Концепція пренатального генетичного скринінгу на основі уніфікованих лабораторних стандартів та системи контролю якості

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

„НАУКОВИЙ ЦЕНТР РАДІАЦІЙНОЇ МЕДИЦИНИ

НАМН УКРАЇНИ”

УДК: 575.116:616-076.4-053.13

КОНЦЕПЦІЯ ПРЕНАТАЛЬНОГО ГЕНЕТИЧНОГО СКРИНІНГУ

НА ОСНОВІ УНІФІКОВАНИХ ЛАБОРАТОРНИХ СТАНДАРТІВ

ТА СИСТЕМИ КОНТРОЛЮ ЯКОСТІ

03. 00. 15 - генетика

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

НІКОЛЕНКО МАРГАРИТА ІВАНІВНА

Київ - 2011



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у КЛПУ „Донецький обласний спеціалізований центр медичної генетики та пренатальної діагностики”.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Арбузова Світлана Борисівна, КЛПУ „Донецький обласний спеціалізований центр медичної генетики та пренатальної діагностики”, директор.

Офіційні опоненти: член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Гречаніна Олена Яківна, Український інститут клінічної генетики, Харківський національний медичний університет МОЗ України, директор, завідувач кафедри медичної генетики;

доктор медичних наук, професор Гордієнко Ірина Юріївна, ДУ „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України”, завідувач відділенням медицини плода; доктор біологічних наук, старший науковий співробітник

Заставна Данута Володимирівна, ДУ „ Інститут спадкової патології НАМН України”, завідувач відділенням діагностики спадкової патології.

Захист відбудеться “26” травня 2011 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.562.02 в ДУ „Науковий центр радіаційної медицини НАМН України” (04050, м. Київ, вул. Мельникова, 53).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці ДУ „Науковий центр радіаційної медицини НАМН України” (04050, м. Київ, вул. Мельникова, 53).

Автореферат розісланий “21” квітня 2011 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Г. В. Стефанович



АНОТАЦІЯ

Ніколенко М. І. Концепція пренатального генетичного скринінгу на основі уніфікованих лабораторних стандартів та системи контролю якості. - Рукопис. біохімічний маркер гестаційний триместр

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 03.00.15 - генетика. - ДУ «Науковий центр радіаційної медицини НАМН України», Київ, 2011.

У дисертаційній роботі розроблено цілісну концепцію пренатального генетичного скринінгу на основі уніфікації лабораторних стандартів, створення єдиних діагностичних критеріїв та системи контролю якості кожного етапу допологового обстеження. Обчислено нормативні значення біохімічних маркерів 1 та 2 триместрів залежно від гестаційного терміну, аналітичного методу і тест-систем, представлених в Україні. На підставі розрахованих медіан, визначених патологічних та фізіологічних станів, що впливають на рівні біохімічних маркерів, доведених міжпопуляційних відмінностей у параметрах їхнього розподілу в нормі та при патології плода модифіковано програму з розрахунку індивідуального генетичного ризику.

Показано найбільшу специфічність зниження РАРР-А у 1 триместрі для виявлення хромосомної патології та можливість використання цього маркера у прогнозуванні акушерських ускладнень, сумарна частота яких, у тому числі важкість пре-еклампсії, зворотно корелювала із рівнем РАРР-А. Встановлено принципово нову закономірність змін рівня fв-ХГ при наявності або відсутності вроджених вад серця у плодів з синдромом Дауна.

За даними статистичного моделювання і мета-аналізу доведено, що ранжирувана стратегія пренатального скринінгу, яка базується на оцінці біохімічних та ультразвукових маркерів 1 триместру та обстеженні у 2 триместрі лише вагітних з проміжним ризиком, є найбільш оптимальною за критерієм співвідношення ступеня виявлення патології (94,1%) і числа хибно-позитивних результатів (1,2%). Розроблено трирівневу систему контролю пренатального генетичного скринінгу, засновану на принципах стандартизації кожного етапу обстеження, внутрішньому та зовнішньому моніторингу результатів. На підставі отриманих даних обґрунтовано конкретні практичні заходи щодо організації ефективної пренатальної діагностики в Україні.

Ключові слова: допологова діагностика, пренатальний генетичний скринінг, вроджені вади розвитку, хромосомна патологія.



АННОТАЦИЯ

Николенко М.И. Концепция пренатального генетического скрининга на основе унифицированных лабораторных стандартов и системы контроля качества. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 03.00.15 - генетика. - ГУ «Научный центр радиационной медицины НАМН Украины», Киев, 2011.

Диссертационная работа посвящена комплексному исследованию пренатального генетического скрининга, разработке унифицированных лабораторных стандартов и системы контроля качества.

Показано, что уровни биохимических маркеров статистически значимо отличаются в зависимости от типа тест-систем - различия в медианах РАРР-А, fв-ХГ, неконъюгированного эстриола и АФП составили 18%, 12%, 8% и 10% соответственно (р<0,05). Рассчитаны нормативные значения показателей 1 и 2 триместра беременности для следующих аналитических методов: твердофазный иммуноферментный анализ, иммунофлуоресцентный анализ технологией TRACE, твердофазный двухсайтовый иммунофлуоресцентный анализ технологией Time-resolved fluorimetry.

Изучены экзогенные и эндогенные факторы, которые влияют на уровни биохимических маркеров. Установлена позитивная корреляционная зависимость между уровнями прогестерона/РАРР-А (r=0,41), прогестерона/fв-ХГ (r=0,34), а также между биохимическими маркерами при последующих беременностях. У беременных с ренальной дисфункцией выявлено статистически значимое повышение уровня fв-ХГ - 1,49 МоМ (в контрольной группе 1,06 МоМ, р<0,05). Показано, что суммарная частота акушерских осложнений, в том числе тяжесть пре-эклампсии, коррелировала с уровнем РАРР-А в 1 триместре и была тем большей, чем более сниженными были уровни этого маркера (r= - 0,652, р<0,001).

