Діагностика, комплексне лікування та профілактика пошкоджень кісток нижньої кінцівки у військовослужбовців внаслідок перевантаження

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа

«Інститут травматології та ортопедії національної академії медичних наук України»

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

14.01.21 - травматологія та ортопедія

Діагностика, комплексне лікування та профілактика пошкоджень кісток нижньої кінцівки у військовослужбовців внаслідок перевантаження

Савка Ігор Станіславович

Київ - 2011



Дисертація є рукопис.

Робота виконана в ДУ “Інститут травматології та ортопедії Національної академії медичних наук України” та в Головному військово-медичному клінічному центрі “Головному військовому клінічному госпіталі” Міністерства оборони України.

Наукові консультанти:

доктор медичних наук, професор Міхневич Олег Едуардович, ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України”, провідний науковий співробітник відділу патології стопи та складного протезування.

доктор медичних наук, професор Полєжаєв Володимир Григорович, Українська військово-медична академія Міністерства оборони України, професор кафедри військової хірургії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Анкін Лев Миколайович, Українська військово-медична академія Міністерства оборони України, професор кафедри військової хірургії.

доктор медичних наук, професор Крись-Пугач Анатолій Павлович, ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України”, головний науковий співробітник відділу травматології та ортопедії дитячого віку

доктор медичних наук, професор Радомський Олександр Анатолійович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри ортопедії та травматології № 2

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук Гук Ю.М.

Анотація

пошкодження кістка захворюваність

Савка І.С. Діагностика, комплексне лікування та профілактика пошкоджень кісток нижньої кінцівки у військовослужбовців внаслідок перевантаження. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія. - ДУ "Інститут травматології та ортопедії НАМН України", Київ, 2011.

Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукової проблеми військової медицини, що передбачає підвищення ефективності профілактики, діагностики і лікування стресових пошкоджень кісток нижньої кінцівки серед військовослужбовців Збройних Сил України. В основу дослідження покладено комплексне вивчення статистичних, анамнестичних, клініко-інструментальних, біомеханічних даних, результатів променевих методів діагностики і лікування 230 військовослужбовців зі стресовими пошкодженнями кісток.

У результаті дослідження визначено рівень та структура стресових пошкоджень кісток серед усіх класів хвороб і захворювань кістково-м'язової системи серед військовослужбовців. Виявлено достовірні причини і пряма кореляційна залежність виникнення стресових пошкоджень кісток від виду фізичних навантажень, терміну служби, статичних і вісьових деформацій кісток і суглобів нижньої кінцівки.

Розроблена клініко-рентгенологічна класифікація стресових ушкоджень кісток, яка включає: форму (типову, склеротичну, кістозно-лакунарну), стадійність (гіперостоз, патологічна перебудова кістки, стресовий перелом) та перебіг (гострий, хронічно-рецидивуючий) процесу перебудови в кістках.

Для ранньої діагностики стресових пошкоджень кісток методами променевої діагностики запропоновано алгоритм, який визначає їх оптимальну послідовність застосування в залежності від локалізації, форми і стадії процесу перебудови в кістках.

Вивчено біомеханічні особливості ходьби при стресових пошкодженнях кісток нижньої кінцівки без і з застосуванням індивідуальних корегуючих устілок, що дозволило рекомендувати їх для лікування та профілактики.

Достовірно встановлено підвищення підфасціального тиску в кістково-м'язових футлярах пошкодженого сегменту нижньої кінцівки, що свідчить про хронічний компартмент-синдром, який призводить до порушення внутрішньокісткової та регіональної гемодинаміки і є одним з компонентів патогенезу стресових пошкоджень кісток.

Розроблено лікувально-діагностичний алгоритм при стресових пошкодженнях кісток, який дозволяє здійснити комплексний диференційований підхід до вибору тактики лікування та реабілітації в залежності від локалізації, форми, стадії та перебігу процесу перебудови в кістці.

Обґрунтовано і надано методичні рекомендації щодо військово-лікарської експертизи та розроблено і впроваджено систему заходів профілактики стресових пошкоджень кісток у військовослужбовців Збройних Сил України.

Ключові слова: стресові пошкодження кісток, гіперостоз, патологічна перебудова кістки, стресовий перелом, класифікація, діагностика, лікування, профілактика, військовослужбовець.

Аннотация

Савка И.С. Диагностика, комплексное лечение и профилактика повреждений костей нижней конечности у военнослужащих вследствие перегрузки. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. - ГУ “Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины”, Киев, 2011.

Диссертационная работа содержит новый подход к решению научной проблемы военной медицины, что предусматривает повышение эффективности профилактики, диагностики и лечения стрессовых повреждений костей нижней конечности среди военнослужащих Вооруженных Сил Украины. В основу исследования положено комплексное изучение статистических, анамнестических, клинико-инструментальных, биомеханических данных, результатов лучевых методов диагностики и лечения 230 военнослужащих со стрессовыми повреждениями костей.

В результате исследования определен уровень и структура стрессовых повреждений костей среди всех классов болезней и заболеваний костно-мышечной системы среди военнослужащих. Выявлены достоверные причины и прямая корреляционная зависимость возникновения стрессовых повреждений костей от вида физических нагрузок, срока службы, статических и осевых деформаций костей и суставов нижней конечности.

Разработана клинико-рентгенологическая классификация стрессовых повреждений костей, которая включает: форму (типичную, склеротическую, кистозно-лакунарную), стадийность (гиперостоз, патологическая перестройка кости, стрессовый перелом) и течение (острое, хронически- рецидивирующее) процесса перестройки в костях.

Для ранней диагностики стрессовых повреждений костей методами лучевой диагностики предложен алгоритм, который определяет их оптимальную последовательность применения в зависимости от локализации, формы и стадии перестроечного процесса в костях.

Изучены биомеханические особенности ходьбы при стрессовых повреджениях костей нижней конечности без и с применением индивидуальных коррегирующих стелек, что позволило рекомендовать их для лечения и профилактики.

Достоверно установлено повышение подфасциального давления в костно-мышечных футлярах поврежденного сегмента нижней конечности, что свидетельствует о хроническом компартмент-синдроме, который приводит к нарушению внутрикостной и региональной гемодинамики и является одним из компонентов патогенеза стрессовых повреждений костей.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм при стрессовых повреждениях костей, который позволяет осуществить комплексный дифференцированный подход к выбору тактики лечения и реабилитации в зависимости от локализации, формы, стадии и течения процесса перестройки в кости.

