Особливості морфогенезу та прогресування фіброзу і цирозу печінки у хворих на хронічний вірусний гепатит С

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Запорізький державний медичний університет

УДК:616.36-002.17+616.36-004]:616.36-002.2-022.6]-091.8

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Особливості морфогенезу та прогресування фіброзу і цирозу печінки у хворих на хронічний вірусний гепатит С

14.03.02 - патологічна анатомія

Шебеко Юлія Олександрівна

Запоріжжя - 2011

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Туманський Валерій Олексійович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри патологічної анатомії і судової медицини з основами права.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шпонька Ігор Станіславович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри патологічної анатомії і судової медицини;

доктор медичних наук, професор Сорокіна Ірина Вікторівна, Харківський національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри патологічної анатомії.

Захист дисертації відбудеться « 09 » грудня 2011 року о 15.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.04 при Запорізькому державному медичному університеті (69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізького державного медичного університету (69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26). морфогенез біопсійний експресія

Автореферат розісланий « 07 » листопада 2011 року

Учений секретар спеціалізованої вченої ради А.В.Євсєєв

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Хронічні вірусні гепатити С і В відрізняються малосимптомним перебігом та безсимптомним розвитком фіброзу печінки, разом з алкогольним та неалкогольним стеатогепатитом, вони є головними причинами розвитку фіброзу печінки та його прогресування в цироз з такими смертельними ускладненнями, як печінкова недостатність, кровотеча, гепатоцелюлярна карцинома (Duvnjak M. et al., 2007; Андрейчин М.А. і співавт., 2010). В останні роки в усьому світі нараховується близько 500 млн. хворих на хронічний вірусний гепатит С (ХВГ С), з яких у 30-70% реєструється прогресуючий фіброз та цироз печінки (Марієвський В.Ф, і співавт., 2007; Белобородова Е.В. и др., 2008).

Високоінформативним способом діагностики хронічного вірусного гепатиту є пункційна біопсія печінки, яка дозволяє не тільки розпізнати захворювання, але також визначити активність гепатиту, стадію і ступінь розвитку фіброзу печінки (Saleh H.A., 2007; Зубов А.Д., 2009). Але розроблені більш ніж 15 років тому і широко розповсюджені серед гепатологів системи напівкількісної оцінки фіброзу печінки (Knodell R.G. et al., 1981; Scheuer P.J., 1991; Ishak K.G., 1994; METAVIR, 1994; Desmet V. et al., 1995; Batts K.P., 1996) засновані на застарілому уявленні про розвиток і прогресування фіброзу печінки у хворих на хронічний вірусний гепатит (ХВГ) з портальних трактів. В цих градаціях не враховується інтенсивність фіброзу центролобулярних вен і внутрішньодолькових перисинусоїдальних просторів, а також можливість розвитку вогнищевого внутрішньодолькового фіброзу, чим значно обмежується об'єктивна патоморфологічна оцінка ступеня реального фіброзу печінки у хворих на ХВГ.

Поки ще не обґрунтовані молекулярно-клітинні особливості формування тяжкого перисинусоїдально-центролобулярного фіброзу печінки у хворих на ХВГ, який, при відсутності цирозу, веде до розвитку портальної гіпертензії. До цього часу не визначені прогностичні морфологічні ознаки імовірного прогресування фіброзу печінки, необхідні для своєчасного попередження розвитку цирозу печінки у хворих на ХВГ С. Недостатньо вивчені патоморфологічні особливості прогресування стабільного цирозу в декомпенсований цироз печінки. В патологоанатомічній і судово-медичній практиці поки ще не знайшли широкого застосування експрес-методи діагностики вірусного гепатиту С, необхідні для попередження інфікування гепатитом медичного персоналу.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом 2-х науково-дослідних робіт Запорізького державного медичного університету: «Нові технології ранньої діагностики онкологічних, нейро-ендокринних, серцево-судинних, цереброваскулярних, аутоімунних і інфекційних захворювань», 2006-2010рр. (№ державної реєстрації 0106U003709) і «Морфогенез і рання діагностика онкологічних, серцево-судинних захворювань, фіброзу печінки та підшлункової залози» 2011-2013 рр. (№ державної реєстрації 0111U005859).

Мета і завдання дослідження. Визначити морфогенез основних типів фіброзу печінки у хворих на ХВГ С та патоморфологічні ознаки його прогресування в декомпенсований цироз печінки для біопсійної діагностики і оптимізації лікування.

Для досягнення поставленої мети були сформульовані наступні завдання:

1. У трепанобіоптатах і інтраопераційних біоптатах печінки хворих на ХВГ С, з урахуванням маркерів апоптозу (p53, Bcl-XL, каспази-3), макрофагів (CD68) та CD5, CD8, CD20, CD45R0 лімфоцитів вивчити патоморфологічні і імуногістохімічні (ІГХ) зміни в печінці, які передують розвитку фіброзу;

2. У гепатобіоптатах хворих на ХВГ С визначити морфогенез основних типів фіброзу печінки з урахуванням експресії б-ізоформи гладком'язового актину (б-SMA) та колагенів I i IV типів;

3. В печінці хворих на ХВГ С вивчити патогістологічні (ПГ), гістохімічні (ГХ) та ІГХ особливості портально-септального, перисинусоїдально-центролобулярного, перицелюлярного і змішаного фіброзу печінки та визначити їх градацію за ступенем тяжкості для використання в патоморфологічній діагностиці;

4. Охарактеризувати особливості експресії матриксної металопротеїнази ММР-9 та її тканинного інгібітора ТІМР-1 клітинами-продуцентами цих ферментів у хворих на ХВГ С з фіброзом печінки;

5. З урахуванням особливостей експресії маркерів проліфераціі (Кі-67, PСNA), апоптозу (каспази-3), б-гладком'язового актину (б-SMA), колагену IV, CD68+ макрофагів, CD8+ і CD20+ лімфоцитів та розповсюдження фіброзу вивчити ознаки імовірного прогресування фіброзу в цироз печінки у хворих на ХВГ С;

6. З урахуванням особливостей експресії маркерів фіброгенних клітин, колагену, клітинної проліфераціі і апоптозу в гепатобіоптатах визначити морфологічні ознаки стабільного і активного цирозу та основні шляхи прогресування цирозу в декомпенсований цироз печінки;

7. Оптимізувати методику імунохроматографічної експрес-діагностики наявності антитіл проти вірусу гепатиту С (ВГС) в тканині трепанобіоптата печінки, і в крові померлих хворих та впровадити її для використання в біопсійній і патологоанатомічній практиці.

Об'єкт дослідження - морфогенез фіброзу і цирозу печінки у хворих на хронічний вірусний гепатит С.

Предмет дослідження - патоморфологічні особливості прогресування фіброзу і цирозу печінки при ХВГ С за даними інтраопераційних і трепанобіобсій печінки.

