На 30 добу комплексного лікування

На 60 добу комплексного лікування

Максимальна швидкість сечовипускання (Qmax), мл/с

А

22,4±2,5

23,1±2,2

28,3±2,9*

30,1±2,8*

Б

19,9±2,1

21,2 ±2,4

23,5±1,8

27,4±2,5*

В

17,8±2,0

18,3 ±2,2

23,9±1,4

24,7±2,1*

Середня швидкість сечвипускання

(Q_avr) / мл/с

А

8,7±1,6

9,2±1,4

11,8±1,9

14,1±1,5*

Б

5,9±1,7

6,9±1,7

9,9±1,9

12,4±1,6*

В

5,4±1,2

5,9±1,4

8,8±1,4

11,2±1,2*

Прискорення потоку сечі (Fa), мл/с²

А

4,2±0,2

4,9±0,3

5,9±0,3

7,7±0,4*

Б

3,4±0,3

4,1±0,2

5,7±0,4

6,9±0,3*

В

3,4±0,3*

3,1±0,2

5,1±0,5

6,8±0,4*

Ємність сечового міхура в мл.

А

175,0±26,2

196,0±22,2

225,0±26,4

260,0±21,2*

Б

110,8±14,8

172,3±13,2

190,5±12,6*

208,6±13,1*

В

294,8±25,3

269,8±21,6

281,4±22,3

308,3±26,4

Примітка: * - відмінності з контролем є статистично достовірними (p<0,05)

А-Хворі на хронічний цистит, ускладнений епітеліальною метаплазією

Б - Хворі на хронічний цистит, ускладнений зниженною ємністю

В - Хворі на хронічний цистит з перебігом запалення на тлі інфравезикальної обструкції

Комплексне лікування хворих на хронічний цистит на тлі обтураційної інфравезикальної обструкції було спрямоване на ліквідацію обтураційного порушення уретральної уродинаміки оперативним шляхом з наступним застосуванням обґрунтованої медикаментозної патогенетичної терапії. Нами розроблений спосіб відновлення уродинаміки у жінок з пролапсом тазових органів (патент України на корисну модель № 44050).

Наведеними в табл. 4. даними статистично достовірно підверджується ефективність розроблених методів лікування по відновленню уродинаміки нижніх сечових шляхів та ємності сечового міхура у досліджуваних групах хворих.

Ефективність розроблених комплексних методів лікування також підтверджується при дослідженні змін клінічного перебігу та симтоматики. Так, частота дизурії у хворих на хронічний цистит, ускладнений епітеліальною метаплазією зменшувалась з 68,6%5,4% до 10,4% 2,4% (p<0,05); у хворих на хронічний цистит, ускладнений зниженням ємності сечового міхура з 92,5%2,3% до 16,7% % 4,3% (p<0,05); у хворих на хронічний цистит на тлі інфравезикальної обструкції з 65,0%4,4% до 8,9%2,3% (p<0,05).

Аналізуючи ефективність розроблених методів лікування в цілому у кожній конкретній групі хворих, встановлено, що електрорезекція метаплазованого епітеліального шару шийки сечового міхура та трикутника Л'єто у хворих на хронічний цистит, ускладнений епітеліальною метаплазією з наступним проведенням патогенетично обґрунтованої медикаментозної терапії, дозволила відновити захисний епітеліальний шар, нормалізувати уродинаміку нижніх сечових шляхів і кровообіг у сечовому міхурі, ліквідувати хронічний запальний процес, патологічну симптоматику та підвищити якість життя після закінчення комплексного лікування у 89,6% пацієнток. Через рік після закінчення лікуваня показники уродинаміки, кровобігу, ємність сечового міхура та якість життя у цих хворих сутєво не змінювались.

Балонна дилятація сечового міхура у хворих на хронічний цистит, ускладнений зменшенням ємності в комплексі з патогенетичною медикаментозною терапією дозволила підвищити ємність сечового міхура, нормалізувати уродинаміку нижніх сечових шляхів і кровообіг, ліквідувати хронічний запальний процес в сечовому міхурі, патологічну симптоматику та підвищити якість життя після закінчення комплексного лікування у 82,5% пацієнток. Через рік після закінчення лікування показники уродинаміки, кровобігу, та перебігу захворювання знову погіршувались, а ємність сечового міхура зменшувалсь з 208,6±13,1 до 140,3 ±11,1 мл (p?0,05). Це дає підставу стверджувати, що зменшенням ємності сечового міхура може бути використано як критерій розвитку незворотніх патологічних змін детрузора.

Усунення інфравезикальної обструкції у хворих на хронічний цистит у комплексі з патогенетичною медикаментозною терапією дозволила відновити уродинаміку нижніх сечових шляхів і кровообіг, ліквідувати хронічний запальний процес в сечовому міхурі, патологічну симптоматику та підвищити якість життя після закінчення комплексного лікування у 81,2% хворих. Через рік після закінчення лікування показники уродинаміки, кровобігу, та перебігу захворювання у цих хворих сутєво не змінювались.

Аналіз результатів досліджень стану уродинаміки нижніх сечових шляхів і клінічного перебігу хронічного простатиту категорії II, IIIA та ускладненого інфравезикальною обструкцією, зумовленою кістами та склерозом передміхурової, залози дозволив обґрунтувати оптимальні комплексні методи лікування цих хворих. Так, для зняття спастичного компоненту порушення уретральної уродинаміки у хворих на хронічний простатит категорії II, III A призначалися альфа - один адреноблокатори Кардура або Омнік. Для розщеплення слизу в канальцях і ацинусах та поліпшення їх дренування призначали поліферментний протеолітичний препарат Вобензим. В комплексне лікування цих хворих також включали протизапальний нестероїдний препарат Діклоберл, модулятори запальних і склерозуючих сполучно тканинних процесів (фітопрепарати Простамол Уно або Простоплант форте), а також імуномодулятор Вітапрост. В комплексне лікування хворих з бактеріальним хронічним простатитом включали ще один важливий компонент - актибактеріальну терапію з метою ерадикації бактеріального фактору.

