Перебіг вагітності у жінок з варикозною хворобою у сучасних екологічних умовах

Актуальність теми. Захворювання судинної системи материнського організму є однією з причин виникнення гестаційних ускладнень, патологічних станів фето-плацентарного комплексу (ФПК), захворювань новонароджених (Жилка Н. Я., 2003; 2005; Кремінський Я. М., 2005; Єфіменко О. К. і співавт., 2007; Астахов В. М. и др., 2008; Berger R. еt al, 2000). У структурі захворюваності вагітних жінок варикозне розширення вен (ВРВ) нижніх кінцівок, промежини, малого таза складає від 8% до 40% (Сенчук А. Я., 2001; Астахов В. М. и др., 2007; Шемякова М. А. и др., 2008; Венцківський Б.М. і співавт., 2009; Грек Л. П. 2009; Лисицина Н. В. и др., 2009; Сенчук А. Я., 2009;), та зростає в екологічно несприятливих регіонах (Скальный А.В., 1999; Скальный А.В. и др., 2002; Бабик Ю. Ю. та співавт., 2009; Золотухин Н. С. и др., 2009; Kisters K. et al., 2000). Упродовж останнього десятиріччя пропонуються нові схеми терапії варикозної хвороби (ВХ), проте прогресування цієї патології під час вагітності та частота гестаційних ускладнень немає тенденції до зниження (Жилка Н. Я., 2003; Лук'янова І. С. і співавт., 2003; Жилка Н. Я., 2005; Жарких А. В. і співавт., 2007; Камінський В. В. і співавт, 2007; Сенчук А. Я. і спіавт., 2009; Ahn E. et al., 2004).

За ВХ у матері наявними є супутня екстрагенітальна патологія (ЕГП) (Гайструк А. Н. і співавт., 2009; Трутов С. Н. и др., 2009), порушення обміну макро-, мікроелементів (МЕ) (Кудрін А. В. і співавт., 1998; Агабабов Р. М., Чурилов А. В., 2008; Бабик Ю. Ю., 2008; Hill J. A., 2005), ангіопатії, ензимопатії, порушення метаболічних процесів (Зербіно Д. Д., 1996; Манзюк Е. Е., Яковлева Э. Б., 2007; Shikara M., 2003). Понад 10% плодів матерів з ВХ знаходяться у стані дистресу в антенатальний період (Гайструк А. Н. і співавт., 2009; Гнатко О. П., Захаренко Н. О., 2009). У 24% новонароджених виявлено патологію пупкового канатика (Золотухін Н. С. і співавт., 2000, 2000; Никонюк Т. П. і співавт., 2009). Постгіпоксичні стани в організмі новонародженого проявляються порушеннями енергетичного обміну в міокарді, функціональними кардіопатіями, цереброкардіальними синдромами (Камінський В. В. і співавт., 2007; Ahn E. et al., 2006).

Останніми роками з'явилася нова концепція ВХ, головна роль в якій відводиться генетичній схильності, яка зводиться до передачі двох факторів - дисплазії сполучної тканини (Мозес В. Г. і співавт., 2005; 2006; Веропотвелян П. Н. и др., 2009; Stcholtz C. I. et al., 2002) та генетично обумовленої вродженої клапанної недостатності, що розвивається переважно при наявності впливу негативних екзо-, ендогенних чинників (Алексеев А. А., 2005; Лахно И. В. и др., 2009: Caddel J. L., 2001. Прогресування ендотеліальної дисфункції у вагітних є однією із причин дисметаболічних зрушень в організмі матері та ФПК (Климов В. А. и др., 2008; Пeтухов А. В., 2008; Тарасенко К. В., 2008; Kodle H. J., 2001), виникнення плацентарної дисфункції (ПД), захворювань плода, що потребує своєчасної корекції з урахуванням етіології, патогенетичних механізмів її виникнення.

Виходячи з цього, доцільним було вивчити шляхи зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з ВХ шляхом розробки патогенетично обґрунтованих індивідуалізованих лікувально - профілактичних заходів на етапі до планування вагітності та підчас її перебігу із урахуванням місць мешкання жінок.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана робота є частиною комплексної науково-дослідної роботи «Патогенетичні механізми розвитку захворювань репродуктивної системи за умов дії агресивних факторів середовища та шляхи їх корекції» (№ держ. реєстрації 0199U004346) кафедри акушерства і гінекології №1 Одеського національного медичного університету МОЗ України, співвиконавцем якої є дисертант.

Мета дослідження: підвищення ефективності профілактичних заходів по виникненню акушерських ускладнень у жінок з варикозною хворобою на підставі розробки та застосування науково - обґрунтованих критеріїв оцінки стану здоров'я жінок, клініко-лабораторного перебігу вагітності, застосування профілактичних, лікувальних заходів.

Завдання дослідження:

1. Вивчити частоту зустрічаємості варикозної хвороби, екстрагенітальної патології у вагітних (за 2000 - 2009 рр.) та визначити можливий звґязок з показниками якості навколишнього середовища.

2. Визначити клінічні особливості перебігу гестаційних процесів, стан плода та ФПК у жінок в залежності від ступеня тяжкості варикозної хвороби.

3. Визначити діагностичне значення вмісту гомоцистеїну, вітамінів групи «В» у крові вагітних, кальцію у крові, сечі, плацентах, крові новонароджених досліджуваних груп.

4. Розробити, впровадити в практичну медицину патогенетично обґрунтований комплекс профілактичних, лікувальних заходів для зниження акушерських, перинатальних ускладнень у жінок з варикозною хворобою.

5. Оцінити ефективність методу профілактики щодо запобігання виникненню акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з варикозною хворобою.

Об'єкт дослідження: перебіг вагітності у жінок з варикозною хворобою.

Предмет дослідження: клінічні та лабораторні особливості перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду у жінок з варикозною хворобою.

Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні, інструментальні, апаратні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше вивчено частоту зустрічальності варикозної хвороби, супутньої екстрагенітальної патології у вагітних мешканок м. Одеси й Одеської області за останні 10 років.

Доведено прямий звґязок між частотою зустрічальності варикозної хвороби, супутньої екстрагенітальної патології (вегетосудинної дистонії (ВСД), геморою, патології гепатобіліарної, шлунково-кишечної, сечовидільної систем) у вагітних та негативною динамікою показників якості довкілля. варикозний хвороба гестаційний плід

Встановлено клінічні особливості перебігу вагітності, пологів у жінок з варикозною хворобою за триместрами гестації, які полягають у підвищеній частоті загрози викидня, загрози передчасних пологів, передчасне відшарування плаценти, пологовий травматизм, патологічна крововтрата) у взаємозвґязку з вмістом гомоцистеїну, вітамінів групи «В» (фолієва кислота, ціанокобаламін), кальцію.