Проведенный анализ результатов лечения стрессовых повреждений костей нижней конечности доказал, что применение разработанной системы комплексного восстановительного лечения позволило сократить средний срок пребывания в стационаре на 21,6±1,9 дня и достоверно улучшить показатели восстановления в основной группе больных по сравнению с контрольной: восстановление анатомической структуры кости - на 29,7; восстановление функции - на 28,7 и восстановление трудоспособности - на 27,2 %. Общий результат лечения больных основной группы составил 4,2±0,07 балла, а контрольной - 3,1±0,05 балла.

При лечении больных со стрессовыми повреждениями костей нижней конечности были допущены ошибки: организационные - в 5 %, тактические (на догоспитальном этапе) - в 28 %, технические (на этапе освоения техники операций) - в 8,8 % случаев. Нами отмечены осложнения: в основной группе - подкожные гематомы после фасциотомии - 4,4 %, асептический некроз головки бедренной кости - 0,9 %; в контрольной группе - контрактуры в смежных суставах - у 5,1 %, рецидив заболевания или образование нового очага перестройки кости - у 8,2 %, образование ложного сустава - у 2,2 % пациентов.

Обоснованы и даны методические рекомендации по военно-врачебной экспертизе военнослужащих со стрессовыми повреждениями костей. Разработана и внедрена система профилактических мероприятий. Она включает организационные, лечебно-профилактические, санитарно-гигиенические мероприятия и диспансерное наблюдение за военнослужащими, перенесшими стрессовые повреждения костей. Это позволило снизить уровень заболеваемости стрессовыми повреждениями костей в Вооруженных Силах Украины на 21,1 % (с 2,28 до 1,8 ‰) как среди всех классов болезней, так и в структуре заболеваемости среди болезней костно-мышечной системы на 21,5 % (с 10,7 до 8,4 %).

Ключевые слова: стрессовые повреждения костей, гиперостоз, патологическая перестройка кости, стрессовый перелом, классификация, диагностика, лечение, профилактика, военнослужащий.

Annotation

Savka I.S. Diagnosis, complex treatment and prevention of of lower limb bones` damages of the servicemen as a result of overstrain. - Manuscript.

The dissertation on competition of scientific degree of the doctor of medical sciences on a speciality 14.01.21 - traumatology and orthopedics. - State Institution "Institute of traumatology and orthopedics of NAMS of Ukraine, Kiev, 2011.

The dissertation work contains a new approach to solving scientific problems in the military medicine, which provides improving effective prevention, diagnosis and treatment of lower limb bones` stress damages among the servicemen of the Armed Forces of Ukraine. The research is based on a complex analysis of the statistical, anamnestic, clinical, biomechanical data, results of radiological methods of diagnosis and treatment of 230 servicemen with stress damages of the bones.

The research determined the level and structure of stress damages of the bones among the all categories of illness and diseases of the musculoskeletal system among the servicemen. Accurate reasons and direct correlated correspondence of the beginning of bones` stress damages were discovered as a result of different types of physical activity, terms of the military service, static and axial deformation of the bones and joints of the lower limb.

Clinical and radiographic classification of stress damages of the bones. has been developed. This classification includes: mode (typical, sclerotic, cystic-lacunary), staging (hyperostosis, pathological rebuilding of the bone, stress fracture) and clinical course (acute, chronic relapsing) of the rebuilding process in the bones.

The algorithm for the initial stage diagnostic of bones` stress damages by the methods of radial diagnostics has been proposed. The algorithm determines the optimal sequence of application depending on the location, shape and stage of rebuilding process in the bones.

The biomechanical features of walking in the period of the lower extremity bones` stress damages using and without individual correcting insoles were scrutinized. Recommendations of using individual correcting insoles have been proposed for the treatment and preventive measures.

Increasing of subfascial pressure in the musculoskeletal cases of the lower limb damaged segment has been diagnosed. This indicates a chronic compartment syndrome, which bring to disruption of the intraosseous and regional hemodinamics and component of the pathogenesis of stress damages of the bones.

The diagnostic and treatment algorithm for the stress damages of the bones has been developed. The algorithm allows realization of the complex differential approach in a choosing of the methods of treatment and rehabilitation, depending on the location, shape, stage and in the course of rebuilding process in the bones.

Systematic recommendations for the military-clinical examination were justified. The system of corresponding preventive measures for the servicemen of the Armed Forces of Ukraine has been developed and implemented.

Key words: stress damages of bones, hyperostosis, pathological rebuilding of bone, stress fracture, classification, diagnosis, treatment, prevention, serviceman.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Про пошкоджуючу дію підвищених фізичних навантажень на опорно-рухову систему відомо понад 150 років, але до сих пір ця проблема продовжує викликати особливий інтерес у клініцистів, рентгенологів, морфологів (А.Е. Евдокимов, 1992; А.Т. Бруско, Г.В. Гайко, 2005; В.Г. Полєжаєв, 2007; J.D. Currey, 1984; R.A. Shaffer, M.J. Rauh, S.K. Brodine et al., 2006).

Частіше за все ці стани виникають у осіб важкої фізичної праці (війсковослужбовців, спортсменів, артистів балету). За данними світової литератури, в період проходження військової служби, у 40 % військовослужбовців виникали скарги на біль у нижніх кінцівках при фізичних навантаженнях. Специфічні, а часом екстремальні умови оточення, характер та обсяг роботи, висувають до військової праці особливі вимоги, що суттєво відрізняє її від інших видів трудової діяльності людини (А.Е. Евдокимов, 1992; В.М. Шаповалов, 2004; D.W. Armstrong, J.P. Rue, J.H. Wilkens et al., 2004; M. Yamdi, M. Zrig, A. Bellesoued et al., 2007).

Незважаючи на створення спеціальних центрів у Збройних Силах деяких країн: госпіталь морського пехотного корпусу (США), “Бюро стресових пошкоджень” (Великобританія), клініка стресових пошкоджень при Ієрусалимському університеті (Ізраїль), статистичні дані про пошкодження кісток внаслідок перевантаження серед військовослужбовців залишаються суперечливими та не відображують стан проблеми, тому що надаються лише результати власних спостережень, а середня частота цієї патології серед військової популяції залишається невідомою (А.Е. Евдокимов, 1992; В.Г. Полежаев, И.С. Савка, В.И. Чобан, 2003; R.A. Ross, 2002; H. Alfthan, E. Lehmuskallio, T. Sahi, 2005; A. Finestone, C. Milgrom, 2008).