Позитивні зміни по нормалізація уродинаміки при комплексному лікуванні хворих на хронічний бактеріальний і абактеріальний простатит та при усуненні інфравезикальної обструкції, зумовленої кістами та склерозом передміхурової залози наведені у табл. 5.

Таблиця 5.

Стан уродинаміки нижніх сечових шляхів у хворих на хронічний простатит в умовах комплексної медикаментозної терапії

Терміни спостереження Параметри дослідження	До початку комплексного лікування	На 7 добу комплексного лікування	На 30 добу комплексного лікування	На 60 добу комплексного лікування
Максимальна швидкість сечовипускання (Qmax), мл/с	А	21,9±2,8	24,2±3,2	26,3±3,3	28,4±2,2
	Б	25,9±3,1	27,2±3,5	27,4±3,1	28,2±2,3
	В	16,9±2,3	15,9±4,2	22,4±3,7	25,7±2,5*
Середня швидкість сечовипускання (Qavr) / мл/с	А	9,1±1,3	10,3±1,3	11,3±1,4	12,8±1,5
	Б	11,8±1,4	12,1±1,2	12,5±1,3	13,1±1,2
	В	5,6±1,4	7,4±1,2	9,1±1,5*	12,2±2,1*
Прискорення потоку сечі (Fa), мл/с2	А	4,2±0,4	5,8±0,4*	6,9±0,4*	8,4±0,5*
	Б	5,9±0,3	6,9±0,5	7,8±0,3*	9,6±0,4*
	В	3,9±0,1	4,1±0,2	5,3±0,3	6,1±0,2*

Примітки: А - хворі на абактеріальний простатит

Б - хворі на бактеріальний простатит

В-хворі на хронічний простатит, ускладнений кістами і

склерозом передміхурової залози

* - відмінності з контролем є достовірними (p<0,05)

Комплексне медикаментозне лікування хворих на хронічний простатит категорії II і III A, спрямоване на відновлення уродинаміки нижніх сечових шляхів та кровообігу в передміхуровій залозі, ліквідацію бактеріальної інфекції та обструктивного процесу в збірних канальцях і в ацинусах, модуляцію запального та склерозуючого процесу в передміхуровій залозі дозволило досягти позитивного результату у всіх пацієнтів з хронічним простатитом категорія II та у 77,5% хворих з хронічним простатитом категорії IIIA. Разом з тим, у 12 з 49 (24,5%) хворих на хронічний простатит категорії IIIA больовий синдром залишався навіть на 90 добу від початку лікування. Поряд з больовим синдромом у цих хворих залишалось низьким прискорення потоку сечі, а також зберігалося порушення кровообігу в передміхуровій залозі. За даними ТРУЗД у всіх цих пацієнтів в передміхуровій залозі було значне скупчення петрифікатів в середній парауретральній зоні. Важливо відзначити, що по даним МРТ з контрастуванням магневістом виявлялось уретропростатичне рефлюксування сечі у центральну зону передміхурової залози у всіх цих хворих. Враховуючи ці, факти для лікування таких хворих обґрунтований і вперше застосований метод дистанційної ударно - хвильової терапії передміхурової залози - ЕУХТ. При цьому виходили з відомих даних про те, що екстракорпорально-генеровані ультразвукові хвилі позитивно впливають на ішемізовані тканини, виступаючи в ролі механічного трігера в циклі ангіонеогенеза. В результаті впливу ударних хвиль відбувається продукція оксиду азоту з наступною вазодилатацією та активацією ендотеліальних факторів росту. Крім того, електромагнітно-генеруючі ударні хвилі, потрапляючи в м'які тканини, створюють кавітацію, відбиваючись і переломлюючись в акустичних середовищах створюють умови для дезінтеграції петрифікатів. Таким чином, при обґрунтуванні використання ЕУВТ у зазначених хворих на хронічний простатит категорії III A вважали, що всі перераховані вище позитивні дії можуть покращити ефективність лікування цієї групи хворих. Застосування ЕУХТ у 12 хворих на хронічний простатит категорії III A дозволило поліпшити мікроциркуляцію та трофіку тканин передміхурової залози. Дезінтеграція периуретеральних петрифікатів та їх елімінація разом з клітинно-білковим детритом в просвіт уретри дозволила поліпшити дренуючу функцію збірних канальців передміхурової залози. При цьому надзвичайно важливим було усунення уретропростатичного рефлюксування сечі, а також хронічного тазового болю, що дозволило підвищити якість життя пацієнтів.

Ліквідація кіст та видалення склерозованих тканин передміхурової залози у хворих на хронічний простатит з наступним застосування обґрунтованої медикаментозної патогенетичної терапії дозволило статистично вірогідно поліпшити уродинаміку нижніх сечових шляхів, нормалізувати кровоток в магістральних артеріальних і венозних перипростатичних судинах, ліквідувати патологічну симптоматику та поліпшити якість життя у 78,9% пацієнтів.

Висновки

В дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної наукової проблеми урології - підвищення ефективності лікування хворих на хронічний цистит та простатит шляхом встановлення ролі функціональних порушень уродинаміки нижніх сечових шляхів в розвитку та прогресуванні хронічного циститу та простатиту, розкриття патогенетичних ланок їх розвитку та перебігу, в основі яких васкулярні, цитоморфологічні, цитохімічні та ферментативно - метаболічні патологічні процеси, розвинуті на тлі інфраве-зікальної обструкції органічного або функціонального походження з розвитком уретропростатичного та уретроміхурового рефлюксування сечі, які моделюються в експерименті і є підґрунтям для нової концепції диференційованого підходу до діагностики і лікування.

Експериментально доведено, що порушення уретрального відтоку сечі та підвищення тиску в простатичній частині уретри і спазму гладкої мускулатури шийки сечового міхура у 100% випадків супроводжується уретрально-проста-тичним рефлюксом сечі з наступним розвитком абактеріального характеру запалення передміхурової залози у 78% та ускладненнями запалениня інфекційного характеру у 22% тварин.

