Вибір раціональної аналгезії пологів

Вплив ЕДА на перебіг пологів є одним з самих дискутабельних питань, оскільки він пов'язаний з можливим збільшенням частоти оперативного розродження. За результатами наших досліджень проведення ЕДА Л супроводжується зменшенням частоти завершення пологів оперативним шляхом до 6,5 %, в контрольній групі частота кесарського розтину становила 14,6 % (ч² = 5,62; Р = 0,0178), а при використанні системної аналгезії фентанілом - 16,0 % (ч² = 4,75; Р = 0,0294). При застосуванні ЕДА Б та СА спостерігали тенденцію до його зменшення, проте достовірної різниці у порівнянні з цим показником у 1-й та 2-й групах не було.

Поглиблений аналіз цієї проблеми показав, що при застосуванні ЕДА 2 % лідокаїном та ЕДА Л у поєднанні з буторфанолом і клонідином частота виконання кесарева розтину досить висока - 16,6 % та 18,8 % відповідно. Проте, найбільшою (23,1 %) вона була у роділь, яким проводили КП ЕДА. При використанні ЕДА Л з фентанілом і ЕДА Л у поєднанні з фентанілом і клонідином частота оперативного розродження була найменшою - 6,2 %.

При дослідженні впливу різних методів аналгезії на частоту завершення пологів операцією вакуум-екстракції плода або накладання акушерських щипців статистично значущі закономірності не виявлені, хоча і відзначено тенденцію до їх збільшення у роділь, яким проводили ЕДА. У роділь, яким застосовували ЕДА Б, у 1,99 разу частіше (ч² = 8,02; Р = 0,0046) здійснювали епізіотомію, ніж у жінок інших груп.

У пацієнток 3-ї групи частота ручного обстеження порожнини матки була у 4,46 разу менша (ч² = 12,29; Р = 0,0005), ніж у пацієнток контрольної групи. Залежність частоти застосування інструментальної ревізії порожнини матки від виду аналгезії не виявлена.

При дослідженні перебігу пологів залежно від строків початку проведення ЕДА встановлено, що за умови застосування ЕДА Л у латентному періоді пологів більш часто (в 1,34 разу), ніж у контрольній групі, призначали окситоцин, хоча частота оперативного розродження знижувалась до 11,5 %. Застосування цього методу знеболювання в активну фазу пологів скорочувало як потребу у призначенні утеротонічних засобів у 1,28 разу, так і частоту виконання кесарева розтину у 2,03 разу (Р < 0,05) у порівнянні з такими у контрольній групі. Застосування ЕДА Б як в латентну, так і активну фазу пологів сприяло зменшенню частоти здійснення кесарева розтину до 5,5 % та 5,1 % відповідно. Тобто, незважаючи на явне подовження І та ІІ періодів пологів, при застосуванні ЕДА Б (особливо в їх латентній фазі) простежується її позитивний вплив на нормальне завершення пологів через природні пологові шляхи.

Для оцінки впливу методів знеболювання на перебіг пологів з позицій доказової медицини нами проведений порівняльний аналіз частоти оперативного розродження на основі аналізу результатів мультицентрового дослідження. Проведений обсерваційний ретроспективний аналіз 100 558 пологів за період з 2000 по 2005 р. у 6 пологових будинках м. Києва. У роділь 1-ї групи, у яких застосовували психопрофілактичний метод знеболювання і системну аналгезію спазмолітиками та опіоїдами, частота виконання операції ургентного кесарева розтину становила 10,1 % (8410 жінок); у пацієнток 2-ї групи, яким для знеболювання пологів застосовували ЕДА, вона становила 5,9 % (617 породіль), що в 1,71 разу менше, ніж у 1-й групі (ч² = 180,66; Р < 0,0001). Частота завершення пологів шляхом операції накладання акушерських щипців або вакуум-екстракції плода була співставною в групах порівняння: 0,63 % - у 1-й групі, 0,62 % - у 2-й групі (ч² < 3,84; Р > 0,05).

Одним з проблемних моментів анестезіологічного забезпечення пологів є вплив різних методів знеболювання на травматизацію пологових шляхів. Проведений нами аналіз показав, що використання СА та ЕДА збільшує частоту кольпорафії, що свідчить про більш часте виникнення розривів шийки матки при застосуванні цих методів аналгезії. Так, при проведенні СА це ускладнення виявлене у 45,6 % роділь, у контрольній групі - тільки у 10,7 % (ч² = 11,97, Р = 0,0005).

Одним з суттєвих питань в сучасному акушерстві є проблема частоти застосування тономоторних засобів під час пологів. За даними порівняльного аналізу, суттєвої різниці цього показника у 1 - 4-й групах не було. Проте, роділям, яким проводили СА, у 2,7 разу (ч² = 8,92; Р = 0,0028) частіше, ніж в контрольній та інших групах, призначали утеротонічні засоби. Досить високою була частота застосування окситоцину у роділь, яким проводили КП ЕДА (38,4 %) та ЕДА 2 % розчином лідокаїну (16,6 %).

Все викладене підтверджується загальною оцінкою перебігу пологів. Так, найменш часто патологічні пологи спостерігали у роділь, яким проводили ЕДА Б. Проте, в цій групі достовірно найбільшою (63,8 %) була частота ускладнених пологів у порівнянні з такою у роділь, яким проводили ЕДА Л. Під час проведення ЕДА з “базовим” анестетиком лідокаїном у 31,7 % жінок пологи завершувались фізіологічно, на відміну від контрольної групи (19,1 %) (ч² = 4,58; Р = 0,0324).