Недивлячись на тривалий термін вивчення даної проблеми запропоновані лише робочі класифікації цих станів в залежності від обраної теорії патогенезу перевантажних станів кісток (В.Г. Полежаев, 1980; Е.Ш. Ломтатидзе, 1988; А.Е. Евдокимов, 1992; W. Peh, 2000; B.W. Sanderlin, R.F. Raspa, 2003; D.W.Trone, A. Vallasejor, C.A. Macera, 2007).

Пізня рентгенологічна діагностика змін в кістках від фізичного перевантаження зумовлена наявністю рентген-негативного періода, який становить від двох до чотирьох тижнів, що викликає затримку початку лікування, а часом призводить до ускладнень. Поява сучасних методів променевої діагностики (ангіоостеосцинтіграфія, комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія) дозволяє раніше виявити зміни в кістках, але відсутня оптимальна послідовність їх застосування (В.Г. Полежаев, 1980; J.A. Ahovuo, M.J. Kiuru, T. Visuri, 2004; Y. Aoki, K. Yasuda, H. Tohyama et al., 2004; H. Hod, Y. Levi, G. Fire et al., 2007; L.R. Bryant, W.S. Song, K.P. Banks, 2008).

Лікування тривале і носить в основному консервативний характер, що подовжує терміни реабілітації та не дозволяє уникнути рецидивів захворювання (В.Д. Абельдяев, 1977; Е.Ш. Ломтатидзе, 1988; A.D. Perron, W.J. Brady, T.A. Keat, 2001; K. Rome, H.H. Handoll, R. Ashford, 2005; R.A. Snyder, J.P. Deangelis, M.S. Koester, K.P. Spindler, 2009). При стресових переломах деякі автори виконували ряд оперативних втручань, що прискорювало одужання пацієнтів (И.Ф. Богоявленский, 1976; З.С. Миронова, З.И. Меркулова, Е.В. Богуцкая, 1982; С.П. Миронов, Е.Ш. Ломтатидзе, 1989; А.Е. Евдокимов, 1992; D.S. Bailie, B.E. Lamprecht, 2001; B.W. Sanderlin, R.F. Raspa, 2003).

Питання військово-лікарської експертизи не розроблялися, а профілактика пошкоджень кісток від перевантаження серед військовослужбовців зводилася до обмеження навантажень, застосування устілок-супинаторів та зміні програм навчання (В.Д. Абельдяев, 1977; В.Г. Полежаев, 1980; А.Е. Евдокимов, 1992; В.М. Шаповалов, 2004; А.П. Лябах, О.Е. Міхневич, Д.Ю. Якімов та ін., 2005; A. Finestone, M. Giladi, H. Elad, 1999; K.G. Hauret, D.L. Shippey, J.J. Knapik, 2001; C.S. Allen, T.W. Flynn, J.R. Kardouni, 2004).

Таким чином, проблема ранньої діагностики, визначення тактики лікування, військово-лікарської експертизи та профілактики перевантажних станів кісток нижньої кінцівки, зокрема й серед військовослужбовців Збройних Сил України, залишається актуальною дотепер та потребує комплексного підходу для вирішення цих питань.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація є фрагментом наступних планових НДР, виконаних у ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України”:

“Розробка системи профілактики ампутацій, оптимізації їх рівня виконання та комплексної хірургічної підготовки до протезування та ортезування ортопедичних хворих з глибокими трофічними розладами, значними ступенями потворств, незворотними пошкодженнями нижніх кінцівок”, № гос. регистрации 0196U017994 (1997-1999 рр.);

“Розробити та впровадити систему профілактики ампутацій та зменшення обсягу оперативних втручань у хворих з трофічними розладами нижніх кінцівок”, № гос. регистрации 100U002236 (2000-2002 рр.).

Мета дослідження: знизити захворюваність та покращити результати лікування стресових пошкоджень кісток нижньої кінцівки серед військовослужбовців на основі розробки системи ранньої профілактики, діагностики та комплексного диференційованого підходу до лікування, реабілітації та визначення придатності до військової служби.

Задачі дослідження:

1. Вивчити рівень захворюваності стресовими пошкодженнями кісток серед всіх класів захворювань та їх місце в структурі захворюваності кістково-м'язової системи у військовослужбовців Збройних Сил України.

2. Визначити основні строки та види фізичних навантажень, а також ендогенні фактори, які призводять до виникнення стресових пошкоджень кісток нижньої кінцівки у військовослужбовців.

3. Визначити основні нозологічні форми стресових пошкоджень кісток та розробити їх клініко-рентгенологічну класифікацію.

4. Встановити діагностичну цінність променевих методів діагностики для раннього виявлення стресових пошкоджень кісток та визначити оптимальну послідовність їх застосування.

5. Вивчити особливості біомеханіки ходьби у військовослужбовців зі стресовими пошкодженнями кісток нижньої кінцівки без та при використанні індивідуальних корегуючих устілок.

6. Дослідити особливості периферичного кровообігу, стан підфасціального тиску та нервово-м'язової системи у пошкоджених сегментах нижньої кінцівки при стресових пошкодженнях кісток в залежності від стадії процесу.

Розробити та впровадити систему комплексного диференційованого підходу до лікування хворих в залежності від локалізації, форми, стадії та перебігу стресових пошкодженнь кісток нижньої кінцівки.

Вивчити результати лікування військовослужбовців зі стресовими пошкодженнями кісток нижньої кінцівки та провести аналіз помилок і ускладнень.

Розробити тактику огляду військово-лікарськими комісіями військовослужбовців зі стресовими пошкодженнями кісток під час проходження військової служби.

Обгрунтувати та впровадити систему заходів профілактики стресових пошкоджень кісток и провести аналіз її ефективності серед військовослужбовців Збройних Сил України.

Об'єкт дослідження: стресові пошкодження кісток нижньої кінцівки.

Предмет дослідження: патологічні зміни в тканинах пошкодженного сегменту кінцівки, методи діагностики, методики консервативного та хірургічного лікування хворих з перевантажними станами нижньої кінцівки та їх профілактики.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, променеві методи діагностики (рентгенографія, магнітно-резонансна томографія, комп'ютерна томографія, ангіоостеосцинтіграфія, ангіографія), подографічні, електронейроміографічні, вимірювання підфасціального тиску, ендовідеоскопічні, гістоморфологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше вивчено рівень та структуру стресових пошкоджень кісток у загальній захворюваності та серед класу хвороб кістково-м'язової системи у різних контингентів військовослужбовців та видах Збройних Сил України.

