Вибір раціональної аналгезії пологів

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ імені П. Л. ШУПИКА

УДК 618.4/.5-089.5-031.83-089.5-032:611.14-089.5-032:611.73]:616-053.31

ВИБІР РАЦІОНАЛЬНОЇ АНАЛГЕЗІЇ ПОЛОГІВ

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

ТКАЧЕНКО РУСЛАН ОПАНАСОВИЧ

Київ 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Глумчер Фелікс Семенович, Національний медичний університет імені О. О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії.

Офіційні опоненти: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Черній Володимир Ільїч, Донецький національний медичний університет імені М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології, інтенсивної терапії, медицини невідкладних станів, лабораторної діагностики та клінічної фізіології ФІПО

доктор медичних наук, професор Біляєв Андрій Вікторович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії

доктор медичних наук, професор Дашкевич Валентина Євдокимівна, ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології” АМН України, головний науковий співробітник акушерського відділення екстрагенітальної патології та постнатальної реабілітації

Захист відбудеться “19” червня 2009 р. о 12⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “14” травня 2009 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02

к.мед.н., доцент М. М. Пилипенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Відповідно до Національної програми “Репродуктивне здоров'я нації до 2015 року” особливої уваги потребують проблеми, пов'язані з збереженням репродуктивного здоров'я населення та народженням здорової дитини. Тому використання наукових розробок, спрямованих на вдосконалення системи лікувально-діагностичних заходів і профілактику акушерських ускладнень під час вагітності та пологів, має першочергове значення для збереження здоров`я жінки, відтворення здорової популяції.

Незважаючи на існуючий арсенал різноманітних методів знеболювання пологів, оптимального варіанту анестезіологічного забезпечення пологової діяльності до цього часу не знайдено (S. Datta, 2006), тому ця проблема досить актуальна як в Україні, так і в світі. Необхідність анестезіологічного забезпечення під час пологів зумовлена тим, що процес пологів супроводжується больовою імпульсацією, виникнення та інтенсивність якої залежать від багатьох чинників. Больовий синдром супроводжується певними нейро-гуморальними змінами, які справляють негативний вплив на стан роділлі, плода і новонародженого (Б. М. Венцківський та співавт., 2005; J. C. Eisenach, 2004).

Більшість дослідників (Ю. Ю. Кобеляцький, 2005; В. С. Фесенко, 2006; Е. М. Шифман, 2002; R. Preston, 2007) приділяють велику увагу регіонарним методам знеболення, проте не втратили свого значення системні та інгаляційні методи аналгезії (L. Bricker, Т. Lavender, 2002; W. R. Cammann, 2005). Кожний метод має свої переваги та недоліки залежно від акушерської ситуації, стану плода тощо (А. М. Штабницкий, 2001; В.Є. Букін, 2006) і може супроводжуватись певними ускладненнями у роділлі та новонародженого (А. М. Овечкин, С. А. Осипов, 2005; А. К. Кабылбеков, 2006; Т. Н. Schroederl та співавт., 2004). Зважаючи на це, сьогодні не існує єдиного погляду на вибір того чи іншого методу знеболювання пологів залежно від конкретної акушерської ситуації, вихідного стану роділлі, наявності супутньої екстрагенітальної патології, терміну гестації, стану плода тощо (М. Энкин та співавт., 2003; L. McGarrity та співавт., 2008). Не розроблені й не досліджені поєднані методи з використанням регіонарних та системних методів знеболювання з урахуванням сучасних поглядів на формування больового синдрому. Залишається не дослідженим вплив різних методів знеболювання на перебіг пологів та стан новонароджених і дітей. Тому вивчення цієї проблеми, розробка нових методів, обґрунтування та вдосконалення існуючих схем знеболювання пологів сприятиме попередженню і зменшенню частоти можливих акушерських та анестезіологічних ускладнень, що вкрай потрібне для поліпшення демографічної ситуації в Україні.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана відповідно до комплексної державної програми “Репродуктивне здоров'я нації до 2015 року” та науково-дослідної роботи кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця “Вивчення особливостей патогенезу, клініки, анестезіологічного забезпечення та інтенсивної терапії травматичної хвороби у пацієнтів різних вікових груп” (№ державної реєстрації 0102U000792).

Мета дослідження. Підвищення ефективності та якості аналгезії пологів, зменшення частоти ускладнень у роділлі, плода та новонародженого під час пологів та у післяпологовому періоді шляхом комплексного клініко-фізіологічного обґрунтування вибору методу знеболювання пологів.

Завдання дослідження.

1. Визначити основні медико-соціальні та клініко-лабораторні детермінанти, що відображають особливості формування больового синдрому під час пологів.

2. Дослідити стан гемодинаміки, функціонування вегетативної нервової системи, кисневий баланс, метаболічний та гормональний статус і механізми їх регуляції у роділь під впливом різних методів знеболювання пологів.

3. Розробити, впровадити та проаналізувати ефективність нових методів регіонарної аналгезії пологів шляхом застосування у комплексі аналгетичних засобів ад'ювантів і провести їх порівняльний аналіз.

4. Вивчити вплив різних методів знеболювання пологів на їх перебіг, стан плода та новонародженого, частоту оперативних втручань та розвиток ускладнень у роділь в залежності від методу аналгезії пологів.

5. Вивчити та впровадити у клінічну практику методи профілактики й лікування ускладнень, що можуть виникати при застосуванні різних методів знеболювання пологів.

6. Дослідити параметри біологічно-активних речовин у роділь і новонароджених та їх зміни під впливом різних видів аналгезії пологів.

7. Вивчити вплив різних методів знеболювання пологів на адаптаційні можливості новонароджених, грудне годування та подальший розвиток дітей.

8. На підставі отриманих даних удосконалити існуючі методи знеболювання пологів та обґрунтувати їх вибір, що дозволить підвищити ефективність знеболювання пологів та зменшити частоту ускладнень у роділь та новонароджених.

Об'єкт дослідження: методи знеболювання пологів у роділь за неускладненого перебігу вагітності, спрямовані на зменшення частоти акушерських та перинатальних ускладнень під час пологів та у післяпологовому періоді. аналгезія пологи больовий синдром

Предмет дослідження: показники гемодинаміки, вегетативний, киснево-метаболічний та гормональний статус роділлі за різних методів знеболювання пологів.

