Особливості клінічних проявів при емоційних розладах у хворих на множинний склероз та їх терапевтична корекція

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ імені П.Л. Шупика

УДК: 616.832 - 004.2:616 - 08

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНИХ ПРОЯВІВ ПРИ ЕМОЦІЙНИХ РОЗЛАДАХ У ХВОРИХ НА МНОЖИННИЙ СКЛЕРОЗ ТА ЇХ

ТЕРАПЕВТИЧНА КОРЕКЦІЯ

14.01.15 - нервові хвороби

СТАРИНЕЦЬ НАТАЛІЯ ГЕОРГІЇВНА

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Вінницькому національному медичному університеті імені М. І. Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, доцент Московко Сергій Петрович,

Вінницький національний медичний університет імені М. І. Пирогова,

кафедра нервових хвороб з курсом нейрохірургії, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, Боброва Валентина Іванівна,

Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика

МОЗ України, кафедра медицини невідкладних станів, професор кафедри

доктор медичних наук, професор Соколова Лариса Іванівна

Національний медичний університет імені О. О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри неврології

Захист відбудеться «16» червня 2011 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України

(04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися у науковій бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий « 13 » травня 2011 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Т. М. Слободін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

емоційний склероз фармакотерапевтичний

Актуальність теми. Множинний склероз (МС) з часу першого опису [Charcot J.M., 1877] набув статус хронічного запального демієлінізуючого захворювання центральної нервової системи у осіб молодого і середнього віку [Гусев Е.И. с соавт., 2004; Євтушенко С.К., 2006; Волошин П.В. с соавт., 2007; Соколова Л.И. с соавт., 2009; Шмидт Т.Е., 2010], яке клінічно характеризується руховими, зоровими, сенсорними, координаторними, тазовими розладами, непередбачуваним перебігом та прогресуючою інвалідизацією. З того ж часу було відомо про присутність при цьому захворюванні порушень емоційної, поведінкової та когнітивної сфер. Однак історично увага практичних лікарів та клінічних дослідників зосередилась на неврологічних проявах МС і не надано належного значення його емоційним симптомам.

Визнання МС захворюванням медико-соціальної значущості та утвердження ідеології необхідності забезпечення належної якості життя хворим на цю недугу, впровадження останніми кількома десятиліттями в клінічну та дослідницьку практику психометричних методик, новітніх діагностичних технологій, імуномодулюючих засобів терапії зумовили посилення інтересу неврологів, психіатрів, психологів до психоемоційних симптомів цього захворювання.

Література, присвячена емоційним розладам при МС, за обсягом суттєво поступається тій, що стосується неврологічного аспекту захворювання, представлена нечисельними публікаціями, описами спостережень, декількома оглядами [Коркина М.В., 1986; Minden S.L. et al., 1990; Siegert R.J. et al., 2005; Feinstein A., 2007; Sa M.J., 2008; Haussleiter I.S. et al., 2009]. Дисертаційні дослідження останнього часу з цієї теми стосуються переважно когнітивних та депресивних розладів [Алексеева Т.Г., 1999; Мяловицька О.А., 2005; Якимова В.І., 2005], втоми [Копчак О.О., 2005], якості життя [Дурсенева О.М., 2005], психологічних ефектів імуномодулюючої та біоповедінкової терапії хворих на МС [Кузнецова В.А., 2007; Сидоренко Т.В., 2009]. Дослідження, здійснені за різною методологією, показали, що емоційні розлади можуть бути присутні у 95% хворих на МС [Diaz-Olavarrieta C. et al., 1999], найбільш вони представлені депресією, яка діагностується в 17,9% - 79 % випадків [Sadovnick A. et al., 1996; Diaz-Olavarrieta C. et al., 1999; Patten et al., 2003; Mendez M.F. et al., 2003; Мяловицька О.А., 2005; Brinar V., 2007; Школьник В.М. з співавт., 2009] та у 34% - 90% - тривогою [Noy S. et al., 1995; Janssens ACJW et al., 2003; Korostil M. et al., 2007], що значно переважає частоту цих розладів в загальній популяції та у хворих з хронічними соматичними [Patten S.B. et al., 2003] або неврологічними захворюваннями [Cummings J. L. et al., 2006]. Обидва розлади тісно коморбідні, що повинно посилювати їх негативний ефект. Вважається, що емоційні розлади сприяють інвалідизації, непрацездатності, посилюють соціальну ізоляцію, суїцидальні наміри, загалом суттєво погіршують якість життя хворих на МС [Feinstein A. et al., 1999; Lodentanz I.S. et al., 2004; Мяловицька О.А., 2004; Шмитд Т.Е., 2010]. В той же час спроби доказового встановлення асоціацій емоційних розладів з окремими соціо-демографічними та клінічними параметрами захворювання дали невизначені або суперечливі результати, які не дозволяють скласти наближене до дійсного уявлення щодо їх етіопатогенезу та утруднюють формулювання адекватних стратегій терапії та реабілітації. Походження депресії при МС припустимо мультифакторіальне і включає психологічні, соціальні, нейробіологічні, імунологічні та генетичні чинники [Gold S.M. et al., 2006]. Тривожні розлади мають переважно реактивну природу [Surridge D., 1969]. В звичайній клінічній практиці емоційні розлади залишаються поза увагою невролога та недооцінюються психіатром і тому часто не діагностуються та адекватно не лікуються, хоча прогностично є курабельними [Mohr D. et al., 2007; McGuigan C.et al., 2006]. Нелікована депресія збільшує ризик появи суїцидальних ідей та намірів в 7,5 разів частіше у хворих на МС, ніж в загальній популяціі [Sadovnick A.D. et al., 1991; Stenager E.M. et al., 1992; Feinstein A., 2002]. Лікування цих розладів здійснюється здебільшого за принципом емпіричної фармако- та психотерапії.

Підсумовуючи викладене, слід визнати, що емоційні розлади є майже постійною складовою клінічної картини МС, їх етіопатогенез недостатньо з`ясований. Потребує більшої доказовості вплив цих розладів на погіршення якості життя хворих з усіма фізичними, соціальними та економічними наслідками. Емоційні розлади, будучи прогностично курабельними, на практиці часто не діагностуються і адекватно не лікуються, чим підвищується ризик виникнення суїцидальних намірів. Стратегії їх терапії та реабілітації переважно емпіричні і тому потребують більшої доказовості та удосконалення.

Таким чином, можна констатувати, що тема емоційних розладів у хворих на МС перебуває в процесі вивчення, становить суттєвий теоретичний та прикладний інтерес, чим визначає мету та завдання цього дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова і є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри нервових хвороб ВНМУ «Клініко-епідеміологічна характеристика основних захворювань нервової системи в Подільському регіоні України», номер держреєстрації 0196U004916.