Експериментально встановлено, що рефлюкс-зумовлений ХП в основі розвитку пов'язаний з деструкцією епітелію ацинусів під впливом прямої дії сечі, інтерстиціальним набряком та лейкоцитарною інфільтрацією, що перебігають з деструкцією тканини ПЗ, формуванням інкапсулірованих гнійних абсцесів, гранульом та поєднані з дифузною і осередковою лімфоплазмоцитарною інфільтрацією сполучно-тканинних компонентів. На ініціальне ушкодження епітелію вказує зростання тіол-дисульфідного співвідношення на 21,4% на 4 - ту добу експерименту, і вважається маркером пошкодження білкових молекул.

3. Експериментально доведено що у 34,9% випадків коагуляція секреторних білків в ацинусах і в збірних канальцях передміхурової залози під дією сечі та їх сполучення з десквамованими епітеліоцитами і лейкоцитами створює в ацинусах і вивідних канальцях клітинну білкову матрицю з подальшим розвитком сечових петрифікатів в передміхуровій залозі, обтурацією просвіту канальців та порушенням їх дренувальної функції і утворенням мікрокіст.

4. Інфравезікальна обструкція в експерименті через зростання внутріш-ньоміхурової гіпертензії приводить до ішемії та хронічної судинної недостатньості детрузора з реалізацією інтерстиціального запального процесу сечового міхура завдяки абсорбції токсичних інгредієнтів сечі, альтерації уротелію, що морфологічно проявляється його стоншенням, дистрофією клітин та порушенням міжклітинних контактів. На прооксидантну та ушкоджуючу дію сечі вказують зріст тканинного МДА на 84,2% та зниження тіол-дисульфідного співвідношення на 41,8 %за рахунок виснаження іх функціональних резервів.

5. Хронічний простатит у хворих, ускладнений склерозом і кістозною дегенерацією ПЗ у 91,2% має етіологію та патогенез пов'язаний з уретропростатич-ним та внутрішньопростатичним рефлюксом сечі. Неускладнений хронічний бактеріальний простатит (категорія II) та хронічний простатит запальний (категорія ША) патогенетично пов'язані з ретроградним проникненням сечі у 15,8% і 75,6 % відповідно.

6. Основними морфологічними ознаками ускладненого перебігу хронічного циститу у хворих являються плоскоклітинна метаплазія епітелію у 49,0%, лейко-кератоз у 18, 8% та лейкоплакія у 32,2%. Зниження ємності сечового міхура (25,4% хворих на ХЦ) у 100% поєднувалось з хронічною мікційною недостатністю детрузора та засвідчує причинно-наслідковий характеру уродинамічніх порушень.

7. Хірургічною реабілітацією в комплексі з патогенетично - обгрунтованою медикаментозною терапією хворих на ХЦ, ускладненим плоскоклітинною метаплазією епітелію методом трансуретральної електрорезекції епітеліального шару міхурово-уретрального сегменту та відновленням ураженого епітелію і кровообігу, у 87,5 % ліквідовано хронічну мікційну недостатність та покращено якість життя у 89,6%.

Балонна дилятація сечового міхура у хворих на хронічний цистит, ускладнений склерозом детрузора в комплексі з патогенетичною медикаментозною терапією дозволила підвищити ємність сечового міхура з 140,3 ±11,1 мл до 208,6±ІЗ,1 мл у 89,9 % та у 82,5% підвищити якість життя.

Застосування дистанційної ударно-хвильової терапії у хворих хронічним простатитом категоріъ IIІ А в комплексному лікуванні дозволило поліпшити мік-роциркуляцію в передміхуровій залозі на 27% оціненої коефіцієнтом накопичування магневісту, частково дезінтегрувати периуретральні петрифікати, та відновити дренування ацинусів, що послабило больовий синдром у 83,3% хворих.

10. Хірургічне лікування інфравезикальної обструкції спрямоване на трансуретральну резекцію склерозованних тканин та ігніопунктуру кіст передміхурової залози у хворих на хронічний простатит, ускладнений склерозом і кістами передміхурової залози ПЗ, на фоні медикаментозної патогенетичної терапії до зволило підвищити середню швидкість сечовипускання в 2,1 рази, кровоплин в магістральних артеріальних перипростатичних судинах на 34% та поліпшити якість життя у 78,9% пацієнтів.

Практичні рекомендації

1. Розроблену експериментальну модель рефлюксзумовленого хронічного простатиту доцільно застосовувати в дослідженнях ефективності нових методів лікування хронічного простатиту, спрямованих на відновлення уродинаміки, ліквідацію запального процесу та відновлення органного гомеостазу.

2. Неінвазивний метод дослідження за допомогою МРТ з контрастуванням Магневістом є інформативним в діагностиці уретропростатичного рефлюксування сечі у хворих на хронічний простатит, що заслуговує впровадження в урологічну практику

3. Експериментально обгрунтований морфогенез рефлюксзумовленого простатиту з урахуванням мозаїчності одночасної присутності різних видів запалення та структурної організації тканин передміхурової залози потребує диференційованого підходу до механічних, фізичних та термальних методів комплексного лікування.

4. Доцільно залучення екстракорпоральної ударно-хвильової терапії передміхурової залози до комплексного лікування хворих на хронічний простатит /синдром хронічного тазового болю/, що дозволяє ліквідувати обструкцію вивідних канальців, посилити стимуляцію неоангіогенезу, відновити мікроциркуляцію і трофіку передміхурової залози.

Публікації за темою дисертації

1. Оптимізація медикаментозної корекції спастичних порушень функції сечового міхура та сечівника у хворих на хронічний простатит. / М.І. Ухаль, В.В. Страшний, О.М. Ухаль, М.В. Шумілін // Урологія - 2003. - №2. - С.45-47 (здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, провела статистичну обробку та аналіз результатів, підготувала статтю до друку)

2. Комплексне лікування хворих із хронічним абактеріальним простатитом. / М.І. Ухаль. Д.А. Мелиневський, О.М. Ухаль, І.В. Никифорчин, О.В. Качура // Здоровье мужчины. - 2004. - №2. - С. - 78 - 80 (здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, провела статистичну обробку та аналіз результатів, підготувала статтю до друку)

3. О новых возможностях медикаментозной коррекции гиперактивного мочевого пузыря у больных с доброкачественной гиперплазией простаты в послеоперационном периоде. / М.И. Ухаль, И.В. Никифорчин, Е.М. Ухаль, О.И. Маломуж, А.В. Качура // Здоровье мужчины. - 2004. - №3. - С.214-215 (здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, провела статистичну обробку та аналіз результатів, брала участь у підготовці статті до друку)

