Рецидиви уродженого вивиху та підвивиху стегна у дітей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа "Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка Академії медичних наук України"

УДК 616.728.2-001.6-036.87-089.85-06 "465*01/*18"(043.3)(477)

14.01.21 - травматологія та ортопедія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

РЕЦИДИВИ УРОДЖЕНОГО ВИВИХУ ТА ПІДВИВИХУ СТЕГНА У ДІТЕЙ

КОРОЛЬКОВ

ОЛЕКСАНДР ІВАНОВИЧ

Харків

2011

ДИСЕРТАЦІЄЮ Є РУКОПИС

Робота виконана в Державній установі "Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка Академії медичних наук України".

Науковий консультант: доктор медичних наук професор

заслужений діяч науки і техніки України

КОРЖ Микола Олексійович

Державна установа „Інститут патології хребта та

суглобів імені професора М.І. Ситенка Академії

медичних наук України", директор

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук професор

ПОПСУЙШАПКА Олексій Корнілієвич

Харківська медична академія післядипломної

освіти МОЗ України, професор кафедри

травматології та ортопедії

доктор медичних наук професор

КЛИМОВИЦЬКИЙ Володимир Гарійович

Донецький національний медичний університет

ім. М.Горького МОЗ України, директор

Науково-дослідного інституту травматології

та ортопедії, завідувач кафедри травматології,

ортопедії та хірургії екстремальних ситуацій

доктор медичних наук професор

ЛЕВИЦЬКИЙ Анатолій Феодосійович

Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

в.о. завідувача кафедри дитячої хірургії

Захист відбудеться „ 4 " листопада 2011 р. об 11.30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.607.01 Державної установи „Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка Академії медичних наук України" (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Державної установи „Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка Академії медичних наук України" (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

Автореферат розісланий „ 27 " вересня 2011 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

заслужений діяч науки і техніки України

доктор медичних наук професор

В.О. Радченкo



АКТУАЛЬНІСТЬ ПРОБЛЕМИ

Дисплазія кульшових суглобів є однією із найбільш поширених та одночасно тяжких за перебігом захворювань опорно-рухової системи у дітей. Так, за даними Є.П. Меженіної та Я.Б. Куценка, уроджений вивих та підвивих стегна в Україні зустрічається в 5,3 випадку на 1000 новонароджених. Оскільки народжуваність в Україні за 2010 рік, за даними Держкомстату, склала 502328 дітей, нескладний розрахунок показує, що з уродженим вивихом та підвивихом стегна в указаному році на світ з'явилося близько 2600 малюків. Така кількість хворих обумовлює медичну та соціальну значущість вищевказаної патології.

Вітчизняні та закордонні ортопеди досягли значних успіхів у ранній діагностиці і своєчасному консервативному лікуванні уродженого вивиху та підвивиху стегна, відмінні та хороші результати лікування дисплазії кульшового суглоба у перші 6 місяців життя складають від 70 % до 97,9 % (О. Барта, 1972; А.П. Джалилов, 2006; H. Lauge-Pedersen et al., 2006).

Відтак, у разі хірургічного лікування уродженого вивиху та підвивиху стегна у дітей старше одного року відзначається від 11 до 54 % ускладнень у віддаленому періоді (Г.И. Герцен, 1981; М.Д. Алиев, 1987; И.Ф. Ахтямов, 2003). Особливу групу складають хворі, у яких, незважаючи на проведені лікувальні заходи, у подальшому виявляється рецидив уродженого вивиху чи підвивиху стегна. У таких дітей, як правило, швидко прогресують зміни в кульшовому суглобі (суглобах), розвивається руйнування елементів кульшового суглоба із виникненням комплексу адаптаційно-пристосувальних змін не тільки в кульшового суглоба, але й в опорно-руховій системі в цілому. Такі зміни в кульшових суглобах і в опорно-руховій системі в цілому потребують диференційної діагностичної та лікувальної тактики (не тільки хірургічної, але й консервативної). На фоні рецидиву уродженого вивиху чи підвивиху стегна прогресують явища коксартрозу, утворюються тяжкі деформації компонентів кульшового суглоба, що потребує поглибленого комплексного вивчення цієї патології, розробки методів її профілактики та патогенетичної терапії (Y. Wang, 1998; О.А. Малахов с соавт., 2003; В.И. Шевцов с соавт., 2006).

Отже, проблема рецидивів уродженого вивиху та підвивиху стегна є однією із найбільш складних та не до кінця вивчених у сучасній дитячій ортопедії. Більшість дослідників, як правило, тільки вказують на певний відсоток незадовільного лікування та причини, що призводять до нього, однак вкрай мало робіт, які б детально аналізували причини рецидивів уродженого вивиху і підвивиху стегна у дітей та розробляли б технологію подальшого лікування такого стану кульшового суглоба .

Зв'язок роботи з науковими програмами та темами. Дисертаційну роботу виконано згідно з планом науково-дослідних робіт Державної установи "Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка Академії медичних наук України" ("Розробити технологію ранньої діагностики, лікування та профілактики диспластичних захворювань хребта та суглобів, що призводять до інвалідизації в молодому віці". Шифр теми ДП.7.7.1, держреєстрація № 0103U000262. Автором створено концептуальну модель розвитку диспластичної патології кульшового суглобу, розроблено методи діагностики та способи лікування рецидиву уродженого вивиху та підвивиху стегна у дітей. "Вивчити особливості розвитку оперованих кульшових суглобів у дітей при патології диспластичного ґенезу, обґрунтувати та розробити нові і вдосконалити відомі хірургічні втручання". Шифр теми ДП.7.7.3, держреєстрація № 0107U000112. У межах даної теми автором теоретично обґрунтовано наявність синдромів, що призводять до розвинення рецидиву уродженого вивиху та підвивиху стегна у дітей та розроблені технології їх діагностики та лікування).

Мета роботи - хірургічна профілактика та удосконалення методів лікування рецидивів уродженого вивиху та підвивиху стегна у дітей.

Завдання дослідження:

Вивчити стан проблеми діагностики та лікування рецидивів уродженого вивиху та підвивиху стегна у дітей.

На підставі ретроспективного аналізу виявити частоту рецидивів уродженого вивиху і підвивиху стегна та фактори, що призводять до їх виникнення, а також можливі типові помилки та ускладнення в процесі їх лікування.

Розробити концептуальну модель "кульшовий суглоб" та модель розвитку кульшових суглобів після усунення уродженого вивиху і підвивиху стегна у дітей.

Розробити математичну модель (метод кінцевих елементів) та за її допомогою вивчити напружено-деформований стан елементів кульшового суглоба в до- та післярепозиційному періоді.

