Прогнозування та профілактика вторинних гнійних ускладнень розповсюджених форм перитоніту

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Харківська медична академія післядипломної освіти

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Прогнозування та профілактика вторинних гнійних ускладнень розповсюджених форм перитоніту

14.01.03 - хірургія

Тимченко Михайло Євгенович

Харків-2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ “Інститут загальної та невідкладної хірургії АМНУ”.

Науковий керівник:

Заслужений діяч науки і техніки України, Лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Бойко Валерій Володимирович, ДУ “Інститут загальної та невідкладної хірургії АМНУ”, директор.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Желіба Микола Дмитрович, Вінницький національний медичний университет ім. М. І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії;

доктор медичних наук, професор Пєєв Борис Іванович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії, ендоскопії та топографічної анатомії.

загальна характеристика РОБОТИ

Актуальність теми. Лікування хворих на перитоніт є однією з найбільш важливих проблем, яка постійно вивчається протягом багатьох років хірургами та лікарями інших спеціальностей, у сподіванні знайти її оптимальне вирішення. В той же час, результати хірургічного лікування цієї категорії хворих залишаються невтішними через високу післяопераційну летальність та значну кількість ускладнень. Летальність від цієї патології не зменшується і складає: у доантибіотиковий період - 75-80% і навіть 100% (Войно-Ясенецкий В. Ф., 1934), наприкінці 70-х рр. - 50-70% (Савчук Б. Д., 1979), у 90-х рр. XX ст. і на початку XXI ст. - 30-80% (Бойко В. В., Криворучко И. А., 2001; Сипливый В. А., 2007; Woodrow C., 1997). У сучасній літературі існує достатня кількість робіт, присвячених оцінюванню ступеню тяжкості перитоніту, прогнозуванню летальності (Васильков В. Г., Шикунова Л. Г., Келина Н. Ю., Безручко Н.В., 2003; Гаин Ю. М., Богдан В. Г., 2003; Борисов Д. Б., Недашковский Э. В., 2005; Костюченко К. В., Лимина М. И., 2005; Zygun M. F., 2005), проте питання прогнозування розвитку вторинних ускладнень і пов'язаних з цим незадовільних результатів лікування хворих на перитоніт не знайшло відповідного висвітлення в сучасній літературі.

Останнім часом, завдяки дослідженням таких провідних вчених, як О. О. Шалімов, В. Т. Зайцев, М. И. Кузин, М. М. Каншин та ін., була розроблена принципово нова етіопатогенетична концепція перитоніту, що, безумовно, мало своє відображення у тактичних, діагностичних та лікувальних підходах ведення цієї категорії хворих (Савельєв В. С., 2006). Існує багато різних думок, як щодо методів лікування розлитого гнійного перитоніту загалом, так і щодо методів ушивання передньої черевної стінки зокрема (Андрющенко В.П., Федоренко С.Т., 2005). Були спроби ушивання рани наглухо, а для адекватного дренування застосовували до 5-8-10 дренажів (Филин В.И. и соавт., 1973; Кузин М.И., 1973; Савельев В.С., 1974), та на сучасному етапі ефективність одномоментного оперативного лікування при розлитому гнійному перитоніті піддається сумніву через велику кількість післяопераційних ускладнень, хоча частину з них можна, швидше, віднести до продовження основного процесу та його наслідків (гнійне запалення рани, евентерація, кишкові нориці тощо) (Гостищев В.К., 2002, Гусак В.К., 2002). Професор В.П. Андрющенко (2005) наводить такі дані кількості розвитку вторинних гнійних ускладнень: абсцесу - 10,4%; перфорації кишки - 11,2%; перитоніт, що продовжується - 9%. У зв'язку з цим при тяжких (ускладнених) формах розлитого гнійного перитоніту пропонується відкрите ведення черевної порожнини - лапаростомія та/або запланована програмна релапаротомія (Мустафин Р.Д., Кучин Ю.В., Кутуков В.Е., 2004). Спочатку результати цих методик були обнадійливими, але по мірі набуття досвіду виявились специфічні ускладнення: евентерації, кишкові нориці, абдомінальний компартмент-синдром при ушиванні передньої черевної стінки, у віддаленому періоді великі грижі тощо (Шукалин Б.К., 2003). Тому проблема поліпшення результатів лікування розлитого гнійного перитоніту шляхом прогнозування та профілактики виникнення вторинних гнійних ускладнень розповсюджених форм перитоніту, як то: нагноєння післяопераційної рани, евентрації, кишкові нориці, перитоніт, що продовжується, - видається актуальною.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Робота є фрагментом НДР, що виконується в ДУ «ІЗНХ АМНУ» ВН.1.09 «Розробити способи профілактики і лікування хірургічного сепсису з застосуванням НВЧ-технологій (експериментальне дослідження) (№ держреєстрації 0109U000363).

Мета дослідження: поліпшення результатів лікування розповсюджених форм перитоніту шляхом прогнозування та профілактики розвитку вторинних гнійних ускладнень.

Для досягнення поставленої мети необхідно було розв'язати такі завдання:

1. Вивчити роль вторинних гнійних ускладнень у формуванні незадовільних результатів лікування розповсюджених форм перитоніту;

2. Розробити прогностичну шкалу розвитку гнійних ускладнень на основі вивчення кореляційної залежності різних факторів на виникнення вторинних гнійних ускладнень розповсюджених форм перитоніту;

3. Розробити методику об'єктивного контролю санації черевної порожнини під час операцій з приводу розповсюджених форм перитоніту;

4. Розробити алгоритм вибору методу санації черевної порожнини під час операцій з приводу розповсюджених форм перитоніту;

5. Зробити порівняльний аналіз результатів лікування хворих із розповсюдженими формами перитоніту з використанням запропонованих та відомих технологій.

Об'єкт дослідження: результати лікування розповсюджених форм перитоніту.

Предмет дослідження: вторинні гнійні ускладнення розповсюджених форм перитоніту.

Методи дослідження: клінічні (об'єктивні дані, дані періопераційного періоду тощо); фізико-хімічні (фізико-хімічні властивості ексудату черевної порожнини тощо); лабораторні (клінічні аналізи крові, сечі, біохімічні показники, показники коагуляційної системи крові та інше з використанням стандартних методів дослідження); інструментальні (рентгенографія, рентгеноскопія, ультразвукові дослідження, комп'ютерна томографія, фіброезофагогастродуоденоскопія); спеціальні (морфологічні, світлова та електронна мікроскопія тощо); статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів.