Методи дослідження: патогістологічні, гістохімічні, імуногістохімічні та комп'ютерно-морфометричні (КМ) дослідження біоптатів печінки для визначення морфогенезу і прогресування фіброзу та цирозу печінки при ХВГ С; порівняльний аналіз морфологічних і клініко-лабораторних даних хворих на ХВГ С з різним ступенем фіброзу печінки; кореляційний аналіз отриманих результатів; імунохроматографічний експрес-аналіз (ІХА) наявності антитіл проти ВГС в тканині трепанобіоптів печінки, в крові померлих і хворих на ХВГ С.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі комплексного ПГ, ГХ, ІГХ і КМ дослідження вперше визначені основні морфологічні типи фіброзу печінки у хворих на ХВГ С: перисинусоїдально-центролобулярний, портально-септальний, перицелюлярний та змішаний фіброз.

Вперше детально охарактеризовані молекулярно-клітинні особливості морфогенезу перисинусоїдально-центролобулярного та перицелюлярного фіброзу печінки у хворих на ХВГ С.

У роботі обґрунтовані прогностичні ГХ і ІГХ ознаки імовірного прогресування основних типів фіброзу печінки. Вперше доведено, що в прогресуванні перисинусоїдально-центролобулярного фіброзу важливу роль відіграє проліферація перисинусоїдальних зірчастих клітин та поява в печінці нових поколінь б-SMA+ фіброгенних зірчастих клітин, в той час як прогресування портально-септального фіброзу обумовлює імуноклітинна деструкція печінки, поява активних септ та активованих б-SMA+ фібробластів. На підставі виконаних ІГХ досліджень в біоптатах печінки продемонстровано, що у хворих на ХВГ С при фіброзі печінки зростає продукція матриксної металопротеїнази ММР-9 і її тканинного інгібітора ТІМР-1 не тільки перисинусоїдальними зірчастими клітинами і макрофагами, а також і гепатоцитами та лімфоцитами імуноклітинних інфільтратів.

За результатами ГХ та ІГХ досліджень достали подальшого розвитку уявлення про мікроскопічні особливості стабільного і активного цирозу печінки та про основні патоморфологічні шляхи прогресування і декомпенсації цирозу печінки.

Практичне значення отриманих результатів. У роботі вперше доказана необхідність урахування перисинусоїдально-долькового фіброзу при визначенні ступеня фіброзу печінки в гепатобіоптатах та охарактеризовані диференціальні ПГ та ІГХ ознаки перисинусоїдально-долькового, портально-септального, змішаного і перицелюлярного фіброзу печінки, а також обґрунтовані принципи їх градації за розповсюдженістю і ступенем тяжкості.

Для використання в біопсійній патоморфологічній діагностиці вперше запропонований мінімальний перелік ГХ та ІГХ методик для визначення ступеня вираженості різних типів фіброзу печінки в гепатобіоптатах хворих на ХВГ С та перелік методик, необхідних для прогнозування імовірного прогресування фіброзу в цироз печінки.

Разом з науковим керівником розроблений і запатентований спосіб експрес-діагностики вірусного гепатиту С в тканині трепанобіоптатів печінки. Апробований і запропонований імунохроматографічний експрес-метод визначення антитіл проти ВГС в крові померлих хворих для попередження непередбаченого інфікування судово-медичних експертів і патологоанатомів. На підставі результатів проведених досліджень через МОЗ України, у співавторстві, видані методичні рекомендації «Посмертна імунохроматографічна діагностика ВІЛ-інфекції і вірусних гепатитів» - Київ: МОЗ України, 2009.

Результати дисертаційного дослідження з позитивним діагностичним ефектом впроваджені в практичну роботу КУ «Запорізьке обласне патологоанатомічне бюро» ЗОР, КУ «Дніпропетровське обласне патологоанатомічне бюро», КУ «Одеське обласне патологоанатомічне бюро» та КУ «Запорізьке обласне бюро судово-медичної експертизи» ЗОР.

Нові теоретичні і практичні положення дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі патоморфології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, на кафедрі патологічної анатомії ДУ «Кримський державний медичний університет ім.С.І. Георгієвського» МОЗ України, на кафедрі патологічної анатомії і судової медицини з основами права Запорізького державного медичного університету МОЗ України та на кафедрі патологічної анатомії і судової медицини Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України.

Особистий внесок дисертанта. Дисертація є самостійно виконаним дослідженням автора, науковим керівником визначені тема і завдання та складена програма дисертаційного дослідження. Дисертантом особисто виконані патентно-інформаційний пошук і проаналізована література по даній проблемі, самостійно виконані ПГ, ГХ, ІГХ і КМ дослідження біоптатів печінки хворих на ХВГ С, проведені систематизація і статистичний аналіз отриманих даних. Дисертантом самостійно написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки і рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи були представлені і обговорені на VIII Міжнародному Конгресі патологів України «Сучасні проблеми патологічної анатомії» (Полтава, 2008), на V Національному Конгресі патофізіологів України з міжнародною участю «Сучасні проблеми патофізіології: від молекулярно-генетичних до інтегративних аспектів» (Запоріжжя, 2008), на Всеукраїнських науково-практичних конференціях молодих вчених «Сучасні аспекти медицини та фармації» (Запоріжжя, 2009, 2011), на Всеукраїнській науково-практичній конференції молодих вчених «Медична наука - 2009» (Полтава, 2009), на VII Міжнародній конференції студентів та молодих вчених ВНДЗУ «Буковинський державний медичний університет» (Чернівці, 2010), на Всеукраїнській науково-практичній конференці патологоанатомів з міжнародною участю «Актуальні проблеми онкоморфології» (Харків, 2011), на Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Нейроендокринні і імунні процеси в нормі та патологіі: від теорії до практики» (Запоріжжя, 2011).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових праць:
8 статей у фахових наукових виданнях України (з них 1 стаття - без співавторів), 4 тези в матеріалах Всеукраїнських науково-практичних конференцій та 1 методичні рекомендації, видані через МОЗ України. Отримано патент України на корисну модель № 47598.

Об'єм і структура дисертації. Дисертація викладена державною мовою на 212 сторінках. Дисертаційна робота складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріалу й методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу і обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку з 213 використаних літературних джерел (34 вітчизняних і 179 закордонних авторів). Робота ілюстрована 168 рисунками і 3 таблицями, що займають 78 сторінок.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи досліджень. Мікроскопічні, ГХ та ІГХ особливості морфогенезу фіброзу печінки, а також прогресування фіброзу і цирозу при ХВГ С визначені в інтраопераційних біопсіях і трепанобіопсіях у 130 хворих і 12 померлих хворих віком від 16 до 64 років (88 чоловіків і 54 жінки). За результатами морофлогічного обстеження 120 хворих на ХВГ С розподілені на 4 групи спостережень за різним типом фіброзу печінки, а 10 пацієнтів без вірусного гепатиту (5 жінок, 5 чоловіків) склали групу умовного контролю.