Дослідження проблеми впливу різних видів аналгезії на стан плода показало, що у роділь, яким проводили системну аналгезію фентанілом, на 3-му етапі спостереження відзначали деяке погіршення внутрішньоутробного стану плода, що проявлялося достовірно меншою базальною ЧСС у порівнянні з такою у 1-й та 3-й групах. Це проявлялося більш низькими оцінками за шкалою Fisher у порівнянні з такими при проведенні ЕДА Л, за якої стан плода був найкращим. Детальний аналіз впливу різних методів ЕДА на стан плода свідчив, що застосування модифікацій ЕДА Л в усіх групах спостереження (крім підгруп, в яких використовували буторфанол та парекоксиб натрію) зумовлювало незначне, проте достовірне зменшення ЧСС плода через 30 хв після початку аналгезії, у порівнянні з вихідним рівнем, що, на нашу думку, пов'язане з піком абсорбції препаратів з епідурального простору. Найбільш суттєве (на 8,2 %) зменшення базальної ЧСС спостерігали у роділь, яким проводили ЕДА Л у поєднанні з буторфанолом та клонідином. До кінця І періоду пологів базальна ЧСС плода поступово нормалізувалася, проте у цій же підгрупі, відзначали тахікардію плода - ЧСС (151,4 ± 12,9) хв^-1. Погіршення утробного стану плода у цій підгрупі підтверджене низькими оцінками - (6,33 ± 1,15) бала за шкалою Fisher на 3 етапі спостереження, які були достовірно найнижчими ніж в інших підгрупах роділь, яким проводили ЕДА Л. Наприкінці І періоду у підгрупі, де використовували ЕДА 2 % лідокаїном, ми спостерігали достовірно найнижчі оцінки за шкалою Fisher. Незважаючи на виявлені відмінності у стані плода на різних етапах дослідження, стан новонароджених за шкалою Аpgar, як на 1-й, так і на 5 хвилині життя був однаковим в усіх підгрупах, і не залежав від методу проведення ЕДА з “базовим” анестетиком лідокаїном.

Аналіз впливу різних методів ЕДА Б на стан плода виявив, що додаткове застосування фентанілу призводить до достовірного зменшення базальної ЧСС плода до (131,4 ± 10,4) хв^-1 через 30 хв після його введення у порівнянні з вихідним рівнем. До кінця І періоду пологів ЧСС плода поступово нормалізувалася. Подібний вплив на плід при застосуванні ЕДА Б у поєднанні з буторфанолом не виявлений. При застосуванні 0,25 % бупівакаїну спостерігали поступове погіршення стану плода, що підтверджене оцінками за шкалою Fisher, які поступово знижувались, досягаючи мінімальних значень наприкінці І періоду пологів. Після введення у субарахноїдальний простір опіатів спостерігали зменшення базального ритму серця плода у середньому на 7,0 хв^-1 (Р = 0,0174). У 4 спостереженнях (7,0 %) виявлено надмірну брадикардію у плода - ЧСС менше 100 хв^-1 через 15 хв від початку аналгезії. В подальшому базальна ЧСС плода збільшувалася, що підтверджене більш високими оцінками за Fisher та Аpgar.

Оскільки проведення аналгезії під час пологів супроводжується введенням різних за хімічним складом препаратів та накопиченням різноспрямованих за своє дією БАР, нами оцінений їх можливий вплив на роділлю та новонародженого. За даними токсикометричних досліджень, перебіг пологів супроводжується накопиченням у кров'яному руслі БАР з вираженими пошкоджуючими властивостями, гіперергічним типом реакції системної відповіді та появою сенсибілізації у роділь. Завершення пологів характеризується різноспрямованою динамікою показників токсичності: достовірним зменшенням ядерного індексу інтоксикації (ЯІІ) до (0,13 ± 0,01) ум.од.; збільшенням лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) - до (10,32 ± 0,45) ум.од.; достовірним зростанням проявів гіперергічного типу реакцій системної відповіді, збільшенням індексу сенсибілізації (ІС) до (4,26 ± 0,40) ум.од. Використання різних методів знеболювання пологів дозволяє впливати на прояви токсичності БАР та нівелювати їх пошкоджуючі властивості як у роділь, так і новонароджених. Проте, різні методи знеболювання неоднозначно впливають на динаміку показників токсичності БАР у роділь під час пологів та у новонароджених. Найбільш виражені ефекти нівелювання цих проявів виявлені при проведенні ЕДА, при застосуванні системної аналгезії фентанілом та СА цей влив був менш вираженим. При застосуванні системної аналгезії фентанілом та ЕДА відзначали збільшення ІС у новонароджених, при застосуванні СА - збільшення ЛІІ до (22,02 ± 2,54) ум.од.

Подальше поглиблене вивчення цього питання встановило, що перебіг пологів супроводжується накопиченням у кров'яному руслі роділь БАР і підвищенням рівня токсичності суцільної плазми, про що свідчить зростання як цитолітичної активності плазми - до (49,79 ± 0,87)%, так і аутоімунної активності - до (50,50 ± 2,47)%. Проведення ЕДА, на відміну від інших методів знеболювання пологів, сприяє зменшенню взаємозв'язків між цитолітичною та аутоімунною активністю суцільної плазми і, таким чином, оптимізує імунну відповідь роділь на пологи.

Перебіг пологів без використання ефективного знеболювання супроводжується накопиченням у кров'яному руслі новонароджених БАР з високою пошкоджуючою активністю і підвищеною цитолітичною активністю суцільної плазми. Цитолітична активність суцільної плазми в контрольній групі і при використанні системної аналгезії фентанілом становила відповідно (53,04 ± 2,25)% і (43,20±1,36)%, а при застосуванні реґіонарних методів знеболювання була достовірно нижчою. Теж саме стосується аутолітичної активності плазми крові. Таким чином, проведення РА під час пологів зумовлює зниження цитолітичної та аутоімунної активності суцільної плазми у новонароджених, що оптимізує їх імунну відповідь.