Статистично вірогідно встановлено, в які строки та які види фізичних навантажень, а також які інші ендогенні чинники (зріст, маса тіла, статичні та осьові деформації кісток кінцівки) призводять до виникнення стресових пошкоджень кісток нижньої кінцівки у військовослужбовців.

Удосконалена клініко-рентгенологічна класифікація та визначені основні нозологічні форми стресових пошкоджень кісток, які відповідають Х міжнародній статистичний класифікації хвороб.

Вперше, статистично вірогідно встановлена діагностична цінність променевих методів діагностики стресових пошкоджень кісток та визначена їх оптимальна послідовність застосування для ранньої діагностики процесу.

Вперше вивчені особливості біомеханіки ходьби у пацієнтів зі стресовими пошкодженнями кісток нижньої кінцівки, а також визначені біомеханічні параметри ходьби з використанням індивідуальних корегуючих устілок, що дозволяє рекомендувати застосування устілок для комплексного лікування та профілактики цих станів.

Вперше вивчені зміни підфасціального тиску в кістково-м'язових футлярах при стресових пошкодженнях кісток в пошкодженому сегменті кінцівки, які свідчать про наявність місцевого хронічного гіпертензійного синдрому в них, а останній є одним з компонентів патогенеза цих пошкоджень. Це треба враховувати при визначенні об'єму хірургічного втручання при різних стадіях процесу перебудови в кістках.

Вперше, при виконанні електронейроміографії у хворих зі стресовими пошкодженнями кісток нижньої кінцівки, виявлено зниження швидкості, амплітуди та збільшення латентного періода і тривалості м'язової відповіді, а також зниження амплітуди потенціалів рухових одиниць, що свідчить про компресію нервових волокон в кістково-м'язових футлярах та є непрямою ознакою хронічного компартмент-синдрому.

Вперше, на основі аналізу та систематизації отриманих результатів, розроблено лікувально-діагностичний алгоритм при стресових пошкодженнях кісток.

Вперше, з урахуванням запропонованої клініко-рентгенологічної класифікації стресових пошкоджень кісток, розроблена та впроваджена система комплексного диференційованого підходу до лікування хворих в залежності від локалізації, форми, стадії процесу, яка включає сучасні методи хірургічного лікування.

Вперше удосконалені принципи та запропоновані заходи профілактики та військово-лікарської експертизи при стресових пошкодженнях кісток нижньої кінцівки серед військовослужбовців Збройних Сил України.

Практичне значення роботи полягає в розробці клініко-рентгенологічної класифікації стресових пошкоджень кісток, визначенні методів променевої діагностики і оптимальної послідовності їх застосування для раннього виявлення змін в кістках при перевантаженнях. Запропоновано лікувально-діагностичний алгоритм при стресових пошкодженнях кісток, який допомагає визначити тактику лікування з урахуванням локалізації, форми, стадії та перебігу перебудови в кістках.

Впроваджені нові методики хірургічних втручань та визначені показання для вибору об'єму оперативних втручань при стресових пошкодженнях кісток з урахуванням локалізації, форми, стадії та перебігу процесу, що при комплексному застосуванні їх з консервативними методами дозволило покращити результати лікування та скоротити терміни реабілітації.

Визначена тактика огляду військово-лікарськими комісіями військовослужбовців зі стресовими пошкодженнями кісток під час проходження військової служби.

Розроблена та впроваджена система заходів профілактики стресових пошкоджень кісток серед військовослужбовців Збройних Сил України, яка дозволила знизити захворюваність, скоротити терміни лікування, зменшити кількість помилок та ускладнень.

Впровадження в практику. Результати дисертаційного дослідження впроваджено в практику ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України”, у травматологічних відділеннях військово-медичних клінічних центрів Міністерства оборони України (м. Київ, м. Харків, м. Севастополь, м. Одеса, м. Львів, м. Вінниця). Матеріали роботи використовуються в курсі викладання травматології та ортопедії для слухачів та магістрів Української військово-медичної академії Міністерства оборони України. Основні положення роботи опубліковані у вигляді наукових статей та представлені у доповідях на конференціях.

Особистий внесок здобувача. Автору належить ідея дисертаційної роботи, зроблено попередній аналіз літературних даних, обґрунтована актуальність дослідження, його мета, задачі, сформовані групи спостереження, визначено перелік даних, що аналізувались, опрацьовані методики обстеження пацієнтів зі стресовими пошкодженнями кісток, виконано комплекс наукових досліджень.

Дисертантом створено електронну базу даних, проведено їх статистичну обробку, розроблені таблиці, рисунки та інтерпретовані результати досліджень, виявлені кореляційні зв'язки між строками військової служби, видами фізичних навантажень та ендогенними факторами, які призводили до виникнення стресових пошкоджень кісток нижньої кінцівки у військовослужбовців.

Автором запропонована клініко-рентгенологічна класифікація стресових пошкоджень кісток на основі якої проводився збір клінічних даних, систематизація та статистична обробка інформації, самостійно проведено дослідження підфасціального тиску у кістково-м'язових футлярах гомілки і стопи, що дало змогу зробити висновок про наявність в них хронічного компартмент-синдрому при стресових пошкодженнях кісток.

Здобувачем самостійно розроблено алгоритм та впроваджена система комплексного диференційованого підходу до лікування хворих в залежності від локалізації, форми, стадії та перебігу процесу в кістках, самостійно виконано клінічне обстеження 173 (75,2 %) хворих, яким виконано 93 (82,3 %) хірургічних втручання з приводу стресових пошкоджень кісток, проведено аналіз результатів лікування, детально вивчені помилки та ускладнення, запропоновані шляхи і методи їх попередження.

Дисертантом обґрунтовано і впроваджено комплекс заходів з профілактики та дано рекомендації з військово-лікарської експертизи при стресових пошкодженнях кісток, а також проведено аналіз їх ефективності з урахуванням захворюваності серед військовослужбовців Збройних Сил України. Це знайшло відображення у “Положенні про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України”, затвердженого наказом Міністра оборони України від 14 серпня 2008 року № 402, у “Методиках диспансерного динамічного нагляду при основних захворюваннях та аналізу диспансеризації військовослужбовців Збройних Сил України”, затвержденною наказом директора Департаменту охорони здоров'я Міністерства оборони України від 12 грудня 2006 року № 113, у методичних рекомендаціях “Діагностика, комплексне лікування та профілактика пошкоджень нижньої кінцівки внаслідок перевантаження”.

