Відеоскопічна дисекція перфорантних вен при лікуванні хронічної венозної недостатності

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

УДК 617.58:[616.14-005-008.64-036.12+616.14-007.251]-089.814-072.1-72

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Спеціальність 14.01.03 - Хірургія

Відеоскопічна дисекція перфорантних вен при лікуванні хронічної венозної недостатності

Горленко Федір Вікторович

Львів - 2009

Дисертація є рукописом

Робота виконана на медичному факультеті Ужгородського національного університету МОН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, Русин Василь Іванович, Ужгородський національний університет МОН України, завідувач кафедри хірургічних хвороб

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Гончар Михайло Григорович, Івано-Франківський національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри хірургії стоматологічного факультету доктор медичних наук, професор Венгер Ігор Касіянович, Тернопільський державний медичний університет імені І.Я.Горбачевського МОЗ України, професор кафедри хірургії з урологією та анестезіологією

Захист відбудеться 24 червня 2009 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному медичному університеті ім.Данила Галицького МОЗ України (79010, м.Львів, вул. Пекарська, 69)

З дисертацією можна ознайомитися у науковій бібліотеці Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України (79000, м.Львів, вул.Січових стрільців, 6).

Автореферат розісланий 21 травня 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Переяслов А.А.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Варикозна хвороба нижніх кінцівок є одним із найдавніших захворювань, відомих людству. Цьому підтвердженням є знайдені при розкопках поховання Mastaba в Єгипті (1595-1580 рр. до н.е.), де була виявлена мумія з ознаками прижиттєвого лікування варикозної трофічної виразки гомілки (Van der Stricht J., 1996).

Актуальність проблеми варикозної хвороби не тільки не втратила свого значення, але як і раніше, залишається найважливішою в сучасній ангіології, що обумовлено високою поширеністю в індустріально розвинутих країнах, що складає 25% працездатного населення, а венозні трофічні виразки зустрічаються у 2% дорослого населення (Савельев В.С., 2001; Ковальчук Л.Я., Венгер І.К, Гощинський В.Б., 2008).

У США та країнах Західної Європи частота варикозної хвороби досягає 30 %. Наприклад у Росії, за даними В.С.Савельева (2001) на різні форми варикозної хвороби терпить більше 30 млн. чоловік, 15% із яких мають трофічні розлади.

Якщо діагностичні задачі на сучасному рівні не викликають особливих проблем, то методи лікування хворих на варикозну хворобу знаходяться у центрі систематичних дискусій.

Хірургічне лікування варикозної хвороби залишається основним методом лікування варикозної хвороби, тобто пріоритет хірургічних методів лікування варикозної хвороби не викликає сумнівів (Чернуха Л.М., Мішалов В.Г., Нікульніков П.І., 2005; Гончар М.Г., 2006). Операційне лікування декомпенсованої варикозної хвороби використовувалося більше 100 років, але найбільш суттєві результати в цій галузі були досягнуті в 30-50 роках ХХ століття завдяки роботам Коккета, Лінтона та Фельдера.

Ефективність і радикальність цих методів призвела до широкого їх використання в усьому світі.

За матеріалами Всесвітнього конгресу флебологів (Лондон, 1995), операція Лінтона має більше історичний інтерес, оскільки кількість ускладнень при ній сягає 40% (Кунгурцев В.В., 2000). Тому, операцією вибору для усунення низького вено-венозного скиду, особливо при значних трофічних зрушеннях є відеоскопічна дисекція перфорантних вен. Методи відеоскопічної дисекції перфорантних вен відрізняються типом оптичної трубки, умовами ревізії субфасціального простору і методами втручань на перфорантних венах (Савельев В.С., 1997; Кірієнко А.І., 1997; Шевченко Ю.Л., 1999; Константінова Г.Д., 2006). Потребує вивчення техніка виконання відеоскопічної дисекції перфорантних вен (газовий або безгазовий метод), величина та місце розрізу, використання спеціального інструментарію (Шишин К.В., 2005; Алексеев К.І., 2006; Чугунов А.Н., 2008). Водночас, методика відеоскопічної дисекції перфорантних вен не отримала широкого розповсюдження в нашій країні у зв'язку з відсутністю спеціального медичного обладнання у практичних хірургів, також відсутністю чітких показань комбінації окремих методів хірургічної корекції горизонтального та вертикального рефлюксів, як основних чинників трофічних розладів, необізнаністю широкого загалу хірургів з малоінвазійними технологіями в лікуванні цієї патології.

Враховуючи наукові дані та результати хірургічного лікування хворих з хронічною венозною недостатністю з трофічними розладами, виникає потреба в оптимізації та удосконаленні методів хірургічного втручання. Відеоскопічний метод хірургічного лікування у поєднанні з венектомією відповідає вимогам часу та дає можливість підвищити ефективність, знизити частоту ускладнень та покращити якість життя хворого, що і складає практичну цінність цієї науково-дослідної роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є узагальненням наукової програми кафедри хірургічних хвороб медичного факультету Ужгородського національного університету з держбюджетної тематики „Діагностика, лікування та профілактика тромбозів та тромбоемболій” ДБ ? 671 п, ДР № ? 0108U001892.

Мета і завдання дослідження. Покращення результатів лікування хворих із хронічною венозною недостаністю шляхом оптимізації методів хірургічного лікування зі застосуванням принципів ендовідеохірургічної техніки.

Завдання дослідження:

1. Провести клінічний моніторинг різних методів хірургічного лікування хворих з хронічною венозною недостатністю з наступною оцінкою ефективності кожного.

2. Оптимізувати техніку відеоскопічної дисекції перфорантних вен гомілки у хворих з трофічними розладами, оцінити можливості, переваги та недоліки цього методу.

3. Розробити діагностичний алгоритм виявлення перфорантних вен у хворих з хронічною венозною недостатністю в стадії суб- та декомпенсації.

4. Довести необхідність комбінованого використання малоінвазійного ендоскопічного та флебосклерозувального методів у комплексному лікуванні варикозної хвороби в стадії декомпенсації та оцінити їх вплив на терміни медично - соціальної реабілітації.

Об'єкт дослідження - хворі з хронічню венозною недостатністю на фоні варикозної хвороби нижніх кінцівок.

Предмет дослідження - вивчення ефективності хірургічної методики відеоскопічної дисекції перфорантних вен.

Методи дослідження: Згідно зі завданнями цієї роботи використано наступні методи дослідження. Загальноклінічні обстеження - опитування, аналіз скарг та анамнезу захворювання, послідовне об'єктивне обстеження. Лабораторні - загальні аналізи крові та сечі, коагулограма, біохімічний аналіз крові. Апаратно-інструментальні - ЕКГ, ультразвукове дуплексне сканування вен з кольоровим картуванням кровотоку, рентгенконтрастна флебографія, радіонуклідна флебосцинтиграфія.