4. Ухаль О.М. Трансуретральний малоінвазивний спосіб лікування інкрустуючого циститу. / Ухаль О.М. М.І. Ухаль, Любчак, О.М. // Шпитальна хірургія - 2004 - №3. - С.100-101 (здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, провела статистичну обробку та аналіз результатів, приймала участь у підготовці статті до друку)

5. Малоінвазивний спосіб лікування запальних метаплазованих епітеліальних процесів сечового міхура у жінок зі стійкою дизурією та больовим синдромом. / М.І. Ухаль, Ф.Ш. Костєв, О.М. Ухаль, О.І. Маломуж // Шпитальна хірургія - 2004 - №2. - С.72-74 (здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, провела статистичну обробку та аналіз результатів, підготувала статтю до друку)

6. Ухаль Е.М. Комплексные методы лечения больных с воспалительными осложненными заболеваниями мочевого пузыря / Е.М. Ухаль, М.И. Ухаль // Урология. - 2005. - №1. - С.35-38 (здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, провела статистичну обробку та аналіз результатів, підготувала статтю до друку)

7. Ухаль М.И. Эффективность использования Фуромага после операций на почках и предстательной железе в условиях сопутствующего пиелонефрита, простатита и кишечного дисбактериоза /М.И. Ухаль, Е.М. Ухаль, Ю.Н. Лунга // Урологія. - 2005. - №3 - С. 20-23 (здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, провела статистичну обробку та аналіз результатів, приймала участь у підготовці статті до друку)

8. Структурный состав и особенности диагностики камней предстательной железы / М.И. Ухаль, Е.М. Ухаль, О.І. Маломуж, А.Н. Зотов // Урология, - 2005. - №4. - 48 - 51. (здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, провела статистичну обробку та аналіз результатів, приймала участь у підготовці статті до друку)

9. О целесообразности применения Простопланта в сочетании с доксазозином в лечении больных доброкачественной гиперплазией и сопутствующим простатитом / М.И. Ухаль, Е.М. Ухаль, А.Н. Зотов, Фейроджам Р. Сингх // Здоровье мужчины. - 2005. - №3. - С.151-152 (здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, провела статистичну обробку та аналіз результатів, підготувала статтю до друку)

10. Ухаль М.И. Применение препарата Простоплант форте в комплексном лечении больных хроническим простатитом в сочетании с уродинамическими нарушениями и алгическим синдромом / М.И. Ухаль, Е.М. Ухаль // Здоровье мужчины. - 2006. - №2. - С.78-80 (здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, провела статистичну обробку та аналіз результатів, підготувала статтю до друку)

11. Ухаль О.М. Функціональні порушення сечового міхура і морфологічні зміни його епітеліального шару у хворих на хронічний цистит. / О.М. Ухаль // Одеський медичний журнал. - 2006. - № 3. - С.67-70

12. Ухаль О.М. Функциональні, васкулярні та нейропсихосоматичні порушення у хворих із хронічним циститом, ускладненим хронічним тазовим болем і гіперрефлексією / О.М. Ухаль // Урологія. - 2007. - №3-4. - С.31-34

13. Ухаль О.М. Комплексне лікування хворих на хронічний цистит, ускладнений розвитком гіперактивного сечового міхура. / О.М. Ухаль // Урологія. - 2007. - №3-4. - С.34-37

14. Ухаль Е.М. Хроническая тазовая боль и астенический синдром у больніх с хроническим простатитом и их медикаментозная коррекцтя / Е.М. Ухаль, Г.М. Ухаль // Здоровье мужчины. - 2008. - №2. - С.118-119 (здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, провела статистичну обробку та аналіз результатів, підготувала статтю до друку)

15. Ухаль О.М. Сучасні технології в діагностиці та лікуванні придбаних кіст передміхурової залози у хворих хронічним простатитом. / О.М. Ухаль, Г.М. Ухаль // Здоровье мужчины. - 2008. - №4. - С.67-68 (здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, провела статистичну обробку та аналіз результатів, підготувала статтю до друку)

16. Ухаль Е.М. Малоинвазивный комплексный метод восстановления уродинамики нижних мочевых путей у больных склерозом предстательной железы и шейки мочевого пузыря, развившихся в условиях хронического простатита / Е.М. Ухаль, М.И. Ухаль // Здоровье мужчины. - 2009. - № 4. - С.136-138 (здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, провела статистичну обробку та аналіз результатів, підготувала статтю до друку)

17. Ухаль Е.М. Изменения уродинамики нижних мочевых путей и уретропростатического рефлюксирования мочи у больных хроническим простатитом в условиях применения комплексной медикаментозной терапии. / Е.М. Ухаль, Ф.И. Костев, М.И. Ухаль // Урологія,-2009. - №3. - С. - 59-63 (здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, провела статистичну обробку та аналіз результатів, приймала участь у підготовці статті до друку)

18. Ухаль М.И. Лечение нарушений уродинамики нижних мочевых путей у больных хроническим простатитом, осложненным склерозом предстательной железы / М.И. Ухаль, Ф.И. Костев, Е.М. Ухаль // Урологія, - 2009. - №4. - С. - 45-49 (здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, провела статистичну обробку та аналіз результатів, приймала участь у підготовці статті до друку)

19. Симультантні операції у жінок з пролапсом тазових органів, як оптимальне вирішення проблеми порушень уродинаміки сечових шляхів та статевої функції. / В.М. Запорожан, М.І. Ухаль, Ю.Ю. Петровський, О.М. Ухаль // Одеський медичний журнал. - 2009. - № 6. - С.42-46 (здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, провела статистичну обробку, приймала участь у підготовки статті до друку)

20. Ухаль Е.М. Нарушение уродинамики нижних мочевых путей у больных хроническим простатитом и современные методы лечения этих нарушений в фазе обратимых изменений. / Е.М. Ухаль // Здоровье мужчины. - 2009. - №4. - С.121-123