Автором самостійно оформлена заявка і отримано деклараційний патент на винахід “Спосіб хірургічного лікування стресових переломів кісток нижніх кінцівок”.

У співпраці зі співробітниками ГВМКЦ “ГВКГ” к. мед. н. В.І. Чобаном проведені радіоізотопні дослідження хворих зі стресовими пошкодженнями кісток, з к. мед. н. Г.В. Цвігуном виконано магнітно-резонансну томографію та комп'ютерну томографію, з лікарем І.Л. Троіцьким проведені ангіографічні дослідження периферичного кровообігу нижньої кінцівки при стресових пошкодженнях кісток, з лікарем С.О. Бойко проведена електронейроміографія при стресових пошкодженях кісток нижньої кінціки. Автор самостійно провів обробку отриманих даних, визначив критерії ступеня розладів мікроциркуляції у м'яких тканинах та зонах перебудови кістки, визначив діагностичну цінність променевих методів діагностики при стресових пошкодженнях кісток.

Дисертант спільно з Л.О. Драч (в лабораторії біомеханіки ДУ “ІТО НАМН України”) вивчені особливості ходьби у військовослужбовців зі стресовими пошкодженнями кісток нижньої кінцівки без та при використанні індивідуальних корегуючих устілок, з лікарем А.В. Шимко (Центральна військово-лікарська комісія МО України) приймав участь у розробці проекту “Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України”, затвердженого наказом Міністра оборони України від 14 серпня 2008 року № 402 та методичних рекомендаціях “Діагностика, комплексне лікування та профілактика пошкоджень нижньої кінцівки внаслідок перевантаження”, з лікарями А.І. Денісюком та В.С. Дмітрієвим (Центральна патологоанатомічна лабораторія МО України) проведені гістоморфологічні дослідження біопсійного матеріалу. Автором самостійно проведена обробка отриманих результатів, розроблена тактика та дано рекомендації при огляді військовослужбовців військово-лікарськими комісіями під час проходження військової служби, проведено забір біопсійного матеріалу.

Автор разом з д. мед. н., проф. С.С. Ткаченко, д.мед.н., проф. В.С. Дедушкіним, д.мед.н., проф. В.М. Шаповаловим отримано авторське свідоцтво на винахід “Спеціальне взуття”, з д.мед.н., проф. О.Е. Михневичем отримано деклараційний патент на винахід “Аппарат Міхневича О.Е. для фіксації стопи в анатомічно правильному положенні”. Дисертант проводив аналіз експериментального матеріалу та брав участь в оформленні заявок на винахід.

Апробація результатів роботи. Матеріали дисертації було представлено: на пленумі ортопедів-травматологів України (Одеса, 1998); на науково-практичній конференції асоціації радіологів України “Кістково-м'язова радіологія. Фізика медичних зображень” (Харків, 1999); на науково-практичній конференції “Сучасні проблеми ортопедії і травматології” (Київ, 2000); на підсумковій науково-практичній конференції, присвяченій 10-літтю ГВКГ МО України (Київ, 2002); на науково-практичній конференції, присвяченій 10-літтю УВМедА (Київ, 2002); на конгресі “Человек и здоровье” (С.- Петербург, 2003, 2004); на науково-практичній конференції “Малоінвазивні технології в хірургії та травматології” (Київ, 2004); на науково-практичній конференції присвяченій 250-річчю ГВКГ МО України (Київ, 2005); на VI конгресі російського артроскопічного товариства (С.-Петербург); XIV (Одеса, 2006), XV (Дніпропетровськ, 2010) з'їздах ортопедів-травматологів України; на I-V науково-практичніх конференціях хірургів і анестезіологів МО України (Київ, 2006; Вінниця, 2007; Одеса, 2008; Львів, 2009; Харків, 2010); на засіданнях Вченої ради ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України” та товариства ортопедів- травматологів м. Києва та Київської області (Київ, 2011).

Публікації результатів дослідження. Результати дисертаційного дослідження опубліковано в 1 монографії, 28 наукових працях, з них 26 - у наукових фахових виданнях, сертифікованих ВАК України, 1 - методичних рекомендаціях. Отримано 1 авторське свідоцтво СРСР на винахід та 2 деклараційних патенти України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 279 сторінках машинописного тексту комп'ютерного набору російською мовою, містить 33 таблиці, 75 рисунків. Робота складається з вступу, 7 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатків. Список використаних джерел включає 316 посилань, у тому числі 90 - кирилицею та 226 - латиницею.



2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. На підставі аналізу статистичних даних Збройних Сил України за 2004-2006 роки рівень захворюваності стресовими пошкодженнями кісток (СПК) серед усіх захворювань і контингентів військовослужбовців склав 2,28±0,03 ‰. У структурі захворюваності серед хвороб кістково-м'язової системи частота СПК серед всіх контингентів військовослужбовців склала 10,7±0,8 % (серед офіцерів - 1,6±0,1; солдатів строкової служби - 21,2±1,9 і військовослужбовців за контрактом - 6,3±0,9 %).

Щорічно, в структурі хворих, які лікувалися у травматологічних відділеннях військових госпіталів, військовослужбовці зі СПК становили 2,5 ±0,6 %, а серед класу хвороб кістково-м'язової системи цей показник вже досягав 12,5±0,5 %. З цього класу хвороб, СПК серед військовослужбовців строкової служби зустрічалися у 30,8±0,7 %, а серед офіцерів та військовослужбовців за контрактом у 1,2±0,4 % випадків.

Вивчено історії хвороб, проведено обстеження та лікування 230 військовослужбовців зі СПК скелета, які знаходилися на лікуванні в травматологічному відділенні 408 Окружного військового госпіталю (1980-1992 рр.) та Головного військового клінічного госпіталю Міністерства оборони України (1992-2007 рр.).

Всі військовослужбовці були чоловічої статі віком від 18 до 31 року. З них: 219 (95,2 %) - військовослужбовці строкової служби, 7 (3,0 %) - офіцери і 4 (1,8 %) військовослужбовців за контрактом. Середній вік усіх військовослужбовців склав 19,3±0,1 року. Серед військовослужбовців строкової служби він становив 18,9±0,9 років, офіцерів - 26,8±2,3 років, а військовослужбовців контрактної служби - 24 ±0,8 роки.

