Ефективність комплексного лікування часто хворіючих дітей групи ризику по туберкульозу в умовах реабілітаційного центру

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоровґя України

Кримська республіканська установа

Науково-дослідний інститут фізичних методів лікування і медичної кліматології ім. І.М. Сєченова"

УДК 616 - 053.2: 616 - 002.5] - 085 - 039.76

14.01.33 - медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЕФЕКТИВНІСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ЧАСТО ХВОРІЮЧИХ ДІТЕЙ ГРУПИ РИЗИКУ ПО ТУБЕРКУЛЬОЗУ В УМОВАХ РЕАБІЛІТАЦІЙНОГО ЦЕНТРУ

Юрінок Наталія Вікторівна

Ялта - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДЗ "Науково-практичний медичний реабілітаційно-діагностичний центр МОЗ України" м. Костянтинівка Донецької області і ДУ "Український НДІ дитячої курортології та фізіотерапії" МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Бобровицька Антоніна Іванівна, Донецький національний медичний університет ім. М.Горького, професор кафедри педіатрії та дитячих інфекційних хвороб.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, Шатров Анатолій Олександрович, Кримська республіканська установа "НДІ фізичних методів лікування і медичної кліматології ім. І.М.Сєченова", завідувач сектором фізіотерапії

- доктор медичних наук, професор Єжов Володимир Володимирович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського, завідувач кафедри фізіотерапії

Захист дисертації відбудеться "25" травня 2011р. о 12.00 годині на

засіданні спеціалізованої вченої ради Д 53.610.01 при Кримській Республіканській установі "НДІ фізичних методів лікування і медичної кліматології ім. І.М.Сєченова" МОЗ України (98603, Автономна Республіка Крим, м. Ялта, вул. Мухіна,8).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримської Республіканської установи "НДІ фізичних методів лікування і медичної кліматології ім. І.М.Сєченова" МОЗ України (98603, Автономна Республіка Крим, м. Ялта, вул. Мухіна,8).

Автореферат розісланий "22" квітня 2011р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент О.Ф. Пґянков

Анотації

Юрінок Н.В. Ефективність комплексного лікування часто хворіючих дітей групи ризику по туберкульозу в умовах реабілітаційного центру. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.33 - медична реабілітація, фізіотерапія і курортологія. - Кримська республіканська установа "Науково-дослідний інститут фізичних методів лікування і медичної кліматології ім. І.М. Сєченова" МОЗ України, Ялта, 2011.

Дисертація присвячена одній з актуальних проблем сучасної педіатрії ? часто хворіючим дітям групи ризику по туберкульозу і пошуку шляхів захисту і поліпшення їхнього здоров'я в умовах регіональних реабілітаційних центрів і місцевих санаторіїв.

Проведена комплексна оцінка початкового стану здоров'я дітей, медико-психологічного статусу, загального реактивного потенціалу організму по показникам гемограми, клітинної і гуморальної ланок імунітету, мікробного пейзажу ротоглотки і товстого кишечника.

Показники загального реактивного потенціалу організму у дітей з "віражем" і тубінфікуванням перевищували рівень здорових: у 1,9 і 2,0 рази (НЕК), у 1,9 і 1,8 рази (КФП), на 66,4% і 68,1% (АНО), що свідчило про недостатню забезпеченість організму киснем, наявність специфічного запального процесу мінімальної активності. У цих дітей відзначалося порушення субпопуляційного складу Т-лімфоцитів.

У результаті проведеного в умовах регіонального реабілітаційного центру оздоровлення ЧХД групи ризику по туберкульозу з використанням імуномодулятора манакса і пробіотика симбітера удалося одержати достатній терапевтичний ефект: у ДЧРХ ? 90,4%, при сімейному контакті ? 87,5%, "віражі" ? 82,9%, тубінфікуванні ? 68,9%. Використання з профілактичною метою індуктора ендогенного інтерферону ? аміксину в період епідемічного підйому ГРВІ у часто хворіючих дітей з "віражем" і тубінфікуванням дозволило зменшити частоту розвитку ГРВІ в 2,5-2,9 рази в цьому періоді.

Медико-психологічна характеристика ЧХД групи ризику по туберкульозу дозволить диференційовано здійснити реабілітацію: у регіональному центрі (діти із сімейним контактом і ДЧРХ); у регіональному центрі і місцевому санаторії (діти з віражем туберкулінової проби і тубінфікуванням).

Ключові слова: часто хворіючі діти, загальний реактивний потенціал організму, реабілітація, імунітет.

Юринок Н.В. Эффективность комплексного лечения часто болеющих детей группы риска по туберкулезу в условиях реабилитационного центра. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.33 - медицинская реабилитация, физиотерапия и курортология. - Крымское республиканское учреждение "Научно-исследовательский институт физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова" МЗ Украины, Ялта, 2011.

Диссертация посвящена одной из актуальных проблем современной педиатрии - часто болеющим детям группы риска по туберкулезу и поиску путей защиты и улучшения их здоровья в условиях регионального реабилитационного центра и местного санатория.

Проведена комплексная оценка исходного состояния здоровья часто болеющих детей, медико-психологического статуса, общего реактивного потенциала организма по показателям гемограммы, клеточного и гуморального звеньев иммунитета, микробного пейзажа ротоглотки и толстого кишечника с учетом группы риска по туберкулезу.