Вивчити показники мінерального та сполучнотканинного обміну у дітей у випадку рецидиву уродженого вивиху і підвивиху стегна у дітей.

Вивчити морфологічні особливості тканин кульшового суглоба у дітей у випадку рецидиву уродженого вивиху і підвивиху стегна у дітей.

На підставі методів променевої діагностики (ультрасонографія, рентгенографія, комп'ютерна томографія) вивчити особливості розвитку компонентів кульшового суглоба, що призводять до рецидиву уродженого вивиху і підвивиху стегна у дітей.

Розробити комплекс біохімічних і морфологічних тестів для визначення активності процесів руйнування та реактивних змін у тканинах у разі рецидивів уродженого вивиху і підвивиху стегна та для прогнозування подальшого розвитку кульшового суглоба.

На підставі інтеграції отриманих даних обґрунтувати, розробити і впровадити алгоритмовану систему діагностики та лікування рецидивів уродженого вивиху і підвивиху стегна у дітей.

Розробити систему комплексної реабілітації дітей після повторних хірургічних втручань на кульшовому суглобі з урахуванням вікових, анатомо-функціональних та психологічних особливостей дитячого організму.

Об'єкт дослідження - процес формування кульшового суглоба у дітей з уродженим вивихом та підвивихом стегна (після лікування).

Предмет дослідження - форма елементів кульшового суглобу та особливості їх взаємодії, методи діагностики і лікування рецидивів уродженого вивиху та підвивиху стегна у дітей, математична модель кульшового суглоба та метод концептуального моделювання.

Методи дослідження: клінічні, методи променевої діагностики (ультрасонографія, рентгенологічні, рентгенівська комп'ютерна томографія), біомеханічні, електроміографічні, біохімічні, морфологічні, статистичні методи досліджень, математична модель кульшового суглоба (метод кінцевих елементів), а також метод концептуально-логічного моделювання.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше розроблено концептуальну модель "кульшовий суглоб" з урахуванням особливостей дитячого організму та модель розвитку кульшового суглоба після хірургічного лікування уродженого вивиху стегна у дітей, де показано роль різноманітних факторів, що впливають на кінцевий результат лікування; методом математичного моделювання побудовано об'ємну кінцевоелементну модель кульшового суглоба у дітей, проведено визначення напружено-деформованого стану компонентів суглоба у випадку уродженого вивиху та підвивиху стегна з урахуванням особливостей дитячого віку, проведено розрахунок м'язових зусиль до- та після усунення підвивиху або вивиху стегна з моделюванням різних видів хірургічних втручань.

Уперше описано та досліджено зміни хребтово-тазового балансу в сагітальній площині у випадку уродженого вивиху стегна у дітей.

Уперше визначено синдроми, що призводять до розвинення підвивиху та вивиху стегна у дітей, а саме: синдром внутрішньосуглобової перешкоди до центрації головки стегнової кістки; синдром м'якотканинної невідповідності кульшового суглоба; синдром об'ємної невідповідності головки стегнової кістки та кульшової западини; синдром аномалій будови проксимального відділу стегнової кістки у фронтальній площині - вальгусна деформація проксимального відділу стегнової кістки, деформація великого вертлюга; синдром аномалій будови проксимального відділу стегнової кістки у сагітальній площині - збільшена антеторсія шийки стегнової кістки, ретроторсія головки стегнової кістки; синдром багатоплощинної деформації проксимального відділу стегнової кістки - поєднання декількох видів відхилень у будові проксимального відділу в різних площинах; синдром недорозвинення кульшової западини; синдром руйнування та реактивних змін у кульшовому суглобі.

На підставі рентгенологічних та комп'ютерно-томографічних даних визначено особливості будови і просторової орієнтації кульшової западини у випадку уродженого вивиху і підвивиху стегна у дітей та вирізнено певні їх види.

На основі комплексу проведених досліджень автором вперше показана роль розподілу та зміни напружень на процес формування та росту елементів кульшового суглоба та їх вплив на виникнення рецидиву уродженого вивиху та підвивиху стегна.

Практичне значення одержаних результатів. Проведено ретроспективний аналіз факторів, що призводять до виникнення рецидивів уродженого вивиху та підвивиху стегна і проаналізовано можливі типові помилки та ускладнення у процесі їх лікування. Проведено співставлення даних клінічних, рентгенологічних (у тому числі комп'ютерної томографії), біохімічних, ультрасонографічних, електроміографічних та морфологічних досліджень у випадку рецидивів уродженого вивиху та підвивиху стегна у дітей, що дозволило комплексно оцінити стан кульшового суглоба та отримати прогнозні, діагностичні та лікувальні критерії подальшого розвитку суглоба.

Доведено, що децентрація є одним із перших рентгенологічних симптомів розвинення рецидиву підвивиху та вивиху стегна у дітей. Розроблений комплекс біохімічних та морфологічних тестів у випадку рецидивів уродженого вивиху і підвивиху стегна у дітей дозволяє своєчасно визначати активність процесів руйнування і реактивних змін у тканинах кульшового суглоба.

Розроблені оригінальні пристрої та способи лікування уродженого вивиху та підвивиху стегна у дітей дозволяють у значній мірі зменшити процент незадовільних результатів лікування (у тому числі і рецидивів) або, у разі їх наявності, значно віддалити розвинення коксартрозу та відповідно покращити кінцевий результат лікування.

Розроблена система комплексної реабілітації дітей після повторних хірургічних втручань на кульшовому суглобі з використанням пристрою для автоматичної розробки рухів у колінному та кульшовому суглобах дозволяє значно покращити функціональний результат лікування та прискорити процес реабілітації хворих після повторних хірургічних втручань на кульшовому суглобі. На підставі інтеграції отриманих даних побудовано та впроваджено в практику охорони здоров'я алгоритмовану систему лікувально-діагностичної тактики у випадку рецидивів уродженого вивиху і підвивиху стегна залежно від індивідуальних вікових та анатомо-функціональних змін в організмі дитини, що дозволяє отримати до 85,15 % випадків хороших і задовільних результатів у дітей до 6 років та до 78,42 % у віці від 6 до 18 років.

Результати дослідження впроваджено в клінічну практику Державної установи "Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка АМН України", НДІ травматології та ортопедії Донецького Національного медичного університету ім. М. Горького, КУ "Харківська обласна травматологічна лікарня", КУ "Херсонська дитяча обласна клінічна лікарня", Комунального клінічного лікувально-профілактичного закладу "Обласна травматологічна лікарня" м. Донецька, КУ "Міська клінічна лікарня №11" м. Одеси, КУ "Сумська обласна клінічна лікарня", Міської клінічної лікарні №6 швидкої медичної допомоги м. Сімферополя, Одеської обласної дитячої клінічної лікарні МОЗ України та в учбовий процес профільних кафедр Національного медичного університету

ім. О.О. Богомольця МОЗ України, ДВНС "Ужгородський національний університет".

