Біліарні ураження в сполученні з хронічним дуоденітом: особливості клінічного перебігу та лікування

В подальшому проведена оцінка впливу пентаси на клінічну картину та показники УЗД ЖМ. В дослідження включені 55 хворих на біліарні ураження в сполученні з ХД - 43 жінки та 12 чоловіків середнім віком 47,95±11,41 р. Через 2 тижні лікування у всіх пацієнтів встановлені позитивні зсуви - уникнення больового синдрому, зменшення частоти та інтенсивності диспепсичних явищ. Аналіз динаміки клінічних проявів на фоні різних схем лікування показав, що в 1-й групі у середньому біль зникав на 5 добу (5,04±0,79 добу) проти 8,67±1,11 діб у 2-й групі. Диспепсичні розлади тривали у 1-й групі 7,93±1,09 діб, в 2-й - 11,8±1,89 діб. Об'єктивні ознаки загострення хвороби тримались дещо довше, ніж суб'єктивний біль. При пальпації біль минав в 1-й групі на 6-7 добу (6,75±1,57 діб), в 2-й на 9-10 добу (9,20±1,01 діб). Тобто на фоні лікування встановлена достовірна різниця між тривалістю клінічних ознак між групами спостереження (р<0,05) (рис. 2).

На фоні лікування встановлена достовірна різниця між тривалістю клінічних ознак між групами спостереження (р<0,05). До проведення терапії середня товщина стінки ЖМ в 1-й групі складала 3±0,70 мм, в 2-й групі - 2,86±0,35 мм. Після курсу лікування в 1-й групі встановлено, що у 71,88% випадках нормалізувалась товщина стінки ЖМ, середня товщина якої дорівнювала 2,21±0,39 мм (р<0,05 в порівнянні з цим показником до лікування). В 2-й групі не відбулось достовірних змін товщини стінки ЖМ (рис. 3).

В тих випадках, де були виявленні порушення скоротливої функції ЖМ, в 1-й групі функція ЖМ нормалізувалась у 73,33% проти 39,13% у 2-й.

Отримані нами дані свідчать про те, що за рахунок зменшення запальних процесів в слизовій оболонці ДПК та стінці ЖМ в групі, де був призначений препарат пентаса має місце достовірне зменшення товщини стінки та покращення функції ЖМ. Тобто, застосування комплексної терапії у пацієнтів з біліарними ураженнями у сполученні з ХД з призначенням УДХК та протизапального засобу пентаса сприяє завершенню загострення.

ВИСНОВКИ

1. ХД є одним з провідних патогенетичних факторів, що ускладнює перебіг біліарних уражень та обумовлює формування клінічних проявів. При сполученні біліарних уражень з ХД встановлено залежність інтенсивності абдомінального болю, біліарної та кишкової диспепсії від розміру конкрементів ЖМ, ступеню запалення слизової оболонки ДПК та порушень мікробіценозу кишечника (р<0,05).

2. Характерним є збільшення частоти моторних розладів ДПК у пацієнтів віком понад 40 років, що корелює з наявністю камінців ЖМ понад 5 мм. При біліарних ураженнях за ендоскопічними змінами встановлено різницю форми ХД в залежності від розміру конкрементів. При наявності конкрементів до 5 мм переважно зустрічається дифузний ерітематозний ХД (75%). Наявність конкрементів понад 5 мм сполучалась з атрофічним ХД (38,89%).

3. За морфологічним дослідженням прояви ХД були більш виражені за наявності обмінно-запальних змінах стінки ЖМ та жовчних камінцях понад 5 мм, при цьому помірний та виражений атрофічний ХД складав 80% (р<0,05). Виявлені кореляційні зв'язки: між товщиною стінки ЖМ та ступенем ХД r=+0,62 (р<0,05); між ступенем ХД та розмірами камінців r=+0,58 (р<0,05); між наявністю атрофії ДПК та конкрементів ЖМ r=+0,51 (р<0,05).

4. Зміни мікрофлори ДПК у бік збільшення КУО/г, появи нетипових для цього відділу травної системи мікроорганізмів (грамнегативних аеробних паличок) та їх асоціацій (38,8%) сприяють прогресуванню ХД: більше ніж у 50% пацієнтів встановлений ХД 2-го та 3-го ступенів. Відзначена залежність між частотою виявлення мікробного заселення ДПК та наявністю конкрементів у ЖМ.

