Анестезія та інтенсивна терапія при оперативному розродженні вагітних з прееклампсією

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М.Горького

УДК 618.3-008.6-06+618.5-089]-089.5-08-039.35

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

АНЕСТЕЗІЯ ТА ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ ПРИ ОПЕРАТИВНОМУ РОЗРОДЖЕННІ ВАГІТНИХ З ПРЕЕКЛАМПСІЄЮ

Балацько Вікторія Сергіївна

Донецьк - 2009



Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім.М.Горького МОЗ України.

Науковий керівник: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Черній Володимир Ілліч,

Донецький національний медичний університет ім.М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології, інтенсивної терапії, медицини невідкладних станів, лабораторної діагностики та клінічної фізіології факультету інтернатури та післядипломної освіти

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, Гриценко Сергій Миколайович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії

доктор медичних наук, професор, лауреат Державної премії України Клигуненко Олена Миколаївна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО.

Захист відбудеться « 14 » листопада 2009 р. о 9 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.04 в аудиторії науково-дослідного інституту травматології і ортопедії Донецького національного медичного університету ім.М.Горького (83048, м.Донецьк, вул. Артема, 106).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького за адресою: 83003, м.Донецьк, пр. Ілліча, 16.

Автореферат розісланий « 10 » жовтня 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент Колесніков А.М.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність. Не дивлячись на прогрес медицини критичних станів, тяжка прееклампсія та еклампсія продовжують залишатися однією з основних причин материнської інвалідизації та смертності у всьому світі [Букін В.Є., Гріценко С.М., 2004] . В Україні за даними за період з 2008 по 2009 рр. питома вага в структурі материнської смертності тяжкої прееклампсії складає 10,7%, а перинатальна смертність 14,15/1000 народжених живими [Моісеєнко Р.О., Коломейчук В.М., 2009].

В патогенезі розвитку прееклампсії, особливо її поліорганних ускладнень, ключову роль відіграє генералізований артеріолоспазм, циркуляторна гіпоксія, ендотеліоз, ДВЗ-синдром, затримка натрію та вільної води в організмі з подальшим розвитком морфо-функціональних ушкоджень центральної нервової системи, легенів, міокарда, печінки та нирок [Черній В.І. та співавт., 2001]. Серед ускладнень прееклампсії та еклампсії найзагрозливішими є: гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК), гостра серцева недостатність (ГСН), синдром гострого легеневого ушкодження (СГЛУ), гостра печінково-ниркова недостатність (ГПНН) [Черній В.І. та співавт., 2001; Кабанова Н.В., 2003; Куліков А.В., 2004]. Найчастіше причинами тяжких ускладнень у вагітних з прееклампсією є ятрогенні чинники: недооцінка ступеня тяжкості прееклампсії, призначення нераціональної за обсягом та якістю інфузійної терапії, неадекватний вибір седативних препаратів, однотипне застосування гіпотензивних препаратів (без урахування особливостей типу гемодинаміки), а також невірна тактика ШВЛ під час оперативного розродження. Важливе місце в профілактиці ускладнень у пацієнток з прееклампсією та еклампсією має усунення тканинної гіпоксії, нормалізація водно-електролітних порушень за допомогою раціонально підібраної інфузійно-трансфузійної терапії, вибору методу адекватної анестезії, що в сучасному акушерстві є прерогативою анестезіолога [Клигуненко О.М., 2006; Туманян З. У., 2004; М.Джеймс, 2006].

Незважаючи на існуючий арсенал різноманітних методів знеболення оперативних пологів у пацієнток з ускладненою прееклампсією вагітністю, оптимального варіанту анестезіологічного забезпечення таки не знайдено [Rozenberg P., 2004; Ulrike M. Stamer, 2005], тому ця проблема залишається актуальною як в Україні, так і в цілому світі.

Більшість вітчизняних та іноземних дослідників [Букін В.Є., 2004; Ткаченко Р.О., 2007; Серов В.М., 2002; Шифман Є.М., 2003; Howell C.J., 2002] надає перевагу регіонарним методам знеболення в акушерстві, проте не втратила свого значення загальна багатокомпонентна збалансована анестезія з ШВЛ [Lucas D.N., 2000; Gerard W. Ostheimer, M.D., 2000]. Кожний з цих методів має свої переваги і недоліки залежно від акушерської ситуації, ступеня тяжкості прееклампсії, наявності синдрому поліорганної недостатності, внутрішньоутробного стану плоду [Van der Vyver M., 2002; Куліков А.В., 2004; Неймарк М.І., 2005]. Це призводить до того, що на сьогоднішній день не існує обгрунтованого науковим досвідом погляду на вибір того або іншого методу знеболення оперативних пологів залежно від ступеня тяжкості прееклампсії. Крім того, залишається недослідженим вплив ступеня тяжкості прееклампсії на центральну гемодинаміку, КЛБ, водно-електролітний обмін, що призводить до помилок як у виборі методу анестезії та параметрів ШВЛ, так і в складанні програми інфузійно-трансфузійної терапії на етапах лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є складовою частиною науково-дослідної теми кафедри анестезіології, інтенсивної терапії, медицини невідкладних станів, лабораторної діагностики і клінічної фізіології ФІПО Донецького національного медичного університету ім.М.Горького МОЗ України «Принципи стрес-лімітуючої анестезії та інтенсивної терапії у дітей та дорослих з поліетіологічним упаженням центральної нервової системи» (№ державної реєстрації: 0105U 4008732 (2006 - 2009)).

Мета дослідження: підвищити ефективність периопераційної інтенсивної терапії та анестезії у пацієнток з прееклампсією різного ступеня тяжкості шляхом розробки клініко-діагностичних алгоритмів інтенсивної терапії та обгрунтування вибору оптимального методу анестезії при оперативному розродженні.

Завдання, які необхідно було вирішити для реалізації мети:

Визначити тип гемодинаміки у вагітних з прееклампсією різного ступеня тяжкості для індивідуального вибору гіпотензивної терапії.

Обгрунтувати режим штучної вентиляції легенів (ШВЛ) при оперативному розродженні вагітних з прееклампсією різного ступеня тяжкості на підставі ступеня метаболічних і гіпоксичних порушень за результатами вивчення кислотно-лужного балансу (КЛБ) венозної та капілярної крові, вмісту лактату в венозній крові.

Обгрунтувати комплекс інфузійно-трансфузійної терапії (ІТТ) з включенням розчинів гідроксиетилкрохмалю (ГЕК) у пацієнток з прееклампсією на підставі вивчення кліренсу вільної води (КВВ), проби Реберга-Тареєва, колоїдно-онкотичного тиску (КОТ) плазми крові.

Розробити клініко-діагностичний алгоритм інтенсивної терапії відповідно до виявленого типу центральної гемодинаміки, метаболічних і гіпоксичних порушень, форми порушення функції нирок у пацієнток з прееклампсією різного ступеня тяжкості.