Ретроспективно клинико-статистическим анализом установлено, что у детей и подростков в развитии туберкулеза определяющими факторами риска являются: исходное состояние здоровья, возраст, неблагоприятная эпидситуация, контакт с больным, частые заболевания, проживание в дезадаптированных семьях, а также качество вакцинации БЦЖ.

Более выраженные изменения, происходящие на психоэмоциональном уровне, наблюдались у детей с тубинфицированием и "виражом", ведущими среди которых являлись тревожность (46,6% и 28,5%), высокий уровень нейротизма (64,4% и 45,7%) и страхов (75,5% и 42,8%).

У ЧБД с "виражом" и тубинфицированием чаще встречались нарушения микробиоценоза ротоглотки (высокая частота высеваемости патогенных возбудителей: Staphylocoсcus aureus (по 79,9%) и Str. agalactiae, Str. pneumoniae, Str. pyogenes - 79,8 % и 70,9 %) и толстого кишечника (ассоциация Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae - 34,2% и 33,3%), по сравнению с детьми, имеющими семейный контакт и ДЧРБ.

Гемограмма ЧБД, имеющих "вираж" и тубинфицирование, характеризовалась моноцитопенией, эозинофилией; показатели общего реактивного потенциала превышали уровень здоровых (НЭК - в 1,9 и 2,0, КФП - в 1,9 и 1,8, АНО - в 1,6 и 1,7 раза соответственно), что свидетельствовало о сенсибилизации организма данной категории детей, недостаточной обеспеченности организма кислородом, наличии воспалительного процесса минимальной активности и отражало высокую активность клеточных элементов белой крови.

При изучении спектра показателей В-системы иммунитета у всех ЧБД группы риска по туберкулезу отмечалось снижение содержания сывороточных иммуноглобулинов классов А и G, особенно при "вираже" (на 27,1% и 38,3%) и тубинфицировании (на 31,6% и 42,4%) на фоне повышения Ig М (на 40,9% и 43,3%), а также снижение популяционного состава Т-лимфоцитов: зрелых СD3-лимфоцитов на 37,8% и 40,9%; хелперных индуцирующих клеток (СD4+) - на 32,9% и 36,3%; супрессоров цитотоксических (СD8+) - на 28,3% и 31,9% на фоне повышения иммунорегуляторного индекса СD4+/СD8+ статистически достоверно (р<0,05). При семейном контакте и у ДЧРБ наблюдался гипосупрессорный вариант недостаточности клеточного звена иммунитета.

В результате проведенного оздоровления ЧБД группы риска по туберкулезу в условиях регионального реабилитационного центра с использованием иммуномодулятора манакса и пробиотика симбитера удалось получить достаточный терапевтический эффект: у ДЧРБ - 90,4%, при семейном контакте - 87,5%, вираже туберкулиновых проб - 82,9%, тубинфицировании - 68,9%.

Использование с профилактической целью амиксина в период эпидемического подъема ОРВИ у ЧБД с "виражом" и тубинфицированием позволило уменьшить частоту развития ОРВИ в 2,5-2,9 раза в этом периоде.

Медико-психологическая характеристика ЧБД группы риска по туберкулезу позволит дифференцированно осуществить реабилитацию: в региональном центре (дети с семейным контактом и ДЧРБ); в региональном центре и местном санатории (дети с "виражом" и тубинфицированием).

Ключевые слова: часто болеющие дети, семейный контакт по туберкулезу, вираж туберкулиновой пробы, тубинфицирование, дети с частыми и рецидивирующими болезнями, общий реактивный потенциал организма, реабилитация, иммунитет.

Yurinok N.V. Еfficiency of complex treatment of often ill children of group of risk on a tuberculosis in the conditions of the rehabilitation centre. - the Manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.33 - medical rehabilitation, physiotherapy and balneology. ? Crimean Republican institution "Scientifically-research institute of physical methods of treatment and medical сlimatology named after I.M. Sechenov" Ministry of Public Health of Ukraine, Yalta, 2011.

The dissertation is devoted one of actual problems of modern pediatrics - to often ill children of group of risk on a tuberculosis and search of ways of protection and improvement of their health in the conditions of the regional rehabilitation centres and local sanatoria.

The complex estimation of an initial state of health of children, the mediko-psychological status, the general jet potential of an organism on indicators haemograms is spent, cellular and humoral links of immunity, a microbic landscape mouththroat and the thick intestines, allowing to receive fuller information on quality of a life of often ill children of group of risk on a tuberculosis.

As a result of spent improvement all often ill children of group of risk on a tuberculosis in the conditions of the regional rehabilitation centre with use immunomodulator of manaks and probiotic of simbiter it was possible to receive sufficient therapeutic effect: at children with frequent illnesses - 90,4%, at family contact - 87,%, a bend tyberculinovy tests - 82,9%, tubercular an infection - 68,9%. Use with the preventive purpose amixin in epidemic lifting sharp respiratory virus infections at often ill children with a bend tubercular an infection tests and tubercular an infection has allowed to reduce frequency of development sharp respiratory virus infections in 2,5-2,9 times in this period.

Mediko-psychological characteristic all often ill children of group of risk on a tuberculosis will allow differentially to carry out rehabilitation: in the regional centre (children with family contact and children with frequent and relapsetion illnesses); in the regional centre and local sanatorium (children tyberculinovy with a bend tests and tubercular an infection).

Key words: often ill children, the general jet potential of an organism, rehabilitation, immunity.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Гострі респіраторні захворювання (ГРЗ) різної етіології залишаються однією з найбільш актуальних проблем сучасної педіатрії і являються ведучими в структурі загальної первинної захворюваності у дітей, особливо раннього віку (Зрячкин Н.И., 2005; Беш Л.В., 2006; Заплатников А.Л., 2006; Абатуров О.Є., Височина І.Л., 2009).