Уперше вивчено рівні гомоцистеїну, фолієвої кислоти, ціанокобаламіну у крові, кальцію у крові, сечі та тканинах плацент у жінок з різним ступенем тяжкості варикозної хвороби.

У жінок з ВХ оцінено стан плода, ФПК у взаємозвґязку з вмістом гомоцистеїну у крові матері, виявлено дисфункцію плаценти, інтранатальний дистрес плода.

Розроблено метод комплексної профілактики і лікування вагітних з варикозною хворобою, що включає вітамінотерапію, антиоксиданти, дезагреганти, препарати магнію, що дозволило знизити частоту виникнення акушерських, перинатальних ускладнень у жінок мешканок м. Одеси й Одеської області з варикозною хворобою.

Практичне значення отриманих результатів. Оцінено стан здоровґя жінок м. Одеси й Одеської області з ВХ різного ступеня тяжкості. Визначено наявність генетичної схильності до ВХ та супутніх соматичних захворювань, що перебігають за участі сполучної тканини. Визначені фактори ризику виникнення гестаційних ускладнень у жінок з ВХ. На підставі проведеного аналізу дослідження вдосконалено та впроваджено в практичну медицину етіопатогенетично обґрунтований метод профілактики та лікування жінок з ВХ. Розроблено та впроваджено трьохетапний метод передконцепційної підготовки жінок з ВХ. Запропоновано алгоритм ведення вагітних з ВХ в залежності від ступеня ризику виникнення акушерських і перинатальних ускладнень. Видано інформаційний лист №103-2010 «Преконцепційна профілактика акушерських та перинатальних ускладнень у жінок з варикозною хворобою». Розроблено та впроваджено діагностичні, лікувальні заходи протягом гестаційних періодів, які дозволили знизити частоту акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з варикозною хворобою. Доведено, що визначення вмісту гомоцистеїну, вітамінів групи «В» (фолієва кислота, ціанокобаламін) у крові та макроелемента кальцію у крові і сечі жінок з ВХ, що плануватимуть вагітність, є патогенетично обґрунтованим з точки зору профілактики та корекції гестаційних ускладнень. Отримано патент на корисну модель №47023 від 11.01.10 р. «Спосіб профілактики передчасного відшарування нормально розташованої плаценти у жінок з варикозною хворобою».

Результати дослiдження впровадженi в роботу жiночих консультацiй №№ 4, 5, 8, пологових будинкiв м. Одеси № 1, 2, 7 та в навчальний процес кафедри акушерства і гінекології №1 Одеського національного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою науковою працею здобувача. Автором самостійно визначена тема дисертації, обґрунтована мета та завдання дослідження проаналізована наукова література та патентна інформація стосовно обраної теми. Визначено напрямок, обсяг і методи дослідження, проведена рандомізація пацієнток в групах обстеження. Здобувач особисто виконав набір матеріалу, клінічні обстеження, визначив об'єкт, предмет, матерiал й методи дослiдження. Здійснив розробку основних теоретичних і практичних положень роботи, обґрунтував і розробив метод комплексної профілактики гестаційних ускладнень у жінок з ВХ. Здобувач провів статистичну обробку отриманих результатiв дослідження, сформулював висновки, оформив рукопис дисертаційної роботи, впровадив методики у медичну практику.

Апробацiя результатiв дисертації. Основнi положення i висновки дисертації були представленi в матеріалах ХІІ з'їзду акушерів - гінекологів України, 2006р., Пленумів асоціації акушерів-гінекологів України 2007; 2009 р.р., науково-практичних конференцiй: конференція з міжнародною участю “Актуальні питання акушерства і гінекології” 20-22 травня 2009 р. в м. Судак, Крим, засiданнях Одеського вiддiлення Асоцiацiї акушерiв-гiнекологiв України (2004-2008 рр.), нaуково-практичних конференцiях та методичних нарадах кафедри акушерства та гiнекологiї №1 Одеського національного медичного університету (2004-2010 рр.).

Публiкацiї. За темою дисертацiї опублiковано 8 наукових робіт: 1 - у фаховому науковому журналі; 5 - у фахових наукових збірниках, затверджених ВАК України. Отримано Деклараційний патент України на корисну модель. Видано інформаційний лист.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 178 сторінках комп'ютерного друку (основний текст складає 142 сторінки), ілюстрована 36 таблицями та 32 рисунками. Робота складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалу та методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків та списку використаних літературних джерел, який нараховує 317 джерел, з них 273 вітчизняних і російськомовних та 44 - іноземних.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Проведено ретроспективний аналіз (2007-2009 рр.) медичної документацiї 175 матерiв (iсторiя пологiв, iндивiдуальна картка вагiтної, iсторiя розвитку новонародженого, протокол морфологiчного дослiдження плацент), що страждали ВХ, та статистичних річних звітів (за матеріалами обласного статистичного управління м. Одеси за 2000 - 2009 рр.) і вивчення показників якості навколишнього середовища за даними обласної СЕС, як етіологічних чинників, що можуть впливати на епігенетичні механізми виникнення ВХ.

Обстежено 120 вагітних: із них 30 жінок контрольної групи (група А) з умовно фiзiологiчним перебiгом вагiтностi, які народили здорових дiтей; 30 вагітних з ВХ групи порівняння (група В), що проходили передконцепційну підготовку; 60 пацiєнток основної групи (група Б), iз яких 30 жінок мали варикозне розширення вен (ВРВ) нижніх кінцівок і промежини (І - ІІ ступеня) до вагітності (група Б-І), 30 вагітних, у яких діагноз ВРВ нижніх кінцівок I-II ступеня (група Б-ІІ) виявлено під час вагітності. Група Б - І, Б - ІІ були розподілені на пiдгрупи по 15 жінок кожна в залежності від проведеної терапії (Б-Іа, Б-ІІа, Б-Іб, Б-ІІб). Обстежено 120 новонароджених дітей та 90 матерів І-ІІ-го поколінь на предмет наявності ознак недиференційованої дисплазії сполучної тканини (НДДСТ) та ВХ. Робота виконувалась на базах пологових будинків, жіночих консультацій м. Одеси, лабораторій: Військово - медичного клінічного центра Південного регіону України, НДІ гiгiєни водного транспорту, НД протичумного iнститута, обласної СЕС, НДІ курортології, Обласної клінічної лікарні м. Одеса, Обласної клінічної дитячої лікарні м. Одеси, медичної лабораторії «Діла» (м. Одеса, м. Київ).