Обгрунтувати вибір оптимального методу анестезії при оперативному розродженні вагітних з прееклампсією різного ступеня тяжкості на підставі розробленого клініко-діагностичного алгоритму ступеня тяжкості прееклампсії. периопераційний прееклампсія анестезія розродження

Об'єкт дослідження: поліорганна недостатність у пацієнток з прееклампсією різного ступеня тяжкості.

Предмет дослідження: інтенсивна терапія та анестезія при оперативному розродженні пацієнток з прееклампсією різного ступеня тяжкості.

Методи дослідження: комплекс клініко-біохімічних та інструментальних методів, спрямованих на визначення типу центральної гемодинаміки, транспорту кисню та його споживання, метаболічного статусу і водно-електролітного обміну; статистичні методи аналізу з використанням пакету статистичних програм "MedStat" (ліцензійний паспорт на серійний номер MS 000052).

Наукова новизна отриманих результатів.

Вперше у вагітних з прееклампсією різного ступеня тяжкості за допомогою методу вивчення кліренсу вільної води (КВВ) була діагностована преренальна або ренальна форма порушення функції нирок.

Вперше науково обгрунтован комплекс інфузійно-трансфузійної терапії з застосуванням препаратів групи гідроксиетилкрохмалю (ГЕК) у пацієнток з прееклампсією різного ступеня тяжкості.

Набула подальшого розвитку теорія про роль ступеня метаболічних і гіпоксичних порушень в діагностиці ступеня тяжкості прееклампсії.

Вдосконалена діагностика ступеня тяжкості прееклампсії на підставі комплексного дослідження центральної гемодинаміки, ступеня метаболічних і гіпоксичних порушень, кліренсу вільної води, колоїдно-онкотичного тиску плазми крові.

Практичне значення отриманих результатів.

В результаті проведених досліджень виявлено гемодинамічну неоднорідність у вагітних з прееклампсією різного ступеня тяжкості, що лягла в основу індивідуально спрямованої гіпотензивної терапії, метою якої було прагнення перевести гіперкінетичний та гіпокінетичний типи кровообігу до еукінетичного типу.

Запропоновано види розширеної премедикація при оперативному розродженні відповідно ступеня тяжкості прееклампсії.

Розроблено алгоритм вибору оптимального виду анестезії у вагітних з прееклампсією різного ступеня тяжкості на підставі виявленого типу центральної гемодинаміки, ступеня метаболічних і гіпоксичних порушень, форми порушення функції нирок.

Доведено необхідність проведення нормовентиляції при оперативному розродженні вагітних з прееклампсією різного ступеня тяжкості.

На підставі проведених досліджень КВВ, проби Реберга-Тареєва у пацієнток з прееклампсією різного ступеня тяжкості обгрунтовано доцільність застосування в комплексі інфузійно-трансфузійної терапії розчинів ГЕК в післяопераційному періоді.

Рекомендовано корекцію дози 6% розчинів ГЕК не більш 3 мл/кг/доб зі швидкістю внутрішньовенного введення 60 мл/год у пацієнток з прееклампсією різного ступеня тяжкості в післяопераційному періоді.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати роботи впроваджені в клінічну практику відділення анестезіології та інтенсивної терапії (без ліжок) ДОКТМО (акт впровадження від 12.06.2009 р); відділення інтенсивної терапії невідкладних станів в акушерстві ДОКТМО (акт впровадження від 12.06.2009 р); відділення анестезіології та інтенсивної терапії Донецького регіонарного центру охорони материнства та дитинства м.Донецьк (акт впровадження від 22.06.2009 р); відділення анестезіології та інтенсивної терапії міської районної лікарні м.Артемівська (акт впровадження від 25.05.2009 р); відділення анестезіології та інтенсивної терапії міської лікарні № 3 м.Маріуполь (акт впровадження від 15.05.2009 р); відділення анестезіології та інтенсивної терапії міської лікарні № 3 м.Краматорська (акт впровадження від 22.05.2009 р).

Особистий внесок здобувача. Разом з науковим керівником проф. Чернієм В.І. розроблено концепцію та дизайн дослідження. Здобувачем було зібрано клінічний матеріал за темою дослідження: в динаміці обстежено 25 здорових вагітних та 75 вагітних з прееклампсією різного ступеня тяжкості.

Проведено патентно-інформаціфний пошук, вивчення літератури, клініко-статистичний аналіз отриманих даних. Здобувач самостійно провів всебічний аналіз матеріалу, обробку одержаних результатів та проаналізував їх. Разом з науковим керівником було сформульовано висновки дослідження та підготовлено практичні рекомендації.

Апробація результатів роботи. Результати роботи повідомлені та обговорені на міжобласній науково-практичній конференції «Органопротективні технології в анестезіології та інтенсивній терапії» (м.Бердянськ, 8-9 вересня 2006 р), міжрегіонарної науково-практичної конференції «Актуальні питання анестезіології і реаніматології» (м.Москва, 20-21 жовтня 2006 р), засіданні Донецької Асоціації Анестезіологів (м.Донецьк, 20 червня 2007 р.), науково-практичної конференції «Актуальні питання акушерства, гінекології та перинатології» (м.Судак, 17-18 травня 2007 р), V Всеросійської міждисциплінарної науково-практичної конференції «Критичні стани в акушерстві і неонатології» (м.Балашиха, 23-26 травня 2007 р), науково-практичної конференції «Принципи захисту хворого від ендогенної та екзогенної агресії в анестезіології та інтенсивній терапії» (м.Донецьк, 22-23 травня 2008 р), V Національному конгресі анестезіологів України (м.Київ, 8-12 вересня 2008 р), засіданні Донецької Асоціації Анестезіологів (м.Донецьк, 17 вересня 2008 р), міжобласній науково-практичній конференції анестезіологів «Актуальні питання анестезіології та інтенсивної терапії» (м.Бердянск, 4-5 вересня 2009 р.); засіданні Донецької Асоціації Анестезіологів (м.Донецьк, 23 вересня 2009 р).

Апробація дисертації відбулася на сумісному засіданні співробітників кафедри анестезіології, інтенсивної терапії, медицини невідкладних станів, клінічної фізіології і лабораторної діагностики ФІПО, анестезіологіїї та інтенсивної терапії Донецького національного медичного університету ім.М.Горького МОЗ України (протокол № 11 від 25 червня 2009 р), на апробаційному семінарі за фахом 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія Спеціалізованої Вченої Ради Д.11.600.04 в Донецькому національному медичному університеті ім.М.Горького МОЗ України.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковані 22 наукові роботи, з них 4 тезиси доповіді, 16 статі у виданнях рекомендованих ВАК України, 1 деклараційний патент України на корисну модель та 1 методичні рекомендації.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 168 сторінках друкарного тексту. Складається із вступу, літературного огляду, 2 розділів власних досліджень, аналізу одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел та додатків із списком пацієнток, які брали участь в дослідженні, таблицями статистичної обробки, актами впровадження, патентом на корисну модель. Робота ілюстрована 18 рисунками та 44 таблицями. В бібліографічному покажчику на 18 сторінках міститься 177 джерел (із них 115 кирилицею та 62 латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТІ

Матеріали та методи дослідження. Дослідження проводилися на базі відділення інтенсивної терапії невідкладних станів в акушерстві (завідувачка Колеснікова В.В.) Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання (ДОКТМО) (головний лікар Бахтєєва Т.Д.) за період з 2005 по 2008 рр. До контрольної групи було включено 25 пацієнток з нормально протікаючою вагітністю, котрим кесарів розтин виконано із причин, не пов'язаних з прееклампсією (дискоординація пологової діяльності, дистрес плоду, рубець на матці, поперечне положення плоду). За ступенем тяжкості прееклампсії було виділено 3 групи: 1 група (n=25) вагітні з прееклампсією легкого ступеня тяжкості, 2 група (n=25) вагітні з прееклампсією середнього ступеня тяжкості, 3 група (n=25) вагітні з тяжкою прееклампсією. Критерії включення в дослідження: наявність прееклампсії різного ступеня тяжкості за оцінкою згідно Наказу № 676 МОЗ України від 31.12.2004 р:



Таблиця 1 - Критерії включення в дослідження

	Контроль (n=25)	1 група (n=25)	2 група (n=25)	3 група (n=25)
Вік, р	26±1,16	26±1,48	28±1,44	31±1,48
Термін гестації, тиж	37±0,6	37±0,34	35±0,79	32±1,01
АТ сист, мм.рт.ст.	100±10	до 140	140-160	>160
АТ діаст, мм.рт.ст.	70±10	до 90-99	100-109	>110
Набряки	пастозність гомілок	гомілки	нижні та/або верхні кінцівки	генералізовані
Протеїнурія, г/доб	0,23±0,2	>0,3 г	0,3-3,0	5 та більш
Креатінін, сечовина, ммоль/л	0,6±0,11; 4,0±0,14	>0,75; >4,5	0,75-100; 4,5-8,0	>100; >8,0
Олігурія	-	-	-	+
Тромбоцитопенія, Г/л	289±12,22	>180	150-180	<150 Г/л

З метою виявлення типу гемодинаміки та призначення гіпотензивної терапії відповідно до типу гемодинаміки проводилося вимірювання неінвазивного АТсист та АТдіаст, розрахунок САТ, визначення ЧСС, SаO2% виконували за допомогою реанімаційно-хірургічного монітора «ЮМ 300Р» (сертифікат якості UA 1.003.020.242.2.-06 від 22.12.06).

САТ розраховувалося по формулі Burton:

САТ = (АТсист + 2*АТдиаст) / 3 (мм.рт.ст.) (1)

Центральну гемодинаміку визначали розрахунковим та інструментальним методом ЕхоКГ. Ехо-кардіографічний метод оцінки центральної гемодинаміки проводився на ультразвуковому сканері «Fucuda-2000» (Японія) у 68% вагітних з прееклампсією різного ступеня тяжкості. Коефіцієнт парної лінійної кореляції Пірсона (r) склав 0,87, що свідчить про високий ступінь кореляційної залежності.

Ударний об'єм серця (мл) розраховувався за формулою J.Starr:

УО=100+(АТсист.- АТдіаст.)/ 2 - 0,6 * АТдіаст - 0,6*вік (мл) (2)



Хвилинний об'єм серця

ХОК= УО * ЧСС (л/хв) (3)

Площа тіла

ПТ= v(зріст * маса тіла) / 3600 (м2) (4)

Серцевий індекс

СІ=ХОК/ПТ (л/хв*м2) (5)

Загальний периферичний опір судин

ЗПОС=(СДТ*1333*60)/ ХОК = (дин/с*см-5), (6)

де 1333 - коефіцієнт переведення мм.рт.ст. у дин/с*см-5, СДТ - середній діастолічний тиск, 60 - число секунд в хвилині, ХОК - хвилинний об'єм крові

Доставка кисню

DO2 = СаО2 * СІ (мл/хв*м2) (7)

Споживання кисню

VO2 = СаО2 (а - v) O2 * СІ (мл/хв*м2), де

СаО2 (а - v) - артеріо-венозна різниця (8)

Коефіцієнт утилізації кисню



КУО2 = VO2 / DO2 (%) (9)

З метою вивчення концентраційної функції нирок проводили визначення кліренсу вільної води (КСВ) [Патент України на корисну модель № 39797 «Спосіб ранньої діагностики неолігуричної форми ОПН у пацієнток з прееклампсією» / Черній В.І., Кабанько Т.П., Колеснікова Т.І., Балацько В.С.]. В лабораторії ДОКТМО виконувалося визначення осмолярності плазми крові та сечі за допомою осмометрії кріоскопичним методом за точкою замерзання («Advanced Osmometer Model 3D3», виробництво США). Далі розраховувався осмотичний кліренс (С осм) - об'єм плазми (мл), повністю очищеної від осмотично активних речовин за 1 хвилину, за формулою:

С осм = ( V мл/хв * Осм сечі) / Осм плазми, (10)

осмотичний кліренс є частиною позаклітинної рідини, яка виділяється нирками в зовнішнє середовище та містить належні ренальній екскреції розчинені в кінцевій сечі речовини.

Кліренс вільної води (КВВ) є різницею між хвилинним діурезом та осмотичним кліренсом:

КСВ = V мл/хв - С осм, (11)

тобто КВВ - об'єм кінцевої сечі, з якої нефрони видалили всі розчинені в ній речовини.

Значення КВВ -0,3 мл/хв та більш до +мл/хв свідчать про ренальні порушення: глибокі морфологічні ушкодження з втратою гипертонічності мозкової речовини нирок. Значення КВВ від -0,3 мл/хв до -1,2 мл/хв вказують на часткове збереження осморегулюючої функції нирок - преренальні порушення; значення КВВ нижче -1,2 мл/хв є нормою та свідчить про повне збереження осморегулюючої функції нирок.

Показники КЛБ венозної та капілярної крові під час дослідження визначалися аналізатором газів крові «Medica» (Easy Blood Gas), виробництво США в лабораторії ДОКТМО.

Визначення вмісту лактату в плазмі крові досліджувалося колометричним методом (реагенти фірми «SENTINEL», виробництво Італія) в лабораторії ДОКТМО.

Моніторинг концентрації ЕtСО2 проводився за допомогою реанімаційно-хірургічного монітора «ЮМ 300Р» (сертифікат якості UA 1.003.020.242.2.-06 від 22.12.06), як засіб контролю адекватної ШВЛ під час загальної анестезії.

Для оцінки ступеня операційного та анестезіологічного ризику в своїй роботі ми застосовували шкалу анестезіологічного та перинатального ризику (ШАПР, Куліков А.В., 2004), яка враховує такий важливий чинник як внутрішньоутробний стан плоду, а також низку потенційно небезпечних для життя жінки і плоду акушерських ускладнень.