Згідно даним Альбицького В.Ю. і співавт., 2003, у різні періоди дитинства 12,0-25,0% дітей наражаються на повторні ГРЗ із затяжним і хронічним перебігом, розвитком ускладнень. Кратність повторних ГРЗ визначається віковими анатомо-фізіологічними особливостями організму, впливом несприятливих факторів середовища, в якому проживають діти (Сердюк А.М., 2001; Костромина В.П. и соавт., 2002; Резніченко Ю.Г., 2004; Коровина Н.А., Заплатникова Л.В., 2006). При цьому повторні захворювання дихальних шляхів різного генезу істотно впливають на фізичний і психомоторний розвиток дитини, призводять до ослаблення захисних сил організму, обтяжують преморбідний фон, сприяють алергізації і формуванню хронічних вогнищ інфекції (Великанова Л.П., 2004; Стрельцова Е.Н., 2007; Гаращенко Т.И., 2009; Самсыгина Г.А., Коваль Г.С., 2009).

Крім того, основною причиною частих захворювань респіраторного тракту, особливо у дітей раннього віку, що сприяють сенсибілізації організму, формуванню хронічної бронхолегеневої патології аж до розвитку туберкульозу в умовах сучасного епідеміологічного неблагополуччя, є дисфункція імунної системи (Аксенова В.А. и соавт., 2005; Антипкін Ю.Г., Арабська Л.П., 2005).

Серед усіх дітей, які страждають на ГРЗ, часто хворіючі діти (ЧХД) складають 67,7-75,0%, а серед дітей раннього і дошкільного віку ? більше 40,0% (Андрущук А.А., 2004; Кокорева С.П. и соавт., 2007). Хронічна патологія носоглотки у даного контингенту дітей зустрічається в 20,0-60,0% випадків, захворювання бронхолегеневої системи ? у 40,0-80,0% (Костроміна В.П. і співавт., 2005; Гаращенко Т.И. и соавт., 2007).

У структурі ГРЗ лідируюче місце займають гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) ? найпоширеніші захворювання на земній кулі. Щорічно у світі реєструється більше 1 млрд. хворих на ГРВІ, причому, близько 70,0% захворювань припадає на дитячий вік (Таточенко В.К., 2003; Андрущук А.А., 2004; Бережний В.В. і співавт., 2006; Лупан И.Н., 2009). Діти перших місяців життя ГРВІ хворіють рідко, оскільки знаходяться у відносній ізоляції і багато хто з них зберігає пасивний імунітет, отриманий від матері трансплацентарно (Марушко Ю.В., 2006; Шамшева О.В., Учайкин В.Ф., 2008). Найбільша захворюваність приходиться на дітей другого півріччя і перших трьох років життя, що пов'язано з відвідуванням дитячого колективу і значним збільшенням контактів.

Ученими і працівниками практичної охорони здоров'я приділяється велика увага пошуку нових шляхів профілактики і лікування захворювань респіраторного тракту у ЧХД (Ильенко Л.И. и соавт., 2007; Заплатникова Л.В. и соавт., 2009). З цією метою використовується безліч методів і підходів до оздоровлення ЧХД (Горностаева Ю.А., 2007; Маскова Г.С. и соавт., 2007; Локшина Э.Э., Зайцева О.В., 2009).

Однак не існує єдиної думки щодо тактики вибору реабілітаційних заходів і оцінки їхньої ефективності. Індивідуальний підхід до реабілітації кожної часто хворіючої дитини з вибором оптимального і мінімально достатнього набору засобів впливу на організм дозволить досягти позитивного ефекту в оздоровленні даного контингенту дітей.

Пошук шляхів вирішення цієї проблеми у ЧХД групи ризику по туберкульозу в умовах місцевих реабілітаційних центрів і санаторіїв є найбільш актуальним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження здійснювалися відповідно до затвердженої теми Українського НДІ дитячої курортології і фізіотерапії МОЗ України (регистр. № 0106U003345 "Изучение организации и эффективности оздоровления и санаторно-курортного лечения детей группы риска по туберкулезу в общесоматических санаториях").

Ціль дослідження: вивчити клініко-патогенетичні особливості стану здоров'я часто хворіючих дітей і розробити методи зниження ризику розвитку туберкульозу.

Задачі дослідження:

1. Провести ретроспективне епідеміологічне дослідження стану здоров'я часто хворіючих дітей і виявити у них фактори ризику розвитку туберкульозу.

2. Вивчити початковий стан здоров'я ЧХД шляхом аналізу їхнього клінічного стану і психоемоційного статусу, оцінки загального реактивного потенціалу організму по показникам гемограми, клітинного і гуморального імунітету, мікробного пейзажу ротоглотки і товстого кишечника з урахуванням групи ризику по туберкульозу.

3. Розробити програму медичної реабілітації ЧХД і оцінити ефективність її застосування в умовах регіонального реабілітаційного центру з урахуванням групи ризику по туберкульозу (сімейний контакт, віраж туберкулінової проби, тубінфікування, діти з частими і рецидивуючими хворобами).

4. Оцінити ефективність медичної реабілітації ЧХД з віражем туберкулінової проби і тубінфікуванням в умовах місцевого санаторію.

5. Проаналізувати віддалені результати програм медичної реабілітації ЧХД групи ризику по туберкульозу.