Установлено, что распределение уровней биохимических маркеров при физиологической беременности и при хромосомной патологии плода соответствовало гаусовскому закону (критерий Колмогорова-Смирнова для АФП=0,0688, fв-ХГ-0,1079, РАРР-А=0,0694, неконъюгированного эстриола =0,0708). Рассчитанные значения стандартного отклонения и коэффициенты корреляции биохимических маркеров 1 и 2 триместров статистически значимо отличались от данных по другим популяциям. Программы расчета индивидуального риска беременной были модифицированы с учетом установленных коррелятивных зависимостей скрининговых маркеров и параметров их распределения для собственной популяции. Показано, что наиболее специфичным маркером хромосомной патологии плода был уровень РАРР-А в 1 триместре, снижение которого отмечено при всех хромосомных анэуплоидиях и триплоидии. Впервые установлено новую закономерность изменения уровня fв-ХГ у плодов с синдромом Дауна в зависимости от наличия или отсутствия врожденных пороков сердца - 1,58±0,41 МоМ і 2,73±0,56 МоМ соответственно, p<0,01.

На основании данных статистического моделирования и мета-анализа доказаны преимущества ранжированной стратегии пренатального скрининга, основанной на оценке биохимических и ультразвуковых маркеров 1 триместра и селективном обследовании во 2 триместре только беременных с промежуточным риском (1/251-1/999). Степень выявления патологии при таком подходе составила 94,1%, число ложноположительных результатов - 1,2%. Установлено, что в рамках ранжированной стратегии РАРР-А является сильным бивариантным маркером синдрома Дауна, и его диагностическая значимость во 2 триместре (62%) совпадает с таковой для неконъюгированного эстриола и ингибина А.

Разработана система контроля качества пренатального генетического скрининга на принципах стандартизации каждого этапа обследования и трехуровневого мониторинга результатов. Первый уровень - анализ симметричности распределения скрининговых маркеров относительно медианы и числа женщин, включенных в группу риска. Второй уровень - мониторинг степени выявления патологии, числа ложноположительных результатов и позитивной прогностической ценности; третий уровень - оценка влияния скрининговой программы на частоту сторожевой патологии в популяции.

Ключевые слова: дородовая диагностика, пренатальный генетический скрининг, врожденные пороки развития, хромосомная патология.



SUMMARY

Nikolenko M.I. The concept of prenatal genetic screening based on the unified laboratory standards and quality control system. - Manuscript.

Thesis for a Doctor's Degree in medical sciences on the specialty 03.00.15 - genetics. - SI «Scientific Center for Radiation Medicine of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, 2011.

Described below is the theoretical grounding and the new solution to the applied scientific problems in genetics, derived from the development of an integrated concept of prenatal genetic screening based on the unified system of laboratory standards, standardized diagnostic criteria and methodological requirements for each stage of prenatal screening.

Regional medians of screening markers in the 1^st and 2^nd trimesters of pregnancies were developed, depending on gestational age, the analytical methods and test systems presented in Ukraine. A program for individual genetic risk assessment has been modified based upon derived data for certain pathological and physiological states that affect the levels of biochemical markers, as well as the information about proven interpopulation differences within the parameters' distribution.

The work proved the highest specifics of PAPP-A in the 1^st trimester for chromosomal abnormalities and the possibility of using this marker in predicting of obstetric complications, the total frequency of which, in particular the severity of pre-eclampsia, inversely correlated with the PAPP-A level. A study found a fundamentally new pattern of changes in the level of free-в hCG in the presence or absence of congenital heart defects in fetuses with Down syndrome.

Statistical modeling and meta-analysis established that ranked prenatal screening strategy based on an assessment of biochemical and ultrasound markers of the 1^st trimester and the 2^nd trimester screening of only pregnant women with intermediate risk (1/251-1/999) is the best one for the following criteria: detection rate of pathology (94.1%) and the number of false positive results (1.2%). Due to its high efficiency, relatively low cost and the possibility of a differentiated approach to the estimation of individual genetic risks, the outlined strategy and proposed system of quality control with three-level monitoring results, can be recommended for introduction in Ukraine.

Key words: prenatal diagnosis, antenatal genetic screening, congenital malformations, chromosomal pathology.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Завдяки розвитку сучасної генетики з'являються нові методи діагностики і профілактики вроджених та спадкових захворювань. Протягом останніх років під час інтенсивних спільних досліджень молекулярних біологів, генетиків та клініцистів встановлено етіологію багатьох спадкових захворювань, запропоновано нові методи генетичної діагностики [F. S. Collins, 1998; M. Hattori et al., 2000; Л. А. Лівшиць, 2001; В. С. Баранов и др., 2009]. Розробка скринінгових методів обстеження, направлених на популяцію в цілому, дала можливість вплинути і на частоту поширеної вродженої патології.

Пренатальний генетичний скринінг, який поєднує лабораторні і клініко-діагностичні методи, став невід'ємною частиною комплексної допологової діагностики, довівши в усьому світі свою високу ефективність. Проведено численні наукові дослідження, у ході яких встановлено інформативні ультразвукові та біохімічні маркери вродженої патології плода у 1 та 2 триместрах вагітності; розроблено лабораторні та інструментальні методи їхньої оцінки і принципи розрахунку індивідуального генетичного ризику вагітної за даними скринінгових обстежень [H. S. Cuckle et al., 1987; R. Snijers et al., 1992; J. Macri et al., 2000; J. Sonek et al., 2001; N. J. Wald et al., 2004; K. Spencer et al., 2009]. Доведено, що при застосуванні сучасних методів пренатальної діагностики можна виявити до 90% хромосомних анеуплоїдій і до 80% розповсюджених вроджених вад розвитку плода [P. Benn, 2009; С. Б. Арбузова та ін., 2009; K. H. Nickolaides, 2011].

Допологові скринінгові обстеження проводяться і у багатьох регіонах України, проте, частота вроджених вад розвитку в країні протягом останніх десятиріч залишається стабільно високою, а малюкова смертність у 20-30% зумовлена генетичною патологією [А. М. Сердюк та ін., 2006; О. Я. Гречаніна та ін., 2010]. Недостатня ефективність цих програм вказує на те, що вони проводяться з порушеннями методичних вимог, і в Україні не існує єдиної науково обґрунтованої концепції пренатального скринінгу [І. Ю. Гордієнко, Р. О. Моісеєнко, 2009]. Поодинокі вітчизняні дослідження з цього напрямку були виконані на невеликих селективних групах обстежених, і їхні результати не можуть бути адаптованими до всієї загальної вибірки вагітних жінок [В. Л. Бутенко, 2006; В. М. Бадюк, 2009]. На теперішній час залишається невирішеною низка актуальних проблемних питань.