- проведено порівняльний аналіз ефективності використання антисептичних засобів, які застосовуються при санації черевної порожнини при перитоніті;

- вивчено морфологічні зміни очеревини після санації черевної порожнини в залежності від антисептичного засобу, який був використаний для санації черевної порожнини при перитоніті;

- розроблено оригінальну систему прогнозування вторинних гнійних ускладнень при лікуванні розповсюджених форм перитоніту і з її урахуванням алгоритм лікування, а також засоби для його виконання.

Практичне значення одержаних результатів:

1) розроблена загальнодоступна методика оцінки якості санації черевної порожнини (патент № 60705 “Спосіб експрес діагностики якості санації”), яка дозволяє скоротити терміни діагностики, зрбити оцінку якості санації під час її виконання, а також використовувати в медичних установах будь-якого рівня, зважаючи на простоту методу і доступність устаткування;

2) виведений індекс вторинних ускладнень (ІВУ), який дозволяє з достатньою вирогідністю прогнозувати розвиток вторинних гнійних ускладнень при лікуванні розповсюджених форм перитоніту;

3) розроблена методика дренування черевної порожнини (патент № 60499 “Спосіб дренування черевної порожнини при перитоніті”, патент № 59689 “Пристрій для дренування черевної порожнини”) під час лікування перитоніту, яка дозволяє підвищити ефективність лікування за рахунок вибору позицій дренажів і виконувати подовжену санацію шляхом іригації органів черевної порожнини розчинами антисептиків.

Результати дослідження впроваджені в роботу: клініки Державної установи “Інститут загальної та невідкладної хірургії Академії медичних наук України”, Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. М.О. Мещанінова, Харківської міської клінічної багатопрофільної лікарні № 25, Центральної районної лікарні Краснокутського району Харківської області.

Теоретичні висновки і практичні рекомендації використовуються в навчально-методичній роботі під час вивчення відповідних розділів на кафедрі хірургії № 1 Харківського національного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Визначений напрямок, мету і завдання дослідження, самостійно проведений аналіз літератури з досліджуваної проблеми, виконано патентно-інформаційний пошук; визначені напрями та самостійно проведене експериментальне дослідження; зібраний, проаналізований клінічний матеріал. Автор брав особисту участь в лікуванні хворих. В наукових роботах, які були опубліковані у співавторстві, автором особисто проводився аналіз матеріалу та формулювання основних положень і висновків.

Апробація результатів дослідження. Основні матеріали і положення дисертаціі доповідались та обговорювались на: Харківському науковому медичному товаристві (Харків, 2009, 2010); конференціях: Актуальні проблеми клінічної хірургії : науково-практична конференція за участю зарубіжних фахівців (Київ, 2008); Рани м'яких тканин. Ранні післяопераційні ускладнення : науково-практична конференція за участю міжнародних спеціалістів (Київ, 2008); Актуальні питання невідкладної хірургії : ювілейна науково-практична конференція присвячена 90-річчу академіка НАН і АМН України О. О. Шалімова (Харків, 2008); Сучасні питання діагностики та хірургічного лікування гострих захворювань органів черевної порожнини та їх ускладнень : науково-практична конференція хірургів (Харків, 2009); Рани, ранова інфекція, з'єднання тканин : 10-та щорічна науково-практична конференція з міжнародною участю (Київ, 2010); Актуальні питання невідкладної хірургії : науково-практична конференція (Чернівці-Харків, 2010); Актуальні проблеми
хірургічної гастроентерології : IV Українська науково-практична конференція
(Святогірськ, 2011).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових праць, з яких 5 у виданнях, які рекомендовані ВАК України, отримано 3 патенти на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 169 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та обговорення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій. Список літератури (19 сторінок) містить 164 джерела, в тому числі 27 - латиницею. Робота ілюстрована 42 рисунками та 30 таблицями.

Основний зміст

Матеріал і методи дослідження. Дисертаційна робота складається з експериментальної та клінічної частин.

В експерименті проводилась оцінка ефективності санації черевної порожнини, а також пошкоджувальної дії на мезотелій очеревини різних розчинів антисептиків, які використовуються чи можуть використовуватись для санації черевної порожнини.

Для виконання експерименту використані 33 щура-самця лінії Вістар, віком близько 18 місяців, вагою близько 250 г, які були розподілені на 6 груп у відповідності до завдань експерименту. У всіх тварин в умовах повітряно-ефірного наркозу моделювався перитоніт за методикою Ф. Ф. Усикова (1984), яка передбачає лапаротомію, апендектомію, залишення видаленого червоподібного відростка в черевній порожнині, пошарове ушивання рани черевної порожнини.

Всім тваринам через 16-20 годин проводилася релапаротомія, видалення джерела перитоніту - червоподібний відросток; робився бакпосів вмісту черевної порожнини (Бакпосів №1); тваринам 2-6 груп проводилась санація черевної порожнини 20 мл різних розчинів; після цього проводилась макроскопічна оцінка стану мезотелія очеревини, бакпосів вмісту черевної порожнини (Бакпосів № 2), біопсія парієнтальної очеревини для морфологічного дослідження (Патоморфологія № 1); пошарове ушивання рани черевної порожнини. Через 24 години тварини вилучались з експерименту; робився забір крові для лабораторного дослідження; при розтині оцінювалася ступінь розвитку перитоніту, проводився бакпосів вмісту черевної порожнини (Бакпосів № 3), а також біопсія парієнтальної очеревини, кишок та чепця (Патоморфологія № 2).

Мікробіологічний посів проводився на стандартні середовища. Визначались кількісні і якісні характеристики відібраного матеріалу.

Макроскопічно описувалися особливості стану тканини очеревини та великого чепця в умовах санації розлитого перитоніту. Для мікроскопічного дослідження вирізалися шматочки очеревини та великого чепця з трьох зон з кожної частки. Шматочки фіксувалися в 10 % розчині нейтрального формаліну. Потім матеріал піддавався стандартній проводці через спирти зростаючої концентрації, рідину Нікіфорова (96 % спирт і діетиловий ефір у співвідношенні 1:1), хлороформ, після чого заливався парафіном. Із приготовлених таким чином блоків робилися серійні зрізи товщиною 4-5 мкм. Препарати забарвлювалися гематоксиліном і еозином.

Кожен досліджуваний випадок піддавався оглядовій мікроскопії, під час якої оцінювався загальний характер ураження тканин великого чепця й особливості мезотелія в умовах санації розлитого перитоніту, стан судинного русла, а також інтенсивність вторинних змін (крововиливи, некроз, запалення).

