Антигіпоксична терапія у комплексному лікуванні хворих з гострою церебральною недостатністю обумовленою тяжкою черепно-мозковою травмою або мозковим інсультом

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М. ГОРЬКОГО

УДК 616.831-001-005.1-008.64-036.11-08-059

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Антигіпоксична терапія у комплексному лікуванні хворих з гострою церебральною недостатністю обумовленою, тяжкою черепно-мозковою травмою або мозковим інсультом

Білошапка Віталій Олексійович

Донецьк - 2009



Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Черній Володимир Ілліч,

Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології, інтенсивної терапії, медицини невідкладних станів, лабораторної діагностики та клінічної фізіології факультету інтернатури та післядипломної освіти.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, лауреат Державної премії України Клигуненко Олена Миколаївна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО.

доктор медичних наук, професор Курапов Євген Петрович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри хірургічних хвороб, анестезіології та реаніматології стоматологічного факультету.

Захист відбудеться «16» травня 2009 р. о 11 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.04 в аудиторії науково-дослідного інституту травматології і ортопедії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83048, м. Донецьк, вул. Артема, 106).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Донецького національного медичного університету за адресою: 83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16.

Автореферат розісланий «14» квітня 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент Колесніков А.М.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми дослідження. Протягом багатьох років діагностика й надання невідкладної допомоги хворим з гострою церебральною недостатністю (ГЦН), є однією з актуальних завдань сучасної анестезіології, інтенсивної терапії, нейрохірургії. Це пов'язано із частотою даної патології, яка збільшується, і є однією з найбільш частих причин смертності й инвалідизації в усьому світі. При гострій постгіпоксичній і постаноксичній енцефалопатії в патологічний процес утягуються всі системи життєзабезпечення організму. Розвивається вторинне ушкодження центральної нервової системи (ЦНС), за рахунок ішемії, гіпоксії й токсемії. Лікування ГЦН базується на комплексі заходів: підтримці вітальних функцій, церебропротекції, забезпеченні адекватного метаболізму [Черній В.І. і соавт., 2004; Клигуненко О.М. і соавт., 2007].

В сучасній літературі критичні стани розглядаються з точки зору невідповідності доставки кисню тканинам і рівнем метаболізму в них [Маріно П., 1998]. В інтенсивній терапії гострої церебральної недостатності важлива роль належить антигіпоксичній терапії, яка є одним з патогенетично обумовлених методів лікування на ранніх стадіях захворювання [Соболєва Н.П. і соавт. 1994; Рафіків А. М. і соавт.1995].

Одним з лікувальних методів антигіпоксичної терапії є гіпербарична оксигенація (ГБО). Цей метод нефармакологічної церебропротекції міцно ввійшов у терапевтичний арсенал сучасної медицини [Jain K.K., 1995, 1998]. Однак застосування сеансів ГБО навіть у стандартних терапевтичних режимах може призвести до токсичної дії гіпербаричного кисню. Звертає на себе увагу та обставина, що в результаті кисневої інтоксикації, задовго до клінічних проявів виникають зміни на біохімічному рівні у вигляді надмірного створення активних форм кисню (супероксидний аніон радикал, пероксид водню, гідроксильний радикал), які активують процеси вільнорадикального окислювання фосфоліпідів клітинних мембран.

Для комплексного дослідження компенсаторних реакцій організму на надзвичайні впливи у цей час використовуються: неінвазивний вимір АТ, ЧСС, SРО2, ЕЕГ-аналіз, УЗДГ, визначення КОС, ПОЛ. Методом, який забезпечує контроль за змінами стану автономної нервової системи (АНС), останнім часом - є математичний аналіз ритму серця. АНС відобража ступінь напруги регуляторних систем, обумовлену виникаючою у відповідь на стресовий вплив активацію системи гіпофіз - наднирники й реакцією симпатоадреналової системи [Бояркин М.В. і соавт, 2003].

Варіабельність серцевого ритму (ВСР) дозволяє оцінити стан механізмів регуляції фізіологічних функцій в організмі людини, а саме: загальної активності регуляторних механізмів, нейрогуморальної регуляції, співвідношення активності симпатичної й парасимпатичної ланок АНС [Баевский Р.М. і соавт, 1984]. Характерною рисою методу є неспецифічність стосовно нозологічних форм патології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом планової наукової роботи кафедри анестезіології, інтенсивної терапії, медицини невідкладних станів, клінічної фізіології й лабораторної діагностики факультету інтернатури післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України «Нейромережеве моделювання функціональної асиметрії головного мозку людини при зміні його реактивності в нормі й патології» № держреєстрації 0101U007993 (2006 - 2009).

Мета дослідження - підвищення ефективності комплексної інтенсивної терапії хворих з гострою церебральною недостатністю, обумовленою тяжкою черепно-мозковою травмою й мозковим інсультом, шляхом розробки індивідуальних методик проведення фармакологічної й нефармакологічної антигіпоксичної терапії на підставі вивчення функціонального стану ЦНС і гуморального статусу.

Для досягнення мети були поставлені завдання дослідження:

1.Розробити схему фармакологічної антигіпоксичної терапії з використанням тіотріазоліна й пірацетама (Тіоцетам) і етилметилгідроксипіридина сукцинату (Мексідол) у хворих з мозковим інсультом (МІ) і тяжкою черепно-мозковою травмою (ТЧМТ).

2. Розробити показання й протипоказання для проведення раннього неповного парентерального живлення у хворих з гострою церебральною недостатністю (ГЦН).

3. Виявити найбільш оптимальні строки призначення й режими сеансів ГБО хворим з ГЦН, використовуючи методи ЕЕГ- картування й ультразвукової доплерографії.

4.Визначити діагностичне значення різних показників ЕЕГ, варіабельності серцевого ритму і УЗДГ для моніторингу функціонального стану організму під час сеансів ГБО.

5. Дослідити зміни центральної гемодинаміки, показників кисневого транспорту, зміни кислотно-лужного стану (КОС), процеси перекисного окислювання ліпідів (ПОЛ) у хворих з гострою церебральною недостатністю (ГЦН) при проведенні комплексної антигіпоксичної терапії.

6.Оцінити ефективність запропонованих схем терапії у хворих з МІ або тяжкою ЧМТ на основі вивчення функціонального стану ЦНС у динаміці.

Об'єкт дослідження: хворі з діагнозом гостра церебральна недостатність, обумовлена тяжкою черепно-мозковою травмою або мозковим інсультом. фармакологічний антигіпоксичний гуморальний терапія

Предмет дослідження: фармакологічна й нефармакологічна антигіпоксична терапія у пацієнтів із черепно-мозковою травмою й мозковим інсультом.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, клініко-лабораторні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вперше науково обґрунтовано комплекс фармакологічної й нефармакологічної антигіпоксичної терапії у пацієнтів з ТЧМТ і МІ, за рахунок динамічного дослідження функціонального стану ЦНС на фоні різних методів інтенсивної терапії.