Перш за все, зважаючи на різноманіття схем допологових обстежень, потрібен науково обґрунтований вибір стратегії пренатального генетичного скринінгу, яка б відповідала регіональним потребам і забезпечувала оптимальний баланс між ефективністю та економічністю програми. Значна варіабельність біохімічних маркерів, наявність чинників, які можуть суттєво впливати на їхні рівні, зумовлюють необхідність фундаментальних досліджень з удосконалення методології біохімічного скринінгу, визначення основних кореляційних залежностей скринінгових показників в нормі і при патології плода. Також потрібно вивчення ролі біохімічних маркерів у ранньому прогнозуванні ускладнень у перебігу і закінченні вагітності. Актуальним питанням залишається і розробка цілісної системи контролю якості пренатального генетичного скринінгу, яка включає кількісну і якісну оцінку всіх етапів обстеження за уніфікованими критеріями аудиту результатів.

Відсутність єдиної стандартизованої концепції проведення пренатальних скринуючих програм, нагальна потреба підвищення ефективності допологової діагностики в Україні зумовили вибір даної теми наукового дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася в межах науково-дослідної роботи Інституту експериментальної радіології Наукового центру радіаційної медицини НАМН України "Дослідження особливостей та ефективності комплексного генетичного скринінгу першого триместру вагітності, спрямованого на пренатальну діагностику спадкових і вроджених захворювань" (шифр 397, № держреєстрації 0105U002650, 2005-2007 роки).

Мета дослідження. Розробити науково обґрунтовану стратегію масового пренатального генетичного скринінгу з системою контролю якості для підвищення ефективності допологової діагностики і вдосконалення вторинної профілактики вроджених вад розвитку.

Завдання дослідження:

1. Визначити методичні умови, лабораторні стандарти та діагностичні критерії проведення пренатального біохімічного скринінгу.

2. Обчислити регіональні базові і граничні значення рівнів маркерів материнської сироватки в залежності від аналітичного методу і охарактеризувати параметри їхнього розподілу в нормі та при патології плода.

3. Провести багатофакторний аналіз співвідносної ролі чинників та станів, які впливають на рівні маркерів материнської сироватки, і встановити кореляційні залежності скринінгових параметрів.

4. Визначити оптимальну комбінацію скринінгових маркерів для формування груп високого генетичного ризику.

5. Вивчити роль біохімічного скринінгу вагітних у прогнозуванні акушерського ризику.

6. Обґрунтувати найбільш ефективну стратегію проведення пренатального генетичного скринінгу за критеріями співвідношення ступеня виявлення патології, числа хибно-позитивних і негативних результатів.

7. Розробити систему контролю якості і моніторингу результатів пренатальних скринуючих програм.

Об'єкт дослідження: пренатальний генетичний скринінг, вроджені вади розвитку, хромосомна патологія.

Предмет дослідження: методологія проведення біохімічного скринінгу, маркери материнської сироватки 1 та 2 триместрів вагітності в нормі і при патології плода, стратегії скринінгових обстежень, система контролю якості.

Методи дослідження: імуноферментні, імунофлуоресцентні, біохімічні, цитогенетичні, математичні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні обґрунтовано концепцію масового пренатального генетичного скринінгу, яка детально висвітлює методологію кожного етапу обстежень, поєднує лабораторно-діагностичні методи з системою контролю якості і моніторингу результатів.

Вперше обчислено регіональні нормативні значення біохімічних маркерів з 10-го по 21-й тиждень вагітності для трьох аналітичних методів (твердофазний імуноферментний аналіз, імунофлуоресцентний аналіз за технологією TRACE, твердофазний двосайтовий імунофлуоресцентний аналіз за технологією Time-resolved fluorimetry) і шести видів тест-систем.

Вперше для української популяції охарактеризовано параметри розподілу біохімічних маркерів в нормі і при хромосомній патології плода та визначено, що вони відповідають гаусівському закону. Показано статистично значущу відмінність стандартних відхилень і коефіцієнтів кореляції біохімічних маркерів при синдромі Дауна у плода від даних по іншим популяціям, що вказує на необхідність базувати програми з обчислення індивідуального генетичного ризику виключно на власних параметрах.

Вперше встановлено закономірність варіювання рівня fв-ХГ в залежності від наявності або відсутності вроджених вад серця у плодів з синдромом Дауна.

Визначено індивідуальну чутливість скринінгових маркерів та їхні найбільш інформативні комбінації для формування груп високого генетичного ризику. Вивчено діагностичну цінність біохімічних маркерів 1 триместру вагітності як прогностичного критерію ускладнень у перебігу вагітності і запропоновано алгоритм ранньої оцінки акушерського ризику.

Вперше показано значуще підвищення рівня fв-ХГ у вагітних жінок з ренальною дисфункцією; позитивну кореляційну залежність між рівнями прогестерону та РАРР-А і fв-ХГ; кореляцію рівнів біохімічних маркерів при послідовних фізіологічних вагітностях.

Вперше на підставі статистичного моделювання і мета-аналізу проведено порівняльний аналіз ефективності існуючих схем пренатального генетичного скринінгу і запропоновано ранжирувану стратегію, яка за критерієм співвідношення ступеня виявлення патології - 94,1% і числа хибно-позитивних результатів - 1,2%, є найбільш оптимальною для впровадження в Україні.

Вперше доведено, що інформативність рівня РАРР-А, як маркера хромосомної патології плода, у 2 триместрі складає 62% і співпадає з такою для інгібіну А та некон'югованого естріолу, що свідчить про принципово нову можливість альтернативного використання цього маркера при послідовному скринінговому обстеженні.

Вперше модифіковано програму з розрахунку індивідуального генетичного ризику на основі обчислених для української популяції медіан з урахуванням факторів, які впливають на варіювання скринінгових маркерів та параметрів їхнього розподілу в нормі і при патології плода.

Вперше в Україні теоретично обґрунтовано, опрацьовано та апробовано багаторівневу систему контролю якості пренатального скринінгу: перший рівень - аналіз симетричності розподілу маркерів відносно медіани і числа жінок, яких включено до групи високого ризику; другий рівень - моніторинг ступеня виявлення патології, кількості хибно-позитивних і негативних результатів та позитивної прогностичної цінності; третій рівень - аналіз впливу скринінгової програми на частоту сторожової патології в популяції.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано конкретні заходи щодо досягнення європейських стандартів проведення комплексної допологової діагностики у нашій країні з урахуванням популяційних особливостей рівнів генетичних маркерів.