За локалізацією СПК розподілилися наступним чином: ребра - 2 (0,9 %); кістки тазу - 2 (0,9 %); ключиця - 3 (1,3 %); надколінник - 2 (0,9 %); стегнова кістка - 23 випадки - 10,0 % (шийка стегнової кістки - 17, стегнова кістка в нижній третині - 6); кістки гомілки - 95 хворих - 41,3 % (великогомілкова кістка: у верхній третині - 61, середній третині - 17, нижній третині - 5, обидві великогомілкові кістки - 7, малогомілкова кістка - 5); кістки стопи - 103 військовослужбовців - 44,7 % (човноподібна кістка - 1, таранная кістка - 2, п'яткова кістка - 8, друга плеснева кістка - 43, третя плеснева кістка - 33, четверта плеснева кістка - 2, поєднання плесневих кісток на одній або обох стопах - 14). СПК нижньої кінцівки склали - 96,9 %, що обумовлено ортостатическим положенням тіла людини і характером основного навантаження у військовослужбовців.

У військовослужбовців всіх спеціальностей, крім офіцерів (р> 0,05), СПК гомілки зустрічалися достовірно частіше, ніж у стегновій та інших кістках (р <0,05). СПК стопи зустрічалися достовірно частіше (р <0,05), ніж у стегновій кістці та інших кістках (крім водіїв та військовослужбовців інших спеціальностей (р> 0,05).

СПК у 63,5 % випадків виникли протягом перших шести місяців служби. Від 6 до 9 місяців служби ця патологія зустрічалася у 20,0 % військовослужбовців. При цьому, в перші три місяці від початку захворювання було госпіталізовано 90,8 % військовослужбовців. Лише 9,0 % військовослужбовців звернулися за допомогою в перші два тижні після початку больового синдрому. 51,3 % військовослужбовців до госпіталізації в ГВКГ проходили лікування в лазаретах частин, медичних ротах і гарнізонних військових госпіталях. Помилка у попередньому діагнозі виявлена у 27 (11,7 %) військовослужбовців.

Обстеження військовослужбовців зі СПК проводили за допомогою розроблених нами уніфікованих анкет. Обробку результатів усіх досліджень і статистичний аналіз проводили методом варіаційної статистики. Для кожного ряду розраховували середнє арифметичне (М), середнє квадратичне відхилення (у), помилку середньої арифметичної (m). Імовірність розбіжності кількісних ознак між групами (р) визначали із застосуванням критеріїв Ст'юдента і Фішера за загальноприйнятими формулами з використанням пакета статистичної обробки "STATISTIKA 6.0" (США) та програмно-комп'ютерного комплексу. У роботі використані методи дисперсійного і кореляційного аналізів, а також непараметричні методи статистичної обробки в групах з невеликою кількістю спостережень. Відмінності вважали вірогідними при р <0,05 (В. Боровиков, 2001).

При клінічному обстеженні проводили антропометричне дослідження, звертали увагу на характер ходьби, наявність статичних і осьових деформацій кісток і суглобів кінцівки, стан шкірного покриву, наявність розладів чутливості шкіри і набряків кінцівки, стан м'язової системи.

Всім пацієнтам виконували загальний аналіз крові, сечі і біохімічний аналіз крові. У біохімічному аналізі визначали рівень креатинінфосфокінази, лактатдегідрогенази і сечової кислоти, які вважаються маркерами ушкодження м'язової тканини в результаті перевантаження. Біохімічні показники крові визначали за допомогою аналізатора COBAS MIRA PLUS фірми Roche (Швейцарія).

Всім пацієнтам виконували рентгенографію симетричних сегментів нижніх кінцівок і стоп під навантаженням за загальноприйнятою методикою в двох проекціях на рентгенівському апараті "Seregraph - D3" ("Simens", Німеччина) з подальшою цифровою обробкою зображення та отриманням твердих копій на рентгенологічній плівці фірми "Kodak" розмірами 27х35 см.

Комп'ютерну томографію (КТ) проведено 43 хворим на комп'ютерному томографі "Somatom ART" ("Simens", Німеччина). Дослідження виконували в стандартних режимах і проекціях з товщиною зрізу і кроком томографії 5-10 мм та подальшою цифровою обробкою зображення і отриманням твердих копій на рентгенологічній плівці фірми "Kodak" розмірами 27х35 см.

Магнітно-резонансну томографію (МРТ) зацікавленого сегмента кінцівки виконано 85 пацієнтам на магнітно-резонансному томографі "Vectra - 0,5 Т" ("General electric", Японія - США) в коронарній і сагітальній проекціях в Т1 і Т2 режимах з товщиною зрізу і кроком томографії 5 мм та подальшою цифровою обробкою зображення і отриманням твердих копій на рентгенологічній плівці фірми "Kodak" розмірами 27х35 см. Використовувалася послідовність спінового відлуння (SE) і коригувальна колінна котушка.

Для оцінки мікроциркуляції та виявлення ранніх поєднаних патологічних змін у м'яких тканинах і кістках у 85 випадках використовували методику ангіоостеосцінтіграфіі (АОСГ). Дане дослідження проводили на гамма - камері МВ - 9100 (Угорщина), яка оснащена комп'ютерною системою збору та обробки інформації "Мігра" (Київ) з ??інтервалом 1 кадр в секунду. Методика виконувалася у два етапи: перший етап - ангіосцінтіграфія (АСГ), протягом 240 секунд після внутрішньовенного введення 800 мБк 99м Тс-пірофосфату з отриманням сумарного сцинтиграфічного кадру, другий етап - остеосцинтиграфії (ОСГ), у фазі оптимального співвідношення між накопиченням РФП у м'яких тканинах і кістках, через 3 години.

Для оцінки стану нейром'язової провідності і функціонального стану м'язів виконано електронейроміографію (ЕНМГ) і електроміографію (ЕМГ) 64 військовослужбовцям на 4-х канальному електроміографі "Reporter" ("Osaotebiomedica", Італія) нашкірними електродами на симетричних кінцівках. При ЕНМГ великогомілкового нерва стимулюючі електроди розташовувалися позаду від внутрішньої кісточки і в середині підколінної ямки, а реєстрацію М-відповіді виробляли з m. Abductor hallucis. При ЕНМГ малогомілкового нерва стимулюючі електроди знаходились: в підколінній ямці, на рівні головки малогомілкової кістки, на тилі стопи, а дані М-відповіді отримували з m. Extensor digitorum brevis. ЕМГ виконували нашкірними електродами. При цьому враховувалася форма, амплітуда, тривалість потенціалів і м'язова активність при довільних м'язових скороченнях m. Abductor hallucis і m. Extensor digitorum brevis.