Статистичні методи обчислення результатів дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. В роботі представлена техніка відеоскопічного втручання на перфорантних венах у пацієнтів з хронічною венозною недостатністю.

Науково обґрунтована доцільність використання різних методів для діагностики горизонтального рефлюксу та виявлення прохідності глибоких вен у хворих з хронічною венозною недостатністю.

Вперше в Україні обгрунтована ефективність і переваги відеоскопічного метода для ліквідації горизонтального вено-венозного рефлюксу в порівнянні з традиційними методами.

Розроблені показання до виконання відеоскопічної дисекції перфорантних вен зі склерооблітерацією великої підшкірної вени гомілки при хронічній венозній недостатності на стадії трофічних розладів.

Проведені дослідження з високим ступенем достовірності виявили і довели високу ефективність операційного лікування з приміненням малотравматичного відеоскопічного методу в поєднанні зі склеротерапією з урахуванням безпосередніх та віддалених результатів.

Науково обґрунтовано та запропоновано алгоритм діагностичних можливостей та операційного втручання зі застосуванням малотравматичного відеоскопічного методу.

Практичне значення одержаних результатів. Застосування методу відеоскопічної дисекції перфорантних вен у лікуванні хворих на хронічну венозну недостатність дає можливість зменшити частоту післяопераційних ускладнень, скоротити перебування у стаціонарі та прискорити реабілітацію пацієнтів.

В алгоритм обстеження хворого з хронічною венозною недостатністю впроваджено радіонуклідний метод дослідження стану венозної системи, зокрема перфорантних вен.

Отримано патент (Пат. 5743 А, МПК 7 А61В17/00) на комбінований спосіб хірургічного лікування варикозного розширення вен, який включає кросектомію, короткий стрипінг великої підшкірної вени на стегні, відеоскопічну дисекцію перфорантних вен та склерооблітерацію великої підшкірної вени на гомілці.

Відеоскопічна дисекція перфорантних вен у поєднанні зі склеротерапією впроваджено в практичну діяльність відділення судинної хірургії Закарпатської обласної клінічної лікарні імені Андрія Новака, м. Ужгород.

Особистий внесок здобувача. Мета, завдання та методи дослідження визначено автором самостійно, проведено літературно-патентний пошук. Опрацював та впровадив у клінічну практику метод комбінованого хірургічного лікування хворих на варикозну хворобу нижніх кінцівок, який поєднує хірургічне видалення вени та стовбурову склерооблітерацію, на що отримано патент України.

Здобувач, сформував базу даних, самостійно проводив відбір хворих та ультразвукове дуплексне сканування вен нижніх кінцівок з кольоровим картуванням кровотоку, брав участь у всіх операційних втручаннях, а більше 10 % із них виконав особисто. Здобувач самостійно здійснив аналіз результатів клінічних, інструментальних досліджень, хірургічних втручань, статистичне обчислення матеріалів, сформулював висновки та оформив дисертацію. У наукових роботах, опублікованих у співавторстві, ідеї співавторів не використано. Роль автора була провідною у приготуванні публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали та положення дисертаційної роботи викладено на: 57-й міжнародній науково-практичній конференції студентів та молодих вчених, 20-22 квітня 2004 р., м.Ужгород; науково-практичній конференції-семінарі студентів та молодих вчених з міжнародною участю ”Майбутнє сучасної хірургії”, 23-25 листопада 2005 р., м.Львів; Міжнародній конференції „Актуальні питання ангіології,” присвяченій 70-річчю з дня народження професора Михайла Лоби, ? (Трускавець, 18-20 жовтня 2007 р.); 62 підсумковій науково-практичній конференції викладачів медичного факультету УжНУ (м. Ужгород, 2009).

Публікації. За темою дисертаційного дослідження опубліковано 6 друкованих робіт у фахових журналах, рекомендованих у переліку ВАК України, отримано 1 патент України та 3 тезах доповідей на конференціях.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 142 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу, шести розділів, висновків, списку використаних джерел ( 162 одиниці), котрий займає 18 сторінок. Дисертація містить 22 таблиці, одну діаграму та 25 малюнків.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Для досягнення поставленої мети обстежено та проліковано 151 хворого на ХВН в стадії С4-С6 за класифікацією СЕАР, які знаходилися у відділенні хірургії судин Закарпатської обласної клінічної лікарні імені Андрія Новака, м.Ужгород, у період від 2000 по 2009 рік.

Усіх пацієнтів поділили на дві клінічні групи. У першу групу включили 71 (47,02%) пацієнта, яким застосовано метод відескопічної дисекції перфорантних вен з венектомією та в поєднанні зі склеротерапією у 38 (53,52%) хворих. У другу групу включено 80 (52.98%) хворих на ХВН, яким виконано венектомію та субфасціальну дисекцію перфорантних вен у класичному вигляді.

У всіх пацієнтів першої групи були трофічні зміни: активні трофічні виразки шкіри гомілки виявлено у 47 (66,24%) хворих, що відповідає класу С6 за класифікацією СЕАР; гіперпігментацію та індурацію шкіри гомілки (С4) діагностовано у 19 пацієнтів (26,76%). Загоєні трофічні виразки (С5) у вигляді поствиразкового рубця шкіри гомілки та перерахованих змін виявлено у п'яти пацієнтів (7,0 %) (табл.1).

Таблиця 1 Розподіл хворих на групи за стадіями захворювання, згідно з класифікацією СЕАР

Клас за класифікацією СЕАР	Кількість хворих
	І група, n = 71	ІІ група, n = 80
С4EpAs,pPr	19 (26,76 %)	25 (31,25 %)
С5EpAs,pPr	5 (7,00 %)	4 (5,00 %)
С6EpAs,pPr	47 (66,24 %)	51 ( 63,75 %)
Всього	71 (100 %)	80 (100 %)

Серед пацієнтів другої групи активні трофічні виразки шкіри гомілки (С6) виявлено у 51 (63,75%) пацієнта, загоєні трофічні виразки - у чотирьох (5,00%) пацієнтів. Гіперпігментацію та індурацію шкіри діагностовано у 25 (31,25%) хворих.

Трофічні розлади у всіх пацієнтів локалізувалися на медіальній поверхні нижньої третини гомілки; у дев'яти (12,68 %) хворих першої групи та у 10 (12,50%) хворих другої групи вони поширювалися на передню та задню поверхні.