Для подальшого дослідження механізмів збільшення пошкоджуючого потенціалу БАР і, зокрема, цитолітичної активності плазми, нами вивчено цитолітичну активність окремих фракцій плазми крові. Отримані дані свідчать, що у роділь під час пологів накопичуються БАР у кров'яному руслі, переважно на альбуміновій фракції плазми крові, які визначають рівні цитолітичної активності суцільної плазми (r = 0,67; Р = 0,0003). Як і у роділь, у новонароджених основним місцем накопичення БАР була альбумінова фракція плазми крові (r = 0,92; Р < 0,0001). Проведення знеболювання під час пологів справляло певний вплив на рівень пошкоджуючої активності альбумінової фракції. Найбільш високі рівні цитолітичної активності альбумінової фракції спостерігали при ЕДА Л та СА; найнижчі рівні - при ЕДА Б та системній аналгезії фентанілом. Проведення знеболювання під час пологів справляє позитивний вплив на показники цитолітичної активності суцільної плазми у новонароджених, що проявляється її зниженням. Найбільш високі рівні цитолітичної активності альбумінової фракції у новонароджених відзначені при проведенні СА; найнижчі рівні - при ЕДА Б, ЕДА Л та системній аналгезії з використанням фентанілу.

Оскільки нами встановлена залежність між видом знеболювання пологів та цитолітичною активністю БАР на альбуміновій фракції, подальшим завданням дослідження було виявлення основних речовин, що накопичувалися на цьому субстраті. Подальший поглиблений аналіз показав, що основну роль у цьому процесі відіграють речовини, що накопичуються на альбуміновій фракції, розмір яких коливався в межах 10 - 200 нм. Отримані результати підтверджуються наявністю достовірної позитивної кореляції між рівнями цитолітичної активності альбумінової фракції та альбумін-асоційованих речовин з розмірами часток 10-200 нм у роділь (r = 0,58; Р = 0,0009). Рівень пошкоджуючої активності альбумін-асоційованих речовин з розміром часток 10-200 нм залежав від виду знеболювання пологів. Так, найбільше зростання пошкоджуючого потенціалу цих речовин спостерігалося у роділь, яким проводили ЕДА Б та ЕДА Л. Це можливо пояснити особливостями фармакокінетики препаратів, біотрансформація яких відбувається у печінці, куди вони потрапляють у комплексі з альбуміном.

У новонароджених, як і у роділь, накопичуються речовини з розмірами часток 10-200 нм переважно на альбуміновій фракції плазми крові. Проте, при використанні знеболювання, особливо ЕДА Б, пошкоджуючий потенціал цих речовин найменший.

Все зазначене може свідчити, що накопичення БАР під час пологів зумовлене, насамперед, стресовою реакцією та її пошкоджуючим впливом на клітини, а проведення адекватного знеболювання під час пологів сприяє зменшенню пологового стресу і, таким чином, опосередковано впливає на зменшення його пошкоджуючого потенціалу і накопичення БАР у роділь і новонароджених.

При вивченні впливу різних методів знеболювання на новонароджених і дітей встановлено, що найбільш низькі оцінки за шкалою Аpgar на 1-й хвилині життя спостерігали у новонароджених, яким проводили системну аналгезію фентанілом та ЕДА Б. Найбільш часто необхідність у проведенні реанімаційних заходів виникала у дітей, яким проводилася ЕДА Б (ч² = 4,16; Р = 0,0414) у порівнянні з такою в контрольній групі. Потреба у проведені допоміжної кисневої терапії була майже однаковою в усіх групах порівняння. Під час огляду новонароджених з метою виявлення травматичних ускладнень достовірно частіше (у 10,2 %) (ч² = 4,16; Р = 0,0414), ніж у новонароджених інших груп, спостерігали кефалогематому у дітей, що народилися від матерів, яким проводили ЕДА Б.

Для вивчення процесів ранньої адаптації новонароджених нами досліджені показники КОС венозної крові пуповини одразу після народження у 101 новонародженого різних груп. В усіх дітей виявлений змішаний метаболічний ацидоз, який найбільш виразним був у новонароджених, де під час пологів застосовувалася системна аналгезія фентанілом. Причиною виникнення метаболічного ацидозу була гіпоксія, яку спостерігали у дітей 1, 2, 4-ї та 5-ї груп. У дітей, що народилися від матерів, яким проводили ЕДА Л, Р_vО₂ був достовірно вищим - (37,0 ± 14,1) мм рт.ст., при цьому показники КОС, були ближче до нормальних.

За результатами оцінки неврологічного статусу новонароджених в динаміці з перших годин життя до кінця 24-ї години неонатального періоду виявлено, що у новонароджених, матерям яких проводили системну аналгезію фентанілом зберігалося пригнічення ЦНС, що відбивалося на оцінках неврологічного статусу за шкалою BNBAS. Вони були достовірно нижчими - (25,7 ± 5,8) бала у порівнянні з такими в контрольній (Р = 0,0216) та 3-й групі (Р = 0,0499). Через 24 години неонатального періоду неврологічний статус у малюків всіх груп був майже однаковим. Статистично значущої відмінності маси тіла протягом усього періоду перебування у стаціонарі у малюків різних груп не було.

Сучасне акушерство сповідує принцип фізіологічного ведення пологів і віддає перевагу ранньому й тривалому грудному годуванню новонароджених і малюків. Враховуючи цей факт, нами проведене дослідження кількості спроб успішного початку грудного годування у першу добу, а також подальшого годування груддю у віддаленому періоді. Проведене нами дослідження виявило відсутність статистично значущої різниці у кількості успішних спроб грудного годування в першу добу післяпологового періоду у породіль, яким проводили різні методи знеболювання. Проте, чітко простежувалася тенденція до їх зменшення у породіль, яким проводили ЕДА. Так, тільки 83,3 % породіль 3-ї групи і 87,1 % жінок 4-ї групи відзначили успішне грудне годування в першу добу. Ми провели більш детальний аналіз випадків неуспішного грудного годування серед жінок цих груп, в результаті якого виявили, що у всіх випадках неуспішного годування груддю жінкам під час пологів епідурально вводили фентаніл, при застосуванні як ад'юванту буторфанолу подібних випадків не було.