Об'єкт дослідження: часто хворіючі діти групи ризику по туберкульозу.

Предмет дослідження: комплексне лікування часто хворіючих дітей групи ризику по туберкульозу в умовах реабілітаційного центру.

Методи дослідження: епідеміологічний, клінічний, гематологічний, імунологічний, бактеріологічний, анкетно-опитний, статистичний.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше проведена порівняльна характеристика стану здоров'я, психоемоційного статусу, загального реактивного потенціалу організму, клітинної і гуморальної ланок імунітету, мікробного пейзажу ротоглотки і товстого кишечника ЧХД з латентною формою туберкульозу і дітьми з частими і рецидивуючими хворобами (ДЧРХ).

В умовах регіонального реабілітаційного центру вперше розроблена й оцінена програма медичної реабілітації ЧХД групи ризику по туберкульозу із комбінованим застосуванням імуномодулятора манакса і пробіотика симбітера.

Установлено вперше, що ЧХД з віражем туберкулінової проби і тубінфікуванням, у порівнянні з ДЧРХ, у меншому ступені піддаються медико-психологічній корекції в умовах регіонального реабілітаційного центру.

Уперше науково обґрунтовано етапний метод медичної реабілітації ЧХД у залежності від клінічної характеристики ризику по туберкульозу: у регіональному реабілітаційному центрі ? діти із сімейним контактом і ДЧРХ; у регіональному реабілітаційному центрі і місцевому санаторії ? з віражем туберкулінової проби і тубінфікуванням.

У період епідемічного підйому захворюваності грипом і ГРВІ негрипозної этіології з метою профілактики загострення хронічних вогнищ інфекції у ЧХД з віражем туберкулінової проби і тубінфікуванням уперше використовувався індуктор ендогенного інтерферону ? аміксин ІС.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблений метод медичної реабілітації ЧХД групи ризику по туберкульозу значною мірою сприяє зміцненню стану здоров'я дітей, відновленню гемограми, загального реактивного потенціалу організму, Т- і В-системи імунітету, мікробного пейзажу ротоглотки і товстого кишечника.

Впровадження результатів роботи в практику. Матеріали дисертаційної роботи впроваджені в практику дитячого реабілітаційного відділення Державного закладу "Науково-практичний медичний реабілітаційно-діагностичний центр МОЗ України", поліклінічних відділень міських дитячих лікарень Донецької, Луганської і Харківської областей. Наукові розробки за матеріалами дисертації використовуються в навчальному процесі серед студентів і курсантів на кафедрі педіатрії і дитячих інфекційних хвороб Донецького національного медичного університету ім. М. Горького, Луганського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Отримані дані є результатом самостійної роботи дисертанта. Автором проведено науковий і патентний пошук літературних джерел по темі дисертації, результати якого відображені в розділі "Огляд літератури" і свідчать про відсутність аналогів наукових розробок. Самостійно здійснені вивчення архівного матеріалу і відбір дітей, сформовані групи спостереження, проведено їх комплексне обстеження і статистична обробка результатів. Обґрунтовані і сформульовані основні положення, висновки і практичні рекомендації. Основні положення по темі дисертації носять пріоритетний характер. Усі розділи дисертації відображені в публікаціях у спеціалізованих журналах і повідомлені на науково-практичних конференціях.

Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертації повідомлені та обговорені на III республіканській науково-практичній конференції "Респіраторні захворювання й алергія ? від дитини до дорослого" (м. Євпаторія, 2006), на ІV республіканській науково-практичній конференції "Сучасні проблеми педіатрії" (м. Євпаторія, 2007), на сателітному симпозіумі "Актуальні питання відбудовної медицини в санаторно-курортній практиці оздоровлення і реабілітації дітей і підлітків" (м. Євпаторія, 2008); на республіканській науково-практичній конференції "Сучасні проблеми педіатрії" (м. Севастополь, 2009); на засіданні Донецької обласної асоціації педіатрів і інфекціоністів (м. Донецьк, 2009); на науково-практичній конференції "Актуальні питання реабілітації дітей з регіонів антропогенного забруднення" (м. Євпаторія, 2010), у ДУ "Український НДІ дитячої курортології та фізіотерапії" МОЗ України (м. Євпаторія, 2010), у ДЗ "НПМ РДЦ МОЗ України" (м. Костянтинівка Донецької області, 2010).

Публікації. По темі дисертації і результатам виконаних досліджень опубліковано 14 наукових праць, із них 7 ? у виданнях, рекомендованих ВАК України, у тому числі самостійно ? 2, інші ? у співавторстві.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 186 сторінках друкованого тексту (з них 151 основного тексту), складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що включає 278 джерел, у тому числі 66 закордонних, додатка. Робота ілюстрована 24 таблицями і 17 малюнками.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Матеріалом для даної роботи стали результати клініко-імунологічного, психологічного та мікробіологічного обстеження 156 ЧХД в віці від 1 до 15 років включно, що знаходились на лікуванні в дитячому реабілітаційному відділенні ДЗ "НПМ РДЦ МОЗ України". Особливість контингенту - діти переносили ГРЗ 4 і більше разів на рік.

У залежності від клінічної характеристики ризику по туберкульозу діти були розподілені на 4 групи: І група 24 (15,4 %) ? сімейний контакт; ІІ група 35 (22,4 %) ? віраж туберкулінової проби; ІІІ група 45 (28,9 %) ? тубінфікування; ІV група 52 (33,3 %) ? ДЧРХ. Група порівняння ? 32 умовно здорові дитини аналогічного віку. Для досягнення поставленої мети і вирішення основних задач була розроблена програма дослідження, яка включала 4 послідовних етапи.

