Актуальність теми. Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки є розповсюдженим захворюванням, на яке хворіють в основному люди молодого та середнього віку (Передерій В.Г., 2003, Голубчиков М.В., 2000).

Нерідко виразкова хвороба стає причиною інвалідності, вона може спричинити важкі ускладнення, які, в ряді випадків, зумовлюють навіть летальний вислід захворювання (Арунін Л.І., 1998, Григорєв П.Я., 2000). В результаті своєчасної діагностики та раціонального використання медикаментного лікування абсолютне число операцій при виразковій хворобі значно зменшилось, в основному за рахунок операцій, які виконували за відносними показаннями (Гринберг А.А., 1997, Дзюбановський І.Я., 2001).

В той же час, кількість операційних втручань з приводу ускладненої виразкової хвороби практично не змінюється (Кузін М.М., 1997). Більше того, слід відмітити доволі небезпечну тенденцію до збільшення числа "занедбаних" хворих з ускладненнями виразкової хвороби (Фомін П.Д., 1998).

Операційний метод не завжди забезпечує ефективне лікування виразкової хвороби і одужання хворого. Існує доволі велика група пацієнтів, які страждають на хвороби оперованого шлунка, причому, кількість їх не має тенденції до зменшення. Необхідність профілактики та лікування подібних розладів не викликає сумнівів (Бондар Г.В., 2006).

Розвиток сучасних методів ендовідеоскопії, впровадження в клінічну практику ендоскопії із збільшуваною оптикою, ендосонографії, хромоендоскопії дають можливість діагностувати навіть мінімальні зміни структури слизової оболонки (Кімакович В.Й., 2003). В той же час відсутні дослідження ендоскопічних змін у верхніх відділах травного тракту при постгастрорезекційних хворобах, або ці зміни описані в контексті змін тільки слизової оболонки, без урахування клінічних проявів (Ємельянова С.І., 2004). Вивчення кислотоутворювальної функції шлунка та кукси шлунка до запровадження ендоскопічної рН-метрії було складне для застосування в клінічній практиці. На сьогодні майже відсутні дослідження хвороб оперованого шлунка із застосуванням ендоскопічної рН - метрії, як методу більш достовірного, менше ресурсномісткого і легшого у застосуванні (Футуйма Ю. М., 2007).

Тільки ретельне вивчення морфологічних змін слизової оболонки верхніх відділів травного тракту та динамічна оцінка кислотоутворювальної функції кукси шлунка з допомогою сучасних відео ендоскопічних методик повинно стати основою розпрацювання більш ефективних методів лікування та реабілітації хворих після операцій на шлунку.

За останні три десятиріччя шлункова хірургія покрокувала дещо допереду і основними її досягненнями за цей період слід назвати опрацювання та втілення органозберігальних операцій при виразковій хворобі, в основі яких лежать різноманітні способи ваготомії. Ваготомія і класична резекція шлунка вийшли за рамки спеціалізованих лікувальних закладів і виконуються практично повсюдно. Тим не менше, існування різних хірургічних шкіл і напрямків, які подеколи неоднаково трактують основні положення операційного лікування хворих на виразкову хворобу, утруднює вибір як оптимального методу, так і термінів операції (Черноусов А.Ф., 2002). Не завжди операційний метод забезпечує ефективне лікування виразкової хвороби. Існує доволі велика група пацієнтів, яка не має тенденції до зменшення, що терплять на хвороби оперованого шлунка. Необхідність профілактики та лікування подібних розладів не викликає сумнівів (Давидов М.І., 1995, Бондар Г.В., 2006).

Суттєвим завданням дня стає не просте вивчення наслідків операції і констатації фактів розвитку патології в куксі шлунка, а відпрацювання заходів по диспансеризації та етапно-реабілітаційного лікування оперованих. Не менш важливим є порівняльне вивчення різних способів операції з урахуванням особливостей захворювання і часом їх найбільш вірогідного виникнення, що допоможе розробити методи профілактики ускладнень в різні терміни після операцій.

До хірургічної частини проблеми слід віднести вивчення частоти і важкості постгастрорезекційних синдромів, ступінь ризику розвитку незворотних органічних, зокрема, пухлинних змін і розпрацювання критеріїв, що визначають покази до різних видів ефективного лікування хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлена наукова робота є узагальненням наукової програми кафедри хірургічних хвороб медичного факультету ДВНЗ "Ужгородського національного університету" з держбюджетної тематики "Концепція адекватного етіопатогенетичного, трофологічного лікування гепатогенної гастропатії та виразки при хронічних захворюваннях печінки" (ДР № 0105U009068).

Тема дисертації затверджена на засіданні проблемної комісії "Хірургія" протокол № 1 від 23.01.2009р.

Мета і завдання дослідження. Покращення результатів лікування хворих на післягастрорезекційні синдроми шляхом оптимізації комплексного обстеження верхніх відділів травного тракту із застосуванням ендоскопічних технологій.

Для досягнення поставленої мети ми поставили перед собою наступні завдання:

1. Оцінити складності ендоскопічного обстеження проксимального відділу шлунково-кишкового тракту після резекції шлунка.

2. Вивчити ендоскопічні зміни кукси шлунка в динаміці у віддаленому періоді після різних способів резекції шлунка з приводу виразкової хвороби.

3. Визначити ефективність візуального обстеження стану кукси резектованого шлунка в залежності від способу резекції.

