Біліарні ураження в сполученні з хронічним дуоденітом: особливості клінічного перебігу та лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

УДК 616.367: 616.342 - 002: 616 - 036 - 08

БІЛІАРНІ УРАЖЕННЯ В СПОЛУЧЕННІ З ХРОНІЧНИМ ДУОДЕНІТОМ: ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ТА ЛІКУВАННЯ

14.01.36 - гастроентерологія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Гладун Вікторія Миколаївна

Київ 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в ДУ “Інститут гастроентерології АМн україни” та Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Щербиніна Марина Борисівна, ДУ “Інститут гастроентерології АМН України”, заступник директора з науково-організаційної та методичної роботи

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Кляритська Ірина Львівна, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, кафедра терапії та сімейної медицини факультету післядипломної освіти, завідувач;

доктор медичних наук, професор Катеренчук Іван Петрович, Вищий державний навчальний заклад України ”Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України, кафедра госпітальної терапії, завідувач

Захист дисертації відбудеться « 15 » жовтня 2009 р. о « 13³⁰ » годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.09 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (бульвар Т.Шевченка, 17, м. Київ, 01601)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (вул. Зоологічна, 3, м. Київ, 01680)

Автореферат розісланий “ 12” вересня 2009 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

к.мед.н. В.В. Чернявський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Захворювання біліарного тракту (БТ) є актуальною проблемою як за медичними, так і соціальними факторами. За даними статистики частота захворювань жовчно-вивідних шляхів (ЖВШ) становить 29,4 на 1 тис населення, що в 2-3 рази вище захворюваності на гостру пневмонію, в 4 рази - на виразкову хворобу шлунка, в 20 разів - на бронхіальну астму (В.А.Галкин 2003). Необхідно підкреслити, що біліарні ураження поширені в найбільш працездатному віці та є причиною високих показників тимчасової й стійкої непрацездатності.

Порушення холединаміки, які не пов'язані з первинно-органічними змінами БТ, визначально мають функціональний характер (Н.В. Харченко, 2007). Проте, як правило, стають першою ланкою патогенетичного ланцюга та призводять до подальшого прогресування патологічних процесів: обмінно-запальних змін стінки жовчного міхура (ЖМ), появи біліарного сладжу (БС) та жовчнокам'яної хвороби (ЖКХ). Так, динамічні спостереження за пацієнтами, що мають БС, свідчать про можливість формування конкрементів у кожного п'ятого хворого (P. Janowitz, 1994). Тому усунення на ранніх етапах функціональних порушень має особливу цінність для профілактики формування ЖКХ.

????????? ???????? ??????? ???????? ???????? ?????? ?????? ???? ?????????? ???????? ? ?????????? ????????? ?? ???????? ??????????? (?.?. ??????????, 2007). ????? ???????? ??????? ???????? ??????????? ? ??????? ???? ??????? ???????? ????????? ???????????? ?? ??????????????????? ???????? (?.?.?????????, 2005). ????????, ?? ??? ????????? ???????? ? ??????????????? ????? (???) ?????????? ?? ?????? ?????????????? ???? ??, ??? ?????????? ? ??????? ????? ????? (?.?. ????, 2007). ??? ????? ? ???? ?????????? ????? ?????????? ?????????? ????????? (??) ??????????? ? ???????????????? ?????? ????????? ??, ???????????? ????????????????? ???????? ? ??????????????? ??????????? ?????? ???, ??, ???????? ????????????? ??????? (?.?. ????????, 2005; S.B. Young, 2006). ? ??? ??? ????????? ?????????????????? ???????? ???????? ????? ??????????? ?????????????????? ???? ? ????????? ????????????? ?????????? ????????? ??????? ???????? ???????? ??????, ??? ???????? ???????? ????-????????? ???????, ??????? ??????????? ???????? ???????? ?????? Helicobacter (?.) pylori (?.?.?????????, 2008, ?.?.????, 2008, ?.?.???????????, 2005). ? ??? ???????? ??????? ??????? ????????? ?????????? ????????? ??? ?????????????? ????? (2005 ?.). ????????? ????? ????????? ???????? ?????????? ?????????????? ???????, ????????? ????????????? ?? ???????????? ???????? ????????? (?.?.??????????, 2003). ???????? ????????????? ???????, ?? ??????????????? ?????????? ???, ?? ???????????? ? ?.pylori, ? ?????????? ?????????, ??? ??? ??????? ???????? ? ????? ???? ???????????? ???.