Мета дослідження: підвищення ефективності діагностики та терапевтичної корекції емоційних розладів у хворих з множинним склерозом в умовах стаціонарного лікування.

Завдання дослідження:

1. Встановити поширеність та структуру емоційних розладів у госпітальної популяції хворих на МС.

2. Вивчити асоціацію емоційних розладів з демографічними та соціальними показниками у хворих на МС.

3. Визначити залежність емоційних розладів від основних клінічних неврологічних характеристик та перебігу захворювання у хворих на МС.

4. Провести порівняння ефективності різних варіантів фармакотерапевтичної корекції емоційних розладів у хворих на МС під час курсового лікування в умовах стаціонару та визначити найбільш оптимальні підходи.

Об'єкт дослідження - емоційні розлади у хворих на множинний склероз.

Предмет дослідження - поширеність, структура, асоціації емоційних розладів з демографічними, соціальними, неврологічними характеристиками клінічної картини МС, їх фармакотерапевтична корекція.

Методи дослідження: клініко-неврологічний, розширена шкала ступеня інвалідизації Куртцке (EDSS), клінічні психологічні - шкала депресій Бека (BDI21), шкала реактивної (РТ) та особистістної тривожності (ОТ) Спілбергера-Ханіна (STAI), особистістний Міннесотський багатопрофільний опитувач (MMPI), мінімальна шкала оцінки стану психічних функцій (MMSE), багатомірно-статистичний коваріаційний профільний аналіз (MANCOVA).

Наукова новизна одержаних результатів. В дисертаційній роботі на підставі комплексного дослідження з використанням клінічного, діагностичного психологічного методів вперше у вітчизняній науковій практиці отримано детальні дані стосовно поширеності, структури емоційних розладів в госпітальній популяції хворих на МС. Встановлено, що спектр емоційних розладів представлений депресивним, тривожним, гіпоманіакальним, апатичним та дисфоричним синдромами. Структура депресивного синдрому складалась з субдепресивного, астено-депресивного, депресивно-іпохондричного, тривожно-депресивного синдромів та «маскованої» депресії.

Встановлено асоціацію емоційних розладів з демографічними, соціальними та клінічними характеристиками хворих на МС. Виявлено, що на розвиток депресивних розладів мають прямий вплив вік хворих та сімейний стан, рівень освіти, місце проживання та соціальний статус, тип перебігу МС. Встановлено, що рівень реактивної тривожності корелює з віком хворих, а особистістна тривожність асоціюється з віком хворих, статю та віком дебюту МС.

Встановлено зворотній зв'язок депресивних розладів з ступенем інвалідизації - зниження рівня депресивних розладів спостерігається при посиленні інвалідності. Подібний тренд, поряд з встановленими кореляціями з соціо-демографічними характеристиками, розглядається як доказ переважно реактивної природи депресивних порушень в структурі клініки множинного склерозу.

Обґрунтовано доцільність застосування опитувальників шкали депресії Бека та шкали реактивної та особистістної тривожності Спілбергера-Ханіна для скринінгу емоційних розладів у госпітальної популяції хворих на МС.

Проведено аналіз ефективності різних варіантів фармакотерапії емоційних розладів у хворих на МС, встановлено оптимальні варіанти її застосування.

Визначено доцільність диференційованого використання комбінованої терапії з включенням препаратів транквілізуючої та антидепресивної дії для корекції емоційних порушень у хворих на МС під час проведення курсу стаціонарного лікування, особливо при ремітуючо-рецидивуючому типу перебігу МС в фазі екзацербації, на фоні застосування гормональної терапії.

Практичне значення одержаних результатів. Практичне значення результатів дисертаційного дослідження полягає в оптимізації діагностики емоційних розладів у хворих на множинний склероз та в приверненні уваги загалу практичних лікарів-неврологів до нейропсихологічного аспекту клінічної картини захворювання. Раннє розпізнання емоційних розладів у хворих на МС дозволяє вжити ряд заходів, направлених на попередження подальшого їх поглиблення. Виявлення емоційних розладів у госпітальних хворих на МС є підставою для ретельного обстеження пацієнта та відповідної психотропної терапії. Зважаючи на значну присутність емоційних розладів та серйозність їх наслідків, існує необхідність впровадження в звичайну клінічну практику психологічного скринінгу всіх хворих на МС. У випадку виявлення надпорогових рівнів емоційних порушень і в умовах планування терапії гормонами слід застосовувати адекватну фармакокорекцію, яка визначається типом розладів.

Розроблені підходи ведення стаціонарних хворих на МС з супутніми емоційними розладами, які дозволяють підвищити ефективність лікування та запобігти розвитку ускладнень.

Впровадження результатів дослідження. Основні наукові та практичні результати дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрі нервових хвороб з курсом нейрохірургії та післядипломної освіти Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова і впроваджено в клінічну практику Вінницької обласної психоневрологічної лікарні ім. акад. О.І. Ющенка, Житомирської обласної клінічної лікарні ім. О.Ф. Горбачевського, Хмельницької обласної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною науковою роботою автора. Автор особисто провела аналіз наукової літератури, обгрунтувала необхідність проведення даного дослідження. Вклад дисертанта полягає в особистому проведені комплексного клініко-неврологічного та нейропсихологічного дослідження в динаміці, заповнення первинної документації, статистичної обробка та аналізу результатів дослідження. Автором самостійно написані всі розділи дисертації, автореферат та оригінальні статі за темою дослідження, здійснено впровадження результатів наукових досліджень у клінічну практику. Автор оволоділа психологічними методиками дослідження на базі кафедри психології Київського інституту соціальних та культурних зв'язків ім. Святої княгині Ольги та кафедри психіатрії та наркології Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи доповідались на науково-практичній конференції «Психосоматика: астенічні розлади / мультидисциплінарний підхід» (Вінниця, 24-25 жовтня 2006 р.), на науково-практичній конференції з міжнародною участю «Когнітивна діяльність при старінні» (Київ, 29-30 січня 2008 р.), на ХIV університетській науково-практичній конференції молодих вчених та фахівців (Вінниця, 14 травня 2008 р.), на I науковій конференції молодих вчених з міжнародною участю (Вінниця, 19-20 травня 2010 р.), на другій науково-практичній міжрегіональній конференції «Інтегративні підходи в діагностиці та лікуванні психічних і психосоматичних хвороб» (Вінниця, 2010 р.); на VIII Міжрегіональній науково-практичній конференції «Актуальні питання сімейної медицини» (Житомир, 15 жовтня 2010 р.), на VIII Міжобласній науково-практичній конференції «Психосоматика: мультидисциплінарний підхід» (Вінниця, 21-22 жовтня 2010р.).