4. З'ясувати ефективність ендоскопічного обстеження кукси резектованого шлунка із застосуванням хромоскопії, рН-метрії та прицільної біопсії слизової для оцінки функціональних та органічних змін проксимальних відділів шлунково-кишкового тракту залежно від способу резекції.

5. Оптимізувати програму ендоскопічного обстеження хворих, які перенесли резекцію шлунка з приводу виразкової хвороби.

Об'єкт дослідження - пацієнти з післягастрорезекційними синдромами, оперовані з приводу виразкової хвороби шлунка та ДПК.

Предмет дослідження - ендоскопічні зміни верхніх відділів травного тракту, кислотоутворювальна функція кукси шлунка.

Методи дослідження - загальноклінічне обстеження хворих, апаратно-інструментальні методи: ультразвукове обстеження при необхідності або за показаннями. Оцінка стану верхніх відділів шлунково-кишкового тракту проводилась методами фіброезофагогастродуоденоскопії, рН-метрії, хромогастроскопії кукси шлунка, біопсії. Статистичні обчислення використовувались для оцінки вірогідності відмінностей показників у групах.

Наукова новизна одержаних результатів. Ґрунтуючись на візуальній оцінці змін слизової оболонки верхніх відділів травного тракту, виявлено суттєві відмінності у кількості функціональних і органічних змін у пацієнтів залежно від способу резекції: кількість органічних уражень після резекції за способом Б-ІІ є достовірно вищою, ніж після резекції за способом Б-І.

Уперше виявлено, що кількість атрофічних форм ураження слизової оболонки кукси шлунка після його резекції за Б-ІІ є вищою у 20 разів у порівнянні із способом Б-І.

Вперше встановлено, що кількість пацієнтів із анацидним станом протягом 20 років спостереження зростає від 33,3% до 41,3% після резекції шлунка за Б-І, та від 13,7 % до 75% після резекції за Б-ІІ.

Вперше визначено ендоскопічні та функціональні критерії основних післягастрорезекційних синдромів залежно від способу резекції.

Вперше представлено структуру постгастрорезекційних синдромів в динаміці у післяопераційному періоді.

ендоскопія резектований шлунок травний тракт

Практичне значення одержаних результатів. На основі одержаних результатів удосконалено динамічний клінічно-ендоскопічний контроль пацієнтів з резектованим шлунком з урахуванням стадії і важкості захворювання, терміну після операції, способу резекції, що передбачає диспансерне обстеження оперованих двічі на рік в спеціалізованих центрах третього та четвертого кваліфікаційного рівня надання медичної допомоги.

Для верифікації ендоскопічних змін кукси шлунка ми адаптували ендоскопічну класифікацію захворювань оперованого шлунка.

У зв'язку з виявленими органічними та функціональними змінами, в залежності від способу операції та терміну обстеження, ми запропонували схему диспансерного обстеження оперованих. Це дало підставу визначити найбільш критичний термін для виникнення післягастрорезекційних захворювань. Зокрема гастрит, анастомозит, ерозії, виразки, стеноз після резекції шлунка за Б-І можна діагностувати у куксі через 5-10 років після операції, а після резекції за Б-ІІ - з перших днів і до 20 років. Поліпи, ранній рак і рак після резекції шлунка за Б-І може виникнути через 10 років, а після резекції за Б-ІІ - вже в перший рік після операції.

Встановлено, що різка деформація дистальної частини кукси, її фіксація та ригідність ділянки анастомозу вимагає спеціального ендоскопічного обладнання та високофахових ендоскопістів, які в умовах грубих складок слизової кукси шлунка, кишень, вибухань, втягнень здатні диференціювати невеликі добро - та злоякісні новоутвори.

Використання вітальних барвників дозволяє на ранніх стадіях неопластичних змін встановити точне місце в куксі шлунка для прицільної біопсії.

При ендоскопічному огляді слизової кукси шлунка більш доцільним є використання ендоскопів малого діаметру із скошеною оптикою та коротким керованим кінцем, які дають можливість проведення ретрофлексії у куксі. Використання вітальних барвників при ендоскопії у віддалений період диспансерного спостереження дозволяє у 45% випадків встановити точне місце прицільної біопсії у хворих з нормальною візуальною ендоскопічною картиною.

Використання пристінкової рН-метрії при ендоскопічному диспансерному огляді дає можливість виділити групу хворих з анацидним станом кукси шлунка, які вимагають динамічного диспансерного обстеження не менше двох разів на рік.

При виявленні поліпозу, або ранніх форм раку кукси шлунка, спосіб їхнього видалення вирішується з позиції можливості, в передовсім, ендоскопічного виконання операції.

Будь яка ендоскопічна операція на куксі шлунка повинна виконуватись в умовах хірургічного стаціонару для своєчасної конверсії у випадку ускладнення.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особисто виконаною науковою працею автора. Внесок автора в отриманні результатів полягала у виборі обсягу дослідження, у формулюванні мети та завдань інструментальних досліджень, в аналізі та узагальненні результатів роботи, обґрунтуванні методів лікування, приготуванні наукових матеріалів до друку. Здобувач здійснив інформаційно-патентний пошук та виявив невирішені питання проблеми. Самостійно провів аналіз медичних карт стаціонарного хворого, аналіз результатів обстеження та лікування пацієнтів, які перенесли резекцію шлунка з приводу виразкової хвороби. Опанував методи обстеження пацієнтів. Особисто здобувач провів більшість ендоскопічних обстежень впродовж усього періоду виконання дисертаційного дослідження. Аналіз та інтерпретацію результатів клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень дисертант здійснив персонально. Викладені у дисертації ідеї, принципові наукові положення і висновки сформульовані автором. У наукових працях, опублікованих у співавторстві, використано фактичний матеріал досліджень автора. Співавторство інших науковців полягало переважно у консультативно-технічній допомозі та співучасті у діагностично-лікувальному процесі.

Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертації оприлюднені на: науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні питання торакоабдомінальної хірургії" (м. Харків, 2009); засіданнях Асоціації хірургів Закарпаття (2009, 2010); підсумковій науково-практичній конференції викладачів медичного факультету УжНУ (м. Ужгород, 2010); міжнародній науково-практичній конференції "Застосування лазерів у медицині та біології" (м. Ужгород, 2010 р.).

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 163 сторінках машинописного тексту, проілюстрована 18 таблицями, 44 рисунками. Складається зі вступу, п'яти розділів, висновків і списку використаних джерел. Бібліографічний показник містить 160 літературних джерела, у тому числі 93 кирилицею, 67 латиницею.

Публікації. За темою дисертаційного дослідження опубліковано 7 наукових праць (5 ? у фахових журналах, рекомендованих у переліку ВАК України, 2 ?тези у матеріалах науково-практичних конференцій).

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. На базі хірургічної клініки ЗОКЛ ім. Андрія Новака м. Ужгород проведено комплексне, всебічне обстеження 177 хворих, оперованих з приводу виразкової хвороби шлунка та ДПК. Період спостереження тривав від 1 до 25 років і більше.

В залежності від способу операційного втручання, ми розділили хворих на дві групи:

І група - 101 пацієнт, яким виконано резекцію шлунка за методом Більрот ІІ. В залежності від способу резекції ця група поділена на підгрупи: а) Б-ІІ в модифікації Гофмейстера-Фінстерера - 21 (20,8%), б) Б-ІІ в модифікації Малхасяна - 80 (79,2%) хворих.

ІІ група - 76 хворих яким, виконано операційне втручання в модифікації Більрот І.

Серед хворих чоловіки склали 135 (76,3%) осіб, жінки - 42 (23,7%). Найвищий відсоток виконаних операційних втручань у чоловіків знаходиться у віковому проміжку 30-50 років. У віці до 29 років кількість резекцій серед чоловіків була найменша (11,1%). Характерною особливістю виразкової хвороби в осіб жіночої статі було зростання захворюваності з віком: у 50 років і старше захворюваність в порівнянні з чоловіками переважала майже у 1,5 раза.

У хворих, які перенесли резекцію шлунка з приводу виразкової хвороби, найчастіше траплявся больовий синдром (75,7%). Періодичну нудоту та немотивоване зниження апетиту і відразу до окремих видів їжі ствердили у 41,8% та 31,6% хворих відповідно. Значно рідше діагностовано анемію, апатію, зміну самопочуття, періодичне блювання. При цьому найменшу кількість розладів виявили у хворих, яким виконано оперативне втручання за методом Більрот-І. У пацієнтів, яким виконано резекцію шлунка за методом Більрот-ІІ в модифікації Малхасяна функціональні розлади розвинулись значно рідше, ніж у хворих, оперованих способом Більрот-ІІ в модифікації Гофмейстера-Фінстерера.

Вивчення результатів резекції шлунка із застосуванням численних досліджень показало, що вони не завжди задовільні, особливо у віддаленому періоді.

У низки хворих розвиваються виражені функціональні і органічні розлади, які називаються післягастрорезекційними синдромами не тільки у куксі резектованого шлунка, але і в цілому організмі, багато з яких за важкістю перебігу не поступаються виразковій хворобі.

Використання сучасних методів діагностики - ендоскопічних, функціонально-морфологічних, електрофізіологічних та інших, дозволило багатьом хірургам включити в число післярезекційних синдромів рефлюкс-гастрит, анастомозит, рак та поліпоз кукси шлунка.

Під час ендоскопічного обстеження оцінювали стан слизової стравоходу, функцію кардії, слизову кукси шлунка, використовуючи вітальні барвники, прохідність та стан слизової ділянки анастомозу та тонкої кишки у випадку резекції шлунка за Б-ІІ, оцінювали прохідність і стан гастродуоденоанастомозу, стан слизової дванадцятипалої кишки у випадку резекції шлунка за Б-І.

Для обстеження використовували ендоскопи фірми "Fujinon FI-Z", та відеоендоскоп фірми "Pentax" EG-2430 із відеопроцесором ЕРМ-3300. Для вимірювання рН використовували апарат "Іономір універсальний ЕВ-74", при якому в якості стимуляторів секреції використовують гістамін та інсулін, прилад "ИЖК-2" із набором мікрозондів діаметром 2,2 мм, а також ендоскоп "Pentax” EG-2430 із відеопроцесором ЕРМ-3500 з боковою оптикою GIF1 та GIF2.