Базисним препаратом для профілактики та лікування холелітіазу на ранніх стадіях є урсодезоксіхолева кислота (УДХК). Наявність ХД у пацієнтів з біліарною патологією потребує засобів, спрямованих на зменшення запального процесу, який може мати абнормальний характер чи викликатись бактеріальною флорою. Вплинути на пусковий механізм запалення можливо при застосуванні месалазіну - препарат пентаса (фірма Феррінг ГмбХ).

Наведені дані свідчать, що удосконалення ефективності лікування біліарних уражень в сполученні з ХД на підставі вивчення клінічних проявів, морфологічного стану ДПК, імунного статусу та змін мікрофлори кишечника, є актуальною проблемою, яка має важливе наукове та практичне значення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідної роботи ДУ “Інститут гастроентерології АМН України” “Вивчити стан інтестіногормональної ланки регуляції функцій гепатобіліарної системи у хворих на хронічний безкам'яний холецистит і розробити підходи до корекції виявлених порушень” (державний реєстраційний № 0107U000309) та науково-дослідної роботи кафедри гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України “Вивчення патогенетичних механізмів порушень функції гастродуоденальної зони та розробка на їх основі нових методів діагностики, лікування та профілактики захворювань шлунка, дванадцятипалої кишки, гепатобіліарної зони та кишечнику” (державний реєстраційний № 0103U003649).

Мета дослідження: підвищити ефективність лікування біліарних уражень у сполученні з хронічним дуоденітом на підставі вивчення клінічних проявів, морфологічного стану ДПК, імунного статусу та змін мікрофлори кишечника. дуоденіт гастродуоденальний біліарний пентаса

Завдання дослідження:

1. Визначити особливості клінічних проявів та ендоскопічної характеристики гастродуоденальної зони у пацієнтів з біліарними ураженнями в сполученні з хронічним дуоденітом.

2. Вивчити морфологічний стан слизової оболонки ДПК у пацієнтів, досліджуваних груп.

3. Проаналізувати клінічні прояви та взаємозв'язок між імунним статусом та станом мікробіоценозу кишечника у пацієнтів з біліарними ураженнями в сполученні з хронічним дуоденітом.

4. Оцінити вплив препарату пентаса на перебіг біліарних уражень у сполученні з хронічним дуоденітом за динамікою клінічної картини та ультразвукових показників стану жовчного міхура.

Об'єкт дослідження: пацієнти з біліарними ураженнями в сполученні з ХД.

Предмет дослідження: клінічні симптоми, ендоскопічна характеристика гастродуоденальної зони, морфологічний стан слизової оболонки ДПК, клітини імунної системи, мікрофлора кишечнику, ультразвукові показники ЖМ.

Методи дослідження: загальноклінічні, ендоскопічний, морфологічні методи дослідження біопсійного матеріалу, бактеріологічний, імунологічний, методи статистичного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів. Результати роботи розширюють та поглиблюють уявлення про особливості клініко-ендоскопічних та морфо-функціональних проявів стану ДПК, складу мікрофлори кишечнику та фагоцитарної активності нейтрофілів у пацієнтів з біліарними ураженнями у сполученні з ХД. Встановлено, що за ендоскопічними змінами у пацієнтів досліджуваних груп найчастіше виявлений дифузний ерітематозний ХД, рідше - атрофічний ХД. Доведено, що за морфологічними змінами ХД був більш виражений за наявності обмінно-запальних змін стінки ЖМ та жовчних камінців понад 5 мм, при цьому частіше виявлявся помірний та виражений атрофічний ХД. Встановлені кореляційні зв'язки: між наявністю атрофії ДПК та конкрементами у ЖМ; між товщиною стінки ЖМ та ступенем ХД; між ступенем ХД та розмірами камінців; між товщиною стінки ЖМ та кількістю камінців. За бактеріологічним дослідженням у пацієнтів з біліарними ураженнями встановлено зміни мікрофлори ДПК у бік збільшення КУО/г, появи нетипових для цього відділу травної системи мікроорганізмів (грамнегативних аеробних паличок) та їх асоціацій, що сприяє розвитку ХД. Встановлено залежність між частотою виявлення мікробного заселення ДПК та наявністю конкрементів ЖМ. За результатами морфометричного дослідження відзначено, що атрофічний ХД завжди сполучається із змінами кількості та складу мікробної флори, яка притаманна ДПК. Доведено, що біліарні ураження в сполученні з ХД супроводжуються порушеннями мікробіценозу кишечника. При більш виражених дисбіотичних змінах товстого кишечнику, у більшої частини пацієнтів відзначене зниження фагоцитарної активності нейтрофілів. Дисбіоз кишечника призводить до підвищення ступеня функціонального подразнення фагоцитуючих клітин, змін реактивності імунних клітин, про що свідчить збільшення показників НСТ-тесту. Запропоновано та розроблено методику використання у комплексі терапії біліарних уражень в сполученні з ХД разом з УДХК препарату з протизапальними властивостями - пентаса (фірма Феррінг ГмбХ). Встановлено, що за рахунок зменшення запальних процесів в слизовій оболонці ДПК та стінці ЖМ при призначені 2-х тижневого курсу лікування препаратом пентаса має місце достовірне зменшення товщини стінки та покращення функції ЖМ. На фоні лікування препаратом пентасою встановлено швидке зменшення тривалості клінічних ознак.