Вагітні всіх груп були розродженні шляхом операції кесарів розтин під загальною комбінованою багатокомпонентною анестезією з ШВЛ. Профілактична премедикація всім вагітним включала в/в введення 0,1% розчину атропіну 0,01 мг/кг та 1% розчину димедролу 0,1 мг/кг. Індукція здійснювалася в/в введенням 0,5-1% розчину тіопентал натрію 4-5 мг/кг. Для забезпечення міорелаксації перед інтубацією трахеї використовувався 2% розчин дитиліну 1,5 мг/кг; всім пацієнткам виконувався прийом Селліка. В пренатальний період анестезія підтримувалася інгаляцією закисно-кисневої суміші в співвідношенні 2:1. В пістнатальному періоді анестезія була варіантом атаралгезії: в/в вводився 0,5% розчин сибазону 0,01 мг/кг та 0,005% розчин фентанілу 0,0016 мг/кг фракційно болюсно через 15-20 хв на фоні інгаляції закисно-кисневої суміші в співвідношенні 2:1. Міорелаксація забезпечувалася болюсним в/в введенням розчину ардуану 0,04 мг/кг.

ШВЛ проводилася з використанням апарату «БРИЗ»; в контрольній групі параметри ШВЛ розраховувалися за формулою, запропонованою Н.І.Павловою: хвилинний об'єм дихання (ХОД) =М/10*1,4+1 (л/хв), (де М - маса тіла вагітної), дихальний об'єм (ДО)=ХОД/ЧД, (мл), Рвд - не більш 20 см.вод.ст., FiO2 30-40%, вд/вид 1:2.

Ускладнень анестезії у всіх групах для матері та плоду під час та після оперативного розродження не було.

При аналізі результатів дослідження для точкової оцінки параметрів генеральної сукупності використовувалися її вибіркові характеристики. При проведені статистичного аналізу результатів дослідження на першому етапі проводилася перевірка розподілу на нормальність (критерій Шапіро-Уілка). Для виявлення впливу значень на результати досліджень на першому етапі у разі розподілу відмінного від нормального застосовувався ранговий однофакторний аналіз Крускала-Уолліса, у разі розподілу не відмінного від нормального проводився дисперсійний аналіз - метод множиних порівнянь Шеффе. Для порівняння результатів досліджень із значеннями контрольної групи у разі розподілу відмінного від нормального використовувався критерій Данна. У випадку розподілу не відмінного від нормального для порівняння результатів дослідження із значеннями контрольної групи застосовувався критерій Даннета. Для парних порівнянь застосовували t-критерій Ст'юдента без припущення про дисперсії та непараметричний критерій Вілкоксона. Приведені результати розцінювали статистично достовірними за умов р в межах мінімальних значень до 0,01 та 0,05.

Статистична обробка одержаних результатів досліджень проведена на персональному комп'ютері (програма "MedStat", ліцензійний паспорт на серійний номер MS 000052).

Результати власних досліджень.

В результаті проведених нами досліджень встановлено, що зміни, характерні для фізіологічної норми вагітності, торкаються усіх систем організму жінки та розглядаються як системні адаптаційні зміни. Дані лабораторних досліджень загального аналізу крові та сечі, біохімічного аналізу крові, коагулограми у вагітних контрольної групи відповідали фізіологічним нормам вагітності.

Нами встановлено, що для фізіологічної вагітності характерним є помірне зниження КОТ плазми крові до 22,84±0,33 мм.рт.ст. Зниження КОТ обумовлене тим, що збільшення об'єму плазми відбувається скоріш за все за рахунок її водного, а не колоїдного компоненту. У вагітних 1 групи в результаті клініко-лабораторних досліджень було виявлено статистично достовірне зниження рівня загального білка плазми крові (р<0,05) порівняно з контрольною групою, а також зниження КОТ плазми крові (р<0,05). Передопераційний моніторинг вагітних 2 групи виявив гіпопротеїнемію, гіпоальбумінемію, гіпоонкотичний стан (встановлена статистично значуща відмінність на рівні р<0,01 від значень контрольної групи). В 3 групі встановлені найнижчі значення загального білка, рівня альбумінемії, КОТ плазми крові на 31% нижчий за значення контрольної групи. КОТ є розгорненою фізико-хімічною характеристикою водно-електролітного та білкового обмінів, а також осморегулюючої функції нирок. Проведена перевірка значущості лінійного кореляційного зв'язку для вмісту загального білка та показника КОТ плазми. Коефіцієнт кореляції Пірсона (r) виявив наявність сильного лінійного кореляційного зв'язку, r>0 (r=1,000), на рівні значущості p<0,001, коефіцієнт детермінації=1,000.

Виявлена гемодинамічна неоднорідність серед вагітних з прееклампсією явилася основою для індивідуально спрямованої гіпотензивної терапії. Метою комплексної гіпотензивної терапії було не тільки зниження АТ до цифр «норми вагітності», а прагнення перевести гіперкінетичний та гіпокінетичний типи кровообігу до еукінетичного типу.



Таблиця 2 - Показники гемодинаміки і балансу кисню при різних типах гемодинаміки у вагітних з прееклампсією

Показники центральної гемодинаміки	Еукінетичний тип (n=41)	Гіперкінетичний тип (n=8)	Гіпокінетичний тип (n=25)
САТ, мм.рт.ст.	100±2,85*	103,3±3,28*	126,6±4,26*
СІ, мл/хв/м2	2,83±0,05*	4,4±0,15*	1,97±0,93*
ЗПОС, дин/с*см-5	1414±50,18*	899,7±146,4*	2202,0±593,4*
DO2, мл/хв/м2	488,5±57,4*	627,8±34,45*	273,9±13,27*
VO2, мл/хв/м2	217,0±23,6*	223,8±26,12**	50,6±19,16*,**
KУО2, %	44,8±8,7*	35,5±6,24**	18,5±4,23*,**

*між показниками існують статистично значущі відмінності на рівні р<0,01

**між показниками існують статистично значущі відмінності на рівні р<0,01

Моніторинг показників КЛБ венозної та капілярної крові у вагітних всіх груп виявив компенсований метаболічний ацидоз. Причиною в даному випадку ми вважаємо неадекватне постачання клітинами кисню під час вагітності (вен рО2=27±4,24 мм.рт.ст), а також накопичення в крові нелетючих кислот. При даному виді порушень гіпервентиляція (зниження рСО2) компенсує ацидотичні порушення, і рН кров залишається в межах компенсованої норми. На фоні компенсації пригнічується реабсорбція аніонів бікарбонату, а зниження концентрації НСО3 в плазмі крові вирівнює знижене рСО2. Первинним порушенням КЛБ в даному випадку є метаболічний ацидоз, що підтверджується правилом компенсаторної реакції: рСО2= 1,5*(НСО3)+8 (±2). У вагітних з тяжкою прееклампсією значення рСО2 венозної крові статистично достовірно нижче (рівень значущості р<0,01) ніж у вагітних інших груп. Зниження НСО3, BEb, BEecf в капілярній і венозній крові статистично достовірно нижче ніж в інших групах (рівень значущості р<0,01). Зниження рО2 у вагітних з тяжкою прееклампсією (встановлена статистично значуща відмінність на рівні р<0,01) обумовлено пригнобленням тканинного дихання і зниженням утилізації тканинами кисню, а також активацією роботи артеріо-венозних шунтів внаслідок спазму в судинах мікроциркуляції.