Особистий внесок здобувача. Усі інформаційно-патентні, ретроспективні, клініко-рентгенологічні дослідження виконані автором самостійно. Автором особисто розроблена концептуальна модель розвитку кульшових суглобів після хірургічного лікування уродженого вивиху стегна у дітей та показана роль факторів, які впливають на кінцевий результат лікування, особисто описані диспластичні синдроми, що обумовлюють розвиток рецидиву уродженого вивиху та підвивиху стегна.

Біомеханічні дослідження виконано на базі лабораторії біомеханіки за консультативної допомоги докт. мед. наук З.М. Мітелевої та мол. наук. співроб. О.В. Яреська, біохімічні дослідження виконано на базі лабораторії клінічної діагностики з біохімією (завідувач лабораторією канд. біол. наук Ф.С. Леонтьєва). УЗД кульшових суглобів та електроміографічні дослідження м'язів виконано в лабораторії патофізіології (завідувач лабораторією канд. мед. наук І.В. Котульський), а патоморфологічні та гістохімічні дослідження виконано на базі лабораторії морфології сполучної тканини (завідувач лабораторією докт. біол. наук проф. Н.В. Дєдух) - усі є підрозділами Державної установи "Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка АМН України". Участь співавторів відображено у відповідних спільних публікаціях.

Автором особисто розроблені нові та удосконалені існуючі методи хірургічної профілактики та лікування рецидиву уродженого вивиху стегна, запропоновані оригінальні пристрої та інструменти для їх виконання, проведено 289 хірургічних втручань у 169 дітей.

Автором особисто розроблена та апробована система відновлювального реабілітаційного лікування дітей після повторних хірургічних втручань, яка враховує індивідуальні анатомо-фукціональні та психологічні особливості організму дитини і дозволяє покращити прогноз та результати лікування цієї складної категорії хворих, а також розроблений та клінічно апробований пристрій для автоматичної розробки рухів у колінному та кульшовому суглобах.

Автором особисто побудований та клінічно верифікований алгоритм лікувально-діагностичної тактики у випадках рецидивів уродженого вивиху та підвивиху стегна залежно від індивідуальних вікових та анатомо-функціональних змін в організмі дитини.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження оприлюднено: на засіданнях Харківського обласного осередку Української асоціації ортопедів-травматологів (2002, 2005, 2006 та 2007); 6-у з'їзді травматологів-ортопедів Республіки Білорусь (Гомель, 2002); Республіканській конференції "Нові технології в хірургії" (Київ, 2002); Всеукраїнській науково-практичній конференції з проблем ортопедії та травматології "Актуальні питання сучасної артрології", присвяченій 80-річчю кафедри травматології та ортопедії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (Київ, 2003); Міжнародній науково-практичній конференції з проблем ортопедії та травматології "Реконструктивно-відновна хірургія в травматології та ортопедії", присвяченій 80-річчю з дня народження двічі лауреата Державної премії України професора Є.Т. Скляренка (Київ, 2004); Міжнародній науково-практичній конференції ЦІТО "Современные технологии остеосинтеза в травматологии и ортопеди", присвяченої 80-річчю з дня народження професора К.М. Сиваша (Москва, 2005); науково-практичній конференції з міжнародною участю "Захворювання та пошкодження суглобів у дітей" (Донецьк, 2005); Міжнародній науково-практичній конференції "Проблеми медико-соціальної реабілітації дітей-інвалідів", присвяченій 85-річчю Євпаторійського Центрального дитячого санаторію Міністерства оборони України (Євпаторія, 2005); науково-практичній конференції з міжнародною участю "Нові технології у травматології та ортопедії", присвяченій 50-річчю науково-дослідного інституту травматології та ортопедії ДонДМУ ім. М. Горького (Донецьк, 2006); Сongresului VI al ortopezilor-traumatologilor din republika Моldova (Chisinau, 2006); ХIV з'їзді ортопедів-травматологів України (Одеса, 2006); Міжнародній конференції з актуальних проблем артрології та вертебрології, присвяченій 100-річчю Державної установи "Інститут патології хребта та суглобів ім. професора М.І. Ситенка АМН України" (Харків, 2007); конференції з актуальних проблем ортопедії та травматології "Нове в травматології та ортопедії" (Ужгород, 2007); конференції "Актуальні проблеми сучасної артрології" (Київ, 2008); Міжнародній науково-практичній конференції "Реабілітація в ортопедії та травматології", присвяченій 75-річчю спеціалізованого клінічного санаторію "Орлятко" (Євпаторія, 2008); науково-практичному Українсько-Польському симпозіумі "Помилки та ускладнення в ортопедії та травматології" (Івано-Франківськ - Яремча, 2009); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні питання ортопедії та травматології", присвяченій 90-річчю ДУ "Інститут травматології та ортопедії АМН України" (Київ, 2009); ХV з'їзді ортопедів-травматологів України (Дніпропетровськ, 2010).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 63 наукові роботи, у тому числі 31 стаття у наукових фахових виданнях, 13 деклараційних патентів України, 10 - нововведень, 9 робіт в матеріалах з'їздів і конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 415 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу, 7 розділів власних досліджень, висновків, переліку посилань і 3 додатків. Роботу ілюстровано 42 таблицями, 139 рисунками. Список літератури містить 329 джерел.



Основний зміст роботи

У вступі обґрунтовано актуальність, сформульовано мету і завдання дослідження, його наукову новизну та практичну значущість.

У першому розділі висвітлюються проблемні питання діагностики та лікування уродженого вивиху та підвивиху стегна. Визначено, що у дітей старше одного року відзначається значний відсоток (від 11 % до 54 %) ускладнень у віддаленому періоді і, зокрема, рецидивів. На підставі аналізу вітчизняної та зарубіжної літератури автор показав основні тенденції у використанні сучасних засобів прогнозування, обстеження та хірургічного лікування дітей з рецидивами уродженого вивиху та підвивиху стегна.

У другому розділі роботи подано матеріал і методи дослідження: Клінічний матеріал склали 169 дітей з рецидивом уродженого вивиху та підвивиху стегна (240 суглобів), дівчаток - 101, хлопчиків - 68. Вік до 6 років був у 47 пацієнтів (68 суглобів), від 6 до 12 років - у 71 дитини (102 суглоба), а від 12 до 18 років - у 51 дитини (70 суглобів). Також у даному розділі викладено основні технології хірургічних втручань та пристрої, що розроблені автором і які використовувались у даній роботі.