Практичне значення отриманих результатів. Результати дослідження засвідчують наявність певного взаємозв'язку між станом ЖМ та запаленням слизової оболонки ДПК, мікробіоценозом кишечника, що є важливими патогенетичними ланками при формуванні клінічних проявів та розробки напрямків підвищення ефективності терапії.

Запропоновано лікування сполучених уражень ЖМ та ДПК з застосуванням комплексної терапії УДХК та протизапального засобу пентаси. За клінічними даними, вивченням динаміки функціонального стану ЖМ та товщини його стінки, підтверджено перевагу комплексного застосування УДХК та пентаси у пацієнтів з біліарними ураженнями у сполученні з ХД.

Результати дослідження впроваджені в практику міських клінічних лікарень (м. Дніпропетровськ) №6 (акт впровадження 05.07.07), №2 (акт впровадження 27.11.08), №11 (акт впровадження 17.07.07), №18 (акт впровадження 30.11.08). Основні теоретичні положення дисертації застосовуються у навчальному процесі кафедри гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Автором здійснено інформаційно-патентний пошук; розроблено основні завдання та методологію дослідження; проведено відбір хворих та клінічне спостереження за ними; сформульовано базу даних, проведено статистичну обробку отриманих результатів, їх науковий аналіз; сформовано основні положення дисертації, висновки практичні рекомендації; впровадження отриманих результатів та їх апробацію. Основні публікації за темою носять оригінальний характер. Морфологічні дослідженя проведено під керівництвом доцента кафедри патологічної анатомії Дніпропетровської державної медичної академії, к.м.н. Г.С.Короленко. Дослідженя фагоцитарної активності нейтрофілів виконано в ДУ “Інститут гастроентерології АМН України” під керівництвом завідувача лабораторії імунології та мікробіології, к.біол.н. В.Є.Кудрявцевої.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації висвітлені на VІІІ науково-практичній конференції Українського товариства фахівців по імунології, алергології та імунореабілітації “Сучасні аспекти діагностики та лікування імуно- та алергопатології” (Киів, 2006); науково-практичній конференції “Актуальні питання гастроентерології і лікувального харчування” (Дніпропетровськ, 2006); Всеукраїнській науково-практичній конференції (з міжнародною участю) “Вклад молодих вчених в розвиток медичної науки і практики” (Харків, 2006); ІІ національному конгресі з імунології, алергології та імунореабілітації “Сучасні досягнення клінічної імунології та алергології” (Миргород, 2007); Всеукраїнській науково-практичній конференції молодих вчених “Медична наука - 2007” (Полтава, 2007); Національному конгресі “Дні гастроентерології в Києві” (Київ, 2007); науково-практичній конференції “Актуальні питання клінічної та лабораторної імунології, алергології та імунореабілітації” (Київ, 2007); ІІІ науково-практичній конференції молодих вчених “Актуальні питання медицини і фармації (Запоріжжя, 2008); ІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції “Сучасні методичні підходи до аналізу стану здоров'я” (Луганськ, 2008); науково-практичній конференції “Щорічні терапевтичні читання: сучасна терапія та її узагальнююча роль в клініці внутрішніх хвороб” (Харків, 2009); ІХ з'їзді наукового товариства гастроентерологів Росії (Москва, 2009); науково-практичній конференції “Морфологічний стан тканин і органів систем організму в нормі та патології” (Тернопіль, 2009).