Методика хромоскопії полягала в наступних етапах. Слизову кукси шлунка очищали від слизу, який не дозволяв контактувати чи абсорбувати барвник. Для цього використовували розчин бікарбонату натрію за 30 хв до обстеження, або розпилення піногасника (еспумізан 40 "Berlin Chemie AG") через катетер на слизову оболонку кукси шлунка в зоні візуально зміненої слизової оболонки безпосередньо перед використанням барвника. Ця методика сприяла видаленню слизу з поверхні слизової оболонки, який евакуювали через канал ендоскопа. Після приготування слизової оболонки кукси шлунка для проведення прижиттєвого забарвлення в інструментальний канал ендоскопа вводили катетер з розпилювальною головкою на кінці, через який поступав барвник безпосередньо на слизову оболонку. Через 2 хв барвник змивали фізіологічним розчином, який евакуювали через канал ендоскопа. Останнім етапом була інтерпретація результатів.

Пристінкову рН-метрію проводили з допомогою комп'ютерної системи аналізу внутрішньопорожнинного рН шлунка з одноелектродним зондом Пl-рН-2 через біопсійний канал ендоскопа. Перед кожним обстеженням проводили калібрування приладу з використанням буферних розчинів, які мали фіксовані значення рН 1,68 та 6,86. Для вимірювання рН в біопсійний канал ендоскопа вводили мікрозонд. На шкіру тильної поверхні нижньої третини передпліччя клали серветку, змочену насиченим розчином хлориду калію, і на неї - зовнішній допоміжний хлорсрібний електрод, який фіксували до руки пацієнта. Реєстрацію рН середовища проводили, як мінімум у двох точках. Внутрішньошлунковий рН, за методикою базальної топографічної рН-метрії, може коливатися в межах від 0,9 (функціональний максимум ацидності) до 7,5 (функціональний мінімум ацидності).

Результати досліджень. При ендоскопічному вивченні характеру патології в куксі шлунка після резекції останнього за способом Б-І, в залежності від різних термінів після операції виявлено гастрит у 15,8% хворих, серед яких переважали такі його форми, як поверхневий та гіпертрофічний по 6,6% відповідно. Атрофічний гастрит виявили тільки у 2 (2,6%) оперованих. При цьому більшу частину гастритів виявлено в перші 15 років, і повторно їх кількість зросла після 25 років після операції. Анастомозити діагностовано у 10,5% хворих і ця патологія була характерною тільки для перших 10 років після операції із стійкою тенденцією до зниження. Поліпи кукси шлунка виявлено у 7,9% хворих, при цьому їх виявляли в період 11-20 років після операції.

Ерозії в куксі шлунка діагностували у 5,3%, виразки - у 2,6%, стенози - у 1,3% пацієнтів, при цьому перераховані нозології виявлено у перші 10 років після операції з тенденцією до зменшення кількості випадків. Ранній рак не виявлено ні в одного хворого, а рак кукси шлунка виявлено у 6 (7,9%) оперованих, починаючи з 16 і більше років, при чому через 16-20 років після операції його діагностували найчастіше.

Максимальну кількість хворих з гастритом (24 - 23,7%) виявлено через 11-15 років після резекції за способом Б-ІІ. Взагалі гастрит виявлено у 70 (69,3%) обстежених хворих, при цьому атрофічний гастрит діагностовано у 41 (40,6%), поверхневий - у 20 (19,8%), гіпертрофічний - у 9 (8,9%) оперованих. Гіпертрофічний гастрит через 20 років після операції практично не виявлявся; максимальний пік атрофічного гастриту 17 (16,8%) спостерігали у період 11-15 років після операції.

Анастомозит різного ступеня вираженості діагностували у 59 (58,4%) хворих, з максимальним числом таких пацієнтів у період до 5 років або через 16-20 років після операції.

Ерозії слизової кукси шлунка виявили у 17 (16,8%) хворих, більша їх кількість припадала на перші 10 років після резекції шлунка.

Виразки кукси шлунка виявлено у 15 (14,8%) хворих при тому більшу їх кількість також виявлено в перші 10 років після операції.

У перші 10 років після операції діагностували також більшість випадків стенозу анастомозів (7 - 6,9%). Поліпи кукси шлунка виявлено у 9 (8,9%) хворих у період до 20 років після операції У період між 21-25 роком після операції не був виявлений жоден хворий з поліпом кукси шлунка. Рак кукси шлунка виявлено у 10 (9,9%) хворих, ще у двох (1,9%) пацієнтів виявлено ранній рак кукси шлунка.

Таким чином, у 12 (11,9%) хворих діагностовано рак кукси шлунка. При цьому максимальна кількість хворих на рак кукси шлунка припала на 11-20 років спостереження, а також після 25 років після резекції шлунка.

Якщо порівнювати характер патології кукси шлунка в залежності від способу його резекції, то виявляється значна різниця в кількісному та процентному відношеннях. Зокрема, кількість гастритів при способі Б-ІІ більша в 4,4 рази ніж при способі Б-І. З них поверхневого гастриту в 3 рази більше, атрофічного - аж у 15. Кількість ерозій, виразок, стенозів при резекції за Б-ІІ також майже в 4 рази більше, анастомозитів - у 6. Тільки кількість поліпів та раку кукси шлунка практично однакова, що за методикою Б-І і Б-ІІ - 7,9% та 9,9% відповідно.

Рефлюкс жовчі та дуоденального вмісту через невірно функціонуючий гастроентероанастомоз призводить до ерозивних уражень слизової оболонки кукси шлунка, що ми спостерігали у 5,3% хворих оперованих за методом Б-І, та у 16,8% пацієнтів після резекції шлунка за Б-ІІ.