Для оцінки рівня морфофункціональної активності мезотелія очеревини на препаратах, забарвлених гематоксиліном та еозином, використовували такі морфометричні дослідження: визначення діаметра (Яd) мікролінійкою і обсягу ядер (Яv) мезотеліальних клітин за формулою: Яv = 4/3 р(3r), де r - радіус ядра, який дорівнює Ѕ Яd; визначення діаметра (Кd) мікролінійкою і обсягу ядер (Кv) мезотеліальних клітин за формулою: Кv = 4/3 р(3r), де r - радіус ядра, який дорівнює Ѕ Кd; визначення обсягу цитоплазми (Цv) мезотеліальних клітин за формулою: Цv = Kv - Яv; визначення ядерно-цитоплазматичного індексу (ЯЦІ) за формулою: ЯЦІ = Яv / Цv. При морфометричній оцінці інтенсивності розлитого перитоніту в умовах санації використовувався кількісний метод «полів» для обчислення щільності елементів запального інфільтрату в очеревині і великому чепці. Аналіз на площинних препаратах проводили наступним чином. На поверхню зображення накладали сітку з решіткою, що має рівновіддалені точки (у нашому дослідженні використовувалася сітка Автанділова зі 100 точками), і виконували диференціальний підрахунок точок, що припадають окремо на кожну структурну частину органа. Потрібного числа підрахунків точок для отримання достовірних даних в 95 % довірчому інтервалі досягали повторним накладенням решітки на різні поля зору. У даній роботі в кожному досліджуваному препараті було виконано по три накладення. Комплекс гістологічних і морфометричних досліджень проводився на мікроскопі Olympus DR-Soft.

Увесь отриманий в результаті проведеного морфометричного дослідження цифровий масив даних оброблявся методами математичної статистики з використанням варіаційного, альтернативного та кореляційного аналізів. При використанні методів альтернативної та варіаційної статистики обчислювались середнє арифметичне, ступінь дисперсії, середньоквадратичне відхилення, середню похибку різниці, ймовірність відмінності. Вірогідність відмінності між двома середніми при малих вибірках визначали за таблицею Ст'юдента з дотриманням умови (n₁ + n₂ - 2). При визначенні ступеня ймовірності допускали точність р < 0,05, що, як відомо, відповідає Р > 95,0 %.

Шматочки тканини для електронно-мікроскопічного дослідження відразу після видалення поміщалися в краплю фіксатора і подрібнювались. Потім тканину для попередньої фіксації переносили в 2,5 % забуферний розчин глютаральдегіду на 2-3 години при температурі 4 °С. Після закінчення попередньої фіксації тканину промивали в буферному розчині і поміщали для остаточної фіксації в 1 % забуферний розчин чотирьохокису осмію на 2-3 години при температурі 4 °С. Дегідратацію здійснювали в спиртах зростаючої концентрації та ацетоні. Просочували тканину в суміші епоксидних смол (Епон-аралдіт) за загальноприйнятими методиками. Полімеризацію блоків проводили в термостаті при температурі 60 °С протягом двох діб. З отриманих блоків на ультрамікротомі УМТП-6 отримували ультратонкі зрізи, монтували їх на електролітичні сіточки і (після контрастування цитратом свинцю) вивчали під електронним мікроскопом ЕМВ-100БР при пришвидчуючій напрузі 75 кв.

Клінічна частина складалась з ретроспективного аналізу результатів лікування хворих на розповсюджений перитоніт з метою виявлення факторів, що впливають на розвиток вторинних гнійних ускладнень розповсюджених форм перитоніту; та порівняльного аналізу результатів лікування хворих на розповсюджені форми перитоніту у двох групах дослідження - основній та порівняння.

Для визначення факторів, які мають вплив на розвиток вторинних гнійних ускладнень у хворих на перитоніт, ретроспективному аналізу було піддано 86 історій хвороб хворих на розповсюджені форми перитоніту. Хворі знаходились на лікуванні в ДУ “ІЗНХ АМНУ” у 1997 - 2005 рр.

В групах дослідження - основній і порівняння проаналізовано результати лікування хворих на розповсюджені форми перитоніту, які знаходились на лікуванні в ДУ “ІЗНХ АМНУ” у 2006 - 2011 рр. В обох групах переважали чоловіки: в основній - 23 (65,71 %), в групі порівняння - 24 (66,67%). У віці до 60 років в основній групі було 22 (62,86%) хворих, у групі порівняння - 23 (63,89%), тобто більшість хворих - люди працездатного віку. У свою чергу, це свідчить про соціальну значущість патології. Етіологічним чинником перитоніту здебільшого був післяопераційний перитоніт - в основній групі у 15 пацієнтів, в групі порівняння - у 16; також серед причин перитоніту можна виділити перфоративну виразку шлунку та 12-палої кишки у 10 пацієнтів основної групи та 11 групи порівняння, апендицит - по 5 хворих в обох групах та закрита травма живота у 5 та 4 пацієнтів основної групи та групи порівняння відповідно. Тяжкість стану хворих оцінювалась за наявністю синдрому системної запальної відповіді. У 15 хворих основної групи (42,86 %) і
17 хворих групи порівняння (44,44 %) були з ССЗВ. За цим показником, а також за вираженістю цього синдрому групи порівняні. Таким чином, групи однотипні,
порівняні.

Діагностична програма у хворих основної групи та групи порівняння включала загальноклінічні аналізи крові і сечі, біохімічні аналізи крові. Пацієнтам основної групи, крім перерахованих вище, робили бактеріологічні дослідження.

У всіх хворих оцінювали розвиток інфекційних ускладнень (гнійно-септичні ускладнення з боку ран, триваючий перитоніт, внутрішні та зовнішні кишкові нориці, внутрішньочеревні абсцеси та ін.).