Публікації результатів дослідження. За темою дисертації опубліковано 18 наукових праць, з них 8 статей у наукових фахових виданнях, перелік яких затверджений ВАК України, 10 тез.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 120 сторінках друкованого тексту, робота ілюстрована 9 таблицями, 20 рисунками та складається зі вступу, 5 розділів (огляд літератури, матеріали та методи досліджень, 3 розділи власних досліджень), аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Список використаної літератури містить 189 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. До дослідження було залучено 117 осіб з біліарними ураженнями, без домінуючої супутньої патології. Серед них 20 чоловіків та 97 жінок віком від 20 до 70 років. Пацієнти із ґелікобактерною інфекцією, хронічним гепатитом будь-якої етіології, цукровим діабетом, проявами іншої патології при формуванні недостатності та/або стадії декомпенсації (дихальної, серцево-судинної, ниркової та печінкової), хворі на онкологічні захворювання й такі, що потребували ургентної допомоги, у дослідження не включались.

Дослідження було проведено в два етапи. На першому - було вивчено особливості клінічних проявів, склад мікрофлори кишечника, зміни в системі фагоцитів у залежності від морфо-функціонального стану гастродуоденальної зони у пацієнтів з біліарними ураженнями (n=62). За результатами ультразвукового дослідження (УЗД) були сформовані дві групи. До 1-ї групи ввійшли пацієнти з БС та конкрементами до 5 мм (n=34), до 2-ї - пацієнти з конкрементами понад 5 мм (n=28). На другому етапі оцінена ефективність лікування із застосуванням пентаси з урахуванням функціонального стану та товщини стінки ЖМ. В дослідження було включено 55 пацієнтів, яких будо поділено на дві групи в залежності від схеми лікування. Пацієнтам 1-ї групи (n=32) було призначено УДХК в дозі 15 мг/кг на добу та пентаса в дозі 500 мг 4 рази на добу протягом 14 днів. Пацієнти 2-ї групи (контрольна n=23) отримували тільки УДХК в тій же дозі, що й хворі 1-ої групи.

Особливості структури ЖМ, внутрішньопечінкових та зовнішньопечінкових жовчовивідних шляхів оцінювали методом ультразвукової локації за допомогою сонографічної системи Hitashi ЕЮБ, конвексні датчики 3,5 МГц, 5 МГц у режимі реального часу за методикою В.В. Митькова (2004). Для вивчення скоротливості ЖМ проводили динамічне УЗД. У якості подразника для стимуляції біліарної моторики використовували 20 г сорбіту, розчиненого в 100 мл води.

Для об'єктивізації стану слизової оболонки шлунка та ДПК всім хворим було проведено фіброезофагогастродуоденоскопію (ФЕГДС) за допомогою ендоскопу “Olympus” (Японія) та “Пучок” МТ-11 ВО “ЛОМО” (Росія). При візуалізації запальних змін слизової оболонки ДПК враховували поширення, форму, ступінь ХД. Ступінь ХД визначали за критеріями П.Я. Григорьева и соавт. (1995).

Проводили біопсію слизової оболонки ДПК у ділянці великого дуоденального сосочка з взяттям не менше 2-х біоптатів та подальшим гістологічним та бактеріологічним дослідженнями. Отримані біоптати слизової оболонки ДПК фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну. Парафінові зрізи товщиною 5 мкм фарбували гематоксиліном і еозином за загальноприйнятими методиками. Оцінку ХД проводили за класифікацією R.Whitehead (1990). Морфологічна оцінка ступеня активності запалення проводилась на підставі візуального визначення вмісту поліморфноядерних лейкоцитів у власній пластинці та епітелію слизової оболонки ДПК (Л.И. Аруин, 1998). При виконанні морфометричних досліджень дотримувались рекомендацій Г.Г.Автандилова (1990), використовуючи запропоновану ним окулярну стереометричну сітку із 100 тест-точками.

Оцінку стану мікрофлори кишечника проводили шляхом бактеріологічного дослідження калу за загальноприйнятою методикою. Визначення ступеня дисбіозу кишечника проводили за И.Б.Куваевой, К.С.Ладодо (1985). Виділення мікроорганізмів із біоптату слизової оболонки ДПК проводили за методикою А.В.Цинзерлинга (1993). Подальша ідентифікація їх проводилась за загальними методами бактеріологічних досліджень з урахуванням морфологічних, культуральних та біологічних властивостей (Г.І.Лисенко, 1999). Для визначення концентрації мікроорганізмів посіви на щільні поживні середовища проводили за методом Гоулда (метод сенторних посівів) з урахуванням ваги біоптата та ступеня розбавлення гомогенату.