В результаті вивчення КЛБ у вагітних з прееклампсією всіх груп венозної і капілярної крові ми одержали наступні дані А-аDO2: 77±55,13 мм.рт.ст. та 43±1,84 мм.рт.ст. відповідно. Статистично достовірна відмінність значення А-аDO2: капілярній крові було встановлено між контрольною та 3 групами вагітних з прееклампсією (р<0,05). Враховуючи, що А-аDO2 може сильно варіювати при змінах гемодинаміки, а також через зміну артеріо-венозної різниці за киснем, ми вважаємо, що А-аDO2 відображає не тільки розвиток СГЛУ, а також пов'язано з міокардіальною недостатністю, яка обумовлена набряком міокардіальних структур та синдромом малого серцевого викиду. Підвищення показника А-аDO2 в 3 рази більш за норму дозволяє нам вважати це ознакою важкого порушення функції легенів, а виявлена гіпоксія та компенсований метаболічний ацидоз роблять клітинні мембрани більш проникливими, що може посилювати розвиток СГЛУ.

Результат вивчення вмісту лактату в венозній крові в контрольній групі та 1 групи відповідають нормальним значенням (1,16±0,06 ммоль/л та 1,9±0,1 ммоль/л відповідно). У вагітних 2 і 3 груп вміст лактату 3,084±0,13 ммоль/л і 3,84±0,2 ммоль/л відповідно свідчить про циркуляторну гіпоксію, дефіцит тканиної оксигенації та тенденцію переходу на анаеробний метаболізм. Встановлена статистично достовірна відмінність значень вмісту лактату між 2 і 3 групами (р<0,01). Коефіцієнт кореляції Пірсона (r) виявив наявність сильного лінійного кореляційного зв'язку, r>0 (r=0,994), на рівні значущості p=0,005 між вмістом лактату в венозній крові та ступенем тяжкості прееклампсії.

Таблиця 3 - Комплекс інтенсивної терапії у вагітних з прееклампсією

САТ, мм.рт.ст.	100-110 мм.рт.ст.	20 мл 25% розчину магнію сульфат (5 г)
	111-120 мм.рт.ст.	30 мл 25% розчину магнію сульфат (7,5 г)
	121-130 мм.рт.ст.	40 мл 25% розчину магнію сульфат (10 г)
	більше 130 мм.рт.ст.	50 мл 25% розчину магнію сульфат (12,5 г)
Центральна гемодина-міка	Еукінетичний тип	Допегіт 12,3 мг/кг/доб	при ЗПОС вище за 1500 дин/см-5 - Ніфедипін 0,05 мг/кг/доб
	Гіперкінетичний тип	Небілет 2 мкг/кг/доб
	Гіпокінетічний тип	Клофелін 0,00375 мг/кг/доб
Вивчення КВВ, ШКФ	Преренальні порушення	5 % розчин пентоксифіліну 1 мг/кг/доб в 100 мл 0,9% розчину NaCl
	Ренальні порушення	0,5% розчин дипіридамолу 5 мг/кг/доб в 100 мл 0,9% розчину NaCl

Результати вивчення КВВ у вагітних контрольної групи та 1 групи свідчать про незначні преренальні порушення: Одержані дані швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) - 127,9 мл/хв відповідають фізіологічним значенням норми для вагітних. Проте ШКФ в 1 групі нижча на 38% проти даних контрольної групи (74,14±2,67 мл/хв проти 127,9±3,27 мл/хв). У вагітних 2 групи середні значення КВВ (-0,5372 мл/хв) свідчать про виражені преренальні порушення, а в 16% випадків (4 вагітних) діагностована ренальна форма неолігуричної ГНН, оскільки значення добового діурезу відповідають нормальним значенням. В результаті вивчення проби Реберга-Тареєва було виявлене зниження ШКФ на 55% від норми, показники азотного обміну та добовий діурез відповідають нормальним значенням, проте хвилинний діурез значно знижений до 0,6 мл/хв. Була встановлена статистично достовірна відмінність між значеннями всіх груп на рівні р<0,01. Коефіцієнт кореляції Пірсона (r) виявив наявність сильного лінійного кореляційного зв'язку, r>0, (r=0,997), на рівні значущості р=0,003, коефіцієнт детермінації =0,993.

Вивчення КВВ у вагітних 3 групи в 100% випадків встановили ренальні порушення. Проба Реберга-Тареєва виявила зниження ШКФ на 70% від норми, також в цій групі вагітних найнижчі дані добового і хвилинного діурезу. Середні значення азотистого обміну відповідають верхній межі нормальних значень.

За результатами наших досліджень функції нирок у пацієнток з прееклампсією однією з основних задач комплексної інтенсивної терапії була профілактика неолігуричної форми ГНН. З цією метою в комплексі ІТТ в середньому через 16-18 годин після оперативного розродження застосовувалися препарати групи ГЕК. Нами була розроблена доза та швидкість введення розчину - 3 мл/кг/доб зі швидкістю в/в введення крапельно 60 мл/год. У породіль з прееклампсією легкого ступеня препарат групи ГЕК застосовувався одноразово, у породіль з прееклампсією середнього та важкого ступеня протягом 2-3 днів. Одержані дані КВВ та проби Реберга-Тареєва після застосування розчинів ГЕК в комплексі ІТТ свідчили про нормалізацію осморегулюючої функції нирок. Метод множинних порівнянь не встановив статистично достовірної відмінності між значеннями КВВ після застосування комплексу ІТТ у пацієнток з прееклампсією різного ступеня тяжкості. Результат вивчення проби Реберга-Тареєва встановив нормалізацію значень ШКФ у пацієнток з прееклампсією легкого ступеня тяжкості після застосування комплексу ІТТ. У пацієнток з прееклампсією середнього та важкого ступеня застосування комплексної ІТТ приводить значення ШКФ до рівня значень контрольної групи.

Застосування в комплексі ІТТ препаратів групи ГЕК у пацієнток з прееклампсією приводить значення КОТ плазми крові до рівня нормальних значень контрольної групи. Так у пацієнток з прееклампсією середнього ступеня тяжкості КОТ плазми крові склало 20,34±0,27 мм.рт.ст. проти значень доопераційної підготовки та значень в післяопераційному періоді (р<0,05). У пацієнток з тяжкою прееклампсією значення КОТ плазми крові в післяопераційному періоді склало 19,3±0,27 мм.рт.ст.; встановлено статистично достовірну відмінність від значень до проведення периопераційної терапії (р<0,01). Множине порівняння в післяопераційному періоді середніх значень КОТ плазми крові у пацієнток з прееклампсією встановило, що застосування комплексу ІТТ привело середні значення КОТ до рівня нормальних значень.