Методи дослідження: комплекс біофізичних, біохімічних, психометричних та клініко-епідеміологічних методів, спрямованих на оцінку психологічного стану, показників гемодинаміки, транспорту кисню та його споживання, функціонування вегетативної нервової системи, гормонального та метаболічного статусу.

Наукова новизна одержаних результатів. Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення науково-практичної проблеми, яка передбачає підвищення ефективності та якості аналгезії пологів шляхом покращення антиноцицептивного захисту, що дозволило зменшити ризик виникнення ускладнень і оперативного розродження та покращити якість надання медичної допомоги під час пологів.

На підставі проведених досліджень змін гемодинаміки, кисневого режиму, стану вегетативної нервової системи та гормонально-метаболічного статусу в організмі роділлі дістали подальшого розвитку уявлення про основні механізми патогенезу больового синдрому під час пологів, що стало підґрунтям для удосконалення технологій анестезіологічного забезпечення пологів.

Доведено, що рівень больових відчуттів під час пологів не залежить від їх кількості. Вперше встановлені основні предиктори, що дозволяють прогнозувати появу інтенсивного болю у роділь під час пологів.

Вперше проведене ґрунтовне дослідження різних методів знеболювання пологів з точки зору їх впливу на гемодинаміку, вегетативний, кисневий, метаболічний та гормональний статус роділлі. Проаналізовані віддалені результати аналгезії пологів з точки зору розвитку акушерських ускладнень та впливу на стан плода і новонародженого. На основі порівняльного аналізу різних методів знеболювання пологів доведено, що найбільший стресопротективний вплив притаманний епідуральній аналгезії, яку можна вважати “золотим стандартом” знеболювання пологів. Вперше встановлено, що найбільш ефективним серед усіх методів порівняння знеболювання пологів з точки зору якості аналгезії, гемодинамічного впливу, частоти виникнення ускладнень, впливу на перебіг пологів і частоти виконання оперативних втручань є фракційний метод епідуральної аналгезії лідокаїном у поєднанні з фентанілом і клонідином. Доведено, що застосування епідуральної аналгезії з “базовим” анестетиком лідокаїном, забезпечує найбільшу (31,7 %) частоту фізіологічних пологів з усіх інших методів знеболювання пологів.

Вперше вивчено і впроваджено в клінічну практику метод комбінованої епідуральної аналгезії з парентеральним застосуванням селективних блокаторів циклооксигенази-2 (натрію парекоксибу) та удосконалено метод комбінованої субдуральної аналгезії пологів. Досліджено влив різних методів знеболювання на подальший перебіг пологів та післяпологового періоду.

На основі аналізу результатів мультицентрового дослідження доведено, що застосування епідуральної аналгезії пологів сприяло зменшенню частоти оперативного розродження шляхом кесарева розтину в 1,71 разу.

Вперше встановлено, що перебіг пологів супроводжується гіперергічним типом реакції системної відповіді та сенсибілізацією організму роділь. Доведена роль у цьому процесі біологічно-активних речовин з розміром часток 10-200 нм, які переважно накопичуються у кров'яному руслі на альбуміновій фракції і приймають безпосередню участь у формуванні аутоімунних реакцій суцільної плазми. Встановлено, що застосування епідуральної аналгезії пологів дозволяє послабити взаємозв'язки між цитолітичною та аутоімунною активністю суцільної плазми й оптимізувати стан імунної відповіді роділь та новонароджених.

Доведено, що використання фентанілу як ад'юванту епідуральної аналгезії зумовлює зменшення частоти успішного грудного годування у першу добу після пологів.

На підставі аналізу віддалених результатів доведено відсутність впливу різних методів аналгезії пологів на подальший психофізичний розвиток дітей протягом першого року життя.

Практичне значення одержаних результатів.

На підставі поглиблених уявлень про патогенез больового синдрому під час пологів створено систему анестезіологічної допомоги роділям, яка включає вдосконалені технології системної та регіонарної аналгезії пологів, заходи з підвищення безпеки методів анестезіологічного забезпечення під час пологів та алгоритми застосування цих технологій.

Визначені основні предиктори формування больового синдрому під час пологів, що дозволило прогнозувати появу вираженого болю і, таким чином, виявляти основні категорії вагітних, яким буде потрібне анестезіологічне забезпечення під час пологів. Встановлено, що у 60,7 % роділь потрібне якісне знеболювання під час пологів у зв'язку з розвитком інтенсивного больового синдрому.

Встановлено, що при застосуванні субдуральної аналгезії під час пологів виникає незбалансованість показників гемодинаміки, особливо у ІІ періоді пологів, висока (45,6 %) частота розривів шийки матки, у 2,7 разу збільшується частота призначення утеротонічних засобів. При проведенні епідуральної аналгезії з використанням бупівакаїну, незважаючи на якісну аналгезію, в 1,99 разу збільшувалася частота виконання епізіотомії.

При застосуванні епідуральної аналгезії з використанням лідокаїну у латентній фазі пологів зменшувалася частота оперативного розродження, проте збільшувалася частота призначення утеротонічних засобів. Крім того, при проведенні епідуральної аналгезії з використанням бупівакаїну у латентній фазі збільшувалася тривалість І та ІІ періодів пологів. Доведено ефективність та безпечність застосування фракційної епідуральної аналгезії пологів з використанням лідокаїну у поєднанні з фентанілом і клонідином, що справляло найбільш збалансований вплив на гемодинаміку роділлі, стан плода і новонародженого та сприяло зменшенню частоти ускладнень у роділлі і новонародженого. При використанні ад'ювантів для епідуральної аналгезії поліпшувалася якість аналгезії і зменшувалась частота ускладнень. Застосування контрольованою пацієнткою епідуральної аналгезії пологів забезпечувало найбільшу якість аналгезії з усіх методів знеболювання пологів, проте зумовлювало збільшення частоти оперативного розродження і призначення утеротонічних засобів.

При порівнянні усіх досліджених методів знеболювання пологів встановлений найбільш несприятливий вплив на новонародженого системної аналгезії з використанням фентанілу. Найбільш часто реанімаційні заходи застосовували у новонароджених, матерям яких проводили епідуральну аналгезію з використанням бупівакаїну. При проведенні фракційної епідуральної аналгезії з “базовим” анестетиком бупівакаїном частота утворення кефалогематом у новонароджених збільшувалася до 10,2 %.