5. За оцінкою заселення мікроорганізмами слизової оболонки ДПК та окремих ознак її запалення встановлено кореляції: з інфільтрацією власної пластинки ДПК лімфоцитами r=+0,69, (р<0,05); з внутріепітеліальною інфільтрацією r=+0,51, (р<0,05). Середній кореляційний зв'язок між наявністю мікробного заселення слизової оболонки ДПК та з лімфоцитарною інфільтрацією r=+0,36, слабкий з гіперплазією кінцевих відділів дуоденальних залоз r=+0,22, (р<0,05). Атрофічний ХД завжди сполучався із змінами мікробної флори, яка притаманна ДПК.

6. При більш вираженому ступені активності запалення слизової оболонки ДПК має місце достовірно вища виразність порушень мікрофлори кишечника за рахунок наявності переважно умовно-патогенної флори, а саме E. coli з нормальними ферментативнами властивостями та St. aureus. Встановлений кореляційний зв'язок між виразністю ХД та ступенем дисбіозу кишечника (r=+0,55, р<0,05).

7. Доведено, що більш виражені біліарні ураження протікають на фоні змін фагоцитарної активності нейтрофілів. При наявності конкрементів понад 5 мм переважно спостерігається кількісний дефіцит активно фагоцитуючих клітин 82,14% (р<0,05), зниження активності нейтрофілів із збільшенням часу інкубації (r=+0,67, р<0,05), що призводить до підвищення рівня ЦІК (r=-0,40, р<0,05).

8. Доведено, що за рахунок зменшення запальних процесів в слизовій оболонці ДПК та стінці ЖМ при призначені 2-х тижневого курсу лікування препаратом пентаса має місце достовірне зменшення товщини стінки 71,88% (р<0,05) та покращення функції ЖМ 73,33% (р<0,05). На фоні лікування пентасою встановлено більш швидке зменшення тривалості клінічних ознак (р<0,05).

Практичні рекомендації

1. Для досягнення ефективного лікування біліарних уражень необхідно враховувати наявність ХД, для чого доцільно проводити оцінку ендоскопічного, морфологічного та мікробіологічного дослідження стану слизової оболонки ДПК.

2. При лікуванні біліарних уражень, сполучених з ХД, не асоційованим з Н.pylori, рекомендовано разом з призначенням тривалої урсотерапії (у дозі 10-15 мг/кг маси тіла, одноразово на ніч) використання 2-х тижневого курсу протизапальної терапії пентасою в дозі 500 мг 4 рази на добу. Зазначена терапія покращує клінічний перебіг біліарних уражень у сполученні з ХД та відновлює функціональні можливості ЖМ.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Щербинина М.Б. Современные возможности и проблемы диагностики изменений микробиоценоза кишечника / М.Б. Щербинина, В.Н. Гладун // Вестник гигиены и эпидемиологии. 2005. Т. 9, №2. С. 37 - 43. Здобувачем проведено аналіз літератури за темою публікації, оформлення статті та подання її до друку.

2. Щербиніна М.Б. Взаємозв'язок змін складу мікрофлори кишечника та імунного статусу пацієнтів з жовчнокам'яною хворобою та після холецистектомії / М.Б. Щербиніна, В.Є. Кудрявцева, В.М. Гладун // Гастроентерологія. Дніпропетровськ, 2006. Вип. 37. С. 455 - 462. Здобувачем проведено аналіз літератури, отриманих результатів за темою публікації, оформлення статті та подання її до друку.

3. Кудрявцева В.Є. Роль мікрофлори кишечнику в становленні імунної системи / В.Є. Кудрявцева, В.М. Гладун // Гастроентерологія. Дніпропетровськ, 2007. Вип. 39. С. 68 - 73. Здобувачем проведено аналіз літератури за темою публікації, оформлення статті та подання її до друку.

4. Щербиніна M.Б. Особливості клінічних проявів та морфо-функціонального стану гастродуоденальної зони у пацієнтів з біліарним сладжем / M.Б. Щербиніна, С.І. Фещенко, В.М. Гладун // Гастроентерологія. Дніпропетровськ, 2008. Вип. 40. С. 221 - 228. Здобувачем самостійно зібрано первинний матеріал, проведена його статистична обробка, оформлення статті, подання її до друку.