У третьому розділі створено концептуальну модель кульшового суглобу у дітей, яка дозволяє представити його як систему, що складається з декількох підсистем, тісно зв'язаних між собою в структурному і функціональному відношеннях (рис. 1).

Рис. 1. Система "Кульшовий суглоб".

Для виявлення внутрішніх зв'язків формування диспластичного процесу як захворювання розроблено концептуальну модель захворювань кульшового суглобу (рис. 2). Аналізуючи дані схеми, можна дійти висновку, що диспластичні зміни можуть локалізуватися як в окремих компонентах кульшового суглобу, так і в системі в цілому, чим і зумовлюється різноманітність диспластичних симптомів та синдромів.

У результаті концептуально-логічного моделюваня та на підставі аналізу рентгенологічних даних, вирізнені диспластичні синдроми кульшового суглобу, що сприяють розвитку рецидиву уродженого вивиху та підвивиху стегна, а саме:

1. Внутрішньосуглобовий синдром (синдром внутрішньо-суглобової перешкоди до центрації головки стегнової кістки);

2. Синдром недорозвинення кульшової западини (скошеність "склепіння", гіпоплазія таза, збільшена антеверсія тощо);

3. Синдром аномалій будови проксимального відділу стегнової кістки у вертикальній площині (вальгусна деформація проксимального відділу стегнової кістки, деформація великого вертлюга);

4. Синдром аномалій будови проксимального відділу стегнової кістки у сагітальній площині (збільшена антеторсія шийки стегнової кістки або ретроторсія головки стегнової кістки);

5. Синдром багатоплощинної деформації проксимального відділу стегнової кістки (у випадку уродженого вивиху та підвивиху стегна, як правило, відзначено поєднання декількох видів аномалій будови проксимального відділу стегнової кістки, наприклад патологічна антеторсія та вальгусна деформація);

6. Синдром м'якотканинної гіперпресії кульшового суглобу;

7. Синдром об'ємної невідповідності головки стегнової кістки та кульшової западини;

8. Синдром руйнування та реактивних змін у кульшового суглобу - синдром деформації проксимального відділу стегнової кістки унаслідок асептичного некрозу головки стегнової кістки у післярепозиційному періоді.

Рис. 2. Концептуальна модель патології кульшового суглобу у дітей зі спадковою схильністю.

Розглядаючи рецидив уродженого вивиху та підвивиху стегна як певний симптомокомплекс з різним поєднанням синдромів маємо зауважити, що по суті рецидив є вторинним явищем відносно до виділенних нами синдромів, який розвивається на їх фоні і не може існувати як окреме явище.

Розроблено концептуальну модель розвитку кульшового суглоба після лікування уродженого вивиху та підвивиху стегна (можливі варіанти післярепозиційного розвитку кульшового суглоба. Розглянуто варіант як нормального розвитку кульшового суглоба, так і варіанти ускладненого перебігу післярепозиційного періоду. Під ускладненим перебігом у післярепозиційного періоду у разі усунення уродженого вивиху та підвивиху стегна розуміємо синдромокомплекс, що проявляється в післярепозиційному періоді порушенням функції та опори кульшового суглоба з певною клінічною, рентгенологічною і морфологічною картиною (артрит, асептичний некроз, остеоартроз, контрактури, тугорухомість, анкілоз та рецидив уродженого вивиху та підвивиху стегна).

Умовами розвитку ускладненого перебігу післярепозиційного періоду є виражений м'якотканинний дисбаланс, просторові та об'ємні невідповідності головки стегнової кістки та кульшової западини, які в післярепозиційному періоді призводять до запально-дистрофічного ураження компонентів кульшового суглоба різного ступеня і виду.

Основні причини ускладненого перебігу післярепозиційного періоду у випадку уродженого вивиху та підвивиху стегна згруповано в декілька груп, а післярепозиційний розвиток кульшового суглоба представлено у вигляді моделі (рис. 3):

Рис. 3. Концептуальна модель розвитку кульшового суглоба після лікування (консервативного або хірургічного) уродженого вивиху та підвивиху стегна.

- не виявлені або не усунуті в процесі попереднього лікування відхилення в будові компонентів кульшового суглоба;

- особливості розвитку диспластичного процесу в кульшовому суглобі, їх "за програмованість" на рецидив деформації і / або вивиху (наприклад, схильність до рецидиву вальгусної деформації проксимального відділу стегнової кістки);

- відхилення від нормальної анатомії і функції в структурах, що не відносяться прямо до кульшового суглоба, але беруть безпосередню участь у його функціонуванні: недорозвинення кісток таза, відхилення у просторовій його орієнтації (нахил таза уперед, його інверсія, ротація, перекіс тощо); відхилення в попереково-крижовому відділі хребта, вторинний сколіоз, гіперлордоз, порушення хребтово-тазового балансу; укорочення і / або деформації нижньої кінцівки;

- порушення в орієнтації та будові великого і малого вертлюгів, і як наслідок - дисбаланс м'язів кульшового суглоба;

- можливі зміни ятрогенного походження в кульшовому суглобі та параартикулярних тканинах: ушкодження зон росту проксимального відділу стегнової кістки і кульшової западини; порушення кровопостачання кульшового суглоба; ушкодження хрящової тканини суглоба і м'якотканинних структур кульшового суглоба; гіпер- або недостатня корекція кутових показників проксимального відділу стегнової кістки і кульшової западини;

- недооцінка та несвоєчасне виявлення системної патології - генетичні захворювання (наприклад синдром Елерса - Данлоса), різні види дисплазії сполучної тканини, і патології нервової системи - мієлодисплазія, дитячий спастичний параліч тощо, що, безумовно, обтяжує прогноз та потребує особливої лікувальної тактики.