Вперше розроблено комплекс оцінки функціонального стану ЦНС у пацієнтів з ТЧМТ і МІ, на підставі дослідження ВСР, ЕЕГ, центральної гемодинаміки, показників транспорту кисню, УЗДГ, біохімічних показників, на підставі якого проведена оцінка якості проведеної антигіпоксичної терапії.

На основі реакцій АНС вперше виявлено 4 варіанти відповіді на гіпербаричну оксигенацію у хворих з гострим порушенням церебрального кровообігу. На підставі чого розроблені оптимальні строки початку проведення ГБО, розроблені схеми її проведення.

Доведено, що неповне парентеральне живлення пацієнтів з ГЦН, що починається рано, може бути оцінене як опосередкована церебропротекція завдяки зниженню катаболічних процесів.

Практичне значення отриманих результатів.

Вперше розроблена схема покрокової лікувальної гіпероксії зі зміною параметрів ГБО залежно від функціонального стану ЦНС та індивідуальної чутливості до лікувальної гіпероксії (аж до відмови від ГБО).

Удосконалено існуючі методики проведення комплексної антигіпоксичної терапії у хворих з ГЦН, обумовленої ТЧМТ або МІ.

Здобула подальшого розвитку розробка чітких критеріїв показань та протипоказань до проведення нефармакологічної антигіпоксичної терапії (ГБО) у пацієнтів з ТЧМТ і МІ.

Результати роботи впроваджені в клінічну практику відділення інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів у нейрохірургії Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання (акт впровадження від 10.04.2009 р.), відділення загальної реанімації ДОКТМО (акт впровадження від 13.04.2009 р.), відділення гіпербаричної оксигенації ДОКТМО (акт впровадження від 10.04.2009 р.), відділення гіпербаричної оксигенації ДОПЦ (акт впровадження від 13.04.2009 р.), відділення інтенсивної терапії ЦМЛ м. Макіївки №1 (акт впровадження від 14.04.2009 р.).

Матеріали дисертації впроваджені в процес навчання на кафедрі анестезіології, інтенсивної терапії, медицини невідкладних станів, клінічної фізіології й лабораторної діагностики факультету інтернатури післядипломного навчання Донецького національного медичного університету ім. М.Горького (витяг з календарно-тематичного плану 2008-2009 рр).

Особистий внесок здобувача. Разом з науковим керівником проф. Чернієм В.І. розроблено концепцію роботи та дизайн дослідження. Здобувачем був зібраний клінічний матеріал за темою дослідження (120 хворих з ГЦН). В динаміці вивчені показники центральної гемодинаміки, кисневого транспорту, газів крові й КОС, вивчені показники ВСР, ЕЕГ, УЗДГ у пацієнтів, яким проводили комплексну антигіпоксичну терапію. Написано огляд літератури за даною темою. Здійснено патентний пошук. Виконано статистичний аналіз даних і зроблено клініко-фізіологічну інтерпретацію. Разом з науковим керівником сформульовано висновки дослідження й підготовлено практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи оприлюднено на засіданнях кафедри анестезіології, інтенсивної терапії, медицини невідкладних станів, клінічної фізіології й лабораторної діагностики факультету інтернатури післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М.Горького (2006, 2008); на Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання діагностики, лікування та профілактики мозкових інсультів» (Запоріжжя); на V Всеукраїнському конгресі анестезіологів (Київ, 2008); на засіданні асоціації анестезіологів Донецької області (Донецьк, 2008), на IV з'їзді нейрохірургів України (Дніпропетровськ, 2008).

Апробація дисертації відбулася на спільному засіданні представників кафедри анестезіології, інтенсивної терапії, медицини невідкладних станів, клінічної фізіології й лабораторної діагностики ФІПО, загальної хірургії, анестезіології й реаніматології стоматологічного факультету, медичної біофізики, медичної апаратури та клінічної інформатики Донецького національного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України (протокол № 7 від 25.12.2008), на апробаційному семінарі за фахом 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія в Донецькому національному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових праць, з них 11 - у виданнях рекомендованих ВАК України.

Структура й обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 220 сторінках друкованого тексту. Складається із вступу, літературного огляду, 3 розділів власних досліджень, аналізу одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел та додатків із списком хворих, які приймали участь в дослідженні, таблицями статистичної обробки, актами впровадження. Робота ілюстрована 27 малюнками й 47 таблицями. В бібліографічному покажчику на 15 сторінках міститься 146 джерел (з них 96 кирилицею та 50 латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дослідження проводилися на базі відділення інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів в нейрохірургії (завідувач Городнік Г.А.), відділення гіпербаричної оксигенації (завідувачка Тесленко О.В.), Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання (ДОКТМО) (головний лікар Бахтєєва Т.Д.). Протягом 2003 - 2008 рр. обстежено 120 пацієнтів у віці від 18 до 67 років з гострою церебральною недостатністю (ГЦН), обумовленою тяжкою черепно-мозковою травмою (ТЧМТ) або мозковим інсультом (МІ). Дизайн дослідження: проспективне когортне дослідження.

Хворі до 18 років або старше 67 років, із вираженою декомпенсацією супутнього захворювання, з розвитком фатальних ускладнень або прогресуючих поліорганних порушень, обумовлених основною патологією, були виключені з дослідження.

120 пацієнтів були розділені залежно від особливостей протоколу, що застосовувався при проведенні інтенсивної терапії, на три основні групи. Групи порівняні по статі, за віком, діагнозом. У свою чергу кожна група була розділена на дві підгрупи залежно від діагнозу (ТЧМТ, МІ).

З метою рандомізації дослідження розподіл пацієнтів на групи проводився за допомогою таблиці випадкових чисел.

Дослідження проводилися при надходженні пацієнтів, у 1-шу; 3-тю; 7-му добу; до й після сеансів ГБО.

У першу групу ввійшло 40 пацієнтів. Всі вони були розділені на дві підгрупи залежно від клінічного діагнозу. В 1а підгрупу увійшли 20 пацієнтів з ГЦН, обумовленою ТЧМТ. В 1б підгрупу ввійшли 20 пацієнтів з ГЦН, обумовленою МІ. Летальність в 1а підгрупі склала -15%, в 1б підгрупі -10 %.