У 98 (65,55%) пацієнтів першої та другої груп стверджено активні трофічні виразки: до 2 см в діаметрі - у 31 (65,96%) хворого І групи й у 33 (64,71%) - ІІ групи; діаметром більше 2 см - у 14 (29,79%) І групи та у 15 (29,41%) ІІ групи хворих. Трофічні виразки діаметром більше 10 см відзначено у 2 (4,25 %) хворих І групи та у 3 (5,88%) ІІ групи. Більше половини пацієнтів першої (67,61%) та другої (66,25%) груп знаходилися у працездатному віці. Тривалість захворювання перед хірургічним втручанням у більшості пацієнтів (140 - 92,72%) становила більше 10 років до. Серед усіх хворих переважали жінки (112 - 74,17%).

У першу групу залучено пацієнтів віком від 34 до 72 років (середній вік 49,43±4,56 років); вік пацієнтів другої групи становив 36 - 73 роки (середній вік 51±2,97 років). Більше половини пацієнтів першої (67,61%) та другої (66,25%) груп були у працездатному віці. Серед пацієнтів першої групи варикозну хворобу лівої нижньої кінцівки діагностовано у 29 (40,85%) осіб, правої нижньої кінцівки у 18 (25,35%) та обох нижніх кінцівок - у 24 (33,8%) обстежених. До другої групи увійшло 34 (42,5%) пацієнти із варикозною хворобою лівої нижньої кінцівки та 18 (22,5%) - правої нижньої кінцівки, у 28 (35%) осіб діагностували варикозну хворобу обох нижніх кінцівок.

Для оцінки стану здоров'я пацієнтів використовували клінічні і параклінічні методи обстеження. Збір анамнезу проводили за спеціально опрацьованими скринінг-картами SF - 36, перебіг хвороби - за амбулаторними картками (Ф 025У8) та історіями хвороби (Ф 003/0).

Для встановлення діагнозу та вибору методу лікування ми запропонували діагностичний алгоритм обстеження пацієнтів із ХВН перед операційним втручанням:

1. Клінічний огляд ураженої кінцівки для визначення класу ХВН за класифікацією СЕАР.

2. При наявності трофічної виразки гомілки провести мікробіологічне дослідження матеріалу із виразок - визначення збудника і його чутливість до антибактеріальних препаратів.

3. Провести УЗДС вен нижніх кінцівок з кольоровим картуванням кровотоку . При УЗДС пацієнтів ми ставили наступні завдання:

- визначити прохідність глибоких вен, стан клапанного апарату, анатомічні особливості, діаметр та ознаки посттромбофлебітичного синдрому;

- виявити неспроможність клапанів сафено-феморального та сафено-поплітеального співусть, їх локалізацію та діаметр;

- визначити розповсюдження рефлюксу стовбурами підшкірних вен стегна та гомілки, діаметр вен;

- встановити кількість, локалізацію, діаметр і функції перфорантних вен з наступним їх маркуванням;

- виявити інші, пов'язані з ними вени з неспроможністю клапанного апарату;

- уточнити джерела заповнення усіх розширених вен, які не пов'язані із вище перерахованими.

4. При малоінформаційних результатах визначення прохідності глибоких вен при ультразвуковому обстеженні застосовувати рентгенконтрастну флебографію та радіоізотопну флебосцинтиграфію.

Для контролю за мікрофлорою трофічних виразок та її чутливістю до призначених антибактеріальних препаратів проводили бактеріологічне дослідження за загальновживаним методом паперових дисків у порівнянні з кількісним методом, з визначенням мінімальної пригноблювальної концентрації Е тестом.

Усім хворим перед операційним втручанням проводили дуплексне сканування з кольоровим картуванням кровотоку та допплерографічним аналізом. Дослідження проводили на апаратах: ALOKA 3500 (Японія) з лінійним трансдюсером 8-10 МГц, ESAOTE MY LAB 50 (Італія) з лінійним трансдюсером 8 - 12 МГц та ZONARE (США) з лінійним трансдюсером 8 - 10 МГц. Місця локалізації, виявлені при обстеженні неспроможних перфорантних вен, позначали на шкірі розчином діамантової зелені.

У 31 (20,53%) пацієнта ультразвукове дуплексне сканування з кольоровим картуванням кровотоку було доповнене ретроградною флебографією (DSA). У першій групі флебографію виконано у 14 (21,13%) пацієнтів й у другій групі - у 17 (21,25%). Обстеження проводили з допомогою апарату «INTEGRIS-2000» («Filips», Нідерланди).

Метод радіоізотопної флебосцинтиграфії застосовано у 20 (13,25%) хворих. Це обстеження проводили на емісійному комп'ютерному томографі «Тамара» (ГКС - 301Т) виробництва ГПФ СКТБ «Оризон» Україна, НИЩ ЩГКН ТК «Інститут монокристалів» НАН України, СП «Амкрич - Ейч».

Всього прооперовано 151 пацієнта з ХВН в стадії суб- та декомпенсації. В залежності від сформованих груп, ми виконували наступні операційні втручання: для ліквідації горизонтального вено-венозного скиду у всіх (100%) хворих І групи проведено SEPS; видалення ВПВ стегна та гомілки виконано у 33 (46,48%) пацієнтів та малої підшкірної вени - у 10 (14,09%); короткий стрипіг ВПВ стегна виконали у 15 хворих (23,4%); варикозно змінені притоки ВПВ видалено за Наратом у всіх хворих (100 %); надфасціальну перев'язку перфорантних вен за Коккетом виконано у 33 (46,48%) хворих; для ліквідації неспроможного сафено-феморального співустя усім 71 хворим (100%) виконано кросектомію; інтраопераційну стовбурову склеротерапію ВПВ вени в нижній і середній третинах гомілки виконано у 38 (53,52%) пацієнтів.

У другій групі, для ліквідації горизонтального вено-венозного скиду, у 80 (100%) хворих проведено субфасціальну перев'язку перфорантних вен за Лінтоном. Хворим із неспроможним остіальним клапаном сафено-феморального співустя виконано кросектомію (80 хворих - 100%). ВПВ стегна та гомілки видалено у 80 (100%) пацієнтів, в 11 (13,75%) хворих втручання доповнено видаленням малої підшкірної вени. Видалено всі варикозно змінені притоки ВПВ та перев'язано надфасціально перфорантні вени за Коккетом - у 80 (100%) хворих.

Отримані результати опрацьовано за загальноприйнятими методами математичної статистики з використанням t-критерію Стьюдента і кореляційного аналізу. Результати обчислювали з допомогою програм MS Excel 2000 та Statistica 6.0.