Хворим основної групи контроль якості санації черевної порожнини в періопераційний період виконувався за оригінальною методикою. Спосіб ґрунтується на використанні фізичного явища зміни поверхневого натягу рідині при зміні концентрації домішок в ній. Біологічна рідина (наприклад, запальний ексудат з клітками мікроорганізмів, гній і тому подібне) є колоїдом і залежно від її долі в промивній рідині змінює поверхневе натягнення останньою, а отже, і рівень її підйому капіляром. Зниження концентрації колоїдних домішок в промивній рідині вважають показником ефективності санації. В процесі санації патологічного осередку (наприклад, перитоніту) виконують взяття проб промивної рідини на різних етапах санації (лаваж черевної порожнини). Для виміру величини поверхневого натягу використовують стандартні градуйовані капіляри однакового внутрішнього діаметру, наприклад, аналогічні капілярам Панченкова для визначення ШЗЕ. В серії проб промивної рідини капіляри занурюють на ту ж саму глибину і визначають рівень підйому досліджуваної рідини капіляром. Коли в двох послідовних вимірах спостерігається зниження рівня рідини менше, ніж на одне ділення шкали капіляра (візуально відмінність не розрізнюється), проводити подальшу санацію недоцільно, оскільки значимого зниження колоїдів за рахунок патологічних домішок не передбачається, а санаційний розчин продовжить пошкоджувати тканини (мезотелій очеревини). Варіантом виконання способу є попереднє визначення рівня підйому капіляром санаційного розчину і констатація ефективності санації при зниженні рівня підйому промивної рідини капіляром до рівня, що відрізняється від рівня санаційного розчину менше, ніж на одне ділення шкали (візуально відмінність не розрізнюється). Для бактеріологічних досліджень у пацієнтів основної групи та групи порівняння під час операцій (до, під час та після закінчення санації черевної порожнини) забирали перитонеальний ексудат. Бакпосів проводився відповідно до стандартної методики.

Для статистичної обробки отриманих даних всі показники вносилися у спеціально розроблену базу даних з використанням стандартного пакета Microsoft Office з обчисленням показників описової статистики.

Результати дослідження та їх обговорення. В експерименті проводилась оцінка эфективності санації черевної порожнини, а також пошкоджувального впливу на мезотелій очеревини різних розчинів антисептиків, які використовуються чи можуть використовуватися для санації черевної порожнини.

У всіх групах посів в моделі перитоніту - Бакпосів № 1 - давав однакову мікробіологічну картину: Escherichia Coli в концентрації 50*10⁶ КУО в 1 мл. В групі 1 після моделювання перитоніту санації черевної порожнини не проводилось. Під час вилучення тварини з експерименту відзначаєтся її вркай тяжкий стан, кволість, задишка. В черевній порожнині - ознаки розповсюдженого гнійного перитоніту, у 2 з 4 випадків відзначається нагноєння рани (неспроможність швів рани). В групі 2 після моделювання перитоніту виконана санація черевної порожнини розчином натрію хлориду 0,9 %; відзначається незначне видалення плівок фібрину, легке почервоніння очеревини. Під час вилучення тварини з експерименту відзначаєтся її вркай тяжкий стан, кволість, задишка аналогічні до 1 групи. В черевній порожнині - ознаки розповсюдженого гнійного перитоніту (РГП), у 2 з 5 випадків спостерігається нагноєння рани (неспроможність швів рани). В групі 3 після моделювання перитоніту виконана санація черевної порожнини розчином перекису водню 0,3 %; спостерігається якісне видалення фібринозного компоненту, однак значне пошкодження мезотелія очеревини: набряк, почервоніння, тканини легко піддається пораненню, “прорізаються” при зашиванні; значного зменшення бактеріального забруднення не помічено - кількісний склад в промивних водах склав 5*10⁶ КУО в 1 мл. Під час вилучення з експерименту відзначаєтся вркай тяжкий стан тварини, кволість, задишка аналогічні до 1 та 2 груп. У черевній порожнині ознаки РГП, у 4 з 6 випадків спостерігається нагноєння рани (неспроможність швів рани). В групі 4 після моделювання перитоніту виконано санацію черевної порожнини розчином мірамістину 0,025 %; спостерігається видалення більшості фібриних плівок, помірне почервоніння мезотелія очеревини; відзначається достовірне зниження бактеріального забруднення - кількісний склад в промивних водах склав 50-500*10³ КУО в 1 мл. Під час вилучення тварини з експерименту відзначаєтся її середньотяжкий стан. В черевній порожнині ознаки розповсюдженого перитоніту, які відповідають серозній стадії: інволюція запального процесу в черевній порожнині, відсутність плівок фібрину; нагноєння рани не помічено. У групі 5 після моделювання перитоніту виконана санація черевної порожнини розчином декаметаксину 0,02 %; спостерігається помірне видалення фібринозного компоненту, незначне почервоніння мезотелія очеревини; відзначається достовірне зниження бактеріального забруднення - кількісний склад в промивних водах склав 10-100*10³ КУО в 1 мл. Під час вилучення тварини з експерименту відзначаєтся її середньотяжкий стан. В черевній порожнині ознаки розповсюдженого перитоніту (РП), які відповідають серозній стадії: інволюція запального процесу в черевній порожнині, незначна плямиста запальна реакція очеревини; поодинокі плівки фібрину. У групі 6 після моделювання перитоніту виконано санацію черевної порожнини розчином октенідина дигідрохлорида та феноксиетанола 1:4; відзначається помірне видалення фібринозного компоненту, почервоніння мезотелія очеревини майже немає. Відзначено значне достовірне зниження бактеріального забруднення - кількісний склад в промивних водах склав 0-5*10³ КУО в 1 мл. Під час вилучення з експерименту відзначаєтся середньотяжкий стан тварини. В черевній порожнині ознаки РП, що відповідають серозній стадії, інволюція запального процесу в черевній порожнині, відсутність плівок фібрину.

Патоморфологічне дослідження показало, що найбільш високу ефективність санації запального вогнища в часові терміни 16-20 годин демонструє обробка розчином перекису водню 0,3 % (достовірне зниження щільності клітин запального інфільтрату великого чепця в 3,25 рази в порівнянні з контролем), однак, при мікроскопічному дослідженні документується важка дистрофія (світла піниста цитоплазма), набряк (достовірне збільшення об'єму клітини за рахунок збільшення об'єму цитоплазми) і десквамація мезотелія. При цьому, вже в часові терміни 20-24 години, після обробки розчином перекису водню 0,3 %, зазначені патологічні зміни тканин очеревини та мезотелія за своєю вираженістю та тяжкістю схожі на такі, як при несанованому перитоніті. Це пояснюється тим, що основний механізм дії перекису водню полягає в тому, що при контакті з тканинами він розкладається на воду та молекулярний кисень (ця реакція відбувається під впливом ферменту каталази, що міститься в будь-яких органічних сполуках). Кисень, що вивільнюється, має окислюючу дію не тільки на мікроорганізми, а й на навколишні органічні компоненти здорових тканин, тим самим руйнуючи їх. У пошкоджених тканинах різко погіршується здатність фіксації шовного матеріалу (за рахунок розпушення і набряку тканин), а масивна десквамація мезотелія, з одного боку, посилює ексудативні прояви, а з іншого - сприяє розвитку спайкового процесу. Таким чином, санація очеревини при гострому перитоніті розчином 0,3 % перекису водню вбачається нам малоефективним методом профілактики та лікування вторинних ускладнень розлитого перитоніту.