Друга група складалася з 40 пацієнтів, які також залежно від клінічного діагнозу були розділені на дві підгрупи. В 2а підгрупу увійшли 22 хворих з ТЧМТ. В 2б підгрупу 18 хворих з ГЦН, обумовленою МІ. Друга група пацієнтів одержувала інтенсивну терапію за стандартним протоколом з додатковим включенням у комплекс лікування раннього неповного парентерального живлення, ГБО й комбінованого препарату, що містить тіотріазолін + пірацетам (Тіоцетам). Летальність в 2а підгрупі склала - 9%, в 2б підгрупі -5,5 %. З першого дня перебування в стаціонарі в комплекс терапії хворих 2-ї групи входило раннє неповне парентеральне живлення з використанням розчинів аміноплазмалю, ліпофундина й глікостерила, і ентеральне живлення (берламін). Добова енергетична потреба (ДЕП) організму визначалася з обчисленого основного обміну (ОО) і ряду факторів, що враховують зростання енергетичних витрат.

СЭП = ОО х ФА х ТФ х ФП (1)

Величину основного обміну визначали за допомогою рівняння Хариса - Бенедикта, отриманим емпіричним шляхом

для чоловіків: ОО= 66 + (13,7 х вт) + (5 х Р) - (6,8 х В) (2)

для жінок: ОО=65,5+(9,6 х ВТ)+(1,8 х Р)-(4,7 х В) (3),

де ВТ - вага тіла в кг, Р - ріст у см, В - вік у роках, використовуючи стандартні показники основного обміну Фляйша, засновані на вимірі площі поверхні тіла, виходячи з ваги й росту.

Додатково до стандартного протоколу лікування пацієнти даної групи одержували препарат Тіоцетам, який вводився внутрішньовенно крапельно в середній дозі 0,2-0,3 мл/кг на 150,0 мл фізіологічного розчину протягом години. З другого тижня перебування в стаціонарі до комплексу терапії хворих даної групи включали сеанси гіпербаричної оксигенації (ГБО) - по 7 сеансів кожному пацієнтові. ГБО проводилась на одномісному бароапараті ОКА-МТ при робочому тиску від 1,2 до 1,5 ата, з експозицією 45 10 хвилин.

У третю групу входили 40 пацієнтів також розділених, за клінічним діагнозом, на дві підгрупи. 3а підгрупа складалася з 21 пацієнта після ТЧМТ, 3б підгрупа - 19 хворих з МІ. Третя група пацієнтів, одержувала інтенсивну терапію за стандартним протоколом з додатковим включенням у комплекс лікування раннього неповного парентерального живлення, ГБО й препарату етілметилгідроксипіридина сукцинату (Мексідол). Летальність в 3а підгрупі склала - 9,5%, в 3б підгрупі -5,2 %.

Мексідол вводився внутрішньовенно крапельно в дозі 200 мг у перші 7 днів від початку захворювання, а потім внутрішньом'язово по 100 мг 3 рази на добу.

У контрольну групу увійшли 20 добровольців, 12 чоловіків і 8 жінок.

Оцінку глибини коматозного стану всіх пацієнтів досліджували за допомогою шкали ком Глазго. Ступінь важкості інсульту та його динаміку оцінювали за Скандинавською шкалою інсультів (скорочений варіант). Неінвазивний вимір АТ, визначення ЧСС і SРО2, а також запис ЕКГ у другому відведенні з аналізом варіабельності серцевого ритму здійснювали за допомогою реанімаційно-хірургічного монітора ЮМ-300Т/1, що має вбудовану програму математичної обробки кардіоінтервалограми (сертифікат відповідності UA 1.003.020.242.2.-06 від 22.12.06).

Ударний і хвилинний обсяги крові, ударний і серцевий індекси визначали при реєстрації біполярної інтегральної реограми тіла за методикою Тищенко, за допомогою реографічного комплексу DX-NT. Як додаткові показники розглядали загальний периферичний судинний опір (ЗПСО (дин/зсм-5)).

Доставку кисню (DO2) розраховували за формулою:

DO2 = СВ х Сa2 = СВ х (1,3 х НЬ х Sa2) х 10, (4).

де коефіцієнт 10 -- фактор перетворення об'ємних відсотків у мл/с).

При розрахунку споживання кисню, ми користувалися формулою:

V02 = СВ (Сa2 - Cv2) = СВ (13 х Нb) х (Sa2 - Sv2). (5).

Коефіцієнт утилізації кисню (КУО2) визначали як відношення споживання кисню до його доставки:

КУО2 = VO2/DO2 x 100. (6).

Аналіз ВСР проводився у 2 і 3 групах (при ізопресії під час проведення сеансів ГБО) шляхом обробки R-R інтервалів. Аналізувалися:

SDNN (standard deviation normal to normal), (мс) - стандартне відхилення. RMSSD (root-mean square standard deviation), (мс) - квадратний корінь суми квадратів різниці послідовних пар кардіо інтервалів (середньоквадратична різниця). TP(мс2) - total power - загальна потужність спектра. LF(мс2) - low frequency - низькі частоти (НЧ). HF(мс2) - high frequency - високі частоти (ВЧ). LF/HF (НЧ/ВЧ) - симпато-вагусний баланс. АМо (амплітуда моди) - кількість кардіоінтервалів, що відповідають певному значенню моди, виражене у відсотках від загальної кількості кардіоінтервалів.

Показники КОС під час дослідження вимірювалися аналізатором газів крові «Medica» (виробництво США). Для досліджень брали венозну й змішану кров. Показники КОС вивчали при надходженні у відділення, до і після антигіпоксичної терапії. У крові визначали зміст продуктів перекисного окислення ліпідів у ті ж строки.

Проводилося дослідження церебральної гемодінаміки методом ультразвукової доплерографії інтракраніальних відділів магістральних артерій голови за допомогою апарата DWL EZ-Dop V2.1 (Germany).

Комп'ютерну томографію (КТ) головного мозку проводили при надходженні до відділення.

Реєстрацію біопотенціалів мозку здійснювали за допомогою 8-канального електроенцефалографу фірми Medicor. Формалізована оцінка ЕЕГ із присвоєнням групи, типу й класу здійснювалася паралельно за класифікацією Жирмунської-Лосєва.

Для кількісної оцінки електроенцефалограм застосовували метод інтегрального кількісного аналізу ЕЕГ-патернів [Острова Т. В., Черній В. І., Шевченко А. І.]. Використовували інтегральні коефіцієнти, які дають можливість визначити значимість окремих частотних спектрів ЕЕГ у формуванні цілісного патерна ЕЕГ. Розрахунок інтегральних коефіцієнтів виконували по правій і лівій півкулях.