Обчислені базові та граничні рівні біохімічних маркерів 1 та 2 триместрів для різних видів тест-систем, представлених на ринку України, запропонований модифікований алгоритм розрахунку індивідуального ризику вагітної жінки, впроваджена дистанційна форма контролю якості досліджень використовуються в роботі закладів медико-генетичної і акушерської мережі. Удосконалення якості лабораторної діагностики, вибір оптимальної комбінації скринінгових маркерів і аналітичних методів дозволяють підвищити специфічність і чутливість пренатальних обстежень.

На підставі результатів роботи внесено пропозиції до відповідних наказів МОЗ України і статистичної форми № 49 "Звіт про медико-генетичну допомогу", протоколів та схем обстежень. За матеріалами дисертаційної роботи підготовлено інформаційний лист з метою впровадження стандартів скринінгового обстеження в практику роботи медичних закладів України.

Основні доробки дисертаційної роботи використовуються при проведенні програми допологових обстежень у Донецькій, Луганській, Запорізькій, Дніпропетровській, Вінницькій, Херсонській, Львівській областях. У розробленій системі аудиту результатів і дистанційного навчання приймають участь спеціалісти з шести регіонів України. Науково-теоретичне обґрунтування стандартів і контролю якості пренатального скринінгу може стати основою до створення відповідної національної програми, що суттєво підвищить ефективність пренатальної діагностики і знизить частоту вродженої патології в країні.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто опрацював методологію дисертаційного дослідження; здійснив самостійно інформаційно-патентний пошук і аналіз літератури з цього питання, визначив мету та завдання роботи, зібрав основну частину експериментального матеріалу, створив архів зразків крові пацієнток з різною патологією плода і контрольної групи. Всі лабораторні дослідження з теми дисертаційної роботи, клінічні випробування тест-систем різних виробників, обчислення нормативних значень біохімічних та ультразвукових маркерів, модифікація програми з розрахунку ризику у повному обсязі проведено особисто дисертантом. Автором самостійно опрацьовано результати роботи, виконано статистичну обробку даних, оформлено таблиці та графіки, сформульовано узагальнення, висновки і практичні рекомендації, підготовлено текст дисертаційної роботи і автореферату. Співучасть співробітників Донецького обласного спеціалізованого центру медичної генетики та пренатальної діагностики у виконанні роботи відмічена у спільних публікаціях.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати роботи були представлені на науково-практичних конференціях: International Clinical Genetics Seminar (Кіпр, 1998), "Современное состояние медицинской генетики в Украине" (Київ, 1999), "Пренатальний і постнатальний скринінг природженої та спадкової патології" (Львів, 2000), "Профілактика, діагностика і корекція вроджених вад розвитку у новонароджених" (Київ, 2001), "Генетичний моніторинг населення України" (Київ, 2001), «Плід як частина родини” (Харків, 2009), науково-практичних міжнародних симпозіумах: „Сучасні досягнення у пренатальній діагностиці” (Донецьк, 2007, 2008), „Актуальні проблеми медичної та лабораторної генетики” (Київ, 2010); міжнародних конгресах і з'їздах: I Українському конгресі фахівців з УЗД (Київ, 1999), II Конгресі Української асоціації спеціалістів УЗД в перинатології, генетиці та гінекології (Харків, 2000), III з'їзді медичних генетиків України (Львів, 2002), IV з'їзді медичних генетиків України (Львів, 2008), II Конгресі з клінічної генетики з міжнародною участю "Метаболічні спадкові хвороби" (Харків, 2005), 7 Міжнародному конгресі International Down Syndrome Screening Group (Амстердам, 2006), BRAHMS Forum on Prenatal Screening (Берлін, 2009), IV Міжнародному конгресі «Спадкові метаболічні захворювання» (Харків, 2010).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 61 друковану працю, зокрема 1 навчальний посібник; 25 статей у спеціалізованих вітчизняних і закордонних наукових виданнях, із них 21 - у фахових журналах і збірниках, перелік яких затверджений ВАК України, та 35 тез доповідей на вітчизняних і міжнародних конференціях; оформлено 2 раціоналізаторські пропозиції.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 243 сторінках, побудована за загальноприйнятою формою і складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних джерел. Текст дисертації ілюстрований 39 таблицями та 37 малюнками. Перелік використаних джерел містить 349 посилань, з них 68 кирилицею, 281 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Для створення цілісної концепції пренатального генетичного скринінгу проведено послідовний аналіз, починаючи з часткових особливостей окремих складових частин кожного етапу дослідження до загальних механізмів їхніх взаємозв'язків при комплексному допологовому обстеженні.

Обсяг досліджень. Для досягнення мети і вирішення задач дисертаційної роботи проведено комплексний аналіз:

- 148603 досліджень маркерів материнської сироватки у I та 2 триместрах вагітності за період 1999-2009 рр.;

- 70135 ультразвукових обстежень, проведених вагітним жінкам у Донецькому обласному спеціалізованому центрі медичної генетики та пренатальної діагностики за аналогічний період;

- 5242 реєстраційних генетичних карт (ф. № 149/о) з повними анамнестичними і катамнестичними даними на жінок, які були включені до групи високого ризику;

- облікової медичної документації на 2069 випадків абортів за медичними показаннями у зв'язку із вродженими вадами розвитку плода,

- регіонального реєстру вродженої патології серед новонароджених за період 1999-2009 рр. та повідомлень про народження дитини з ВВР із пологоводопоміжних закладів (згідно з наказом № 641/84 МОЗ України від 31.12.2003 "Про удосконалення медико-генетичної допомоги в Україні");

- статистичних звітів Міністерству охорони здоров'я України (ф. 49 "Звіт про медико-генетичну допомогу", ф. 21 “Звіт про медичну допомогу вагітним, роділлям і породіллям”).

Для встановлення чинників, що зумовлюють коректність даних пренатального скринінгу, проаналізовано рівні біохімічних маркерів 1 та 2 триместрів у 2734 зразках сироватки вагітних жінок із шести медико-генетичних центрів інших регіонів Україні, направлених до Донецького обласного спеціалізованого центру медичної генетики і пренатальної діагностики для зовнішньої незалежної оцінки результатів.