Це все разом з моторно-евакуаторними порушеннями призводить до анастомозитів. Отримані результати свідчать про те, що частота післяг565252астрорезекційних розладів, до яких відносяться ерозивно-виразкові ураження кукси шлунка, не мають тенденції до зниження. Недосконалість методів, що використовувались для їхньої діагностики, є головною причиною значного розходження думок дослідників про їхню частоту та причини розвитку. На наш погляд, це дає підстави віднести рефлюкс-гастрит, рефлюкс-езофагіт, поліпоз, ерозивні ураження слизової до візуалізованих хвороб оперованого шлунка.

Група паціентів без клінічних проявів постгастрорезекційних симптомів склала 32 особи, 16 із них оперовані за Б-І (21,1% в групі) і 16 - за способом Б-ІІ (15,8% в групі). Слизова у більшості обстежених була нормальною, проте у 3 хворих (Б-І - 1, Б-ІІ - 2) була порушена замикальна функція кардії.

Гастрит, як основне за ступенем візуальної вираженості захворювання, діагностований у 82 із 177 хворих які перенесли резекцію шлунка за способами Б-І та Б-ІІ, що склало 46,3%. У цій групі переважали пацієнти з атрофічною формою гастриту - 43 (51,4%) осіб. Поверхневий гастрит виявлений у 25 (30,5%) і гіпертрофічний у - 14 (17,1%) хворих.

При огляді стравоходу у 37 (20,9%) хворих виявлено запалення в дистальній його третині першого та другого ступеня, у 2 - третього ступеня. Недостатність фізіологічної кардії діагностовано у 41 хворого. У всіх хворих недостатність кардії (23,2%) поєднувались з гастритом: із гіпертрофічним гастритом - у 14 хворих, у 25 - з поверхневим і тільки у 2 - з атрофічним. Рефлюкс кишкового вмісту в куксу шлунка при гастритах стверджено у 74 випадках, тобто майже в 2 рази частіше ніж рефлюкс в стравохід, причому атрофічний гастрит і рефлюкс кишкового вмісту поєднувались у 40 випадках із 43 і тільки у 17 хворих із 39 рефлюкс був при поверхневих і гіпертрофічних гастритах.

Ерозії кукси шлунка діагностовано в 21 хворого (11,9%), з них у 4 після резекції за способом Б-І і у 17 - за Б-ІІ. Візуальна ендоскопічна картина була типовою: поверхневі епітеліальні дефекти слизової оболонки округлої або овальної форми діаметром від 1-2 мм до великих 6-8 мм і більше на фоні запальних змін.

Локалізація ерозій у куксі шлунка різноманітна. Поверхневі ерозії частіше були у фундальному відділі кукси (у 10 хворих) і поєднувалися з атрофічним гастритом (у 4 випадках), тоді як геморагічні і запально-гіпертрофічні ерозії переважно локалізувались у дистальному відділі кукси, в межах кіля і анастомозу, поєднувались тільки з поверхневим і гіпертрофічним гастритом, і в 100% випадків з рефлюксом кишкового вмісту.

Не менш важливою, навіть обов'язковою, на наш погляд, є методика хромоскопії з метиленовим синім, особливо при запальногіперпластичних ерозіях. Зокрема в двох випадках візуально діагностовані запально-гіперпластичні ерозії, після адсорбування фарбника і біопсії виявилися раннім раком.

У групу хворих з анастомозитами (67 - (37,9%) віднесені хворі, у яких явища запалення в зоні шлунковокишкового співгирла переважали над фоновими змінами в куксі шлунка. З них у 8 виконана резекція за способом Б-1 і у 59 - за Б-ІІ.

В залежності від ступеня вираженості візуальна картина слизової змінювалась від катаральної до ерозивної і бородавчастої (псевдополіпозної). У всіх випадках на фоні того або іншого гастриту досить чітко виділялась зона шлунково-кишкового анастомозу, який набува вигляд поперечної щілини, або просвіт його повністю перекривався гіперемованою, набряклою, покритою слизом і фібрином слизовою у вигляді циркулярного валика який плавно переходить в оточуючу слизову. Слизова кукси в зоні анастомозу нависала над слизовою порожньої кишки, що у поєднанні зі зменшеним просвітом і рефлюксом кишкового вмісту особливо утруднювало діагностику у 7 із 12 хворих; переважала катаральна форма анастомозу в 11 хворих, ерозивна виявлена у 6 хворих, ще у 2 хворих анастомозит був псевдополіпозним. В одного хворого анастомозит підтримував шовний матеріал, який не розсмоктався - була внутрішня лігатурна нориця. У 5 хворих анастомозит, в основному ерозивний, поєднувався з єюнітом.

Під час огляду стравоходу у 14 хворих виявлено переважно кислий рефлюкс-езофагіт з вираженим запаленням у його нижній і середній третині у поєднанні з недостатністю фізіологічної кардії у 12 хворих. У 4 хворих виявлені одиночні ділянки, не зафарбовані розчином Люголя. Адсорбції метиленового синього в куксі шлунка не виявили.

На основі отриманих результатів можемо стверджувати, що анастомозит у вигляді катаральної форми частіше трапляється у порівняно молодих пацієнтів після резекції шлунка з приводу виразки ДПК. Прослідковується суттєво більша кількість анастомозитів після резекції шлунка за Б-ІІ. Після резекції цим методом діагностували більше випадків рефлюксу кишкового вмісту.