В сучасній літературі дискутується проблема відносно вибору методу анестезії (регіонарна або загальна анестезія) що є найкращім для вагітних з прееклампсією різного ступеня тяжкості. Проте, на підставі одержаних нами даних про розлади в системі гомеостазу у вагітних з прееклампсією різного ступеня тяжкості, зміцнило нашу думку про необхідність проведення загальної збалансованої багатокомпонентної анестезії з ШВЛ. Контрольована киснево-траспортна функція, адекватний антистресовий захист загальної анестезії можуть звести до мінімуму небезпеку гіпоксичного ушкодження тканин вагітної та плоду.

Контроль адекватності параметрів ШВЛ проводився на підставі порівняння концентрації ЕtCO2 після інтубації та перед екстубації, даних КЛБ капілярної і венозної крові, вмісту лактату в венозної крові.

В результаті проведеного дослідження встановлено, що показники КЛБ венозної і капілярної крові не зазнавали статистично значущих змін після оперативного розродження.

Метод множинних порівнянь значення ЕtCO2 після інтубації встановив, що найнижчі значення ЕtCO2 були у пацієнток з тяжкою прееклампсією (28±1,066 мм.рт.ст.); між значеннями у пацієнток з прееклампсією середнього та тяжкого ступеня статистично достовірної відмінності не встановлено (р>0,05).

Таблиця 4 - Алгоритм вибору методу анестезії у вагітних з прееклампсією

Ступень тяжкості прееклампсії	Додаткові клініко-діагностичні критерії ступеня тяжкості прееклампсії	Оцінка анестезіологічного та перинатального ризику (ШАПР), вибір методу анестезії
Легка	68% - еукінетичний тип; 16% - гіперкінетичний тип; 16% гіпокінетичний тип рО2/FiO2 - 300 та більш мм.рт.ст. Лактат крові (0-2,5 ммоль/л) КОТ плазми крові 20-18 мм.рт.ст. КВВ: преренальні порушення: -1,1 до -0,7 мл/хв.	Клас ІІ Спінальна або регіонарна анестезія
Середня	48% - еукінетичний тип; 12% - гіперкінетичний тип; 40% гіпокінетичний тип рО2/FiO2 - меньш 300 мм.рт.ст. Лактат крові (2,5-3,5 ммоль/л) КОТ плазми крові 18-16 мм.рт.ст. КВВ: виражені преренальні порушення: від -0,7 до -0,3 мл/хв.	Клас ІІІ Загальна збалансована багатокомпонентна анестезія з ШВЛ - ДО - 6-7 мл/кг; ХОД - 8-10 л/хв - Рвд - не більш 20 см.вод.ст. - FiO2 30-40% - вд/вид 1:2. - капнографія Продовжена ШВЛ. По мірі відновлення свідомості, АТ не більш 160/110 мм.рт.ст., відсутності ознак СГЛУ 2-3 ст, відсутності ознак коагулопатичної кровотечі та наявності діурезу 1мл/кг переход на режим SIMV, далі - SB, екстубація.
Тяжка	48% - еукінетичний тип; 8% - гіперкінетичний тип; 44% гіпокінетичний тип рО2/FiO2 - меньш 300 мм.рт.ст. Лактат крові (більше 3,5 ммоль/л) КОТ плазми крові 16-14 мм.рт.ст. КВВ: ренальні порушення: від -0,3 мл/хв до +0,3 мл/хв та більш.

Аналіз значень ЕtCO2 перед екстубацією у пацієнток всіх груп не виявив достовірних статистичних відмінностей (р>0,05), таким чином, значення ЕtCO2 після проведення ШВЛ в режимі нормовентиляції в групі пацієнток з прееклампсією середнього та тяжкого ступеня не відрізняється від значення контрольної групи.

Вивчення вмісту лактату в венозній крові після проведення ШВЛ у пацієнток з прееклампсією середнього ступеня тяжкості виявив статистично достовірне зниження до нормальних значень (tфакт=17,10 на рівні p<0,001). У пацієнток з тяжкою прееклампсією після проведення ШВЛ вміст лактату у венозній крові в середньому склав 2,704±0,15 ммоль/л (при нормі 2,5 ммоль/л); встановлено статистично достовірну відмінність між значення до і після проведення ШВЛ (tфакт=12,90 на рівні p<0,001). Проведення ШВЛ в режимі нормовентиляції у пацієнток з прееклампсією різного ступеня тяжкості статистично достовірно приводить до нормалізації показника лактату венозної крові, забезпечує адекватну альвеолярну вентиляцію, знижує час відновлення спонтанного дихання на 50%.



ВИСНОВКИ

В процесі реалізації мети наукового дослідження розроблені додаткові критерії оцінки ступеня тяжкості прееклампсії, які покладені за основу розробки алгоритму вибору комплексної інтенсивної терапії та вибору оптимального методу анестезії, що дозволило підвищити ефективність інтенсивної терапії та анестезії у пацієнток з прееклампсією різного ступеня тяжкості: стабілізувати показники гемодинаміки на рівні контрольної групи протягом 18-24 годин (в порівнянні з 24-72 годин в групі лікування згідно наказу № 676), скоротити тривалість ШВЛ у 80% пацієнток, нормалізувати показники КОТ плазми крові у 75% пацієнток без застосування препаратів крові, відновити осморегулюючу функцію нирок у 100% у пацієнток з прееклампсією різного ступеня тяжкості.

Еукінетичний тип гемодинаміки був виявлений у 62 вагітних (62%, інтервальна оцінка 52,2%<=D<=71,3%), із них: 21 (84%) вагітних контрольної групи, 17 (68%) вагітних з прееклампсією легкого ступеня тяжкості, 12 (48%) вагітних з прееклампсією середнього ступеня тяжкості, 12 (48%) вагітних з важкою прееклампсією. Гіперкінетичний тип гемодинаміки був виявлений у 13 (13%, інтервальна оцінка 7,1%<=D<=20,4%) вагітних, із них: 4 (16%) вагітних контрольної групи, 4 (16%) вагітних з прееклампсією легкого ступеня тяжкості, 3 (12%) вагітних з прееклампсією середнього ступеня тяжкості та 2 (8%) вагітних з тяжкою прееклампсією. Гіпокінетичний тип гемодинаміки був виявлений у 25 (25%, інтервальна оцінка 17%<=D<=34%) вагітних, із них: 4 (16%) вагітних з прееклампсією легкого ступеня тяжкості, 10 (40%) вагітних з прееклампсією середнього ступеня тяжкості та 11(44%) вагітних з тяжкою прееклампсією.

При еукінетичному типі гемодинаміки доцільно призначати антиадренергічні препарати з центральним механізмом дії; при гіперкінетичному типі гемодинаміки - селективні блокатори в1-адренорецепторів; при гіпокінетичному типі - агоністи б-адренергічних та імідазолінових рецепторів. При значеннях ЗПОС більш за 1500 дин/см-5 незалежно від типу гемодинаміки доцільно призначати селективні антагоністи Са++-каналів.