На I етапі, з метою виявлення частоти загострення хронічних захворювань респіраторного тракту у дітей різного віку і різних диспансерних груп, ретроспективно проаналізовані 567 історій розвитку дитини і медичних карт амбулаторних хворих, що пройшли реабілітацію в умовах регіонального реабілітаційного центру. Крім цього, ретроспективно на основі аналізу архівного матеріалу (74 медичні карти стаціонарного хворого, щорічні статистичні звіти) вивчені вакцинальний анамнез з обліком поствакцинальних знаків і захворюваність туберкульозом підлітків, що знаходилися на лікуванні в обласній клінічній туберкульозній лікарні м. Донецька за період 2005-2007 рр.

На ІІ етапі вивчений вихідний стан здоров'я 156 ЧХД групи ризику по туберкульозу і на основі виявлених клініко-патогенетичних, психоемоційних особливостей, загального реактивного потенціалу організму, імунітету і мікробіоценозу ротоглотки і товстого кишечника, з урахуванням наявності супутньої патології, розроблена і запропонована програма їхньої реабілітації в умовах регіонального реабілітаційного центру.

На ІІІ етапі проведена оцінка ефективності реабілітаційної програми шляхом вивчення динаміки стану здоров'я 156 ЧХД групи ризику по туберкульозу з урахуванням показників клініко-патогенетичних, імунологічних, психоемоційних, загального реактивного потенціалу організму і мікробіоценозу ротоглотки і товстого кишечника в умовах регіонального реабілітаційного центру.

На ІV етапі оцінена ефективність санаторного лікування 80 ЧХД з віражем туберкулінової проби і тубінфікуванням по показникам клініко-імунологічним, психоемоційним, загального реактивного потенціалу організму, імунітету (клітинної і гуморальної ланок), а також проаналізовані віддалені результати реабілітації ЧХД групи ризику по туберкульозу.

Оцінка імунного статусу проводилася на основі комплексного вивчення показників загального реактивного потенціалу організму шляхом визначення якісно-кількісної характеристики гемограм за методикою М.П. Мель (1990). Вивчали навантажувально-еритроцитарний коефіцієнт (НЕК), клітинно-фагоцитарний потенціал (КФП), імуно-лімфоцитарний потенціал (ІЛП), алергійну настроєність організму (АНО).

Кількість Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій визначали методом реакції розеткоутворення з еритроцитами барана, покритими специфічними моноклональними антитілами CD3, CD4, CD8.

Склад сироваткових імуноглобулінів основних класів А, М, G визначали імуноферментним методом, заснованим на виявленні в сироватці крові імуноглобулінів А, М, G за допомогою специфічних антиглобулінових конґюгатів (анти-А, анти-М, анти-G).

Для контролю стану здоров'я дітей, загострення вогнищ хронічної інфекції, ефективності реабілітаційних заходів визначали ряд індексів на підставі розширеного клінічного аналізу крові: лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ), модифікований лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІм), реактивну відповідь нейтрофілів (РВН), індекс зрушення лейкоцитів крові (ІЗЛК), індекс співвідношення лейкоцитів і ШОЕ (ІСЛШОЕ), лімфоцитарно-гранулоцитарний індекс (ЛГІ).

Стан серцево-судинної системи оцінювався методом електрокардіографії (ЕКГ) на апараті AsCARD Mr. Gold.

При психодіагностичному обстеженні використовувалися: дитячий опитник неврозів; опитник страхів Захарова О.І.; особистісний опитник Г.Айзенка, які дозволили вивчити особливості емоційно-вольової сфери, наявність внутрішніх конфліктів, агресії, страхів, рівень емоційного стресу, тривоги, астенії і депресії.

Отримані в процесі дослідження клінічні і лабораторні показники були оброблені методом математичної статистики за допомогою комп'ютерного пакета обробки даних MedStat (Лях Ю.Е., Гурьянов В.Г., 2004) для роботи в системі Wіndows. Визначали також основні статистичні характеристики: середнє арифметичне (М), помилку середнього арифметичного (m) і стандартне відхилення. При порівнянні між собою даних декількох груп застосовувалися модифіковані непараметричні критерії з виправленням на множинні порівняння: критерій множинних порівнянь Шеффе, критерій Крускала-Уолса і критерій Дана. Для оцінки ступеня взаємозв'язку проводився кореляційний аналіз з обчисленням коефіцієнта Спирмена (r).

Результати досліджень та їх обговорення. Проведена на І етапі ретроспективна оцінка вихідного стану здоров'я ЧХД свідчила про те, що в періоді ремісії діти мали захворювання респіраторного тракту, переважно, у вигляді хронічного тонзиліту і рецидивуючого бронхіту (рис. 1). Кожна дитина в середньому переносила протягом року 6,2 ± 2,1 рази ГРЗ, які найбільш часто зустрічалися у дітей раннього, дошкільного і молодшого шкільного віку. Діти старшого віку (> 10 років) хворіли ГРЗ рідше в 2-2,5 рази, аніж діти раннього віку (1-3 року).

Виникненню частих ГРЗ сприяли низький рівень санітарної культури - 44,2%, вплив несприятливих екологічних факторів - 73,8%, відвідування дитячих дошкільних установ - 33,4%, ятрогенні впливи - 15,3%. В основі зниження протиінфекційної резистентності у даних дітей лежали зміни гомеостатичної рівноваги імунної системи.