Санація черевної порожнини при розлитому перитоніті 0,9 % розчином натрію хлориду, так само, як і у випадку з обробкою розчином перекису водню 0,3 %, не призводить до позитивної динаміки перебігу розлитого перитоніту як з боку показників щільності клітин запального інфільтрату у великому чепці, так і з боку морфометричних показників стану мезотеліальних клітин очеревини. Щільність клітинних елементів запального інфільтрату великого чепця зберігається на рівні несанованого розлитого перитоніту як в часові терміни 16-20 годин, так і 20-24 годин. При оцінці стану мезотеліальних клітин очеревини відзначається їх тяжка дистрофія (світла піниста цитоплазма), набряк (достовірне збільшення об'єму клітини за рахунок збільшення об'єму цитоплазми) і десквамація. Хлористий натрій міститься в плазмі крові та тканинних рідинах організму, він є найважливішим неорганічним компонентом, що підтримує відповідний осмотичний тиск плазми крові і позаклітинної рідини. При цьому, даний розчин не має антисептичних властивостей, тому його використання для санації очеревини при гострому розлитому перитоніті є неефективним методом профілактики та лікування вторинних ускладнень розлитого перитоніту.

Санація черевної порожнини при розлитому перитоніті 0,025 % розчином мірамістину демонструє, з одного боку, достовірну позитивну динаміку перебігу перитоніту а, з іншого - щадну дію на мезотелій очеревини. Щільність клітин запального інфільтрату великого чепця в часові проміжки 16-20 годин і 20-24 години вірогідно знижені в порівнянні з контролем в 1,54 і 1,82 рази відповідно, що вказує на досить високу ефективність санації вогнища запалення. З боку мезотеліальних клітин відзначається зменшення внутрішньоклітинного набряку (достовірне зменшення об'єму клітини за рахунок зменшення об'єму цитоплазми) і десквамативний процесів.

Згідно з нашими дослідженнями, найкращі результати і найбільшу ефективність санації демонструють застосування 0,02 % розчину декаметаксина і октенідина дигідрохлорида та феноксиетанола 1:4 (з розчином 0,9 % натрію хлориду). Щільність клітин запального інфільтрату великого чепця у часові проміжки 20-24 години вірогідно знижені в порівнянні з контролем в 2,94 і 2,7 рази відповідно, що вказує на високу і переконливу ефективність санації вогнища запалення. З боку мезотеліальних клітин відзначається значне зменшення внутрішньоклітинного набряку (достовірне зменшення об'єму клітини за рахунок зменшення обсягу цитоплазми) і десквамативний процесів.

Розвиток розлитого перитоніту призводить до наростання як дистрофічних, так і деструктивних змін у субмікроскопічній архітектоніці мезотеліальних клітин очеревини. Після проведення санації черевної порожнини розчином перекису водню в субмікроскопічній архітектоніці мезотеліальних клітин очеревини зберігаються деструктивні зміни у вигляді вогнищевого лізису ядерної мембрани, ділянок зовнішніх мембран і крист мітохондрій, а також цитоплазматичної мембрани, що свідчить про перебіг катаболічних внутрішньоклітинних процесів. Виявлені ультраструктурні перебудови мезотеліоцитів очеревини в умовах перитоніту після проведення санації розчином декаметаксину свідчать про тенденцію до активації метаболічних внутрішньоклітинних процесів. Це побічно підтверджується зменшенням кількості вогнищ лізису мембран гранулярного ендоплазматичного ретикулуму та мітохондрій і розвитком помірної гіпертрофії пластинчастого цитоплазматичного комплексу Гольджі, а також відсутністю вторинних лізосом у цитоплазмі. Санація черевної порожнини розчином міромістіну після моделювання перитоніту тягне за собою позитивні ультраструктурні перебудови органел мезотеліальних клітин. Спостерігається суттєве зниження рівня внутрішньоядерного набряку, що структурно підтверджувалося помірним зниженням ступеня просвітління матриксу ядра. Помірне розширення цистерн гранулярной ендоплазматичної мережі і значна гіпертрофія пластинчастого цитоплазматичного комплексу Гольджі після санації розчином мірамістину свідчать про включення резервних репаративних і синтетичних механізмів, спрямованих на відновлення типової субмікроскопічної архітектоніки клітин очеревини. Таким чином, на прикладі моделі розлитого перитоніту в експерименті доведено, що деструктивні процеси в мезотеліальних клітинах при санації катіонними антисептиками істотно зникають. Одночасно з цим, знижується глибина і ступінь вираженості дистрофічних і деструктивних процесів на субмікроскопічному рівні, а також стимулюються репаративно-компенсаторні реакції.

Клінічна частина складалася з ретроспективного аналізу результатів лікування хворих на розповсюджений перитоніт з метою виявлення факторів, що впливають на розвиток вторинних гнійних ускладнень розповсюджених форм перитоніту; та з порівняльного аналізу результатів лікування хворих на розповсюджені форми перитоніту у двох групах дослідження - основній та порівняння.

Для визначення факторів, які мають вплив на розвиток вторинних гнійних ускладнень у хворих на перитоніт ретроспективному аналізу було піддано 86 історій хвороб хворих на розповсюджені форми перитоніту, які знаходились на лікуванні в ДУ “ІЗНХ АМНУ” у 1997 - 2005 рр. При цьому санація черевної порожнини здійснювалася в залежності від думки хірурга про «забруднення» черевної порожнини та наявності розчинів для субопераційного лаважу черевної порожнини. Критерієм ефективності та завершенності субопераційної санації черевної порожнини також була суб'єктивна думка хірурга. При цьому санація черевної порожнини проводилася за принципом відносної зміни якісних (наявність патологічного ексудату) і кількісних (число фібринних відкладень) макроскопічних ознак. При одиночних відкладеннях фібрину використовувалось до 1,5-2 л промивного розчину, чим досягалися відсутність гною і відкладень фібрину на очеревині. При збільшеній кількості гною та масивних відкладеннях фібрину використовувалось до 5 л промивного розчину, чим досягалися відсутність гнійного ексудату і значне зменшення кількості відкладень фібрину. При наявності кишкового вмісту в черевній порожнині використовувалось до 3,5-5 л промивного розчину, чим досягалися відсутність патологічного ексудату та зменшення відкладень фібрину на очеревині.