Апробація результатів дисертації проведена на кафедрі неврології Вінницького національного університету ім. М. І. Пирогова (протокол №5 від 30 листопада 2010 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових праць, в тому числі 5 одноосібних статей в наукових спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 161 сторінці і складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріалу і методів дослідження, 3-х розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури. Дисертація ілюстрована 25 таблицями, 11 малюнками. Список літератури містить 319 джерел, із них кирилицею 98, - 221 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Клінічна характеристика обстежених хворих: обстежено 169 хворих на множинний склероз, які знаходились на стаціонарному лікуванні в неврологічному відділенні Вінницької обласної психоневрологічної лікарні. Чоловіків було 59 (34,91%), жінок 110 (65,09%). Вік хворих коливався від 21 до 58 років, середній вік складав 37,9±5.85 роки. Тривалість захворювання в середньому складала 9,460,54 років, середній вік дебюту захворювання становив 27,940,70 років, тривалість 1-ї ремісії - 2,580,24 років.

За демографічними та соціальними показниками хворі розподілялись наступним чином: мешканців міста - 91 (53,85%), села - 78 (46,15%); з середньою освітою було 20 (11,83%) хворих, з середньою спеціальною - 107 (63,31%), з вищою - 42 (24,85%); найманих працівників - 21 (12,43%), керівників - 2 (1,18%), безробітних - 16 (9,47%), працюючих інвалідів - 35 (20,71%), інвалідів на утриманні - 95 (56,21%); холостих - 32 (18,93%), розлучених - 30 (17,75%), в шлюбі-100 (59,17%), вдові - 7 (4,14%); 131 (77,5%) хворий проживали в сім'ї, 38 (22,49%) - самотньо.

Всі хворі мали достовірний за критеріями МакДональда [МcDonald, 2005] діагноз МС. У 126 (74,56%) хворих був ремітуючо-рецидивуючий (РР) МС, у 11 (6,51%) - первинно-прогресуючий (ПП), у 32 (18,93%) хворих - вторинно-прогресуючий (ВП) МС. При РР МС в фазі екзацербації та ремісії була однакова кількість хворих - по 63 (37,28%).

У 49 (29,00%) хворих був легкий ступінь інвалідизації (1-3,5 балів за EDSS), у 89 (52,66%) - середній (4 -6 балів), у 31 (18,34%) - важкий ступінь (6,5-8,5 балів).

З дослідження було вилучено хворих з когнітивним дефіцитом і порушенням пам'яті (оцінка за MMSE < 26 балів) та з обтяжливою психопатологічною спадковістю.

У всіх хворих діагноз МС підтверджений магнітно-резонансною томографією.

Контрольну групу склали 45 неврологічно здорових осіб, подібних за статево-віковими та соціо-демографічними показниками. Серед них 29 (64,44%) жінок, 16 (35,56%) чоловіків. Особи контрольної групи мали вік від 23 до 54 років, середній вік становив 34,8±1,9 роки.

Методи дослідження: включали клініко-неврологічне та діагностичне психологічне обстеження при вступі та виписці хворих з стаціонару, статистичну обробку даних. Неврологічний дефіцит визначали за розширеною шкалою EDSS, FS [Кurtzke J.F., 1983], стан когнітивних функцій оцінювали за опитувальником MMSE [Folstein M.F. еt al., 1975]. Емоційні розлади виявляли з допомогою шкали депресії Бека BDI21 [Beck A.T. et. al., 1961], шкали тривожності Спілбергера-Ханіна STAI [Cпилбергер Ч., 1983], Міннесотського багатопрофільного особистістного тесту ММРІ [Собчик Л.Н., 1998]. По завершенню психологічного скринінгу хворих консультував психіатр та психолог.

Зв'язок між показниками різних оціночних шкал, клінічних характеристик МС встановлювали з допомогою багатомірного аналізу MANCOVA [Tabachnick B.G., Fidell L.F., 2001]. Оперативною статистикою багатомірного аналізу контрастів взято Лямбду Уїлкса (). В таблицях представлено розраховані статистичні складові оцінки багатомірних міжгрупових ефектів (парціальні групові середні показників значень депресії, реактивної та особистісної тривожності) та оцінка достовірності ефектів (F). Розрахунки здійснені багатомірним модулем MANOVA (опція CONTRAST) процедури GLM системи статистичного аналізу SAS.

Результати дослідження та їх обговорення. Діагностичне психологічне та клінічне дослідження 169 хворих на МС при вступі виявило у 109 (64,5%) з них депресивний розлад, у 121 (71,60%) тривожність, у 16 (9,47%) гіпоманіакальний, у 6 (3,55%) апатичний, у 6 (3,55%) дисфоричний синдроми.

Феноменологія депресивної симптоматики проявлялась від незначної зміни настрою, зниження загального тонусу, зменшення інтересу до оточуючого та рівня спонукань, млявості, сонливістю до вираженого зниження настрою, порушення сну, скарженням на постійну втому та невіру в своє видужування, втрати сексуального інтересу та наявності суїцидальних думок.

За виміром шкали Бека у 96 (56,8%) хворих (67 жінок, 29 чоловіків) була присутня депресивна симптоматика, що перевищувала граничний встановлений рівень (> 16 балів). У 39 (23,07%) хворих був легкий ступінь депресії (BDI21=16-19 балів), у 22 (13,02%) помірний (BDI21=20-25 балів), у 35 (20,71%) високий (BDI21>26 балів). У 12 (7,1%) хворих з показником BDI<16 балів психіатром діагностовано «масковану» депресію. Депресія та тривога у 35 (20,71%) хворих були коморбідні.

На підставі аналізу відповідей за шкалою депресії Бека суїцидальні думки виявлені у 27 (15,97%) хворих - 17 жінок та 10 чоловіків. Це були хворі, які мали високий ступінь депресії та тривожності, сексуальне збайдужіння, в віці 30 - 49 років, з середньою та середньо-спеціальною освітою та ступенем інвалідизації за EDSS 4,0-5,5 балів.

Інтегровані дані кореляції депресивних розладів з соціо-демографічними та клінічними характеристиками у хворих на МС представлено в таблиці 1.