В I групу спостережень включені 30 хворих на ХВГ С з портально-септальним фіброзом печінки, II групу склали 30 хворих на ХВГ С з центролобулярно-перисинусоїдальним фіброзом печінки, в III групу ввійшли 30 хворих на ХВГ С зі змішаним фіброзом печінки, IV групу склали 30 хворих на ХВГ С з цирозом печінки. У групи спостережень відібрані тільки пацієнти, яким було проведене комплексне клініко-лабораторне обстеження і патоморфологічне дослідження трепанобіоптатів печінки. У пацієнтів групи умовного контролю, у яких при ультразвуковому дослідженні і при мікроскопії трепанобіопсій була діагностована гемангіома печінки, досліджувався стовпчик тканини печінки на віддаленні від гемангіоми.

У 20 хворих із загальної кількості морфологічно обстежених пацієнтів з діагнозом ХВГ С під час біопсії проводився швидкий ІХА для визначення наявності антитіл проти ВГС в крові і в тканині трепанобіоптатів печінки. Крім цього, у 12 померлих хворих на ХВГ С з цирозом або фіброзом печінки проведено ІХА для визначення наявності в крові антитіл проти ВГС через 4, 12, 15, 18, 20, 24, 32, 38, 48 годин після біологічної смерті.

Особливості клінічного перебігу ХВГ С та формування цирозу печінки визначені при ретроспективному клініко-патоморфологічному аналізі у 268 хворих, яким з 2001 по 2011 рік були виконані діагностичні біопсії печінки з використанням стандартних ПГ і ГХ методик.

Діагностика ХВГ С у хворих проводилась після клініко-лабораторного обстеження в гепатологічному центрі Запорізької обласної інфекційної клінічної лікарні з урахуванням наявності в сироватці крові анти-HCV IgG, анти-HCV IgM і РНК HCV, а також синдрому цитолізу за рівнем в крові аланін- і аспартат-амінотрансферази (АлАТ і АсАТ). Пункційні трепанобіопсії печінки під контролем ультразвукового дослідження виконувалися хірургом в 3-ій клінічній лікарні м. Запоріжжя, інтраопераційні біопсії печінки виконувалися хірургами Запорізької обласної клінічної лікарні. При пункції отримували 3-5 стовпчиків тканини печінки 10х0,8мм, на операції вирізали шматочок краю печінки 10х8х5мм, в яких визначалась не менш ніж 18-20 дольок і 10-12 портальних трактів для повного і інформативного морфологічного дослідження.

Для ПГ та ІГХ досліджень стовпчики і шматочки біоптатів печінки фіксували в забуференому 10% формаліні та заливали в парафін, серійні зрізи завтовшки 4 мкм виготовляли на ротаційному мікротомі НМ 3600 («MICROM Laborgerate GmbH» - Німеччина). В мікропрепаратах, забарвлених гематоксиліном та еозином, визначали основні патогістологічні зміни в печінці та індекс гістологічної активності (ІГА) ХВГ С за Knodell R.G. зі співавт. (1981). В мікропрепаратах, забарвлених за Ван-Гізон і Масон-триколор, визначали різний ступінь (F1-F4) портально-септального фіброзу печінки в градації METAVIR (1994) і Desmet V. зі співавт. (1995). Враховуючи виявлені нами різні типи фіброзу печінки, для визначення ступеню їх вираженості аналізувалася гістотопографія фіброзу і ступінь його розвитку в різних компартментах печінки: в портальних трактах і в перипортальних зонах; у внутрішньодолькових перисинусоїдальних просторах і центролобулярних венах; в портально-долькових, порто-центрально-портальних і порто-портальних фіброзних септах, а також у фіброзних прошарках навколо істинних дольок і псевдодольок печінки. З урахуванням цих даних в гепатобіоптатах визначали слабкий, помірний і тяжкий фіброз без псевдодольок, а також цироз печінки.

Згідно стандартизованих протоколів в парафінових зрізах печінки виконувались ІГХ дослідження з використанням відповідних первинних антитіл та систем візуалізації DAKO EnVision+ System з діамінобензидином або LSAB2 System («DAKO», Данія).

Для ІГХ визначення експресії про- та антиапоптотичних білків використовували моноклональні антитіла Mo a-Hu p53 Protein, Clone DO-7 проти ядерного антигену р53 («DAKO», Данія) та моноклональні антитіла Mo a-Hu Bcl-XL, Clone 2Н12 проти білка Bcl-XL («Zymed», США). Рівень апоптозу в клітинах печінки визначався за допомогою моклональних антитіл до каспази-3 Mo a-Hu Caspase Ab-3, Сlone 3CSP03 («Thermo Fisher Scientific Inc.», США). Проліферативна активність клітин печінки визначалась з використанням моноклональних антитіл Mo a-Hu Ki-67 Antigen, Clone MIB-1 («DAKO», Данія) та Mo Anti- Proliferative Cell Nuclear Ag (PCNA), Clone PC10 («DAKO Cytomation», Данія). Субпопуляції CD20 В-лімфоцитів, CD5 лімфоцитів, CD8 і CD45R0 Т-лімфоцитів маркували з використанням моноклональних антитіл Mo a-Hu CD20cy Clone L26; Mo a-Hu CD5 Clone 5/54/F6; Mo a-Hu CD8, T-cell Clone C8/144B; Mo a-Hu CD45R0, T-Cell Clone UCHL1 (всі антитіла фірми «DAKO», Данія). Для визначення клітин Купфера та макрофагів портально-перипортальних зон печінки використовували моноклональні антитіла Mo a-Hu CD68, Clone PG-M1 («DAKO» - Данія).

Активовані зірчасті перисинусоїдальні клітини Іто та активовані фібробласти портальних трактів і фіброзних септ в печінці визначались з використанням моноклональних антитіл до б-SMA Mо а-Hu Alpha Smooth Muscle Actin, Clone 1A4 («DAKO» (Данія). ІГХ дослідження накопичення колагену в печінці проводилося за допомогою моноклональних антитіл до колагену I і IV типу Mo a-Hu Collagen IV, Clone CIV 22 та Mo a-Hu Collagen I, MSX HU-100UG («DAKO» - Данія). Рівень експресії ММР-9 клітинами печінки визначався при застосуванні поліклональних антитіл Rb a-Hu MMP-9 (92kDa Collagenase IV), а рівень експресії TIMP-1 - моноклональними антитілами Mo a-Hu TIMP-1 Ab-2, Clone 102D1 («Thermo Fisher Scientific Inc.», США).