При статистичній обробці перевірялася відповідність ряду даних вибірки нормальному закону розподілу (критерій Шапіро-Уілка). У випадку нормального закону розподілу для множинних порівнянь використовувався однофакторний дисперсійний аналіз і метод Шеффе. У випадку розподілу, відмінного від нормального, використовувалися критерій Крускала-Уоллеса й критерій Данна для множинних порівнянь. Для парних порівнянь застосовувався t-критерій Стьюдента без припущення про дисперсії й непараметричний критерій Вілкоксона. Розрахунки проводилися на персональному комп'ютері за допомогою програми Med Stat. Ліцензійний паспорт на серійний номер MS 000020

Результати власних досліджень.

При надходженні у відділення, рівень порушення свідомості у пацієнтів з ТЧМТ був вище, ніж у хворих з мозковим інсультом. Застосування додатково до стандартного протоколу лікування препаратів антигіпоксичної дії - Мексідолу або Тіоцетаму - супроводжувалося зниженням летальності у хворих із ТЧМТ відповідно на 5,7-6,4%, у пацієнтів з МІ - на 3,8-4,5%.

При комплексній антигіпоксичній терапії рівень свідомості за ШКГ і СШІ був вище, ніж при лікуванні за протоколом. У пацієнтів із ТЧМТ, які на додаток до стандартного протоколу одержували препарат Тіоцетам або Мексідол, було виявлено достовірне збільшення (p<0,05) рівня свідомості при оцінці за ШКГ вже після першої доби терапії. Строки перебування в нейрохірургічному відділенні інтенсивної терапії при ТЧМТ були скорочені до 14-и діб в 73,7% пацієнтів, що одержували додатково Тіоцетам, в 61,4% пацієнтів отримувавших додатково Мексідол, і в 25% хворих, що отримували лікування за стандартним протоколом.

При оцінці неврологічного дефіциту за Скандинавською шкалою інсультів було виявлено, що помірний неврологічний дефіцит (20 і більше балів за СШІ) до 12-14-ї доби терапії був виявлений у 17,6% досліджуваних, що одержували терапію за стандартним протоколом, у 81,2% пацієнтів, що одержували у комплексному лікуванні Тіоцетам і у 58,8% хворих, що одержували додатково Мексідол.

У пацієнтів із ТЧМТ, за період дослідження були виявлені ЕЕГ тільки IV і V типу по класифікації Жирмунської-Лосєва. У хворих з МІ ЕЕГ-криві відрізнялися більшою різноманітністю, криві були віднесені до II - V типів. Значення ІК у всіх трьох підгрупах хворих із ТЧМТ характеризували високий рівень дезорганізації ЕЕГ-патерна за рахунок активації повільно хвильових «патологічних» ритмів переважно дельта і, у меньшому ступені, тета - діапазонів, пригнічення альфа - активності. Значення ІК у пацієнтів з МІ всіх трьох підгруп характеризували високий рівень дезорганізації ЕЕГ-патерна за рахунок пригнічення альфа - активності при помірній активації повільно хвильових «патологічних» ритмів тета - і дельта - діапазонів.

Після проведення терапії за стандартним протоколом у пацієнтів із ТЧМТ було зафіксоване зниження дезорганізації ЕЕГ переважно за рахунок зменшення активності «патологічного» дельта - ритму, у пацієнтів з МІ було виявлено зниження дезорганізації ЕЕГ за рахунок пригнічення дельта - ритму при помірній активації «нормального» альфа - ритму.

Після проведення лікування із включенням до стандартного протоколу препарату Тіоцетам у пацієнтів із ТЧМТ було виявлено зниження дезорганізації ЕЕГ за рахунок як пригнічення «патологічного» дельта-ритму, так і значної активації альфа-ритму. Після лікування у пацієнтів з МІ було відзначено зниження дезорганізації ЕЕГ за рахунок вираженого зменшення потужності «патологічного» дельта-ритму при помірній активації альфа-ритму.

Після проведення лікування із включенням до стандартного протоколу препарату Мексідол у пацієнтів із ТЧМТ було зафіксовано збільшення організації ЕЕГ-патерну за рахунок росту потужності альфа - і високочастотного бета2- ритмів, більш вираженого в лівій гемісфері, при пригніченні «патологічної» активності, як дельта -, так і тета - хвильових діапазонів , у пацієнтів з МІ було відзначено зниження дезорганізації ЕЕГ за рахунок вираженого збільшення потужності високочастотного бета2-ритму пригнічення «патологічної» активності, переважно дельта - хвильового діапазону в правій гемісфері.

У пацієнтів із ТЧМТ після закінчення терапії були виявлені статистично значимі розходження значень 1-го, 3-го, 9-го і 15-го ІК у підгрупі пацієнтів, що одержували лікування за стандартним протоколом, і у хворих, що одержували додатково препарати Тіоцетам або Мексідол. Ці розходження свідчили про більш високу ступінь дезорганізації, за рахунок високої потужності «патологічних» ритмів, ЕЕГ-патерна у хворих, що одержували лікування за стандартним протоколом, й про більш виражену активацію «нормальних» альфа й бета2- ритмів у пацієнтів, що одержували додатково до протоколу Тіоцетам або Мексідол. У хворих з МІ по закінченні курсу лікування були зафіксовані статистично значимі розходження значень 1-го, 5-го, 6-го, 9-го і 14-го ІК у підгрупі пацієнтів, що одержували лікування за стандартним протоколом, і у хворих, що одержували додатково препарати Тіоцетам або Мексідол. Дані розбіжності були обумовлені більш високим ступенем дезорганізації ЕЕГ-паттерна у хворих, що одержували лікування за стандартним протоколом, за рахунок активації «патологічних» тета - і дельта - ритмів, і більш вираженим зниженням дезорганізації ЕЕГ за рахунок активації «нормальних» бета2- і альфа - ритмів у пацієнтів, що одержували додатково до протоколу Тіоцетам або Мексідол. Включення до протоколу лікування ТЧМТ і МІ антигіпоксантів (Тіоцетам або Мексідол) приводило до більш ефективного й швидкого зниження дезорганізації ЕЕГ патернів за рахунок відновлення «нормальних» ритмів електроенцефалограми.

За допомогою транскраніального ультразвукового доплерографічного дослідження мозкового кровотоку у всіх пацієнтів із ТЧМТ при надходженні у відділення були виявлені значимі зміни показників систолічної швидкості артеріального кровотоку (Vps) і лінійної швидкості венозного відтоку: зниження швидкості артеріального кровотоку по середньомозковій (СМА), передньомозковій (ПМА) і хребетній (ХА) артеріям білатерально, показників систолічної швидкості кровотоку в базальних артеріях праворуч, прискорення венозного відтоку в прямому синусі (ПС) ліворуч і вповільнення венозного відтоку в глибоких венах Розенталя (ВР) білатерально.