Таблиця 1

Соціо-демографічні та клінічні кореляти депресії у хворих на МС за шкалою Бека

Фактори	F	p
Вік	7,40	0,0076*
Стать	1,04	0,3091
Проживання: місто / село	6,09	0,0152*
Проживає: самотньо / в сім'ї	0,56	0,4544
Освіта	3,41	0,0368*
Професія	2,99	0,0220*
Сімейний стан	2,44	0,0381*
Перебіг МС	4,10	0,0086*
EDSS	3,42	0,0322*
Пірамідні функції (FS)	3,77	0,0263*
Мозочкові функції (FS)	3,84	0,0031*
Зір (FS)	1,19	0,3206
Стовбурові функції (FS)	0,62	0,6490
Сенсорні функції (FS)	0,45	0,7709
Тазові функції (FS)	1,49	0,2226
Тривалість МС	0,18	0,6753
Вік дебюту МС	1,75	0,1787

Примітки: * p < 0,05; F- достовірність ефектів (Л)

Суттєвий зв'язок депресії встановлено з віком (F=7,40; p=0,0076), остання посилюється з його збільшенням; місцем проживання - сільська місцевість (F=6,09; p=0,0152); рівнем освіти - середньо спеціальна (F=3,41; p=0,0368); професійним статусом - безробіття (F=2,99; p=0,0220); сімейним станом - розлучення (F=2,44; p=0,0681). Встановлено, також, кореляцію депресії з екзацербацією при ремітуючо-рецидивуючому та первино-прогресуючому типах перебігу МС (F=4,10; p=0,0086), з порушенням пірамідної (F=3,77; p=0,0263) та мозочкової (F=3,84; p=0,0031) функціональних систем. Доведено зворотній кореляційний зв'язок депресивних розладів зі ступенем інвалідизації EDSS (F=3,42; p=0,0322): менші значення шкали BDI21 обумовлені більшими значеннями шкали EDSS - парціальні групові середні показники рівня депресії від 3,06 за EDSS=1 до 1,02 за EDSS=8 (табл. 2).

Таблиця 2. Взаємозв'язок депресивних розладів за шкалою Бека (парціальні групові середні) зі ступенем інвалідизації EDSS (в балах) у хворих на МС

EDSS	1	2	3	4	5	6	7	8
BDI21	3,06	2,97	2,97	3,04	2,30	1,65	1,23	1,02

За допомогою діагностичного психологічного дослідження - шкалами реактивної (РТ) та особистістної (ОТ) тривожності Спілбергера - Ханіна виявлено наступне: легка реактивна тривожність присутня у 13,61%, помірна - 15,38%, висока - 71,01% хворих; легка особистістна тривожність виявлена у 10,65%, помірна - 17,75%, висока - 71,60% хворих. Тобто, більш, ніж у 2/3 випадків спостерігаються наявні тривожні розлади. Клінічно вони проявлялись напругою, нервозністю, занепокоєнням та стурбованістю за своє здоров'я. Свій стан хворі оцінювали як загрозливий, характерним було те, що психіатр та психолог підтверджували наявність тривожної симптоматики навіть у тих випадках, коли хворі зовні не мали проявів та не скаржились на наявність тривоги.

Інтегровані дані кореляції тривожності з соціо-демографічними та клінічними характеристиками у дослідженої групи хворих на МС представлено в таблиці 3.

Таблиця 3. Соціо-демографічні та клінічні кореляти тривожності у хворих на МС за шкалою Спілбергера-Ханіна

Фактори	РТ	ОТ
	F	p	F	p
Вік	9,30	0,0029*	11,54	0,0010*
Стать	1,92	0,1691	12,97	0,0005*
Проживання:місто/село	0,28	0,6004	0,20	0,6553
Проживає: сам / в сім'ї	2,71	0,1026	0,71	0,4023
Освіта	1,42	0,2459	1,30	0,2756
Професія	1,84	0,1259	2,31	0,0623
Сімейний стан	0,82	0,4867	0,21	0,8868
Перебіг МС	1,38	0,2521	0,41	0,7479
EDSS	3,21	0,0421*	2,07	0,0194*
Вік дебюту МС	1,39	0,2543	4,84	0,0097*
Тривалість МС	0,02	0,8910	0,21	0,6505
Пірамідні функції (FS)	0,06	0,9439	0,28	0,7588
Мозочкові функції (FS)	0,92	0,4705	0,22	0,9529
Зір (FS)	1,08	0,3699	1,08	0,3694
Стовбурові функції(FS)	0,18	0,9460	0,54	0,7057
Сенсорні функції (FS)	0,33	0,8597	0,69	0,6039
Тазові функції (FS)	0,63	0,7780	0,43	0,7296

Примітки: * p < 0,05; F - достовірність ефектів (Л)

Як видно з табл. 3, на рівень реактивної тривожності впливав вік хворих (F=9,30; p=0,0029) а саме: із збільшенням віку підвищувався її рівень. Встановлено, що ступінь інвалідизації за оцінками EDSS має складний зв'язок з рівнем РТ: на «досимптомній» стадії МС (оцінка EDSS =1) рівень РТ є низьким, властивим здоровим людям. З появою очевидних для хворого симптомів (оцінки EDSS =2 - 7) рівень РТ значно зростає і підтримується на приблизно однаковому рівні. При досягненні оцінки EDSS = 8 (поява значної залежності від оточуючих в повсякденному житті) рівень реактивної тривожності суттєво зростає (4,05). Рівень освіти, місце проживання, сімейний стан, тривалість та перебіг МС не показали суттєвої детермінації рівня РТ. Ступінь порушення окремих функцій (FS) теж не демонстрував суттєвої детермінації значень РТ.

Таблиця 4

Взаємозв'язок тривожності за шкалою Спілбергера-Ханіна (парціальні групові середні) зі ступенем інвалідизації EDSS (в балах) у хворих на МС

EDSS	1	2	3	4	5	6	7	8
РТ	0,23	3,06	3,14	3,55	3,37	3,21	3,66	4,05
ОТ	1,12	2.62	3,02	3,61	3,03	3,23	2,73	4,16

Статистично встановлено, що суттєвий вплив на ступінь особистістної тривожності, як і РТ, мав вік хворих (F=11,54, p=0,001) - із збільшенням віку підвищувався рівень ОТ (табл. 3). Стать, а саме жіноча, теж мала достовірний (F=12,97; p=0,0005) додатковий ризик високого рівня ОТ. При тому, стать не мала впливу на реактивну тривожність. Вік дебюту захворювання суттєво модифікував рівень ОТ (F=4,84; p=0,0097), а саме: молодший вік дебюту МС обумовлював суттєво вищий рівень особистістної тривожності. Встановлений кореляційний зв'язок ОТ зі ступенем інвалідизації EDSS (F=2,07; p=0,0194): тенденція зростання рівня особистістної тривожності зі збільшенням оцінок неврологічного дефіциту за EDSS - парціальні групові середні показники рівня ОТ від 1,12 за EDSS=1 до 4,16 за EDSS=8 (табл. 4). Перебіг хвороби (F=0,41; p=0,7479), ступені порушення окремих функцій (FS) не демонстрували суттєвої детермінації рівня особистістної тривожності.