Дослiдження проводилися за такими напрямками: 1) вивчення частоти зустрічальності ВХ у вагітних мешканок м. Одеси й Одеської області за останні 10 років; вивчення анамнестичних даних, в тому числi сiмейного, професiйного, екологiчного анамнезу, спадковості; 2) вивчення показників якості навколишнього середовища (питна вода) за даними обласної СЕС та співставлень з частотою ВХ; 3) вивчення соматичного стану обстежуваних; 4) лабораторна оцiнка показникiв кровi: гемограма, коагулограма, печінкові проби, вмiст загального білка та білкових фракцій, холестерину; 5) вивчення гормональної функції ФПК; 6) визначення рівня гомоцистеїна, фолієвої кислоти, ціанокобаламіна в крові матері; 7) визначення концентрації кальцію в крові і сечі матері, пупковому канатику; тканинах плаценти; 8) ультразвукова оцінка стану ФПК; 9) кардiотокографiчна (КТГ) оцiнка стану плода; 10) морфологiчне дослiдження тканин плацентарного комплексу; 11) оцiнка стану новонароджених; 12) розробка та впровадження в практичну медицину лікувальних, профілактичних заходів та передконцепційної підготовки щодо зниження рівня перинатальних та акушерських ускладнень у вагітних з ВХ; 13) статистична обробка матерiалу за А. Г. Кравченком та співав. (2008) на персональному комп'ютері в електронних таблицях Microsoft Excel 2000 з використанням прикладних програм.

Традиційне спостереження за вагітними проводили відповідно протоколів МОЗ України (наказ № 503 від 28.12.2002 р.; №676 від 31.12.2004 р.).

Запропонована комплексна індивідуалізована етапна передконцепційна підготовка, крім стандартних заходів, включала оцінку соматичного стану жінок, з урахуванням захворювань, що виникають за участі СТ; вивчення анамнестичних даних та генетичної схильності; лабораторну діагностику; терапевтичну корекцію шляхом призначення відповідної вітамінотерапії (фолієва кислота, ціанокобаламін, піридоксин, тіамін), препаратів магнію, антиоксидантів, протекторів клітинних мембран, гепатопротекторів, поліненасичених амінокислот та ортодоксальну терапію (дієтотерапію, нормалізацію умов праці, відпочинку, бальнеотерапію).

Розроблено та впроваджено шкалу прогнозування виникнення гестаційних ускладнень у жінок з ВХ за бальною системою в залежності від тривалості, ступеня тяжкості ВХ, наявності геморою, синдрому тазового болю, вмісту кальцію у крові і сечі, гомоцистеїну, фолієвої кислоти, ціанокобаламіну в крові жінок. Розроблено та запропоновано алгоритм ведення вагітних з ВХ в залежності від ступеня ризику акушерських, перинатальних ускладнень.

Результати досліджень та їх обговорення. За даними річних звітів обласного статистичного відділу управління охорони здоров'я Одеської області, питома вага зустрічальності ВХ у вагітних Одеського регіону за останні десять років зростала від 4,33% (2000 р.) до 9,1% (2009 р.) (рис. 1).

Частота зустрічальності ВХ серед мешканок м. Одеси склала 11,3 на 1000 пологів, за районами області: Б.Дністровський район - 7,95; Ізмаїльський - 8,6; Котовський - 8,8 відповідно на 1000 пологів.

Рис.1. Динаміка частоти ВХ за роками

За ступенем тяжкості, ВХ І-го ступеня була у 56,8%, ІІ-го - у 40,6%, ІІІ-го - у 2,6% вагітних.

Наявність ВХ в декількох (трьох) поколіннях по материнській лінії (36,7%; 68,3%; 100%) підтверджує генетичну схильність, як складову багаточисельних етіологічних факторів, серед яких - порушення метаболізму СТ, як вродженої, так і набутої природи. В цьому контексті на особливу увагу заслуговує частота зустрічальності ВХ у жінок віком до 20 років (17,7% спостережень).

Вивчення частоти ВХ та ЕГП у матерів вагітних І-ІІ поколінь показало зростання захворювань, що виникають за участі СТ, від ІІІ-го до І-го поколінь майже у 3 рази.

Серед нозологічних форм супутньої ЕГП у жінок з ВХ переважали гіпертонічна хвороба (25,7%), ВСД (22,9%), захворювання гепатобіліарної (панкреатит - 15,4%, холецистит - 17,7%), сечовидільної (пієлонефрит - 14,3%), ендокринної (ожиріння (2,9%) систем, патологія щитоподібної залози (4,5%). Простежено достовірне зростання частоти ЕГП у вагітних протягом 10-ти досліджуваних років. Достовірне зростання питомої ваги ВХ та супутньої ЕГП у вагітних жінок репродуктивного віку за цей період можна пояснити багатьма чинниками, серед яких - негативний вплив на організм людини відомих агресивних факторів довкілля, що узгоджується з даними літератури. Екотоксиканти за своєю дією здатні накопичуватися в органах - депо в субтоксичних дозах та наслідково впливати на метаболічні процеси складних епігенетичних механізмів, що може реалізовуватися зривом компенсаторно-адаптаційних механізмів в організмі нащадків наступних декількох поколінь та клінічно проявитися соматичними захворюваннями.

При вивченні якості навколишнього середовища в місті Одесі та Одеській області за останні 10 років перевагу віддавали характеристиці аналізу питної води, як одного з найбільш показових факторів. У м. Одесі водопостачання незалежно від району мешкання відбувалося з одного джерела. За районами області, переважна більшість населення використовували питну воду з артезіанських свердловин та криниць. За даними аналізу СЕС, питна вода не відповідала і не відповідає стандартам ДОСту.

Динаміки змін частоти зустрічальності ВХ, ЕГП та якості НС за 10 років мають однонаправлений характер - з погіршенням якості екологічних показників, частота ВХ, ЕГП у вагітних зростає, що підтверджує їх взаємозв'язок.