При цьому склад промивної рідини різнився в досить значних межах. При фібринозно-гнійному перитоніті використовувався розчин фурациліну у концентрації 1:5000 до 1 л, також 500 мл розчину фурациліну 1:5000 з додаванням 0,3 % перекису водню та 1,0 канаміцину або цефазоліну у 250 мл 0,9% розчину натрію хлориду. При гнійному перитоніті із значним «забрудненням» черевної порожнини використовувався розчин фурациліну у концентрації 1:5000 до 1 л, також до 1 л розчину фурациліну 1:5000 з додаванням 0,3% розчину перекису водню та 1,0 канаміцину або цефазоліну у 250 мл 0,9 % розчину натрію хлориду. При наявності в черевній порожнині кишкового вмісту використовувався розчин фурациліну у концентрації 1:5000 до 2 л, також до 1,5 л розчину фурациліну 1:5000 з додаванням 0,3 % розчину перекису водню та 1,0 канаміцину або цефазоліну у 500 мл 0,9 % розчину натрію хлориду або використовувався 0,01-0,05 % розчину мірамістину. Таким чином, макроскопічна оцінка змін очеревини приводила до змін кількісного та якісного складу промивної рідини при субопераційному лаважі черевної порожнини. Ефективність цієї процедури оцінювалася хірургами на підставі особистого досвіду. За цими ж ознаками визначалися і показання до повторних запрограмованих санаційних лапаротомій.

Разом з тим, оцінка ефективності одномоментного промивання порожнини очеревини полягала у моніторингу післяопераційного періоду.

Підсумовуючи вищезазначене, доходимо висновку, що основними факторами розвитку ускладнень, які доступні для врахування в періопераційному періоді можна вважати: загальний стан пацієнта, наявність ушкодження порожнистого органа, характер патологічного вмісту черевної порожнини, а також кількість та якість санаційної рідини.

На основі вивчення клінічних факторів визначені провідні чинники та ступінь їх впливу на розвиток вторинних ускладнень, а також був розроблений індекс вторинних ускладнень (ІВУ):

ІВУ = СП + ПО + ПВ + 2*ЛЖ, де:

ІВУ - індекс вторинних ускладнень,

СП - стан пацієнта,

ПО - стан порожнистого органа,

ПВ - характер патологічного вмісту черевної порожнини,

ЛЖ - лаважна рідина.

У хворих, у яких ІВУ обчислювався в межах від 0 до 5, неускладений післяопераційний період був у 23 хворих із 30 хворих; із 27 хворих, ІВУ яких обчислювався в межах від 6 до 8, у 26 хворих в післяопераційному періоді спостерігався розвиток ускладнень, які непотребували активних хірургічних дій (нагноєння післяопераційної рани), а у 1 хворого - післяопераційний період був неускладнений; у 18 хворих ІВУ був обчислений в межах від 9 до 10, у 17 з них - розвинулись ускладнення, які потребували активних хірургічних дій у віддаленому післяопераційному періоді, як то: евентрація, кишкові нориці на евентрованих петлях тощо; у 11 хворих, у яких ІВУ був обчислений в межах від 11 до 15, в найближчому післяопераційному періоді розвинулись тяжкі ускладенння, які потребували активних хірургічний дій терміново, як то: триваючий перитоніт, множинні резидуальні абсцеси тощо.

Із 61 хворого, в яких розвинулись ускладнення, при підрахунку у 7 пацієнтів індекс виявився ? 5, а у 54 пацієнтів - більшим за 5; із 25 хворих, у яких післяопераційний період перебігав без ускладнень, у 23 пацієнтів індекс був ? 5, а у 2 пацієнтів - більше 5. Таким чином, Індекс вторинних ускладнень є як досить чутливим (88,5 %), так і досить специфічним (92 %) критерієм прогнозу розвитку вторинних гнійних ускладнень у хворих на розповсюджені форми перитоніту.

Хірургічне лікування хворих групи порівняння проводилось за стандартною методикою - адекватна хірургічна корекція та стандартна терапія в післяопераційному періоді. Субопераційний лаваж черевної порожнини проводився розчинами: 0,9 % натрію хлориду, 0,02 % фурациліну, з додаванням чи без 0,3 % розчину перекису водню, кількісний та якісний склад промивної рідини визначався суб'єктивно хірургом, що оперує; визначення показань до повторних санацій проводилося на підставі початкового стану хворого чи його погіршення. До комплексної лікувальної програми входило використання антибактеріальних засобів широкого спектру, засобів посиндромного лікування та симптоматичних засобів за потреби.

У лікуванні хворих основної групи використовувалась запропонована методика: з враховуваням ІВУ при визначенні тактики проведення субопераційного лаважу черевної порожнини та подальшого ведення хворого, проведення оцінки якості санації за оригінальною методикою, та використання за потреби запропонованого методу дренування черевної порожнини.

До комплексної лікувальної програми входило використання антибактеріальних засобів широкого спектру до отримання результатів чутливості мікрофлори до антибіотиків, засобів посиндромного лікування та симптоматичних засобів за потреби.

В основній групі для оцінки якості санації черевної порожнини в періопераційному періоді використано метод капілярів, а кількісний та якісний склад промивних вод залежав від оцінки якості санації даним методом та обчислення ІВУ. Оцінка якості санації виконувалась за оригінальною методикою: робилось забирання 10,0 мл біологічної рідини з черевної порожнин до санації та після кожного промивання черевної порожнини стерильним шприцем у пробірку, після чого в пробірку ставився капіляр (капіляр Панченкова). У порівнянні оцінювався рівень підйому рідини по капіляру у пробірках. Для перевірки об'єктивності оцінки якості санації за запропонованою методикою та ефективності санації КАС використано метод мікробіологічної оцінки з підрахунком кількості КУО в 1 мл промивної рідини. В обох групах проводилось забирання біологічної рідини до санації, під час санації та після санації з черевної порожнини та робився бакпосів вищезазначеної рідини.