Рис.1 Структура захворюваності ЧХД групи ризику по туберкульозу

У зв'язку з тим, що ЧХД являються групою ризику по розвитку туберкульозу, був також проведений аналіз захворюваності туберкульозом дітей Донецької області за 2005-2007рр. Загальна захворюваність туберкульозом дітей збільшилася в 2,7 рази у порівнянні з захворюваністю 1991 року. Установлено, що змінилася вікова структура туберкульозу: збільшилася у 3,1 рази питома вага дітей першого року життя і у 2,4 ? підлітків (показник на 100 тис. дитячого населення 16,6 і 16,4), що обумовлено початком контакту з великою кількістю дорослих, зниженням специфічного імунітету і соціально-економічними умовами життя.

У структурі захворюваності туберкульозом лідирує туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів ? 41,0-35,2% (2005-2007 рр.). Збільшилася питома вага туберкульозу легень у 1,6 рази за рахунок кількості дітей, які мають сполучену патологію СНІД + туберкульоз. Особливістю туберкульозу став розвиток "блискавичних" форм захворювання (2007 р.).

Таким чином, визначальними факторами профілактики туберкульозу у дітей, особливо в період несприятливої епідситуації в регіоні, є моніторинг ЧХД і їх реабілітація.

Для виконання основних поставлених задач на ІІ етапі у 156 ЧХД групи ризику по туберкульозу у віці від 1 до 15 років включно проведені клінічні спостереження з оцінкою психоемоційного статусу, вивчені показники загального реактивного потенціалу організму, клітинної і гуморальної ланок імунітету, ендогенної інтоксикації і наявності запальних проявів в організмі шляхом визначення ряду індексів гемограми, біоценозу ротоглотки і товстого кишечника. туберкульоз оздоровлення санаторій імуномодулятор

Часто хворіючими із груп сімейного контакту і з віражем туберкулінової проби були, переважно, діти дошкільного віку (75,0% і 62,9%); з тубінфікуванням ? шкільного (66,7%). ДЧРХ дошкільного віку склали 53,8%, шкільного ? 46,2%.

У дітей з віражем туберкулінової проби і тубінфікуванням, у порівнянні з дітьми із сімейним контактом і ДЧРХ, частіше зустрічалися основні симптоми: дратівливість (60,0% і 68,8%), субфебрилітет (54,2% і 62,2%), підвищена стомлюваність (51,4% і 64,4%), біль у ділянці серця (48,5% і 55,5%).

У ЧХД із сімейним контактом, віражем туберкулінової проби і у ДЧРХ найбільш часто виявлялася гіпертрофія піднебінних мигдаликів І-ІІ ступеня (66,6%, 48,6% і 75,0% випадків); у тубінфікованних ? хронічний тонзиліт (42,3%).

У дітей з віражем туберкулінової проби і тубінфікуванням частіше в 1,4-1,5 рази спостерігалася супутня патологія (астено-невротичний синдром, порушення постави, хронічний гастрит, скривлення носової перегородки, сколіоз) та фарингоскопічні ознаки ураження ротоглотки ? розпушена поверхня мигдаликів (73,3% і 82,8%), спайки дужок з піднебінними мигдаликами (62,2% і 51,4%) в порівнянні з ДЧРХ.

Більш виражені зміни, що відбуваються на психоемоційному рівні, спостерігалися у дітей з тубінфікуванням і віражем туберкулінової проби, ведучими серед яких були тривожність (46,6% і 28,5%), високий рівень нейротизма (64,4% і 45,7%) і страхів (75,5% і 42,8%).

Біоценоз ротоглотки у ЧХД з віражем туберкулінової проби і тубінфікуванням характеризувався високою частістю висівання патогенних збудників: Staphylocoсcus aureus (по 79,9%) і Str. agalactіae, Str.pneumonіae, Str.pyogenes ? 79,8% і 70,9%. Істотною у даних дітей була також частота контамінації грибами роду Candіda (39,9% і 35,5%) у порівнянні з дітьми, що мають сімейний контакт і ДЧРХ.

Порушення мікробіоценозу товстого кишечника у даних дітей були представлені стафілококами і мікробними асоціаціями: 34,2% і 33,3% проти 15,3% ДЧРХ. Знижений вміст лактобактерій було виявлено у всіх ЧХД групи ризику по туберкульозу (29,1-38,4%).

Гемограма ЧХД, у залежності від клінічної характеристики групи ризику по туберкульозу, характеризувалася односпрямованістю змін: моноцитопенією ? зниження кількості моноцитів на 32,6% (сімейний контакт), 32,0% (віраж туберкулінової проби), 15,7% (тубінфікування), 53,4% (ДЧРХ), нейтрофільозом з паличкоядерним зрушенням - збільшення кількості нейтрофілів на 111,1%, 119,7%, 109,3% и 101,0% і еозинофілією ? збільшення еозинофілів на 74,4%, 147,6%, 108,4% і 68,4% відповідно (р<0,05).

Оцінка загального реактивного потенціалу організму ЧХД групи ризику по туберкульозу по показникам гемограми виявила різноспрямованість змін. У дітей з сімейним контактом НЕК перевищував рівень здорових дітей у 1,3 рази; віражем туберкулінової проби - 1,9; тубінфікуванням - 2,0; ДЧРХ - у 1,4 рази, що свідчило про недостатню забезпеченість киснем організму дітей, особливо при тубінфікуванні, і відображало наявність специфічного і неспецифічного запального процесу мінімальної активності.