Бактерицидну здатність нейтрофілів периферичної крові вивчали за допомогою проведення фагоцитозу прямим візуальним методом (А.И. Кудрявицкий, 1985). Функціональну активність гранулоцитів оцінювали в спонтанному НСТ-тесті (Е.И. Соколов, 1998). Циркулюючі імунні комплекси (ЦІК) визначали за методом V. Haskova, 1978.

Статистичну обробку отриманих даних досліджень здійснювали із застосуванням табличного редактора MS Excel та загальноприйнятих статистичних методів з розрахунком середньої арифметичної варіаційного ряду (M) та її стандартної помилки (m), стандартного відхилення (SD) й визначенням достовірності різниць показників за допомогою t-критерії Стьюдента. Для порівняння окремих показників було використано критерій згоди ч². Зміни тієї чи іншої ознаки розцінювали як достовірні при р<0,05. Проводили кореляційний аналіз між деякими параметрами з визначенням коефіцієнту кореляції r, який надавав інформацію стосовно сили та напрямку взаємозв'язку між параметрами. При r від 0 до 0,29 - кореляційний зв'язок вважався слабким, від 0,30 до 0,49 - середнім, від 0,50 до 1 - сильним. Перевірка нормальності розподілу кількісних показників виконувалась в статистичному пакеті Statіstіca 6.0 за допомогою критеріїв Шапіро-Уілкса й Колмогорова-Смірнова з виправленням Ліллєфорса.

Результати досліджень. Встановлено, що в 1-й групі ХД спостерігався у 24 (70,58%) пацієнтів, у 2-й групі - у 18 (64,29%). Отже в обох групах переважали хворі з запальними змінами в слизовій оболонці ДПК. Розподіл пацієнтів за віковою категорією засвідчив, що серед обстежених було 31 хворих (50%) віком від 50 до 70 років; 12 хворих (19,35%) віком від 40 до 50 років. Тобто переважали пацієнти з біліарними ураженнями в віці понад 40 років (р<0,001). У 1-й групі більша кількість осіб - 22 хворих (59,46%) була віком понад 40 років. У 2-й групі кількість пацієнтів віком понад 40 років була значно вищою та складала 21 хворий (75%). Для молодшого віку більш характерною є наявність БС або конкрементів до 5 мм.

Тривалість перебігу біліарних уражень у середньому складала 10,75±1,08 р. Більш тривалий анамнез захворювання був у хворих 2-ї групи та досягав 13,71±3,07 р. Встановлений кореляційний зв'язок між віком та тривалістю захворювання пацієнтів: з віком зростає тривалість анамнезу хвороби (r=+0,48, р<0,05).

Серед усіх пацієнтів було 8 (12,90%) чоловіків та 54 (87,09%) жінки. У 1-й та 2-й групах співвідношення чоловіки/ жінки становило відповідно 1/6,4; 1/6. Відзначена статично достовірна гендерна різниця з значною перевагою жінок у всіх досліджуваних групах (р<0,001).

У клінічній картині пацієнтів був виражений больовий абдомінальний синдром (60 осіб, 96,77%). Найбільш частою скаргою у пацієнтів з біліарними ураженнями був біль у правій підреберній та надчеревній ділянці - 53 хворих (85,48%). Прояви біліарної диспепсії виявлені у 51 хворих (82,25%). Встановлена достовірна різниця між виразністю больового та диспепсичного синдромів у хворих в залежності від розмірів конкрементів (р<0,001). Більш виражені прояви біліарної та кишкової диспепсії зареєстровані у хворих з конкрементами понад 5 мм (р<0,05).

Показано зростання виразності больового та диспепсичного синдромів у хворих 1-ї та 2-ї груп у залежності від наявності ХД. У хворих 1-ї групи в сполученні з ХД інтенсивність больового синдрому достовірно вища та складає 1,4±0,15 балів проти 0,25±0,25 у осіб без ХД (р<0,05). Така ж залежність спостерігається й в 2-й групі хворих - інтенсивність больового синдрому при наявності ХД складала 2,9±0,69 балів, а при його відсутності 1,4±0,40 (р<0,001). Таким чином, ХД підсилює виразність больового синдрому у пацієнтів з біліарними ураженнями.