За даними ретроспективного аналізу медичної документації, переважна більшість жінок (52,0%) були у віці найвищої репродуктивної активностi (20-29 рокiв). Впершевагітних було 91(52,8%) жінка. Двi вагiтностi в анамнезі мали 70(40,7%), три -- 8(4,7%), чотири i бiльше -- 3(1,7%) за роками аналізу. Переважна кiлькiсть жiнок мали однi (52,9%) та двоє (40,7%) пологiв. Троє і більше пологiв було у 4,7% жінок, що підтверджує концепцію про вплив процесу вагітності на виникнення ВХ, але поступається фактору генетичної схильності. Більше половини вагітних мали інфекційні процеси статевих органів: вульвовагініт - 103(58,9%), хронiчний сальпiнгiт - 56(32,0%), ендоцервіцит, ерозію шийки матки - 51(29,1%). Порушення менструальної функції (гіперменорея, поліменорея) відмічали 46 (26,3%) пацієнток, що могло мати принципове значення, як неблагоприємний преморбiдний фон для виношування вагітності. В анамнезі репродуктивні втрати були представлені спонтанними абортами у 47(26,9%) вагітних. Із них у 21(44,7%)) жінки - у пізній термін (13 - 20 тижнів). Висока частота зустрічальності переривання вагітності у пізні терміни не виключає наявності плацентарної дисфункції, що відносимо до особливостей клінічного перебігу вагітності поряд з загрозою викидня (30,9%), загрозою передчасних пологiв -- (21,1%), раннім гестозом -- (53,1%). Гестацiйна анемiя була більш характерна для третього триместру вагітності і складала 81(46,3%) випадків. Основними ускладненнями перебігу пологів були: передчасне вiдшарування нормально та низько розташованої плаценти (34,2%), гіпотонічна кровотеча (36,0%), материнський травматизм (гематоми промежини, піхви) (17,7%), що узгоджується з даними літератури та визначає ланцюги патогенетичного кола виникнення наведених патологічних станів: порушення гормонального, мікроелементного обмінів, метаболізму СТ, дисфункції ендотелія. Отже, за даними ретроспективного аналізу простежувалась загальна тенденція до зростання частоти ВХ у вагітних на фоні супутньої ЕГП. Переважна більшість соматичної патології та наведених гестаційних ускладнень (перебігу вагітності, пологів) виникала за участі СТ та зростала за роками.

За даними проспективного дослідження, основний масив обстежуваних у кожнiй групi становили жiнки віком 24?4,5 рокiв -- 61(50,8%) особа, що узгоджувалося з даними ретроспективного аналізу. Пацiєнтки групи Б-І переважно були у віці понад 30 років -- 12(40,0%), що підтверджує значення фактору віку в ґенезі ВХ обстежуваних жінок. Всі вагітні народилися та були мешканками Одеського регіону. Із числа обстежуваних 76(63,3%) жінок мешкали у м. Одеса: 27,6% - у Малиновському, 26,3% - у Приморському, 25,0% - у Київському районах. В районах області проживало 44(36,7%) вагітних. Пацiєнтки у 100% випадків скаржилися на непридатність для вживання питної води. Переважна бiльшiсть жiнок мали середню (44,2%) та вищу (32,5%) освiту.

Серед професійних шкідливостей опитувані (23%) відмічали тривале стояння на ногах, переохолодження, сидячу роботу за комп'ютером. Малорухливий спосіб життя мали понад 55% пацієнтів. Більшість жінок, що працювали, мали незбалансоване, нерегулярне харчування, відмічали безконтрольне вживання висококалорійних з низьким вмістом клітковини продуктів, наявністю консервантів, розрихлювачів, генетично модифікованих елементів, безконтрольне вживання високомінералізованих вод. Шкідливі звички, серед яких активне табакопаління понад 10 років, мали 43% жінок, пасивне - 71%. Під час вагітності продовжували палити 23% обстежуваних.

Вивчення спадкової схильності у вагітних основної групи з ВХ показало, що ВХ мала місце у 41(68,3%) матерів вагітних І-го, у 11(36,7%) - ІІ-го поколінь, що узгоджується з даними ретроспективного аналізу та літератури про наявність генетичної схильності до ВХ. Зростання частоти ВХ за поколіннями, невиключено, може бути наслідком накопичення в організмі майбутньої матері екзогенних чинників НС, що впливають на складні епігенетичні механізми.

У 100% жiнок основної групи була сумiсна ЕГП, серед якої переважали захворювання, що супроводжуються ангiопатiями (вегетосудинна дистонiя (43,3%), гiпертонiчна хвороба (30,0%), геморой (66,7%) та ендокринопатiями (порушення лiпiдного обмiну: ожиріння (40,0%), захворювання щитоподiбної залози (30,0%) переважно з порушенням функцій). У 75,0% жінок групи Б-ІІ діагноз ВХ різного ступеню встановлено у І-му, у 25,0% - у 2-му триместрі.

Порушення менструальної функцiї у 30,0% спостережень в групі Б-І проявлялося менорагією, поліменорагією. Синдром тазової болі діагностовано у 31(17,7%) обстежуваної. Отже, особливостями преморбідного фону вагітності були захворювання, патологічні стани, які перебігають за участі СТ, що узгоджується з етіологічними чинниками та патогенетичним механізмом виникнення гестаційних ускладнень.

Усi обстежуванi перебували під диспансерним наглядом в ЖК. У 100% жiнок групи Б-I, у 77,3% -- групи Б-II i у 81,2% -- групи А диспансерне обстеження починали до 12 тижнів, у групі В - за 4 - 6 місяців до запліднення. Одну вагітність (теперішня) мали 23(25,6%), дві - 46(51,1%), три і більше - 21(23,3%) вагітних з ВХ.

Згiдно з умовами формування груп, у 50% обстежених пологи були першими. Двоє пологів в анамнезі мали 30(33,3%) вагітних з ВХ, троє і більше - 15(16,7%). У пацiєнток групи Б-I штучнi аборти та самовiльнi викиднi (раннi, пiзнi), abortus missedes, позаматкова вагiтнiсть становили 56,7%; 20,0%; 36,7%; 10,0%; 6,7% відповідно в анамнезі. Самовільний викидень у термін 13 - 18 тижнів склав 20,0% спостережень групи Б-І. Частота зустрічальності гестаційних ускладнень різнилась за групами. Найбільш виразні показники у цілому за групами були у жінок, що страждали на ВХ до вагітності (група Б-І), порівняно з групою Б-ІІ, та у жінок з більш тяжким ступенем тяжкості ВХ.