Враховуючи, що нами був виявлений певний вплив ЕДА на успішність грудного годування, ми простежили вплив різних методів знеболювання на цей показник у віддаленому періоді. Тривалість грудного годування в контрольній групі становила у середньому (9,28 ± 3,56) міс, після проведення ЕДА Л та ЕДА Б, вона була меншою в середньому в 1,55 разу - (5,97 ± 3,08) міс (Р = 0,0075) та 1,46 разу - (6,33 ± 3,14) міс (Р = 0,0153) відповідно. Різниця тривалості грудного годування у контрольній групі та у жінок, яким проводили СА, не виявлена. Нами встановлено, що на даний чинник, можуть впливати й соціальні показники. Так, більшість жінок, яким проводили ЕДА, були соціально активними і ставали до роботи раніше, ніж жінки контрольної групи і ті, яким проводили СА. Тобто, ранній початок роботи може також впливати на тривалість грудного годування (r = 0,52; Р = 0,0323) і не залежить від виду проведеного знеболювання під час пологів, хоча цей факт потребує подальшого ретельного вивчення.

Для аналізу можливого впливу різних методів знеболювання пологів на подальший розвиток дітей використані показники розвитку 113 дітей першого року життя, оскільки цей період характеризується швидкими темпами росту, і навіть незначні відхилення у розвитку можуть швидко маніфестувати у значні порушення. Статистично значущої різниці у динаміці основних антропометричних показників, що відображають розвиток дитини, не було. Діти, що народилися у жінок 2-5-ї груп, у яких застосовували різні методи знеболювання, нормально розвивалися і не відрізнялися за своїм фізичним розвитком від дітей контрольної групи. Результати порівняльного аналізу психоемоційного статусу дітей в динаміці розвитку впродовж першого року життя свідчать, що незалежно від виду аналгезії, що застосовувався під час пологів, суттєвої розбіжності у психоемоційному розвитку дітей всіх груп порівняння не спостерігали. Всі діти, матері яких отримували різні види знеболювання, розвивалися так само, як і діти контрольної групи.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової проблеми - анестезіологічного забезпечення пологів у роділь за неускладненого перебігу вагітності, що передбачає розкриття ролі асоційованих з пологовим стресом розладів гемодинаміки, вегетативної нервової та ендокринної системи, киснево-метаболічного статусу та можливості їх усунення і попередження шляхом покращання антиноцицептивного захисту з використанням фармакологічних засобів і методів регіонарної аналгезії, що дозволило зменшити ризик виникнення ускладнень і оперативного розродження та покращити якість надання медичної допомоги під час пологів.

1. За даними клініко-статистичного аналізу, потреба у застосуванні адекватного знеболювання пологів виникає у 60,7 % жінок незалежно від кількості пологів. Прогнозувати появу інтенсивного болю під час пологів можливо у вагітних за низького індексу стресостійкості, юних, незаміжніх, за наявності психастенії, альгоменореї та порушення менструального циклу, нейро-циркуляторної дистонії, крупного плоду, особливо чоловічої статі.

2. Больові відчуття під час пологів супроводжуються активацією симпатичної нервової системи, викиданням стрес-гормонів, гіпервентиляцією та закономірним підвищенням сАТ - на 10,1 %, ЧСС - на 7,7 %, УОС - на 29,0 %, ХОС - на 38,4 %, СІ - на 45,3 %, збільшенням ОШВК, ЛШК та ПСМ відповідно на 12,0 %; 17,3 % та 23,1 %, збільшенням ВЕК у 2,28 разу. Функціонування серцево-судинної системи під час пологів відбувається енерговитратним шляхом, що спричиняє збільшення DО₂ в 1,42 разу та VO₂ - в 1,44 разу за сталих показників ЕО₂.

3. Сугестивна аналгезія і системна аналгезія фентанілом під час пологів відповідно у 90,4 % і 86,0 % пацієнток не забезпечують адекватний антиноцицептивний захист, що супроводжується подальшим збільшенням навантаження на серцево-судинну систему роділлі та не задовольняють високі метаболічні потреби організму, що спричинює прогресування метаболічного ацидозу. Проведення системної аналгезії фентанілом супроводжується найбільш вираженим метаболічним ацидозом у новонароджених, більш низькими оцінками за шкалами Apgar та BNBAS.

4. З усіх методів знеболювання пологів найбільший стресопротективний вплив справляє епідуральна аналгезія, яка може вважатися “золотим стандартом” знеболювання пологів. Застосування епідуральної аналгезії пологів забезпечує зменшення частоти оперативного розродження шляхом операції кесарева розтину в 1,71 разу.

5. Найбільш безпечним з усіх методів порівняння знеболювання пологів з точки зору якості аналгезії, гемодинамічного впливу, частоти виникнення ускладнень, впливу на перебіг пологів, частоти виконання оперативних втручань є фракційна епідуральна аналгезія з використанням 0,75 % розчину лідокаїну у поєднанні з фентанілом і клонідином. Проведення епідуральної аналгезії з “базовим” анестетиком лідокаїном, супроводжується найбільшою (31,7 %) частотою фізіологічних пологів, з усіх інших методів знеболення пологів та зменшує прояви метаболічного ацидозу у новонароджених.

6. Застосування субдуральної аналгезії під час пологів характеризується короткою тривалістю і супроводжується незбалансованістю показників гемодинаміки, особливо у періоді потуг, високою (45,6 %) частотою розривів шийки матки та надмірної брадикардії у плода (7,0 %), підвищенням у 2,7 разу частоти призначення утеротонічних засобів.

