Реабілітація дітей з підвищеною захворюваністю на гострі респіраторні інфекції, які мешкають в дитячих закладах закритого типу

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. М. ГОРЬКОГО

НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ'Ї

УДК 616.21-022-053.2-08-059:371.93/.95

14.01.10 - педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

РЕАБІЛІТАЦІЯ ДІТЕЙ З ПІДВИЩЕНОЮ ЗАХВОРЮВАНІСТЮ НА ГОСТРІ РЕСПІРАТОРНІ ІНФЕКЦІЇ, ЯКІ МЕШКАЮТЬ В ДИТЯЧИХ ЗАКЛАДАХ ЗАКРИТОГО ТИПУ

Ярошенко Сергій Ярославович

Донецьк - 2011



Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник:доктор медичних наук, професор Юліш Євген Ісаакович,Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України,завідувач кафедри пропедевтики педіатрії

Офіційні опоненти:доктор медичних наук, професор Нагорна Наталія Володимирівна,Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України,завідувач кафедри педіатрії факультету інтернатури та післядипломної освіти

доктор медичних наук, професор Чернишова Людмила Іванівна,Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології

Захист дисертації відбудеться «04» травня 2011 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному інституті медичних проблем сім'ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83114, м. Донецьк, просп. Панфілова, 3).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83003, м. Донецьк, просп. Ілліча, 16).

Автореферат розісланий «01» квітня 2011 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, доцент О.М. Долгошапко



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність. В Україні за останні роки значно зросла соціальна значущість проблеми дітей-сиріт. У 2007 році більше, ніж 100 000 дітей були віднесені до цієї категорії (Р. О. Моісеєнко, 2007). Тільки в Донецькій області в будинках дитини мешкає понад 600 дітей. Ці діти потребують особливої уваги та спеціальних підходів до їх оздоровлення, оскільки мають низькі показники здоров'я ще до надходження в дитячий колектив (О. С. Широкова, 2007). Для цього контингенту дітей характерна підвищена захворюваність на гострі респіраторні інфекції. Її пов'язують як із труднощами обмеження процесу поширення респіраторних збудників, так і з функціональною недостатністю систем адаптації цих дітей (Ю. К. Больбот, 2008; Є. Л. Вітрук, 2010).

Останнім часом отримано дані про розвиток на фоні персистуючих внутрішньоклітинних збудників (герпетичних вірусів, хламідій, мікоплазм та ін.) не тільки інфекційного процесу та імунних порушень, а й формування соматичної патології (Б. Ф. Семенов, 2004; G. Fazio, 2009; G. Metz, 2010; Н. В. Нагорна, 2010). Персистуючі інфекції тривалий час, а нерідко, й довічно впливають на імунокомпетентні клітини, сприяють зниженню адаптаційних можливостей і, як наслідок, розвитку захворювань, в тому числі й респіраторних (Е. М. Сімованьян, 2007; Г. С. Сенаторова, 2009; Л.І. Чернишова, 2009; J. E. Turner, 2010).

При проведенні загальноприйнятих методів реабілітації дітей, які часто хворіють на гострі респіраторні захворювання, у більшості випадків не враховується негативний вплив персистуючих інфекцій. Це є однією з причин невисокої ефективності лікувальних заходів у даної категорії дітей, що мешкають в будинках дитини, більше 70 % яких інфіковані персистуючими внутрішньоклітинними збудниками (Є. І. Юліш, 2008; В. В. Краснов, 2007).

У зв'язку з вищезазначеним, доцільним є пошук нових методів реабілітації дітей з будинків дитини, котрі часто хворіють на респіраторні захворювання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом планової НДР на замовлення Міністерства охорони здоров'я України ДонНМУ ім. М. Горького “Диференційованій підхід до терапії рекурентних обструктивних бронхітів у дітей раннього віку” (№ держ. реєстрації 0109U008708, шифр теми MK 10.05.01).

Мета дослідження: підвищення ефективності реабілітації дітей, які мешкають в будинках дитини та часто і тривало хворіють на гострі респіраторні захворювання на фоні різного перебігу персистуючих внутрішньоклітинних інфекцій, шляхом впровадження комплексу диференційованої етіопатогенетичної терапії.

Завдання дослідження:

Вивчити частоту захворювань, обумовлених персистуючими внутрішньоклітинними збудниками (Herpes simplex virus 1/2, Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, Mycoplasma pneumoniae, Сhlamydophila pneumoniae), особливості їх перебігу у ЧТХ на гострі респіраторні захворювання дітей, які мешкають у будинках дитини.

На підставі аналізу даних анте-, інтра- і постнатального розвитку, особливостей стану здоров'я, фізичного і нервово-психічного статусу надати клінічну характеристику ЧТХ дітей з будинку дитини.

Вивчити особливості перебігу гострих респіраторних захворювань на фоні персистуючих внутрішньоклітинних інфекцій у ЧТХ дітей з будинку дитини. персистуючий етіопатогенетичний респіраторний дитина

Визначити мікробну флору дихальних шляхів і її чутливість до антибіотиків при ускладненому перебігу респіраторних захворювань, асоційованих з персистуючими внутрішньоклітинними інфекціями у ЧТХ дітей, які мешкають в будинку дитини.

Вивчити стан імунного, в тому числі цитокінового, статусу у ЧТХ на гострі респіраторні захворювання дітей, які мешкають в будинку дитини, вивчити особливості їх змін на фоні персистуючих внутрішньоклітинних інфекцій.

Розробити комплекс диференційованої етіопатогенетичної терапії та реабілітації ЧТХ на гострі респіраторні захворювання дітей з персистуючими внутрішньоклітинними інфекціями та оцінити його ефективність.

Об'єкт дослідження: часто та тривало хворіючі на гострі респіраторні захворювання діти, які мешкають у будинку дитини.

Предмет дослідження: дані анте-, інтра- та постнатального розвитку дітей з будинку дитини; особливості стану здоров'я, фізичного і нервово-психічного розвитку дітей раннього віку, які мешкають в будинку дитини; частота, тривалість, ускладнення ГРЗ та поширеність ПВІ серед вихованців будинків дитини; особливості бактеріальної флори, що викликає ускладнення ГРЗ у даної категорії дітей; стан імунного, в тому числі цитокінового, статусу організму ЧТХ дітей, які мешкають в будинку дитини; вплив розробленого комплексу диференційованого лікування та реабілітації на показники гострої респіраторної захворюваності в групі ЧТХ дітей в умовах будинку дитини.

Методи дослідження. У роботі використані клінічні, клініко-лабораторні, імунологічні, біологічні, мікробіологічні, інструментальні та статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Вивчено частоту інфікованості персистуючими внутрішньоклітинними інфекціями дітей з будинку дитини і особливості їх перебігу. Вперше встановлено, що в етіології ускладнень ГРЗ у дітей, котрі мешкають в будинку дитини, високої значущості набувають грамнегативна мікрофлора, патогенний стафілокок та гриби роду Candida, які полірезистентні до антибактеріальних препаратів, рекомендованих для стартової терапії мікробних ускладнень ГРЗ згідно з наказом МОЗ України № 18 від 13.01.2005 р. та наказом МОЗ України № 181 від 21.04.2005 р.