Найбільш характерними ускладненнями перебігу вагітності у жінок з ВХ були загроза раннього (27,8%), пізнього (18,9%) викидня, ПД (31,1%), передчасне відшарування нормально та низько розташованої плаценти (16,7%), гестоз - прееклампсія, що на кінець ІІІ-го триместра діагностовано у 57,7% спостережень. Клінічні ознаки раннього токсикозу мали місце у 73(60,8%) обстежуваних. У 2-му і 3-му триместрах ознаки преекламсії були у 46(38,3%) і 52(43,3%) жінок. Простежувалась залежність між тяжкістю клінічного перебігу токсикозу та ступенем тяжкості ВХ (наприклад, ІІ ступінь ВХ у жінок, що мали ВХ до вагітності (група Б-І)). У 19(63,3%) жiнок групи Б-І перебiг вагiтностi ускладнився клiнiчними ознаками ЗВ у строк 8-12 тижнів та пізнього викидня - у 5(16,7%) спостережень. Загроза передчасних пологів (ЗПП) переважала в термiн 22-27 тижнів (17(56,7%). Основними клiнiчними ознаками ЗПП були больовий синдром та гiпертонус тiла матки. Локальний гіпертонус у ділянці локаліцазії плаценти представляв ризик передчасного відшарування плаценти. У ІІІ триместрі ЗПП у вагітних з ВХ склала 53( 58,9 %) випадки. Із них у 31(34,4%) спостережень -- у термiн 33-36 тижні, з яких 19(63,3%) склали жінки групи Б-I. Частота зустрiчальності часткового вiдшарування плаценти зростала з термiном вагітності і становила у ІІІ-му триместрі у групі Б-І 5(16,7%) випадків. Достовірної різниці між показниками групи Б-І і Б-ІІ у цей термін не було.

Інфекційні процеси зовнішніх статевих органів, піхви, шийки матки не мали достовірної різниці за групами. При цьому, частота їх зростала за терміном вагітності. Наявність цих захворювань може бути клінічними проявами імунологічної депресії у вагітних та своєрідним етіологічним чинником запальних захворювань сечовидільної системи. У 59(65,6%) жінок з ВХ верифіковано гестаційний пієлонефрит. Найбільш виразна симптоматика була у жінок групи Б-І. Гестаційна анемія у вагітних жінок з ВХ діагностована у 39(43,3%) випадках.

До особливостей перебігу вагітності у жінок з ВХ віднесено ПД, що знаходила підтвердження за даними УЗД (плацентографія, плацентометрія, допплерометрія) гіпертрофією, гіперплазією, наявністю венозних синусів, апоплексій тощо.

Характерною особливістю стану ФПК у жінок з ВХ була патологія кількості навколоплідних вод та патології пупкового канатика.

Багатоводдя проявлялося клінічно та за даними УЗД у ІІ-му і ІІІ-му триместрах у 13(21,7%); 18(30,0%) вагітніх з ВХ: у 9(30,0%); 11(36,7%) жінок групи Б-І та у 4(13,3%; 7(23,3%) групи Б-ІІ у 2-му і 3-му триместрах відповідно. Патологічні стани пупкового канатика (справжні та штучні вузли, витончення, відсутність та надлишок Вартонових драглів) діагностовано у 31(51,7%) вагітних груп Б-І, Б-ІІ, що підтверджувалося після розродження.

Оцінка стану плода в антенатальній період показала, що макросомію діагностовано у 12(13,3%) випадках основної групи (Б-І - 8(26,7%), Б-ІІ - 4(13,3%)), групи порівняння В - 3(10,0%), що узгоджувалось з частотою гіпертрофії, гіперплазії плаценти, багатоводдям та не мало пояснення в генетичній схильності, конституційних особливостях організму батьків. Синдром ЗВУР не мав достовірної різниці за групами і складав 2,2% випадки.

За даними оцінки біофізичного профілю плода, КТГ (зовнішньої), при ВХ антенатальний дистрес плода проявився у 3-му триместрі у 18(20,0%) випадках.

Вивчення особливостей клінічного перебігу строкових пологів у вагітних з ВХ показало, що акушерські кровотечі склали 27(30,0%) спостережень. Із них у 20(22,2%) в послідовому періоді і 7(7,8%) - у ранньому післяпологовому. Дефект відділення і виділення посліду був у 14(15,6%) випадках. Патологічна крововтрата під час розродження шляхом кесаревого розтину (14(15,6%) вагітних основної групи) склала 4(28,6%) випадків. Пологовий травматизм переважно клінічно проявлявся утворенням гематом піхви, вульви, промежини (19(21,1%), що потребувало своєчасних висококваліфікованих заходів. Під час кесаревого розтину ВРВ органів малого тазу констатовано у 28,6% жінок.

Інтранатальний дистрес плода верифіковано у 23(38,3%) випадків в основній (Б-І, Б-ІІ) та у 4(13,3%) групи порівняння (В). Обвивання пуповиною навколо шиї, тулуба, кінцівок плода виявлено у 21(35,0%) випадку груп Б-І і Б-ІІ, у 5(16,7%) - В і у 4(13,3%) - контролю. Характеристика стану новонародженого передбачала подальше підтвердження в лабораторних показниках та терапевтичній корекції, диспансерному нагляді лікарем - неонатологом, невропатологом.

Серед характерних особливостей перебігу післяпологового періоду у жінок з ВХ виділено субiнволюцiю матки у 25(27,8%) породіль основної групи.

За даними результатів клінічного обстеження жінок контрольної, основної та групи порівняння, можна заключити, що найбільш виразні відхилення від фізіологічного перебігу гестаційних процесів виявлено у жінок, які страждали на ВХ до вагітності, що можливо має пояснення у прогресуванні зрушень усіх ланок гомеостазу організму жінки під час вагітності та може бути підтверджено лабораторними показниками.