Матеріали та методи досліджень. Концентрацію біохімічних маркерів вимірювали у зразках сироватки крові вагітних жінок у термінах 10-21 тиждень вагітності, а також аліквотах архівних зразків сироватки у разі патології плода, що зберігалися при температурі -20°-70єС і розморожувалися не більше 2 разів. Концентрацію альфа-фетопротеїну (АФП), вільної в-субодиниці хоріонічного гонадотропіну (fв-ХГ), некон'югованого естріолу (НЕ), пов'язаного з вагітністю білку плазми А (РАРР-А) визначали наступними методами: імунофлуоресцентний аналіз за технологією TRACE (Time Resolved Amplified Cryptate Emission) на тест-системах виробництва „BRAHMS” (Німеччина); твердофазний двосайтовий імунофлуоресцентний аналіз з використанням непрямої сандвіч-методики за технологією Time-resolved fluorimetry на тест-системах „Delfia” (виробництво Wallac/Perkin Elmer Life, Фінляндія); твердофазний імуноферментний аналіз на тест-системах виробництва „DSL” (США), „DRG” (США), „Алкор-Біо” і „Хема-Медіка” (Росія). Визначення вмісту інгібіну А проводили за допомогою тест-систем виробництва „DSL” (США). Рівні маркерів виражали у вигляді складової від медіани (МоМ) шляхом ділення виміряного значення на медіану для даного терміну гестації.

Контроль якості вимірювань/оцінки біометричних параметрів проводили за аналізом результатів пренатальних ехографічних обстежень, зроблених на сканерах одного класу (TOSHIBA Xario, Aplio XG, ATL HDI - 4000, Medison Accuvix V-10 ) 7 незалежними експертами центру та 15 фахівцями з ультразвукової діагностики із інших регіонів України, яких було включено до системи зовнішнього аудиту результатів.

До контрольної групи для обчислення нормативних значень скринінгових маркерів відібрано жінок з неускладненими вагітностями, які закінчилися нормальними пологами здорової дитини (по 1000 значень для кожного гестаційного терміну). Віковий склад жінок контрольної групи відповідав віковому розподілу всієї обстеженої вибірки. Розрахунок індивідуального генетичного ризику виконували за допомогою базових комп'ютерних програм „Astraia” і „Fast Screen II” (Німеччина), „Life Cyckle” (Фінляндія) з власними модифікаціями.

До аналізу включено тільки масив з відомими катамнестичними даними щодо закінчення вагітності та уточненим пренатально або постанатально діагнозом. Інвазивні маніпуляції включали біопсію ворсин хоріону, трансабдомінальний амніоцентез, трансабдомінальну біопсію плаценти, кордоцентез. Виготовлення препаратів метафазних хромосом з біоптату плаценти проводили „прямим” методом [В. С. Баранов и др., 1996]. Для культивування амніотичної рідини використовували стандартну методику з власними модифікаціями, яка дозволяла одержувати високоякісні хромосомні препарати за 7-9 днів [Л. А. Хлівна, 1998]. Постнатальне каріотипування проводилося стандартним методом цитогенетичного аналізу лімфоцитів периферійної крові.

Отримані результати аналізували за допомогою методів варіаційної статистики, прийнятих для медико-біологічних досліджень. Для порівняльної оцінки ефективності різних стратегій скринінгу використовували мета-аналіз і статистичне моделювання. Статистичний аналіз даних проводили із використанням комп'ютерних програм “Statistica”, версія 6.0 (StatSoft Inc., США) та Microsoft Excel, версія 7.0 (Microsoft, США).

Результати досліджень та обговорення

Зважаючи на суттєве значення аналізу маркерів материнської сироватки для розрахунку індивідуального ризику вагітної жінки, на першому етапі проведено дослідження щодо удосконалення основних методичних засад біохімічного скринінгу.

Стандартизація методичних умов проведення біохімічного скринінгу

Нагальна потреба у таких дослідженнях зумовлена тим, що біохімічний скринінг набуває все більшого поширення в Україні, але для досягнення високої ефективності допологові обстеження з самого початку повинні проводитися на належному методичному рівні. Переважна більшість закладів не має достатньої кількості спостережень для обґрунтованої розробки методичних вимог і відповідних статистично значущих розрахунків.

Систематизовано та визначено основні лабораторно-діагностичні стандарти проведення пренатального біохімічного скринінгу. До загальних вимог відносяться: точне дотримання методики проведення дослідження, правильність вимірювань біохімічних маркерів, збіжність і відтворюваність результатів, використання контрольних і стандартних зразків. Специфічними вимогами є:

- збір всіх необхідних анамнестичних даних вагітної жінки для точної оцінки генетичного і акушерського ризику;

- використання регіональних нормативних значень біохімічних маркерів;

- обов'язковий розрахунок індивідуального генетичного ризику за допомогою відповідного програмного забезпечення;

- використання єдиної термінології і критеріїв оцінки результатів, що дозволяє легко порівнювати отримані у різних центрах дані (МоМ, ступінь виявлення патології, хибно-позитивні і хибно-негативні результати).

Обчислення власних нормативних значень біохімічних маркерів було необхідним для всіх аналітичних методів. Встановлено статистично значущі відмінності у медіанах показників як в залежності від типу тест-систем, так і порівняно із нормативними значеннями, наданими виробниками в інструкціях.

Так, значення АФП при вимірюванні тест-системами “DRG” були у середньому на 22% вищими за тест-системи “Delfia”, а значення для тест-систем “BRAHMS” - на 11% нижчими за тест-системи “Aлкор-Біо” (р<0,05). Аналогічно, медіани РАРР-А для тест-систем “Delfia” порівняно із тест-системами “BRAHMS” були вищими на 28%, fв-ХГ - на 12% (р<0,05).

Нормативні значення РАРР-А, fв-ХГ, АФП, НЕ у жінок Донецької області при фізіологічній вагітності обчислено за результатами аналізу близько 50 тисяч зразків крові пацієнток у термінах 10-21 тиждень гестації для наступних аналітичних методів: твердофазний імуноферментний аналіз, імунофлуоресцентний аналіз за технологією TRACE, твердофазний двосайтовий імунофлуоресцентний аналіз за технологією Time-resolved fluorimetry.

Розрахунок медіан біохімічних маркерів із щоденним інтервалом має принципове значення тільки у 1 триместрі, оскільки значення ранніх ультразвукових маркерів, які враховуються при розрахунку індивідуального ризику вагітної жінки, також обчислюються для кожного гестаційного дня. Для біохімічних маркерів 2 триместру представл ено щотижневі нормативні значення.

Зважаючи на расову однорідність населення різних регіонів України, обчислені нами нормативні значення можуть використовуватися в усіх центрах, де проводять біохімічний скринінг вагітних жінок.