У завдання хірургічного лікування хронічної венозної недостатності в стадії трофічних розладів входило:

1) зменшити та знівелювати симптоми хронічної венозної недостатності;

2) усунути патологічний вертикальний та горизонтальний рефлюкс при мінімальній травматизації трофічно змінених тканин при операційному втручанні;

3) скоротити терміни перебування хворих у лікарні та терміни післяопераційної реабілітації.

Показаннями до SEPS ми вважали трофічні зміни тканин гомілки, навіть відкриті трофічні виразки, які займають усю медіальну поверхню нижньої третини гомілки. При відкритих трофічних виразках критерієм відбору до SEPS було: очищення рани, розвиток грануляцій та негативні результати посівів із виразки. Розріз шкіри проводили на 5-7 см проксимальніше зони трофічних розладів. У більшості пацієнтів першої групи розріз робили в середній третині гомілки, на медіальній поверхні.

Косо-поперечний розріз ми застосували у 66 (92,96%) пацієнтів, тому що при цьому формувався вузький малопомітний післяопераційний рубець, тоді як при повздовжньому доступі у 5 (7,04%) пацієнтів він був грубшим і широким.

Для дисекції перфорантних вен ми застосовували два доступи: передньо-медіальний та задньо-медіалний. При передньо-медіальному доступі розріз шкіри виконували на 2 см до задньої поверхні від лінії Лінтона. Пацієнт при цьому знаходиться в положенні на спині із зігнутою в колінному суглобі та ротованою назовні нижньою кінцівкою. Вибір місця розрізу залежав від наявності в цій зоні неспроможної перфорантної вени, варикозно розширених притоків підшкірних магістралей та їх виразності. При виконанні розрізу можна було перев'язати перфорантну вену під візуальним контролем. Перевагами доступу є простота маніпулювання інструментами і можливість провести адекватну ревізію субфасціального простору тільки медіальної поверхні гомілки. При такому доступі ми робили дисекцію перфорантних вен групи Коккета, Шермана, Мея - Кастера та литкової групи, якщо останні були розміщені медіально.

При поширенні трофічних розладів шкіри з наявністю неспроможних перфорантних вен на задній поверхні гомілки, ми виконували задньо-медіальний доступ. При цьому доступі пацієнт знаходиться в положенні на животі або на спині. Розріз шкіри виконували в косо-поперечному напрямку в середній третині задньо-медіальної поверхні гомілки, на 5-6 см дозаду від лінії Лінтона. Перевагами доступу є простота маніпулювання інструментами і можливість провести ревізію субфасціального простору не тільки медіальної, але також частини задньої поверхні гомілки. Доступ можна застосувати також у випадку, коли необхідна венектомія в системі малої підшкірної вени та перев'язування усіх литкових та камбаловидних перфорантних вен.

При передньо-медіальному доступі перфоранти групи Коккета виявлено в усіх (100%) випадках, тоді як перфоранти групи Шермана - лише у 70,96%, литкової групи - у 56,45% та групи Мея - Кастера у 3,23%. При задньо-медіальному доступі, крім перфорантів групи Коккета (100%) та Шермана (66,67%), виявлено і перфоранти Бассі (22,22%), литкової (100%) та камбаловидної (11,11%) груп.

Ми виконували розрізи шкіри довжиною 3-4 см і вважаємо, що технічні труднощі при цьому мінімальні, а косметичний результат суттєво не погіршувався. Після вибору місця та довжини доступу ми розсікали шкіру, підшкірну клітковину і власну фасцію. Останню відшаровували від підлеглих м'язів препарувальним тупфером у дистальному напрямку на 1-2 см. Якщо при ревізії субфасціального простору у межах до двох сантиметрів виявляли перфорантну вену, тоді її перерізали і перев'язували на затискачі або директорі. Наступним у субфасціальний простір вводили клинок-маніпулятор з ендовідеокамерою та освітленням під візуальним контролем на моніторі. Ендоскопічну дисекцію перфорантних вен на латеральній поверхні гомілки ми не використовували у зв'язку з розташуванням перфорантних вен у середній та верхній третинах гомілки за межами трофічних розладів. Ці перфорантні вени надфасціально перев'язували за Коккетом.

Наступний хід операції ми проводили під постійним відеоконтролем, з метою попередити пошкодження перфорантів і можливу кровотечу. Операційний тубус поступово просували в напрямку зони вимаркованих на шкірі перфорантів. У цій зоні після візуалізації ми відділяли перфорантні вени від оточуючих тканин, супутньої артерії, чутливого нерву з метою їх збереження з допомогою препарувального гачка, ножниць і дисектора. Технічно перфорантну вену простіше виділити „на виведенні” тубуса з ендоскопом. Для цього першочергово направляли інструменти на 1-2 см латеральніше від встановленого місця знаходження перфорантної вени. Потім операційний тубус виводили із субфасціального простору одночасно направляючи зусилля таким чином, щоб муфта інструмента відшарувала м'язи від фасції в зоні розташування перфорантів.

Перфорантні вени діаметром 3 мм і більше коагулювали з допомогою біполярних коагуляційних щипців з наступним пересіченням, що дозволяє надійно облітерувати судину діаметром до 5-6 мм. Якщо діаметр перфорантних вен був 5 мм і більше, тоді ми виконували їх кліпування з допомогою кліп-аплікатора. Використовували при цьому кліпси довжиною 8 мм (м. Казань, Росія). При відтисканні фасції від м'язів клинком-маніпулятором збільшувався субфасціальний простір і перфорантна вена зменшувалася в діаметрі на 1-2 мм, що сприяло повному захвату її кліпсою. При такому діаметрі перфорантних вен ми надавали перевагу кліпуванню, тому що при виконанні біполярної коагуляції вен існує загроза розповсюдження коагуляційного некрозу на глибокі вени гомілки. Коагуляційний некроз глибоких вен може виникнути в результаті тривалої коагуляції перфорантних вен великого діаметру в нижній третині гомілки, які є прямими і безпосередньо зв'язані зі задніми великогомілковими венами.