У вагітних всіх груп результат вивчення КЛБ капілярної та венозної крові виявив компенсований метаболічний ацидоз. Вміст лактату у венозній крові у вагітних з прееклампсією легкого ступеня тяжкості та контрольної групи відповідає фізіологічній нормі, проте у вагітних з прееклампсією середнього і тяжкого ступеня вміст лактату у венозній крові перевищував на 22% від норми (76,1%<=D<=61,8%) та на 52% від норми відповідно (42,1%<=D<=61,8%).

У вагітних з прееклампсією легкого ступеня тяжкості та контрольної групи ШВЛ повинна проводиться в режимі незначної гіпервентиляції-нормовентиляції (рСО2=38-40 мм.рт.ст.); у вагітних з прееклампсією середнього і тяжкого ступеня ШВЛ повинна проводиться в режимі нормовентиляції.

Результат вивчення КВВ у вагітних з прееклампсією легкого ступеня тяжкості та контрольної групи виявив незначні преренальні порушення. Серед вагітних з прееклампсією середнього ступеня тяжкості в 84% (76,1%<=D<=90,6%) випадків дані КВВ свідчили про виражені преренальні порушення, а в 16% (9,4%<=D<=23,6%) випадків були діагностовані ренальні порушення. У вагітних з тяжкою прееклампсією в 100% були діагностовані ренальні порушення.

Включення розчинів ГЕК 200/0,5 та 130/0,4 в комплекс інфузійно-трансфузіойної терапії в післяпологовому періоді пацієнткам з прееклампсією різного ступеня тяжкості в дозі 3 мл/кг/доб зі швидкістю в/в введення 60 мл/год на підставі даних КВВ, проби Реберга-Тареєва свідчить про відновлення осморегулюючої функції нирок.

На підставі комплексного дослідження центральної гемодинаміки, ступеня метаболічних і гіпоксичних порушень, форми порушення функції нирок розроблені клініко-діагностичні критерії ступеня тяжкості прееклампсії та вибору комплексної інтенсивної терапії.

Вагітним з прееклампсією легкого ступеня тяжкості при оперативному розродженні методом вибору може бути регіонарна анестезія за умови інгаляції кисню; вагітним з прееклампсією середнього та тяжкого ступеня оптимальним методом вибору є збалансована багатокомпонентна анестезія з ШВЛ, яка забезпечує контрольовану киснево-транспортну функцію та адеватний антистресовий захист.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Вагітним з прееклампсією різного ступеня тяжкості необхідно визначати тип центральної гемодинаміки для індивідуального вибору гіпотензивних препаратів. При еукінетичному типі гемодинаміки доцільне призначення допегіту - 12,3 мг/кг/доб, при гіпокінетичному типі - клофелін 0,00375 мг/кг/доб, при гіперкінетичному типі - небілет 2 мкг/кг/доб. При значеннях ЗПОС вище за 1500 дин/см-5 незалежно від типу гемодинаміки доцільне застосування блокаторів Са++-каналів - ніфедипін 0,05 мг/кг/доб.

При проведенні загальної збалансованої багатокомпонентної анестезії з ШВЛ у вагітних з прееклампсією різного ступеня тяжкості, які одержували в передопераційному періоді допегіт або клофелін, дозу наркотичних анальгетиків та загальних анестетиків слід скоротити на 25% від розрахункових доз для профілактики розвитку судинного колапсу, що може істотно знижувати матково-плацентарний кровотік та призводити до розвитку гострої внутрішньоутробної гіпоксії плоду.

У вагітних з прееклампсією різного ступеня тяжкості при оперативному розродженні під загальною збалансованою багатокомпонентною анестезією з ШВЛ потрібно використовувати моніторинг КЛБ (рО2, рСО2) та ЕtСО2, який необхідний для правильного вибору параметрів ШВЛ та тривалості її проведення.

Вагітним з прееклампсією середнього та тяжкого ступеня при наявності клінічних симптомах токсико-дисціркуляторної енцефалопатії (ТДЕ) 2-3 ступеня або клінічних симптомах набряку-набухання головного мозку в комплекс інфузійної терапії доцільно застосовувати в/в крапельну інфузію 0,1% розчину L-лізин-есцинат 10 мл в 100 мл 0,9% розчину натрію хлориду; в ургентних ситуаціях можливе застосування 2% розчину фуросеміду 0,2 мг/кг.

З метою профілактики розвитку неолігурічної форми ГНН, нормалізації КОТ плазми крові, поліпшення мікроциркуляції в комплекс інфузійної-трансфузійної терапії породіллям з прееклампсією різного ступеня тяжкості доцільне включення розчинів групи ГЕК 200/0,5 або 130/0,4 в дозі 3 мл/кг/доб в поєднанні з кристалоїдами з осмолярністю не більш 300±10 мОсм/л в дозі 5-7 мл/кг/доб.

При значеннях КОТ плазми крові менше 14 мм.рт.ст., вмісті загального білка меньш 50 г/л, альбуміну меньш ніж 35 г/л в комплекс інфузійно-трансфузійної терапії необхідне застосування 5% розчину альбуміну в дозі 1,2 мл/кг/доб.



СПИСОК РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Основы патогенеза критических состояний в акушерстве / Черний В.И., Кабанько Т.П., Колесников А.Н., Галалу С.И., Костенко В.С., Балацко В.С., Агафонов Ю.Н. // Патологія. Т. 2, № 3 . - 2005 г. - С. 5-7.

2. Проблемы безопасной инфузионно-трансфузионной терапии критических состояний в акушерстве / Чурилов А.В., Кабанько Т.П., Колесников А.Н., Спалек А.А., Балацко В.С. // Збірник наукових праць Асоціації акушер-гінекологів України. - К.: Інтермед, 2005. - С. 435-438.

3. Гепатопротекторный эффект глутаргина у пациенток с преэклампсией / Чурилов А.В., Кабанько Т.П., Костенко В.С., Спалек А.А., Балацко В.С. // Глутаргін - нові принципи фармакотерапії захворювань печінки : зб. робіт наук.-практ. конф. - Х, 2005. - С. 257-258.

4. Диагностика, профилактика и интенсивная терапия неолигурической формы ОПН у пациенток с преэклампсией / Кабанько Т.П., Костенко В.С., Балацко В.С., Колесникова Т.И. // Тезисы докладов Межобластной научно-практической конференции анестезиологов. - Бердянск, 2006 г. - С. 9-10.

5. Влияние ИВЛ на кислотно-щелочное состояние пациенток во время операции кеваревого сечения / Черний В.И., Кабанько Т.П., Колесников А.Н., Свиридова В.В., Костенко В.С., Колесникова Т.И., Балацко В.С., Агафонов Ю.М. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2005. - № 3 (Д). - С. 69-71.

6. Влияние ИВЛ на метаболические процессы у беременных женщин во время операции кесаревого сечения / Кабанько Т.П., Балацко В.С., Колесникова Т.И. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2006. - № 1 (Д). - С. 161-164.