Рівень бактеріального забруднення в групі порівняння та основній групі до санації та під час санації достовірно не відрізнялись і складали 6,350,15·10⁶ КУО/мл і 6,450,05·10⁶ КУО/мл до санації та 0,580,35·10⁶ КУО/мл і 0,670,15·10⁶ КУО/мл під час санації відповідно. В основній групі санацію продовжували доки методом капілярів вона не визначалась як задовільна. Рівень забрудненості після санації достовірно відрізняється і складає 0,450,35*10⁵ КУО/мл в групі порівняння та 0,0150,005*10⁵ КУО/мл в основній групі. Таким чином, експрес метод оцінки якості санації - метод капілярів - є об'єктивним критерієм оцінки якості санації черевної порожнини при перитоніті.

У низки пацієнтів виявлялись показання до подовженої санації черевної порожнини (ІВУ обчислювався в межах 9-10), що спонукало до створення вдосконаленого способу дренування черевної порожнини з підвищеною ефективністю шляхом вибору позицій дренажів і іригації органів черевної порожнини розчинами антисептиків. Алгоритм лікування хворих зображено на рис.

Рис. Алгоритм лікування хворих на перитоніт.

У 25 хворих основної групи під час первинної операції визначено показання до проведення одномоментної санації; у 5 пацієнтів визначено показання до проведення подовженої санації КАС, у 4 хворих визначенно показання до проведення запрограмованної повторної санації через 1-3 доби після первинної операції (1 - виявлено показання до релапаротомії за потребою).

Із 35 пацієнтів основної групи видужали без ускладнень 20, ще у 8 пацієнтів, що видужали, розвинулись вторинні ускладнення: у 7 - нагноєння ран, у 1 пацієнта спостерігалось нагноєння серединної рани з евентрацією, ще у 1 - виявлено абсцес, який вдалося розрішити консервативними заходами та пункцією під контролем УЗД та встановлення дренажу коаксіально. Всього в цій групі померло 7 пацієнтів, 5 із яких внаслідок супутньої патології (3 - гостра серцево-судинна недостатність,
2 - гостра легенева недостатність, що розвинулась внаслідок пневмонії), а 2 - в результаті перитоніту, що продовжується. Із 36 пацієнтів групи порівняння видужали без ускладнень 13, ще у 10 пацієнтів, що видужали, розвинулися вторинні ускладнення: у 8 - нагноєння ран, у 4 пацієнтів спостерігалося нагноєння серединної рани з евентрацією, у 2 - розвинулися резидуальні абсцеси і у 2 пацієнтів спостерігалися кишкові нориці на евентрованих петлях. В цій підгрупі померло всього 11 пацієнтів, 3 із яких - внаслідок перитоніту, що продовжується, а 8 пацієнтів - внаслідок супутньої патології (5 - гостра серцево-судинна недостатність; 3 - гостра легенева недостатність, що розвинулась внаслідок пневмонії, з яких 1 - на фоні хронічної хвороби нирок). перитоніт гнійний черевний санація

У всіх пацієнтів основної групи в післяопераційному періоді проводився порівняльний аналіз розвитку ускладнень та кінцевого значення ІВУ. Із 25 пацієнтів з визначеним ІВУ ? 5 перебіг післяопераційного періоду без ускладнень спостерігався у 24 пацієнтів, ще у одного виявлено ускладнення - нагноєння післяопераційної рани з евентрацією (пацієнту була виконана релапаротомія; помер від триваючого перитоніту). Із 10 пацієнтів зі значенням ІВУ > 5 у одного пацієнта післяопераційний період перебігав без розвитку ускладнень, а у 9 спостерігалися різні ускладнення: у 2 пацієнтів - прогресуючий перитоніт (один помер від триваючого перитоніту), у 1 резидуальний абсцес, у 6 - нагноєння післяопераційної рани.

Використання методики оцінки якості санації черевної порожнини методом капілярів під час операції з приводу перитоніту дозволило об'єктивізувати визначення якості санації, що вплинуло на точність прогнозу ІВУ. Чутливіть індексу підвищилась з 92 % до 96 %, а специфічність з 88,5 % до 90 %.

Впровадження такої тактики і техніки оперативного лікування перитоніту дозволило понизити післяопераційну летальність з 30,56 % (11 з 36 пацієнтів) до
21,88 % (7 з 35 пацієнтів), а кількість вторинних ускладнень з 27,78 % (10 з 36 пацієнтів) до 22,86 % (8 з 35 пацієнтів), при чому хірургічна летальність знизилась з 8,33 % (3 з 36 пацієнтів) до 5,74 % (2 з 35 пацієнтів), а кількість вторинних ускладнень - евентрацій, нориць та абсцесів, які потребують в подальшому лікування (в тому числі хірургічного), знизилась з 22,22 % (8 з 36 пацієнтів) до 5,71 % (2 з 35 пацієнтів).

Висновки

У роботі представлено теоретичне обгрунтування та практичне вирішення актуального завдання поліпшення результатів лікування розповсюджених форм перитоніту шляхом прогнозування та профілактики розвитку вторинних гнійних ускладнень.

1. Визначено, що основними факторами, які впливають на виникнення вторинних гнійних ускладнень у хворих з розповсюдженими формами перитоніту є: загальний стан пацієнта, наявність та локалізація ушкодження порожнистого органа, якісний та кількісний склад патологічного вмісту черевної порожнини та якість санації черевної порожнини.

2. Індекс вторинних ускладнень (ІВУ), розроблений з урахуванням визначених факторів розвитку ускладнень, їх значущості та взаємозв'язку, має високу чутливість (88,89 %) і специфічність (95,83 %) і дозволяє з достатньою вірогідністю прогнозувати розвиток вторинних гнійних ускладнень у хворих з розповсюдженими формами перитоніту.

3. Спосіб експрес діагностики якості санації дозволяє ефективно оцінювати якість санації черевної порожнини в процесі її виконання, має спрощену процедуру виконання, а також є доступним для використання в медичних установах будь-якого рівня, зважаючи на простоту методу і доступність устаткування.

4. Використання ІВУ, визначення якості санації в процесі оперативного лікування та вибір розчину для санації черевної порожнини на підставі проведеного експерименту дозволили об'єктивізувати вибір подальшої хірургічної тактики, інтраопераційно визначати показання до використання катіонних антисептиків, подовженої санації та ресанації у хворих з розповсюдженими формами перитоніту.