Вивчення показників лабораторного обстеження вагітних має принципове доклінічне прогностичне та діагностичне значення перебігу гестаційних процесів. Аналiз динамiки змiн показникiв червоної кровi за триместрами вагiтностi показав, що у всiх групах мала мiсце тенденцiя до зниження показника гемоглобiну (105?5 г/л), еритроцитiв (3,1?0,16 Т/л), гематокритного числа (на 5%). Гестаційна анемія була притаманна понад 50,0% жiнок групи Б-I, особливо у ІІІ триместрі та у пiсляпологовому перiодi. Основні показники згортання кровi не виходили за межу діапазону норми. Найбiльш виразні зміни було констатовано у жінок групи Б-І: у 46,7% пацієнток у І-му, у 63,3% - у ІІІ триместрі. У 30,0% жiнок групи Б-I гіперфібріногенемія за кількісним визначенням зростала до ІІІ триместру i складала в середньому 4,44 г/л. Простежувалось посилення агрегацiї тромбоцитiв, зростання показника протромбiнового iндекса, АЧР, зниження АЧТЧ. Фізіологічний процес згортання кровi тiсно пов'язаний з функцiєю печiнки, станом гепатоцитiв, рівнем IV плазмового фактора (Са) та його антагоністів та синергістів. Кальцiй забезпечує активнiсть багатьох ферментiв циклу трикарбонових кислот, якi впливають на процес взаємоперетворення активних і неактивних форм ферментiв у тканинах, що продукують стероїди, в яких проходить процес окислення холестерину. Визначення вмiсту макроелемента Са у суцiльнiй кровi обстежуваних показало, що гіперкальціємію діагностовано у вагітних груп Б-І, Б-ІІ протягом вагітності. Ступінь виразності узгоджувався з ступенем тяжкості ВХ. Достовірно високі (р<0,001) показники рівнів Са визначені у кровi жiнок груп Б-І і Б-ІІ по відношенню до груп А і В.

Рівень екскреції кальцію в сечі матері є прикладом характеристики дисбалансу обмiну кальцію, що може впливати на активнiсть метаболічних процесiв СТ. У 53,3% вагітних групи порівняння у ІІІ триместрі показник наближався до нижньої межі норми. Виділення кальцію з сечею у вагітних основної групи збільшувалося за терміном гестації. У ІІІ-му триместрі у 73,3% жінок групи Б-І вміст кальцію був вище верхньої межі норми у 2,2 рази, а у 76,7% жінок групи Б-ІІ рівень у 1,9 рази - вище контроля. Високий вміст кальцію у крові і сечі вагітних основної групи мав місце при виникненні клініко - лабораторних ознак прееклампсії, ДП, передчасного відшарування плаценти, аборту, що не відбувся. Висока концентрація кальцію у крові вагітних з ВХ узгоджувалася з вмістом фібриногену, тромбоцитів, оцінкою стану плода, плаценти.У плаценті вагітних групи А вміст Са був достовірно нижчим (р< 0,001), ніж у групах Б-І і Б-ІІ та групі В; в групі В рівень - нижчим (р <0,01), ніж в групах Б-І і Б-ІІ. Порівняння показників вмісту МЕ в плаценті вагітних з ВХ з даними, одержаними у жінок групи А, показало, що в плаценті відбувається надмірне вапнування - достовірне накопичення Са, що може свідчити про порушення кальцієвого обміну за метаболічним типом, розвитком кальцифікації у тканинах плацент, підвищення проникності плацентарного бар'єру. Отже, визначення вмісту кальцію у крові і сечі жінок з ВХ може мати прогностичне та діагностичне значення. Порушення кальцієвого обміну є одним із ланцюгів патогенетичного кола ЕГП, гестаційних ускладнень, що перебігають за участі ендотеліальної дисфункції, гормонального дисбалансу, порушень скоротливої функції матки, згортальної системи крові, зрушень метаболізму СТ, та може розглядатися як екологозалежний процес.

У процесах диференціації СТ окрім кальцію видне місце посідають незамінні амінокислоти, однією з яких є гомоцистеїн, що синтезується ендогенно із незамінної амінокислоти метіонін за участі ферментів фолатного циклу, кофакторами яких виступають вітамін В12 і фолієва кислота. При фізіологічному перебігу вагітності рівень гомоцистеїна мав тенденцію до зниження за триместрами гестації, що узгоджувалося з даними літератури. Тканинами - мішенями гіпергомоцистеїнемії є ендотелій судин. Підвищений вміст гомоцистеїна в плазмі є характерним при поразках судинної стінки (артеріальної і венозної) і у вагітних може бути проявом поразок не лише організму матері, але і всього ФПК, в тому числі плода. У вагітних з ВХ рівень гомоцистеїна збільшувався в процесі гестації. Гіпергомоцистеїнемія легкого ступеня була виявлена у 25(83,3%) вагітних групи Б-І у 2-му і у 27(90,0%) - у 3-му триместрах. У жінок групи Б-ІІ цей показник склав 23(76,7%) і 24(80,0%) відповідно. Жінок з гіпергомоцистеїнемією середнього та тяжкого ступеня до груп обстежуваних не включали. У групах контроля і порівняння ознак гіпергомоцистеїнемії виявлено не було. Найбільш суттєві рівні гомоцистеїну в крові матері були характерними для вагітних групи Б-І. Коефіцієнт співвідношення між вмiстом гомоцистеїна у кровi матерiв з ВХ та контрольної групи склав 3,5 для групи Б-І; 2,5 - для Б-ІІ; 1,9 для групи порівняння В. До надлишку гомоцистеїну призводить гіповітаміноз ціанокобаламіну.

Концентрація ціанокобаламіну у вагітних контрольної групи та групи порівняння була у межах референтних величин (180-914 пг/мл) та мала чітку тенденцію зниження до терміну пологів. У 63,3% вагітних групи Б-І рівень ціанокобаламіну у І-му триместрі був на рівні нижньої межі норми (180 н/г/мл), а у 36,7% - нижче норми (133,2±5,3 пг/мл.). У 70% жінок групи Б-І та у 56,7% групи Б-ІІ у ІІІ-му триместрі відмічено його достовірне зниження (р<0,05) по відношенню до І-го триместра у 1,4; 1,2 рази відповідно. У крові контрольної групи вміст фолієвої кислоти був у межах фізіологічної норми, але мав чітку тенденцію до зниження за триместрами гестації. У групі В рівень фолієвої кислоти був на 1,1; 1,1; 1,7 рази нижчим, ніж у групі А (р <0,05); в групі Б-І - достовірно нижчим (р<0,001) по відношенню до групи А у 1,6; 1,8; 1,8 рази за триместрами гестації, що підтверджує діагностичне значення визначення рівня фолієвої кислоти і ціанокобаламіна у процесі гестації та обґрунтовує доцільність своєчасної медикаментозної корекції.

