить до покращення рівня активності желатиназ, порівняно з початком лікування, та підвищенню рівня ГК (р<0,01), за умов нормалізації АлАТ, білірубіну, в усіх групах хворих, особливо при ЦП, на відміну від даних експериментального гепатиту у щурів, що потребує подальшого вивчення.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Діагноз ЦП є більш ймовірним, якщо при затуханні активності процесу зберігається різке підвищення активності ММП-2, концентрації ГК, ступінь підвищення яких відповідає ступеню виразності фіброзу печінки (p<0,05-0,001) або зменшенню рівня ФН. Зниження вмісту ГК нижче 100 мкг/мл при ЦП є несприятливою прогностичною ознакою.

2. У комплексній диференційній діагностиці ХВГ та ЦП вірусного ґенезу разом з визначенням вмісту ФН більш інформативно оцінювати ступінь його деградації. При цьому, підвищення ступеню деградації ФН, наявність низькомолекулярних фрагментів ФН свідчить про активність протеолізу у сполучної тканини.

3. Для підвищення ефективності діагностики і прогнозування перебігу ХВГ та ЦП вірусного ґенезу доцільно використовувати розроблену математичну модель, в основі якої - підсумування прогностичних коефіцієнтів, з урахуванням клініко-лабораторних критеріїв, інформативність яких становить більше 0,3. Серед них: стандартні біохімічні показники: АлАТ, білірубін, тимолова проба, а також результати запропонованих спеціальних досліджень: активність про-ММП-9, концентрації ГК та рівень ФН.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛИКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Інфікованість на вірусні гепатити В та С серед хворих з різною патологією в групах ризику та в популяції в цілому у Дніпропетровському регіоні / О.П. Шевченко, М.С. Суременко, Т.В. Святенко, Г.С. Біла-Попович, В.А. Стрига // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология - 2007. -№1-4 (10). - С.144-148. (Аналіз літератури, статистична обробка отриманих результатів, підготовка статті до друку).

2. Активність матриксних металопротеїназ при гострих і хронічних вірусних гепатитах та цирозах печінки / О.П. Шевченко, М.С. Суременко, О.З. Бразалук, Н.І. Стєклєньова // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 2008. - Вип. 41. - С. 195 - 200. (Аналіз літератури, клінічні спостереження, статистична обробка, підготовка статті до друку).

3. Шевченко О.П. Патоморфологіні та біохімічні показники при вірусних ураженнях печінки / О.П. Шевченко, М.С. Суременко, І.В. Чухалова // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 2009. - Вип. 42. - С. 141 - 147. (Відбір літератури за темою статті, аналіз отриманих даних, фотографування гістологічних зрізів, підготовка статті до друку).

4. Шевченко О.П. Ефективність застосування глутаргіну у комплексному лікуванні хворих на цирози печінки / О.П .Шевченко, М.С. Суременко, Г.С. Біла-Попович // Наук. вісник Ужгород. ун-ту. Серія “Медицина”. - 2009. - Вип. 36. - С. 35-37. (Клінічні спостереження, оцінка лабораторно-інструментальних даних, статистична обробка й узагальнення результатів, оформлення статті).

5. Зміни активності матриксних металопротеїназ і глікозаміно-гліканів за умов індукованого хронічного гепатиту у щурів / О.П. Шевченко, О.З. Фоменко, А.І. Шевцова, Г.О. Ушакова // Одеський мед. журнал. - 2009. - № 6 (116). - С. 31-33. (Аналіз літератури за темою публікації, спостереження, оцінка лабораторних даних, підготовка статті до друку).

6. Шевченко О.П. Рівень гіалуронової кислоти у сироватці крові у хворих на вірусні гепатити та їх наслідках / О.П. Шевченко // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 2010. - Вип. 44. - С. 414 - 420.