Щоб запобігти запотіванню, перед введенням в субфасціальний простір, ми опускали ендоскоп у теплий фізіологічний розчин та протирали оптичну частину вологою теплою марлевою серветкою. Але це було недостатньо ефективно, тому що цю процедуру треба повторювати кожні 3-5 хв., що призводило до збільшення тривалості втручання. Застосовування постійної вакуумної аспірації через спеціально призначений отвір клинка-маніпулятора дозволило нам видаляти із субфасціального простору не тільки пари вологи, але і газоподібні продукти згорання тканин при коагуляції. Через цей же канал виконували промивання операційного поля, для чого шприцом вводили 10-15 мл фізіологічного розчину, який видаляли вакуумною аспірацією. При цих маніпуляціях занурювати ендоскоп в гарячий фізіологічний розчин і протирати серветкою було необхідно значно рідше. В ході ендоскопічної операції в середньому знаходили і пересікали від 4 до 5 перфорантних вен (у 39 і 28 пацієнтів відповідно) з клапанною недостатністю. Між тим їх кількість коливалася від 2 до 9, що залежало від хірургічного доступу і характеру патологічного процесу. Кількість перфорантних вен, виявлених при флебографії, не завжди відповідала інтраопераційній ідентифікації тому, що частина перфорантних вен, виявлених при операції, були спроможними. Кількість і локалізація неспроможних перфорантів, виявлених при дуплексному скануванні з кольоровим картуванням кровоточу, співпадала у 100 % випадках. Ендоскопічну операцію закінчували після повної ревізії субфасціального простору і пересічення всіх перфорантних вен з клапанною недостатністю в зоні втручання. Перев'язка позадукісточкових перфорантів (перфоранти Мея-Кастера) була утруднена у пацієнтів із вираженою індурацією підшкірної клітковини. При мінімальних індураційних змінах підшкірної клітковини позаду медіальної кісточки просування тубуса з ендоскопом відбувалося без ускладнень, що давало можливість виділення і перетинання перфорантних вен. Форма клинка-маніпулятора дозволила нам виконати дисекцію перфорантних вен позаду медіальної кісточки у 2 хворих (2,82±1,96%) при мінімально вираженій індурації підшкірно- жирової клітковини.

Тривалість ендоскопічного втручання виносила від 30 до 100 хвилин (в середньому 56,7±4,3 хв). При виражених трофічних розладах (індурація, відкриті та загоєні трофічні виразки) було утруднене відшаруванням шкірно-фаціального лоскута із-за його ригідності і наявності рубцево-злукового процесу в субфасціальному просторі.

Для профілактики контамінації мікробної флори з трофічної виразки ми надавали перевагу катетерній склерооблітерації великої підшкірної вени, коли при цьому не виконували жодного розрізу шкіри в ділянці трофічної виразки. Інтраопераційну стовбурову катетерну склеротерапію у 38 (53,52%) пацієнтів застосовували для облітерації великої підшкірної вени в середній та нижній третині гомілки. Після короткого стрипінгу проксимальний кінець великої підшкірної вени знаходився на межі верхньої та середньої третини гомілки, через який проводили склерооблітерацію стовбура після попередньої дисекції перфорантів.

Результати дослідження та їх обговорення

Спектр бактеріальної складової мікрофлори, яка ініціювала і ускладнювала перебіг нагоєння трофічних виразок, характеризувався відносною різноманітністю. Серед усіх ізолятів переважали коагулазо-позитивні (Staphylococcus aureus) та епідермальні стафілококи (Staphylococcus epіdermіdіs). Бактеріологічний аналіз та правильне і своєчасне застосування антибіотиків для профілактики й лікування цієї патології дозволило знизити кількість гнійно-запальних ускладнень при трофічних виразках.

Обстеження поверхневої венозної системи та перфорантних вен проводили у горизонтальному положенні з обов'язковим доповненням у вертикальному. Дуплексне сканування з кольоровим картуванням кровотоку визнається оптимальним способом точного встановлення локалізації перфорантних вен з клапанною недостатністю.

Ми встановили, що не всі перфорантні вени гомілки приймають участь у формуванні активної трофічної виразки. Найбільш часто ми виявляли наступні перфорантні вени: Коккета (100%), Шермана (70,42%), що в кінцевому вигляді впливає на вибір методу SEPS. Доступом вибору для ліквідації перфорантів групи Коккета є пердньо-мідіальний доступ на 1-2 см дозаду від лінії Лінтона. Для перфорантів задньої поверхні гомілки зручніший задньо-медіальний доступ на 5-6 см до задньої поверхні від лінії Лінтона в положенні хворого на животі, який забезпечує ендоскопічний вихід на перфорантні вени групи Коккета, так і на перфоранти задньої поверхні, а також дає можливість доброго доступу до МПВ.

При обстеженні глибоких вен нижніх кінцівок виявлено неспроможність клапанного апарату загальної стегнової вени у 52 (34,43%) хворих, поверхневої стегнової вени - в 11 (7,29%) хворих та підколінної вени - у 18 (11,92%) обстежуваних. У всіх (100%) обстежуваних виявлено неспроможність остіального клапану великої підшкірної вени та у 21 (13,91%) хворого неспроможність клапану сафено-поплітеального співустя малої підшкірної вени. У всіх обстежуваних виявлено патологічний вертикальний рефлюкс крові великою підшкірною веною в тій, чи іншій мірі. Поширений рефлюкс крові великою підшкірною веною був у 35 (23,18%) хворих, тоді як тотальний був у 116 (76,82%) хворих. У малій підшкірній вені поширений рефлюкс діагностовано у 6 (3,97%) хворих, тоді як тотальний - у 15 (9,93%) хворих. Тотальний рефлюкс у вені Леонардо стверджено у 151 (100%) хворого.

У розвитку трофічних змін на медіальній поверхні шкіри гомілки відіграють роль неспроможні перфоранти Коккета та Шермана, тоді як на латеральній поверхні - неспроможні литкові перфоранти та перфоранти малогомілкової групи.

У 31 (20,53%) пацієнта ультразвукове дуплексне сканування з кольоровим картуванням кровотоку було доповнено ретроградною флебографією (DSA). У першій групі флебографію виконано у 14 (21,13%) пацієнтів та у другій групі - у 17 (21,25%). У всіх хворих глибокі вени нижньої кінцівки були прохідні, візуалізувалися на всьому протязі, без ознак посттромботичного ураження їх стінок. Неспроможні перфорантні вени контрастувалися одразу після заповнення стовбурів задніх великогомілкових вен. У більшості випадках візуалізуються неспроможні перфорантні вени групи Коккета на гомілці та групи Додда - на стегні.

Метод радіоізотопної флебосцинтиграфії застосовано у 20 (13,25%) хворих. Цей метод дає достовірну інформацію про прохідність глибоких вен та ідентифікує лише неспроможні перфоранти на стегні.

При ВХНК з трофічними розладами виконання венектомії на всьому протязі, на наш погляд, недоцільно. Обумовлено це тим, що безпосередньо в зоні гіперпігментації шкіри та індурації підшкірної клітковини розташовані варикозно-розширені притоки і стовбур великої підшкірної вени. Видалення їх за Бебкоком - Наратом поєднано з високим ризиком розвитку некрозів шкіри, гнійною інфекцією післяопераційних ран і утворенням гематом, які погано розсмоктуються в індурованій підшкірній клітковині, з наступним їх нагноєнням.