Вперше встановлено, що для часто та тривало хворіючих на ГРЗ дітей, які інфіковані персистуючими внутрішньоклітинними інфекціями, характерним є збільшення рівня зрілих Т-лімфоцитів, їх кілерно-цитотоксичної фракції, зниження рівнів природних кілерів, В-лімфоцитів, підвищення рівнів імуноглобулінів A, M, G, пригнічення функцій фагоцитозу нейтрофілів. Виявлено зв'язок частоти, тривалості, кількості ускладнень ГРЗ у дітей з інфекційним процесом, викликаним ПВІ та змінами в імунному статусі, що спостерігаються як в гострому періоді, так і в ремісії.

Вперше розроблено та обґрунтовано метод диференційованого етіопатогенетичного лікування і реабілітації часто та тривало хворіючих на ГРЗ дітей, котрі мешкають в будинку дитини, при різному перебігу ПВІ та доведено його клініко-імунологічну ефективність (Патент на корисну модель № 53661 вiд 11.10.2010 р. “Спосiб лiкування персистуючих iнфекцiй у часто та тривало хворiючіх дітей”).

Практичне значення отриманих результатів. Доведено необхідність обстеження дітей раннього віку, які часто та тривало хворіють на ГРЗ, щодо інфікованості персистуючими внутрішньоклітинними збудниками. Встановлено, що найбільш оптимальними для лікування бактеріальних ускладнень гострої респіраторної патології у часто хворіючих дітей з будинку дитини є цефалоспорини III покоління. Обґрунтовано доцільність диференційованого підходу до реабілітації дітей, які часто та тривало хворіють на гострі респіраторні захворювання. Розроблено та впроваджено метод диференційованої етіопатогенетичної реабілітації дітей, які мешкають в будинку дитини і мають підвищену захворюваність на ГРЗ. Доведено ефективність запропонованої методики.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження впроваджені в практику роботи Донецького обласного спеціалізованого будинку дитини «Малятко», Донецького міського будинку дитини «Наші діти», Кременчуцького обласного спеціалізованого будинку дитини, Вінницького обласного спеціалізованого будинку дитини з ураженням центральної нервової системи та порушеннями психіки, Харківського обласного спеціалізованого будинку дитини № 1, Запорізького обласного спеціалізованого будинку дитини «Сонечко», Будинку дитини № 2 м. Дніпропетровська, Івано-Франківської центральної міської клінічної лікарні, Луганського обласного дитячого санаторного центру «Незабудка»; використовуються в навчальному процесі на кафедрі пропедевтики педіатрії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького; отримано патент на корисну модель № 53661 от 11.10.2010 г. «Спосiб лiкування персистуючих iнфекцiй у часто та тривало хворiючих дiтей».

Особистий внесок здобувача. Особиста участь автора полягала у визначенні основних завдань і методологічного підходу до проведення даного дослідження. Автором самостійно проведено аналіз первинної медичної документації, здійснено забір матеріалу для дослідження, виконано клінічне обстеження пацієнтів. Вивчено анамнез вихованців будинку дитини, визначено фактори ризику формування частої захворюваності, виділено клінічні, імунологічні особливості перебігу ГРЗ у цієї категорії дітей. Систематизовано і статистично оброблено дані з їх подальшою інтерпретацією та узагальненням. Проведено дослідження ефективності використання комплексу диференційованого лікування й реабілітації часто та тривало хворіючих на ГРЗ дітей, які мешкають у будинку дитини. Автор особисто займався впровадженням в практику основних положень дисертації.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації і результати досліджень докладені та обговорені на конференціях: «Медико-психологічні та соціальні проблеми дітей груп соціального ризику, шляхи подолання» (Луганськ, 2008); «Внутрішньоклітинні інфекції та стан здоров'я дітей в XXI столітті» (Донецьк, 2008); «Медична наука - 2009» (Полтава, 2009); «Актуальні питання педіатрії» (Запоріжжя, 2009; Донецьк, 2010); «Новітні технології в педіатричній науці, практіці та освіті» (Одеса, 2010), а також на спільному засіданні кафедр пропедевтики педіатрії, педіатрії ФІПО, педіатрії №1, педіатрії та дитячих інфекцій, педіатрії №2, неонатології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (Донецьк, 2010).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 21 робота: 16 статей, що відображають її основні положення, з них - 15 статей у наукових журналах, затверджених ВАК України, 1 стаття - в журналах країн СНД; 3 роботи (тези) - у матеріалах і тезах конференцій, з'їздів; 1 патент на корисну модель; 1 методичні рекомендації.

Структура та зміст дисертації. Дисертаційну роботу викладено на 179 сторінках машинописного тексту. Основний текст займає 154 сторінки і складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків і практичних рекомендацій. Рукопис ілюстровано 28 таблицями, 3 рисунками, які займають 32 сторінки. Список використаної літератури включає 227 наукових публікацій, з яких 101 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт та методи дослідження. Для вирішення поставленої мети і завдань було проведено комплексне обстеження 89 часто та тривало хворіючих дітей (основна група - I) у віці від 6 місяців до 4,5 років, що мешкали у Донецькому обласному спеціалізованому будинку дитини «Малятко» у 2007-2010 роках - 55 хлопчиків (61,8 %), 34 дівчинок (38,2 %). Отримані дані порівнювали з результатами обстеження 129 дітей (II група - порівняння) віком від шести місяців до п'яти років, які виховувались в сім'ях - 77 хлопчиків (59,7 %), 52 дівчинки - (40,3 %). Всі діти входили до групи ЧХД (за О.О. Барановим, В.Ю. Альбіцьким, 2006). Контрольну групу (III, епізодично хворіючі діти) склали 35 практично здорових однолітків - 20 хлопчиків (57,1 %), 15 дівчинок (42,9 %).

Для виявлення впливу ПВІ на стан здоров'я дітей, які виховувались в будинку дитини, було проведено скринінгове дослідження вмісту імуноглобулінів класів M і G до CMV, HSV 1/2, EBV, а також Mycoplasma pneumoniae і Сhlamydophila pneumoniae. За результатами дослідження діти I групи були поділені на дві підгрупи: IА - ЧТХД, інфіковані однією або кількома ПВІ (66 чол. - 74,2 %) і IB - ЧТХД, в яких маркери ПВІ були відсутні (23 чол. - 25,8 %). Група порівняння (II група) також була поділена на дві підгрупи: ІІА - діти, інфіковані однією або кількома ПВІ (75 чол. - 58,1 %) і IIB - діти, у яких маркери ПВІ були відсутні (54 чол. - 41,9 %).

Критерії відбору дітей для дослідження: частота епізодів ГРЗ (у віці до 1 року - 4 і більше захворювань на рік, від 1 до 3 років - 6 і більше, 3-5 років - 5 і більше за О.О. Барановим, В.Ю. Альбіцьким), повторні випадки ГРЗ на першому році життя, згода опікунів, лікуючих лікарів, батьків. Критерії виключення: вроджені, стійкі імунодефіцитні стани; спадкові, генетичні захворювання, анатомічні вади розвитку.