7. Зв'язок активності протеолітичних ферментів ММП-2 та ММП-9 з рівнем фібронектину та його фрагментованістю у хворих на цироз печінки / О.П. Шевченко, М.С. Суременко, А.O. Кулініч, А.І. Шевцова // Сучасні аспекти військової медицини: зб. наук. праць Головного військово-медичного клінічного центру «ГВКГ» МО України. - К., 2010. - Вип. 16. - С. 493 - 498. ( Участь у проведенні дослідження, узагальнення результатів і підготовка статті до друку).

8. Шевченко О.П. Цироз печінки у термінальній стадії (Клінічні випадки) / О.П. Шевченко, М.С. Суременко // Наук. вісник Ужгород. ун-ту. Серія “Медицина”. - 2011. - Вип. 38. - С. 102-105. (Виконання основної клінічної частини, огляд літературних джерел, підготовка статті до друку).

9. Суременко М.С. Клініко-діагностичне значення активності протеолітичних процесів при гострих і хронічних вірусних гепатитах та цирозах печінки / М.С. Суременко, О.П. Шевченко // Інфекційні хвороби. - 2011. - № 2. - С. 30-34. (Пошук літератури, відбір груп дослідження, клінічні спостереження, аналіз результатів, статистична обробка отриманих результатів).

10. Investigation of fibronectin expression by white blood cells in diffuse liver disease of viral etiology / A. Kulinich, A. Maslak, I. Pismenetskaya, O. Minchenko, О. Shevchenko, A. Shevtsova // Annales Universitatis Mariae Curie-Skjodowska Lublin. - Polonia / sectio DDD / Pharmacia. - Vol. XXIII, N 3, 20. - 2010. - P. 169-171 (Відбір хворих для дослідження, клінічні спостереження).

11. Діагностичне значення визначення активності матриксних металопротеїназ (ММП-2 та ММП-9) при гострих і хронічних вірусних гепатитах та цирозах печінки: інформ. лист. Вип. 3 з проблеми «Інфекційні і паразитарні хвороби». № 25-2011 / М.С. Суременко, О.П. Шевченко, А.І. Шевцова, Н.І. Стєклєньова. - К.: Укрмедпатентінформ, 2011. - 3с. (Аналіз літератури, відбір хворих для дослідження, клінічні спостереження, статистична обробка результатів).

12. Суременко М.С. Діагностичне значення визначення рівня гіалуронової кислоти при гострих і хронічних вірусних гепатитах та цирозах печінки: інформ. лист. Вип. 4 з проблеми «Інфекційні і паразитарні хвороби». № 26-2011 / М.С. Суременко, О.П. Шевченко, А.І. Шевцова. - К.: Укрмедпатентінформ, 2011. - 3с. (Аналіз літератури, відбір хворих, клінічні спостереження, статистична обробка).

13. Летальність від вірусного гепатиту та його наслідків у м. Дніпропетровськ / О.П. Шевченко, Г.С. Біла-Попович, О.О. Волікова, Т.В. Шулик, С.Г. Тараненко, В.О. Логвиненко // Хвороби печінки в практиці клініциста: матеріали наук.-практ. конф. з міжнар. участю. - Харків, 2007. - С.315-316. (Аналіз літератури, клінічні спостереження, статистична обробка, підготовка статті до друку).

14. Шевченко О.П. Рівень матриксних металопротеїназ при вірусних гепатитах та їх наслідків / О.П. Шевченко, А.І. Шевцова, М.С. Суременко // Сучасні підходи до діагностики та лікування у клінічній інфектології: матеріали наук.-практ. конф. з участю міжнар. спеціалістів. - Харків, 2007. - С.140-141. (Аналіз літератури, відбір хворих, клінічні спостереження, статистична обробка, підготовка тез).

15. Шевченко О.П. Діагностична значущість рівня гіалуронової кислоти при вірусних гепатитах та їх наслідках / О.П. Шевченко, М.С. Суременко // Досягнення і проблеми клінічної інфектології: матеріали наук.-практ. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2008. - С.108-109. (Збір матеріалу, узагальненні результатів, формулювання висновків, підготовка тез).