Виразки кукси шлунка після резекції за способом Б-І виявлено у 2 (1,1%), - після резекції за Б-ІІ у 15 (8,5%) хворих. Як правило, виявлення виразок не представляло труднощів, тому, що вдавалося якісно оглянути всі відділи кукси і виявити дефекти слизової оболонки, які мають типові ендоскопічні ознаки: округлу або овальну форму, високі краї внаслідок вираженого набряку і інфільтрації у вигляді валика, який чітко відрізняється від оточуючої слизової і здіймається над нею. Краї виразки і поверхня оточуючої слизової оболонки рівні, щодо виразкового кратера - обривисті, а дно може бути вкрите різноманітним налетом - від геморагічного і темнокоричневого до брудносірого і жовтого. Виразки в порожній кишці розташовувались на стінці протилежній до анастомозу, на відміну від виразок кукси шлунка були плоскими, овальної витягнутої форми, розмірами до 1,0-1,3см у співвідношенні ширини до довжини приблизно 1: 2; запальний валик похилий, не високий; дно заповнене брудносірим, жовтуватим некротичним налетом, чітко контурується на фоні різко вираженого ентериту.

При обстеженні хворих з виразками кукси шлунка і відвідної кишки, у 7 хворих виявлено запалення в нижній третині стравоходу І-ІІ ступеня, в одного - ІІІ ступеня на фоні варикозно-розширених вен після операції за Б-ІІ, порушення замикальної функції кардії - у 12 хворих. Рефлюкс в стравохід спостерігався лише у 8 пацієнтів які мали запалення.

З допомогою хромоскопії не зафарбовані розчином Люголя ділянки виявлено у 2 хворих із 8 з вираженим езофагітом. Метиленовий синій не адсорбувався слизовою оболонкою у жодного із хворих, але дозволив більш чітко контурувати виразки порожньої кишки. Таким чином, при пептичних виразках виявлено виражені гастритичні зміни і єюніт. У більшості випадків мав місце рефлюкс кишкового вмісту, але чіткої залежності розвитку пептичних виразок в цьому зв'язку не прослідковувалось. Також не встановлено зв'язку розвитку виразок з формою і функцією анастомозу. Очевидна залежність утворення виразок і ступеня вираженості запальних змін від способу резекції шлунка.

Рак кукси шлунка діагностований у 18 (10,2%) хворих, із них у 6 після резекції за способом Б-І і у 12 - за способом Б-ІІ. У двох хворих пухлина розцінена як ранній рак типу ІІа за класифікацією японської асоціації ендоскопістів (1966).

У 8 спостереженнях не виявлено запальних змін у стравоході, але слизова була витонченою, легко ранимою, складчастість згладженою. Недостатність фізіологічної кардії була у 3 хворих, у них також відмічався стравохідний рефлюкс і І-ІІ ступінь запалення слизової.

Єдиною формою гастриту, виявленою і підтвердженою гістологічно у людей з раком кукси шлунка був атрофічний. У хворих з вільним від пухлини анастомозом, в останньому відмічались ерозивні ураження на фоні різко вираженого набряку. Перистальтичних скорочень анастомозу не спостерігали, форма його часто еліпсовидна, навіть щілиноподібна. При хромоскопії, не зафарбовані розчином Люголя ділянки виявлено у 4 пацієнтів, метиленовий синій адсорбувався у 10 хворих з виразковою пухлиною.

Виділено три форми росту пухлини кукси шлунка: екзофітна у 5 хворих, в тому числі у 2 у вигляді малігнізованих поліпів; ендофітна форма була у 3 хворих; пухлинна інфільтрація поширювалась на всю малу кривизну кукси, а у 2 хворих переходила на кардію і абдомінальний відділ стравоходу; змішана форма була у 5 чоловік; при ній пухлина поєднувала в собі ознаки екзофітного й ендофітного росту; пухлинний вузол з горбковою поверхнею, з ділянками некрозу і розпаду у вигляді інфільтрату розповсюджувалась на прилеглі відділи кукси.

Ранній рак типу ІІа+ІІс виявлено у 2 хворих, у яких раніше візуально визначались запально-гіперпластичні ерозії на задній стінці в преанастомотичному відділі. Діагноз підтверджений гістологічно, після петельної біопсії за методом А.С. Балаликіна (1977).

Пухлину кукси виявлено тільки у 6 хворих, які перенесли резекцію шлунка з приводу його виразки способом Б-І, що склало 7,9% всіх хворих в групі, і у 12 хворих після резекції за способом Б-ІІ, що склало 11,9%.

Поліпи і поліпоз кукси шлунка виявлено в 15 хворих. Шестеро перенесли резекцію за Б-І і дев'ять - за Б-ІІ. На початку обстеження оперованих поліпоз кукси підозрювався значно частіше, тому, що за поліпи приймали гранульоми по лінії анастомоза або гіпертрофовані лімфоїдні фолікули.

Поліпоз кукси рідко поєднувався з іншою її патологією. Тільки у 1 із 15 хворих був езофагіт ІІ ст. Недостатність фізіологічної кардії і шлунково-стравохідний рефлюкс виявлено у 2 хворих.