Після проведення курсу терапії за стандартним протоколом у хворих із ТЧМТ найбільш виражена динаміка показників артеріального кровотоку була виявлена в судинах басейну правої внутрішньої сонної артерії - помірний ріст швидкості кровотоку по правим СМА й ПМА. У пацієнтів із ТЧМТ, що одержували додатково до стандартного протоколу препарат Тіоцетам, по закінченні курсу терапії було зафіксовано виражене збільшення показників артеріального кровотоку праворуч по средньомозковим, передньомозковим, хребетним і основним артеріям, ліворуч у ПМА й ХА. Значно зростала швидкість венозного кровотоку ліворуч у прямому синусі - на 94,6%, симетрично збільшувалася швидкість венозного відтоку в глибоких венах Розенталя.

У пацієнтів із ТЧМТ, що одержували додатково до стандартного протоколу препарат Мексідол, по закінченні курсу терапії було зафіксовано помірне збільшення показників артеріального кровотоку праворуч по средньомозковим і основним артеріям. Відзначалися різнонаправлені значні зміни швидкості венозного відтоку в глибоких венах Розенталя - ріст показника ліворуч і зниження - праворуч - і в прямому венозному синусі - ріст показника праворуч і зниження ліворуч. Була характерною відсутність гемодинамічно значимої асиметрії кровотоку по СМА.

При первинному транскраніальному УЗДГ обстеженні у пацієнтів з МІ всіх підгруп було виявлено значне зниження швидкості артеріального кровотоку по правій СМА й прискорення венозного відтоку праворуч по глибоких венах Розенталя.

Після проведення курсу терапії за стандартним протоколом у хворих з МІ було виявлено статистично значиме збільшення показників артеріального кровотоку в правій основній артерії, помірне прискорення венозного відтоку праворуч у прямому синусі.

У пацієнтів з МІ, що одержували додатково до стандартного протоколу препарат Тіоцетам, по закінченні курсу терапії було зафіксовано помірне збільшення показників артеріального кровотоку ліворуч по средньомозкової артерії й білатерально по основних артеріях, зростання швидкості венозного кровотоку праворуч у прямому синусі, ліворуч - у глибоких венах Розенталя.

У пацієнтів з МІ, що одержували додатково до стандартного протоколу препарат Мексідол, по закінченні курсу терапії було зафіксовано помірне збільшення показників венозного кровотоку праворуч у прямому синусі, білатерально - у глибоких венах Розенталя. В цій групі не було виявлено гемодинамічно значимої асиметрії венозного відтоку в глибоких венах Розенталя.

У хворих із ТЧМТ у порівнянні з даними в КГ вихідні показники ударного індексу (УІ) були помірно знижені, а рівні серцевого індексу (СІ) і загального периферичного судинного опору (ЗПСО) не мали статистично значимих розходжень із показниками КГ. У пацієнтів з МІ при першому дослідженні значення ударного індексу (УІ) також були нижче показників КГ, значення СІ перевищували рівні КГ, а показники ЗПСО не відрізнялися від значень у групі здорових добровольців. У пацієнтів із ТЧМТ рівень доставки кисню (DO2) помірковано збільшувався, значення коефіцієнта утилізації кисню (КУО2) значно знижувалися, а показники споживання кисню (VO2) мали тенденції до зниження, у порівнянні з показниками КГ. У хворих з мозковим інсультом було виявлено виражене збільшення рівнів DO2 і помірний ріст значень VO2, а показники КУО2 знижувалися щодо значень КГ. Після проведеної терапії у пацієнтів із ТЧМТ, що одержували терапію за стандартним протоколом, значення УІ були вірогідно нижче рівнів КГ. Показники УІ у хворих, що одержували додатково до протоколу Тіоцетам і Мексідол, мали тенденції до зниження щодо значень КГ. У пацієнтів з МІ всіх підгруп після закінчення курсу терапії достовірних розходжень показників ударного індексу, серцевого індексу й загального периферичного судинного опору з даними КГ не зафіксовано. Після закінчення курсу терапії за стандартним протоколом або з включенням Мексідолу у хворих із ТЧМТ, відзначалося зниження показників споживання кисню (VO2). У пацієнтів, що одержували на додаток до стандартного протоколу препарат Тіоцетам, значення даного показнику не відрізнялися від рівня КГ. Рівні коефіцієнта утилізації кисню (КУО2) у всіх підгрупах пацієнтів із ТЧМТ після закінчення курсу терапії були нижче, ніж у здорових добровольців, на 35,6-40,7%.

У хворих з МІ всіх підгруп після проведеного лікування було виявлено збільшення рівня доставки кисню DO2 - на 40,4-43,3% щодо значень КГ, значення VO2 не мали статистично значимих розходжень із рівнем КГ, а показники КУО2 знижувалися на 27,4-30%. Ріст рівня коефіцієнта утилізації кисню (КУО2) після проведеного лікування був характерний для пацієнтів із ТЧМТ всіх підгруп. Мінімальне збільшення (на 15,9%) даного показника було зафіксовано у хворих, що одержували лікування за стандартним протоколом, максимальне (на 29,1%) - у пацієнтів, які додатково до протоколу одержували препарат Тіоцетам. У пацієнтів з МІ по закінченні терапії із включенням препарату Тіоцетам було відзначено достовірне зниження рівнів доставки кисню - на 17,9%, споживання - на 25% й відсутність змін показників КУО2. У хворих з МІ, які на додаток до стандартного лікування одержували Мексідол, було виявлено статистично значимий ріст коефіцієнта утилізації кисню на 16,7%. Сильні кореляційні зв'язки між показниками VO2 і КУО2 і менш виражені кореляційні залежності між рівнями DO2 і КУО2 у хворих із ТЧМТ свідчать, про те, що при ТЧМТ утилізація кисню більшою мірою залежала від можливостей споживання кисню тканинами.