Проведено вивчення напружено-деформованого стану компонентів кульшового суглоба за допомогою об'ємної кінцевоелементної моделі у таких випадках: у нормі; у разі децентрації у двох варіантах (1-й - латералізація головки стегнової кістки на 5 мм і зменшення кута Віберга (КВ??А) до 15°, передбачалося, що головка стегнової кістки не змістилася у вертикальному напрямі; 2-й - внутрішньосуглобовий зсув головки стегнової кістки у латеральний бік на 10 мм і відповідно зменшення ? А до 10°); у випадках недорозвинення кульшової западини (АІ = 35); після вправлення вивиху стегна і збереження дії всіх м'язів

(з низведенням головки стегнової кістки до рівня кульшової западини на 2 см)

у декількох варіантах (1-й - зі збереженням нейтрального (вертикального) положення нижньої кінцівки; 2-й - моделювалося відведення стегна на 15 зі збереженням дії всіх м'язів; 3-й - відведення стегна здійснювалося на 30), а також після різних варіантів теноміотомії основних груп м'язів, що оточують кульшовий суглоб (чотириголовий, клубово-поперековий м'яз та група привідних м'язів); та після виконання остеотомій таза, що найчастіше застосовуються в клінічній практиці (остеотомія Хіарі, Солтера, Пембертона і потрійна остеотомія таза). Побудову кінцево-елементної моделі було розподілено на декілька етапів:

- побудова геометричної кінцево-елементної моделі кульшового суглоба на підставі геометричних даних поперечних перетинів стегнової і тазової кістки за допомогою програми "BioCad" з урахуванням механічних властивостей і розмірів дитячого таза та анатомічних особливостей певних параметрів кульшової западини і підвивиху стегнової кістки (наприклад у випадку дисплазії - ацетабулярний індекс (АІ) кульшової западини = 35, тощо).

- вибір відповідного типу кінцевого елемента - було вибрано 10-вузловий тетраедр з криволінійними межами (рис. 4). На рис. 5 подано розподіл напружень кінцево-елементної моделі кульшового суглоба у нормі (модель складається з 15136 10-вузлових тетраедальних кінцевих елементів і має 24400 вузлів);

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 4. 10-вузловий тетраедр з криволінійними межами.

Рис. 5. Розподіл напружень у кінцево-елементній моделі кульшового суглоба в нормі.

- завдання механічних характеристик матеріалів - необхідно було задати певні механічні характеристики губчастої і кортикальної кісткової, а також хрящової тканини, які змінюються в широких межах залежно від статі, віку, наявності захворювань та інших причин;

- завдання умов навантаження кінцево-елементної моделі - вплив м'язово-зв'язкового апарату замінювався еквівалентним навантаженням. Для обчислення величин навантажень було узято масу тіла, яка дорівнює 35 кг. На спосіб моделювання кульшового суглоба за допомогою методу кінцевих елементів отримано патент України на корисну модель №31078, від 25.03.2008, Бюл. № 6;

- виконання розрахунків і аналіз отриманих результатів. Розрахунки проводили числовими методами з використанням програми "BioCad" і програми візуалізації розрахунків Looker.

За допомогою кінцево-елементної моделі зокрема встановлено таке:

а) у разі низведення стегна на 2 см з подальшим вправленням стегна і збереження нейтрального положення кінцівки величини м'язових зусиль і величина напружень у головці стегнової кістки у 2 рази вищі, ніж під час одноопорного навантаження на неї, а зростання м'язових зусиль відбувається нерівномірно: найбільше зусилля створює група відвідних та привідних м'язів. Після вправлення вивиху стегна і подальшого відведення нижньої кінцівки на 15-30 відзначається зниження зусиль групи відвідних м'язів і збільшення зусиль групи привідних і клубово-поперекового м'язів, що дозволяє зменшити величину підсумкової сили у головки стегнової кістки. Водночас, у разі відведення стегна на більш ніж на 30 величина напружень головки стегнової кістки практично не змінюється, проте вона є значно більшою, чим під час одноопорного стояння.

б) м'якотканинна декомпресія кульшового суглобу дозволяє в значній мірі зменшити напруження, що виникають у головки стегнової кістки у післярепозиційному періоді, тому необхідно враховувати дію м'язів підчас хірургічного лікування уродженого вивиху та підвивиху стегна. Зневажання даної обставини може в ряді випадків призвести до негативного результату лікування і / або рецидиву цієї складної ортопедичної патології;

в) у випадку підвивиху стегна найбільш напруженою є зона контакту головки стегнової кістки зі склепінням кульшової западини. Так, рівень напружень у верхньому полюсі головки стегнової кістки підвищується в 6,7 рази порівняно з нормою, а в кульшової западині у ділянці її контакту з головкою стегнової кістки рівень напружень підвищується в 13 (!) разів порівняно з нормою;

г) у процесі порівняння напружень у кульшової западині і головки стегнової кісстки у разі підвивиху стегна та після остеотомії таза за Хіарі виявлено їх перерозподіл і значне зниження в найбільш навантажених зонах, зокрема рівень напружень у верхньому полюсі головки стегнової кістки знижується в 4,5 рази порівняно з підвивихом, а в найбільш навантаженій ділянці кульшової западині рівень напружень стану зменшується майже в 3 рази. Отже, математичне моделювання остеотомії таза за Хіарі уперше дозволило підтвердити дані про декомпресивну дію цього хірургічного втручання і, отже, обґрунтувати його клінічну правомірність і доцільність подальшого застосування в показаних випадках;

д) моделювання потрійної остеотомії таза дозволило підтвердити дані про декомпресивну дію цього хірургічного втручання і, отже, обґрунтувати його клінічну правомірність і доцільність подальшого застосування в показаних випадках. Так, після виконання потрійної остеотомії таза (за методикою автора) рівень напружень у верхньому полюсі головки стегнової кістки знижується в 4,5 рази порівняно з остеотомією таза за Хіарі, а в найбільш навантаженій ділянці кульшової западині рівень напружень зменшується майже в 3 рази, проте залишається все одно вищим за норму в 1,4 рази;

е) застосування остеотомії таза за Пембертоном призводить до найбільш низького рівня напружено-деформований стан у кульшовій западині, відтак величини напружень у місці установки трансплантата, у надкульшовій ділянці дуже високі (у 10 разів перевищують норму!). Такі значні зміни напружено-деформованого стану у клубовій кістці можуть причиняти резорбцію і розсмоктування трансплантата і надалі вторинне його зміщення і втрату інтраопераційної корекції кульшової западини. Після остеотомії таза за Солтером відбувається 4-8-кратне збільшення напружено-деформованого стану.

У четвертому розділі проведена ретроспективна оцінка помилок та ускладнень, які виникають у процесі хірургічного лікування уродженого вивиху і підвивиху стегна, дозволила виявити, проаналізувати та систематизувати ті фактори, що суттєво впливають на кінцевий результат лікування. Найбільш вагомі з цих факторів такі: діагностичні - зустрічаються у 27,2 % випадків; фактори зі спадковою схильністю - 14,8 %; лікувальні (тактичні і технічні) - 43,2 %; організаційно-методичні та матеріально-технічні - 30,8 %, несвоєчасне виявлення супутньої патології, що опосередковано впливає на тактику лікування і на кінцевий результат (системна патологія, захворювання нервової системи, відхилення з боку внутрішніх органів та систем, а також інша ортопедична патологія), - 81,1 %.