За даними Міннесотського багатопрофільного особистістного тесту MMPI було виділено наступні 9 груп хворих, які демонструють найбільш типові особистістні особливості пацієнтів: 19 (11,24%) хворих діагностували субдепресивний синдром, при якому вид профілю особистості характеризувався підвищенням 2 шкали (депресії) та зниженням по 9 шкалі (гіпоманії). Інвалідизація у цих хворих була легкого та середнього ступеню. У 23 (13,60%) виявлено астено-депресивний синдром (EDSS від 2,5 до 6,5 балів). У 12 (7,10%) хворих жіночої статі діагностувався депресивно-іпохондричний синдром. В структурі профілю особистості максимальний пік відмічався по 1 шкалі (іпохондрії), рівень по шкалі 2 (депресії) підвищений, а по 9 (гіпоманіакальності) знижений (EDSS від 3,0 до 5,0 балів). У 35 (20,71%) хворих відмічався тривожно-депресивний синдром, профіль особистості яких характеризувався підвищенням показників по шкалі 6 (паранойяльності) в поєднанні з високими показниками шкали 7 (психастенії) та шкали 2 (депресії), (EDSS від 1,5 до 6,5 балів). У 20 (11,83%) хворих діагностовано депресивний синдром. За даними тесту спостерігався високий ізольований пік по 2 (депресії) шкалі в поєднанні з пониженням по 9 (гіпоманії), (EDSS від 2,5 до 8,5 балів).

Отже, результати дослідження за допомогою багатомірного профільного опитувальника підтвердили, що у 109 (64,5%) хворих на МС виявлявся депресивний стан різного клінічного прояву, що було підтверджено психіатром.

У 32 (18,93±6,31%) хворих на МС діагностувався виражений тривожний синдром. Профіль особистості характеризувався підвищенням показників по шкалі 6 (паранойяльність) в поєднанні з високим показником за шкалою 7 (психастенія). Клінічно хворі відчували внутрішній неспокій, напруження, зазнавали відчуття небезпеки, що наближується, як до них, так до близьких їм людей. За шкалою EDSS ступінь важкості інвалідизації оцінювався від 1,0 до 7,0 балів.

Серед обстежених хворих у 16 (9,47%) був відмічений гіпоманіакальний синдром. В профілі особистості спостерігалося пікове підвищення показників за шкалою 9 (гіпоманії) та зниження показників за шкалою 2 (депресії), що свідчить про занижену здатність критично оцінювати себе та оточуючих, завищену самооцінку (EDSS від 2.5 до 8.5 балів).

У 6 (3,55%) хворих спостерігався дисфоричний синдром, лише у осіб чоловічої статі, що проживають в сільський місцевості та мають низький рівень освіти. В профілі особистості характерно високі показники по 6 (паранойяльності), 8 (шизоїдності) та 9 (гіпоманії) шкалам, що свідчить про втрату контролю поведінки та наявності агресивності (EDSS від 4,0 до 6,0 балів).

У 6 (3,55%) хворих спостерігався апатичний синдром. Профіль особистості MMPI характеризувався піком 0 шкали (шизоїдність) та зниженням по 9 шкалі (гіпоманії). Цей стан спостерігався рівномірно як у чоловіків так і у жінок (EDSS від 3,0 до 6,0 балів).

Дослідження за допомогою тесту MMPI підтвердило, що для переважної більшості хворих був характерний підвищений рівень тривожності, наявність високих показників по астенічному типу як тривожності так і депресії, соціальний дискомфорт та реакції захисту, що вказує на незадоволення життєвим станом, проявом тривожності в міжособистістних стосунках. Окремі патерни емоційних порушень виявлялись у вигляді депресивного (64,5%), вираженого тривожного (18,93%), гіпоманіакального (9,47%), апатичного (3,55%) та дисфоричного синдромів (3,55%). Депресивна симптоматика варіює від субдепресивного (11,24%), астено-депресивного (13,60%), депресивно-іпохондричного (7,10%), тривожно-депресивного (20,71%) до депресивного (11,83%) синдромів. Депресивно-іпохондрична симптоматика була характерна для жінок з ремітуючо-рецидивуючим типом перебігу, як у фазі загострення, так і ремісії, з легким та середнім ступенем інвалідизації. Тривожні порушення у хворих на МС мають місце при всіх ступенях фізичної неспроможності і не залежать від типу перебігу захворювання. Гіпоманіакальний та апатичний синдроми спостерігаються у хворих на МС за різних типах захворювання і не залежать від тяжкості інвалідизації. Дисфоричний синдром притаманний лише особам чоловічої статі з середнім ступенем інвалідизації.

За допомогою діагностичних психологічних методів дослідження (BDI21, STAI, MMPI, MMSE) було достовірно встановлено, що в контрольній групі здорових осіб відсутні емоційні розлади, а саме показник BDI21 становив <16 балів; встановлена легка реактивна та особистістна тривожність, що є природними, а не психопатологічними змінами (методологічно зумовлений рівень виявлення ознак тривожності). Отримані результати тесту MMPI об'єктивно підтвердили наявність стабільності показників особистості та відсутність невротичних та патохарактерологічних змін.

Лікування здійснювали за принципом патогенетичної терапії, яка полягала в застосуванні «пульс- терапії» кортикостероїдами у хворих в стадії екзацербації, імуномодулюючих засобів в період ремісії та симптоматичної психотропної терапії. За складом призначених засобів лікування хворі були поділені на наступні групи.

Пацієнти в стадії екзацербації при ремітуючому типі МС, які отримували патогенетичну кортикостероїдну терапію метілпреднізолоном (1 група), були поділені на дві підгрупи в залежності від емоційного стану. Пацієнти першої дослідної підгрупи, яка включала 35 (20,7%) осіб з показником BDI21<16 балів при первинному психопатологічному обстеженні, отримували метілпреднізолон 1000мг/д внутрішньовенно крапельно протягом 5 діб. Іншу дослідну підгрупу склали 16 (9,5%) хворих з показником BDI21>16 балів при первинному психопатологічному обстеженні, які отримували метілпреднізолон 1000мг/д внутрішньовенно крапельно проягом 5 діб в комбінації з амітріптіліном в дозі 50 мг на добу.

Другу групу склали 33 (19,5%) хворих в стадії ремісії, які отримували імуномоделюючу терапію бетафероном підшкірно через добу в дозі 250 мкг.