7. Профилактика и интенсивная терапия осложнений у беременных и родильниц с преэклампсией различной степени тяжести / Кабанько Т.П., Погорелый Н.Н., Балацко В.С., Агафонов Ю.Н. // Сборник научно-практических работ I Межрегиональной конференции. - г.Белгород, 2007. - С. 25-30.

8. Диагностика, интенсивная терапия и профилактика осложнений преэклампсии / Черний В.И., Кабанько Т.П., Балацко В.С., Колесников А.Н., Колесникова Т.И. // V Всероссийская междисциплинарная научно-практическая конференция. - г.Балашиха, 2007. - С. 706-717.

9. Особенности интенсивной терапии у беременных и родильниц с преэклампсией различной степени тяжести / Чурилов А.В., Свиридова В. В., Кабанько Т.П., Балацко В.С. // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. - 2007. - Т. 143, ч. III. - С. 243-246.

10. Анестезия и интенсивная терапия при оперативном родоразрешении беременных с преэклампсией различной степени тяжести / Черний В.И., Кабанько Т.П., Костенко В.С., Балацко В.С. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2007. - № 3 (Д). - С. 6-7.

11. Профилактика развития неолигурической формы острой почечной недостаточность у пациенток с преэклампсией препаратом «Венофундин» 6% / Черний В.И., Кабанько Т.П., Свиридова В.В., Балацко В.С. // Медико-соціальні проблеми сім'ї. - 2008. - Т.13, № 1,2. - С. 169-174.

12. Место ГЭК в интенсивной терапии пациенток с преэклампсии (какие, сколько, когда?) / Балацко В.С. // Тезисы докладов Межобластной научно-практической конференции анестезиологов. - Бердянск, 2006 г. - С. 1-2.

13. Анестезия и интенсивная терапия при оперативном родоразрешении беременных с преэклампсией различной степени тяжести / Балацко В.С. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.- 2007. - № 3 (Д). - С. 6-7.

14. ИВЛ при оперативном родоразрешении беременных с преэклампсией различной степени тяжести / Балацко В.С. // Актуальні проблеми клінічної експериментальної, профілактичної медицини, стоматології та фармації : прогр. та матер. 70-ї міжнар. наук.-практ. конф. молодих вчених (Донецьк, 9-11 квітня 2008 р.). - Донецьк : Каштан, 2008. - С. 95.

15. Клинико-морфологические параллели тяжелой преэклампсии и эклампсии / Балацко В.С. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2008. - № 2 (Д). - С. 15-17.

16. Интенсивная терапия у пациенток с преэклампсией / Балацко В.С. // Український хіміотерапевтичний журнал. - 2008. - № 1 (22). - С. 88-90.

17. Осложнения инфузионной терапии у пациенток в критических состояниях, обусловленных акушерской патологией / Балацко В.С. // Питання експериментальної та клінічної медицини. - 2008. - Випуск 12, Т. 1. - С. 3-8.

18. Клинико-неврологические и морфологические критерии оценки степени церебральных повреждений у пациенток с преэклампсией и эклампсией / Черний В.И., Кабанько Т.П., Колесникова И.А., Островая Т.В., Балацко В.С. // Международный неврологический журнал. - 2009. - № 5 (27). - С.56-59.

19. Місце розчинів гідроксиетилкрохмалю у складі інфузійно-трансфузійної терапії у пацієнток з прееклампсією / Кабанько Т.П., Балацько В.С., Костенко В.С., Галалу С.І., Погорілий М.М. // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К.: Інтермед, 2009. - С.284-288.

20. Вибір методу анестезії у пацієнток з тяжкою прееклампсією иа еклампсією / Кабанько Т.П., Балацько В.С., Костенко В.С., Погорілий М.М. Галалу С.І. // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К.: Інтермед, 2009. - С.289-292.

21. Пат. 39797 України "Спосіб ранньої діагностики неолігуричної форми гострої ниркової недостатності у пацієнток з прееклампсією" / Черній В.І., Кабанько Т.П., Колеснікова Т.І., Балацько В.С. // опублік. у бюл. 10.03.2009 № 5.

22. Методичні рекомендації «Анестезія та інтенсивна терапія при оперативному розродженні вагітних з прееклампсією» Черній В.І., Кабанько Т.П., Костенко В.С., Свірідова В.В., Балацько В.С. узгоджені МОЗ України Українським центром наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи від 16.03.2009 року.

АННОТАЦИЯ

Балацко В.С. Анестезия и интенсивная терапия при оперативном родоразрешении беременных с преэклампсией. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30. - анестезиология и интенсивная терапия. - Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького, Донецк, 2009.

Ключевые слова: преэклампсия, интенсивная терапия, анестезия.

Диссертация посвящена актуальной проблеме акушерства вопросу современного анестезиологического обеспечения и комплексной интенсивной терапии у пациенток с преэклампсией различной степени тяжести и имеет существенное практическое значение - повышение оказания качества анестезиологической помощи при оперативном родоразрешении беременных с прееклампсией. Неизменно высокая частота случаев тяжелой преэклампсии, а порой атипичность ее клинических проявлений, высокий процент полиорганных осложнений для матери и плода обуславливает необходимость разработки методов ранней диагностики степени тяжести преэклампсии.

Усовершенствована диагностика степени тяжести преэклампсии на основании комплексного исследования показателей центральной гемодинамики, степени метаболических и гипоксических нарушений, клиренса свободной воды, коллоидно-онкотического давления плазмы крови.

Разработан алгоритм выбора оптимального вида анестезии у беременных с преэклампсиею различной степени тяжести на основании выявленного типа центральной гемодинамики, степени метаболических и гипоксических нарушений, формы нарушения функции почек.

На основании проведенных исследований КСВ, пробы Реберга-Тареева у пациенток с преэклампсиею различной степени тяжести обоснована целесообразность применения в комплексе инфузионно-трансфузионной терапии растворов ГЭК в послеоперационном периоде.

В процессе выполнения диссертационной работы разработаны дополнительные критерии оценки степени тяжести преэклампсии, которые положены в основу разработки алгоритма выбора комплексной интенсивной терапии и оптимального метода анестезии, что позволило повысить эффективность интенсивной терапии и анестезии у пациенток с преэклампсией различной степени тяжести.



АНОТАЦІЯ

Балацько В.С. Анестезія та інтенсивна терапія при оперативному розродженні вагітних з прееклампсією. - Рукопис.

Дисертація на здобутття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30. - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Донецький національний медичний університет ім.М.Горького, Донецьк, 2009.

Ключові слова: прееклампсія, інтенсивна терапія, анестезія.

Дисертація присвячена актуальної проблемі акушерства питанню сучасного анестезіологічного забезпечення та комплексної інтенсивної терапії у пацієнток з прееклампсією різного ступеня тяжкості та має істотне практичне значення - підвищення ефективності периопераційної інтенсивної терапії та анестезії у пацієнток з прееклампсією. Незмінно висока частота випадків тяжкої прееклампсії, а деколи атипічність її клінічних проявів, високий відсоток поліорганних ускладнень для матері та плоду обумовлює необхідність розробки методів ранньої діагностики ступеня тяжкості прееклампсії.

...