Зведені дані напружено-деформованого стану певних зон кульшової западини (передній, задній, верхній та нижній край і центр кульшової западини) у різних станах, що досліджувалися, наведено в табл. 1.

Таблиця 1

Зведені дані (напруження Мізеса, МПа) різних ділянок кульшової западини у процесі моделювання клінічних варіантів у до- та післяопераційному періоді

	Передній край КЗп	Задній край КЗп	Верхній край КЗп	Нижній край КЗп	Центр КЗп
Норма	1,3	3,2	0,7	1,9	1,3
Недорозвинення	2,9	3,6	1,4	2,2	2,2
Децентрация, кут 15°	2,3	6,1	2,3	2,3	5,3
Децентрація, кут 10°	3,5	7,9	2,6	3,5	5,3
Підвивих	16,9	16,9	34	2,2	3,6
Остеотомія за Хіарі	3,6	17,7	10,7	3,6	7,1
Потрійна остеотомія таза	5,8	7,6	5,3	3,6	1,8
Остеотомія за Солтером	10,6	12,5	2,9	11,4	5,4
Остеотомія за Пембертоном	4,9	5,8	3,2	4,3	4,1
Ділянка "даху" після остеотомії за Пембертоном	22,1	19,5	-	-	1,3

Де КЗп - кульшова западина.

У п'ятому розділі проведено аналіз клінічних та спеціальних інструментальних досліджень дітей з рецидивом уродженого вивиху та підвивиху стегна. Зокрема, проведений ретроспективний аналіз динаміки рентгенометричних показників проксимального відділу стегнової кістки та кульшової западини і їх взаємного розташування у дітей у разі рецидиву уродженого вивиху та підвивиху стегна у до- та післярепозиційному періоді (табл. 2) дозволяє констатувати, що відхилення з боку проксимального відділу стегнової кістки, кульшової западини, внутрішніх перешкод у суглобі та їх поєднання зустрічаються досить часто і, відповідно, відіграють вирішальну роль у виникненні рецидиву уродженого вивиху та підвивиху стегна.

Проведений рентгенометричний аналіз показав значну діагностичну цінність такого показника, як децентрація головки стегнової кістки, як одного із перших рентгенометричних симптомів у розвиненні рецидиву вивиху та підвивиху стегна у дітей. Показано, що децентрація в кульшовому суглобі може бути декількох видів.

Таблиця 2

Динаміка відхилень від верхньої межі норми рентгенометричних показників у до- та післярепозиційному періоді у дітей у разі виникнення рецидиву уродженого вивиху та підвивиху стегна (у відсотках)

№	Рентгенометричний показник	До втру-чання	Після втру-чання	Через 5 років після втручання
1	Шийково-діафізарний кут (більше 140)	49,58	13,33	21,67
2	Кут антеторсії (більше 30)	75,0	31,25	25,41
3	Кут Віберга (менше 10)	81,25	28,33	31,66
4	Індекс стабільності (більше 12)	66,25	27,5	32,5
5	Кут вертикальної відповідності (більше 100)	89,4	37,07	55,0
6	Індекс покриття головки стегнової кістки кульшовою западиною (менше 0,8)	75,0	11,25	40,0

У вертикальній площині:

- співвісна, коли центр головки стегнової кістки та центр кульшової западини лежать на осі шийки стегнової кістки (або майже на осі), але розділені деякою відстанню;

- різновісна: а) центр кульшової западини відхиляється від центра головки стегнової кістки донизу і латерально; б) центр кульшової западини відхиляється від центра головки стегнової кістки донизу і медіально (табл. 3).

Залежно від величини відстані між центрами головки стегнової кістки та кульшової западини відзначено 4 ступеня децентрації у вертикальній площині: до 5 мм - 1 ст., 5-8 мм - 2 ст., 8-11 мм - 3 ст., більше 11 мм - 4 ст.

За результатами обстеження дітей з РУВПВС за допомогою комп'ютерної томографії обстеження, до вищенаведених видів децентрації нами додано ще два її види, що характеризують стан взаємозв'язків головки стегнової кістки і кульшової западини у фронтальній площині: передня та задня децентрація суглоба.

Таблиця 3

Розподіл за видами децентрації головки стегнової кістки у вертикальній площині

Група	Вид децентрації	Кількість хворих	Стать	Кількість суглобів
			Х	Д
1	Центрація не порушена	12	5	7	18
2	Децентрація співвісна	58	16	42	72
3	Децентрація (з відхиленням центра кульшової западини донизу та латерально)	39	15	24	49
4	Децентрація (з відхиленням центра кульшової западини донизу і медіально)	45	18	27	50
Усього	154	54	100	189

Виявлено, що у випадку уродженого вивиху стегна відбуваються значні зміни хребтово-тазового балансу в сагітальній площині, особливо у разі двобічного вивиху стегна: відзначено значне збільшення скошеності таза та крижів у дітей з вивихом стегон (майже у 2 рази порівняно з нормою), бікоксо-стегнова вісь постійно знаходиться позаду від вертикальної осі тіла, причому відстань Z у цій групі досягає значних величин. Такі зміни хребтово-тазового балансу призводять до значних біомеханічних порушень, а в план хірургічних втручань необхідно включати елементи з його нормалізації, так як невідповідність даного параметра нормі може негативно позначитися на віддалених результатах хірургічного лікування.

За даними комп'ютерної томографії визначено 5 типів недорозвинення кульшової западини у випадку уродженого вивиху стегнової кістки (табл. 4).

Слід зауважити, що в разі рецидиву уродженого вивиху та підвивиху стегна, а отже і в разі уродженого вивиху стегнової кістки, як правило, має місце поєднання відхилень у будові кульшового суглобу, наприклад синдром багатоплощинної деформації проксимального відділу стегнової кістки та синдром недорозвинення кульшової западини або синдром збільшеної антеторсії проксимального відділу стегнової кістки та синдром внутрішньосуглобової блокади тощо.