5. Щербиніна M.Б. Оцінка клінічних проявів та морфологічного стану слизової оболонки дванадцятипалої кишки при жовчнокам'яній хворобі / M.Б. Щербиніна, Г.С. Короленко, С.І. Фещенко, В.М. Гладун // Актуальні питання медичної науки та практики. Запоріжжя, 2008. Вип. 74. С.183 - 190. Здобувачем проведено відбір літератури за темою статті, зібрано первинний матеріал, виконана статистична обробка результатів, оформлення статті та подання її до друку.

6. Щербиніна М.Б. Оцінка впливу препарату пентаса (месалазін) на клінічну картину та показники ультразвукового дослідження у пацієнтів з жовчнокам'яною хворобою в сполучені з хронічним дуоденітом / М.Б. Щербиніна, В.М. Гладун, Д.В. Попок // Гастроентерологія. Дніпропетровськ, 2009. Вип. 43. С. 221 - 228. Здобувачем проведено відбір літератури за темою статті, зібрано первинний матеріал, оформлення статті та подання її до друку.

7. Щербиніна М.Б. Особливості морфологічних змін слизової оболонки дванадцятипалої кишки при жовчнокам'яній хворобі / М.Б. Щербиніна, В.М. Гладун, Г.С. Короленко // Морфологія. 2009. Том ІІI. №2. С. 62 - 67.

Здобувачем проведено відбір літератури за темою статті, зібрано первинний матеріал, оформлення статті та подання її до друку.

8. Щербиніна М.Б. Завершення процесу загострення хронічного холециститу з дуоденітом на фоні лікування пентасою / М.Б. Щербиніна, В.М. Гладун // Сучасна гастроентерологія. 2009. №.2(46). С. 46 - 50. Здобувачем виконано збір матеріалу, проведена статистична обробка результатів, формулювання висновків.

9. Щербиніна М.Б. Оцінка змін імунного статусу пацієнтів з жовчнокам'яною хворобою. в залежності від складу мікрофлори кишечника / М.Б. Щербиніна, В.Є. Кудрявцева, В.М. Гладун // Імунологія та алергологія. 2006. №2. С. 113.

Здобувачем виконано збір первинного матеріалу, проведена його статистична обробка результатів, формулювання висновків.

10. Гладун В.М. Особливості клінічних проявів жовчнокам'яної хвороби на фоні порушення складу мікрофлори товстого кишечнику / В.М. Гладун // Матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції (з міжнародною участю) вклад молодих вчених в розвиток медичної науки і практики. Харків, 2006. С. 30.

11. Гладун В.М. Аналіз особливостей клінічних проявів у хворих з біліарним сладжем та ураженням дванадцятипалої кишки / В.М. Гладун // Тези. Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української стоматологічної академії. 2007. Т. 7, № 4 (20). С. 178.

12. Щербиніна M.Б. Оцінка ендоскопічного та морфологічного стану слизової оболонки дванадцятипалої кишки у хворих з біліарним сладжем / M.Б. Щербиніна, А.С. Сиротенко, С.І. Фещенко, В.М. Гладун // Кримський терапевтичний журнал. 2007. № 2(9). С. 76. Здобувачем виконано збір первинного матеріалу, проведена його статистична обробка результатів, формулювання висновків.

13. Щербиніна М.Б. Оцінка функціональної активноті фагоцитуючих клітин у хворих на жовчнокам'яну хворобу / М.Б. Щербиніна, В.Є. Кудрявцева, В.М. Гладун // Імунологія та алергологія. №2.2007. С. 96. Дисертантом особисто проведено набір матеріалу, статистична обробка, оформлення тез та подання їх до друку.

14. Щербиніна М.Б. Оцінка функціональної активності фагоцитуючих клітин у хворих з біліарним сладжем та ураженням дванадцятипалої кишки / М.Б. Щербиніна, В.Є. Кудрявцева, В.М. Гладун // Імунологія та алергологія. №4.2007. С. 87. Дисертантом особисто проведено набір матеріалу, статистична обробка, оформлення тез та подання їх до друку.

15. Щербиніна M.Б. Взаємозв'язок морфологічних змін слизової оболонки дванадцятипалої кишки та порушень складу мікрофлори кишечнику у пацієнтів з біліарним сладжем / M.Б. Щербиніна, С.І. Фещенко, В.М. Гладун // Тези II Всеукраїнської науково-практичної конференції «Сучасні методичні підходи до аналізу стану здоров'я». Луганськ, 2008. С. 45 - 46. Здобувачем виконано збір первинного матеріалу, проведена його статистична обробка результатів, формулювання висновків.