При хромоскопії у 9 чоловік не було не зафарбованих ділянок у стравоході. Відзначено адсорбцію метиленового синього ділянками з кишковою метаплазією у 2 хворих. Найішою локалізацією поліпів був гастроентероанастомоз (7), переважно задньо-нижня його півкружність (5), три поліпи мав один хворий, два - двоє хворих, у решти 4 хворих були по 1 поліпу. У 3 осіб поліпи знайдено в тілі кукси, в тому числі на задній стінці у двох, на великій кривизні - в одного. У всіх хворих цієї групи поліпи були поблизу анастомозу (1-3 см), в зоні найбільшого впливу кишкового вмісту. В одного хворого була більш рідкісна локалізація поліпа на задній стінці кардії. Розміри поліпів були від 5 мм до 3,5см, але більшість не перевищувала 1 см і відрізнялись грибоподібною або циліндричною формою.

У групі хворих з органічними захворюваннями різниця виявилась більш суттєвою, показники відрізнялись часом на декілька порядків. Зокрема при більш високій питомій вазі гастритів після резекції за Б-ІІ в цілому - 69,3% проти 15,8% після резекції за Б-І, кількість атрофічних форм гастрита після резекції за Б-ІІ в 20 разів вища і склала 40,6% проти 2,6% за Б-І. Відповідно кількість хворих з пептичними виразками було 2 (2,6%) після резекції за Б-І і 15 (14,8%) за Б-ІІ, стенози анастомоза рубцево-виразкові 1 (1,3%) і 7 (6,9%), поліпи кукси - 6 (7,9%) і 9 (8,9%). Ще більш суттєва різниця, що нам представляється дуже важливим у прогнозі захворювання і виборі способу резекції при раку кукси. Ранню форму раку ми виявили тільки у 2 хворих після резекції за способом Б-ІІ, хоча відсутність виявлених ранніх форм раку в пацієнтів які перенесли резекцію за Б-І можна пояснити малим числом пацієнтів які були в цій групі. Водночас, кількість хворих раком після резекції за способом Б-І в 2 рази менша ніж після резекції за способом Б-ІІ і склала відповідно 6 (7,9%) проти 12 (11,9%) хворих, включаючи і ранній рак.

Не менш значна кількісна відмінність і в групі хворих без клінічних проявів і візуальних ознак захворювання кукси шлунка, які визнані практично здоровими. Ця група після резекції за способом Б-І склала 12 (15,7%) хворих і тільки 8 (7,9%) після резекції за способом Б-ІІ.

Вивчення характеру секреції соляної кислоти куксою шлунка, в залежності від способу резекції проведено у 95 хворих. Досліджуючи кислотопродукуючу функцію кукси шлунка, ми визначили, що вона була нормальною тільки у 14 (14,7%) хворих. Гастрит кукси шлунка виявлений у 24 (25,3%), з них атрофічний у 13 (13,7%), гіпертрофічний у 6 (6,3%). При цьому для гіпоацидного стану характерними були, як поверхневий так і атрофічний, а для гіперацидного - частіше гіпертрофічний гастрит.

Кількість анастомозитів - 5 (27,7%) - була найвищою при нормоацидності. Ерозії при анацидному стані розвинулись - у 6 (16,2%), при гіперацидному - у 3 (21,4%) оперованих. Число виразок кукси шлунка було найвищим у 6 (42,9%) при гіперацидному стані. Найбільше число поліпів - у 7 (18,9%) - відмічено при анацидному стані кукси шлунка. Ранній рак, по одному випадку, виявлено як при нормоацидному, так і гіпоцидному станах. Рак кукси шлунка виявлено у 8 (21,6%) при анацидному та у 3 (11,5%) хворих при гіпоацидному станах.

Анацидний стан стверджено у 41,3% після резекції за Б-І, та у (38,5%) - після резекції за Б-ІІ.

Гіперацидний, гіпоацидний та нормоацидний стани діагностовано майже в однаковому відсотковому співвідношенні, незалежно від способу резекції.

Якщо аналізувати характер секреції соляної кислоти у куксі шлунка в залежності від терміну операційного лікування, то в період 11-15 років після операції анацидний стан виявили у 46,2%, гіпоацидний - у 30,7%, гіперацидний стан - у 7,7%, нормоацидний - у 15,4% оперованих. Через 25 років анацидний стан ствердили у 58,4%, гіпоацидний стан - у 41,6%.

Після резекції за Б-І анацидний стан виявлено у 41,3%, гіпоацидний - у 29,4%, гіперацидний - в 11,7%, нормацидний - у 17,6% оперованих.

Після резекції за Б-ІІ у віддаленому періоді анацидний стан діагностовано у 38,5%, гіпоацидний - у 26,9%, гіперацидний - у 15,4%, нормоацидний - у 19,2% оперованих.

Шляхом визначення рН кукси шлунка встановили, що збереження секреції вільної соляної кислоти у ранньому післяопераційному періоді зберігається у 33,3% випадків після резекції за Б-І, та у 27,5% випадків після резекції за Б-ІІ. У віддаленому періоді, через 10 років, ці показники зменшуються на половину.

Наявність ахлоргідрії виявлено у 33,3% хворих після резекції за Б-І, через 20 років спостереження кількість хворих виросла до 41,3%.

Після резекцій за Б-ІІ кількість хворих з анацидним станом склала 13,7% до п'яти років, збільшуючись до 75,0% через 20 років після операції.

Гіперацидний стан оперованих, незалежно від способу втручання, в перші 5 років приблизно однаковий - 33,3% та 31,0% відповідно і зменшується приблизно на половину у віддаленому післяопераційному періоді.

Якщо отримані результати представити у вигляді схеми, то такі патологічні стани як анастомозити, ерозії, виразки, стенозування після резекції за Б-І спостерігаються в перші 10 років. (табл.).