Таблиця 4

Розподіл кульшових суглобів за типом недорозвинення кульшової западини і статтю

№	Тип недорозвинення кульшової западини	Кількість суглобів	Хлопчики	Дівчатка
1	Недорозвинення переднього краю	41	11	19
2	Недорозвинення верхнього краю	19	4	9
3	Недорозвинення заднього краю	4	2	2
4	Недорозвинення передньо-верхнього краю	32	7	15
5	Повне недорозвинення кульшової западини	7	2	4
Усього	103	26	49

На підставі ретроспективного аналізу рентгенологічних показників розвитку кульшової западини у до- та післяопераційному періоді уточнено показання до виконання різних видів остеотомій таза у дітей у випадку уродженого вивиху і підвивиху стегна. Наприклад:

- у віці до 6 років у разі ацетабулярного індексу до 35° і коефіцієнта покриття головки стегнової кістки не менше 0,60, а у віці старше 6 років у разі ацетабулярного індексу до 30° і ступеня покриття головки стегнової кістки не менше 0,70 найбільш ефективною є остетомія таза за Salter;

- у дітей до закриття У-подібного хряща у випадку ацетабулярного індексу більше за 35° доцільно проводити ацетабулопластику за Pemberton або Ланс - Ситенком;

- показання до остеотомії таза за Chiari у дітей з уродженим вивихом та підвивихом стегна до закриття У-подібного хряща мають бути максимально звужені через розвиток у віддаленому періоді більш ніж у 60 % випадків так званого "анти-хіарного ефекту". Показаннями до проведення остеотомії таза за Chiari є: підвивих або вивих стегна у дітей старше 14 років з різко вираженою соха magna у разі достатньої товщини тіла клубової кістки; виражена латеропозиція головки стегнової кістки з явищами коксартрозу 3-го ступеня з деформацією головки стегнової кістки і різким обмеженням об'єму рухів у кульшовому суглобі;

- у випадку підвивиху стегна з коефіцієнтом покриття головки стегнової кістки від 0,65 до 0,75 і ацетабулярного індексу до 35° у разі достатньої сферичності кульшової западини у дітей старше 14 років є показаною реконструкція надкульшової ділянки за Коржем - Мітелевою та її модифікації;

- у дітей після закриття лобково-сідничого синхондрозу у випадку ацетабулярного індексу від 35° до 55° і коефіцієнта покриття головки стегнової кістки не менше 0,60 як найкращі результати отримано після потрійної остеотомії таза в нашій модифікації.

Проведено аналіз результатів біохімічного обстеження декількох груп дітей з уродженим вивихом та підвивихом стегна (хороший, задовільний та незадовільний результат) і порівняння цих даних з віковою нормою, що дозволило визначити показники, які можуть використовуватися з діагностичною та прогностичною метою, а саме: б₁-, б₂- та г-глобуліни, глікопротеїни та хондроїтинсульфати, активність кислої та лужної фосфатаз, вміст суми ГАГ'с та перерозподіл I, ІІ і ІІІ фракції ГАГ'с (хондроїтин-4-сульфату, кератансульфатів та інших високосульфатованих ГАГ'с), екскреція оксипроліну, уронових кислот і коефіцієнт відношення екскреції кальцію до екскреції фосфору в добовій сечі.

У післяопераційному матеріалі тканин кульшового суглоба, які отримано у разі повторних хірургічних втручань з приводу рецидивів уродженого вивиха та підвивиха стегна, виявлено виражені запальні та деструктивні зміни. Так, у суглобовому хрящі спостерігається порушення цитоархітектоніки, загибель клітин і дезорганізація матриксу. У капсулі суглоба виявляються виражені порушення синовіальної оболонки з ознаками синовіту. Субсиновіально має місце дезорганізація пучків колагенових волокон, між якими розташовуються скупчення клітин лімфо-макрофагального ряду у складі запальних інфільтратів. Деструктивні та дистрофічні прояви були характерними також і для м'язової та кісткової тканині. У губчастій кістковій тканині, розташованій субхондрально, виявляється атрофія кісткових трабекул, зниження щільності остеоцитів, мікротрищіни та мікропереломи. У рубцевій тканині дна кульшової западини виявляються ознаки хронічного запального процесу, поданого у вигляді лімфо-макрофагальних інфільтратів. Ступінь вираженості запальних та деструктивних зміни може служити як з діагностичною, так і з прогностичною метою.

У шостому розділі запропонована система відновлювального лікування дітей після повторних хірургічних втручань, яка враховує індивідуальні анатомо-функціональні та психологічні особливості організму дитини, базується на принципах етапності, комплексності (поєднання методів лікувальної фізкультури, фізіотерапії, медикаментозного, протезно-ортопедичного та санаторно-курортного лікування) і максимальної функціональності - ранні рухи та пізнє навантаження і дозволяє покращити прогноз та результати лікування цієї складної категорії хворих.

Розроблений та клінічно апробований пристрій для автоматичної розробки рухів у колінному та кульшовому суглобах дозволяє в значній мірі прискорити розробку та збільшити об'єм рухів у кульшовому суглобі у післяопераційному періоді, а отже, значно покращити результати лікування (рис. 6).

Рис. 6. Загальний вигляд пристрою для автоматичної розробки рухів у колінному та кульшовому суглобах.

У сьомому розділі запропоновано робочу класифікацію хірургічних втручань (табл. 5), яка відображає весь арсенал хірургічних способів, що можуть виконуватися на різних компонентах кульшового суглоба, та забезпечує вибір оптимальних для кожного випадку втручань і їх поєднань, які б доповнювали один одного. Кожному виду втручання присвоєно певний номер (модуль), що надалі спрощує пошук та вибір необхідної операції в кожному конкретному клінічному випадку.

Запропоновано типове поєднання операцій-модулів для хірургічного лікування рецидиву уродженого вивиху та підвивиху стегна за наявності різних диспластичних синдромів кульшового суглоба і їх сполучень (табл. 6).

Запропоновано низку способів хірургічних втручань та пристроїв для їх виконання, які дозволяють значно покращити результати лікування хворих з рецидивом уродженого вивиху та підвивиху стегна. Зокрема, запропонований спосіб потрійної остеотомії таза дозволяє провести корекцію ацетабулярного фрагмента таза на потрібну величину та в необхідному напрямку (медіалізація, латералізація), уникнути компресії між компонентами суглоба та запобігти розвитку дистрофічних процесів у головці стегнової кістки (рис. 7).