16. Щербинина М.Б. Оценка влияния препарата пентаса на показатели ультразвукового исследования желчного пузыря при желчнокаменной болезни / М.Б. Щербинина, В.Н. Гладун // Материалы ІХ съезда научного общества гастроэнтерологов России, II совместной школы последипломного образования AGA и НОГР, XXXV сессии ЦНИИГ. Москва, 2-5 марта 2009г. Приложение № 1 к журналу Экспериментальная и клиническая гастроентерологія. 2009. №2. С. 166 - 167. Здобувачем виконано збір матеріалу, проведена статистична обробка результатів, формулювання висновків.

17. Щербиніна М.Б. Особливості мікробного заселення дванадцятипалої кишки при біліарних захворюваннях / М.Б. Щербиніна, В.М. Гладун // Матеріали науково-практичної конференції щорічні терапевтичні читання: сучасна терапія та її узагальнююча роль в клініці внутрішніх хвороб. Харків, 2009. С. 229. Здобувачем проведено відбір літератури за темою тез, зібрано первинний матеріал, оформлення їх та подання до друку.

18. Короленко Г.С., Гладун В.М. Взаємозв'язок клінічних проявів та морфологічних змін слизової оболонки дванадцятипалої кишки при жовчнокам'яній хворобі / Г.С. Короленко, В.М. Гладун // Матеріали науково-практичної конференції “Морфологічний стан тканин і органів систем організму в нормі та патології”. Тернопіль, 2009. С. 91. Дисертантом особисто проведено набір матеріалу, статистична обробка, оформлення тез та подання їх до друку.

АНОТАЦІЯ

Гладун В.М. Біліарні ураження в сполученні з хронічним дуоденітом: особливості клінічного перебігу та лікування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.36 - гастроентерологія. - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ, 2009.

Дисертацію присвячено питанням удосконалення ефективності лікування біліарних уражень в сполученні з хронічним дуоденітом (ХД) на підставі вивчення клінічних проявів, морфологічного стану дванадцятипалої кишки (ДПК), імунного статусу та змін мікрофлори кишечника. Результати роботи розширюють та поглиблюють уявлення про особливості клініко-ендоскопічних та морфо-функціональних проявів стану ДПК, складу мікрофлори кишечнику та фагоцитарної активності нейтрофілів у пацієнтів з біліарними ураженнями у сполученні з ХД. Зокрема, визначено, що морфологічні зміни в слизовій оболонці ДПК у вигляді ХД різного ступеня виразності, активності запалення та атрофічні зміни структурних компонентів слизової оболонки ДПК можуть бути додатковими факторами розвитку та прогресу біліарних уражень. Крім того, доведено що біліарні ураження в сполученні з ХД супроводжуються порушеннями мікрофлори кишечника та зниженням функціональної активності фагоцитуючих клітин. Науково обґрунтовано доцільність включення до комплексу терапевтичних заходів при біліарних ураженнях в сполученні з ХД разом з урсодезоксіхолевою кислотою (УДХК) протизапального препарату - пентаса.

Ключові слова: хронічний дуоденіт, біліарні ураження, морфометрія, дисбіоз кишечника, фагоцитоз, УДХК, пентаса.

АННОТАЦИЯ

Гладун В.Н. Билиарные поражения в сочетании с хроническим дуоденитом: особенности клинического течения и лечения. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.36 - гастроэнтерология. - Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев, 2009.