Характеристика метаболічних процесів в організмі включає стан вуглеводного, ліпідного та інших обмінів речовин. Рівень глюкози в кровi і сечі матерів обстежуваних груп дорівнював 4,84?0,56 ммоль/л. Найбiльша величина холестерину була в кровi жiнок групи Б-I. За даними літератури, холестерин відіграє значну роль у ліпопротеїновому обміні, порушення якого призводить до патологічних змін у стінці судин. Розщеплення в наслідок біохімічних процесів холестерину до вільних жирних кислот дозволяє останнім проникати через плацентарний бар'єр, провокувати в організмі плода процеси дезадаптації.

Компонентами метаболічних процесів на клітинному і тканинному рівнях організмів матері і плода є гормони ФПК. У вагітних з ВХ найбільш значимі зміни визначено у вмісті плацентарного лактогену (ПЛ), прогестерону (Пр), естріолу (Е). У І-му триместрі вміст ПЛ і Е у сироватці крові жінок основної групи достовірно був вищий (р<0,05) порівняно з даними групи А при нормальних показниках Пр. У ІІ-му і ІІІ-му триместрах рівень Пр та ПЛ різко збільшувався. У 16,7% вагітних групи Б-І спостерігалось пiдвищення рiвня ПЛ понад 20%, Пр - на 15%. Високий вміст ПЛ визначено при макросомії плода, гіпертрофії, гіперплазії плаценти. Високий вміст естріолу та низький - Пр спостерігався при завершенні вагітності пізнім викиднем.

Мікроскопічне дослідження плацент жiнок основної групи підтвердило ознаки плацентарної дисфункції різних ступенів тяжкості. Найбільш виразні ознаки були у жінок групи Б-І, у яких відбувся пізній самовільний викидень, вагітність перебігала на фоні прееклампсії, часткового відшарування плаценти.

За результатами клінічних, лабораторних досліджень можна передбачити, що ВХ може бути екологозалежним станом. Патогенетичний механізм виникнення гестаційних ускладнень у жінок з ВХ обумовлений наявнiстю вихідних хронічних порушень метаболiчних процесiв в організмі жінки, лабораторними показниками яких є дисбаланс вмісту макроелемента кальцію, гіпергомоцистеїнемія, знижений вміст фолієвої кислоти, ціанокобаламіну, що може сприяти виникненню хронічною гіпоксії тканинного типу в органiзмi матері, ФПК та реалізовуватися акушерськими, перинатальними ускладненнями.

Вище наведене дало змогу запропонувати шкалу оцінки ризику виникнення гестаційних ускладнень у жінок з ВХ (таблиця) та обґрунтовувало доцільність проведення передконцепційної підготовки у жінок з ВХ, яка включала етапне обстеження (визначення вихідного стану організму жінки) та терапевтичну корекцію, в тому числі макро-, мікроелементного обміну, вмісту гомоцистеїну, фолієвої кислоти, ціанокобаламіну.

Таблиця Шкала оцінки ризику виникнення гестаційних ускладнень у жінок з ВХ

Примітка: - високий ризик - 27-11 балів;

- низький ризик - 5 і < балів.

Вивчення ефективності проведеної передконцепційної підготовки до вагітності жінок з ВХ групи порівняння та лікувально-профілактичних заходів у 50% вагітних жінок основної групи (Б-Іб, Б-ІІб) показало зменшення частоти ЗПВ (у 3,8 разів) у ранні строки, ЗПП (у 3,4 рази), багатоводдя (у 2,5 рази), кількість гестозів (у 3,1 рази), інтранатального дистресу плода (у 3,2 рази), акушерських кровотеч (у 3,8 рази), по відношенню до стандартної тактики ведення у групі Б-І (рис. 4).

Проведений аналіз клінічних особливостей перебігу гестаційних процесів у жінок з ВХ, одержані позитивні результати від проведеної передконцепційної підготовки, застосування діагностичних, лікувально-профілактичних заходів були підґрунтям для впровадження їх у практичну медицину та дозволили зробити ряд висновків.

Рис.2. Результати застосування лікувальних заходів та передконцепційної підготовки при варикозній хворобі у вагітних

У дисертацiйній роботі наведене теоретичне узагальнення та запропоновано нове рiшення актуального наукового завдання щодо зменшення частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з ВХ шляхом розробки комплексу передконцепційної підготовки та гестаційних лікувально-профілактичних заходів.

1. На підставі проведеного ретроспективного аналізу встановлено, що частота ВХ і екстрагенітальної патології у вагітних зростала за роками (2000 - 2009 рр.) на фоні нестабільної екологічної ситуації в м. Одесі, районах області, особливо у Б-Дністровському, Ізмаїльському, Котовському. Варикозна хвороба у вагітних складала 88 на 1000 пологів по Одеському регіону (м. Одеса - 11,3; по районах області - 8,45 на 1000 пологів); частота супутньої екстрагенітальної патології така: гіпертонічна хвороба (25,7%), вегетосудинна дистонія (22,9%), захворювання гепатобіліарної (панкреатит (15,4%), холецистит (17,7%), сечовидільної (пієлонефрит (14,3%), ендокринної (ожиріння (2,9%), патологія щитоподібної залози (4,5%) систем.

2. У жінок, що страждали на ВХ ІІ-го ступеня тяжкості до вагітності, найбільш характерними ускладненнями перебігу вагітності були: загроза раннього та пізнього викидня (27,8%; 18,9%), загроза передчасних пологів (58,9%), часткове передчасне відшарування нормально та низько розташованої плаценти (16,7%), гестози (57,7%); пологів: родовий травматизм (гематоми піхви, вульви, промежини) (21,1%), акушерські кровотечі (30,0%); післяпологового періоду - субiнволюцiя матки (27,8%). Стан ФПК характеризувався дисфункцією плаценти (31,1%); патологією навколоплодових вод: багатоводдя (21,1%), патологія пуповини (штучні, справжні вузли, відсутність та надмірність Вартонових драглів) (51,7%); складним обвиванням частин тіла плода пуповиною - 35,0%; антенатальним (20,0%), інтранатальним (38,3%) дистресом; макросомією (26,7%).

3. У жінок з ВХ різного ступеня тяжкості доведено діагностичне значення гіпергомоцистеїнемії. Коефіцієнт співвідношення між вмiстом гомоцистеїну у кровi матерiв з ВХ та контрольної групи склав 3,5 для групи Б-І; 2,5 для - Б-ІІ; 1,9 для групи порівняння В. Дефіцит ціанокобаламіну, фолієвої кислоти сприяє гіпергомоцистеїнемії. Співвідношення між рівнем кальцію у крові і сечі вагітної збільшувалося в залежності від ступеня тяжкості ВХ і складало в групі контролю 0,5 од., при ВХ І-го ступеня - 0,8, при ВХ ІІ-го ступеня - 1,1, що узгоджувалося з вмістом фібриногену, тромбоцитів, оцінкою стану плода, плаценти. За макросомії, синдромі ЗВУР, інтранатальному стресі плода вміст кальцію у крові з пупкового канатика знаходився на верхній межі норми. Дисфункція плаценти, передчасне відшаруванні плаценти супроводжувалося надмірним відкладанням вапна у тканинах плацент.