21. Особливості морфогенезу експериментального рефлюксзумовленого хронічного простатиту / О.М. Ухаль, М.І. Ухаль, Ф.І. Костєв, В.О. Ульянов // Здоровье мужчины. ? 2010. - № 4-С.137-140. (здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, провела статистичну обробку та аналіз результатів, підготувала статтю до друку)

22. Структурно-функціональні зрушення в тканинах сечового міхура при експериментальному хронічному простатиті. / О.М. Ухаль, Ф.І. Костєв, М.І. Ухаль,, В.О. Ульянов, Н.О. Горянова // Світ медицини та біології. ? 2010. - № 3. - С. - 86-90 (здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, провела статистичну обробку та аналіз результатів, підготувала статтю до друку)

23. Ухаль E.М. Использование экстракорпоральной ударно-волновой терапии у больных с хроническим простатитом категории IIIA в сочетании с камнями предстательной железы / E.М. Ухаль, М.И. Ухаль, О.И. Маломуж // Здоровье мужчины. - 2010. - №.3 - С.126-129

24. Ухаль Е.М. Течение хронического персистирующего цистита и изменение уродинамики у женщин после устранения инфравезикальной обструкции и проведения комплексной медикаментозной терапии/ Е.М. Ухаль // Урологія. - 2010. - №1. - С.9-12

25. Патент 4020, UA, МПК (2004) А 61 М 25/01 Спосіб відновлення резервуарної функції сечового міхура у жінок із хронічним циститом у стадії мікроциста. / Ухаль О.М., Ухаль М.І. заявник і патентовласник Одеський національний медичний університет. № 20040503831; заявл.21.05.04; опубл.15.12.2004 - бюл. № 12 (здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, виявила особливості, провела патентний пошук, статистичну обробку та аналіз результатів, підготувала патент до розгляду патентної експертизи)

26. Патент 4045, UA, МПК (2004) А61 В 17/22, А61 К31, А61 Р 13/10 Спосіб лікування запальних метаплазованих епітеліальних процесів сечового міхура. / Ухаль М.І. Ухаль О. М заявник і патентовласник Одеський національний медичний університет. №20040705455; заявл.26.06.04, опубл. 19.12.2004 - бюл. №12. (здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, виявила особливості, провела патентний пошук, статистичну обробку та аналіз результатів, підготувала патент до патентної експертизи)

27. Патент 4019, UA, МПК (2004) А 61 Р 13/00 Спосіб лікування гіперактивного сечового міхура у хворих з гіперплазією передміхурової залози після простатектомії. /: Ухаль О.М., Ухаль Г.М., Страшний В.В., Нікіфорчин І.В. Заявник та патентовласник Одеський національний медичний університет. №20040503830; заявл.21.05.04; опубл.15.12.04 - бюл. №12 (здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, виявила особливості, провела патентний пошук, статистичну обробку та аналіз результатів, брала участь у підготоваці патенту до патентної експертизи)

28. Патент 11617, UA, МПК (2006) А 61 В 8/08 Спосіб діагностики сечових каменів передміхурової залози. / Ухаль М.І., Ухаль О. М заявник та патентовласник Одеський національний медичний університет №u200500364; заявл.17.01.05; опубл.16.01.2006 - бюл. №1 (здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, виявила особливості, провела патентний пошук, статистичну обробку та аналіз результатів, підготувала патент до патентної експертизи)

29. Патент 11618, UA, МПК (2006) А 61 В 17/3205 Спосіб оперативного лікування абсцесу простати у хворих з простатитом та доброякісною гіперплазією передміхурової залози. / Ухаль М.І., Ухаль О.М., Костєв Ф.І., Мухамед М.А. Абаді. Заявник та патентовласник Одеський національний медичний університет №u200500368; заявл.17.01.05; опубл.16.01.2006. - бюл. № 1. (здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, виявила особливості, провела патентний пошук, статистичну обробку та аналіз результатів, приймала участь у підготовці розгляду патенту до патентної експертизи)

30. Патент 44052, UA, МПК (2009) А 61В 17/00 Спосіб неінвазивної діагностики уретропростатичного рефлюксу сечі у хворих на хронічний простатит за Ухаль О, М. / Ухаль О.М. Заявник та патентовласник Одеський національний медичний університет №u200905754; заявл.05.06.09; опубл.10.09.09. - бюл. № 17

31. Патент 44050, UA, МПК (2009) А 61В 17/00 Спосіб відновлення уродинаміки сечових шляхів у жінок з пролапсом тазових органів. / Запорожан В.М., Ухаль М.І., Ухаль О.М., Петровський Ю.Ю. Заявник та патентовласник Одеський національний медичний університет №u200905752; заявл.05.06.09; опубл.10.09.2009. - бюл. № 17 (здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, виявила особливості, провела патентний пошук, статистичну обробку та аналіз результатів, брала участь в підготовці патенту до патентної експертизи)

32. Патент 47121, UA, МПК (2010) G 09B 23/00 Спосіб моделювання хронічного простатиту за Ухаль О.М. / Ухаль О.М. Заявник та патентовласник Одеський національний медичний університет №u200911262; заявл.06.11.09; опубл.11.01.2010. - бюл. № 1

33. Uchal М. Balloon dilatation of urinary blader in complex treatment of microcyst and LUTS. / M. Uchal, O. Uchal, O. Malomuzh // Wroclaw medical uniwersity. Poland Advances in clinical and experimental medicine. // Urology - 2003. - Vol.12 - No.4. - S.1. - P.92 - 93 (здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, провела статистичну обробку та аналіз результатів, перевела статтю на англійську мову та підготувала її до друку)

34. Uchal M. Cardiovascular Disorders in Elderly Men with BPH in Prostatitis. / M. Uchal, O. Uchal, O. Malomuzh // Wroclaw medical uniwersity. Poland Advances in clinical and experimental medicine. - Urology - 2003. - vol.12 - No.4. - S.1. - P.90-91 (здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, провела статистичну обробку та аналіз результатів, перевела статтю на англійську мову та підготувала її до друку)