16. Суременко М.С. Патоморфологічні та біохімічні зміни при вірусних гепатитах та їх наслідках / М.С. Суременко, О.П. Шевченко, І.В. Чухалова // Актуальні проблеми клініки, профілактики ВІЛ-інфекції і парентеральних гепатитів: матеріали наук.-практ. конф. з участю міжнар. спеціалістів, присвячена 85-річчю кафедри інфекційних хвороб ХНМУ. - Харків, 2009. - С.108-110. (Збір матеріалу, його аналіз, описання й узагальнення отриманих результатів).

17. Шевченко О.П. Вивчення антифібротичної дії глутаргіну в експериментальній моделі хронічного вірусного гепатиту С / О.П. Шевченко // Хвороби печінки в клінічній практиці: матеріали наук.-практ. конф. з міжнар. участю. - Харків, 2009. - С.191-192. (Збір матеріалу, його аналіз, описання й узагальнення отриманих результатів, підготовка статті до друку).

18. Діагностичне значення рівня і ступеня деградації фібронектину у хворих на цироз печінки / О.П. Шевченко, М.С. Суременко, А.І. Шевцова, А.O. Кулініч // Інфекційні хвороби: досягнення і проблеми в діагностиці і терапії: матеріали VІІІ з'їзду інфекціоністів України. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2010. - С.117-118. (Аналіз літератури, клінічні спостереження, підготовка статті до друку).

19. Шевченко О.П. Вплив цитофлавіну на процеси регенерації печінки та вміст компонентів екстрацелюлярного матриксу при експериментальному гепатиті у щурів / О.П. Шевченко, О.З. Фоменко // Актуальні питання фармацевтичної і медичної науки та практики-2011: матеріали Всеукр. наук.-практ. конф. з міжнар. участю «Сучасні аспекти медицини і фармації-2011». - Запоріжжя, 2011. - Вип. XXIV №2, додаток. - С.18. (Відбір груп дослідження, участь у експериментальних дослідженнях, підготовка публікації до друку).

20. Суременко М.С. Патогенетичне лікування хворих на хронічні вірусні гепатити та цироз печінки печінки / М.С. Суременко, О.П. Шевченко // Труднощі діагностики і терапії інфекційних хвороб: матеріали Всеукр. наук-практ. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2011. - С.58-60. (Відбір хворих, клінічні спостереження, аналіз результатів.

АНОТАЦІЯ

Шевченко О. П. Клініко-діагностичне значення активності протеолітичних процесів при вірусних гепатитах та їх наслідках. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.13 - інфекційні хвороби. - ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л. В. Громашевського АМН України», Київ, 2011.

У дисертації викладені результати клініко-біохімічних, імунохімічних досліджень 171 хворого на гострі та хронічні вірусні гепатити, цироз печінки. Визначена залежність активності матриксних металопротеїназ, вмісту гіалуронової кислоти від варіанту перебігу та ступеню важкості вірусного гепатиту. Активність ММП-2, про-ММП-9 та ММП-9 залежить від перебігу (р<0,05-0,001 у порівнянні із здоровими людьми) і періоду хвороби (р<0,05-0,001 у динаміці). Рівень гіалуронової кислоти при ГВГ, ХВГ та ЦП у сироватці крові достовірно підвищується (р<0,001). При ЦП підвищується ступінь деградації ФН (p<0,001 порівняно з контролем), з'являються його низькомолекулярні фрагменти, що свідчить про активацію протеолізу у сполучній тканині. Виділені вагомі діагностичні критерії для прогнозу перебігу ХВГ та ЦП вірусного ґенезу, серед яких вміст ФН, ГК та активність про-ММП-9. На експериментальній моделі ХВГ показано, що глутаргін прискорює репаративні процеси у печінці. Ключові слова: вірусний гепатит, цироз печінки, фібронектин, гіалуронова кислота, активність матриксних металлопротеїназ-2 та -9.

...