У рамках удосконалення методології біохімічного скринінгу надалі визначено екзогенні та ендогенні фактори, які впливають на варіації маркерних показників. Найбільш суттєвими екзогенними чинниками є термін і умови зберігання сироватки, що доведено при аналізі 500 зразків сироватки крові зі щоденним інтервалом. Статистично значуща різниця, порівняно із концентрацією маркера у нативній сироватці, з'являлася для fв-ХГ на 6-й день, для РАРР-А - на 7-й день (коефіцієнти кореляції між рівнем маркера і строком проведення аналізу склали: РАРР-А - r=0,67, fв-ХГ - r=0,84, р<0,01). Ці дані можуть бути особливо важливими за потреби транспортування матеріалу до інших лабораторій, але необхідними методичними умовами є: центрифугування не пізніше ніж через годину після взяття зразку крові, збереження і транспортування сироватки при температурі не більше за +8єС, уникнення повторного заморожування/відтаювання сироватки.

Із ендогенних чинників на рівні біохімічних маркерів суттєво впливали гормональна терапія гестагенами і ренальна дисфункція у вагітних жінок. На підставі множинного регресійного аналізу рівнів біохімічних маркерів у групі з 650 вагітних жінок, які на момент скринінгового обстеження приймали препарат дюфастон на протязі мінімум 3-х тижнів, встановлено позитивну кореляційну залежність між рівнями прогестерону і РАРР-А (r=0,41, р<0,01), прогестероном і fв-ХГ (r=0,34, р<0,01). Дослідження доповнено аналізом рівня прогестерону у 56 жінок з екстремально високими рівнями РАРР-А (>5МоМ). В усіх випадках не зареєстровано будь-яких вроджених вад розвитку плода і вагітності мали сприятливе закінчення. Проте, виявлено підвищення рівня прогестерону у цій групі - його медіана склала 1,48 МоМ (95% довірчий інтервал 1,35 - 1,62 МоМ) проти 1,06 МоМ у контрольній групі (р<0,001).

Існування такої кореляції підтверджується також аналізом динаміки сироваткових маркерів при 127 одноплідних вагітностях, які наступили після застосування допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ). Медіана рівня РАРР-А при таких вагітностях склала 1,16 МоМ порівняно із 1,03 МоМ при фізіологічній вагітності (р<0,05). Ці результати відрізняються від даних інших дослідників, які у переважній більшості показували зниження рівня РАРР-А у разі штучного запліднення [A. Liao et al., 2001; E. Anckaert et al., 2008]. Можливою причиною цих відмінностей можуть бути різні схеми ведення вагітностей після ДРТ в Україні та за кордоном і тривалість гормональної підтримки.

За результатами ретроспективного аналізу вмісту біохімічних маркерів у 246 жінок із ренальною дисфункцією (гострий пієлонефрит, гломерулонефрит, гідронефроз, кисти нирок) виявлено статистично значуще підвищення рівня fв-ХГ в обох триместрах вагітності - 1,49 МоМ проти 1,06 МоМ в контролі, р<0,05. На підставі встановленої зворотної кореляції між рівнем fв-ХГ і кліренсом креатиніну (r= - 0,396, р<0,01) та прямої кореляції між fв-ХГ і концентрацією загального білку у добовій сечі (r=0,352, р<0,01) запропоновано корекцію рівня fв-ХГ за наступною формулою:

Рівень fв-ХГ коригований (МоМ) =виміряний fв-ХГ (МоМ) - 0,0051 х показник кліренсу креатиніну

В роботі також показано, що існує кореляційний зв'язок сироваткових маркерів між собою при послідовних вагітностях, тобто, жінка зі зміненими рівнями біохімічних маркерів при одній вагітності має підвищену ймовірність таких же змінених результатів і при наступній. Це свідчить на користь співвідносної ролі генетичних і середовищних факторів у впливі на рівні біохімічних маркерів. На основі розрахованих коефіцієнтів корекції (k): для РАРР-А - 0,43, fв-ХГ - 0,51, АФП - 0,34, НЕ - 0,29, запропоновано формулу перерахунку рівнів біохімічних маркерів залежно від даних скринінгового обстеження при попередній вагітності:

Виміряне значення (МоМ)

Кореговане значення маркера = ------------------------------------------

(МоМ) Значення при попередній

вагітності (МОМ)

Урахування в повсякденній практиці всіх встановлених кореляційних залежностей і проведення відповідної корекції біохімічних маркерів дозволяють підвищити чутливість пренатального генетичного скринінгу, знизити число хибно-позитивних і хибно-негативних результатів.

Наступним етапом роботи стала оцінка можливості використання результатів біохімічного скринінгу у ранньому прогнозуванні акушерського ризику. Ретроспективний аналіз виконано в групі із 1257 вагітних жінок з одноплідною вагітністю, які були обстежені в 11-14 тижнів та не включені до групи високого ризику по вродженим вадам розвитку і хромосомній патології плода, проте мали різні ускладнення у перебігу вагітності і пологах.

Сумарна частота ускладнень у перебігу і закінченні вагітності чітко корелювала з рівнем РАРР-А і була тим більшою, чим нижчими були значення показника (r = - 0,652, р<0,001). Статистично значуще зниження РАРР-А у 1 триместрі відмічено при низькій вазі дитини, було передвісником внутрішньоутробної загибелі плода, яка сталася у другому триместрі вагітності. Зниження рівня РАРР-А було також прогностичним критерієм розвитку пре-еклампсії, при цьому важкість протікання пре-еклампсії зворотно корелювала з рівнем РАРР (r= - 0,396, р<0,01). На підставі регресійного аналізу розраховано співвідношення ймовірності (СМО) для відповідного рівня РАРР-А, що дозволяє прогнозувати сумарний ризик акушерських ускладнень і розвитку пре-еклампсії вже у 1 триместрі вагітності.

Точний і коректний розрахунок індивідуального ризику можливий тільки після визначення параметрів розподілу кожного маркера для окремих популяцій, що є однією із найсуттєвіших методичних вимог проведення біохімічного скринінгу. В Україні дослідження щодо вивчення таких закономірностей до теперішнього часу не проводилися. Проаналізовано характеристики розподілу рівнів сироваткових маркерів при фізіологічній вагітності і встановлено, що у загальній сукупності даних розподіл кожного з чотирьох основних біохімічних скринінгових показників відповідав нормальному (гаусівському) розподілу - критерій Колмогорова-Смірнова для АФП - 0,0688, fв-ХГ - 0,1079, РАРР-А - 0,0694, НЕ - 0,0708.