35. Ухаль О.М. Трансуретральний ростин шийки сечового міхура і задньої уретри у хворих з гіперплазією передміхурової залози на тлі хронічного простатиту та високого оперативного ризику. // О.М. Ухаль, Мухамед М.А. Аді, М.Ш. Ухаль // Матеріали конференції "Актуальні питання урології". - Чернівці - 2006. - БДМУ - С.65-67 (здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, провела статистичну обробку та аналіз результатів, підготувала тези до друку, зробила доповідь на конференції)

36. Ухаль М.И. Особенности лечения микроциста в сочетании с патологией обеих мочеточников. / М.И. Ухаль, О.М. Семанів, Е.М. Ухаль // Симптомы нижних мочевых путей: материалы конференции - Харьков. - 2007. - С.113 - 114 (здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, провела статистичну обробку та аналіз результатів, підготувала тези до друку, зробила доповідь на конференції)

37. Ухаль М.И. Эндоскопическое лечение воспалительных осложнений мочевого пузыря у женщин со стойкой дизурией и хронической тазовой болью. / М.И. Ухаль, Е.М. Ухаль, О.И. Маломуж // Первый Российский конгресс по эндоурологии Материалы конгресса. - Москва - 2008. - С.113-114 (здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, провела статистичну обробку та аналіз результатів, підготувала тези до друку, зробила доповідь на конгресі)

38. Ухаль М.І. Діагностика та лікування придбаних кіст передміхурової залози. / М.І. Ухаль, О.М. Ухаль // Актуальні питання урології. Матеріали Всеукраїнської науково - практичної конференції. - Чернівці. - 2008 - С.43-44

39. Характеристика тканин передміхурової залози в динаміці експериментального хронічного простатиту / О.М. Ухаль, М.І. Ухаль, В.О. Ульянов, Н.О. Горянова // V з'їзд анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів України: матеріали, 2-5 червня 2010 року. - Вінниця:, 2010. ? С. (здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, провела статистичну обробку та аналіз результатів, приймала участь у підготовці тез до друку, зробила доповідь на конгресі)

40. Ухаль О.М. Морфогенез реактивних змін в тканинах сечового міхура при експериментальному простатиті / О.М. Ухаль, М.І. Ухаль, Ф.І. Костєв [та ін.] // Здобутки клінічної і експериментальної медицини: науково-практична конференція: матеріали, 17 червня 2010 року. - Тернопіль, 2010. ? С.21 (здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, провела статистичну обробку та аналіз результатів, приймала участь у підготовці тез до друку, зробила доповідь на конференції)

41. Ухаль О.М. Патологічні зміни в передміхуровій залозі та сечовому міхурі в умовах порушення уретральної уродинаміки. / О.М. Ухаль, Ф.І. Костєв, М.І. Ухаль // Урологія. Т.14, Додаток. Матеріали першого з?їзду урологів України. - Одеса.16-18 вересня, - 2010 - С.3 (здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, провела статистичну обробку та аналіз результатів, підготувала тези до друку, зробила доповідь на конгресі)

42. Ухаль М.И. Применение современной технологии для лечения хронической тазовой боли, ассоциированной с хроническим простатитом категории ІІІ а и петрификатами в предстательной железе. / М.И. Ухаль, Е.М. Ухаль, О.И. Маломуж // Второй Российский конгресс по эндоурологии и новым технологиям: Материалі конгреса - Москва.12-14 мая, 2010. - С.157-158 (здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, провела статистичну обробку та аналіз результатів, підготувала тези до друку, зробила доповідь на конгресі)

43. Ухаль О.М. Спосіб лікування запальних метапластичних епітеліальних процесів сечового міхура. / О.М. Ухаль Інформаційний лист. - Випуск № 1 з проблеми "Урологія", Київ. - 2008. - 3 с.

44. Ухаль О.М. Спосіб відновлення резервуарної функції сечового міхура у жінок з хронічним циститом у стадії мікроциста. / О.М. Ухаль Інформаційний лист. - Випуск № 3 з проблеми "Урологія", Київ. - 2008. - № 2. - 3 с.

45. Ухаль М.І. Спосіб лікування гіперактивного сечового міхура у хворих з гіперплазією передміхурової залози після простатекгомії. / М.І. Ухаль, О.М. Ухаль Інфрмаційний лист. - Випуск № 2 з проблеми "Урологія", Київ. - 2008. - 3 с. (здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, написала інформаційний лист, приймала участь у підговці його до друку)

46. Ухаль М.І. Спосіб лікування запальних метаплазованих епітеліальних процесів сечового міхура. / М.І. Ухаль, О.М. Ухаль // МОЗ України. Український центр науково медичної інформації і патентно-ліцензійної роботи. Реєстр галузевих нововведень. Випуск № 26-27. Реєстр № 207/27/07 - С.129 (здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, обгрунтувала та написала текст матеріалу)

47. Ухаль М.І. Спосіб відновлення резервуарної функції сечового міхура у жінок із хронічним циститом в стадії мікроциста. / М.І. Ухаль, О.М. Ухаль // МОЗ України Український центр науково медичної інформації і патентно-ліцензійної роботи. Реєстр галузевих нововведень. Випуск №26-27. Реєстр № 208/27/07 - С.129-130 (здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, обгрунтувала та написала текст впровадження)

48. Ухаль О.М. Спосіб неінвазивної діагностики уретропростатичного рефлюксу сечі у хворих на хронічний простатит. / Ухаль О.М. МОЗ України Український центр науково медичної інформації і патентно-ліцензійної роботи. Реєстр галузевих нововведень. Випуск № 32-33. Реєстр № 347/33/10. - С. 194 - 195

49. Ухаль О.М. Спосіб відновлення уродинаміки сечових шляхів у жінок з пролапсом тазових органів / О.М. Ухаль МОЗ України Український центр науково медичної інформації і патентно-ліцензійної роботи. Реєстр галузевих нововведень Випуск 32-33 Реєстр № 349/33/10. - С. 195-196

Анотація

Ухаль О.М. Функціональні порушення уродинаміки нижніх сечових шляхів та їх роль у розвитку й прогресуванні хронічного циститу та простатиту (експериментально-клінічні дослідження). - Рукопис

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.06 - урологія - ДУ "Інститут урології НАМН України. Київ, 2011.