Діагностика персистуючих внутрішньоклітинних інфекцій проводилася в такому порядку: спочатку досліджували наявність специфічних антитіл класу IgM і IgG в сироватці крові до CMV, HSV 1/2, EBV, а також Mycoplasma pneumoniae і Сhlamydophila pneumoniae. При виявленні специфічних антитіл проводилося дослідження на наявність ДНК в мазку з ротоглотки методом ПЛР-аналізу. Всі діти на момент дослідження були в стадії клінічної ремісії не менше 10 днів. Етіологічну верифікацію здійснювали шляхом виконання ПЛР зскрібкового матеріалу із зіва з використанням видоспецифічних праймерів HSV 1/2, CMV, EBV, Mycoplasma pneumoniae та Сhlamydophila pneumoniae і методу імуноферментного аналізу (ІФА) для виявлення специфічних імуноглобулінів у крові дитини до зазначених інфекцій.

Дослідження імунного статусу дітей проводили на 10-14-й день після перенесеного ГРЗ у стані клінічного благополуччя.

Оцінка макрофагальної системи проводилася шляхом вивчення фагоцитарної активності нейтрофілів, інтенсивності фагоцитозу і перетравлюючої здатності нейтрофілів методом Є.А. Коста і М.І. Стенко з використанням Staphylococcus aureus, штам 209.

Вміст у крові основних субпопуляцій лімфоцитів визначали методом непрямої імунофлюоресценції з використанням панелі моноклональних антитіл серії ІПО. Вміст імуноглобулінів класів A, M і G в сироватці крові досліджували методом прямої імунофлюоресценції за методикою Манчіні.

Сироваткові концентрації цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-6, ІЛ-8, ІЛ-10, ФНП-б, ІНФ-б, ІНФ-г) визначали імуноферментним методом з використанням стандартного комерційного набору реактивів і методик фірми Amersham International plc (Англія). Інтенсивність забарвлення продукту оцінювали кількісно на рідері PR 2100 SANOFI DIAGNOSTIC PASTEUR (Франція); результати виражали в пг/мл. Імуноферментні дослідження виконано на обладнанні «SANOFI DIAGNOSTIC PASTEUR» (Франція).

Імунний профіль дітей, вміст цитокінів, серодіагностику проводили в Центральній науково-дослідній лабораторії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького.

Одержані результати опрацьовували з використанням методів параметричної та непараметричної статистики (W Шапіро-Уілка, ч2, W-критерій Вілкоксона, t-критерій Стьюдента, t-критерій Вілкоксона, коефіцієнти кореляції Пірсона, Кендала). Для первинної підготовки таблиць і проміжних розрахунків використовували програму Calc з пакету офісних програм OpenOffice. Основна частина математичної обробки здійснювалася на ПК. Для статистичного аналізу результатів використовували пакети “Biostat”, “MedStat”.

Результати власних досліджень та їх обговорення. При дослідженні ЧТХ на гострі респіраторні захворювання дітей з будинку дитини (n = 89) щодо ініфікованості персистуючими інфекціями (HSV 1/2, CMV, EBV, Mycoplasma pneumoniae та Сhlamydophila pneumoniae) методом ІФА специфічні IgG виявлено у 66 чол. (74,2 %). З них активний перебіг інфекції виявлено у 50 дітей (75,8 %). ДНК EBV визначено у 36 (54,5 %) дітей; CMV - у 45 (68,2 %). У 40,9 % (n = 27) дітей виявлено поєднання активного перебігу CMV та EBV. ДНК HSV 1/2 виділено у 13 (19,7 %) обстежених, Chlamydophila pneumoniae - у 14 (21,2 %), Mycoplasma pneumoniae - у 6 (9,1 %) дітей. Таким чином, більшість ЧТХ дітей з будинку дитини мали активний перебіг ПВІ.

В результаті аналізу даних анте-, інтра- та постнатального періодів виявлено, що для інфікованих ПВІ часто і тривало хворіючих дітей характерні: вплив на плід інфекційних захворювань, які переносяться матір'ю, в тому числі таких, як ВІЛ, туберкульоз, вірусний гепатит С, сифіліс (дану групу інфекцій переносили 55,26 % матерів групи IA, p<0,05); висока частота шкідливих звичок, що обтяжували вагітність, в тому числі: куріння, алкоголізм і наркоманія. Кореляційний аналіз на високому рівні значимості (p<0,05) підтвердив у ЧТХ дітей з будинку дитини зв'язок інфікованості ПВІ з порядковим номером вагітності (ф=0,15) та пологів (ф=0,15), відсутністю постійного спостереження в жіночій консультації (ф=0,14), вживанням матір'ю наркотиків (ф=0,14), реанімаційними заходами в пологах (ф=0,16), а також інфекційними захворюваннями: туберкульозом (ф=0,16), сифілісом (ф=0,16), ВІЛ (ф=0,23), вірусним гепатитом С (ф=0,14). Це дає підставу вважати їх факторами ризику внутрішньоутробного інфікування ПВІ. У той же час частота ГРЗ корелювала з палінням матері під час вагітності (ф=0,17), передчасними пологами (ф=0,16) і реанімаційними заходами після народження (ф=0,20). Статистично достовірний зв'язок визначено між середньою тривалістю одного випадку ГРЗ і загрозою зриву вагітності (ф=0,15), соматичною патологією матері (ф=0,24), номером вагітності (ф=0,15) та пологів (ф=0,16). Ускладнені форми ГРЗ мали достовірний зв'язок з алкоголізмом (ф=0,23), палінням (ф=0,22), що відображає вплив цих факторів на імунну реактивність в ранньому дитячому віці, а також із загрозою зриву вагітності (ф=0,12, р=0,1) і передчасними пологами (ф=0,14, р=0,06).

Неонатальний період у дітей з IA групи був ускладнений високою частотою вад та аномалій розвитку - у 17 чол. (26,2 %), перинатального ураження ЦНС - у 66 чол. (100,0 %).

Кореляційний аналіз отриманих даних виявив достовірний математичний зв'язок тривалості одного випадку ГРЗ і частоти ускладнень з гіперплазією тимусу, яка спостерігається у 35,9 % ЧТХ дітей основної групи.

Про значимість ПВІ у формуванні синдрому ЧТХ дитини свідчили високі показники частоти, тривалості та кількості ускладнень ГРЗ у пацієнтів цієї категорії. Діти, інфіковані ПВІ, хворіли на гострі респіраторні інфекції значимо частіше, ніж неінфіковані - 8,1±2,7 епізодів ГРЗ на рік в IА підгрупі дітей і 7,2±3,2 в IIА, порівняно з 6,3±2,3 і 4,8±0,1 - у дітей підгруп IВ і ІІВ відповідно. При цьому в підгрупі ІА тривалість епізоду ГРЗ склала 13,1±2,3 днів, в ІІА - 11,8±3,2; в підгрупах IВ і ІІВ - 11,8±2,2 і 9,7±0,3 днів відповідно. У групі ЕХД клінічна симптоматика ГРЗ спостерігалася протягом 5,8±1,4 днів.

Особливістю перебігу ГРЗ у інфікованих ПВІ ЧТХ дітей є висока питома вага ускладнень. Якщо у епізодично хворіючих дітей ускладнення (середній отит, етмоїдит, синдром бронхообструкції, стоматит, пневмонія) при ГРЗ виникали в 19,4 % випадків, то у інфікованих ПВІ ЧТХ дітей з будинку дитини - у 71,0 %, з родин - у 48,2 % випадків. У неінфікованих ЧТХ дітей кількість ускладнень також була вище - у 45,6 % дітей з будинку дитини і у 39,1 % - з родин.