На комп'ютерній системі цифрового аналізу зображення KS 200 («Kontron Elektronik» - Німеччина), інтегрованій в мікроскоп Axioplan 2 («Carl Zeiss» - Німеччина) з відеокамерою DXC-151A («Sony» - Японія), визначались площі, зайняті активованими б-SMA+ фібробластами в 5 портально-перипортальних зонах печінки у 3 підгрупах хворих на ХВГС з ознаками слабкого, помірного і тяжкого фіброзу печінки. Статистичну обробку отриманих результатів досліджень проводили на персональному комп'ютері в програмі «STATISTICA® for Windows 6.0» (StatSoft Inc., ліцензія № AXXR712D833214FAN5). Обчислювали середне значення (М), стандартну помилку репрезентативності середнього значення (m), розраховували 95% довірчий інтервал середнього значення. Статистична значущість величин площ портально-перипортальної зони з б-SMA+ фібробластами при різному ступені фіброзу печінки оцінювалась методом однофакторного дисперсійного аналізу з подальшим попарним порівнянням за Games-Howell. Порівняння груп за якісними ознаками проводили за допомогою критерию чІ .

ІХА проводився з використанням зареєстрованих в Україні тест-касет «CITO-TEST HCV» фірми «Acon Biotech Co.» (Китай). Для визначення наявності в крові антитіл проти ВГС перед біопсією печінки у хворих забирали цілісну кров з пальця, краплю якої поміщали в лунку (S) тест-касети «CITO-TEST HCV» і через 10 хвилин оцінювали результат ІХА тестування крові. Далі хірургом проводилася трепанобіопсія печінки, один стовпчик трепанобіоптату клали в лунку (S) тест-касети «CITO-TEST HCV», додавали 1 краплю (40 мкл) буфера і через 10 хвилин оцінювали результат ІХА тканини печінки. Поява 2-х червоних ліній, в зоні контролю (С) і в зоні тесту (Т) тест-касети, оцінювалась як позитивний результат наявності в крові або в тканині біоптату печінки антитіл проти ВГС. Поява однієї червоної або рожевої лінії в зоні контролю (С), за відсутності червоної або рожевої лінії в зоні тесту (Т), свідчило про негативний результат. Чутливість інтрабіопсійного експрес-методу виявлення антитіл проти ВГС в тканині трепанобіоптатів печінки визначали за формулою:

дійсно позитивні результати ІХА

Чутливість = ------------------------------------------------------ х100%

дійсно позитивні результати + хибнонегативні результати ІХА

Для посмертного визначення наявності в крові антитіл проти ВГС використовували зареєстровані в Україні тест-касети «CITO-TEST HCV» фірми «AmeriTec Inc» (США). До початку розтину померлого, при пункції правого шлуночку серця отримували 5 мл крові, яку відстоювали при кімнатній температурі упродовж 30 хвилин до появи над шаром крові шару сироватки. 4 краплі сироватки поміщали в лунку (S) тест-касети «CITO-TEST HCV» та через 10 хвилин оцінювали результат ІХА крові. При наявності в крові антитіл проти ВГС в зоні контролю (С) і в зоні тесту (Т) тест-касети з'являлись 2 червоні імунохроматографічні лінії (позитивний результат), а за відсутності в крові антитіл в зоні контролю (С) тест-касети з'являлась одна червона імунохроматографічна смуга (негативний результат).

Результати дослідження та їх обговорення. При комплексному ПГ та ІГХ дослідженні було встановлено, що розвитку фіброзу печінки у хворих на ХВГ С передує дистрофія, апоптоз і некроз окремих гепатоцитів, а також імуноклітинна інфільтрація портальних трактів і перисинусоїдальних просторів CD5+ лімфоцитами, CD20+ В-лімфоцитами, CD8+ і CD45R0+ Т-лімфоцитами та CD68+ макрофагами. Ці клітини або дифузно заповнюють і потовщуюють портальні тракти або формують в них округлі фолікулоподібні структури, в центрі яких розміщуються CD20+ В-лімфоцити, а на периферії - Т-лімфоцити.

У складі перисинусоїдальних клітинних ланцюжків в дольках печінки в різних пропорціях визначаються CD5+, CD8+, CD20+ лімфоцити, CD68+ макрофаги Купфера та б-SMA+ зірчасті клітини Іто. Сучасні дослідження показали, що ВГС стимулює проліферацію В-лімфоцитів, які через плазматичні клітини відіграють важливу роль у продукції аутоантитіл та імунних комплексів при ХВГ С (Андрейчин М.А. і співавт., 2010), але функціональна роль імуноцитарної інфільтрації печінки при ХВГ С до цього часу повністю не вивчена. Novobrantseva T.I. et al., (2005), Zhou X. et al., (2005), Rashpal K. et al., (2005) вважають, що наявність В-лімфоцитів в тканині печінки хворих на ХВГ С впливає на розвиток фіброзу органу. Вважається, що CD5+ лімфоцити є продуцентами поліреактивних низькоафінних «природніх» антитіл до екзогенних антигенів та аутореактивних антитіл (Leong A.S-Y., 1999), але їх роль в печінці хворих на ХВГ С поки ще не визначена.

Виявлені нами у складі імуноклітинних інфільтратів CD45R0+ лімфоцити, на думку Шишкіна М. А. (2008), пов'язані з персистенцією вірусів гепатиту і хронізацією процесу; за даними Lin C.Y. et al., (2007) і Muhanna N. et al., (2007) вони експресують високий рівень профіброгенних цитокінів IL-4, IL-6, IL-13, які сприяють розвитку фіброзу печінки. В роботах багатьох дослідників (Gressner A.M. et al., 2002; Jing-Lin X. et al., 2006; Фадеенко Г.Д. c соавт., 2010) доведено, що присутність активованих CD68+ макрофагів Купфера сприяє прогресуванню фіброзу печінки шляхом продукції профіброгенного трансформуючого фактору росту TGF-в1 і тромбоцитарного фактору росту PDGF-мітогену для колагенпродукуючих клітин печінки.

Застосування ІГХ методик показало, що виразність притаманної для ХВГ С імуноцитарної інфільтрації портальних трактів і внутрішньодолькових перисинусоїдальних просторів відповідають ІГА хронічного гепатиту в градації Knodell R.G. et al. (1981) та METAVIR (1994). У обстежених нами хворих ХВГ C з мінімальною активністю (ІГА 1-3 бали) виявлений у 23% пацієнтів, з низькою активністю (ІГА 4-8 балів) - у 24% осіб, з помірною активністю (ІГА 9-12 балів) - у 32% пацієнтів, з високою активністю (ІГА 13-18 балів) - у 21% хворих. При низькому ІГА ХВГ С в печінці відмічається слабка лімфоцитарна інфільтрація портальних трактів і перисинусоїдальних просторів, при помірному ІГА реєструється помірна імуноклітинна інфільтрація портальних трактів і перисинусоїдальних просторів та наявність імуноклітинних «ступінчастих некрозів», при високому ІГА ХВГ С в печінці має місце значна імуноцитарна інфільтрація портальних трактів і перисинусоїдальних просторів, велика кількість «ступінчастих некрозів» та поодинокі імуноклітинні «мостоподібні некрози».