Під час оперативних втручань, у 21 випадку, для гістологічного дослідження бралися ділянки кістки, окістя, фасції, м'язи та підшкірні вени. Матеріал для гістологічного дослідження фіксували в 10 % нейтральному формаліні, зневоднювали і знежирювали в ацетоні і спиртах, міцність яких поступово збільшували. Декальцинацію кісткової тканини проводили в 25 % розчині трилону Б. Препарати заливали в целоідін і готували гістологічні зрізи, які фарбували гематоксиліном і еозином, а також пікрофуксином за Ван-Гізоном за загальноприйнятими методиками.

Для вивчення стану підфасціального тиску (ПТ) при СПК пацієнтам виконувалося його вимірювання у кістково-м'язових футлярах симетричних сегментів нижніх кінцівок (у 54 пацієнтів на стопі і у 70 - на гомілці) за стандартною інвазивною методикою за Whitesides T.E. із застосуванням серійного апарату "Stryker Intraсompartmental Рressure Monitor" (фірми "Stryker", США) і щілинного катетера в положенні пацієнта на спині (у спокої, відразу та через 5 хвилин після 10-ти хвилинної ходьби "на місці" в темпі 2 кроки в секунду).

Для оцінки стану архітектоніки судинного русла у пошкодженому сегменті нижньої кінцівки при СПК, при підозрі на неопластичний процес в кістці, 21 військовослужбовцю виконали пункційну ангіографію нижньої кінцівки. Рентгенологічну частину ангіографічного дослідження виконували на стаціонарному рентгенівському апараті "Seregraph-D3" ("Simens", Німеччина) з подальшою цифровою обробкою зображення та отриманням твердих копій на рентгенологічній плівці фірми "Kodak" розмірами 27х35 см.

Показники периферичного кровообігу визначали методом реовазографії (РВГ) у 68 пацієнтів за допомогою автоматизованого діагностичного комп'ютерного комплексу "Кардіо +" (НВО "МЕТЕКОЛ", Україна). Парні стрічкові електроди накладалися на підколінну ділянку і вище гомілковостопного суглоба. Дослідження проводили на хворій та здоровій кінцівці в положенні пацієнта на спині в спокої і після 10-ти хвилинного навантаження (бігу "на місці" в темпі 2 кроки в секунду).

Біомеханічні дослідження ходьби проведені за методикою реєстрації опорних реакцій 65 військовослужбовцям. Вона дозволяє реєструвати і аналізувати одночасно три складові загальної опорної реакції: вертикальної (Z), поздовжньої (Y) і поперечної (X). За цією методикою одночасно проводився аналіз силових, часових факторів та імпульсу сили для кожної складової. Використовували тензометричну платформу з тензодатчиками КФ 4 та КФ 6, комплект приладів К-0.08 та Н-0.71-1, підсилювач УТ-8, контактні туфлі й додаткові пристосування. Пацієнти були обстежені до лікування при ходьбі в шкіряних гімнастичних тапочках з підборами та в цьому ж взутті, але з індивідуальними корегуючими устілками.

В основу критеріїв оцінки результатів лікування були покладені терміни анатомічного і функціонального відновлення, а також тривалості непрацездатності пацієнтів (С.С. Ткаченко, В.В. Руцький, 1989).

Анатомічне відновлення (ВА) - відновлення структури кістки визначали за даними клінічних та рентгенологічних досліджень. Відновлення констатували по відсутності болю в ділянці патологічного вогнища, а рентгенологічна щільність кістки в зоні перебудови становила не менше 80± 7 %.

Функціональне відновлення (ВФ) - оцінювали за ступенем опороздатності кінцівки, результатами гоніометрії колінних і гомілковостопних суглобів. Термін, коли перераховані показники досягали 80±10 % від значення здорової кінцівки, вважали строком функціонального відновлення.

Відновлення працездатності (ВП) - визначали терміном виходу військовослужбовця на службу і початку виконання службових обов'язків або до того моменту, коли ступінь працездатності хворого досягала стану до захворювання.

Кожен показник за абсолютними термінами відновлення поділяли на чотири градації, які виражалися в балах: відновлення раніше середнього терміну (6 балів); відновлення в середній термін і зрощення по вторинному типу (5 балів); відновлення пізніше середнього терміну (2 бали); рецидив захворювання, утворення хибного суглоба, контрактури в суміжних суглобах, виникнення кутових деформацій кістки, що призвели до огляду на військово-лікарський комісії з визнанням непридатним до військової служби в мирний час або обмежено придатним - для офіцерів або військовослужбовців за контрактом (1 бал).

За середній термін зрощення стресових переломів і ВА умовно брали: кістки стопи - 4 тижні, великогомілкова і стегнова кістка - 12 тижнів, шийка стегнової кістки - 16 тижнів. Середнім терміном ВФ вважали: для кісток стопи - 5 тижнів, великогомілкова та стегнова кістки - 14 тижнів, шийка стегнової кістки - 18 тижнів. За середні терміни ВП брали: для кісток стопи - 6 тижнів, великогомілкова та стегнова кістки - 16 тижнів, шийка стегнової кістки - 20 тижнів.

Всі показники мали абсолютне кількісне вираження у тижнях і відповідне подання в балах, що було необхідно для оцінки результатів лікування за комплексним показником відновлення (КВП).

КПВ був сумою балів трьох складових (ВА, ВФ, ВП). Градація балів (6, 5, 2, 1) була підібрана емпірично, щоб зберігалася монотонність оцінного ряду при максимальній відповідності реальних результатів абсолютним значенням.