Проведене мікробіологічне дослідження змивів та індукованого мокротиння показало, що бактеріальна етіологія ускладнень ГРЗ у дітей I групи виявлялася достовірно частіше, ніж у дітей з сімей: при гострому середньому отиті - у 87,7 % випадків, у порівнянні з 22,2 % у дітей з сімей; при гострому етмоїдиті - в 65,2 % та 16,9 %, відповідно. При гострому бронхіті у інфікованих ЧТХ дітей з будинку дитини бактеріальна етіологія захворювання визначалась в 39,2 % випадків, у дітей з сімей в 11,5 %. Структурний аналіз бактеріальної флори при ускладненому перебігу ГРЗ представлений в таблиці 1.

Незважаючи на те, що у дітей, які мешкають в будинку дитини, як і у тих, що живуть в сім'ях, з досліджуваного матеріалу виділявся переважно Streptococcus pneumoniae - у 45,5-63,3 % випадків в залежності від патології, у 70,2 % випадках в основній групі визначалися його асоціації з 2-3 бактеріями, у тому числі грамнегативними, і в 8,5-14,4 % випадків - з грибами роду Candida.

Бактеріальну флору, яка виділялася у дітей з будинку дитини, відрізняла висока стійкість до дії антибіотиків, що може бути пов'язане як з її тривалою персистенцією всередині закритого колективу, так і з багаторазовим застосуванням антибіотиків у лікуванні цих дітей.

Таблиця 1 - Спектр бактеріальної флори при гострих інфекціях органів дихання у обстежених дітей (% випадків)

Збудники	Гострий середній отит	Гострий етмоїдит	Гострий бронхіт	Пневмонія
	Діти з БД (n=334)	ЕХД з сімей (n=45)	Діти з БД (n=256)	ЕХД з сімей (n=71)	Діти з БД (n=199)	ЕХД з сімей (n=78)	Діти з БД (n=60)	ЕХД з сімей (n=62)
Str.pneumoniae	45,5	46,7	56,3	52,1	50,3*	41,0	63,3	56,5
S. aureus	27,2*	13,3	9,8	8,5	13,1*	3,8	31,7*	8,1
Klebsiella pneumoniae	16,2	11,1	13,3*	7,0	9,0*	1,3	8,3	4,8
Pseudom. aeruginosa	26,9*	8,9	18,4*	8,5	11,6	6,4	8,3*	1,6
Haemophilus influenzae	9,0	8,9	15,6	14,1	9,5	6,4	13,3*	8,1
Escherichia сoli	4,5*	-	1,6	-	4,5*	-	8,3*	1,6
Proteus mirabilis	-	-	-	-	-	5,1*	5,0	-
Сandida	14,4*	6,7	9,8	4,2	8,5	3,8	13,3*	4,8

Примітка: БД - будинок дитини; * - відмінності між групами дітей статистично значимі (р<0,05).

Отримані дані свідчать про високу резистентність як грампозитивної, так і грамнегативної етіологічно значущої бактеріальної флори до амінопеніцилінів, в тому числі й захищених, макролідів, цефалоспоринів I і II генерацій. Достатній рівень чутливості зберігається тільки до цефалоспоринів III покоління, респіраторних фторхінолонів і карбопенемів.

Таким чином, розвиток бактеріальних ускладнень у дітей, які постійно мешкають в будинках дитини, пов'язаний з госпітальним характером інфікування - за спектром етіологічних чинників вони займають проміжне положення між позалікарняними і нозокоміальними.

При кореляційному аналізі найбільш достовірний зв'язок виявлено між інфікованістю цитомегаловірусом і рекурентною респіраторною патологією (ф=0,496, р<0,05), що є підтвердженням значимості ПВІ як патогенетичного чинника, який сприяє частим, тривалим ГРЗ з великою кількістю ускладнень.

При імунологічному дослідженні інфікованих ПВІ ЧТХ дітей виявлено виражений імунний дисбаланс в усіх ланках імунітету (таблиця 2). Визначалося значиме збільшення рівнів зрілих Т-лімфоцитів (CD3+) та їх супресорно-цитотоксичної фракції (CD8+), що є характерним для імунної реакції при реплікації вірусів (H.T. Maecker, 2004), і виражений дефіцит природних кілерів (CD16+), обумовлений здатністю ПВІ блокувати рецептори моноцитів, що експресують молекули активації CD16+-клітин (L. Gibson, 2007). Про виражений дисбаланс гуморальної ланки свідчила гіперпродукція імуноглобулінів (A, M і G) на фоні зниження вмісту зрілих В-лімфоцитів (CD20+).

Отримані дані дозволяють розглядати імунні порушення, зумовлені ПВІ, як визначальний чинник патогенезу рекурентних респіраторних захворювань у ЧТХ дітей. Виражена стимуляція супресорно-цитотоксичної ланки Т-лімфоцитів разом з гіперімуноглобулінемією свідчать про активацію цих ланок імунної системи у відповідь на персистенцію інфекційного агента. Оскільки ланка природних кілерів є однією з основних при первинному контакті з вірусними інфекціями, то її недостатність, найбільш виражена у дітей з будинку дитини, може бути основним чинником підвищеної захворюваності на ГРЗ. З механізмами формування стану персистенції узгоджуються також зміни у фагоцитарній ланці: зниження кількості активних фагоцитів (46,3±2,4 % у дітей з групи IA у порівнянні з 50,6±3,5 у дітей з групи IB та 51,1±4,2 - у ЕХД з сімей) свідчить про пригнічуючий вплив персистуючих інфекцій, що підтверджується також зниженням їх перетравлюючої функції (показник завершеності фагоцитозу практично на 30 % нижче, ніж у ЕХД). Зміни у фагоцитарній ланці також пояснюють високу питому вагу бактеріальних ускладнень у інфікованих ПВІ ЧТХ дітей.

Проведений кореляційний аналіз виявив достовірний кореляційний зв'язок між частотою ГРЗ у інфікованих ПВІ ЧТХ дітей з Будинку дитини і показником функціональної активності супресорно-цитотоксичних лімфоцитів (r=0,27). Відзначено також негативний зв'язок частоти ГРЗ з імунорегуляторним індексом (r=-0,25), абсолютним (r=-0,35) і відносним (r=-0,28) вмістом зрілих B-лімфоцитів і ЗФ (r=-0,37); тривалості ГРЗ - з відносним та абсолютним вмістом зрілих В-клітин (rвідн.=-0,37; rабс.=-0,35) і ЗФ (r=-0,45).