Пацієнти третьої дослідної групи при первинному психопатологічному обстеженні мали показник за BDI21>16 балів, помірний та високий рівень тривожності, отримували психотропне лікування в комбінації з традиційною симптоматичною терапією. Вони були поділені на 3 підгрупи в залежності від призначеного препарату. Першу підгрупу склали 14 (8,3%) осіб, яким призначався амітріптілін в дозі 50 мг на добу. Хворі другої дослідної підгрупи, яка включала 20 (11,8%) пацієнтів в якості антидепресивної терапії отримували ципралекс в дозі 10 мг на добу. Пацієнтам третьої підгрупи, яка включала 14 (8,3%) осіб був призначений гідазепам в дозі 50 мг на добу.

Контролем слугувала група хворих на МС у фазі ремісії, які отримували традиційне симптоматичне лікування (вазоактивні, ноотропні, антихолінестеразні, метаболічні препарати, вітаміни). Показами для госпіталізації і проведення вказаного лікування були переважно логістичні причини (медико-соціальна експертиза) чи бажання хворих отримати регулярний стаціонарний курс фармакотерапії (без ознак загострення захворювання). Ефективність лікування статистично оцінювали за показниками стану неврологічної та емоційної симптоматики.

Встановлено, що застосування кортикостероїдної терапії хворим при РР типі перебігу МС в стадії екзацербації призводило до позитивної динаміки ступеня вираженості неврологічного дефіциту, яка стосувалась, переважно, пірамідної та мозочкової функціональних систем (FS). Так, у 25 (17,79%) хворих відмічалось зниження по відповідним шкалам на 0,5 - 1 бал, у 9 (5,32%) хворих спостерігалось поліпшення по пірамідній та мозочковій функціональним системам, у 10 (5,91%) - тільки по пірамідній, у 6 (3,55%) хворих по мозочковій.

Динаміка оцінки (парціальні групові середні) рівня депресії та тривожності у хворих при ремітуючо-рецидивуючому типу перебігу МС в фазі екзацербації під впливом монокортикостероїдної терапії та в комбінації з амітріптіліном при вступі та виписці із стаціонару представлена в табл. 5.

Таблиця 5

Парціальні групові середні показників депресії та тривожності у хворих на МС під впливом терапії при РР типі перебігу МС в фазі екзацербації

Лікування	ОТ	РТ	Депресія
	Вступ	Виписка	Вступ	Виписка	Вступ	Виписка
КС	3,44	3,97	3,57	3,79	1,15	2,65
КС та амітріптілін	3,55	3,34	3,60	3,39	2,11	1,14

Аналіз співвідношення змін показників депресії та тривожності у хворих на МС під впливом терапії при РР МС в стадії загострення виявив позитивну динаміку клінічних проявів депресії та тривожності при комбінованому застосуванні КС з антидепресантом. Крім зниження рівня депресії (від 2,11 до 1,14) знижувався рівень тривожності (ОТ від 3,55 до 3,34; РТ від 3,60 до 3,39). При застосуванні монотерапії КС не спостерігалось зниження рівня депресії та тривожності, а навпаки ці показники збільшились: ОТ від 3,44 до 3,97 та РТ від 3,57 до 3,79; депресія - від 1,15 до 2,65.

Слід вказати, що хворі з «монотерапією» КС не мали виражених депресивних порушень при вступі, хоча рівень тривожності (особистістної та реактивної) був достатньо високим. Це можна пояснити швидким розвитком погіршення, стрімким зниженням функціональних спроможностей під час екзацербації, коли єдиною реакцією може бути тільки тривожність.

Динаміка оцінки (парціальні групові середні) рівня депресії та тривожності у хворих при ремітуючо-рецидивуючому типі перебігу МС в фазі ремісії під впливом імуномодулюючої, психотропної та симптоматичної терапії при вступі та виписці із стаціонару представлена в табл. 6.

Таблиця 6. Парціальні групові середні показників депресії та тривожності у хворих на МС при імуномодулюючій та симптоматичній терапії при РР типі перебігу МС в фазі ремісії

Лікування	ОТ	РТ	Депресія
	Вступ	Виписка	Вступ	Виписка	Вступ	Виписка
Бетаферон	4,02	3,62	3,59	3,07	2,70	2,25
Амітріптілін	4,48	4,07	4,02	3,01	3,14	2,09
Ципралекс	3,90	3,72	3,23	2,58	3,12	1,81
Гідазепам	4,04	3,55	4,24	2,97	2,99	2,28
Симптоматичне	1,08	1,08	1,11	1,12	1,13	1,15

Як видно з табл. 6, спостерігається зниження рівня тривожності та депресії у хворих під впливом імуномодулюючої та психотропної терапії. Ципралекс виявився найефективнішим щодо зменшення рівня депресії (від 3,12 до 1,81), тоді як менш ефективним щодо динаміки рівня ОТ. Позитивний вплив на рівень депресії (від 3,14 до 2,09) та реактивної тривожності (від 4,02 до 3,01) відмічався при застосуванні амітриптіліну.

Таким чином, при лікуванні депресивних та тривожних розладів у хворих з РР типом перебігу МС у фазі ремісії переконливу перевагу мають ципралекс та амітриптілін. Емоційний фон у хворих, які отримували традиційну симптоматичну терапію залишився незмінний.

Динаміка оцінки (парціальні групові середні) рівня депресії та тривожності у хворих при первинно- та вторинно-прогресуючому типах перебігу МС під впливом психотропної терапії при вступі та виписці із стаціонару представлена в табл. 7.

Дані табл. 7 свідчать, що при корекції емоційних станів у хворих на МС при ПП та ВП МС ефективним виявилось призначення ципралекса (РТ при вступі -3,54 та 1,03 при виписці; депресія при вступі - 2,30, при виписці - 1,38). Динаміка ОТ суттєво не змінювалась при застосуванні різних схем лікування.

Таблиця 7. Парціальні групові середні показників депресії та тривожності у хворих при психотропній терапії первинно- та вторинно прогресуючого типу МС

Лікування	ОТ	РТ	Депресія
	Вступ	Виписка	Вступ	Виписка	Вступ	Виписка
Амітріптілін	4,12	4,07	4,01	2,92	2,74	1,49
Ципралекс	4,07	3,39	3,54	1,03	2,30	1,38
Гідазепам	4,15	4,03	3,90	3,00	2,26	2,20

В цілому ефект імуномодулюючої та психотропної терапії порівняно з симптоматичною при різних типах перебігу МС був достовірно кращим щодо нормалізації досліджених клінічних параметрів. Слід підкреслити, що в обстеженій групі хворих відмічається досить явна динаміка вирівнювання настрою. Депресивна симптоматика різного характеру та тривога практично зникали у тій когорті хворих, які отримували антидепресанти та транквілізатор. Спочатку зникало відчуття роздратованості, втоми, зниженого настрою, тривоги, кращим становився настрій у хворих з дисфорією. Встановлено, що апатичний фон настрою та гіпоманіакальний стан не змінювалися незалежно від методу лікування.