При порівнянні вихідних показників варіабельності серцевого ритму у групах пацієнтів із ТЧМТ і МІ не було виявлено достовірних розходжень рівнів всіх досліджуваних показників. Перед проведенням сеансів ГБО у хворих із ТЧМТ і МІ був виявлений ріст значень стандартного відхилення (СВ) - на 60,4%, рівня Амо - на 23,6%, індексу напруженості - на 52,7%, потужності низьких частот - на 13,9% і частки потужності НЧ - на 56,9%, рівня симпато-вагусного балансу (НЧ/ВЧ) - на 27,3% у порівнянні з даними КГ. Після проведення сеансів гіпербаричної оксигенації було виявлене зниження сумарних показників варіабельності величин кардіоінтервалів - значень АМо%, показників НЧ, ВЧ і ІН до значень, що відповідають рівню КГ. Подібні зміни відображали збалансованість симпатико-парасимпатичних впливів на регуляцію серцевого ритму й адаптацію серцево-судинної системи пацієнтів до досить агресивних постійно діючих факторів зовнішнього впливу - сеансів ГБО з різними режимами. Було виявлено 4 варіанти ВСР: 1-й варіант, у порівнянні з даними КГ характеризувався зниженням рівня індексу Баевского (ІН) при збільшенні рівнів тенденціях до росту значень Мо й АМо%, що відбивало посилення автономної регуляції ВСР і тенденції до децентралізації керування серцевим ритмом в умовах стресу. При 2-му варіанті змін показників варіабельності серцевого ритму в періоді ізопресії було виявлено збільшення рівнів амплітуди моди, індексу напруженості регуляторних систем (ІН), потужності низьких частот, потужності високих частот, показника НЧ/ВЧ. Подібні зміни відображали наростання напруженості в системах, що формують адекватну стрес-реакцію на вплив гіпербаричної оксигенації, і помірну перевагу симпатикотонії. Для 3-го варіанта змін показників ВСР було типовим зменшення рівня СВ, показника Мо, потужності НЧ, потужності високих частот, при значному збільшенні рівня індексу напруженості. ексцесивна форма розподілу показників інтервалів R-R характеризувала зрив компенсації стресорних реакцій організму. Даний варіант змін відображав домінування симпатичних впливів на регуляцію серцевої діяльності з досить високим рівнем централізації керуванням серцевим ритмом, що у хворих з ГЦН призвело до наростання й декомпенсації стрес-реакції. 4-й варіант змін показників варіабельності серцевого ритму характеризувався зниженням показників ЧСС, АМо, ІН, рівнів потужності НЧ і співвідношення НЧ/ВЧ, ростом тривалості кардіоінтервалів R-R, значень Мо. 4-й варіант змін показників ВСР відображав перевагу парасимпатичних впливів на регуляцію серцевої діяльності й характеризувався зниженням напруженості в системах регуляції кардіоритма і їхньою адаптацією до стресу. 1-й і 4-й варіанти змін показників ВСР були віднесені до прогностично сприятливих, позитивних (ВСР(+)) проявів адекватної реакції на сеанси ГБО. 2-й і 3-й варіанти змін показників ВСР були віднесені до прогностично несприятливих, негативних (ВСР(-)) проявів реакції на сеанси ГБО із ознаками виснаження адаптаційно-компенсаторних можливостей регуляції серцевої діяльності.

Позитивний ефект ЕЕГ(+) у сполученні з несприятливими (ВСР(-)) варіантами змін показників ВСР був показанням до того, щоб режим проведення наступних сеансів гіпербаричної оксигенації не змінювався. Негативний ефект ЕЕГ(-) у сполученні з позитивними (ВСР(+)) варіантами змін показників ВСР був показанням до того, щоб режим проведення наступних сеансів ГБО змінювався зі зниженням на 0,1 ата рівня тиску в бароапараті. Негативний ефект ЕЕГ(-) у сполученні з несприятливими (ВСР(-)) варіантами змін показників ВСР був показанням до того, щоб режим проведення наступних сеансів ГБО змінювався зі зниженням більш ніж на 0,1 ата рівня тиску в бароапараті й можливим наступним скасуванням сеансів ГБО.



ВИСНОВКИ

На підставі проведених інструментальних, клініко-лабораторних і клінічних досліджень було обґрунтовано рішення актуального завдання - підвищення ефективності комплексної інтенсивної терапії хворих з гострою церебральною недостатністю, обумовленою тяжкою черепно-мозковою травмою або мозковим інсультом, шляхом розробки індивідуальних методик проведення фармакологічної й нефармакологічної антигіпоксичної терапії.

1. Розроблено схему фармакологічної антигіпоксичної терапії у хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою (ТЧМТ) або мозковим інсультом (МІ), що включає застосування Тіоцетаму або Мексідолу, що дозволило оптимізувати біоелектричну активність мозку, мозковий кровоток, і, таким чином, знизити ступінь неврологічного дефіциту.

2. Розроблено математичні моделі, що відбивають ступінь дезорганізації ЕЕГ-патернів при ТЧМТ і МІ, які дозволяють провести кількісну оцінку динаміки змін функціонального стану ЦНС у групах, що одержували лікування за стандартним протоколом, і в групах, що одержували комплексну терапію (протокол + нейропротектор) оцінку ефективності проведеного лікування.

3. За результатами транскраніальної доплерографії у хворих із ТЧМТ і МІ було зафіксовано різке зниження швидкості артеріального кровотоку у ВББ і басейні ВСА, уповільнення венозного відтоку в прямому синусі, наростання рівня асиметрії кровонаповнення.

4. Динаміка показників мозкового кровотоку у пацієнтів із ТЧМТ і МІ залежала від комплексу проведеної терапії:

- при лікуванні за стандартним протоколом відзначалося незначне підвищення швидкості артеріального кровотоку в басейні ВСА, помірне прискорення венозного відтоку праворуч у прямому синусі й білатерально по глибоких венах Розенталя;

- включення в комплексну терапію Тіоцетаму приводило до вираженого прискорення артеріального кровотоку праворуч по всіх досліджуваних артеріях, ліворуч по переднємозкової та хребетної артеріям, до значного росту швидкості венозного кровотоку ліворуч у прямому синусі й білатерально в глибоких венах Розенталя;

- застосування в комплексній терапії Мексідолу викликало значимі протилежно спрямовані зміни швидкості артеріального кровотоку у ВББ, рівня венозного відтоку в глибоких венах Розенталя, симетричний ріст швидкості венозного відтоку в прямому синусі.

5. Доведено ефективність і доцільність раннього неповного парентерального живлення, як опосередкованої церебропротекції у пацієнтів у гострому періоді ГЦН. Застосування раннього неповного парентерального живлення в гострому періоді ГЦН сприяє зниженню виразності клінічних проявів катаболічного синдрому без впливу на показники центральної гемодинаміки, КОС, АТ.

6. Оптимальним строком для призначення сеансів ГБО були 7-а доба після початку захворювання (ТЧМТ і МІ), коли була виявлена статистично достовірна позитивна динаміка змін біоелектричної активності головного мозку (1-5 типи ЕЕГ, об'єднані в групу ЕЕГ+) і церебральної гемодинаміки (ріст швидкості кровотоку по правим СМА та ПМА й прискорення венозного відтоку).

7. При проведенні сеансів ГБО у пацієнтів з ГЦН різного ґенезу було зафіксовано 4 варіанти змін ВСР (1 і 4 сприятливі, об'єднані у ВСР+, 2 і 3 несприятливі, об'єднані у ВСР-).