За результатами ІГХ аналізу у хворих на ХВГ С визначена імуноклітинна деструкція печінки, проявами якої є наявність перипортальних імуноклітинних інфільтратів різної довжини і глибини (так званих «ступінчастих некрозів») і порто-портальних імуноклітинних інфільтратів («мостоподібних некрозів»), в яких переважають CD8+ Т-лімфоцити, CD68+ макрофаги, CD20+ В-лімфоцити з домішком NK-клітин і б-SMA+ фібробластів, а також наявність внутрішньодолькових вогнищ імуноклітинного кілінгу гепатоцитів, в яких ідентифікуються CD8+ Т-лімфоцити, CD68+ макрофаги, поодинокі NK-клітини і б-SMA+ зірчасті клітини.

ПГ та ІГХ аналіз доказав, що в цих зонах переважають імунні клітини цитотоксичного спрямування, які здійснюють імуноклітинний кілінг (імунне знищення інфікованих гепатоцитів) шляхом патогенно індукованого апоптозу, рідше - шляхом каріоцитолізису (некрозу). Інші дослідники (Cruise M.W. et al., 2005; Caetano J. et al., 2008) також вважають, що загибель гепатоцитів при ХВГ С відбувається не під вливом цитотоксичної дії вірусу гепатиту, а в результаті цитокінової активації імунокомпетентних клітин. За даними Willberg Ch.B. et al. (2007) саме CD8+ цитотоксичні Т-лімфоцити обумовлюють знищення інфікованих гепатоцитів шляхом імуноклітинного кілінгу.

Дослідження останніх років показали, що у вогнищах імуноклітинного кілінгу реалізується рецептор-опосередкований апоптоз гепатоцитів, які мають в плазматичній мембрані декілька рецепторів апоптотичної загибелі. При рецепторній активації апоптозу цитотоксичні Т-лімфоцити реагують з Fas/CD95 рецептором і з TNF-R1 рецептором; активовані макрофаги Купфера взаємодіють з TNF-R1, Fas/CD95 и TRAIL-R1/R2 рецепторами. Апоптоз гепатоцитів також визивають NK-клітини, які вивільняють гранзим В і перфорин (Fischer R., Baumert T., Blum H.E., 2007). Вважають, що найбільш імовірним шляхом каріоцитолізиса гепатоцитів при імунному кілінгу може бути перфорин / гранзим В-залежний механізм, який використовують NK-клітини і, можливо, нові клони специфічних для ВГС цитотоксичних лімфоцитів (Fischer R., Baumert T., Blum H.E., 2007).

Нами встановлено, що в печінці хворих на ХВГ С гепатоцити в різних фазах апоптозу найчастіше виявляються у вогнищах імуноклітинної деструкції, рідше поодинокі апоптотично змінені гепатоцити визначаються в печінкових дольках. При ініціації апоптоза виявляється експресія р53 в ядрах структурно мало змінених гепатоцитів, або експресія Bcl-XL в цитоплазмі гепатоцитів. В ефекторній фазі апоптоза у вогнищах кілінга в приречених на загибель, зморщених гепатоцитах виявляється високий рівень цитоплазматичної експресії каспази-3, а при гістологічному дослідженні спостерігаються зменшені апоптотичні гепатоцити з еозинофільною цитоплазмою і пікнотичним ядром (тільця Каунсілмена), які також описані в роботах Guido M. et al. (2002), Серова В.В. зі спіавт. (2004). Визначено, що найбільш надійним маркером апоптозу в біоптатах печінки є експресія апоптотично зміненими гепатоцитами каспази-3.

Встановлено, що імунохроматографічним експрес-методом з використанням зареєстрованих в Україні тест-касет «CITO-TEST HCV» виробництва фірми «Acon Biotech Co.» (Китай) та «AmeriTec Inc» (США) антитіла до вірусу гепатиту С з 90% чутливістю визначаються в мізерній кількості крові в нефіксованій тканіні трепанобіоптатів печінки, а також з 100% чутливістю - в краплі крові хворого, та в крові померлих хворих в інтервалі від 4-х до 48 годин після біологічної смерті.

Проведені ПГ та ІГХ дослідження підтвердили дані Bataller R., Brenner D.A. (2005), Friedman S.L. (2008) стосовно того, що основними продуцентами надлишку колагену IV i I типів та інших компонентів позаклітинного матриксу (ПКМ) при фіброзі печінки є нові покоління б-SMA+ перисинусоїдальних зірчастих клітин в дольках і б-SMA+ фібробластів в портальних трактах. Визначено, що фіброз печінки може розвиватися і прогресувати з декількох її зон - джерел фіброгенезу: з портальних трактів, з центролобулярних вен і внутрішньодолькових перисинусоїдальних просторів печінки, з перипортальних «ступінчастих некрозів» та з вогнищ імуноклітинної деструкції в дольках печінки.

Результати паралельних ПГ, ГХ та ІГХ досліджень показали, що у хворих на ХВГ С розвивається три типи фіброзу печінки: портально-септальний, перисинусоїдально-центролобулярний і змішаний (портально-септальний та перисинусоїдально-центролобулярний). Різновидом перисинусоїдального внутрішньодолькового фіброзу є перицелюлярний фіброз навколо гепатоцитів у хворих на ХВГ С зі стеатозом печінки.

Встановлено, що перисинусоїдально-центролобулярний фіброз характеризується переважанням значного фіброзу центролобулярних вен і перисинусоїдальних просторів над незначним фіброзом портальних трактів внаслідок надмірного синтезу молекул ПКМ і колагену IV i I типу активованими б-SMA+ перисинусоїдальними зірчастими клітинами Іто фіброгенного фенотипу, а також стійким розширенням синусоїдів печінкових дольок. Перисинусоїдальному фіброзу передує проліферація Кі-67+ перисинусоїдальних зірчастих клітин та збільшення кількості б-SMA+ перисинусоїдальних зірчастих клітин.

Перисинусоїдально-центролобулярний фіброз в біопсіях печінки хворих на ХВГ С розподіляється на слабкий, помірний і тяжкий. Слабкий перисинусоїдально-центролобулярний фіброз печінки характеризується слабо вираженою вогнищевою або дифузною колагенизацією до 25% внутрішньодолькових синусоїдів і початковим слабким фіброзом стінки центролобулярних вен при відсутності або початковій слабкій вираженості фіброзу в портальних трактах. Помірний перисинусоїдально-центролобулярний фіброз печінки характеризується фіброзом і колагенизацією 26-50% внутрішньодолькових синусоїдів і слабким або помірним фіброзом центролобулярних вен при відсутньому або слабкому фіброзі портальних трактів. Тяжкий перисинусоїдально-центролобулярний фіброз печінки характеризується вираженим фіброзом і поширеною колагенизацією розширених перисинусоїдальних просторів більш ніж у 50% внутрішньодолькових синусоїдів та тяжким фіброзом значно розширених центролобулярних вен.