Загальний результат (ЗР) лікування оцінювали як відмінний (ЗР = 5), якщо КПВ дорівнював 18 балам, тобто відновлення всіх показників відбувалося раніше середніх термінів. Хорошим результатом лікування (ЗР = 4) вважали відновлення всіх показників в середні строки, КПВ = 15-17 балів. Результати визнавалися задовільними (ЗР = 3), КПВ = 6-14 балів, тобто не дивлячись на високу оцінку двох показників, по третьому спостерігалася або уповільнена консолідація або рецидив захворювання, або пізніше відновлення функції, що вимагало прийняття експертного рішення ВЛК про продовження лікування. Незадовільні результати (ЗР = 2) вважалися при КПВ менше 6 балів. Вони включали всі випадки, коли хоча б по одному з показників відновлення виявляли утворення хибного суглоба або відсутність відновлення структури кістки або розвиток стійкої контрактури з обмеженням функції кінцівки або прийняття рішення ВЛК про непридатність до військової служби в мирний час, що виникло в результаті цих ускладнень. Наявність у військовослужбовців металоконструкцій після металоостеосинтезу стресового перелому, було підставою їх звільнення зі Збройних Сил за рішенням ВЛК до видалення металоконструкцій. Це рішення було зумовлене термінами показників відновлення і не розглядалося як негативний результат лікування СПК.

Результати досліджень та їх обговорення. З урахуванням стадійності процесу в кістках, що виникає внаслідок перевантаження, для вибору єдиного підходу до діагностики, лікування та профілактики цих змін запропонована клініко-рентгенологічна класифікація стресових пошкоджень кісток (СПК) з урахуванням Міжнародної статистичної класифікації хвороб - МКХ 10 (1998).

Класифікація СПК

За формою пошкодження: типова; склеротична; кістозно-лакунарна.

По стадії процесу: рентген-негативна стадія; стадія гіперостоза (М 85.8); стадія патологічної перебудови кістки (М 84.8); стадія стресового перелому (М 84.3).

За перебігом процесу: гострий (до чотирьох тижнів); хронічно-рецидивуючий (більше чотирьох тижнів).

З метою визначення результатів лікування СПК, в залежності від локалізації, форми, стадії, перебігу перебудови в кістках і тактики лікування, військовослужбовці були розділені на 2 групи.

У контрольну групу входили 117 хворих, які отримували консервативне лікування: медикаментозне, фізіотерапевтичне, лікувальну фізкультуру, використовували індивідуальні корегуючі устілки. З типовою формою було 113, з кістозно-лакунарною - 3, зі склеротичною - 1 хворий. Явища гіперостозу виявлені у 64, патологічну перебудову кістки (ППК) - у 35 та стресовий перелом (СП) - у 14 пацієнтів.

Основну групу становили 113 осіб, яким виконували оперативні втручання, спрямовані на поліпшення мікроциркуляції в тканинах пошкодженого сегмента кінцівки для стимуляції остеорепарації і відновлення структури пошкодженої кістки, а в подальшому проводили комплекс консервативних заходів, як і пацієнтам контрольної групи. Типову форму СПК мали 106, кістозно-лакунарну - 5, склеротичну - 2 пацієнти. Явища гіперостозу виявлені у 3, ППК - у 20 та СП - у 83 військовослужбовців.

При аналізі частоти виникнення, в залежності від терміну служби і характеру фізичних навантажень, у військовослужбовців строкової служби СПК, до 3-х місяців після початку служби, достовірно частіше виникали при стройових заняттях (р <0,01) і марш-кидках (р <0,001), ніж при фізичній підготовці. Від трьох до шести місяців кроси (р <0,001) і стройові заняття (р <0,01) достовірно частіше були причиною виникнення СПК, ніж фізична підготовка. Від шести до дев'яти місяців марш-кидки були більш вірогідною причиною розвитку СПК, ніж фізична підготовка, стройові заняття та інші види навантажень (р <0,05).

При вивченні впливу виду фізичних навантажень на виникнення СПК встановлено, що при фізичній підготовці достовірно частіше СПК виникали у військовослужбовців в перші три місяці від початку служби (р <0,05), при стройовій підготовці - у перші шість місяців (р <0,05 ), а кросів і марш-кидків - до дев'яти місяців (р <0,001).

При використанні непараметричного коефіцієнта кореляції Spearman виявлено прямий кореляційний зв'язок тільки між виникненням СПК стопи і зростом пацієнта (Rs = 0,28; p <0,01) та масою його тіла (Rs = 0,36; р <0,001).

При клінічному обстеженні 81,7 % військовослужбовців пред'являли скарги на періодичний ниючий біль при фізичному навантаженні, в 16,1 % пацієнтів біль носив постійний характер, але посилювався після навантаження, а 2,2 % хворих скаржилися на постійний біль. Набряк пошкодженого сегмента кінцівки після навантаження, який проходив через 2 тижні, виявлено у 95,6 % військовослужбовців, а у 2,2 % він зберігався протягом двох місяців.

Виявлено розлади чутливості в зонах іннервації шкірних нервів у вигляді гипостезії у 32,6 % пацієнтів, гіперестезії - у 57,4 % хворих. Розлади периферичного кровообігу у вигляді: гіперемії шкіри над зоною локалізації СПК були у 34,4 %, ціаноз шкіри - у 52,2 % військовослужбовців, а у 68,9 % хворих виявлено порушення пульсації на магістральних артеріях гомілки. У всіх випадках відзначалася гіпотонія і гіпотрофія м'язів на пошкодженій кінцівці, а 46,1 % пацієнтів турбували судоми в м'язах гомілки і стопи при фізичних навантаженнях

У 1,3 % хворих хода була скутою, що було обумовлено симетричним ураженням кісток обох кінцівок, у 94,8 % випадків пацієнти кульгали на хвору кінцівку, а 1,7 % військовослужбовців не могли самостійно пересуватися, оскільки мали СП. При огляді у 87,4 % пацієнтів виявлено статичні і осьові деформації кісток і суглобів. У 31,8 % випадків вони носили монофокальний характер. На одного пацієнта з СПК доводилося по 1,7 статичних і осьових деформацій кісток і суглобів нижньої кінцівки.

При використанні непараметричного коефіцієнта кореляції Spearman виявлено достовірний прямий кореляційний зв'язок між виникненням СПК в кістках стопи і плоскостопістю (Rs = 0,42; p <0,001), а також варусною (Rs = 0,34; р <0,001) і вальгусною (Rs = 0,24; р <0,001) установкою п'яткової кістки. При розташуванні СПК на гомілці виявлено прямий достовірний кореляційний зв'язок за наявності вальгусної (Rs = 0,36; р <0,001) і варусної (Rs = 0,23; р <0,001) деформації колінних суглобів. Також виявлено прямий достовірний кореляційний зв'язок при локалізації СПК в стегновій кістці і варусній деформації колінного суглоба (Rs = 0,27; р <0,001).

...