Об'єм і характер венектомії, яку виконували в поєднанні з відеоскопічною дисекцією перфорантних вен, ми визначали індивідуально з урахуванням ступеню трофічних порушень, наявністю чи відсутністю відкритих трофічних виразок. При ВХНК з вираженими трофічними змінами шкіри гомілки ми не робили розрізи та не видаляли підшкірні вени в цій зоні. При наявності варикозної хвороби обох нижніх кінцівок ми виконували венектомію лише на одній кінцівці, де трофічні розлади були важчими. Така хірургічна тактика дозволила скоротити тривалість операції, знизити її травматичність і запобігти ризику гнійно-некротичних ускладнень за рахунок відмови від видалення варикозних вен в зоні трофічно зміненої шкіри.

Після SEPS ми отримали інтраопераційні ускладнення у дев'яти (12,68%) пацієнтів. У семи (9,86%) випадках це була кровотеча в субфасціальний простір. Капілярна кровотеча розвинулася у 4 (5,63%) випадах із розшарованих тканин, що не потребувала додаткових маніпуляцій для її зупинки. У трьох (4,23%) випадках спостерігали кровотечу із кукси перфорантної вени. Для попередження подібних ситуацій ми не застосовували припинення артеріального притоку крові шляхом накладання на стегно джгута або пневматичної манжетки. При виражених трофічних змінах, коли тривалість операції може тривати більше 90 хв., застосовувати редукцію артеріального кровотоку, на нашу думку, недоцільно. Для зупинки кровотечі в субфасціальному просторі ми використовували тампонування субфасціаьного простору та зовнішню мануальну компресію тканин в проекції перфорантної вени. Ці методи прості і ефективні, їх застосування протягом 5-10 хвилин зупинили кровотечу в 4 випадках. Крім цього, в одного (1,41%) хворого відеоендоскопічну дисекцію перфорантних вен ми доповнили відкритою перев'язкою перфорантної вени з доступу за Лінтоном. Під час виділення перфорантної вени Коккета в нижній третині гомілки та спробі кліпування останньої (діаметр перфорантної вени 0,8 см) виникла кровотеча, яку не вдалося зупинити при зовнішній компресії. Після виконання доступу за Лінтоном виконано ревізію субфасціального простору. Виявлено дотикове пошкодження перфорантної вени кліпсою. Перфорантну вену перев'язано шовковою лігатурою та відсічено. З даного доступу були перев'язані інші перфорантні вени. Слід відзначити, що такі ускладнення траплялися при перших втручаннях. Надалі, з накопиченням досвіду і використанням спеціального інструментарію, нетраплялось кровотеч, яких не можна було б зупинити тампонуванням субфасціального простору або зовнішньою мануальною компресією.

Перфорація виразки траплялася у двох (2,82%) хворих при маніпуляції біля неї тубусом ендоскопа в пошуках перфорантної вени. Після промивання ендоскопічного інструментарію та трофічної виразки розчином стериліуму було прийнято рішення продовжувати ревізію субфасціального простору та перев'язку перфорантних вен. Субфасціальний простір промили розчином декасану. венозна недостатність перфорантний ендовідеохірургічний

Серед можливих ускладнень ендоскопічної дисекції перфорантних вен в літературі згадуються електроопік шкірно-фасціального лоскута та розрив задніх великогомілкових вен при розділенні рубцьово-спайкових зрощень. В нашій практиці таких ускладнень не було. Ні в одному випадку ми не бачили інтраопераційних побічних реакцій при проведенні склерооблітерації стовбуру великої підшкірної вени на гомілці.

Для визначення ефективності хірургічного лікування зі застосуванням відеоскопічної дисекції перфорантних вен ми порівнювали із субтотальною перев'язкою перфорантних вен із доступу Лінтона. В першу групу ввійшов 71 (47,02%) пацієнт, яким застосовано метод ендоскопічної субфасціальної дисекції перфорантних вен у поєднанні зі склеротерапією (38 - 25,17%). До другої групи включено 80 (52.98%) хворих, ідентичних за віком та діагнозом, яким виконано субфасціальну дисекцію перфорантних вен з доступу за Лінтоном. Контрольна група хворих за статево-віковим складом, характером і поширеністю варікозної хвороби була ідентична основній.

Безпосередні результати хірургічного лікування ми порівнювали за перебігом раннього післяопераційного періоду у пацієнтів з хронічною венозною недостатністю. Серед критеріїв найбільш достовірними є перебіг післяопераційного періоду, післяопераційний ліжкодень, темпи регресу трофічних розладів.

Післяопераційні ускладнення ми відзначали в обох групах, але частота їх суттєво відрізнялася. В першій групі ускладнення виникли у 6 (8,45%) пацієнтів: у трьох (4,23%) випадках - краєві некрози післяопераційних ран; в одного (1,41%) хворого, коли відеоендоскопічна дисекція перфорантних вен була доповнена відкритою перев'язкою перфорантних вен з доступу за Лінтоном, виник краєвий некроз післяопераційної рани. Краєвий некроз рани, що знаходився в місці введення тубуса в субфасціальний простір, розвинувся у одного хворого (1,41%). При виділенні початкового відділу великої підшкірної вени біля медіальної кісточки при індурованій шкірі також виник краєвий некроз післяопераційної рани в одного (1,41%) хворого.

У післяопераційному періоді в першій групі відзначили лімфорею у двох (2,82%) пацієнтів, яка виникала на другу та третю добу. Лімфорею вдалося ліквідувати за час перебування пацієнтів у відділенні стаціонару до зняття швів. Субфасціальну гематому діагностовано в одного (1,41%) хворого. Це ускладнення вдалося ліквідувати через розріз для проведення клинка-маніпулятора. Після розведення країв рани затискачем виконано зовнішню компресію над гематомою. Через два-три дні порожнина гематоми облітерувалася. У післяопераційному періоду першої групи хворих не було таких ускладнень, як нагноєння післяопераційної рани та глибокий венозний тромбоз.