8. Розроблений інтегративний комплекс оцінки реакції ЦНС на лікувальну гіпероксію у пацієнтів з ГЦН (ТЧМТ і МІ), що заснований на співвідношенні типів реакції ЕЕГ і ВСР. Виявлено 4 типи індивідуальних реакцій на лікувальну гіпероксію на «м'яких режимах»:

- 1тип сприятливий (ЕЕГ+ ВСР+) показана можливість покрокового збільшення робочого тиску на 0,1 ата в барокамері під час ізопрессії.

- 2 тип умовно сприятливий (ЕЕГ+ ВСР-) показано збереження робочого тиску в барокамері стабільним.

- 3 тип умовно сприятливий (ЕЕГ- ВСР+) показано зниження робочого тиску в барокамері на 0,1 ата.

- 4 тип несприятливий (ЕЕГ- ВСР-) рекомендована відмова від застосування лікувальної гіпероксії.

9. При проведенні комплексної антигіпоксичної терапії у пацієнтів із ТЧМТ відзначалася стабільність показників центральної гемодинаміки й кисневого транспорту, було зафіксовано статистично значиме збільшення рівнів коефіцієнта утилізації кисню (КУО2), максимальні - для пацієнтів, яким проводили раннє неповне парентеральне живлення + препарат Тіоцетам + ГБО. У хворих з МІ після проведеної терапії із включенням раннього неповного парентерального живлення + препарату Тіоцетам + ГБО було відзначено зниження рівнів доставки й споживання кисню при стабільності показників КУО2, У групі пацієнтів із застосуванням раннього неповного парентерального живлення + препарату Мексідол + ГБО було виявлено зменшення показників доставки й споживання кисню при рості рівнів коефіцієнта утилізації кисню.

10. При проведенні комплексної антигіпоксичної терапії із застосуванням нефармакологічної церебропротекції (ГБО) у пацієнтів з ГЦН виявлено (p<0,05) зниження концентрації СОД в 13 разів, достовірне зниження концентрації вітаміну Е в 1,3 рази, але показники ДК і МДА вірогідно не змінювалися. Це говорить про поступове виснаження антиоксидантної системи, без зриву компенсації на фоні застосування ГБО з індивідуальним підбором режимів.

11. Включення в терапію комплексу антигіпоксичної терапії, дозволило знизити летальність у пацієнтів із ТЧМТ в 2а підгрупі на 5,7% (p<0,05), в 3а підгрупі на 6,4% (p<0,05), у порівнянні із групою, яка одержувала стандартний протокол лікування. У пацієнтів з МІ в 2б підгрупі летальність була нижче на 3,8% (p<0,05), а в 3б підгрупі на 4,5% (p<0,05) нижче, у порівнянні із групою хворих, які одержували лікування за стандартним протоколом.

12. Застосування комплексу антигіпоксичної терапії у хворих із ТЧМТ призвело до більш швидкого відновлення свідомості (15 балів за ШКГ) і скороченню часу перебування у відділенні інтенсивної терапії в порівнянні із групою, якій застосовували стандартну терапію.

13. Число пацієнтів з МІ, у яких було виявлено зниження рівня неврологічного дефіциту (20 балів і вище за СШІ), в 2б підгрупі зростало на 42,2%, а в 3б підгрупі на 63,6%, при використанні додатково комплексу антигіпоксичної терапії, у порівнянні із хворими, що одержували стандартну терапію.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Під час проведення фармакологічної антигіпоксичної терапії пацієнтам з ГЦН до стандартного протоколу рекомендовано додавання препарату етилметилгідроксипіридину сукцинат (Мексідол), що вводиться внутрішньовенно крапельно в дозі 200 мг у перші 7 днів від початку захворювання, а потім внутрішньом'язово по 100 мг 3 рази в добу або препарату тіотріазолін і пірацетам (Тіоцетам), що вводиться внутрішньовенно крапельно в середній дозі 0,2-0,3 мл/кг на 150 мл фізіологічного розчину.

Пацієнтам з ГЦН у гострому періоді рекомендовано застосування раннього неповного парентерального живлення, як методу опосередкованої церебропротекції.

Розроблено алгоритм оцінки адекватності й ефективності кожного сеансу ГБО за допомогою методу дослідження варіабельності серцевого ритму в сполученні з методом інтегрального кількісного аналізу ЕЕГ-патернів. Причому позитивний ЕЕГ-ефект проведення сеансу ГБО ЕЕГ(+) у сполученні з позитивними (ВСР(+)) варіантами змін показників ВСР був показанням до того, щоб режим проведення наступних сеансів гіпербаричної оксигенації змінювався зі збільшенням на 0,1 ата рівня тиску в бароапараті. Позитивний ефект ЕЕГ(+) у сполученні з несприятливими (ВСР(-)) варіантами змін показників ВСР був показанням до того, щоб режим проведення наступних сеансів гіпербаричної оксигенації не змінювався. Негативний ефект ЕЕГ(-) у сполученні з позитивними (ВСР(+)) варіантами змін показників ВСР був показанням до того, щоб режим проведення наступних сеансів гіпербаричної оксигенації змінювався зі зниженням на 0,1 ата рівня тиску в бароапараті. Негативний ефект ЕЕГ(-) у сполученні з несприятливими (ВСР(-)) варіантами змін показників ВСР був показанням до того, щоб режим проведення наступних сеансів гіпербаричної оксигенації змінювався зі зниженням більш ніж на 0,1 ата рівня тиску в бароапараті й можливим наступним скасуванням сеансів ГБО.

Для оцінки якості проведеної фармакологічної й нефармакологічної антигіпоксичної терапії, необхідно використати діагностичний комплекс, що включає ЕЕГ-аналіз, ВСР, УЗДГ, показники центральної гемодинаміки, показники кисневого транспорту, КОС, ПОЛ.



СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Билошапка В.А. Антигипоксическая терапия у больных с острой церебральной недостаточностью различного генеза / В.А. Билошапка // Біль знеболювання і інтенсивна терапія. № 2-д. - 2008. - Матеріали V Національного конгресу анестезіологів України 08-12 вересня, м. Київ. - С. 37-38.

2. Черний В.І., Білошапка В.О. Використання гіпербаричної оксигенації у комплексі антигіпоксичної терапії у хворих з гострою церебральною недостатністю / В.І. Черний, В.О. Білошапка // Науково-практичний журнал Університетська клініка. Т. 4 № 1.- 2008. Донецьк.- С.16-20.

Здобувачем самостійно виконано формування комп'ютерної бази даних, статистична обробка, брав участь в узагальненні результатів.