Розкид коливань рівнів біохімічних маркерів (5-й і 95-й центілі) при фізіологічній вагітності склав: fв-ХГ - 0,42-2,86 МоМ, АФП - 0,51-2,47 МоМ, НЕ - 0,61-2,05 МоМ, РАРР-А - 0,45-2,36 МоМ. Такі значення являються нижньою-верхньою границями норми біохімічних маркерів у кожному гестаційному терміні. Найбільш щільним був розподіл рівня АФП, найменш щільним - fв-ХГ. Це узгоджується з вищенаведеними даними щодо значущого впливу ендогенних факторів на рівень саме цього маркера.

Для всієї вибірки обстежених обчислено стандартні відхилення і коефіцієнти кореляції (log МоМ) біохімічних маркерів при фізіологічній вагітності. На підставі порівняльного аналізу з даними інших європейських країн доведено існування статистично значущих відмінностей між різними популяціями у цих параметрах.

Отримані результати дозволили адаптувати програму з розрахунку індивідуального генетичного ризику для локальної популяції з метою підвищення чутливості пренатального скринінгового обстеження. До програми внесено обчислені у дисертаційній роботі значення медіани, стандартного відхилення і коефіцієнтів кореляції кожного біохімічного маркера 1 та 2 триместрів вагітності, а також коефіцієнти корекції показників у жінок з порушеннями ренальної функції і з високим ризиком при попередній вагітності.

Динаміка змін біохімічних маркерів при хромосомній патології плода

Вивчено динаміку змін біохімічних маркерів при 416 випадках хромосомної патології плода, з яких було 358 анеуплоїдій, у тому числі 217 випадків синдрому Дауна.

Проаналізована хромосомна патологія супроводжувалася статистично значущими відмінностями сироваткових маркерів, окрім рівнів АФП і fв-ХГ/ХГ у 2 триместрі при трисомії 13 і АФП, НЕ та інгібіну А при моносомії Х. Найбільш специфічним скринінговим маркером був РАРР-А у 1 триместрі, зниження його рівня порівняно із контрольною групою відмічено для всіх анеуплоїдій - від 0,21 МоМ при трисомії 18 до 0,45 МоМ при трисомії 21 і 0,62 МоМ при моносомії Х (р<0,001). Найнижчий рівень РАРР-А, рівно як і fв-ХГ (<0,15 МоМ), спостерігався при триплоїдії другого типу.

У роботі встановлено, що при загальних тенденціях з fв-ХГ до збільшення, рівень тотального ХГ при хромосомних патологіях значно менше відрізнявся від контрольної групи. Так, при трисомії 21 медіана тотального ХГ у 1 триместрі склала 1,58 МоМ порівняно із 2,47 МоМ для fв-ХГ (p<0,001), у 2 триместрі - 1,76 МоМ проти 2,28 МоМ (p<0,001). Отримані результати підтверджують високу діагностичну цінність визначення саме вільної в-субодиниці хоріонічного гонадотропіну для формування груп високого ризику і зумовлюють необхідність виключення тотального ХГ із скринуючого обстеження, особливо у 1 триместрі вагітності.

Принципово важливим є вперше показаний факт, що чутливість fв-ХГ як скринінгового маркера синдрому Дауна (СД) зумовлюється не тільки змінами хромосомного набору, але й супутніми для цієї патології вадами розвитку. У 91 плода із СД і вродженою вадою серця середнє значення fв-ХГ склало 1,58±0,41 МоМ, що нижче за середнє значення цього показника у 126 плодів з СД без вроджених вад серця - 2,73±0,56 МоМ (p<0,001). Паралельно з таким аналізом визначено середнє значення fв-ХГ при 112 вагітностях плодами з ізольованою вродженою вадою серця нехромосомної природи - 0,82±0,29 МоМ, яке теж було меншим, ніж у контрольній групі - 1,06±0,43 МоМ (p<0,01).

Встановлено, що параметри розподілу біохімічних маркерів при хромосомній патології плода відповідають гаусівському закону, як і при фізіологічних вагітностях. Показники стандартного відхилення (log МоМ) РАРР-А=0,2884, fв-ХГ= 0,2849 і коефіцієнт кореляції РАРР-А/fв-ХГ=0,1567 також мали статистично значущі відмінності від даних по іншим популяціям.

Вибір оптимальної стратегії обстеження

Наступним розділом дисертаційного дослідження стало обґрунтування оптимальної для нашої країни стратегії обстеження. Правильний вибір алгоритму пренатального генетичного скринінгу поряд із удосконаленням методичних вимог до його проведення є визначальними умовами ефективності допологової діагностики вродженої патології.

Проведено порівняльну оцінку ефективності різних схем пренатального обстеження за допомогою мета-аналізу та статистичного моделювання, які в останні роки стали одними із базових методів у доказовій медицині. Розроблено чотири статистичні моделі для порівняння теоретично очікуваних та фактично отриманих результатів. За критерії ефективності обрано: 1) ступінь виявлення патології (СВП) - чутливість методу; 2) відсоток скринінг-позитивних результатів (СПР) - число жінок, включених до групи ризику; 3) відсоток хибно-позитивних результатів (ХПР); 4) специфічність пренатального скринінгу - співвідношення жінок із низьким ризиком до кількості жінок із низьким ризиком і ХПР.

На підставі порівняльного аналізу власних результатів у двох рандомізованих групах вагітних по 37258 осіб встановлено, що чутливість комбінованого ультразвукового і біохімічного скринінгу 1 триместру складає 86,4% і значно перевищує цей показник для скринінгу 2 триместру, як при подвійному (АФП+ fв-ХГ) - 67,9%, так і потрійному тестах (АФП+fв-ХГ+НЕ) - 69,8%, р<0,01. Аргументом на користь раннього скринінгового обстеження є також у 3,5 рази менша кількість скринінг-позитивних і хибно-позитивних результатів.

Першу статистичну модель апробовано для порівняльного аналізу різних схем пренатального генетичного скринінгу 1 триместру. Доведено меншу інформативність окремого проведення ультразвукового або біохімічного обстеження порівняно з комбінованим ультразвуковим і біохімічним скринінгом.