КФП перевищував рівень здорових дітей при сімейному контакті і тубінфікуванні в 1,8 рази, віражі - 1,9 і у ДЧРХ - 1,6 (р < 0,05). Це підкреслює високу активність клітинних елементів білої крові, а також здатність організму перешкоджати генералізації специфічного процесу.

Характер змін ІЛП у ЧХД групи ризику по туберкульозу відображав наявність протиінфекційного захисту організму, який здійснювався як мікрофагальною, так і макрофагальною системами, однак у дітей з віражем туберкулінової проби і тубінфікуванням включалася, переважно, мікрофагальна система - нейтрофільні лейкоцити.

У ЧХД групи ризику по туберкульозу алергізація організму була досить виражена ? АНО перевищувала фізіологічний рівень на 51,7% (сімейний контакт), 66,4% (віраж), 68,1% (тубінфікування), 38,5% (ДЧРХ).

У всіх ЧХД групи ризику по туберкульозу виявлено зниження популяційного складу Т-лімфоцитів, найбільш виражене при віражі туберкулінової проби і тубінфікуванні: зрілих СD3-лімфоцитів на 37,8% і 40,9%; хелперних індукуючих клітин (СD4+) - на 32,9% і 36,3%; супресорів цитотоксичних (СD8+) - на 28,3% і 31,9% на фоні підвищення імунорегуляторного індексу СD4+/СD8+ при (р < 0,05). При сімейному контакті та у ДЧРХ спостерігався гіпосупресорний варіант недостатності клітинної ланки імунітету (табл. 1).

Таблиця 1. Т- і В-система імунітету ЧХД групи ризику по туберкульозу в залежності від клінічної характеристики (М ± m)

Показник	Здорові діти	Сімейний контакт	Віраж	Тубінфіку-вання	ДЧРХ
СD3 (%)	57,4 + 2,2	46,3 + 2,5*	35,7 + 3,9*	33,9 + 2,2*	49,4 + 2,7*
СD4 (%)	44,3 + 2,1	34,0 + 1,9*	29,7 + 1,9*	28,2 + 1,7*	36,3 + 2,3*
СD8 (%)	22,2 + 1,4	17,7 + 1,6*	15,9 + 1,3*	15,1 + 1,1*	18,2 + 0,8*
СD4/СD8	2,00 + 0,03	1,92 + 0,06 ?	2,13 + 0,02*	2,15 + 0,04*	1,99 + 0,03 ?
Ig А (г/л)	1,77 + 0,06	1,32 + 0,08*	1,29 + 0,03*	1,21 + 0,05*	1,36 + 0,04*
Ig М(г/л)	1,27 + 0,04	1,61 + 0,05*	1,79 + 0,03*	1,82 + 0,06*	1,51 + 0,06*
Ig G (г/л)	13,45 + 0,22	7,90 + 0,10*	7,71 + 0,15*	7,20 + 0,09*	8,10 + 0,17*
Примітка: вірогідність розходжень між показниками у дітей всіх груп у порівнянні зі здоровими * - р<0,05, ? - р >0,05.

При вивченні спектра показників В-системи імунітету у всіх ЧХД групи ризику по туберкульозу відзначалося зниження вмісту сироваткових імуноглобулінів класів А та G, особливо при "віражі" (на 27,1% і 38,3%) і тубінфікуванні (на 31,6% і 42,4%) на фоні підвищення Ig М (на 40,9% і 43,3%) статистично вірогідно (р<0,05), що свідчить - захист організму від агентів інфекційної природи здійснювався, переважно, макроглобулінами (Ig М).

У зв'язку з тим, що результати первинного обстеження ЧХД групи ризику по туберкульозу виявили порушення захисних механізмів, напруженість основних систем адаптації, зокрема імунної, вегетативної нервової, а також поліетіологічний характер ураження верхніх дихальних шляхів, проведено комплексне лікування по розробленій програмі реабілітації, спрямоване на санацію хронічних вогнищ інфекції і підвищення загального реактивного потенціалу організму та імунологічної реактивності. З метою відновлення виявленого дисбалансу імунної системи в реабілітаційну програму включався імуномодулятор манакс, який володіє і протизапальним ефектом (курс 1 місяць). Корекція порушення мікробного пейзажу ротоглотки і товстого кишечника здійснювалася шляхом використання мультипробіотика симбітер протягом 10 днів. Усі діти, що спостерігались 2 тижні у регіональному реабілітаційному центрі, одержали однакове фізіотерапевтичне лікування (УФО мигдаликів, аерозольтерапія, галотерапія, хлоридні натрієві ванни) масаж, ЛФК.

Комплексна медико-психологічна оцінка дозволила одержати більш повну інформацію про стан здоров'я ЧХД групи ризику по туберкульозу ? зміни з боку показників клініко-імунологічних, загального реактивного потенціалу організму, психоемоційного статусу найбільшою мірою виражені у ЧХД із тубінфікуванням.

На III етапі через 3 місяця оцінена ефективність розробленої комплексної програми реабілітації ЧХД групи ризику по туберкульозу в умовах регіонального реабілітаційного центру.

Застосований реабілітаційний комплекс продемонстрував достатню ефективність у всіх дітей, що підтверджується регресом ведучих клінічних симптомів основного захворювання. Однак у дітей з віражем туберкулінової проби і тубінфікуванням регрес клінічних симптомів виражений у меншому ступені ? спостерігалася пролонгація фарингоскопічної картини.