7. Проведення епідуральної аналгезії з використанням бупівакаїну забезпечує якісне знеболювання, проте, супроводжується прогресуванням метаболічного ацидозу у роділлі, збільшенням тривалості І та ІІ періодів пологів, високою (8,3 %) частотою виникнення надмірної брадикардії у плода, збільшенням в 1,99 разу частоти виконання епізіотомії і частоти виникнення кефалогематом у новонароджених до 10,2 %, збільшенням кількості новонароджених, яким потрібне проведення реанімаційних заходів.

8. Використання фентанілу та клонідину як ад'ювантів для епідуральної аналгезії сприяє поліпшенню якості знеболювання і супроводжується зменшенням частоти побічних реакцій та ускладнень. Проведення контрольованої пацієнткою епідуральної аналгезії забезпечує найбільш якісне знеболювання та стабільність показників гемодинаміки з усіх методів аналгезії пологів, проте потребує більш частого (до 38,4 %) призначення утеротонічних засобів і має тенденцію до збільшення частоти оперативного розродження (до 23,1 %).

9. Перебіг пологів супроводжується виникненням стресової реакції, що проявляється накопиченням у кров'яному руслі біологічно-активних речовин, які різняться за своїми властивостями та характеристиками. Під час пологів відбувається переважне накопичення на альбуміновій фракції біологічно-активних речовин з розміром часток 10-200 нм. Проведення епідуральної аналгезії під час пологів нівелює прояви стресових реакцій, що проявляється зменшенням цитолітичної та аутоімунної активності біологічно-активних речовин у плазмі крові.

10. Застосування епідуральної аналгезії під час пологів супроводжується більш раннім (в 1,5 разу) припиненням терміну грудного годування і виходом на роботу, ніж у групах з іншими методами знеболення пологів, що потребує подальшого детального вивчення. При використанні фентанілу як ад'юванту для епідуральної аналгезії зменшується частота успішного грудного годування у першу післяпологову добу.

11. Застосування різних методів знеболювання під час пологів не впливає на подальший психофізичний розвиток дітей впродовж першого року життя.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При зниженні індексу стресостійкості менше 0,5 бала у поєднанні з іншими предикторами можливо очікувати появу значного больового синдрому під час пологів, що потребує проведення адекватної аналгезії.

2. Для забезпечення адекватного антиноцицептивного захисту під час пологів, що супроводжується збалансованістю діяльності ВНС, гемодинамічних, метаболічних та гормональних показників, необхідно віддавати перевагу проведенню фракційної ЕДА з використанням 0,75 % розчину лідокаїну по 10 мл у поєднанні з фентанілом 100 мкг та клонідином 20 мкг. Введення підтримуючих доз (8-12 мл) анестетика в епідуральний простір необхідне при наростанні інтенсивності пологового болю понад 30 мм за ВАШ. Стандартний інтервал між введеннями підтримуючих доз анестетика складає 60-90 хв.

3. При неможливості застосування зазначеного методу ЕДА можливе проведення комбінованої ЕДА з використанням 0,75 % розчину лідокаїну по 10 мл з фентанілом 100 мкг або клонідином 40 мкг. Проведення ЕДА оптимально починати в активній фазі пологів.

4. За відсутності протипоказань та необхідності забезпечення адекватного знеболювання наприкінці І періоду пологів (розкриття шийки матки на 8 - 9 см) можливе проведення СА фентанілом 50 мкг. При необхідності проведення більш тривалої СА, перевагу слід віддавати комбінованій СА.

5. Для профілактики артеріальної гіпотензії перед проведенням РА необхідно здійснювати преінфузію. Серед інфузійних середовищ, які застосовують з цією метою, перевагу слід віддавати синтетичним колоїдам - 6 % гідроксиетилкрохмалю або 4 % модифікованому рідкому желатину, введення яких в об'ємі 500 мл забезпечує стабільність артеріального тиску.

6. Для зручного визначення УОС неінвазивним методом у вагітних та роділь можливо використовувати наступну формулу:

k * (сАТ - дАТ) * S * Т,

D

де k - коефіцієнт перерахунку (для жінок віком до 40 років він дорівнює 4,85, старше 40 років - 4,18); сАТ - рівень систолічного артеріального тиску, мм рт.ст.; дАТ - рівень діастолічного артеріального тиску, мм рт.ст.; S - тривалість систоли, с; D - тривалість діастоли, с; Т - тривалість серцевого циклу, с.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ткаченко Р. А. Сочетанная спинально-эпидуральная аналгезия как метод выбора обезболивания родовой деятельности / Р. А. Ткаченко // Біль, знеболювання і інтенсив. терапія. 2002. № 2(д). С. 126-128.

2. Ткаченко Р. А. Лечение постпункционных головных болей после регионарных методов обезболивания / Р. А. Ткаченко // Біль, знеболювання і інтенсив. терапія. 2003. № 2(д). С. 219-221.

3. Ткаченко Р. О. Новий спосіб лікування післяпункційного головного болю / Р. О. Ткаченко // Укр. мед. вісті. 2003. Т. 5, № 1 (63). С. 199.

4. Ткаченко Р. О. Вплив лідокаїну та бупівакаїну на стан матері та плода під час знеболювання пологів / Р. О. Ткаченко // Клін. фармація. 2003. Т. 7, № 3. С. 128-129.

5. Ткаченко Р. А. Анестезиологическое обеспечение в родах / Р. А. Ткаченко // Doctor. 2003. № 6. С. 58-63.

6. Ткаченко Р. А. Сравнительная оценка различных методов внутривенной преинфузии перед выполнением эпидуральной аналгезии в родах / Р. А. Ткаченко // Біль, знеболювання і інтенсив. терапія. 2004. № 2(д). С. 132-135.