Таким чином, проведене клініко-неврологічне та психологічне дослідження показало, що у хворих на МС присутній широкий спектр емоційних розладів, який складається з депресивного, тривожного, гіпоманіакального, дисфоричного та апатичного синдромів. Депресивна симптоматика є різноманітною: астено-депресивна, депресивно-іпохондрична, тривожно-депресивна, субдепресивна та «маскована». Тривога може виступати протягом всього періоду захворювання у вигляді симптому, що входить в інший емоційний симптомокомплекс або як самостійний синдром. Емоційні розлади можуть бути наслідком вогнищевого ураження головного мозку та реактивним типом реагування хворого на наявність важкого соматичного захворювання.

Наявність особистістних особливостей у хворих на МС не сприяє ефективній психологічній адаптації, підтримує їх дезінтеграцію в умовах хронічного інвалідизуючого захворювання. А з іншого боку, подібні стани можуть самі по собі бути фактором ризику розвитку психопатологічного стану. Емоційні розлади можуть бути захисними механізмами соматизації, що в кінцевому результаті веде до невірної оцінки ситуації та підтримки психофізіологічного стресового стану. Така особистість намагається або змиритися з думкою про невиліковність своєї хвороби, при цьому появляються риси демонстративності, або реагують зниженим фоном настрою аж до виникнення депресивного синдрому, але усім хворим не байдуже своє сьогодення та майбутнє.

Результати дослідження дають змогу розглядати МС не тільки як хронічне демієлінізуюче захворювання, але і як хронічний емоційний дистрес, який призводить до формування дезадаптивних форм реагування, що в свою чергу визначає затяжний характер перебігу хвороби. Проблема взаємозв'язку психологічної адаптації (пристосування до хронічної хвороби) потребує подальшого розуміння підходу до проблеми фізичного функціонування. Старший вік, зазвичай, передбачає довшу тривалість захворювання і, як наслідок, збільшення фізичних розладів, які в свою чергу породжують виникнення як депресивних так і тривожних станів. Однак, депресія і тривога не завжди є психологічним наслідком МС, проте вони є симптомами даного захворювання, а іноді і причинно-наслідковим фактором. Реактивний характер депресії підтверджує соціальний фактор - безробіття, відсутність сім'ї, самотнє проживання хворих. Але поява депресивної, гіпоманіакальної, апатичної симптоматики та дисфорії у хворих на МС вказує про мультифакториальний характер їх походження. Про реактивний генез депресивної симптоматики говорить той факт, що суїцидальні думки присутні у хворих з високим рівнем депресії та тривожності, переважно в віковій категорії 31 - 50 років, що мають низький рівень освіти, середній ступень інвалідизації та сексуальне збайдужіння.

Результати проведеного дослідження свідчать, що психотропна терапія з застосуванням антидепресантів та транквілізаторів є доцільною та ефективною при корекції емоційних розладів у хворих на МС під час стаціонарного лікування. При застосуванні патогенетичної терапії кортикостероїдами доцільно контролювати рівень депресії та тривоги. Хворим з тривожно-депресивними розладами до початку проведення гормонотерапії при екзацербації захворювання, необхідно проведення відповідної психоемоційної корекції для попередження поглиблення існуючих емоційних розладів.

Отже, наявність широкого спектру емоційних розладів у хворих на МС є клінічною особливістю даного захворювання.

Отримані нами дані роблять певний внесок в складну проблему розуміння природи та клінічних кореляцій емоційних розладів при МС і будуть сприяти їх своєчасній діагностиці та лікуванню.

Враховуючи значну поширеність емоційних розладів при МС та їх особливу роль в емоційно-психологічному стані хворих, необхідно ввести в практичну роботу лікаря-невролога діагностичні психологічні методи дослідження, які дозволяють оцінити особливості емоційних розладів та проводити їх адекватну фармакокорекцію.

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційному дослідженні подано теоретичне узагальнення та наукове вирішення актуальної проблеми емоційних розладів у хворих на множинний склероз - їх поширеності, структури та взаємовідносин з основними клінічними, соціальними та демографічними показниками при цьому захворюванні і на основі комплексного вивчення клінічних та нейропсихологічних змін в процесі лікування запропоновані диференційовані методи терапевтичної корекції емоційних порушень в процесі стаціонарної терапії.

2. У госпітальної популяції хворих на МС встановлена поширеність емоційних розладів, спектр яких представлений депресію в 64,5% випадків, тривожністю - 71,6% , гіпоманіакальним - 9,47%, апатичним - 3,55%, дисфорічним - 3,55% синдромами.

3. Найбільш часті емоційні розлади, депресія та тривожність, неоднозначно співвідносились з соціо-демографічними та клінічними параметрами МС. Установлені кореляційні зв'язки депресивних розладів з віком хворих, сімейним станом, рівнем освіти, місцем проживання, соціальним статусом. Субдепресивний синдром корелює з легким та середнім ступенем інвалідизації. Суїцидальні думки виявлені шляхом скринінгу у 15,97% хворих з високим ступенем депресії та тривожності.

4. Виявлений зворотній зв'язок депресивних розладів з ступенем інвалідизації та прямий з екзацербаціями при ремітуючо-рецидивуючому та первинно-прогресуючому перебігу МС. Встановлено достовірний кореляційний зв'язок депресивних розладів з порушенням пірамідної (F=3,77; p=0,0263) та мозочкової (F=3,84; p=0,0031) функціональних систем, і відсутність такого з зоровими, стовбуровими, сенсорними та тазовими розладами.

5. Тривожність високого рівня виявлена у 71,6% хворих. Реактивна та особистістна тривога корелювала з віком, ступенем інвалідизації і не мала зв'язку з ступенем порушення окремих функціональних систем. Депресія та тривога у 20,71% хворих були коморбідні.

6. Гіпоманіакальний та апатичний синдроми були присутні при різних типах перебігу МС і не корелювали з ступенем інвалідизації. Синдром дисфорії виявлений у хворих чоловічої статі з середнім ступенем інвалідизації, низьким рівнем освіти, мешканців сільської місцевості.

7. За показниками динаміки емоційних розладів в процесі їх фармакотерапії в умовах стаціонару у хворих в різних стадіях перебігу МС встановлено ефективність препаратів психотропної дії, найбільш оптимальним за ефектом виявилось призначення ципралекса.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Своєчасна діагностика емоційних розладів у хворих на множинний склероз повинна забезпечуватись за допомогою діагностичного психологічного скринінгового обстеження пацієнтів в умовах стаціонару.