Проведення преінфузії 0,9 % хлоридом натрію не забезпечує повної стабільності параметрів гемодинаміки і у 19,2 % спостережень може супроводжуватися виникненням відносної гіпотензії. Проведення преінфузії 4 % модифікованим рідким желатином та 6 % гідроксиетилкрохмалем 200/0,5 дозволяє використовувати малооб'ємну методику, що значно швидше дає можливість розпочинати регіонарну аналгезію, проте при використанні 4 % модифікованого рідкого желатину більш суттєво зменшувався вміст загального білка у післяпологовому періоді.

Впровадження результатів дослідження в практику. Основні результати дослідження впроваджені у клінічну діяльність в пологових будинках та лікарнях м. Києва, Харкова, Одеси, Ізмаїла, Іллічівська та Ужгорода. Матеріали наукових досліджень включені в курс лекцій для лікарів-інтернів на кафедрі анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету імені О. О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним завершеним науковим дослідженням. Автором самостійно сформульована ідея, проведені інформаційно-патентний пошук, аналіз даних літератури та архівних матеріалів, що дозволило обґрунтувати актуальність обраної теми, визначити мету і завдання дослідження, розробити його дизайн та методологію. Внесок автора в одержанні конкретних результатів наукового дослідження є основним і полягає в проведенні динамічного клінічного спостереження за перебігом пологів у 491 вагітної. Дисертант власноруч забирав біологічний матеріал для досліджень, проводив інструментальні та клінічні дослідження. Здобувачем удосконалені технології епідуральної та субдуральної аналгезії пологів. Клініко-статистичний аналіз отриманих даних, оформлення дисертаційної роботи здійснені автором самостійно. Узагальнення отриманих результатів дало змогу авторові сформулювати обґрунтовані висновки та розробити практичні рекомендації.

Апробація результатів дослідження. Основні положення та матеріали дисертаційної роботи обговорені на: IV Національному конгресі анестезіологів України (м. Донецьк, 13-17 вересня 2004 р.); ХІІ Національному конгресі акушерів-гінекологів України (м. Донецьк 10-13 вересня 2006 р.); V Національному конгресі анестезіологів України (м. Київ, 8-12 вересня 2008 р.); ювілейній науково-практичній конференції анестезіологів України (м. Ялта, 1-3 жовтня 2003 р.); науково-практичному семінарі в рамках Міжнародної спеціалізованої виставки “Охорона здоров'я - 2004” “Сучасна стратегія лікування хворих акушерсько-гінекологічного профілю та профілактика природженої патології” (м. Київ, 29 жовтня 2004 р.); науково-практичній конференції лікарів-анестезіологів, акушерів-гінекологів та терапевтів Чернівецької області (м. Чернівці, 9-10 лютого 2006 р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Досягнення сучасної анестезіології та інтенсивної терапії” (м. Вінниця, 25-26 травня 2006 р.); науково-практичній конференції лікарів-анестезіологів та акушерів-гінекологів Сумської області (м. Суми, 7-9 червня 2006 р.); міжобласній науково-практичній конференції лікарів-анестезіологів Хмельницької та Тернопільської областей (м. Волочийськ, 23 червня 2006 р.); науково-практичній конференції лікарів-анестезіологів, акушерів-гінекологів та неонатологів Івано-Франківської області “Сучасні технології знеболювання пологів. Стратегія і тактика інфузійної терапії в акушерстві та гінекології” (м. Івано-Франківськ, 8 лютого 2007 р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Неотложные состояния в акушерстве и современные аспекты обезболивания родов” (м. Київ, 6 квітня 2007 р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии” (м. Судак, 17-18 травня 2007 р.), міжобласній науково-практичній конференції акушерів-гінекологів, неонатологів та урологів Миколаївської, Херсонської, Одеської та Кіровоградської областей “Бесплодный брак. Невынашивание беременности. Преждевременные роды” (м. Очаків, 26-27 травня 2007 р.); науково-практичній конференції лікарів-анестезіологів та акушерів-гінекологів Хмельницької області “Актуальні проблеми інтенсивної терапії в акушерстві” (м. Кам'янець-Подільський, 26 червня 2007 р.); міжнародному конгресі “Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии” (м. Судак, 21-23 травня 2008 р.); засіданні асоціації лікарів-анестезіологів м. Києва (21 грудня 2006 р.); Міжнародній конференції “Критические состояния в акушерстве и неонатологии. ІІІ Всероссийская междисциплинарная научно-практическая конференция” (м. Петрозаводськ, 23-26 травня 2005 р.); підсумковій колегії МОЗ України з питань охорони здоров'я матерів та дітей (м. Київ, червень 2005 р.); розширеному міжкафедральному засіданні кафедр хірургічного профілю Національного медичного університету імені О. О. Богомольця (24 червня 2008 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковані 35 наукових робіт: 22 - у фахових виданнях, включених до затвердженого ВАК України переліку наукових видань (з них 20 - самостійно), 4 - у збірниках наукових праць. Видані 2 підручника, 1 - монографія, отримані 6 - патентів України на винахід.

Обсяг i структура дисертації. Дисертація викладена на 388 сторінках друкованого тексту, складається з вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 98 таблицями, 58 рисунками та має 4 додатки, що розташовані на 103 сторінках. Список використаних джерел містить 582 посилання, в тому числі 142 з кириличною графікою, 440 з латинською графікою, що займає 54 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал та методи дослідження. Ефективність різних методів знеболювання пологів та їх вплив на стан роділлі, плода і новонародженого були проспективно вивчені у 491 пацієнтки та їх новонароджених і 113 дітей віком до одного року. Для оцінки впливу методів анестезіологічного забезпечення розродження на перебіг пологів проведене обсерваційне ретроспективне вивчення медичної документації 100 558 жінок у пологових будинках № 1, 2, 3, 4, 6, 7 м. Києва. Обстежували жінок віком від 16 до 44 років, які народжували у терміні гестації від 37 до 41 тижнів (середній термін - 38,7 ± 1,3 тижнів). В залежності від методу знеболювання пологів всі роділі були розподілені на 5 клінічних груп. До 1-ї групи (контрольної) включені 93 роділі, у яких застосовували психопрофілактичний метод знеболювання у поєднанні з сугестивною аналгезією. До 2-ї групи віднесені 50 жінок, яким для знеболювання пологів здійснювали системне парентеральне введення фентанілу. До 3-ї клінічної групи увійшли 219 пацієнток, яким проводили епідуральну аналгезію (ЕДА) з використанням лідокаїну, в 4-й групі у 72 пацієнток для ЕДА застосований бупівакаїн, у 57 роділь (5-та група) використовували субдуральну аналгезію (СА). Показники росту, маси тіла, віку, строків гестації, супутньої екстрагенітальної та акушерсько-гінекологічної патології у пацієнток всіх груп були співставні, що дозволило розглядати групи, в яких застосовували різні методи знеболювання як статистично однорідні.