Чутливість окремо взятих ультразвукового і біохімічного обстеження співпадає незалежно від обраного граничного ризику, у той же час поєднання двох методів дозволяє діагностувати найбільшу кількість плодів з СД і досягти вищого ступеня виявлення патології - 86,4% при граничному ризику 1/250 і 87,9% при ризику 1/300, р<0,05.

Отримані дані доводять беззаперечну перевагу комбінованого ультразвукового і біохімічного скринінгу 1 триместру вагітності, і саме така схема має стати стандартом пренатальної діагностики в Україні. За думкою провідних світових фахівців і власним досвідом, ефективність пренатального скринінгу і точність скринінгових результатів значно підвищуються, коли всі етапи раннього допологового обстеження - скринуючі та інвазивні, проводяться в одній установі , і лікарі бачать кінцевий результат обстеження [K. Spencer et al., 2003]. При цьому найбільш доцільно застосовувати схему OSCAR [K. Spencer К. et al., 2001; С. Б. Арбузова та ін., 2009] - отримання результатів всіх обстежень на протязі 1-2 днів.

Другу статистичну модель використано для оцінки ефективності трьох алгоритмів послідовного обстеження у 1 та 2 триместрах вагітності: а) подвійний скринінг - комбіноване обстеження у 1 триместрі, призначення інвазивних обстежень жінкам зі скринінг-позитивними результатами (ризик ?1/250) і повне скринінгове обстеження 2 триместру жінкам зі скринінг-негативними результатами; б) підсумований (інтегральний) скринінг - послідовне проведення скринінгових обстежень у 1 та 2 триместрах, розрахунок індивідуального ризику тільки один раз у 2 триместрі після отримання всіх результатів; в) ранжируваний скринінг - проведення комбінованого обстеження 1 триместру, розрахунок ризику, за яким жінки розділяються на три групи - високого, низького і проміжного ризику. Вагітним із групи високого ризику (?1/250) рекомендується інвазивне обстеження, а жінкам із проміжним ризиком (1/251 - 1/999) далі додатково проводиться аналіз ультразвукових і біохімічних маркерів у 2 триместрі і перерахунок індивідуального ризику.

Було створено модельну групу із 250000 вагітностей, яка за віковим складом, розподілом рівнів скринінгових показників в нормі і при патології, кількістю пренатально діагностованих випадків СД була співставною з обстеженою нами вибіркою вагітних. Базові усереднені значення СВП, СПР, ХПР і позитивної прогностичної цінності (ППЦ) - ймовірності мати патологію плода при високому індивідуальному ризику, було порівняно з даними мета-аналізу п'яти крупних рандомізованих досліджень провідних світових центрів пренатальної діагностики [H. S. Cuckle et al., 2002; N. J. Wald et al., 2004; K. O. Kagan et al., 2008]

Ступінь виявлення СД для всіх трьох стратегій не відрізнявся. У той же час, практично 3-кратною була різниця у рівні СПР, ХПР і ППЦ для подвійного скринінгу (р<0,001), що зумовлено великою часткою повторних скринінгових обстежень 2 триместру при цьому підході. Ступінь виявлення СД для інтегрального і ранжируваного скринінгів співпадав, проте, особливо показово різниця між цими двома схемами спостерігалася за рівнем ХПР, частка яких при ранжируваній стратегії нижче (1,5%) Меншим при ранжируваній стратегії був і відсоток жінок, які будуть потребувати повторного обстеження у 2 триместрі - 9,6% проти 100% при інтегральному підході. Таким чином, окреме виділення групи жінок з проміжним індивідуальним ризиком (1/251-1/999) та її подальше поглиблене обстеження у 2 триместрі дозволяють підвищити ступінь виявлення СД у середньому на 15% порівняно із комбінованим скринінгом 1 триместру. Це суттєво впливає на загальну ефективність та економічність програми і обґрунтовує висновок щодо вибору ранжируваного скринінгу як оптимальної для нашої країни стратегії за співвідношенням ступеня виявлення патології і рівня хибно позитивних результатів.

За допомогою третьої статистичної моделі вперше доведено, що РАРР-А є діагностично сильним біваріантним маркером синдрому Дауна у рамках ранжируваної стратегії послідовного скринінгу. Спочатку було встановлено існування кореляційної залежності між рівнями РАРР-А, виміряними у 1 та 2 триместрах (r=0,8146, p<0,001). Потім змодельовано протокол, за яким скринінгове обстеження 1 триместру для всіх вагітних було ідентичним (вимірювання комірцевого простору (КП) плода при УЗД, аналіз РАРР-А і fв-ХГ), а варіювали тільки біохімічні маркери, які досліджувалися у 2 триместрі у разі проміжного значення індивідуального ризику вагітної (табл. 11).

Підтверджено збіг ступеня виявлення патології і рівня хибно-позитивних результатів між стандартними подвійним або потрійним тестами та запропонованою комбінацією АФП і fв-ХГ з РАРР-А. Статистичне моделювання показано, що скринінгова чутливість РАРР-А у II триместрі співпадає з такою для НЕ та інгібіну А і складає 62%. Введення РАРР-А до скринінгової програми замість традиційних маркерів 2 триместру підвищує економічність програми, зважаючи на значно вищу собівартість реагентів для аналізу рівня інгібіну А.

Для доведення переваги ранжируваної скринінгової стратегії проведено порівняння між фактично отриманими результатами обстеження і теоретично очікуваними показниками у четвертій статистичній моделі (52700 осіб), яка повністю відтворювала ранжируваний підхід. Згідно вікового розподілу у цій групі очікувалося народження 93 дітей із синдромом Дауна, загальний ступінь виявлення патології мав скласти 94,6%, рівень ХПР - 1,4%.

Згідно фактично отриманих у ході дослідження даних сумарний ступінь виявлення СД у 1 триместрі склав 94,1% , що суттєво перевищує цей показник у 2 триместрі - 68,9% (р<0,01), і співпадає із теоретично очікуваним за даними статистичного моделювання - 94,6%. Частота виявлення хромосомної патології у 1 триместрі становила 1/4 інвазивних дослідження, у 2 триместрі - 1/27 інвазивних досліджень, що свідчить про високу ефективність формування груп ризику. Отримані дані співпадають з результатами закордонних досліджень [M. Christiansen et al., 2005; P. Benn et al., 2009; K. O. Kagan et al., 2011] і підкреслюють перевагу широкого використання в практиці ранжируваної стратегії пренатального генетичного скринінгу.

...