3. Раннее неполное парентеральное питание в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы / [В.А. Билошапка, В.И. Черний, Г.А. Городник и др.] // IV з'їзд нейрохірургів України, 27-30 травня 2008 р. - Дніпропетровськ, 2008. - С. 182.

Здобувачем самостійно виконано формування комп'ютерної бази даних, статистична обробка, брав участь в узагальненні результатів.

4. Подбор режимов гипербарической оксигенации у пациентов с острой церебральной недостаточностью / [В.А. Билошапка, В.И. Черний, Г.А. Городник [и др.] // IV з'їзд нейрохірургів України, 27-30 травня 2008 р. - Дніпропетровськ, 2008. - С. 182.

Здобувачем самостійно виконано формування комп'ютерної бази даних, статистична обробка, брав участь в узагальненні результатів.

5. Черний В.И. Динамика показателей вариабельности сердечного ритма у больных с острой церебральной недостаточностью во время сеансов гипербарической оксигенации / В.И. Черний, В.А. Билошапка, Г.А. Городник Г.А. [и др.] // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія .- №1 (д).- 2006.- С.247-248.

Здобувачем самостійно виконано формування комп'ютерної бази даних, статистична обробка, брав участь в узагальненні результатів.

6. Черний В.И. Применение мексидола в комплексе интенсивной терапии острого нарушения мозгового кровообращения / В.И. Черний, Г.А. Городник, В.А. Билошапка [и др.] // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва.- Том 6, №1(д).- 2005.- С.113-116.

Здобувачем самостійно виконано формування комп'ютерної бази даних, статистична обробка, брав участь в узагальненні результатів.

7. Мониторинг функционального состояния больных с острой церебральной недостаточностью при проведении гипербарической оксигенации. / [В.И. Черний, Г.А. Городник, Т.В. Островая, В.А. Билошапка] // Матер. Всероссийской научно-практической конференции «Количественная ЭЭГ и нейротерапия», 2007 p.- Санкт-Петербург, 2007. - С.100.

Здобувачем самостійно виконано формування комп'ютерної бази даних, статистична обробка, брав участь в узагальненні результатів.

8. Черний В.И. Применение тиоцетама в остром периоде черепно-мозговой травмы и ишемического инсульта / В.И. Черний, Г.А. Городник, Т.В. Островая, В.А. Билошапка, [и др.] // Медицина неотложных состояний.- №2(9). - 2007.- С.2-7.

9. Черний В.И. Неполное парентеральное питание с использованием аминокислотных растворов Аминосол и Аминосол КЕ у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / В.И. Черний, Г.А. Городник, И.А. Андронова, В.А. Билошапка [и др.] // Український хіміотерапевтичний журнал. № 1-2 (22). - 2008. - І Міжнародний Конгрес „Сучасні досягнення інфузійної терапії” 2-3 жовтня, Черкаси, Україна. - С. 337-339.

Здобувачем самостійно виконано формування комп'ютерної бази даних, статистична обробка, брав участь в узагальненні результатів.

10. Черний В.И. Неполное парентеральное питание у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / В.И. Черний, Г.А. Городник, И.А. Андронова, В.А. Билошапка [и др.] // Біль знеболювання і інтенсивна терапія. - 2008. - № 2-д. - Матеріали V Національного конгресу анестезіологів України 08-12 вересня, м. Київ. - С. 336-338.

Здобувачем самостійно виконано формування комп'ютерної бази даних, статистична обробка, брав участь в узагальненні результатів.

11. Черний В.И. Применение Тиоцетама в остром периоде черепно-мозговой травмы и ишемического инсульта / В.И. Черний, Г.А. Городник, Т.В. Островая, В.А. Билошапка [и др.]// Медицина неотложных состояний.- №2(9).- 2007.- С.61-67.

Здобувачем самостійно виконано формування комп'ютерної бази даних, статистична обробка, брав участь в узагальненні результатів.

12. Черний В.И. Раннее неполное парентеральное питание в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы / В.И. Черний, Г.А. Городник, Т.В. Островая, И.А. Андронова, В.А. Билошапка // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.- №2.-2006.- С.59-64.

Здобувачем самостійно виконано формування комп'ютерної бази даних, статистична обробка, брав участь в узагальненні результатів.

13. Черний В.И. Раннее неполное парентеральное питание в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы / В.И. Черний, Г.А. Городник, И.А. Андронова, Е.Ю. Торпан, В.А. Билошапка // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва.- Том 6, №1(д).- 2005.- С.99-102.

Здобувачем самостійно виконано формування комп'ютерної бази даних, статистична обробка, брав участь в узагальненні результатів.

14. Черний В.И. Применение “Тиоцетама” при острой церебральной недостаточности различной этиологии / В.И. Черний, Г.А. Городник, Т.В. Островая, И.А. Андронова, В.А. Билошапка // Запорожский медицинский журнал.- Т.1, №5.- 2006.- С.123-126

Здобувачем самостійно виконано формування комп'ютерної бази даних, статистична обробка, брав участь в узагальненні результатів.

15. Раннее неполное парентеральное питание в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы /.[В.И. Черний, Г.А. Городник, И.А. Андронова, В.А. Билошапка] // Тезисы докладов межобластной научно-практической конференции анестезиологов. 8-9 сентября 2006 p. - Бердянск, Запорожье, 2006.- С.35-37.



АНОТАЦІЯ

Білошапка В.О. Антигіпоксична терапія у комплексному лікуванні хворих з гострою церебральною недостатністю, обумовленою тяжкою черепно-мозковою травмою або мозковим інсультом. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30. - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Донецький національний медичний університет ім. М.Горького, Донецьк, 2009.

Дисертація присвячена важливій і актуальній медико-соціальній проблемі - підвищення ефективності комплексної інтенсивної терапії хворих з гострою церебральною недостатністю, обумовленою тяжкою черепно-мозковою травмою або мозковим інсультом, шляхом розробки індивідуальних методик проведення фармакологічної та нефармакологічної антигіпоксичної терапії на підставі вивчення функціонального стану ЦНС і гуморального статусу.

В основу роботи покладені дані дослідження 120 хворих з діагнозом гостра церебральна недостатність різного ґенезу, яким проводився комплекс антигіпоксичної терапії.

Під час сеансів ГБО досліджені реакції вегетативної нервової системи методом математичного аналізу ритму серця та дана їх клініко-фізіологічна інтерпретація. Розроблено алгоритм оцінки адекватності й ефективності кожного сеансу ГБО за допомогою методу дослідження варіабельності серцевого ритму в сполученні з методом інтегрального кількісного аналізу ЕЕГ-патернів.

...