Залежно від виду анестетика, його концентрації, наявності тих чи інших ад'ювантів та режимів проведення ЕДА під час пологів, всі роділі були розподілені на 11 підгруп: ЕДА 2 % лідокаїном (n = 47), ЕДА 0,75 % лідокаїном (ЕДА Л) з 100 мкг фентанілу (n = 50), ЕДА Л з 1 мг буторфанолу (n = 22), ЕДА Л з 40 мкг клонідину (n = 11), ЕДА Л у комбінації з фентанілом (100 мкг) та клонідином (20 мкг) (n = 39), ЕДА Л у поєднанні з буторфанолом (1 мг) і клонідином (20 мкг) (n=21), ЕДА 0,25 % бупівакаїном (n = 25), ЕДА 0,125 % бупівакаїном (ЕДА Б) з фентанілом (100 мкг) (n= 33) та ЕДА Б з буторфанолом (1 мг) (n = 14). Вперше в світовій клінічній практиці застосовано поєднану ЕДА Л з внутрішньовенним введенням парекоксибу натрію (династату) - 11 пацієнток. У 18 жінок застосовували контрольовану пацієнткою епідуральну аналгезію (КП ЕДА) 0,5-0,75 % розчином лідокаїну. СА з використанням 50 мкг фентанілу проведена у 34 роділь, а комбінована СА - у 23 жінок, яким інтратекально, крім 50 мкг фентанілу, вводили 0,3 мг морфіну і 20 мг лідокаїну.

Всім пацієнткам проведені загально-клінічні обстеження та біохімічні дослідження, які включали загальний аналіз крові і сечі, оцінку системи коагуляції та біохімічних показників за уніфікованими методами (Г. И. Назаренко, Ф. Ф. Кишкун, 2000). В динаміці визначали вміст глюкози в крові роділь як показника впливу пологового стресу (А. Agarwal та співавт., 2005) з використанням глюкометра “Глюкофот-ІІ” (Україна). Кислотно-основний стан крові досліджували за допомогою аналізатора “EasyBloodGas” Medica Corp. (США). Гормональний гомеостаз вивчали шляхом визначення у плазмі крові роділь вмісту кортизолу (імуноферментним методом), адреналіну і норадреналіну (методом рідинної хроматографії).

Для оцінки показників гемодинаміки використовували монітор “Utas ЮМ - 300” (Україна), що дозволяє одержувати інформацію в цифровому вигляді про ЧСС, сАТ, дАТ, САТ, SpO₂, ЕtCO₂ та має вбудовану систему автоматизованого аналізу ритму серця пацієнта за допомогою методу ВСР, що дозволяло оцінювати стан ВНС у вагітних і роділь. Під час аналізу ВСР визначали наступні показники: потужність наднизькочастотної (VLF), низькочастотної складової спектру (LF) та високочастотної (НF) складових спектра, їх співвідношення (LF/HF).

Беручи до уваги специфіку досліджень у вагітних і мінімізацію інвазивних втручань та обстежень, УОС визначали неінвазивним методом за запропонованою і запатентованою нами методикою. Для визначення якості запропонованого методу, проведене порівняння результатів та кореляційний аналіз з загальноприйнятим методом визначення УОС з використанням трансторакальної імпедансної реоплетизмографії (ТРГ) за методом W. Kubicek у модифікації Ю. Т. Пушкаря за допомогою реоплетизмографа Р4-02 (РЕМА, Львів). Суттєвої різниці значень УОС, отриманих одночасно двома методами, не було. Коефіцієнт кореляції (r) становив 0,931 (Р < 0,0001), що свідчило про високу відповідність запропонованого та загальноприйнятого методів визначення УОС.

Подальший розрахунок показників ХОС, СІ, ОШВК, ЛШК, ЗПОС, потужність скорочення міокарда (ПСМ), витрати енергії кардіоміоцитами - ВЕК проводили за класичними формулами (В. А. Корячкин та співавт., 2004). Доставку кисню (DО₂), його споживання (VO₂) та екстракцію тканинами (ЕО₂) обчислювали за даними вимірювання вмісту гемоглобіну, його насичення киснем у артеріальній (SаO₂) і венозній (SvO₂) крові та СІ.

Інтенсивність болю під час пологів оцінювали за допомогою ВАШ, стан моторного блоку - за модифікованою шкалою Bromage. Скоротливу діяльність матки визначали методом зовнішньої гістерографії в однополюсному відведенні за допомогою апарата Hewlett Packard 501P (США). Реєстрували силу, тривалість скорочень та їх частоту за 1 хвилину. Стан плода оцінювали по кардіотокограмі за шкалою M. Fisher (1976).

Зазначені показники досліджували на 6 етапах: 1 - перед пологами, до їх початку; 2 - до початку знеболювання на висоті больового синдрому; 3 - через 30 хв від початку аналгезії; 4 - наприкінці І періоду пологів; 5 - у ІІ періоді пологів; 6 - у ІІІ періоді пологів.

Використані методи кількісної та якісної оцінки впливу методів аналгезії при розродженні. Порівнювали такі характеристики, як тривалість пологів, частота аномалій пологової діяльності, оперативних втручань для завершення пологів, ускладнень аналгезії пологів (нудота, блювання, свербіння шкіри, незадоволення пацієнтки якістю знеболювання, головний біль, депресія дихання тощо).

Стан новонародженого визначали в балах за шкалою V. Apgar на 1-й та 5-й хвилинах після народження. Стан нервової системи новонароджених оцінювали за шкалою Braselton Neonatal Behavioural Assessment Score (BNBAS) через 2 та 24 години після народження. Фізичний стан дітей контролювали впродовж першого року життя за загальноприйнятими методами. Визначали антропометричні дані: масу тіла, ріст, окружність голови та грудей. Психічний статус дітей визначали методом анкетування батьків впродовж усього періоду спостереження за шкалою Kent Infant Development Scale (KIDS) в модифікації Е. В. Челазнової.