Дисертаційна робота вирішує актуальну науково-прикладну проблему урології - встановлення патогенетичної ролі порушень уродинаміки нижніх сечових шляхів в розвитку та прогресуванні хронічного циститу і простатиту, а також обґрунтуванню диференційного підходу до лікування хворих на хронічний цистит і простатит шляхом впливу на клінічний перебіг, відновлення уродинаміки, функціональних, нейроваскулярних та зворотніх морфологічних порушень сечового міхура і передміхурової залози.

Дослідження проведені на 150 статевозрілих щурах-самцях лінії Вістар та 26 статевозрілих кролях-самцях, у 167 хворих на хронічний цистит і у 144 пацієнтів на хронічний простатит. Експериментальними дослідженнями встановлено, що порушення уретральної уродинаміки приводить до розвитку уретропростатичного рефлюксування сечі, альтерації сечею секреторних відділів передміхурової залози, розвитку абактеріального запалення у 78% експериментальних тварин та до приєднання інфекційного процесу в передміхуровій залозі у 22% випадків, а також до розвитку в сечовому міхурі патологічного процесу по типу інтерстиціального циститу. Доведено, що вплив уретропростатичного рефлюксування сечі реалізується шляхом порушення в передміхуровій залозі і в сечовому міхурі кровообігу, активації переокисного окислення ліпідів, накопичення в тканинах цих органів цитотоксичного метаболічного продукту малонового альдегіду, метаплазії епітеліального покрову сечового міхура, коагуляції в ацинусах секреторних білкових субстратів із створенням з десквамованого епітелію білково-клітинного конгломерату та порушенням їх дренувальної функції. Клінічним дослідженнями встановлено, що хронічний запальний процес в сечовому міхурі ініціює розвиток в його шийці та в трикутнику Л'єто плоскоклітинної епітеліальної метаплазії у 49,0% хворих, лейкоплакії у 34,2% та лейкокератоза у 18, 8%, а також порушення уродинаміки та кровотоку з розвитоком ішемії і больового синдрому, патологічної симптоматики та зниження ємності сечового міхура. Перебіг хронічного простатиту категорії II і III A супроводжується порушенням уродинаміки нижніх сечових шляхів, розвитком уретропростатич-ного рефлюксування сечі, хронічного тазового болю та патологічної симптоматики, зниженням кровотоку в передміхуровій залозі і в парапростатичій зоні. При хронічному простатиті категорії II уретропростатичне рефлюксування сечі виявляється у 15,7% хворих, хронічному простатиті категорії IIIA - у 75,5% і при хронічному простатиті ускладненому розвитком кіст та склерозу передміхурової залози - у 92,3%.

Комплексне лікування хворих на хронічний цистит та простатит, спрямоване на відновлення уродинаміки нижніх сечових шляхів та кровообігу в сечовому міхурі і передміхуровій залозі, ліквідацію обструктивного процесу в уретрі та в збірних канальцях і в ацинусах простати, модуляція запального та склерозуючого

процесу дозволяє ліквідувати хронічний запальний процес, патологічну симптоматику та підвищити якість життя пацієнтів.

Ключові слова: хронічний цистит, хронічний простатит, функціональні порушення уродинаміки, лікування.

Аннотация

Ухаль Е.М. Функциональные нарушения уродинамики нижних мочевых путей и их роль в развитии и прогрессировании хронического цистита и простатита (экспериментально-клинические исследования). - Рукопис диссертации на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.06 - урология - ГУ "Институт урологии НАМН Украины". Киев, 2011.

Диссертационная работа решает актуальную научно-прикладную проблему урологии - установление патогенетической роли нарушений уродинамики нижних мочевых путей в развитии и прогрессировании хронического цистита и простатита, а также обосновывает необходимость дифференцированного подхода к лечению больных хроническим циститом и простатитом путем влияния на клиническое течение, восстановление уродинамики, ликвидацию функциональных, нейроваскулярных и обратимых морфологических нарушений мочевого пузыря и предстательной железы.

Исследования проведены на 150 половозрелых крысах-самцах линии Вистар и 26 половозрелых кролях-самцах, у 167 больных хроническим циститом и у 144 пациентов с хроническим простатитом. Экспериментальными исследованиями доказано, что функциональное нарушение уретральной уродинамики приводит к уретропростатическому рефлюксированию мочи, оказывающей повреждающее действие на ткани предстательной железы, что инициирует нарушение кровообращения в предстательной железе и функциональной активности ядер эпителицитов, изменений на молекулярном уровне тиол-дисульфидного соотношения, активации свободнорадикального окисления и протеолитического фермента эластазы с накоплением в предстательной железе малонового диальдегида. Это позволило доказать роль функционального нарушения уретральной уродинамики в развитии хронического простатита и раскрыть патогенез развития и прогрессирование хронического воспалительного процесса в предстательной железе. Доказано, что нарушение уретральной уродинамики по иритативно-обструктивному типу приводит к нарушению кровообращения мочевого пузыря, метаплазии и повреждения защитного эпителиального слоя, проникновению мочи из мочевого пузыря в подслизистые тканевые структуры, инициируя их повреждение через механизмы изменений на клеточному уровне функциональной активности ядер эпителиального покрова, нарушение на молекулярном уровне тиол-дисульфидного соотношения, активации свободнорадикального окисление и накопление в тканях малонового альдегида, что способствует развитию хронического воспалительного процесса и уменьшению емкости мочевого пузыря.

Клиническими исследованиями установлено, что хронический воспалительный процесс в мочевом пузыре инициирует развитие в шейке и в треугольнике Льето плоскоклеточной эпителиальной метаплазии у 49,0% больных, лейкоплакии у 34,2% и лейкокератоза у 18,8%. Отмечено также нарушение уродинамики и кровообращения с развитием ишемии и болевого синдрома, патологической симптоматики и снижение емкости мочевого пузыря.

Течение хронического простатита категории TI и III А сопровождается нарушением уродинамики нижних мочевых путей, развитием уретропростатического рефлюксирования мочи, хронической тазовой боли и патологической симптоматики, снижением кровообращения в предстательной железе и в парапростатической зоне. Разработан малоинвазивный способ диагностики уретропростатического рефлюксирования мочи у больных с хроническим простатитом путем применения магнитно-резонансной томографии предстательной железы с контрастированием и доказано, что при прекращении рефлюкс-обусловленного повреждения предстательной железы, отсутствия инфекционного воспаления и при устранении обтурацион-ного нарушения дренирующей функции канальцев, гемодинамика и секреторные структуры ацинусов способны к восстановлению.