Диссертация посвящена вопросам повышения эффективности лечения билиарных поражений в сочетании с хроническим дуоденитом (ХД) на основании изучения клинических проявлений, морфологического состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (ДПК), общего иммунного статуса и изменений состава микрофлоры кишечника. Показано, что морфологические изменения в слизистой оболочке ДПК в виде ХД разной степени выраженности, активности воспаления и атрофические изменения структурных компонентов слизистой оболочки ДПК являются одним из факторов развития и прогрессирования билиарных поражений. Установлено, что заболевания сопровождаются комплексом клинических синдромов с преобладанием абдоминальной боли и кишечной диспепсии. Клинические проявления зависят от выраженности воспалительных и атрофических изменений слизистой оболочки ДПК. По данным морфологического исследования проявления ХД зависели от обменно-воспалительных изменений стенки желчного пузыря и размеров конкрементов желчного пузыря. При наличии конкрементов больше 5 мм в 80% случаев наблюдался умеренный и выраженный атрофический ХД. Выявлены корреляционные связи: между толщиной стенки желчного пузыря и степенью ХД r=+0,62; между степенью ХД и размерами конкрементов r=+0,58; между наличием атрофии слизистой оболочки ДПК и конкрементов в желчном пузыре r=+0,51. Изучение изменений слизистой оболочки ДПК с помощью морфометрического метода выявило повреждение поверхностного эпителия, деформацию и уменьшение ворсинок. Объемная доля ворсинок была в пределах от 3 до 4% (средняя объемная доля 3,20±0,41%), объемная доля крипт - от 4 до 7% (средняя объемная доля 5,13±1,35%). Необходимо отметить, что у 62,5% пациентов выявлена гиперплазия дуоденальных желез в собственной пластинке слизистой оболочки ДПК. По результатам морфометрического исследования наблюдалось увеличение объемных долей лимфоцитов и плазмоцитов (25 и 7% соответственно), при этом лимфоплазмоцитарный коэффициент существенно не изменялся и составлял 3,5. Показано, что билиарные поражения в сочетании с ХД сопровождаются нарушениями микрофлоры кишечника. Выявлено, что более выраженные изменения состава микрофлоры наблюдались при ХД 2-ой и 3-ой степени. Установлена сильная корреляционная связь между степенью ХД и степенью дисбиоза кишечника (r=+0,55). Микробное заселение слизистой оболочки ДПК выявлено в 50% случаев. Из биопсийного материала были выделенные аэробные и анаэробные микроорганизмы. Максимальное количество микроорганизмов составило 10³ КОЕ/мг. Анализ полученных результатов показал зависимость между частотой выявления микробного заселения биоптатов слизистой оболочки ДПК и наличием конкрементов ЖМ. У большей половины пациентов с наличием микробного заселения слизистой оболочки ДПК установлен ХД 2-ой и 3-ей ст. На основании изучения фагоцитарной активности нейтрофилов показано, активацию NADPH-оксидазной системы нейтрофильных гранулоцитов, о чем свидетельствует повышение количества фармазанположительных клеток. Сильная взаимосвязь между ФЧ 60 и ФЧ 180 (r=+0,76), указывает на то, что при увеличении времени инкубации уменьшалась активность нейтрофилов. У 88,23% лиц 1-ой и у 71,42% - 2-ой групп снижена бактерицидная активность нейтрофилов. Показано, что за счет уменьшения воспалительных процессов в слизистой оболочке ДПК и стенке желчного пузыря в группе, где в комплексе с урсодезоксихолевой кислотой (УДХК) был назначен препарат пентаса, имеет место достоверное уменьшение толщины стенки и улучшение функции желчного пузыря. Результаты работы расширяют и углубляют представление об особенностях клинико-эндоскопических и морфофункциональных проявлений состояния ДПК, состава микрофлоры кишечника и фагоцитарной активности нейтрофилов у пациентов с билиарными поражениями в сочетании с ХД.

Ключевые слова: хронический дуоденит, билиарные поражения, морфометрия, дисбиоз кишечника, фагоцитоз, УДХК, пентаса.

ANNOTATION

Gladun V.M. Biliary disorders in combination with chronic duodenitis: features of clinical course and treatment. - Manuscript.

Thesis for a сandidate's degree by speciality - 14.01.36 - gastroenterology. - National Medical University of A.A.Bogomolets, Kiev, 2009.

The dissertation is devoted to questions of improvement of treatment efficiency of biliary disorders in combination with chronic duodenitis (CD) on the ground of studying clinical signs, morphologic state of duodenum, immune status and changes of bowel microflora. The results of the work expanded and extended the knowledge concerning the features of clinical, endoscopic and morphofunctional signs of duodenum state, bowel microflora contents and phagocyte activity of neutrophils in patients with biliary disorders in combination with CD. Particularly there was determined that morphologic changes in duodenal mucosa as CD of different severity, inflammation activity and atrophic changes of structural components of duodenal mucosa may be the additional factors of developing and progressing biliary disorders. Moreover there was proven that biliary disorders in combination with CD are accompanied with bowel microflora disorders and decrease of functional activity of phagocyting cells. There was grounded scientifically the reasonability of including to therapeutic complex in patients with biliary disorders in combination with CD the anti-inflammatory drug - pentasa - together with ursodeoxycholic acid.

Key words: chronic duodenitis, biliary disorders, morphometry, bowel dysbiosis, phagocytosis, ursodeoxycholic acid, pentasa.

Перелік умовних позначень

Размещено на Allbest.ru