Портально-септальний фіброз відрізняється значним фіброзом портальних трактів і перипортальних зон та утворенням портально-долькових фіброзних септ без помітного фіброзу і колагенизації перисинусоїдальних просторів в дольках печінки внаслідок надмірного синтезу молекул ПКМ, колагену IV i I типу активованими б-SMA+ фібробластами, які з'являються і кількісно збільшуються в портальних трактах, в імуноклітинних «ступінчастих некрозах» та в портально-долькових септах. Подальша еволюція портально-септального фіброзу у хворих на ХВГ С характеризується слабким F1, помірним F2 і тяжким F3 фіброзом печінки за градацією METAVIR (1995).

Змішаний фіброз проявляється фіброзом портальних трактів з фіброзними септами і водночас перисинусоїдально-центролобулярним фіброзом печінки, про що свідчить накопичення колагену IV типу та наявність активованих б-SMA+ фіброгенних клітин у внутрішньодолькових перисинусоїдальних просторах, навколо центролобулярних вен і в портальних трактах. У хворих на ХВГ С реєструється помірний та тяжкий змішаний портально-септальний і персинусоїдально-центролобулярний фіброз печінки.

Внутрішньодольковий перицелюлярний фіброз формується у вогнищах значного дрібно- крупновакуольного стеатозу гепатоцитів, які трансформуються в дрібні стеатокісти. При ІГХ аналізі з'ясовано, що перисинусоїдальні CD68+ макрофаги мігруюють до гепатоцитів зі значним стеатозом і посилюють фагоцитарну активність, водночас в печінці зявляються зони зі збільшеною кількістю б-SMA+ перисинусоїдальних зірчастих клітин Іто і поступово формується значний і розповсюджений в дольках печінки перицелюлярний фіброз. Особливості перицелюлярного фіброзу при стеатозі печінки на тлі ХВГ С описані в роботі інших авторів (Bataller R., 2004; Pattullo V. et al., 2011).

Встановлено, що при ХВГ С виразність експресії ММР-9 і кількість ММР-9+ клітин та виразність експресії ТІМР-1 і кількість ТІМР-1+ клітин залежить від інтенсивності імуноклітинної iнфiльтрації печінки і зростає при підвищенні її рівня, а також зростає при імуноклітинній деструкції печінкових дольок. Підвищення рівня імуноклітинної інфільтрації печінки у хворих на ХВГ С, на відміну від норми, стимулює експресію ММР-9 гепатоцитами, внутрішньодольковими перисинусоїдальними зірчастими клітинами і клітинами Купфера, макрофагами і лімфоцитами портальних трактів і «ступінчастих некрозів», а також макрофагами внутрішньодолькових імуноклітинних інфільтратів Аналогічні результати отримані Ljumovica D. et al., 2004; Hemmann S., 2007). Максимального рівня експресія ММР-9 досягає в зонах імуноклітинної деструкції дольок печінки, в яких виявлялась виражена експресія ММР-9 в значній кількості гепатоцитів, активованих клітин Купфера і клітин Іто, а також в лімфоцитах імуноклітинних інфільтратів.

ІГХ дослідження експресії тканинного інгібітора металопротеїназ ТІМР-1 показало, що на відміну від нормальної печінки, в печінці хворих на ХВГ С з помірним і тяжким фіброзом та внутрішньодольковою імуноклітинною деструкцією печінки зростає експресія ТІМР-1 у збільшеній кількості активованих перисинусоїдальних зірчастих клітин, а також визначається експресія ТІМР-1 клітинами Купфера, гепатоцитами, макрофагами і лімфоцитами імуноклітинних інфільтратів портальних трактів та «ступінчастих некрозів», що підтверджено в роботах інших авторів (Friedman S.L., 2000; Bergheim I., 2006). Таким чином, доведено, що при фіброзі печінки у хворих на ХВГ С активація імуноклітинної інфільтрації і деструкції одночасно стимулює експресію ММР-9 і ТІМР-1.

Проведені комплексні ПГ, ГХ, КМ і ІГХ дослідження показали, що основними прогностичними ознаками імовірного прогресування фіброзу печінки у хворих на ХВГ С є виражена активація імуноклітинної деструкції печінки та значного вогнищевого цитолізу гепатоцитів, проліферація і збільшення кількості фіброгенних зірчастих клітин в дольках та активованих фібробластів в портальних трактах, поява активних фіброзних септ, а також прогресування значної дрібно-крупновакуольної дистрофії гепатоцитів та стеатокіст при стеатозі печінки.

Про імовірну активацію портально-септального фіброзу насамперед свідчить збільшення числа б-SMA+ фібробластів в портально-перипортальних зонах печінки та розширення їх площі. За даними КМ досліджень встановлено, що площа портально-перипортальної зони з б-SMA+ фібробластами при слабкому фіброзі печінки F1 складає 12014,4±2017,7 мкмІ, що достовірно менше ніж площа портально-перипортальної зони з б-SMA+ фібробластами при помірному фіброзі печінки F2, яка дорівнює 20421,1±1626,8 мкмІ (р<0,05). Визначено, що площа портально-перипортальної зони з б-SMA+ фібробластами при тяжкому фіброзі печінки F3 складає 48197,7±7668,6 мкмІ і достовірно більша ніж площа портально-перипортальної зони з б-SMA+ фібробластами при слабкому фіброзі печінки F1 (р<0,05) і помірному фіброзі F2 (р<0,05) Таким чином доведено, що площа б-SMA+ фібробластів в портально-перипортальних зонах печінки у хворих на ХВГ С достовірно збільшується по мірі прогресування портально-перипортального фіброзу, що співпадає з даними Шишкіна М.А. (2008).

З імовірною активацією портально-септального фіброзу печінки у хворих на ХВГ С також тісно пов'язане утворення множинних активних септ з підвищеною кількістю CD8+ Т-кілерів і CD68+ макрофагів на їх вільних кінцях, в яких на межі з тканиною печінки спостерігаються каспаза-3+ гепатоцити, що гинуть апоптозом. Отримані дані уточнили уявлення про активні септи, опубліковані Orfei Е. (2009). При подальшій еволюції в активних септах появляється значна кількість б-SMA+ фібробластів, імуноклітинна інфільтрація септ зменшується і формується фіброз подовжених септ.

Результати виконаних ПГ, ГХ і ІГХ досліджень довели, що основними прогностичними ознаками імовірного прогресування перисинусоїдального фіброзу печінки у хворих на ХВГ С є наявність в гепатобіоптаті проліферації Кі-67+ перисинусоїдальних зірчастих клітин або збільшення в печінкових дольках кількості активованих б-SMA+ перисинусоїдальних зірчастих клітин. ІГХ методами встановлено, що виражена експресія б-SMA в значній кількості перисинусоїдальних зірчастих клітин печінки на тлі слабкої або помірної колагенизації внутрішньодолькових синусоїдів та слабкого або помірного перисинусоїдального фіброзу свідчить про подальшу прогресію перисинусоїдального фіброзу. Яскравим показником активації перисинусоїдального фіброзу є стан центролобулярних вен, навколо яких концентрується велика кількість активованих б-SMA+ перисинусоїдальних зірчастих клітин у вигляді широких клітинних муфт.