7. Ткаченко Р. А. Новый метод лечения цефалгии после регионарных методов обезболивания / Р. А. Ткаченко // “Критические состояния в акушерстве и неонатологии”: материалы III Всерос. междисциплин. науч.-практ. конф. Петрозаводск: ИнтелТек, 2005. С. 285-287.

8. Ткаченко Р. А. Первый опыт применения парекоксиба натрия (Династата) для обезболивания родов / Р. А. Ткаченко // Біль, знеболювання і інтенсив. терапія. 2006. № 1(д). С. 230-232.

9. Ткаченко Р. А. Влияние регионарной аналгезии в родах на частоту оперативного родоразрешения / Р. А. Ткаченко // Зб. наук. праць співробітн. НМАПО ім. П. Л. Шупика. К., 2006. Вип. 15, кн. 3. С. 210-213.

10. Ткаченко Р. О. Вплив регіонарної аналгезії на перебіг пологів. Відповіді на гострі питання / Р. О. Ткаченко // Репродуктивне здоров'я жінки. 2007. № 1 (30). С. 52-56.

11. Ткаченко Р. О. Використання стадолу та фентанілу у якості ад'ювантів для комбінованого епідурального знеболювання пологів / Р. О. Ткаченко // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2007. № 3 (421). C. 65-69.

12. Ткаченко Р. О. Нові можливості визначення ударного об'єму серця під час пологів / Р. О. Ткаченко // Наук. вісн. Нац. мед. ун-ту ім. О. О. Богомольця. 2007. № 1 (11). С. 118-120.

13. Ткаченко Р. О. Епідуральна аналгезія під час пологів - за чи проти? Дані мультицентрового дослідження у м. Києві / Р. О. Ткаченко // Тр. Крым. гос. мед. ун-ту им. С. И. Георгиевского “Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения”. Сімферополь, 2007. Т. 143, ч. III. С. 219-222.

14. Ткаченко Р. О. Стан гормонального гомеостазу у роділь в залежності від методу знеболювання пологів / Р. О. Ткаченко // Наук. вісн. Нац. мед. ун-ту ім. О. О. Богомольця. 2007. № 4 (15). С. 181-187.

15. Ткаченко Р. О. Вибір методу знеболювання пологів у роділь з прееклампсією / Р. О. Ткаченко // Зб. наук. праць співробітн. НМАПО ім. П. Л. Шупика. К., 2007. Вип. 16, кн. 5. С. 136-143.

16. Ткаченко Р. О. Епідуральна аналгезія під час пологів. Коли починати? / Р. О. Ткаченко // Репродуктивне здоров'я жінки. 2007. № 3 (32). С. 29-31.

17. Ткаченко Р. О. Клофелін як ад'ювант для комбінованого епідурального знеболювання пологів / Р. О. Ткаченко // Біль, знеболювання і інтенсив. терапія. 2007. № 2. С. 31-39.

18. Ткаченко Р. А. Влияние регионарной аналгезии в родах на частоту оперативного родоразрешения. Данные мультицентрового исследования в г. Києве / Р. А. Ткаченко // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2007. Т. 1, № 2. С. 99-101.

19. Ткаченко Р. О. Предиктори формування пологового болю і їх значення у клінічній практиці / Р. О. Ткаченко // Репродуктивне здоров'я жінки. 2007. № 4 (33). С. 109-112.

20. Ткаченко Р. О. Епідуральна аналгезія пологів лідокаїном та його комбінаціями з ад'ювантами / Р. О. Ткаченко // Біль, знеболювання і інтенсив. терапія. 2007. № 4. С. 2-10.

21. Ткаченко Р. О. Вплив різних методів знеболювання пологів на грудне годування / Р. О. Ткаченко // Тр. Крым. гос. мед. ун-ту им. С. И. Георгиевского “Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения”. Сімферополь, 2008. Т. 144, ч. III. С. 247-251.

22. Ткаченко Р. О. Фракційна чи постійна епідуральна аналгезія під час пологів. Що краще? / Р. О. Ткаченко // Біль, знеболювання і інтенсив. терапія. 2008. № 2. С. 24-30.

23. Ткаченко Р. О. Субдуральна аналгезія у роділь з фізіологічним перебігом вагітності та пологів / Р. О. Ткаченко // Укр. журн. екстремал. медицини ім. Г. О. Можаєва. 2008. Т. 9, № 2. С. 36-42.

24. Ткаченко Р. О. Перинатальні аспекти епідурального знеболювання пологів / Р. О. Ткаченко // Репродуктивне здоров'я жінки. 2008. № 3 (37). С. 114-118.

25. Ткаченко Р. А. Особенности функциональных возможностей факторов естественной резистентности у рожениц в условиях эпидуральной аналгезии / Р. А. Ткаченко, О. И. Осадчая // Одес. мед. журн. 2007. № 4. С. 69-72. (Особистий внесок: набір клінічного матеріалу, статистична обробка та аналіз даних, узагальнення матеріалу, написання статті).

26. Ткаченко Р. А. Критерии адаптационных реакций у рожениц и новорожденных в условиях аналгезии разных видов / Р. А. Ткаченко, О. И. Осадчая // Наук. вісн. Нац. мед. ун-ту ім. О. О. Богомольця. 2007. № 2 (12). 2007. С. 81-85. (Особистий внесок: набір клінічного матеріалу, статистична обробка та аналіз даних, узагальнення матеріалу, написання статті).

27. Чепкий Л. П. Обезболивание родов / Л. П. Чепкий, Р. А. Ткаченко // Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии / под ред. Г. К. Степанковской, Б. М. Венцковского. К.: Здоров`я, 2000. С. 267-279. (Особистий внесок: аналіз джерел літератури, написання огляду літератури, узагальнення матеріалу, оформлення та підготовка до друку).