Таблиця 2 - Показники імунного статусу обстежених дітей

Показник	Група IA (n=66)	Група IB (n=23)	Група IIA (n=75)	Група IIB (n=54)	ЕХД з сімей (n=35)
CD3+, %	72,8±1,4 *#^»	62,4±1,3 #^»	70,1±2,3 ^»	57,8±4,1 »	54,6±2,2
CD3+,109/л	2,9±1,4 ^»	2,7±0,8	2,8±1,1 ^»	2,5±0,6	2,4±0,2
CD4+, %	33,2±13,5	31,7±6,3	32,8±9,8	31,8±5,6 »	29,8±2,8
CD4+,109/л	1,4±0,8	1,4±0,9	1,4±0,6	1,3±0,2	1,3±1,1
CD8+, %	24,1±5,2 *^»	21,6±3,2 »	23,6±7,3 ^»	21,0±1,9 ^»	19,0±2,5
CD8+,109/л	1,0±0,1 *^»	0,9±0,1»	0,9±0,7	0,9±0,2	0,8±0,03
CD4+/CD8+	1,5±0,7	1,6±0,5	1,5±0,6	1,6±0,6	1,6±0,3
CD16+, %	10,0±3,7 *^»	11,9±2,4	10,1±5,8 ^	12,3±3,6	11,7±4,5
CD16+,109/л	0,4±0,1 *^»	0,5±0,1	0,4±0,3	0,5±0,1	0,5±0,2
CD20+, %	12,1±3,2 *#^»	14,7±2,4 ^»	13,9±5,8 ^»	16,3±1,7 »	19,3±0,9
CD20+,109/л	0,5±0,2 *^»	0,7±0,1 #»	0,5±0,3 ^»	0,8±0,2 »	0,9±0,1
IgA (г/л)	1,4±0,4 *#^»	0,7±0,4#	1,3±0,2 ^»	0,7±0,2	0,6±0,3
IgM (г/л)	1,5±0,3 *^»	0,9±0,2 #»	1,5±0,1 ^»	0,8±0,3	0,8±0,1
IgG (г/л)	11,3±2,51 *#^»	7,7±1,6 #^»	9,0 ±0,7 ^»	6,0±0,7 »	6,9±1,0
ПФК	46,3±2,4 *#^»	50,6±3,5 #	48,6±4,3 ^»	50,4±3,8	51,1±4,2
ФЧ	7,1±1,1 *#^»	5,0±1,0 #^	6,4±1,3 ^»	5,7±0,9	5,3±1,3
ЗФ	0,6±0,03 *^»	0,7±0,1 #»	0,7±0,1 ^»	0,8±0,4	0,9±0,1

Примітка: * - відмінності цієї групи та групи IB мають статистичну значимість (p<0,05); # - відмінності цієї групи та групи IIA мають статистичну значимість (p<0,05); ^ - відмінності цієї групи та групи IIB мають статистичну значимість (p<0,05); » - відмінності цієї групи та групи III мають статистичну значимість (p<0,05).

Виражений імунний дисбаланс дітей основної групи підтверджується змінами в цитокіновому статусі. Характерним для цих дітей є зниження рівня б-інтерферону (до 8,3±1,3 пг/мл у порівнянні з 13,2±3,2 пг/мл у ЕХД), що є чинником реалізації зниженого протиінфекційного захисту. Враховуючи дані про можливу активацію імунної системи внаслідок дії герпесвірусної інфекції, яка супроводжується проліферативною відповіддю Т-клітин, системним синтезом інтерферону-г та фактора некрозу пухлин-б, закономірним є підвищення цих цитокінів у даної категорії пацієнтів. При цьому сам вірус резистентний до противірусних ефектів названих цитокінів (N. Tanaka, 2002; В.А. Ісаков, 2006). А підвищення рівнів інтерферону-г (до 235,2±28,6 пг/мл у порівнянні з 45,8±18,7 пг/мл у ЕХД) і фактора некрозу пухлин-б (відповідно, 84,4±28,6 і 19,5±2,3 пг/мл) є відображенням персистуючого системного запалення і може бути ґрунтом для формування хронічної патології та аутоагресії. Слід зазначити, що всі цитокіни, які традиційно відносять до «прозапальних» (ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ-6 та ІЛ-8), також були значимо підвищені в групах інфікованих ПВІ ЧТХ дітей, а найбільш високі їх рівні відзначалися у вихованців будинку дитини. Така особливість, з огляду на низькі рівні їх базисної продукції, свідчить про постійне системне запалення у відповідь на виражене антигенне навантаження і вплив ПВІ на імунну систему дітей.

Рівні інтерлейкінів 4 і 10 також були підвищені у інфікованих персистуючими агентами ЧТХ дітей, у тому числі з будинку дитини. Підвищений вміст ІЛ-4 (54,2±13,3 пг/мл у порівнянні з 9,8±1,6 пг/мл у ЕХД) пояснює виражене збільшення CD3+-лімфоцитів, що супроводжується зниженням числа CD16+-клітин, а також порушенням у фагоцитарній ланці ЧТХ дітей навіть на фоні гіперімуноглобулінемії G. У той же час надлишок ІЛ-10 (14,3±1,7 пг/мл при рівні ЕХД 10,3±2,1 пг/мл) відображає тенденцію до зниження протиінфекційного захисту і розвитку хронічного інфекційного процесу.

Виходячи з вищевикладеного, механізми розвитку підвищеної захворюваності на гострі респіраторні інфекції у дітей з будинку дитини, інфікованих персистуючими внутрішньоклітинними інфекціями, включають фактори, що впливають на плід і збільшують ризик інфікування внутрішньоклітинними збудниками. З огляду на статистично значущі зв'язки між захворюваністю на ГРІ та інфікованістю ПВІ, а також на достовірні відмінності у стані імунної системи в інфікованих і неінфікованих персистуючими збудниками ЧТХ дітей, можна говорити про виражений вплив ПВІ на захворюваність на ГРЗ дітей з будинку дитини. Вони можуть як формувати імунну недостатність і сприяти розвитку супутньої соматичної патології, так і бути “тригером” повторних ГРЗ.

Враховуючи, що інфекційний процес у дітей може бути викликаний різними як за етіологією, так і за характером перебігу ПВІ, лікування і реабілітація ЧТХ пацієнтів мають бути диференційованими. Враховуючи тип збудника і дані імунологічного обстеження дітей, нами розроблено комплекс диференційованої етіопатогенетичної терапії і реабілітації ЧТХ на гострі респіраторні інфекції дітей. Пацієнтам з активним перебігом герпетичних інфекцій (HSV 1/2, CMV, EBV) призначали рослинний противірусний препарат широкого спектру дії «Флавозід». В разі активного перебігу хламідофільної та/або мікоплазмової інфекцій використовували антибіотик макролідного ряду азитроміцин. Етіотропне лікування доповнювали імуномодулятором класу бактеріальних лізатів бронхо-муналом П, дія якого спрямована на відновлення неспецифічного імунітету, а також формування імунної пам'яті до найбільш значущих бактеріальних респіраторних патогенів. Зниження рівня інтерферону-б у дітей старше 3-х років коригували включенням в терапію ліпосомальної форми рекомбінантного б2b-інтерферону «Ліпоферон». У дітей молодше 3-х років роль індуктора синтезу інтерферону-б виконував флавозід.

Беручи до уваги полірезистентність етіологічно значимих при бактеріальних ускладненнях ГРЗ мікроорганізмів, в якості протимікробного препарату використовувався антибіотик цефалоспоринового ряду III покоління “Цефодокс”.