Таблиця 5

Класифікація хірургічних втручань у випадку рецидиву уродженим вивихом та підвивихом стегна

№	Назва групи втручань	Назва втручання	Завдання, що вирішує дана група операцій
1	Втручання на ПВСК	1.1.Підвертелюгові остеотомії СК (варизуюча, вальгизуюча, з ускороченням СК, деротаційна тощо); 1.2.Міжвертелюгові остеотомії СК (варизуюча, вальгізуюча, з укороченням СК, деротаційна, ротаційна, з медіалізацією, згинальна, розгинальна тощо); 1.3. Остетомії шийки СК; 1.4. Остеотомії великого вертлюга (за Vo-Lami, з латералізацією, з укороченням, зі зведенням); 1.5. Інші (фенестрація шийки, пластика головки СК - кістково-хрящова, вільна, із використанням судинно-м'язової ніжки, тощо).	1.Відновлює нормальну будову СК; 2.Нормалізує артикуляцію в КС; 3.Зменшує гіперпресію в КС (варизація та скорочення); 4.Нормалізує подаль-ший розвиток суглоба 5.Покращує живлення елементів СК та КС
2	Втручання на тазовому компоненті КС	2.1. Остеотомії таза (повні): 2.1.1.Остеотомія таза за Солтером; 2.1.2. Остеотомія таза за Хіарі (у тому числі і за нашою методикою); 2.1.3. Потрійні остеотомії таза (у тому числі і за нашою методикою); 2.1.4. Подвійні остеотомії таза; 2.1.5. Сферичні та напівсферичні остеотомії таза; 2.1.6. Інші (Дега В.) 2.2.Ацетабулопластики (неповні остеотомії таза) 2.2.1 Остеотомія таза за Пембертоном; 2.2.2. Інші (F.Albee, P.Lance, Ланс-Ситенко, т.і.); 2.3.Пластики "даху" КЗп (за F.Konig, H.Spitzy, О.О.Коржем-З.М.Мітелевою, М.І.Кулішем та ін.);	1.Відновлює нор-мальну будову КЗп; 2.Нормалізує артикуляцію у КС; 3.Деякі види втручань зменшують гіперпресію у КС, а деякі збільшують; 4.Нормалізує подальший розвиток суглоба 5.Покращує живлення елементів КС в цілому
3	Операції, що пов'язані з артротомією та втручаннями на внутрішньо- суглобових елементах	3.1.Артротомія, ревізія КС; 3.2.Лімбопластика; 3.3.Видалення внутрішньосуглобових перешкод до центрації ГСК, у тому числі осифікатів; 3.4.Моделювальна резекція ГСК; 3.5.Артроліз; 3.6.Артропластика; 3.7.Хірургічна оптимізація процесів репарації в КС (хондропластика тощо); 3.8. Артроскопія.	1. Центрує ГСК у КЗп; 2. Відновлює нормальну будову КС; 3.Відновлює рухи в КС; 4. Усуває запальний процес та сприяє регенерації тканин у КС
4	Втручання на м'яких тканинах КС	4.1. М'якотканинна декомпресія КС, 4.2. Капсулопластика; 4.3. Подовження сухожилків м'яза (м'язів); 4.4. Втручання на зв'язках КС	1.Зменшує гіперпресію 2.Стабілізує КС; 3.Запобігає розвиненню АНГСК;
5	Паліативні втручання	5.1. Ангуляційні остеотомії стегна (реконструкція стегна за Шанцем, Шанцем - Ілізаровим, Фреліхом, т.і.); 5.2. Пластика "даху" КЗп на рівні неоартрозу;	1. Підвищує опорність 2. Зменшує кульгавість; 3. Подовжує кінцівку (5.1)
6	Симптома-тичні втручання	6.1. Пункція суглоба; 6.2. Внутрішньосуглобове уведення ліків; 6.3. Блокада нерва (нервів); 6.4. Параартикулярна блокада.	1. Зменшує біль у КС; 2. Усуває запальний процес та сприяє регенерації тканин у КС
7	Додаткові втручання	7.1. Застосування АЗФ для фіксації тазового та стегнового компонентів та / або одночасно за схемою "таз - стегно" (у тому числі за методиками ІПХС).	1. Тривала декомпресія КС; 2. Ранні рухи в КС.

Де: КС - кульшовий суглоб, СК - стегнова кістка, ГСК - головка стегнової кістки, КЗп - кульшова западина, ПВСК - проксимальний відділ стегнової кістки, АНГСК - асептичний некроз головки стегнової кістки, АЗФ - апарат зовнішньої фіксації.

Таблиця 6

Типове поєднання операцій-модулів для хірургічного лікування рецидиву уродженого вивиху та підвивиху стегна з різними диспластичними синдромами кульшового суглоба і їх сполученнями

Назва синдромів УВПВС	Номер операцій-модулів
	1	2	3	4	5	6	7
Внутрішньосуглобовий синдром			3.1, 3.2, 3.3		5.1*
Синдром м'якотканинної гіперпресії КС				4.1-4.4			7.1*
Синдром об'ємної невідповідності ГСК та КЗп		2.1.1, 2.1.2, 2.1.3, 2.2, 2.3.	3.2-3.6	4.1, 4.2, 4.3	5.1-5.2*	6.1	7.1*
Синдром багатоплощинної деформації ПВСК	1.1-1.4				5.1*
Синдром аномалій будови ПВСК у фронтальній площині	1.1-1.2
Синдром аномалій будови ПВСК у сагітальній площині;	1.1-1.3
Синдром недорозвинення КЗп (скошеність „даху", гіпоплазія таза, збільшення антеверсії)	2.1-2.3				5.2*		7.1*
Синдром руйнування та реактивних змін у КС	1.5	2.1-2.3*	3.5-3.7		5.1-5.2*	6.1-6.4

Де: УВПВС - уроджений вивих та підвивих стегна, КС - кульшовий суглоб, ГСК - головка стегнової кістки, КЗп - кульшова западина, ПВСК - проксимальний відділ стегнової кістки.

аб

Рис. 7. Рівні резекції сідничої і лобкової кісток та остеотомії клубової кістки (а); схематичне зображення кульшового суглоба після виконання потрійної остеотомії таза за нашою методикою (б).

Запропоновано методику багатоетапного лікування уродженого вивиху стегна з використанням апарата зовнішньої фіксації (рис. 8) та можливі варіанти їх компоновки, яка дозволяє провести дозоване низведення головки стегнової кістки, вправити та утримати головку стегнової кістки у кульшовій западині, запобігти розвитку дистрофічних процесів у кульшовому суглобі та запально-гнійних ускладнень у місцях проведення стержнів (Деклараційний патент України на винахід № 45826 А, № 60160, № 63587).

Рис. 8. Схема загального вигляду пристрою для лікування кульшового суглоба у двох проекціях.

Проведено оцінку результатів лікування 169 дітей з рецидивом уродженого вивиху та підвивиху стегна (240 суглобів), лікування цих хворих проводили відповідно до розробленого та впровадженого алгоритму. Оцінювання результатів лікування проводили відповідно до запропонованої інтегральної схеми анатомо-функціональних результатів лікування дітей різного віку з уродженим вивихом та підвивихом стегна (до 6 років та від 6 до 18 років) - табл. 7.

...