28. Чепкий Л. П. Анестезіологія та інтенсивна терапія: підруч. [для студ. вищ. мед. навч. закл.] / Л. П. Чепкий, Л. В. Новицька-Усенко, Р. О. Ткаченко. К.: Вища шк., 2003. 399 с. (Особистий внесок: аналіз джерел літератури, написання огляду літератури, узагальнення матеріалу, оформлення та підготовка до друку).

29. Чепкий Л. П. Анестезіологія, реаніматологія та інтенсивна терапія: підруч. [для студ. вищ. мед. навч. закл.] / Л. П. Чепкий, Р. О. Ткаченко. К.: Вища шк., 2004. 318 с. (Особистий внесок: аналіз джерел літератури, написання огляду літератури, узагальнення матеріалу, оформлення та підготовка до друку).

30. Пат. 62751 А Україна, МПК А61К35/08. Спосіб лікування цефалгії після епідуральної або субдуральної анестезії / Р. О. Ткаченко, Д. Р. Шадлун, Ю. М. Маляренко, Ю. Ф. Денисенко ; заявник та патентовласник Нац. мед. ун-т. № 2003054414 ; заявл. 16.05.03 ; опубл. 15.12.03, Бюл. № 12. (Особистий внесок: розроблений, вивчений та впроваджений у клінічну практику спосіб лікування цефалгії після епідуральної або субдуральної анестезії).

31. Пат. 69185 А Україна, МПК А61К31/715. Спосіб профілактики гіпотензії під час проведення епідуральної анестезії для знеболювання пологів / Р. О. Ткаченко ; заявник та патентовласник Нац. мед. ун-т. № 20031211460 ; заявл. 12.12.03 ; опубл. 16.08.04, Бюл. № 8.

32. Пат. 70629 А Україна, МПК А61К31/245, А61Р23/02. Спосіб знеболювання пологів / Р. О. Ткаченко ; заявник та патентовласник Нац. мед. ун-т. № 20031211834 ; заявл. 18.12.03 ; опубл. 15.10.04, Бюл. № 10.

33. Пат. 18098 U Україна, МПК А61К31/245, А61К31/60. Спосіб комбінованого знеболювання пологів / Р. О. Ткаченко ; заявник та патентовласник Нац. мед. ун-т. № u200605695 ; заявл. 24.05.06 ; опубл. 16.10.06, Бюл. № 10.

34. Пат. 22651 Україна, МПК А61К31/485, А61Р23/00. Спосіб субдуральної аналгезії для знеболювання пологів / Р. О. Ткаченко ; заявник та патентовласник Нац. мед. ун-т. № u200612939 ; заявл. 08.12.06 ; опубл. 25.04.07, Бюл. № 5.

35. Пат. 22744 Україна, МПК А61В 5/029. Спосіб неінвазивного визначення ударного об'єму серця під час пологів / Р. О. Ткаченко ; заявник та патентовласник Нац. мед. ун-т. № u200613489 ; заявл. 19.12.06 ; опубл. 25.04.07, Бюл. № 5.

АНОТАЦІЯ

Ткаченко Р. О. Вибір раціональної аналгезії пологів. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України. - Київ, 2009.

Дисертаційна робота присвячена вивченню впливу різних методів знеболювання пологів на показники гемодинаміки, діяльності нервової та ендокринної систем, киснево-метаболічного статусу і механізми їх регуляції та інтегральні характеристики клінічного стану у 491 роділі і новонародженого та 113 дітей віком до 1 року. Виявлені основні предиктори формування больового синдрому під час пологів. Проведено порівняльну оцінку 15 різних методів аналгезії пологів і на основі багатофакторного клініко-статистичного аналізу доведено, що оптимальним з усіх методів порівняння є фракційна епідуральна аналгезія з використанням 0,75 % розчину лідокаїну у поєднанні з фентанілом і клонідином. Проведення епідуральної аналгезії з “базовим” анестетиком лідокаїном, забезпечує найбільшу (31,7 %) частоту фізіологічних пологів.

За даними мультицентрового обсерваційного ретроспективного аналізу медичної документації 100 558 породіль у 6 пологових будинках м. Києва показано, що застосування епідуральної аналгезії пологів сприяє зменшенню частоти виконання кесарева розтину в 1,71 разу.

Ключові слова: пологи, новонароджений, больовий синдром, анестезіологічне забезпечення, регіонарна аналгезія, киснево-метаболічний статус, серцево-судинна та ендокринна системи.

АННОТАЦИЯ

Ткаченко Р. А. Выбор рациональной аналгезии родов. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П. Л. Шупика МЗ Украины. - Киев, 2009.

В диссертационной работе исследовано влияние различных методов обезболивания родов на показатели гемодинамики, состояние вегетативной нервной системы, кислородно-метаболический и гормональный статус, механизмы их регуляции, интенсивность боли и интегральные характеристики клинического состояния 491 роженицы и новорожденного. Доказано, что потребность в адекватном обезболивании испытывают 60,7 % женщин, независимо от числа родов. Выявлены основные предикторы формирования болевого синдрома во время родов. Проведена сравнительная оценка 15 различных методов аналгезии родов. Проанализированы отдаленные результаты обезболивания родов с точки зрения частоты возникновения акушерских осложнений, влияния на состояние плода и новорожденного. На основании результатов многофакторного клинико-статистического анализа доказано, что оптимальным из всех методов сравнения является фракционная эпидуральная аналгезия (ЭДА) с использованием 0,75 % раствора лидокаина в сочетании с фентанилом и клонидином, ее проведение обеспечивает наиболее сбалансированное влияние на гемодинамику роженицы, состояние плода и новорожденного, способствует уменьшению частоты осложнений у роженицы и новорожденного. Проведение ЭДА с “базовым” анестетиком лидокаином, обеспечивает наибольшую (31,7 %) частоту физиологических родов. При использовании субдуральной аналгезии во время родов отмечены несбалансированность показателей гемодинамики, особенно в периоде потуг, высокая (45,6 %) частота разрывов шейки матки, в 2,7 раза чаще назначали утеротонические средства. Проведение ЭДА с использованием бупивакаина, несмотря на достижение качественной аналгезии, сопровождается повышением в 1,99 раза частоты выполнения эпизиотомий.