Післяопераційні ускладнення у першої групи хворих, яким застосовано метод субфасціальної відеоскопічної дисекції перфоранних вен у поєднанні зі склеротерапією, не вплинули на тривалість перебігу післяопераційного періоду. У другій групі післяопераційні ускладнення розвинулися у 31 (38,75%) пацієнта: гнійно-некротичні ускладнення - у 22 (27,50%); краєві некрози рани операційного доступу за Лінтоном - у 14 (17,50%); краєві некрози розрізу біля медіальної кісточки - у двох (2,50%). При видаленні варикозно розширених вен за Наратом відзначали краєвий некроз цього розрізу в одного (1,25%) пацієнта. Нагноєння післяопераційної рани з доступу за Лінтоном відзначено у 5 (6,25%) пацієнтів. Лімфорея трапилася у 9 (11,25%) пацієнтів другої групи. В одному (1,25%) випадку діагностовано лімфорею із рани в пахвинній області. При виконанні кросектомії пошкоджено збільшений лімфатичний вузол Розенмюллера-Пірогова. Підтікання лімфи виникло в одного (1,25%) хворого із розрізу біля медіальної кісточки та в іншого 1 (1,25%) хворого - у верхній третині медіальної поверхні гомілки. Ми пояснюємо таке ускладнення пошкодженням лімфатичних судин, що супроводжують велику підшкірну вени, при видаленні останньої з допомогою венекстрактора з ріжучою кромкою оливи. Лімфорею із розрізу з доступу за Лінтоном відзначили у шести (7,50%) хворих.

Післяопераційний період у пацієнтів першої групи тривав від 5 до 9 днів (у середньому 7,95±2,54 днів), тоді як у другій групі - від 7 до 21 доби (в середньому 14,53±4,65 днів). В післяопераційному періоді пацієнти І групи відзначали відсутність вираженого больового симптому в ділянці SEPS, що дозволило їм активізуватися вже на наступну добу. Виражений больовий синдром утруднював ранню активізацію пацієнта після операційного доступу за Лінтоном.

Усім хворим першої групи для контролю ліквідації низького горизонтального вено-венозного скиду після субфасціальної відеоскопічної дисекції перфорантних вен та визначення ефективності склеротерпії виконували дуплексне сканування вен нижніх кінцівок з кольоровим картуванням кровотоку.

У всіх хворих першої групи на момент виписки зі стаціонару при ультразвуковому дуплексному скануванні не було виявлено неспроможних перфорантних вен в зоні ендоскопічного втручання.

Після контрольного ультразвукового дослідження вен нижніх кінцівок, через один місяць, у більшості хворих І групи виявили зменшення діаметру підшкірної вени на 50-75 %, негативну компресійну пробу та відсутність кровоплину при кольоровому дуплексному скануванні. Така ультразвукова картина свідчила про оклюзію магістральної поверхневої вени.

У всіх хворих (38 - 100%) перед випискою зі стаціонару виявлено оклюзію великої підшкірної вени гомілки. Через 30 днів після виписки при УЗДС вен нижніх кінцівок виявлено часткову реканалізацію великої підшкірної вени у 3 (7,90%) пацієнтів. Оклюзію великої підшкірної вени ствердили у 35 (92,11%) обстежуваних. Повної реканалізації, тобто повного відновлення просвіту вени, ми не виявили ні в одного пацієнта.

При оцінці клінічної симптоматики хворих з хронічною венозною недостаністю в обох групах відзначається позитивна динаміка з високим ступенем достовірності (р<0,001).

Після SEPS у пацієнтів першої групи стверджено зниження симптомів хронічної венозної недостатності, зокрема: болю до 32,39%, судом до 36,62%, набряку до 33,80%, свербіжу шкіри до 15,49% та симптому «важких ніг» - до 43,66%. Змінилася також суб'єктивна симптоматика у пацієнтів другої групи після операційного втручання. Відзначається зниження болю до 61,25 %, судом до 51,25%, набряку до 55,00%, свербіжу шкіри до 20,00% та симптому «важких ніг» - до 65,0%. При порівнянні клінічної картини у двох групах хворих після операційного втручання відзначається зменшення симптомів у першій групі.

При обстеженні трофічних виразок у всіх пацієнтів першої групи відзначали зменшення глибини виразкового дефекту, появу грануляцій, і початок епітелізації виразок з перших днів після операції. Середній термін загоєння виразок складав 35±2,6 днів у 83,87% обстежуваних. Час загоєння трофічної виразки прямопропорційно залежав від тривалості виразкового анамнезу, площі та вираженості трофічних змін шкіри навколо виразки. У другій групі час загоєння трофічних виразок у 60,78% хворих становив 76±6,7 днів.

Із 28 обстежених першої групи при УЗДС вен нижніх кінцівок через один рік після операції виявлено повну реканалізацію в одного (3,57%) пацієнта. Часткову реканалізацію стверджено у п'яти (17,86%) пацієнтів. Оклюзія великої підшкірної вени на гомілці зберігалася у 22 (78,57%) хворих, які прийшли на контрольний огляд.

Якщо враховувати, що серед пацієнтів першої групи було 73,24% та другої групи - 75,00% жінок, то можна думати, що жінки приділяли підвищені вимоги до косметичного вигляду кінцівки після операції. Відмінний та добрий результат серед пацієнтів першої групи оцінили 86,84% опитаних, тоді як у дургій групі цей результат складав лише 11,63%. Незадовільний результат відзначено лише у другій групі у 60,47 % пацієнтів, що по'вязували з наявністю грубого рубця на гомілці після операції Лінтона.

Нагоєння трофічних виразок в обох групах через 35 днів відзначили у 26 (55,32%) хворих першої групи та у 16 (31,37%) - другої групи. Загоєння в даний термін відбулося лише у пацієнтів із діаметром виразки до 2 см; виразки більше 2 см лише зменшилися у розмірі. Добрі та задовільні безпосередні результати лікування ми виявили у 95,77 % пацієнтів першої та у 72,5 % - другої групи.

Через один рік після операційних втручань у першій групі загоєння трофічних виразок виявлено у 40 (95,24%) пацієнтів, тоді як в другій групі загоєння виразок стверджено у 38 (82,61%) пацієнтів. Зменшення виразки в діаметрі наступило у 2 (4,76%) пацієнтів першої та 8 (17,39%) другої груп.

Віддалені результати хірургічного лікування простежені у хворих обох груп через два роки після операції. У першій групі загоєння виразок відзначили у 94,74%, а трофічні виразки великих розмірів зменшилися в діаметрі (5,26%). У другій групі ми діагностували рецидив виразки у 2 (4,65%) хворих, загоєння виразки у 34 (79,07%) та зменшення у розмірі у 7 (16,28%) хворих. Добрі та задовільні результати через два роки після операційного втручання ми отримали у 36 (94,74%) хворих першої групи, тоді як в другій групі у семи (16,28%) хворих отримано незадовільні та задовільні результати у 8 (18,6%) хворих.

При порівнянні результатів опитування про якість життя відзначено кращі результати в першій групі, де застосовували відеоскопічні методи первязки перфорантних вен. В обох групах ми відзначали знижені показники загального здоров'я та життєздатності, що свідчило про наявність у хворих больового синдрому та проявів ХВН. Клінічно ми відзначали регрес трофічних змін кінцівок у першій та другій групах, але наявність останніх також вплинуло на показник соціальної ролі та психологічний стан пацієнтів.