Критеріями ефективності проведеного курсу терапії були значиме зменшення частоти, тривалості та кількості ускладнень ГРЗ. Через 3 місяці після проведення курсу терапії захворюваність у дітей основної групи достовірно знизилася з 10,6±2,7 до 8,0±2,43 випадків ГРЗ на рік і була значно нижче, ніж у групі порівняння (ретроспективна група ЧТХ дітей з будинку дитини, інфікованість ПВІ яких було встановлено, але вони не отримували етіопатогенетичної терапії) - 9,5±3,6. Також достовірно знизився показник тривалості ГРЗ - з 13,7±7,8 до 11,1±4,9 днів і не відрізнявся від показників груп порівняння і контролю. Кількість ускладнень зменшилась з 44,8±5,3 до 32,6±4,4 % у порівнянні з даними дітей ретроспективної групи (46,9±8,5 %).

На фоні клінічного ефекту спостерігалося відновлення функцій первинної ланки противірусного захисту: зниження рівня зрілих Т-лімфоцитів, CD8+-лімфоцитів і підвищення Т-хелперів, природних кілерів, вмісту В-лімфоцитів на фоні зменшення гіперімуноглобулінемії. Також зазначено відновлення функцій фагоцитарної ланки імунітету - достовірне збільшення ФЧ і відсотка фагоцитуючих клітин. Дані зміни супроводжувалися збільшенням продукції б-інтерферону на фоні зниження рівнів інших цитокінів, більшою мірою - їх «прозапальної» групи, що відображало процес зменшення активності запалення.

Через 6 місяців по завершенні лікування у 79,8 % ЧТХ дітей з різним перебігом ПВІ констатовано реплікативну фазу ПВІ, що визначило проведення повторного курсу етіопатогенетичної терапії з включенням: при герпетичній інфекції - флавозіду, при хламідофільній та/або мікоплазмовій - макролідів. Частота, тривалість і кількість ускладнень ГРЗ у дітей основної групи протягом наступних 6 місяців спостереження відповідали показникам однолітків з групи ЕХД.

Отримані дані свідчать про необхідність проведення в інфікованих ПВІ ЧТХ вихованців будинку дитини комплексу етіопатогенетичної терапії двічі на рік з 6-місячною перервою між курсами.



ВИСНОВКИ

В дисертації подано нове науково-практичне рішення важливої задачі сучасної педіатрії - медикаментозної реабілітації часто та тривало хворіючих дітей з будинків дитини, що базується на диференційованому етіопатогенетичному підході до терапії цих пацієнтів.

У 74,2 % часто і тривало хворіючих на ГРЗ дітей з Будинку дитини виявлено інфікованість персистуючими внутрішньоклітинними збудниками (Cytomegalovirus- у 53,9 % дітей, Epstein-Barr virus - у 48,3 %, Herpes simplex virus 1/2 - у 33,7 %, Mycoplasma pneumoniae - 10,1 %, Сhlamydophila pneumoniae - у 13,5 %), і у 75,8 % - їх активний перебіг.

Інфіковані персистуючими збудниками ЧТХ діти з будинку дитини достовірно частіше (8,1±2,7 випадків на рік), ніж неінфіковані (6,3±2,3, p<0,05) хворіють на гострі респіраторні захворювання (у групі епізодично хворіючих - 1,6±0,2), перебіг яких супроводжується великою кількістю ускладнень (у 71,0 % випадках), в порівнянні з неінфікованими хворими (у 45,6 % випадках, p<0,05), і тривалістю (13,1±2,3 днів у групі інфікованих, 11,8±2,2 - у неінфікованих ПВІ ЧТХ дітей з будинку дитини і 5,8±1,4 днів у епізодично хворіючих дітей з сімей, p<0,05).

Для матерів дітей, які часто й тривало хворіють на гострі респіраторні інфекції, інфіковані персистуючими внутрішньоклітинними збудниками, мешкають як в будинку дитини, так і в сім'ях, характерні: велика кількість абортів в анамнезі; повторні вагітності - відповідно 71,2 і 77,3 %; загроза переривання вагітності - у 15,8 і 36,2 %; вагітність, обтяжена інфекційною патологією (ВІЛ, туберкульоз, вірусний гепатит С, сифіліс) - у 26,3 і 25,5 %; алкоголізм - у 26,3 і 8,5 %, наркоманія - у 13,2 і 4,3 % жінок.

В етіології бактеріальних ускладнень гострих респіраторних захворювань у часто та тривало хворіючих дітей з будинку дитини констатовано підвищення частоти виявлення Staphylococcus aureus, що виділяється в 19,0 % випадків, грамнегативної флори (Klebsiella pneumoniae - в 13,1 %, Pseudomonas aeruginosa - у 19,4 %, Escherichia сoli - в 3,9 %) і грибів роду Candida (11,5 %) з їх полірезистентністю до антибактеріальних препаратів. Високий рівень чутливості (70-100 %) у ЧТХ дітей з будинку дитини зберігається до цефалоспоринів III покоління, карбопенемів, респіраторних фторхінолонів.

Підвищена респіраторна захворюваність як у дітей з Будинку дитини, так і з сімей, тривалість захворювання, рівень бактеріальних ускладнень на фоні персистуючого перебігу внутрішньоклітинних інфекцій поєднується з імунним дисбалансом - при збільшенні вмісту зрілих Т-клітин, супресорно-цитотоксичних лімфоцитів виявляється зниження рівня природних кілерів, В-лімфоцитів, гіперпродукція IgG, IgM, IgA і зміни в системі фагоцитозу (збільшення ФЧ на фоні зниження частки клітин, що вступають у фагоцитоз та показника завершеності фагоцитозу). Зміни в цитокіновому статусі характеризуються значним зниженням вмісту ІНФ-б, підвищенням рівнів інтерферону-г та інших прозапальних цитокінів - ФНП-б, ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ-6, ІЛ-8.

Використання комплексу диференційованої етіопатогенетичної терапії, який включає протигерпетичні засоби при активному перебігу герпетичних інфекцій; макроліди - при активному перебігу хламідіозу та мікоплазмозу; імуномодулятори вакциноподобної дії та інтерферони-б2b, призводить до зниження частоти (з 10,6±2,7 до 3,6±2,2 на рік), тривалості (з 13,7±7,8 до 9,5±3,6 днів) гострих респіраторних захворювань, кількості бактеріальних ускладнень (з 44,8±5,3 до 33,3±7,6 % випадків) на фоні відновлення показників імунітету. Повторний курс етіопатогенетичної терапії через 6 місяців показаний ЧТХ дітям з рецидивуючим перебігом герпетичної інфекції. 1. Дітям раннього віку, які часто (більше 6 разів на рік) і тривало (10 і більше днів) хворіють на гострі респіраторні захворювання зі схильністю до ускладнень (рекурентні отит, синусит, бронхіт, пневмонія) рекомендовано серологічне (методом імуноферментного аналізу) та біологічне (ПЛР) обстеження на маркери (специфічні IgG, IgM та ДНК) внутрішньоклітинних збудників - Herpes simplex virus 1/2, Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, Mycoplasma pneumoniae, Сhlamydophila pneumoniae.