4. Запропонований комплексний етапний індивідуалізований підхід до тактики ведення жінок з ВХ до та під час вагітності полягав у проведенні трьохетапної передконцепційної підготовки, що включала оцінку соматичного стану жінок, з урахуванням захворювань, що виникають за участі СТ; вивчення анамнестичних даних та генетичної схильності; лабораторну діагностику; терапевтичну корекцію шляхом призначення відповідної вітамінотерапії (фолієва кислота, ціанокобаламін, піридоксин), препаратів магнію, антиоксидантів, протекторів клітинних мембран, гепатопротекторів, поліненасичених амінокислот та ортодоксальної терапії (дієтотерапію, нормалізацію умов праці, відпочинку, бальнеотерапію); оцінці ризику виникнення гестаційних ускладнень за бальною системою в залежності від тривалості, ступеня тяжкості ВХ, наявності геморою, синдрому тазового болю, вмісту кальцію у крові і сечі, гомоцистеїну, фолієвої кислоти, ціанокобаламіну в крові жінок; алгоритму ведення вагітних, шляхом призначення комплексу терапевтичних заходів.

5. Розроблений та запропонований алгоритм ведення вагітних з ВХ в залежності від ступеня ризику акушерських, перинатальних ускладнень сприяв зниженню частоти загрози переривання вагітності (ЗПВ) у ранні строки у 3,8 рази, загрози передчасних пологів (ЗПП) - у 3,4 рази, акушерських кровотеч в пологах - у 3,8 рази, багатоводдя, інтранатального дистреса плода - у 2,5; 3,2 рази, кількості гестозів - у 3,1 рази, тобто є патогенетично обґрунтованим та більш ефективним порівняно з традиційними заходами.

Практичні рекомендації

1. Перед плануванням вагітності доцільно визначати генетичну схильність до ВХ, наявність можливих екотоксикантів місць постійного мешкання жінок. Під час постановки на диспансерний облік вагітні жінки, що страждають на варикозну хворобу чи мають генетичну схильність, мають бути розділені на групи за ступенем ризику гестаційних ускладнень на підставі комплексного обстеження: даних анамнезу, лабораторної діагностики.

2. Вагітні жінки, що страждають на варикозну хворобу чи мають генетичну схильність, повинні проходити трьохетапну передконцепційну підготовку, як включає оцінку соматичного стану жінок, з урахуванням захворювань, які виникають за участі СТ, ступеня тяжкості варикозної хвороби, що передбачає дані ультразвукової допплерометрії, та наявності екстрагенітальних захворювань; лабораторну діагностику (визначення вмісту гомоцистеїну, вітамінів групи «В», кальцію, показників крові, згортальної системи крові); терапевтичну корекцію шляхом призначення відповідної вітамінотерапії (фолієва кислота, ціанокобаламін, піридоксин), препаратів магнію, антиоксидантів, протекторів клітинних мембран, гепатопротекторів, поліненасичених амінокислот та ортодоксальної терапії (дієтотерапію, нормалізацію умов праці, відпочинку, бальнеотерапію).

3. Вагітним жінкам, що страждають на варикозну хворобу чи мають генетичну схильність, необхідно проводити: 1) оцінку ризику (низький, середній, високий) виникнення гестаційних ускладнень за бальною системою в залежності від тривалості, ступеня тяжкості ВХ, наявності геморою, синдрому тазового болю, вмісту кальцію у крові і сечі, гомоцистеїну, фолієвої кислоти, ціанокобаламіну в крові жінок, показників згортальної системи крові; 2) алгоритму ведення вагітних, шляхом призначення комплексу терапевтичних заходів в залежності від ступеня ризику: при низькому - збалансований комплекс вітамінів, макро-, мікроелементів «Елевіт» протягом вагітності; дієтотерапію; нормалізацію умов праці, відпочинку; локальні аплікації препарату «Ліотон»; при середньому - терапевтичну корекцію протягом 14 діб кожного триместру, при високому - протягом 14 діб кожного другого місяця шляхом призначення відповідної вітамінотерапії (фолієва кислота, ціанокобаламін, піридоксин), препаратів магнію, антиоксидантів, протекторів клітинних мембран, гепатопротекторів, поліненасичених амінокислот та ортодоксальної терапії (дієтотерапію, нормалізацію умов праці, відпочинку, бальнеотерапію), локальні аплікації препарату «Ліотон».

Перелік робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Клініко-лабораторна оцінка перебігу вагітності у жінок з хронічним гепатитом та піхвовим дисбіозом / В. П. Міщенко, Т. З. Читанава, А. Р. Саркісов, І. В. Руденко // Клінічна хірургія. - 2006. - № 9. - С. 129-130. (Дисертантом проведено набір клінічного матеріалу, аналіз одержаних результатів, статистична обробка матеріалу, підбір літературних джерел, оформлено статтю до друку).

2. Перебіг вагітності у жінок з варикозною хворобою і дисмікроелементозом / В. П. Міщенко, А. І. Кравчук, І. В. Руденко, А. Р. Саркісов, І. В. Ткач // Зб. наук. праць Асоціації акушерів - гінекологів України. - Київ: Інтермед, 2006. - С. 459-462. (Дисертантом проведено набір клінічного матеріалу, аналіз одержаних результатів дослідження, статистична обробка матеріалу, підбір літературних джерел, оформлено статтю до друку).

3. Саркісов А.Р. Перебіг гестаційних періодів у жінок з варикозною хворобою у сучасних екологічних умовах / В. П. Міщенко, І. В. Руденко, А. Р. Саркісов // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. - Труды Крымского гос.мед ун-та им. С. И. Георгиевского. - Симферополь: Изд. Центр КГМУ, 2007. - Том. 143, Ч. ІІІ. - С. 177-178. (Дисертантом проведено набір клінічного матеріалу, аналіз одержаних результатів, статистична обробка матеріалу, підбір літературних джерел, оформлено статтю до друку).