Механізми формування та накопичення різних за розміром та структурою БАР під час знеболювання пологів вивчали шляхом комплексного токсикометричного дослідження крові (М. Г. Проданчук та співавт., 2006). Показники токсикометричних досліджень вивчені у 82 пацієнток.

З метою визначення механізмів формування больового синдрому під час пологів залежно від вихідного психологічного статусу також були проведені дослідження з використанням психологічних методів - ММРІ-тесту та індексу стресостійкості (М. Г. Айрапетянц, А. М. Вейн, 1982).

Для статистичної обробки та представлення результатів використане програмне забезпечення Statistica for Windows 6.0 (Statsoft Іnc., CША) та Microsoft Excel 97. Дані, розподіл яких наближався до нормального, представлені як середнє та стандартне відхилення (М ± SD). Проводився кореляційний аналіз з обчисленням парного коефіцієнту кореляції Пірсона і його достовірності. Для порівняння двох залежних або незалежних груп за однією ознакою для кількісних, нормально розподілених ознак застосовували параметричний t-критерій Ст'юдента. Для порівняння кількісних ознак незалежно від виду розподілу, а також для якісних - порядкових чи нормальних ознак застосовували критерій U - Маnn-Whitnеу, ч², точний критерій Фішера.

Для порівняння трьох залежних і незалежних груп за однією ознакою або більше для кількісних нормально розподілених ознак застосовували дисперсійний аналіз (ANOVA), для якісних ознак - непараметричні критерії Фридмана і Краскела-Уолісса. Розбіжності між параметрами вважали істотними при Р < 0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Проведені нами дослідження у роділь в І періоді пологів виявили, що більшість (60,7 %) жінок характеризували больові відчуття як “дуже сильні” та “нестерпні”. На відміну від даних R. Melzack (1984), різниці у величині больового синдрому за ВАШ у жінок, які народжували вперше і повторно, не було: (77,0 ± 13,5) і (77,8 ± 11,2) мм відповідно (Р > 0,05). Це свідчить, що потребу в адекватному знеболюванні відчувають всі жінки, незалежно від кількості пологів.

За нашими даними, значні больові відчуття під час пологів супроводжуються активацією симпатичної частини ВНС, викиданням стрес-гормонів, гіпервентиляцією та закономірним підвищенням сАТ - на 10,1 %, ЧСС - на 7,7 %, УОС - на 29,0 %, ХОС - на 38,4 % та СІ - на 45,3 % (Р < 0,05). Підвищення УОС, ХОС та СІ закономірно зумовлювало збільшення ОШВК, ЛШК та ПСМ на 12,0, 17,3 та 23,1 % відповідно, з паралельним зростанням ВЕК з (9,9 ± 1,2) до (12,7 ± 2,2) Вт/л (Р = 0,0042) під час пологів та виникнення болю. Таким чином, серцево-судинна система у пологах функціонує за енерговитратним шляхом, що зумовлює збільшення DО₂ з (508,7 ± 148,7) до (724,6 ± 244,3) см³/(хв·м²) (Р = 0,0028), VO₂ - з (129,7 ± 49,5) до (186,4 ± 64,4) см³/(хв·м²) (Р = 0,0033) за сталих показників ЕО₂.

За даними спектрального аналізу ВСР відзначене переважання функції симпатичної частини ВНС як до, так і, особливо, під час пологів: співвідношення LF/HF становило відповідно (1,23 ± 0,44) та (1,33 ± 0,58) ум.од. (Р < 0,05). Це також підтверджувалося достовірним збільшенням вмісту кортизолу, адреналіну і норадреналіну у порівнянні з таким у невагітних жінок відповідно на 167,7, 127,9 та 150,0 % (Р < 0,05).

Для ефективного вирішення проблеми знеболювання пологів і профілактики ускладнень дуже важливо знати початкові етапи формування больового синдрому. З огляду на це, нами проведений детальний кореляційний аналіз можливих предикторів формування болю під час пологів. Встановлено, що 92,0 % вагітних були психологічно адаптовані до пологів і не потребували додаткової роботи з психологом. Також доведено, що на формування болю під час пологів впливає вихідний психологічний стан вагітної, а саме рівень психастенізації (r = 0,702; Р = 0,019) та індекс стресостійкості (r = - 0,485; Р = 0,048). За даними проведеного кореляційного аналізу, на інтенсивність больового синдрому під час пологів достовірно впливають і деякі інші чинники, що дозволяє прогнозувати появу сильного болю у вагітних: за низького індексу стресостійкості, за наявності психастенії, юних, незаміжніх, за наявності альгоменореї, з порушеннями менструального циклу в анамнезі, з нейроциркуляторною дистонією, за наявності крупного плоду, особливо чоловічої статі.

Вивчення аналгетичної здатності різних методів знеболювання показало, що застосування сугестивного методу не достатньо ефективне і супроводжується поступовим прогресуванням больових відчуттів під час пологів, особливо наприкінці І періоду. Тільки у ІІ періоді роділі відзначали деяке зменшення інтенсивності болю, хоча він залишався досить значним і досягав (60,7 ± 16,9) мм за ВАШ. Слід наголосити, що при проведенні сугестивної аналгезії тільки 9,6 % роділь відчували незначне зменшення больових відчуттів, 90,4 % - відзначали повну відсутність будь-якого аналгетичного ефекту.

Під час проведення системної аналгезії з використанням фентанілу через 30 хв після його введення інтенсивність больових відчуттів зменшувалася на 25,6 % (Р < 0,05). Проте, цей вид аналгезії не характеризувався високою якістю, наприкінці І періоду та у ІІ періоді роділі відзначали досить сильний біль, що досягав (85,8 ± 9,7) та (80,8 ± 9,1) мм за ВАШ, 86,0 % пацієнток були незадоволені цим видом знеболювання пологів.

Проведення РА під час пологів забезпечувало адекватне знеболювання в усіх досліджуваних групах. Найбільш ефективним на 3-му етапі дослідження знеболювання було у роділь, яким проводили ЕДА Б та СА. Проте, в подальшому при проведенні СА знеболювання поступово зникало, і вже наприкінці І періоду ми спостерігали достовірно найбільшу (24,5 %), серед усіх методів РА, кількість оцінок вище 45 мм за ВАШ. Найбільш часто (33,3 %) адекватна аналгезія (ВАШ < 15 мм) спостерігалась у роділь, яким проводили ЕДА Б. У ІІ періоді пологів відзначали достовірне збільшення частоти неадекватної аналгезії в усіх групах, проте, серед усіх жінок яким проводили РА, найбільшу (36,8 %) кількість оцінок з неадекватною аналгезією спостерігали в групі з СА. За результатами порівняльного аналізу ефективності різних режимів ЕДА, застосування КП ЕДА забезпечувало найбільш якісну аналгезію впродовж усього періоду пологів. Це підтверджене більш низькими оцінками за ВАШ у роділь цієї групи наприкінці І та ІІ періодів, які були нижчими на 53,4 % (Р = 0,0017) та 38,4 % (Р = 0,0023) відповідно, ніж у роділь, яким проводили фракційну ЕДА 2 % розчином лідокаїну.