Мала кількість б-SMA+ фіброгенних клітин на тлі слабкої або помірної колагенизації внутрішньодолькових синусоїдів печінки вказує на відсутність активації фіброгенезу. Слабка експресія б-SMA+ зірчастих клітин печінки на тлі вираженої перисинусоїдальної і центролобулярної колагенизації та наявності центролобулярно-перисинусоїдального фібозу свідчить про стабілізацію вже сформованного помірного або тяжкого фіброзу. Проведені дослідження показали, що для точного прогнозування розвитку перисинусоїдального фіброзу слід також визначати в гепатобіоптатах рівень апоптозу перисинусоїдальних зірчастих клітин. Виражена експресія каспази-3 у великій кількості перисинусоїдальних клітин знижує вирогідність розвитку перисинусоїдального фіброзу навіть при значній кількості б-SMA+ перисинусоїдальних зірчастих клітин в дольках печінки. На зростання апоптозу активованих фіброгенних клітин при стабілізації фіброгенезу вказують також A. Melhem et al., 2006.

За результатами патоморфологічного аналізу виразності ступеня фіброзу і імуноклітинної деструкції печінки та рівнем сироваткової АлАТ у хворих на ХВГ С встановлено, що статистично значуща асоціація між виразністю імуноклітинної деструкції і рівнем маркеру печінкового цитолізу АлАТ спостерігається при слабкій імуноклітинній деструкції у хворих зі слабким фіброзом печінки F1 (ч2=3,79 при р<0,05), а також у хворих з помірним фіброзом печінки F2 (ч2=4,5 при р<0,05). У цих пацієнтів, при слабкій виразності імуноклітинної деструкції, достовірно частіше реєструється нормальний рівень сироваткової АлАТ.

При тяжкому фіброзі F3 (ч2=0,5 при р>0,05) відмінності статистично не значущі. Встановлено, що при помірному фіброзі печінки F2 (ч2=3,75 при р<0,05) і тяжкому фіброзі печінки F3 (ч2=6,4 при р<0,01) на тлі високої імуноклітинної деструкції печінки достовірно рідше спостерігається нормальний рівень сироваткової гепатоспецифічної АлАТ. Таким чином, визначено, що у хворих на ХВГ С з високою імуноклітинною деструкцією печінки при тяжкому фіброзі мають місце статистично значущі прояви цитолітичного синдрому у порівнянні з аналогічним ступінем фіброзу, але низькою імуноклітинною деструкцією печінки, що дозволяє виділити імуноклітинну деструкцію печінки як важливий предиктор розвитку імунообумовленного цитолітичного синдрому.

Аналіз патогістологічних і клініко-лабораторних даних 268 осіб показав практично безсимптомний розвиток цирозу у 18% хворих, у яких на тлі вперше виявлених маркерів ХВГ С при біопсії було діагностовано цироз печінки. Встановлено, що на початку розвитку цирозу з'являються нечисленні псевдодольки внаслідок глибокої пенетрації в дольки активних портально-долькових септ, появи множинних порто-дольково-портальних «мостоподібних» септ, а також інтенсифікації утворення активованими фібробластами та перисинусоїдальними клітинами надлишку колагену I i IV типу. Кумуляція надлишку колагенів та інших компонентів ПКМ в свою чергу сприяє посиленню фіброзу та потовщенню портальних трактів і численних порто-центральних і «мостоподібних» сполучнотканинних септ. Проведені дослідження довели, що, на відмінність від тяжкого фіброзу, при цирозі в фіброзно потовщених портальних трактах і фіброзно розширених сполучнотканинних септах спостерігається підвищена кількість мікросудин і дрібних холангіол, що також підтверджено в роботах інших дослідників (Kemeny N.E. et al., 2006; Xia F. et al., 2006). Про неоангіогенез і проліферацію холангіол свідчить позитивна експресія PCNA i Ki-67 в ядрах ендотелія мікросудин і холангіоцитів.

В останні роки патологами виділений стабільний і активний цироз печінки (Orfei Е., 2009). Нами встановлено, що при паралельному застосуванні ПГ, ГХ та ІГХ методик в біоптатах печінки у хворих на ХВГ С діагностується стабільний цироз і активний цироз печінки з ознаками прогресування. Стабільний цироз печінки характеризується стабільним фіброзом і накопиченням колагену I та IV типу в потовщених портальних трактах, в численних септах і в сполучнотканинних прошарках навколо дольок і псевдодольок, без наявності в зонах фіброзу суттєвої імуноклітиної інфільтрації. В дольках і псевдодольках відсутні імуноклітинні інфільтрати, відсутні перипортальні і перисептальні імуноклітинні «некрози» та ішемічні некрози. Характерна низька проліферативна активність фібробластів і перисинусоїдальних зірчастих клітин печінки, що підтверджує мінімальна або відсутня екпресія PCNA і Ki-67 в ядрах цих клітин. Спостерігається низький рівень експресії ММР-9 в невеликій кількості клітин Купфера і перисинусоїдальних зірчастих клітинах та нечисленні ТІМР-1+ перисинусоїдальні зірчасті клітини.

Ознаками активності цирозу є імуноклітинна деструкція та активація фіброгенезу в циротично зміненій печінці. Для активного цирозу з ознаками імуноклітинної деструкції характерна поширена імуноцитарна інфільтрація, а також морфологічні прояви імуноклітинної деструкції в дольках і псевдодольках.

Морфологічними проявами імуноклітинної деструкції дольок печінки при цирозі є численні імуноклітинні «ступінчасті некрози» та «мостоподібні некрози», які значно поглиблюються в дольки і псевдодольки та суттєво змінюють їх цитоархітектоніку. При зростанні імунодеструкції в активному цирозі печінки спостерігається посилення експресії ММР-9 і ТІМР-1, а при стабільному цирозі печінки визначається мала кількість ММР-9+ і ТІМР-1+ клітин.

Проведені ПГ, ГХ і ІГХ дослідження дозволили визначити морфогенез основних типів прогресування цирозу печінки: зростання імуноклітинної деструкції печінки, прогресування септального і перисинусоїдального фіброзу в дольках та псевдодольках, прогресування перицелюлярного фіброзу в дольках і псевдодольках при стеатозі печінки, поширений некроз гепатоцитів в дольках і псевдодольках внаслідок порушення гемомікроциркуляції, колапс дольок печінки при портально-центролобулярному шунтуванні кровообігу.