При аналізі ендоскопічних даних ХД виявлений у 42 (66,13%) пацієнтів. За візуальною оцінкою стану слизової оболонки ДПК у пацієнтів 1-ї групи ХД 1-го ступеня виявлений у 33,3% осіб, 2-го ступеня у - 47,61%, 3-го ступеня - 16,67%. У пацієнтів 2-ї групи переважали 2-й та 3-й ступені запалення, проте 1-й ступінь виразності ХД спостерігався значно рідше.

За морфологічним дослідженням запалення слизової оболонки ДПК виявлено у 52 (83,87%) пацієнтів, з них ХД 1 ступеня - у 15 (28,84%), 2 ступеня - у 31 (59,61%), 3 ступеня - у 6 (11,53%), що достовірно вище, ніж за даними ФГДС (р<0,05). Майже для всіх випадків було характерно ураження тільки поверхневих шарів слизової оболонки ДПК за типом дистрофії поверхневого епітелію, яке супроводжувалось сплощенням призматичних клітин та лімфоцитарною інфільтрацією. Усереднений ступінь запалення слизової оболонки ДПК складав 1,7±0,11 балів.

В 1-й групі спостереження ХД 1-го ступеня був у 9 хворих (30%), 2-го ступеня - у 19 (63,33%), 3-го ступеня у - 2 (6,67%), та взагалі відзначався у 30 осіб (88,24%). Як показали наші дослідження, для ХД 2-го та 3-го ступеня, крім ознак за класифікацією, був характерний, так званий, «прорив» дуоденальних залоз у власну пластинку слизової оболонки. ХД в 2-й групі виявлений у 22 осіб (78,57%): ХД 1-го ступеня спостерігався у 6 хворих (27,27%), 2-го ступеня - у 12 хворих (54,54%), 3-го ступеня у - 4 хворих (18,19%) У половини пацієнтів 2-ї групи виявлено атрофічні зміни слизової оболонки ДПК - 11 (50%) хворих. Прояви атрофії зустрічались лише у 6 (20%) хворих 1-ї групи (р<0,05).

26 пацієнтам (4 чол., 22 жін.) середнім віком 47,69±10,85 р. проведене більш детальне дослідження взаємозв'язку патології ЖМ та гістологічних змін слизової оболонки ДПК. За результатами УЗД дослідження були сформовано дві групи по 13 осіб (2 чол., 11 жін.) у кожній. У 1-шу групу ввійшли пацієнти з наявністю у ЖМ біліарного сладжу та камінцями до 5 мм. У 2-й групі були хворі з камінцями ЖМ понад 5 мм.

Морфологічне дослідження біоптатів слизової оболонки ДПК показало, що ХД в 1-й групі відзначено у 11 пацієнтів (84,62%), в 2-й групі у всіх пацієнтів (100%). В 1-й групі дослідження ХД 1-го ступеня спостерігався у 3 пацієнтів (27,27%), 2-го ступеня - у 8 пацієнтів (72,73%). В 1-й групі випадків запалення слизової оболонки ДПК 3-го ступеня нами не визначено. Найбільша кількість пацієнтів з вираженими ознаками запалення слизової оболонки ДПК була в 2-й групі. Так, ХД 1-го ступеня встановлено у 3 хворих (23,08%), 2-го ступеня - у 8 хворих (61,54%), 3-го ступеня у - 2 хворих (15,38%) (рис. 1).

Розподіл пацієнтів в залежності від активності запалення слизової оболонки ДПК показав, що в обох групах спостерігалась слабка та помірна активність запалення. Показник ступеню активності запалення слизової оболонки ДПК в середньому у балах складав у 1-й групі 1,76±0,72, в 2-й - 1,53±0,52. В обох групах у власній пластинці слизової оболонки спостерігалась невелика кількість нейтрофілів та еозинофілів. Абсолютне число нейтрофілів у полі зору (х40) при 1-у ступені ХД склало 12,29±3,19, при 2-у ступені ХД - 7,76±2,16, при 3-у ступені ХД - 6,76±2,35. Кількість еозинофілів була індивідуальною для кожного хворого, не залежала від ступеню ХД та групи спостереження, коливалась в межах від 5,92±3,94 до 10,42±1,3 в полі зору (х40).

Атрофічний ХД в 1-й групі був визначений у 72,73% випадках, у 2-й групі - 76,92% пацієнтів. Більш детальний аналіз показав, що в 2-й групі частіше спостерігався помірний та виражений атрофічний ХД - у 8 пацієнтів (80±11,09%) проти 2 хворих (18,2±10,07%) у 1-й групі (р<0,001). Ступінь атрофії слизової оболонки ДПК в середньому у балах складав у 1-й групі 1,61±0,65, у 2-й - 2,08±0,64 (р<0,05).