Аналіз різних методів ЕДА Л з ад'ювантами свідчив, що найбільша ефективність впродовж всього І періоду пологів була притаманна підгрупам, де використовувались комбінації клонідину з фентанілом або буторфанолом. Найбільш швидко аналгезія починалася у пацієнток, яким вводили фентаніл, фентаніл в поєднанні з клонідином та ЕДА Л з парекоксибом натрію. Додавання до ЕДА Л фентанілу, буторфанолу та комбінації фентанілу з клонідином дозволила достовірно зменшити загальну кількість лідокаїну з (470,1 ± 209,4) до (335,2 ± 136,8) мг (Р = 0,052), (318,8 ± 117,6) мг (Р = 0,018), (338,1 ± 129,0) (Р = 0,036) відповідно у цих підгрупах, що зменшувало вірогідність виникнення токсичних проявів притаманних лідокаїну. Статистично значущої різниці ефективності знеболювання при використанні різних методик ЕДА з застосуванням бупівакаїну та ад'ювантів на етапах дослідження не було.

При проведенні РА найбільш часто моторний блок після введення препаратів виникав після застосування ЕДА Л. Так, моторний блок в 1 бал (за шкалою Bromage) діагностований у 31,3 % роділь цієї групи, при застосуванні КСА та ЕДА Б відповідно 24,6 та 22,2 %. Детально аналізуючи розвиток цього побічного ефекту ми встановили, що моторний блок в 1-2 бали (за шкалою Bromage) спостерігали у 55,4 % роділь при застосуванні ЕДА з використанням 2 % розчину лідокаїну (ч² > 3,84; Р < 0,05) і у 45,4 % при проведенні КП ЕДА, причому в цій групі частота виникнення моторного блоку була майже сталою впродовж всього періоду пологів.

З ускладнень, притаманних різним видам знеболювання, при проведенні сугестивної аналгезії у 10,7 % роділь спостерігали епізоди неадекватної поведінки і збудження внаслідок сильного пологового болю. Роділям, яким проводилася ЕДА Л та ЕДА Б відповідно у 10,4 та 6,9 % пацієнток, спостерігали озноб. Додавання буторфанолу до розчину лідокаїну або бупівакаїну у 33,3 % та 50,0 % роділь відповідно супроводжувалось розвитком седації. У 8,3 % жінок, яким проведена ЕДА Б, спостерігали надмірну брадикардію у плода, що притаманне і СА у 7,0 % (Р < 0,05). Але найбільш часто серед усіх груп порівняння, ми спостерігали виникнення побічних ефектів у вигляді блювоти (10,5 %) та свербіння шкіри (34,6 %) у пацієнток, яким застосовували субдуральне введення опіатів. В цій же групі достовірно частіше (5,3 %), ніж в інших групах, де проводили ЕДА, виникав постпункційний головний біль.

Проведені нами мультицентрові дослідження для вивчення частоти ускладнень РА свідчать про високу безпеку застосування цих методів знеболювання пологів. Постпункційна цефалгія виникала у 1,29 % спостережень, а летальні випадки та інфекційні ускладнення - не зустрічалися зовсім. У 0,009 % випадків відзначено тотальну спінальну анестезію, судоми та травмування спинного мозку.

Для попередження виникнення артеріальної гіпотензії під час проведення РА деякі автори (И. А. Шурыгин, 2004; R. S. Emmett та співавт., 2003; G. J. Hofmeyr, 2003) рекомендують здійснювати попередню інфузію розчинів колоїдів або кристалоїдів. Єдиної думки з приводу переваг тих чи інших розчинів для профілактики гіпотензії сьогодні немає. За даними нашого дослідження, для преінфузії можливо використовувати розчини як кристалоїдів, так і колоїдів, проте інфузія 0,9 % хлориду натрію не забезпечує повної стабільності параметрів гемодинаміки і може у 19,2 % спостережень супроводжуватися зниженням сАТ до 100 мм рт.ст. Попередня інфузіїя 4 % модифікованого рідкого желатину та 6 % гідроксиетилкрохмалю 200/0,5 дозволяє використовувати малооб'ємну методику, що значно швидше дає можливість розпочинати ЕДА, проте при використанні желатину більш суттєво знижується вміст загального білка у післяпологовому періоді.

При подальшому вивченні змін гемодинаміки під час застосування різних видів знеболювання пологів встановлено, що на тлі проведення сугестивної аналгезії спостерігалося поступове зростання сАТ, який досягав свого максимального значення наприкінці І періоду пологів - (125,4 ± 7,9) мм рт.ст. (Р = 0,006), що відповідало максимальним оцінкам болю за ВАШ на цьому етапі дослідження. дАТ у порівнянні з допологовим періодом поступово знижувався, досягаючи свого мінімального значення у ІІІ періоді пологів - (55,6 ± 14,0) мм рт.ст. (Р < 0,0001), що супроводжувалося зниженням САТ в цьому періоді. Подібні закономірності динаміки АТ та ЧСС спостерігали і при застосуванні системної аналгезії. Зміни показників гемодинаміки у роділь при використанні різних методів РА, на відміну від таких у 1-й та 2-й групах, мали загальні тенденції до зниження САТ. Особливо значущими ці зміни були при застосуванні СА: САТ на 3-му етапі був нижчим відповідно на 10,9 % (Р = 0,0320) та 20,3 % (Р = 0,0278), ніж у контрольній та 2-й групах спостереження. В подальшому, у ІІ та ІІІ періодах пологів статистично значущої різниці між цими показниками у групах порівняння не було. При проведенні ЕДА із застосовуванням 2 % розчину лідокаїну, простежено недостовірну тенденцію до поступового підвищення САТ впродовж усього періоду пологів, що може свідчити про недостатню якість знеболювання. Це також підтверджене достовірним збільшенням ЧСС у період вигнання - до (116,5 ± 21,6) хв^-1 та поступовим підвищенням ЗПОС в цій групі. Через 30 хв після епідурального введення ад'ювантів (фентанілу та клонідину) спостерігали зниження САТ відповідно до (77,9 ± 9,8) та (80,7 ± 9,8) мм рт.ст. (Р < 0,05).