При применении ЭДА с использованием лидокаина в латентной фазе родов снижалась частота оперативного родоразрешения, однако чаще назначали утеротонические средства. Кроме того, при проведении ЭДА с применением бупивакаина в латентной фазе увеличивалась длительность II и III периодов родов.

Использование адьювантов для ЭДА способствует улучшению качества обезболивания и уменьшению частоты осложнений. При использовании контролируемой пациенткой ЭДА достигнуто наилучшее качество аналгезии из всех методов обезболивания родов, однако отмечена тенденция к увеличению частоты оперативного родоразрешения и назначения утеротонических средств.

Наиболее неблагоприятное влияние на новорожденного оказывает системная аналгезия фентанилом. Впервые было установлено, что наиболее часто проведение реанимационных мероприятий требовалось новорожденным, матерям которых проводили ЭДА с использованием бупивакаина, при этом частота развития кефалогематом у новорожденных увеличивалась до 10,2 %.

Проведение преинфузии изотоническим раствором натрия хлорида не гарантирует полной стабильности параметров гемодинамики и может в 19,2 % наблюдений сопровождаться снижением систолического артериального давления до 100 мм рт.ст. Предварительная инфузия 6 % гидроксиэтилкрахмала или 4 % модифицированной жидкой желатины позволяет использовать малообъемную методику.

По данным многоцентрового ретроспективного обсервационного исследования медицинской документации 100 558 родильниц в 6 роддомах г. Киева доказано, что применение ЭДА в родах способствует уменьшению частоты выполнения операции кесарева сечения в 1,71 раза.

Установлено, что течение родов сопровождается гиперэргическим типом реакции системного ответа и сенсибилизацией организма рожениц. Ведущую роль в этом процессе играют биологически-активные вещества с размером частиц 10-200 нм, которые накапливаются в кровяном русле преимущественно на альбуминовой фракции и принимают непосредственное участие в формировании аутоимунных реакций цельной плазмы. Проведение ЭДА в родах позволяет уменьшить взаимосвязи между цитолитической и аутоимунной активностью цельной плазмы, оптимизировать иммунный ответ рожениц и новорожденных.

После применения ЭДА во время родов женщины в 1,5 раза раньше прекращали кормление грудью и приступали к работе, чем при проведении других видов обезболивания родов, однако, это положение требует дальнейшего изучения. Впервые было доказано, что при использовании фентанила в качестве адьюванта для ЭДА уменьшается частота успешного кормления грудью в первые сутки после родов.

При исследовании отдаленных результатов применения различных методов обезболивания родов у 113 детей в возрасте до 1 года, их неблагоприятное влияние на последующее психофизическое развитие детей не установлено.

Ключевые слова: роды, новорожденный, болевой синдром, анестезиологическое обеспечение, регионарная аналгезия, кислородно-метаболический статус, сердечно-сосудистая и эндокринная системы.

SUMMARY

Tkachenko R. A. Choice of rational labor analgesia. - Manuscript.

Thesis for academic degree of Doctor of Medical Sciences in speciality 14.01.30 - anesthesiology and intensive therapy. - National Medical Academy of Post-Graduate Education named after P. L. Shupic of Ministry of Health of Ukraine. - Kyiv, 2009.

The thesis is devoted to analysis of the influence of different methods of anesthesia during labor on cardio-vascular, nervous, endocrine systems and the oxygen - metabolic status, also their regulatory mechanisms, integrated clinical characteristics of 491 postpartum and neonates, 113 babies in their first year of life. The main predictors of painful syndrome during labor was discovered.

A comparative study of 15 different methods of analgesia and pain management during labor on the basis of the clinical-statistical analysis was conducted. The author has proved that the optimal methods of anesthesia among all others, which are compared, is fractional epidural analgesia lidocaine in a combination with fentanyl and clonidine. Using lidocaine as the “basic” anesthetic drug for epidural analgesia is accompanied by the greatest frequency (31,7 %) physiological labor. Retrospective study of 100 558 postpartum cases in 6 clinics of Kiev has proved that application epidural analgesia during labor reduces frequency of operation cesarean section in 1,71 times.

Key words: labor, newborn, a painful syndrome, anesthetic management, regional analgesia, the oxygen - metabolic status, cardio-vascular & endocrine systems.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

БАР - біологічно-активні речовини

ВСР - варіабельність серцевого ритму

ВАШ - візуально-аналогова шкала

ВНС - вегетативна нервова система

дАТ - діастолічний артеріальний тиск

ЗПОС - загальний периферичний опір судин

ЕДА - епідуральна аналгезія

КОС - кислотно-основний стан

ЛШК - лінійна швидкість кровотоку

ОШВК - об'ємна швидкість викидання крові

РА - реґіонарна аналгезія

СА - субдуральна аналгезія

сАТ - систолічний артеріальний тиск

САТ - середній артеріальний тиск

СІ - серцевий індекс

УОС - ударний об'єм серця

ХОС - хвилинний об'єм серця

ЧСС - частота скорочень серця

ВЕ - зсув буферних основ

SB - стандартний бікарбонат

PvCO₂ - парціальний тиск вуглецю у венозній крові

Р_vО₂ - парціальний тиск кисню у венозній крові

Размещено на Allbest.ru