Основною мікроскопічною ознакою активації фіброзу в циротично зміненій печінці є збільшення кількості дрібних і тонких фіброзних септ в дольках і псевдодольках печінки, поява сегментарного перисинусоїдального фіброзу, а також поширення перипортального фіброзу. Встановлена також достатньо інтенсивна проліферация Ki-67+ фібробластоподібних клітин в потовщених фіброзних септах. Визначено, що найбільш надійним показником активації фіброзу в циротично зміненій печінці є співставлення в серійних зрізах рівня фіброзу, а також рівня експресії колагену IV типу і б-SMA в фіброзних прошарках навколо дольок і псевдольок, та в самих дольках і псевдодольках. При інтенсифікації фіброгенезу в циротично зміненій печінці на тлі різного рівня експресії колагену IV типу в фіброзних прошарках навколо дольок печінки і у внутрішньодолькових перисинусоїдальних просторах водночас визначається високий рівень експресії б-SMA внутрішньодольковими зірчастими фіброгенними клітинами, а також фібробластами портальних трактів, фіброзних прошарків та множинних септ. При активації фіброзу в цирозі печінки також спостерігається позитивна експресія PCNA i Ki-67 в ядрах перисинусоїдальних клітин в дольках і псевдодольках. На протилежність цьому, високий рівень фіброзу і експресії колагену IV типу в септах навколо дольок печінки і у внутрішньодолькових перисинусоїдальних просторах та водночас низька експресія б-SMA в поодиноких фіброгенних клітинах в дольках, потовщених портальних трактах і септах свідчить про стабільний тяжкий фіброз в циротично зміненій печінці. Наслідком прогресування фіброзу при цирозі печінки є переважання площі фіброзу над площею залишків тканини печінки.

Проведені дослідження показали, що одним із шляхів прогресування цирозу печінки у хворих на ХВГ С може бути посилення перицелюлярного фіброзу навколо гепатоцитів зі стеатозом в істинних дольках і псевдодольках печінки. ІГХ аналіз виявив поширене розповсюдження колагену IV типу в перицелюлярних сполучнотканинних прошарках і виражену б-SMA+ експресію в активованих перисинусоїдальних клітинах Іто. Мікроскопічні дослідження показали, що прогресуючий цироз печінки визначався у 80% хворих на ХВГС із жировою дистрофією гепатоцитів різного ступеня вираженості.

Визначено, що при зростанні портально-центролобулярного шунтування крові значно активується апоптоз печінкових клітин і водночас зростає міжклітинний фіброз, виникає так званий колапс дольок печінки зі зближенням портальних трактів. Стійка перебудова типової мікроангіоахітектоніки у хворих на цироз печінки з портальною гіпертензією негативно проявляється ішемією і дрібновогнищевими некрозами гепатоцитів в дольках і псевдодольках під час операцій з формування позапечінкових судинних анастомозів. У деяких хворих після таких операцій в біоптатах визначається ішемічний та геморагічний некроз значної кількості дольок і псевдодольок. Такі механізми прогресії цирозу печінки зазначають і інші автори (Orfei Е., 2009; Spengler U., 2009).

Прогностично найбільш несприятливими для хворих різновидами прогресування цирозу є поширені некротичні зміни дольок і псевдодольок, які ускладнюються печінково-клітинною недостатністю, а також імуноклітинна деструкція печінки, за якою прогресує тяжкий фіброз з портальною гіпертензією.

Висновки

У дисертації приведене теоретичне узагальнення і нове рішення наукової задачі щодо визначення морфогенезу і патоморфологічних ознак прогресування основних типів фіброзу печінки в декомпенсований цироз печінки у хворих на хронічний вірусний гепатит С для біопсійної діагностики та оптимізації лікування хворих.

1. Розвитку фіброзу печінки у хворих на ХВГ С передує дистрофія, апоптоз і некроз окремих гепатоцитів, інфільтрація лімфоцитами перисинусоїдальних просторів, дифузна або фолікулоподібна інфільтрація портальних трактів з наявністю CD20+, CD8+, CD45R0+ і CD5+ лімфоцитів, а також імуноклітинна деструкція печінки. Проявами імуноклітинної деструкції печінки є наявність імуноклітинних портально-долькових і перипортальних «ступінчастих некрозів», в яких переважають CD8+ Т-лімфоцити, CD68+ макрофаги, CD20+ В-лімфоцити з домішком NK-клітин і б-SMA+ фібробластів, а також внутрішньодолькових вогнищ імуноклітинного кілінгу гепатоцитів, в яких ідентифікуються CD8+ Т-лімфоцити, CD68+ макрофаги, поодинокі NK-клітини і б-SMA+ зірчасті клітини. В цих зонах відбувається імунне знищення інфікованих гепатоцитів, які гинуть апоптозом або каріоцитолізисом (некрозом).

2. У хворих на ХВГ С розвивається три основні типи фіброзу печінки: портально-септальний, перисинусоїдально-центролобулярний і змішаний (портально-септальний та перисинусоїдально-центролобулярний) фіброз. Перицелюлярний фіброз навколо гепатоцитів є різновидом перисинусоїдального внутрішньодолькового фіброзу при стеатозі печінки у хворих на ХВГ С.

3. Перисинусоїдально-центролобулярний фіброз печінки відрізняється переважанням значного фіброзу центролобулярних вен і перисинусоїдальних просторів над слабким фіброзом портальних трактів внаслідок надмірного синтезу колагену I та IV типу і молекул ПКМ активованими б-SMA+ перисинусоїдальними зірчастими клітинами Іто фіброгенного фенотипу, а також розширенням синусоїдів печінкових дольок. Його прогресуванню до помірного і тяжкого фіброзу передує проліферація Кі-67+ перисинусоїдальних зірчастих клітин та збільшення кількості б-SMA+ перисинусоїдальних зірчастих клітин. Тяжкий перисинусоїдально-центролобулярний фіброз печінки проявляється у хворих синдромом портальної гіпертензії.

4. Портально-септальний фіброз печінки характеризується значним фіброзом портальних трактів і перипортальних зон та утворенням портально-долькових фіброзних септ внаслідок надмірного синтезу колагену I та IV типу і молекул ПКМ активованими б-SMA+ фібробластами, кількість яких збільшується в портальних трактах, в імуноклітинних «ступінчастих некрозах» та в портально-долькових септах; він еволюціонує в цироз через слабкий F1, помірний F2 і тяжкий F3 фіброз печінки за градацією METAVIR (1994). При комп'ютерно-морфометричному дослідженні встановлено, що площа портально-перипортальної зони з б-SMA+ фібробластами при слабкому фіброзі печінки F1 достовірно менше ніж площа портально-перипортальної зони з б-SMA+ фібробластами при помірному фіброзі печінки F2 і тяжкому фіброзі печінки F3. Площа портально-перипортальної зони з б-SMA+ фібробластами при тяжкому фіброзі печінки F3 достовірно більша за площу портально-перипортальної зони з б-SMA+ фібробластами при слабкому фіброзі F1 і помірному фіброзі печінки F2.