У роділь 2 - 5-ї груп на 3-му етапі дослідження, спостерігали зменшення УОС, в той час як у контрольній групі відзначали його достовірне збільшення. Найбільш суттєве зменшення УОС на цьому етапі, у порівнянні з таким у контролі, відзначали у роділь 2-ї та 4-ї груп - відповідно на 28,7 % (Р = 0,0003) та 29,3 % (Р < 0,0001). Наприкінці І періоду пологів УОС майже не відрізнявся у роділь 1 - 4-ї груп, і тільки в 5-й групі спостерігали його достовірне збільшення. Зміни УОС спостерігали і у ІІ періоді пологів. Так, у роділь контрольної групи визначене достовірне зменшення УОС у порівнянні з таким в інших групах. У пацієнток, яким проводили РА, спостерігали його збільшення, він достовірно перевищував цей показник у контрольній групі. Особливо суттєвим збільшення УОС було у роділь, яким проводили СА, що може свідчити про формування гіперкінетичного типу кровообігу і, за наявності супутніх захворювань серцево-судинної системи, спричинити стан декомпенсації. У ІІІ періоді УОС поступово знижувався, і майже не відрізнявся в усіх групах порівняння, проте, у роділь, яким проводили ЕДА Л, він був на 19,7 % (Р = 0,0147) більшим, ніж у контрольній групі.

Зазначені зміни УОС закономірно супроводжувались подібною динамікою СІ та ОШВК у досліджуваних групах, що можливо пояснити як компенсацію ЗПОС, який поступово знижувався при застосуванні РА, що вимагало підвищення продуктивності роботи серця, для збереження адекватної доставки кисню тканинам. Слід зазначити, що найбільш низький ЗПОС у порівнянні з контролем, відзначали на 3-му та 4-му етапах у роділь, яким проводили СА - відповідно на 20,3 % (Р = 0,0080) та 48,1 % (Р = 0,0009). У роділь 1-ї та 2-ї груп подібні зміни ЗПОС не виявлені.

Збільшення УОС, СІ та ОШВК вимагало, відповідно, збільшення сили скорочення міокарда, що і спостерігали у роділь, яким проводили РА. Особливо високу ПСМ спостерігали у ІІ періоді у роділь, яким проводили СА, що на 66,8 % перевищувала цей показник у контрольній групі (Р = 0,0001). В ІІІ періоді найбільшу ПСМ виявляли у роділь, яким проводили ЕДА Л. Слід зазначити, що незважаючи на зростання показників серцевого викиду в динаміці пологів, завдяки зниженню ЗПОС у роділь, яким проводили РА, енерговитрати на 3-му та 4-му етапах дослідження були достовірно нижчими, ніж у роділь з 1-ї та 2-ї груп.

За даними поглибленого аналізу впливу різних методів знеболювання пологів на показники гемодинаміки, найбільш суттєві зміни на 3-му етапі дослідження спостерігали у роділь, яким проводили ЕДА Л у поєднанні з буторфанолом і клонідином. Так, відзначено зменшення УОС на 35,1 %, СІ - на 35,7 % (Р < 0,05) у порівнянні з цими показниками на 2-му етапі дослідження, при цьому показники УОС та СІ були достовірно найменшими у цій підгрупі, у порівнянні з такими в інших підгрупах. Ці зміни зумовлені підвищенням ЗПОС на 44,6 % (Р < 0,05) при застосуванні ЕДА Л у поєднанні з буторфанолом і клонідином. В подальшому, на відміну від інших груп, в цій підгрупі наприкінці І періоду пологів ми спостерігали достовірне збільшення УОС та СІ. В інших підгрупах, при застосуванні різних комбінацій ЕДА Л суттєві зміни УОС та СІ в динаміці не відзначали, хоча спостерігали достовірне збільшення УОС у ІІ періоді пологів у роділь, яким проводили ЕДА Л у поєднанні з фентанілом та клонідином до (81,6 ± 24,4) см³ (Р = 0,037) у порівнянні з таким у підгрупі жінок, у яких для ЕДА застосовували 2 % лідокаїн. При використанні ЕДА Л у поєднанні з фентанілом так само відзначали збільшення УОС у період вигнання до (87,0 ± 24,1) см³, що достовірно перевищувало як вихідний рівень, так і показники у підгрупі роділь, у яких для ЕДА застосовували 2 % лідокаїн (1-ша підгрупа).

Збільшення УОС у ІІ періоді пологів можливо пояснити компенсаторними змінами гемодинаміки внаслідок зниження ЗПОС до (834 ± 216) дин/см•с⁵. На відміну від роділь, яким для ЕДА застосовували ад'юванти, в 1-й підгрупі відзначали достовірне зменшення УОС до (56,4 ± 20,9) см³ у періоді вигнання у порівнянні з таким на 1-му етапі дослідження та показниками у роділь, яким як ад'юванти застосовували фентаніл, клонідин та їх поєднання. Подібні зміни показників гемодинаміки спостерігали у роділь, яким проводили ЕДА Б з використанням фентанілу. При застосуванні для ЕДА Б фентанілу на 3-му та 4-му етапах дослідження спостерігали достовірне зменшення ЧСС відповідно до (79,1 ± 9,3) та (85,0 ± 13,2) хв^-1 у порівнянні з вихідним рівнем, в той час як у роділь інших підгруп, де застосовувалася ЕДА Б, подібні зміни не спостерігали. Внаслідок збільшення ЧСС у ІІ періоді пологів у роділь, яким поводили ЕДА 0,25 % бупівакаїном та ЕДА Б у поєднанні з буторфанолом відзначали достовірне збільшення ХОС та СІ у порівнянні з цими показниками у роділь, яким епідурально вводили 0,125 % бупівакаїн і фентаніл.

Таким чином, з усіх методів РА найбільш несприятливий вплив на показники гемодинаміки відзначали у роділь, яким для проводили СА, а найбільш “м'який” - при проведенні ЕДА з використанням як ад'юванту фентанілу. На відміну від фракційної методики проведення ЕДА, застосування КП ЕДА характеризувалося стабільністю показників гемодинаміки, які в динаміці знеболення достовірно не змінювалися. КП ЕДА притаманна стабільність і якість аналгетичного ефекту, а відсутність коливань у сприйнятті болю роділями забезпечувала стабільне функціонування серцево-судинної системи.