За результатами морфометрічного дослідження в обох групах при ХД 1-го ступеня об'ємна доля лімфоцитів коливалась в межах від 7 до 9% (середня об'ємна доля 8,16±0,98%), об'ємна доля плазмоцитів була від 5 до 8% (середня об'ємна доля 5,83±1,16%). Лімфо-плазмоцитарний коефіцієнт складав 1,4. Об'ємна доля ворсинок коливалась в межах від 5 до 7% (середня об'ємна доля 5,72±0,48%), об'ємна доля крипт - від 8 до 9% (середня об'ємна доля 8,67±0,51%).

При ХД 2-го ступеня в запальному інфільтраті переважали лімфоцити. Об'ємна доля лімфоцитів знаходилась в межах від 10 до 20% (середня об'ємна доля 15,93±3,75%), об'ємна доля плазмоцитів - від 3 до 6% (середня об'ємна доля 4,18±1,04%). Лімфо-плазмоцитарний коефіцієнт складав 3,8. Відзначено ушкодження поверхневого епітелію, деформацію та скорочення ворсинок, що відображено також даними морфометрії. Об'ємна доля ворсинок була в межах від 3 до 4% (середня об'ємна доля 3,20±0,41%), об'ємна доля крипт - від 4 до 7% (середня об'ємна доля 5,13±1,35%). Треба відзначити, що у 10 (62,5%) пацієнтів виявлена гіперплазія кінцевих відділів дуоденальних залоз у власній пластинці слизової оболонки ДПК. 3-й ступінь ХД виявлено тільки у хворих 2-ї групи. За результатами морфометрічного дослідження спостерігалось збільшення об'ємних долей лімфоцитів та плазмоцитів (25 та 7% відповідно), але лімфо-плазмоцитарний коефіцієнт суттєво не змінювався та складав 3,5.

При проведенні кореляційного аналізу виявлені певні тенденції. Визначений сильний кореляційний зв'язок між товщиною стінки ЖМ та ступенем ХД r=+0,62 (р<0,05), помірний між ступенем ХД та розмірами камінців ЖМ r=+0,42. Виявлений середній кореляційний зв'язок між наявністю атрофії та вмістом конкрементів в ЖМ r=+0,38. Сильний кореляційний зв'язок встановлено між товщиною стінки ЖМ та розміром камінців r=+0,58 (р<0,05).

При аналізі змін мікрофлори кишечника встановлено, що у 1-й групі спостереження дисбіоз І ступеня визначено у 8 випадках (25%), ІІ ступеня - у 10 хворих (29,41%), ІІІ ступеня - у 11 пацієнтів (32,35%). У всіх пацієнтів 2-ї групи спостерігався дисбіоз ІІ ступеня у 10 осіб (35,71%) та ІІІ ступея у 18 осіб (64,28%). Усереднений ступень дисбіозу кишечника в 1-й групі складав 1,88±1,07, в 2-й групі - 2,62±0,49 (р<0,05). Встановлений кореляційний зв'язок між наявністю конкрементів ЖМ та ступенем дисбіозу кишечника (r=+0,35, р<0,05).

Аналіз взаємозв'язку морфологічних змін слизової оболонки ДПК та порушень складу мікрофлори кишечника показав, що більш виражені зміни складу мікрофлори спостерігались при ХД 2-го та 3-го ступеню. Встановлений сильний кореляційний зв'язок між виразністю ХД та ступенем дисбіозу кишечника (r=+0,55, р<0,05).

Для уточнення змін складу мікрофлори в тонкому кишечнику було проведено бактеріологічне дослідження біоптатів слизової оболонки ДПК у 26 хворих групи спостереження. Мікробне заселення слизової оболонки ДПК виявлено у 13 випадках (50%). З біопсійного матеріалу були виділені аеробні та анаеробні мікроорганізми, які відносилися до родів: Enterococcus, Staphylococcus, Lactobacillus, Corynebacterium, Acinetobacter, Candida, Clostridium, Peptococcus, Veillonella. Максимальна кількість мікроорганізмів дорівнювала 10³ КУО/мг. Аналіз отриманих результатів показав залежність між частотою виявлення мікробного заселення біоптатів слизової оболонки ДПК та наявністю конкрементів ЖМ. В групі з наявністю в ЖМ БС та/або конкрементів до 5 мм тільки в одному випадку спостерігалась наявність мікроорганізмів в біоптатах, що складало 12,2±9,05%, в групі з конкрементами понад 5 мм - у 12 пацієнтів (66,67±13,07%) (р<0,01 в порівнянні між групами спостереження). Крім того, в 2-й групі у 38,8% випадках відзначались мікробні асоціації.