5. Використання вдосконалених методів лікування хворих з розповсюдженими формами перитоніту з відповідністю хірургічної тактики розробленому алгоритму, використанням розчинів катіонних антисептиків під час санації черевної порожнини та її дренуванням за оригінальною методикою, в разі необхідності подовженої санації, дозволило знизити післяопераційну летальність з 30,56 % до 21,88 %, а кількість вторинних ускладнень з 27,78 % до 22,86 %, при чому летальність від суто хірургічних причин знизилася з 8,33 % до 5,74 %, а кількість вторинних гнійних ускладнень - евентрацій, нориць та абсцесів, - які потребують в подальшому лікування (в тому числі хірургічного) знизилася з 22,22 % до 5,71 %.

Практичні рекомендації

Розроблено загальнодоступну методику оцінки якості санації черевної порожнини (патент № 60705 “Спосіб експрес діагностики якості санації”), яка дозволяє здійснити подальше скорочення термінів діагностики, оцінку якості санації в процесі її виконання, а також використовувати в медичних установах будь-якого рівня, зважаючи на простоту методу і доступність устаткування; виведено індекс вторинних ускладнень (ІВУ), який дозволяє з достатньою вирогідністю прогнозувати розвиток вторинних гнійних ускладнень при лікуванні розповсюджених форм перитоніту; розроблено методику дренування черевної порожнини (патент № 60499 “Спосіб дренування черевної порожнини при перитоніті”, патент № 59689 “Пристрій для дренування черевної порожнини”) під час лікування перитоніту, яка дозволяє підвищити ефективність лікування за рахунок вибору позицій дренажів і виконувати подовжену санацію шляхом іригації органів черевної порожнини розчинами антисептиків.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Роль санации брюшной полости при разлитом перетоните в развитии послеоперационных осложнений и летальних исходов / В. К. Логачев, М. Е. Тимченко // Харківська хірургічна школа. - 2008. - № 2. - С. 195-198. (Здобувачем проведено реферування джерел наукової інформації, оброблено статистичні дані, підготовлено матеріали до друку)

2. Вплив методу санації черевної порожнини на виникнення вторинних ускладнень у хворих на поширені форми перитоніту / В. В. Бойко, В. К. Логачов, І. Л. Соханьова, М. Е. Тимченко, О. О. Головіна // Харківська хірургічна школа. - 2009. - № 3.1. - С. 185-186. (Здобувачем проведена обробка клінічного матеріалу, статичтичний аналіз, підготовлено матеріали до друку)

3. Попередження розвитку ускладнень при лікуванні поширених форм перитоніту / В. В. Бойко, В. К. Логачов, М. Е. Тимченко // Харківська хірургічна школа. - 2011. - № 1. - С. 99-101. (Здобувачем проведено реферування джерел наукової інформації, наведено статистичні дані)

4. Морфологические особенности изменения тканей и мезотелія брюшины после санации брюшной полости при остром разлитом перетоните / В. В. Бойко, В. К. Логачев, Н. А. Ремнёва, М. Е. Тимченко // Вісник морфології. - 2011. - № 17(1). - С. 43-48. (Здобувачем проведено збір експериментального матеріалу, його обробка, статичтичний аналіз)

5. Экспериментальное обоснование выбора препарата для санации брюшной полости при остром разлитом перитоните / В. В. Бойко, В. К. Логачов, Н. А. Ремнёва, М. Е. Тимченко, В. П. Невзоров, О. А. Головина // Український журнал хірургії. - 2011. - № 3(12). - С. 174-178. (Здобувачем проведено збір експериментального матеріалу, статичтичний аналіз, підготовлено матеріали до друку)

6. Пат. № 59689 U, UA, A61B 17/02. Пристрій для дренування черевної порожнини / Бойко В. В., Логачов В. К., Тимченко М. Є.; ДУ “ІЗНХ АМНУ”. - № u201013276 ; заявл.08.11.2010 ; публ. 25.05.2011, Бюл. № 10. (Здобувачеві налечить основна ідея)

7. Пат. № 60499 U, UA, A61B 17/00. Спосіб дренування черевної порожнини при перитоніті / Бойко В. В., Логачов В. К., Тимченко М. Є.; ДУ “ІЗНХ АМНУ”. - № u201013276 ; заявл.08.11.2010 ; опубл. 25.06.2011, Бюл. № 12. (Здобувачеві налечить основна ідея)

8. Пат. № 60705 U, UA, A61B 17/00. Спосіб експрес-діагностики якості санації / Бойко В. В., Логачов В. К., Тимченко М. Є.; ДУ “ІЗНХ АМНУ”. - № u201013276 ; заявл.08.11.2010 ; опубл. 25.06.2011, Бюл. № 12. (Здобувачеві налечить основна ідея)

9. Тимченко М. Е. Прогнозирование развития осложнений после оперативных вмешательств по поводу разлитого гнойного перитонита / М. Е. Тимченко // Медицина третього тисячоліття : Збірник тез міжвузівської конференції молодих вчених. - Харьков, 2008. - С. 61.

10. Тимченко М. Е. Использование индекса вторичных осложнений при лечении разлитого гнойного перитонита / М. Е. Тимченко // Матеріали II Всеукраїнської науково-практичної конференції “Сучасні методичні підходи до аналізу стану здоров'я. - Луганськ, 2008. - С. 83.

11. Тимченко М. Є. Можливості прогнозування вторинних ускладнень при лікуванні розлитого гнійного перитоніту / М. Є. Тимченко // Матеріали XII Міжнародного медичного конгресу студентів та молодих вчених. - Тернопіль, 2008. - С. 55.

12. Прогнозирование и профилактика гнойно-септических осложнений в хирургии острых хирургических заболеваний органов брюшной полости / В. В. Бойко, В. К. Логачев, М. Е. Тимченко // Клінічна хірургія. - 2008. - № 11-12. - С. 32. (Здобувачем проведено реферування джерел наукової інформації, збір клінічної інформації)

13. Прогнозирование и профилактика гнойно-септических осложнений в хирургии острых хирургических заболеваний органов брюшной полости / В. К. Логачев, Г. И. Андреев, М. Е. Тимченко, В. Ф. Маркевич // Клінічна хірургія. - 2008. - № 4-5. - С. 22. (Здобувачем проведено реферування джерел наукової інформації, проведено підготовку матеріалів до друку)

14. Сравнительная оценка препаратов для санации брюшной полости при лечении експериментального перитонита / В. К. Логачов, М. Е. Тимченко, О. А. Головіна, И. Л. Соханьова // Клінічна хірургія. - 2010. - № 11-12. - С. 30. (Здобувачем проведено збір експериментального матеріалу, статичтичний аналіз, підготовлено матеріали до друку)