2. Лікування ЧТХ на гострі респіраторні захворювання дітей при виявленні реплікативної форми герпесвірусних інфекцій здійснюється противірусним препаратом «Флавозід» протягом 3 місяців за схемою: дітям до року по 0,5 мл двічі на добу; від 1 до 2 років - по 1,0 мл двічі на добу; від 2 до 4 років - з першого по третій день по 1,5 мл, з четвертого дня - по 3,0 мл двічі на добу; від 4 до 6 років - з першого по третій день по 3,0 мл, з четвертого дня - по 4,0 мл двічі на добу. При активному перебігу хламідофільної або мікоплазмової інфекцій - антибіотиками класу макролідів - азитроміцином по 10 мг/кг протягом 10 днів. Для відновлення функцій імунної системи та підвищення резистентності до бактеріальних респіраторних інфекцій - «Бронхо-мунал П» за схемою: 3,5 мг (1 капсула) перші 10 днів кожного місяця, протягом 3 місяців і «Ліпоферон» (для дітей старше трьох років) - по 500 000 МО 1 раз на добу протягом перших 10 днів курсу терапії. В разі зростання показників захворюваності на гострі респіраторні інфекції на 6-9 місяці після проведення комплексу диференційованої етіопатогенетичної терапії, зважаючи на можливість активації внутрішньоклітинних інфекцій, слід призначати повторний курс етіопатогенетичної терапії.

4. Враховуючи зміни спектра мікрофлори, що спричинює бактеріальні ускладнення гострих респіраторних захворювань у дітей раннього віку, які мешкають в державних закладах закритого типу, рекомендується використовувати в якості препаратів першого ряду при емпіричній терапії бактеріальних ускладнень цефалоспорини III покоління.

5. При диспансерному спостереженні за ЧТХ дітьми, інфікованими персистуючими внутрішньоклітинними збудниками, показано 1 раз у 6 місяців визначати активність інфекційного процесу (виявлення специфічних IgM в сироватці крові і ДНК збудника в мазку з зіва методом ПЛР) і, в разі її виявлення, - проводити курс етіотропної і патогенетичної терапії.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Юлиш Е.И. Особенности периода новорожденности детей, часто и длительно болеющих в раннем возрасте респираторными заболеваниями на фоне персистирующей цитомегаловирусной инфекции / Е.И. Юлиш, Л.А. Иванова, С.Я. Ярошенко // Здоровье ребенка. - 2007. - №4 (7). - С. 41-47. Дисертантом сумісно зі співавторами проведені добір обстежуваних дітей, клінічне обстеження хворих, статистична обробка і аналіз результатів обстеження. Самостійно - оформлення роботи.

2. Юлиш Е.И. Рациональный выбор антибактериальной терапии внебольничных бактериальных инфекций ЛОР-органов и органов дыхания у детей / Е.И. Юлиш, Л.С. Коринева, С.Я. Ярошенко // Здоровье ребенка. - 2008. - №1 (10). - С. 39-41. Дисертантом сумісно проведені клінічне обстеження хворих, статистична обробка і аналіз результатів обстеження, оформлення роботи.

3. Чернышева О.Е. Клинико-иммунологические нарушения у детей раннего возраста с различным течением Эпштейна-Барр-вирусной инфекции / О.Е. Чернышева, И.А. Клевцова, С.Я. Ярошенко // Здоровье ребенка. - 2008. - №2(11). - С. 10-13. Дисертантом сумісно проведені клінічне обстеження хворих, аналіз результатів обстеження, оформлення роботи.

4. Состояние здоровья детей раннего возраста, находящихся на государственном обеспечении / Е.И. Юлиш, И.В. Балычевцева, С.Я. Ярошенко [и др.] // Укр. мед. альманах. - 2008. - Т.11. - №6.- С. 96-98. Дисертантом самостійно проведені добір обстежуваних дітей, аналіз анамнестичних, клінічних і лабораторних даних, підготовка матеріалів до друку.Персистирующая внутриклеточная инфекция - фактор, влияющий на смертность и состояние здоровья детей / Е.И. Юлиш, О.Е. Чернышева, С.Я. Ярошенко, Е.И. Абилова // Експериментальна і клінічна медицина. -2008.- №4. - С. 79-85. Дисертантом самостійно проведено аналіз літературних джерел, що стосуються проблеми роботи, оформлення роботи.

5. Состояние иммунитета при различном течении цитомегаловирусной инфекции у детей, часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями / Е.И. Юлиш, Л.А. Иванова, О.Е. Чернышева, С.Я. Ярошенко // Здоровье ребенка. - 2008. - №5 (14). - С. 43-51. Дисертантом сумісно проведені добір обстежуваних дітей, самостійно - статистична обробка і аналіз результатів обстеження. Сумісно - формулювання висновків, оформлення роботи.

6. Ярошенко С.Я. Особенности течения респираторных заболеваний у детей раннего возраста в закрытом коллективе Дома ребенка / С.Я. Ярошенко // Материалы II научно-практической конференции с международным участием «Внутриклеточные инфекции и состояние здоровья детей в XXI веке», Донецк. - 2008. - С. 189-190. Виконано самостійно.

7. Особенности антибиотикотерапии респираторных инфекций у детей раннего возраста в закрытом коллективе Дома ребенка / Е.И. Юлиш, В.Б. Висягин, С.Я. Ярошенко [и др.] // Здоровье ребенка. - 2009. - №1 (16). - С. 34-41. Дисертантом сумісно проведені клінічне обстеження хворих, забір матеріалу для дослідження статистична обробка і аналіз результатів обстеження.

8. Новые подходы к профилактике и терапии острых респираторных инфекций у детей раннего возраста, проживающих в домах ребенка / Е.И. Юлиш, И.В. Балычевцева, С.Я. Ярошенко [и др.] // Совр.педиатрия. - 2009. - №3 (25). - С. 13-18. Дисертантом самостійно проведені добір обстежуваних дітей, клінічне обстеження хворих, статистична обробка. Сумісно - аналіз ефективності лікування, оформлення роботи.

9. Метод дифференцированного подхода к лечению и реабилитации часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями детей при различном течении персистирующих инфекций. / Е.И. Юлиш, И.В. Балычевцева, С.Я. Ярошенко [и др.] // Здоровье ребенка. - 2009. - №5 (20). - С. 20-29. Дисертантом самостійно проведені добір обстежуваних дітей, клінічне обстеження хворих, статистична обробка. Сумісно - аналіз ефективності лікування, оформлення роботи.

10. Эффективность иммунофлазида в профилактике острых вирусных инфекций у детей дошкольного возраста / Е.И. Юлиш, Ю.А. Сорока, М.А. Истрати, С.Я.Ярошенко // Совр.педиатрия. - 2009. - №6 (26). - С. 100-101. Дисертантом сумісно проведені статистична обробка і аналіз результатів обстеження, оформлення роботи.

11. Роль внутриклеточных персистирующих инфекций в структуре глазной патологии у детей раннего возраста / Л.А. Сухина, Е.И. Юлиш, С.Я. Ярошенко [и др.] // Российский общенациональный офтальмологический форум. Сборник научных трудов. - Москва. - 2009. - Т. 1. - С. 281-285. Дисертантом сумісно проведено аналіз літературних джерел, що стосуються проблеми роботи, оформлення роботи.

12. Ярошенко С.Я. Оптимизация лечебно-реабилитационной терапии детей раннего возраста, часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями / С.Я. Ярошенко // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2009. - Т. 9. - вип.4 (28). - Ч. 1. - С. 251-257. Виконано самостійно.