Установлено, что при хроническом простатите категории II уретропростати-ческое рефлюксирование мочи отмечается у 15,7% больных, хроническом простатите категории ША - у 75,5%, а при хроническом простатите, осложненном, развитием кист и склероза предстательной железы - у 92,3%.

Комплексное лечение больных хроническим циститом и простатитом, направленное на восстановление уродинамики нижних мочевых путей и кровообращения в мочевом пузыре и в предстательной железе, ликвидацию обструктивного процесса в уретре, в собирательных канальцах и в ацинусах простаты, модуляцию воспалительного и склерозирующего процесса, позволяет ликвидировать хронический воспалительный процесс, патологическую симптоматику и повысить качество жизни пациентов. Хирургическое лечение инфравезикальной обструкции у больных хроническим простатитом, осложненным склерозом и кистами предстательной железы, направленное на трансуретральную резекцию еклерозированных тканей и игниопунктуру кист на фоне медикаментозной патогенетической терапии позволило повысить среднюю скорость мочеиспускания в 2,1 раза, кровоток в магистральных артериальных перипростатических сосудах на 34% и улучшить качество жизни у 78,9% больных.

Ключевые слова: хронический цистит, хронический простатит, функциональные нарушения уродинамики, лечение.

Annotation

Ukhal E. M. Functional disturbances in urodynamics of lower urinary tracts and their role in development and progress of chronic cystitis and prostatitis (experimental and clinical studies) - manuscript.

The thesis for the Doctor of Medical Sciences degree on specialty 14.01.06 - urology - DU “Institute of urology under Ukrainian Academy of Medical Sciences”. Kyiv, 2011.

The thesis solves the actual problem of urology - establishment of the pathogenetic role of disturbances in urodynamics of lower urinary tracts in development and progress of chronic cystitis and prostatitis, as well as it gives proof of necessity in the differential approach to treatment of patients suffering from chronic cystitis and prostatitis by effecting on the clinical course, recovery of urodynamics, elimination of functional, neurovascular and reversible morphological disturbances of the bladder and the prostate.

The studies have been made on 150 pubertal Vistar male rats and 26 pubertal male rabbits, 167 patients suffered from chronic cystitis and 144 patients suffered from chronic prostatitis. By experimental researches it has been proved that functional disturbance of urethral urodynamics results in urethral-prostatic reflux of urine which affects blood circulation in the prostate and functional activity of the nuclei of epithelial cells, changes in thiol - disulfide ratio on the molecular level, activation of free radical oxidation and proteolytic enzyme elastase with accumulation of malonic dialdehyde in the prostate gland. It has allowed to prove the role of functional disturbance of the urethral dynamics in development of chronic prostatitis and to reveal the pathogenesis of development and progress of chronic inflammatory process in the prostata gland. It has been proved that disturbance of urethral dynamics results in disorder of blood circulation in the bladder, in metaplasia and damage of the protective epithelial layer, urine penetration from the bladder to submucous tissue structures and thus, initiates their damage through mechanisms of changes of functional activity of the nuclei of epithelial integument on the cell level, disturbance of thiol - disulfide ratio on the molecular level, activation of free radical oxidation and accumulation of malonic aldehyde in tissues which stimulates development of chronic inflammatory process and decrease in bladder capacity.

It has been established that coagulation of secretory proteins in acini and in discharging tubules of the prostate under effect of urine and their conjugation with desquamated epithelial cells and leucocytes creates a cell protein matrix in acini and excretory tubules with further development of urine petrificates in the prostate, obturation of tubule lumen and disturbance of their draining function.

A small invasion method of making a diagnosis of urethra-prostatic reflux of urine has been worked out for patients with chronic prostatitis by using the contrast material-enhanced magnetic resonance imaging of the prostate. It has been proved that with termination of reflux-induced damage of the prostate, absence of inflammation and with elimination of obturative disorder of the draining function of tubules the hemodynamics and secretory structures of acini are capable for recovery.

By clinic investigations it has been determined that the chronic and inflammatory process in the bladder initiates development of squamous-cell epithelial metaplasia in the neck and in the vesical triangle in 49.0% of patients, leukoplakia - in 34.2% of patients and leukokeratosis - in 18.8%. Also disturbance has been found in urodynamics and blood circulation with development of ischemia and pain syndrome, pathological symptomatology and reduction of bladder capacity. The course of chronic prostatitis, II and III A category, is followed with disturbance of urodynamics of the lower urinary tracts, development of urethra-prostatic reflux of urine, chronic pain in the pelvic and pathological symptomatology, impairment of blood circulation in the prostate and in the paraprostatic area. It has been established that in case of chronic prostatitis of category II the urethra-prostatic reflux of urine is found in 15.7% of patients, chronic prostatitis of category III - in 75.5%, and in case of chronic prostatitis complicated with development of cysts and sclerosis of the prostate - 92.3%. The complex treatment of patients suffering from chronic cystitis and prostatitis aimed to recovery of urodynamics of the lower urinary tracts and blood circulation in the bladder and in the prostate, elimination of the obstructive process in the urethra, in discharging tubules and in the acini of the prostate, modulation of the inflammatory and sclerosing process allows to eliminate the chronic inflammatory process, pathological symptomatology and to improve patients' quality of life.

Key words: Chronic cystitis, chronic prostatitis, functional disturbances of urodynamics, treatment.

Перелік умовних скорочень

ПЗ - передміхурова залоза

СМ - сечовий міхур

УЗД - ультразвукове дослідження

ХП - хронічний простатит

ХЦ - хронічний цистит

ППР - уретро-простатичний рефлюкс

ТУР - трансуретральна резекція

ХБП - хронічний бактеріальний простатит

ХАБП - хронічний абактериальный простатит

КТ - компютерна томографія

МРТ - магнітно-резонансна томографія

Размещено на Allbest.ru

...