При зіставленні морфологічних змін та мікробного заселення слизової оболонки ДПК в 1-й групі у випадку, де були виявлені мікроорганізми, встановлений ХД 3-го ступеня. При відсутності мікроорганізмів у слизовій оболонці ДПК встановлено, що переважали випадки без ознак запалення слизової оболонки у 5 (71,42%) та ХД 1-го ступеня - у 2 (28,57%) пацієнтів. В 2-й групі при ХД 1-го та 2-го ступеня показано, що контамінація слизової оболонки ДПК була однаковою: по 4 (33,33%) пацієнта. Треба зазначити, що мікробна асоціація при ХД 1-го ступеня не спостерігалась. При ХД 2-го ступеня при бактеріологічному дослідженні висівались одночасно представники декількох зазначених вище родів мікроорганізмів. При ХД 3-го ступеня виявлені мікробні асоціації у 3 (25%) пацієнтів. Таким чином, більше половини пацієнтів з наявністю мікробного заселення слизової оболонки ДПК мали 2-й та 3-й ступінь. запалення. У 2-й групі без мікробного заселення (n=6) також встановлена перевага відсутності запалення в слизовій оболонці ДПК та ХД 1-го ступеня - у 4 (66,67%) осіб.

При кореляційному аналізі масивності заселення мікроорганізмами слизової оболонки ДПК та окремих ознак її запалення встановлено таке. Сильний кореляційний зв'язок виявлений з інфільтрацією власної пластинки ДПК лімфоцитами r=+0,69 (р<0,05), з внутріепітеліальною інфільтрацією r=+0,51 (р<0,05). Помірний кореляційний зв'язок - з лімфоцитарною інфільтрацією r=+0,36 (р<0,05), слабкий - з гіперплазією брунерових залоз r=+0,22 (р<0,05).

Отримані результати свідчать, що біліарні ураження протікають на фоні порушень фагоцитарної активності нейтрофілів (табл. 1).

Таблиця 1

Бактерицидна активність нейтрофілів у відношенні до стафілококу серед пацієнтів з біліарними ураженнями (М±m)

Примітка: 1. n - кількість пацієнтів;

2.* р<0,05 в порівняні з контролем;

3.** р<0,002 в порівняні з контролем;

4. *** р<0,0001 в порівняні з контролем.

Сильний взаємозв'язок між ФЧ 60 та ФЧ 180 (r=+0,76, р<0,05), вказує на те, що при збільшенні часу інкубації зменшувалась активність нейтрофілів у пацієнтів 2-ї групи. У 1-й групі встановлений середній кореляційний взаємозв'язок між ФЧ 60 та ФЧ 180 (r=+0,42, р<0,05). Пригнічення здатності нейтрофілів перетравлювати мікроби вірогідно встановлено в усіх групах хворих. Так, у 88,23% осіб 1-ї та у 71,42% - 2-ї груп відзначалось зниження бактерицидної здатності нейтрофілів. Встановлено взаємозв'язки у 1-ї групи хворих між: ІБН 60 та ІБН 180 середній (r=+0,36, р<0,05), ФІ 60 та ІБН60 середній (r=+0,38, р<0,05); у 2-ї групи між ІБН 60 та ІБН 180 сильний (r=+0,67, р<0,05), ФІ 60 та ІБН 60 (r=+0,57, р<0,05). У 42,85% 1-ї групи, у 64,29 % пацієнтів 2-ї групи був підвищений рівень ЦІК у сироватці крові. У хворих 2-ї групи зниження рівня ФІ 60 призводить до підвищення ЦІК, кореляція (r=-0,40, р<0,05).

Біліарні ураження та їх ускладнення призводять до порушення цілісності низки структурно-функціональних систем, в тому числі різних ланок реактивності. Наші дослідження свідчать про те, що більш виражені дисбіотичні зміни кишечника, які встановлено у 91,94% пацієнтів, мають перебіг на фоні порушень фагоцитарної активності нейтрофілів. В результаті проведених досліджень виявлені тісні кореляційні зв'язки між ступенем дисбіозу кишечника та ЦІК r=+0,68 (p<0,001), також з показником НСТ r=+0,50 (p<0,001).