2. Шкала депресії Бека та шкала реактивної та особистістної тривожності Спілбергера-Ханіна повинні широко використовуватися в клініко-неврологічній практиці як експрес-методики, що дають різноманітну психофізіологічну інформацію про хворих на МС та сприяють визначенню обсягу клінічного втручання.

3. Клініко-психологічні методики дослідження допоможуть лікарям неврологам виявити різноманітні емоційні симптоми у хворих на множинний склероз та вибрати адекватну тактику лікування даного контингенту. При цьому планування лікування повинне проводитися з урахуванням емоційного стану хворих на МС.

4. При застосуванні патогенетичної терапії кортикостероїдами хворих на множинний склероз необхідно контролювати рівень депресії та тривоги, особливої уваги потребують хворі з початковими високими показниками.

5. Необхідно довгострокове амбулаторне спостереження за пацієнтами, що лікувалися з приводу депресивного розладу для своєчасної діагностики можливих рецидивів депресії.

6. Отримані в досліджені дані свідчать про необхідність розробки навчальних програм для лікарів неврологів для отримання навичок діагностики коморбідних емоційних розладів у хворих на множинний склероз.

7. Доцільним є проведення адекватних лікувально-реабілітаційних заходів з диференційованим застосуванням психотропних препаратів при терапії емоційних розладів у хворих на множинний склероз.

8. Для кращого розуміння та розвитку ефективної допомоги цій когорті хворих необхідно проведення в подальшому психологічного дослідження для розробки соціальних та медико-реабілітаційних програм.

Опубліковані праці за темою дисертації

у наукових фахових виданнях:

1. Старинець Н.Г. Клініко-епідеміологічне дослідження поширеності депресивних розладів у популяції хворих неврологічного стаціонару (дані попереднього скринінгу) / Н.Г. Старинець // Вісник морфології Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова. - 2005. - Т.11, № 2. - С.313 - 315

2. Старинець Н.Г. До питання про депресії у неврологічній практиці / Н.Г. Старинець // Український вісник психоневрології. - 2007. - Т.15, Вип. 4 (53). - С. 70 -74.

3. Старинець Н.Г. Депресивні розлади у хворих на множинний склероз / Н.Г. Старинець // Вісник морфології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова. - 2010. - Т.16, № 3. - С. 657 - 661.

4. Старинець Н.Г. Дослідження клінічної ефективності схем лікування порушень при множинному склерозі / Н.Г. Старинець // Вісник морфології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова. - 2010. - Т.16, № 4. - С. - 842 - 847.

5. Старинець Н.Г. Тривожні розлади у хворих на множинний склероз / Н.Г. Старинець // Международный неврологический журнал. - 2010. - №7 (37). - С.50 - 52.

в інших виданнях:

6. Московко С.П. Депрессия при болезни Паркинсона / С.П. Московко, Н.Г. Старинець, Г.С. Московко // Нейро NEWS. ? Киев.? 2009.? №3/1.? С.56 - 58. (Дисертантом проведено збір та опрацювання матеріалу, написання тез).

7. Московко С.П. Когнитивная неврология: содержание, облики, ответственность / С.П. Московко, Г.С. Московко, Л.Н. Желиба, О.О. Гордийчук, С.Н. Стадник, Н.Г. Старинець // Нейро NEWS. Психоневрология и нейропсихиатрия. ? Киев. ? 2009.? №2 (1).? С.14 - 17. (Дисертантом проведено збір та опрацювання матеріалу, написання тез).

тези наукових доповідей:

8. Старинець Н.Г. Афективні та когнітивні розлади при множинному склерозі / Н.Г. Старинець // Когнітивна діяльність при старінні: міжн. наук. - практ. конф, 29 - 30 січня 2008 р.: тези доповідей. - Київ., 2008. - С. 81 - 82.

9. Старинець Н.Г. Спектр психоемоційних розладів при множинному склерозі / Н.Г. Старинець // ХІV університетська наук. - практ. конф. молодих вчених та фахівців, 14 трав. 2008 р.: тези доповідей. - Вінниця, 2008. - С. 126 - 128.

10. Старинець Н.Г. Застосування ципралексу в лікуванні депресивних станів у хворих на множинний склероз / Н.Г. Старинець // Сучасні проблеми неврології і психіатрії, 30 - 31 жовт. 2008 р.: тези доповідей. - Тернопіль, 2008.? С. 96 - 97.

11. Старинець Н.Г. Афективні порушення при множинному склерозі / Н.Г. Старинець // Патоморфоз психічних і психосоматичних розладів на сучасному етапі: перша наук. - практ. міжрегін. конф., 19 бер. 2009р.: тези доповідей. ? Вінниця., 2009.? С.48.

12. Старинець Н.Г. Депресивні стани при множинному склерозі та їх терапія / Н.Г. Старинець // Актуальні питання неврології, психіатрії та наркології: матеріали наук. симпозіуму та пленуму наук. - практ. товариства неврологів, психіатрів та наркологів України, 2 - 3 груд. 2009 р.: тези доповідей.? Київ., 2009. - С. 79 - 80.

13. Старинець Н.Г. Емоційні розлади в залежності від статі та типу перебігу у хворих на множинний склероз / Н.Г. Старинець // Інтегративні підходи в діагностиці та лікуванні психічних і психосоматичних хвороб: друга наук.-практ. міжрегін. конф., 23 бер. 2010р.: тези доповідей. ? Вінниця., 2010.? С. 115 - 116.

14. Старинець Н.Г. Оцінка емоційних розладів у хворих на множинний склероз та їх лікування / Н.Г. Старинець // Матеріали I наук. конф. молодих вчених з міжнар. участю, 19 - 20 трав. 2010 р.: тези доповідей.?Вінниця., 2010.? С. 39 - 40.

АНОТАЦІЯ

Старинець Н.Г. Особливості клінічних проявів при емоційних розладах у хворих на множинний склероз та їх терапевтична корекція. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 - нервові хвороби. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2011.

Дисертація присвячена дослідженню клінічних проявів при емоційних розладах у хворих на множинний склероз та їх терапевтичної корекції.

В роботі на підставі комплексного обстеження 169 хворих на множинний склероз з використанням клінічного, діагностичного психологічного, статистичного методів отримано нові дані про поширеність емоційних розладів в структурі множинного склерозу, встановлено кореляцію емоційних розладів з демографічними, соціальними показниками, неврологічною симптоматикою та варіантами типів перебігу захворювання. Вперше обґрунтовано доцільність та ефективність застосування скринінгових опитувальників шкали депресії Бека та шкали реактивної та особистістної тривожності Спілбергера - Ханіна серед даної категорії хворих...