Аналіз змін ВСР у роділь за різних видів аналгезії свідчив, що при застосуванні сугестивної та системної аналгезії відбувалося поступове збільшення її показників, яке досягало максимуму у ІІ періоді і характеризувало напруження діяльності симпатичної частини ВНС. Крім того, відзначали поступове збільшення потужності VLF, що свідчило про активацію гуморально-метаболічних змін та впливу центральної нервової системи. У роділь, яким проводили ЕДА, на 3-му етапі спостерігали зменшення потужності VLF, особливо при застосуванні ЕДА, де “базовим” анестетиком був лідокаїн. У порівнянні з контролем виявлене достовірне зниження цього показника в 1,43 разу (Р = 0,0083). В подальшому (4-й та 5-й етапи дослідження) зберігалася тенденція до зменшення потужності VLF у роділь, яким проводили ЕДА, проте, ця різниця показників недостовірна. Тільки у ІІІ періоді пологів спостерігали достовірно більш низькі показники VLF при проведенні ЕДА у порівнянні з такими при сугестивній та системній аналгезії. При використанні СА подібних змін VLF не було.

При вивченні динаміки потужності LF та HF у роділь, яким не проводили ЕДА, відзначали поступове збільшення цих показників внаслідок активації як симпатичної, так і парасимпатичної частини ВНС, що дозволяло підтримувати співвідношення LF/HF на досить постійному рівні. Максимальне напруження діяльності ВНС у досліджуваних групах відзначали у ІІ періоді. У роділь, яким проводили ЕДА, навпаки, на всіх етапах дослідження спостерігали більш низькі показники як низькочастотної, так і високочастотної складових спектру ВСР. У роділь, яким проводили ЕДА з використанням бупівакаїну, впродовж всього І періоду пологів (3-й та 4-й етапи спостереження) виявляли зменшення LF відповідно у 1,82 (Р < 0,0001) та 1,74 (Р = 0,0144) разу у порівнянні з цими показниками у контрольній групі. На 5-му та 6-му етапах показники LF в групі роділь, яким проводили ЕДА з використанням лідокаїну, були менше ніж у контролі в 1,47 (Р = 0,0371) та 2,22 (Р < 0,0001) разу відповідно. Таким чином, аналіз ВСР свідчив про достатній стресопротективний вплив ЕДА у порівнянні з сугестивною, системною та субдуральною аналгезією під час знеболювання пологів. Це підтверджує і динаміка зменшення вмісту гормонів симпато-адреналової системи в плазмі крові роділь впродовж всього І періоду пологів у порівнянні з таким в інших групах. Найбільш суттєвими ці зміни були у роділь, яким проводили ЕДА з використанням бупівакаїну, проте достовірної різниці вмісту цих гормонів у жінок, яким проводили ЕДА Л та ЕДА Б не було. Проведення сугестивної та системної аналгезії не супроводжувалося стабілізацією рівня стрес-гормонів, що свідчило про їх недостатню ефективність під час пологів. СА є ефективною, проте її короткочасність не забезпечує достатню якість знеболювання наприкінці пологів, що підтверджує збільшення вмісту зазначених гормонів симпато-адреналової системи.

Аналіз змін КОС та газового складу венозної крові при застосуванні різних методів знеболювання пологів показав, що на всіх етапах знеболювання в усіх групах спостерігали тенденцію до поглиблення існуючого метаболічного ацидозу. На 3-му етапі, у роділь, яким проводили РА, відзначали зростання Р_vСО₂, що пов'язане з зменшенням гіпервентиляції у відповідь на розвиток адекватної аналгезії, на відміну від роділь 1-ї та 2-ї груп. Наприкінці І періоду пологів суттєві відмінності цих показників у групах порівняння не виявлені, проте у ІІ та ІІІ періодах спостерігали збільшення гіпервентиляції та достовірне зниження Р_vСО₂ у роділь 4-ї групи відповідно до (28,6 ± 6,2) та (27,0 ± 5,7) мм рт.ст. Виникнення гіпервентиляції на 5-му та 6-му етапах дослідження у роділь цієї групи пов'язане з поглибленням метаболічного ацидозу та необхідністю його компенсації. Цей факт підтверджується тим, що у жінок 4-ї групи на цих етапах дослідження відзначали достовірно нижчі показники ВЕ та SB у порівнянні з такими в інших групах спостереження. Найменш вираженим ацидоз був у роділь, яким проводили ЕДА Л. Таким чином, можна зробити висновок, що тривале епідуральне введення бупівакаїну зумовлює поглиблення ацидозу у роділь, особливо у період вигнання плода та послідовий період.

Аналіз впливу різних методів знеболювання на тривалість пологів виявив, що при проведенні ЕДА, на відміну від інших методів, збільшується тривалість ІІ періоду пологів на 20,6 % (Р < 0,0001) - у групі ЕДА Л, на 42,3 % (Р < 0,0001) - у групі з ЕДА Б, на 55,8 % (Р < 0,0001) - при застосуванні КП ЕДА у порівнянні з контрольною групою. Проведення ЕДА Б суттєво впливало не тільки на тривалість ІІ періоду пологів, також достовірно збільшувалась тривалість І періоду відповідно на 59,8 та 99,5 хв та загальна тривалість пологів на 77,4 та 97,7 хв у порівнянні з такою у контрольній та 2-й групах. Тривалість ІІІ періоду була майже однаковою в усіх групах. Швидкість розкриття шийки матки також була найменшою у роділь, яким проводили ЕДА Б, і становила у середньому (1,33 ± 0,52) см/год, у пацієнток інших груп цей показник відповідав загальноприйнятій нормі. У роділь, яким проводили ЕДА Л, також відзначали достовірне уповільнення темпу розкриття шийки матки до (1,55 ± 0,72) см/год у порівнянні з таким у 1-й, 2-й та 5-й групах, проте він перебував у межах нормальних показників.

Аналізуючи вплив різних методів аналгезії на скоротливу діяльність матки під час пологів, ми не виявили суттєвих розбіжностей щодо частоти і сили скорочення матки. Це може свідчити про відсутність впливу на скоротливу діяльність матки різних методів знеболювання пологів.