13. Кривущев Б.И. Подходы к профилактике респираторных заболеваний у детей с перинатальным поражением ЦНС / Б.И. Кривущев, Е.И. Юлиш, С.Я. Ярошенко // Здоровье ребенка. - 2010. - №1 (22). - С. 39-43. Дисертантом самостійно проведені добір обстежуваних дітей, клінічне обстеження хворих. Сумісно - аналіз ефективності лікування, оформлення роботи.

14. Клинико-иммунологический статус детей, воспитывающихся в доме ребенка / Е.И. Юлиш, И.В. Балычевцева, С.Я. Ярошенко [и др.] // Совр.педиатрия. - 2010. - №1 (29). - С. 63-71. Дисертантом самостійно проведені добір обстежуваних дітей, клінічне обстеження хворих, імунологічне обстеження пацієнтів, статистична обробка. Сумісно - формулювання висновків, оформлення роботи.

15. Подходы к лечению и реабилитации часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями детей, проживающих в Доме ребенка / Е.И. Юлиш, И.В. Балычевцева, С.Я. Ярошенко [и др.] // Здоровье ребенка. - 2010. - №2 (23). - С. 32-39. Дисертантом самостійно проведені аналіз літературних джерел, добір обстежуваних дітей, статистична обробка. Сумісно - клінічне обстеження хворих, аналіз ефективності лікування, оформлення роботи.

16. Особенности иммунного статуса и подходы к лечению часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями детей, проживающих в Доме ребенка / Е.И. Юлиш, И.В. Балычевцева, С.Я. Ярошенко [и др.] // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2010. - Т.16. - №6. - С. 192. Дисертантом самостійно проведені добір обстежуваних дітей, клінічне обстеження хворих, статистична обробка. Сумісно - проведення і контроль терапії, аналіз ефективності лікування, оформлення роботи.

17. Юлиш Е.И. Реабилитация часто и длительно болеющих детей при различном течении персистирующих инфекций / Е.И. Юлиш, С.Я. Ярошенко // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2010. - Т.16. - №6. - С. 193. Дисертантом самостійно проведені добір обстежуваних дітей, клінічне обстеження хворих. Сумісно - статистична обробка аналіз ефективності лікування, оформлення роботи.

18. Состояние здоровья детей домов ребенка / Е.И. Юлиш, И.В. Балычевцева, С.Я. Ярошенко [и др.] // Здоровье ребенка. - 2010. - №5 (26). - С. 56-62. Дисертантом самостійно проведені добір обстежуваних дітей, клінічне обстеження хворих, статистична обробка. Сумісно - аналіз ефективності лікування, формулювання висновків, оформлення роботи.

19. Етіопатогенетична терапія рекурентних респіраторних захворювань у дітей раннього віку на фоні різного перебігу персистуючих інфекцій (методичні рекомендації) / Є.І. Юліш, С.Г. Гадецька, С.Я. Ярошенко [та ін.] // Донецьк, 2010. - 48 с.

20. Юліш Є.І. Патент на корисну модель №53661 вiд 11.10.2010 р. «Спосiб лiкування персистуючих iнфекцiй у часто та тривало хворiючих дiтей» / Є.І Юліш., С.Я. Ярошенко. Дисертантом сумісно розроблено схему лікування, проведені аналіз його ефективності, оформлення документації.

АНОТАЦІЯ

Ярошенко С. Я. Реабілітація дітей з підвищеною захворюваністю на гострі респіраторні інфекції, які мешкають в дитячих закладах закритого типу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. Науково-дослідний інститут медичних проблем сім'ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького, Донецьк, 2011.

Дисертація присвячена питанням реабілітації дітей, часто та тривало хворіючих на гострі респіраторні захворювання, які мешкають в умовах закритого колективу будинку дитини. Виявлено високий рівень їх інфікованості персистуючими внутрішньоклітинними інфекціями: 74,2 % мають маркери ПВІ, з них - у 75,8 % виявлено активний перебіг інфекцій.

У роботі проведено аналіз імунологічного статусу цієї групи пацієнтів, виявлені характерні особливості його змін на фоні інфікованості персистуючими збудниками. Констатовано високу частоту виявлення при ускладнених формах ГРЗ у цих дітей мікроорганізмів, стійких до дії багатьох антибактеріальних препаратів. Доведено, що в цій групі пацієнтів найбільш доцільним є використання цефалоспоринів III покоління.

Запропоновано комплекс етіопатогенетичної терапії ЧТХ дітей в умовах будинку дитини, доведено його клініко-імунологічну ефективність.

Ключові слова: часто та тривало хворіючі діти, імунітет, реабілітація, лікування, будинки дитини.



АННОТАЦИЯ

Ярошенко C. Я. Реабилитация детей с повышенной заболеваемостью острыми респираторными инфекциями, живущих в детских учреждениях закрытого типа. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. Научно-исследовательский институт медицинских проблем семьи Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького, Донецк, 2011.

Диссертация посвящена вопросам реабилитации часто и длительно болеющих острыми респираторными заболеваниями детей, проживающих в условиях закрытого коллектива дома ребенка. Выявлено, что 74,2 % этих детей инфицированы персистирующими внутриклетоынми инфекциями (Herpes simplex virus 1/2, Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, Mycoplasma pneumoniae, Сhlamydophila pneumoniae). В 75,8 % случаев выявлена репликация возбудителей, свидетельствовавшая об активности инфекционного процесса. Выявлена достоверная корреляционная связь (ф=0,496, р<0,05) между инфицированностью цитомегаловирусом с частотой ОРЗ.

Определены изменения в иммунном статусе инфицированных персистирующими внутриклеточными инфекциями ЧДБ детей: увеличение количества зрелых Т-клеток, супрессорно-цитотоксических лимфоцитов сопровождалось снижением уровня естественных киллеров, В-лимфоцитов, гиперпродукцией IgG, IgM, IgA и изменениями в системе фагоцитоза (увеличением фагоцитарного числа на фоне снижения доли клеток, вступающих в фагоцитоз и показателя завершенности фагоцитоза). Изменения в цитокиновом статусе характеризовались значимым снижением уровня ИНФ-б, повышением - ИНФ-г, фактора некроза опухолей-б, интерлейкина-1, интерлейкина-2, интерлейкина-6, интерлейкина-8. Полученные данные позволяют рассматривать иммунные нарушения, обусловленные ПВИ, как определяющий фактор патогенеза рекуррентных респираторных заболеваний у ЧДБ детей.

Изучение этиологически значимых факторов при осложненном течении ОРЗ выявило преобладание бактериальной этиологии: при остром среднем отите - в 87,7 % случаях, при этмоидите - в 65,2 %. У детей из Дома ребенка, как и у живущих в семьях, из исследуемого материала выделялся преимущественно Streptococcus pneumoniae - в 45-63 % случаев. У 70 % пациентов основной группы определялись его ассоциации с 2-3 бактериями, в том числе со стафилококками - в 18,0 % случаев, грамотрицательной флорой - в 43,5 % и в 10-15 % случаев - с грибами рода Candida. Выявляемая микрофлора была устойчива к большинству современных антибактериальных препаратов, высокий уровень чувствительности сохранялся к цефалоспоринам III поколения, фторхинолонам, карбопенемам.

...