Переваги описаного методу очевидні, оскільки традиційні оцінки результатів лікування хворих на хронічну венозну недостатність, як правило, не стосуються якості життя. У зв'язку зі зменшенням післяопераційних ускладнень у хворих, яким виконували SEPS у комбінації з кросектомією, видаленням великої підшкірної вени на стегні та склерооблітерацією на гомілці, вдалося суттєво скоротити середнє перебування хворих у стаціонарі, зменшити економічні витрати пов'язані з лікуванням цієї категорії хворих, прискорити як функціональну, так і соціальну реабілітацію хворих.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі лікування хворих на хронічну венозну недостатність шляхом впровадження та опрацювання результатів диференційованого вибору мініінвазивних хірургічних втручань.

У результаті вирішення поставлених у дисертаційній роботі завдань сформульовано наступні наукові і прикладні висновки.

Серед усіх методів діагностики для виявлення неспроможних перфорантних вен методом вибору є ультразвукове дуплексне сканування.

Радіоізотопна флебосцинтиграфія виявляє тільки перфорантні вени на стегні.

Рентгенконтрастна флебографія продовжує залишатись «золотим стандартом» у діагностиці хронічної венозної недостатності з трофічними розладами.

Для ендоскопічної перев'язки перфорантних вен групи Коккета оптимальним є косо-поперечний передньо-медіальний доступ на 1-2 см зміщений від лінії Лінтона у верхній третині гомілки.

Для ендоскопічної дисекції перфорантів на задній поверхні гомілки (литкової та камбаловидної груп) найбільш оптимальним є задньо-медіальний косо-поперечний розріз, зміщений на 5-6 см від лінії Лінтона у верхній третині гомілки у положенні пацієнта на животі.

Проаналізуваши клінічні результати різних методів хірургічного лікування хронічної венозної недостатності в стадії суб- та декомпенсації встановлено, що гнійно-некротичні ускладення після відеоскопічної дисекції перфорантних вен та склеротерапії трапляються у 8,45% випадках, проти венектомії та субфасціальної перев'язки у класичному вигляді, де їхня кількість складає 38,75%.

При використанні відеоскопічної дисекції перфорантних вен та склеротерапії у хворих з трофічними розладами нижніх кінцівок заживлення виразки при її діаметрі до 2 см наступило у 83,87% випадках на 35±2,6 дні післяопераційного періоду.

При класичній венектомії та субфасціальній перев'язці перфорантних вен заживлення виразки наступило на 76±6,7 днів тільки у 60,78% хворих.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Склеротерапія в комплексному лікуванні варикозної хвороби нижніх кінцівок / В.І. Русин, Ю.А. Левчак, В.В. Русин, Ф.В. Горленко // Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”. 2003. №21. - С.197-200. (Здобувач зібрав матеріал, виконав статистичне обчислення та узагальнення отриманих результатів).

2. Сучасний підхід до лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок / В.І. Русин, Ю.А. Левчак, В.В. Русин, Ф.В. Горленко // Вісник Вінницького національного медичного університету ім.М.І.Пирогова. - 2004. - №8(1). - С.210-212. (Участь здобувачева полягає у зборі матеріалу, статистичному опрацюванні отриманих результатів).

3. Малоінвазивні методи хірургічного лікування варикозної хвороби з трофічними розладами / В.І. Русин, Ю.А. Левчак, В.В. Русин, Ф.В. Горленко // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н.Каразіна. - 2004. - №614, Вип. 7. - С.59-62. (Здобувачеві належить виконання частини дослідження, відбір пацієнтів, статистичне обчислення отриманих результатів).

4. Профілактичне застосування антибіотиків при хірургічному лікуванні варикотромбофлебіту та ускладнених форм варикозної хвороби нижніх кінцівок / В.І.Русин, В.В. Корсак, Ю.А. Левчак, Г.М. Коваль, П.О. Болдіжар, В.В. Русин, Ф.В. Горленко // Шпитальна хірургія. - 2008. - №1. - С.11-14. (Здобувачеві належить виконання мікробілогічного дослідження, узагальнення та статистична обробка отриманих даних).

5. Горленко Ф.В. Безпосередні та віддалені результати лікування хронічної венозної недостатності залежно від хірургічного способу втручання / Ф.В.Горленко // Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”. 2008. №34. - С.100-104. (Здобувач особисто здійснив відбір пацієнтів. Особисто провів опитування згідно опитувальника, узагальнив отримані результати. Брав участь у статистичній обробці, формулюванні висновків).

6. Інструментальні способи діагностики хронічної венозної недостатності та оклюзійних уражень магістральних вен / П.О.Болдіжар, Ю.А.Левчак, Ф.В.Горленко, В.В.Русин // Acta Medica Leopoliensia (Львівський медичний часопис). - 2008. - Т. XIV, №4. - С.58-62. (Здобувачеві належить ідея, виконання ультразвукового обстеження, флебосцинтиграфії, підготовка ілюстраційного матеріалу).

7. Пат. 5743 А, МПК 7 А61В17/00. Спосіб хірургічного лікування варикозного розширення вен нижніх кінцівок / Русин В.І., Левчак Ю.А., Русин В.В., Русин А.В., Горленко Ф.В., Румянцев К.Є. - №20040806755; заявл. 12.08.2004; опубл. 15.03.2005, Бюл. № 3. (Здобувач провів літературний і патентний пошук за темою, оформив заявку на отримання патенту).

8. Субфасціальна ендоскопічна дисекція перфорантних вен гомілки та склерооблітерація у лікуванні ускладнених форм варикозної хвороби нижніх кінцівок / В.І. Русин, В.В. Корсак, Ю.А. Левчак, В.В. Русин, Ф.В. Горленко // Актуальні питання ангіології, присвяченій 70-річчю з дня народження професора Михайла Лоби, 18 - 20 жовтня 2007 р. - Трускавець: Український бальнеологічний журнал. - 2007. - № 2-3. - С.117-121. (Здобувачеві належить виконання частини операційних втручаннь, виконання ультразвукового обстеження, статистичне обчислення отриманих результатів).

9. Сучасний підхід до лікування варикозної хвороби з трофічними зрушеннями / В.В. Русин, Ф.В. Горленко // 57 міжнародна науково-практична конференція студентів та молодих учених, 20 - 22 квітня 2004 р.: матеріали конференції. - Ужгород, 2004. - С.43. (Здобувачеві належить виконання частини дослідження, підготовка ілюстраційного матеріалу та статистичне обчислення отриманих результатів).

Анотація

Горленко Ф.В. Відеоскопічна дисекція перфорантних вен при лікуванні хронічної венозної недостатності.- Рукопис.

...