Таблиця

Схема диспансерного обстеження хворих після резекційних способів лікування виразкової хвороби

Після резекції шлунка за Б-ІІ, у певної частини хворих анастомозит утримується протягом усього періоду спостереження, а ерозії, виразки, стенози - до 20 років включно.

Поліпи після резекції шлунка за Б-І виявлено в періоді 10-20 років післяопераційного періоду, а рак кукси шлунка більше 15 років після операції.

При резекції за Б-ІІ поліпоз кукси шлунка виявляється в період від 0 до 20 років і після 25 років, а рак кукси шлунка - у весь період спостереження через 5 років після моменту операції.

Враховуючи отримані результати, цілком очевидно, що групу пацієнтів з анацидним та гіпоацидним станом необхідно брати під пильний контроль під час диспансеризації, який має проводитись не менше як два рази на рік: після резекції шлунка за Б-І - починаючи з 10 років віддаленого періоду, а після резекції за Б-ІІ - практично постійно.

Застосування ендоскопічних методик показано при всіх видах поліпоїдних, плоских і виразкових уражень ШКТ, які можуть бути доброякісними і злоякісними епітеліальними і неепітеліальними новоутворами.

При визначенні показів до ендоскопічного лікування, видалення новоутворів, необхідно вирішити технічні питання: який вид операції вибрати, чи вдастся технічно висікти весь новоутвір в межах здорових тканин і чи буде ця операція безпечна.

Таким чином, при обстеженні хворого і виявленні новоутворів покази до їх видалення вирішуються, з одного боку, з позиції можливості технічного виконання операції, з другого боку - її ефективності як методу лікування.

При виявленні поліпів кукси шлунка 15 хворим виконано електроексцизію або електрокоагуляцію поліпів з допомогою петлі, а при малих розмірах до 0,5 см з допомогою щипців для гарячої біопсії.

Коагуляційна виразка (дефект слизової) гоїлася в строки від 1 до 3 тижнів, у залежності від її розмірів. Гістологічне підтвердження отримано у 12 хворих із 15. У двох випадках відсічені поліпи висковзнули у відвідну петлю кишки і в одному випадку поліп згорів. Найбільш частою, згідно гістологічних досліджень, була аденоматозна форма - у 5, гіперплазійна - у 7, поліпи з малігнізацією - в 1 хворого, котрому була виконана гастректомія у модифікації клініки з включенням у пасаж ДПК.

У двох хворих при ранніх підслизистих формах раку кукси шлунка виконано ендоскопічне вилущення підслизової пухлини.

Задачі ведення хворих після різних ендоскопічних операцій визначаються характером новоутворів. До них відносяться оцінка повноти (радикальності) операції, лікування коагуляційних дефектів слизової оболонки, діагностика і лікування рецидивів хвороби та ін. Для вирішення цих задач повинен бути чіткий диспансерний нагляд і обстеження в строго визначені строки найближчого і віддаленого періодів.

Основою оцінки результатів операції у віддаленому періоді є маркування ділянки операції барвником (туш), який вводиться внутріслизово у основу новоутвору. Досвід показує, що 52-68% коагуляційних дефектів загоюється протягом 2-х тижнів, а 95-99% - за чотири тижні, при чому 82-87% епітелізуються і не залишається слідів перенесеної операції.

Рецидиви хвороби при доброякісних поодиноких новоутворах (поліпах) вкрай рідкісні, а при множинних - протягом 1-3 років відмічаються рецидиви у 1,5-9% пацієнтів. Частота рецидивів зменшується з роками. Під рецидивами доброякісних пухлин слід розуміти як виникнення нових поліпів, так і "rest-рецидив”, обумовлений нерадикальністю операції. Повторні оперативні втручання в різні віддалені строки вирішують проблему лікування доброякісних захворювань ШКТ.

Досвід показує, що питання про вибір методу лікування доброякісних новоутворів ШКТ не стоїть, ним являється ендоскопічний. Роль ендоскопічного методу лікування при злоякісних поліпах і ранніх формах раку ШКТ продовжує обговорюватись, але висунуті майже 20 років тому положення практично зберігаються і зараз.

Оцінка результатів операції базується на макро - і мікроскопічному аналізі препарату. Операція визнається адекватною, якщо в препараті знаходять до 2 мм незміненої слизової оболонки органа навколо пухлини і підслизовий шар з непошкодженою м'язевою пластиною.

Аналіз світового досвіду показує, що віддалені результати ендоскопічної поліпектомії при злоякісних поліпах кукси шлунка добрі і більшість пацієнтів переживають 5-ти літній строк (B. Williams, P. Saunders, 1993), результати практично однакові при поліпах на ніжці і широкій основі, які вдається резекувати в межах здорових тканин відповідно, у 90% і у 42% хворих.

Ендоскопічний метод лікування, що включає петельну електроексцизію, є радикальним методом лікування ранніх високодиференційованих (аденокарцинома) форм раку шлунка, розміром до 2 см в діаметрі.

Висновки

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - ГВУЗ "Ужгородский национальный университет, г. Ужгород, 2011.

Диссертация посвящена проблеме улучшения диагностики пациентов с постгастрорезекционными заболеваниями путем внедрения современных методик ендоскопического исследования. Работа основана на результатах исследования 177 пациентов, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и ДПК, на базе хирургической клиники ЗОКБ им.А. Новака, г. Ужгород.