Повна ерадикація патогенної мікрофлори ротоглотки, поліпшення мікробного пейзажу товстого кишечника наставали в різні терміни і визначалися клінічною характеристикою групи ризику: найбільш тривалою ерадикація спостерігалася при віражі туберкулінової проби (12,4 ± 2,6) і тубінфікуванні (16,8 ± 3,2).

Позитивна динаміка з боку психоемоційних і вегетативних порушень виявлена у всіх дітей. Але при тубінфікуванні і віражі туберкулінових проб зберігалися астенічні реакції у вигляді підвищеної стомлюваності (38,8%), зниження працездатності (25,5%) і зміни, що відбуваються на психоемоційному рівні, високий рівень лабільності (нейротизм ? 22,2% і 14,2%, тривожність ? 15,5% і 8,5%, страхи ? 17,7% і 8,5%).

Виявлено поліпшення показників гемограми: кількість паличкоядерних нейтрофілів знизилася на 33,8 % (віраж туберкулінової проби) і на 14,9% (сімейний контакт) статистично вірогідно (р < 0,05), що свідчило про дозрівання нейтрофільних лейкоцитів і поліпшення роботи мікрофагальної системи організму. У той же час при тубінфікуванні кількість паличкоядерних нейтрофілів зберігалася на вихідному рівні, тому що розходження статистично недостовірні (р > 0,05). Паралельно покращилися показники макрофагальної системи: підвищилася кількість моноцитів периферичної крові, особливо у ДЧРХ ? на 91,9% і у контактних по туберкульозу ? на 13,4% (р < 0,05).

Аналіз динаміки індексів гемограми ЧХД групи ризику по туберкульозу дозволив виявити збереження ендогенної інтоксикації компенсованого характеру і запальних проявів в організмі, найбільш виражених у дітей з тубінфікуванням. Збереження підвищеним ІЗЛК, особливо у дітей з віражем туберкулінової проби і тубінфікуванням, свідчило про дисфункцію імунної системи. Виявлені зміни в показниках індексів гемограми вказували на необхідність продовження реабілітації.

Проведені реабілітаційні заходи у ЧХД групи ризику по туберкульозу сприяли підвищенню показників загального реактивного потенціалу, Т- і В-системи імунітету різного ступеня вираженості (табл. 2).

Ефективність реабілітації ЧХД групи ризику по туберкульозу підтверджується позитивною динамікою показників загального реактивного потенціалу. Однак у дітей з віражем туберкулінової проби і тубінфікуванням показники КФП і АНО зберігалися підвищеними і перевищували рівень здорових дітей у 1,8 і 1,3; 2,1 і 1,5 рази (р < 0,05), вміст у крові субпопуляцій Т-лімфоцитів (СD3+, СD4+ і СD8+), Іg A і Іg М залишався нижче фізіологічного рівня. Проведена реабілітація сприяла підвищенню вмісту сироваткових Іg G, особливо при тубінфікуванні в 1,5 рази, у порівнянні з вихідним рівнем, але він не досяг фізіологічного рівня (р < 0,05).

Терапевтичний ефект у всіх дітей оцінювався як добрий (відсутність суб'єктивних і об'єктивних симптомів, нормалізація клініко-лабораторних показників), задовільний (позитивна динаміка клінічних симптомів) і незадовільний (незначне суб'єктивне поліпшення). Добрий ефект виявлений в основному у ЧХД із групи ризику при наявності сімейного контакту і віражу туберкулінової проби (87,5% і 82,9%), менше (на 21,5%) ? при тубінфікуванні (68,9%), у порівнянні з ДЧРХ (90,4%) статистично вірогідно (р < 0,05).

Таким чином, проведений комплекс лікувально-реабілітаційних заходів ЧХД з урахуванням клінічної характеристики ризику по туберкульозу в умовах регіонального реабілітаційного центру, сприяв відновленню клініко-імунологічних показників, мікробіоценозу ротоглотки і товстого кишечника, психоемоційного статусу у ДЧРХ, а також у дітей, що мають сімейний контакт по туберкульозу. Комплекс лікувально-реабілітаційних заходів в умовах реабілітаційного центру у дітей з віражем туберкулінової проби і тубінфікуванням виявився менш ефективним, що вимагало продовження моніторингу і реабілітації в умовах місцевого санаторію.

На ІV етапі проведена оцінка ефективності програми реабілітації в умовах місцевого санаторію 80 ЧХД, які мали віраж туберкулінової проби 35 (43,7%) і тубінфікування 45 (56,3%). Групою порівняння виявилися 32 ЧХД.

Таблиця 2. Динаміка показників Т- і В-системи імунітету і загального реактивного потенціалу ЧХД групи ризику по туберкульозу, які отримали реабілітаційний комплекс (М ± m)

Показник	Здорові діти	Сімейний контакт (1 група)	Віраж (2 група)	Тубінфікування (3 група)	ДЧРХ
СD3 (%)	57,4 ± 2,2	46,3±2,5 56,7±1,7? # ?	35,7±3,9 49,8±1,3*# ?	33,9±2,2 48,2±2,3* # ?	49,4±2,7 56,1±1,9? #
СD4 (%)	44,3 ± 2,1	34,0±1, 9 42,7±1,1? # ?	29,7±1,9 40,3±1,6?# ?	28,2±1,7 38,2±1,7*# ?	36,3±2,3 43,2±1,7? #
СD8 (%)	22,2 ± 1,4	17,7±1,6 21,2±1,2? ? ?	15,9±1,3 18,3±1,1* ? ?	15,1±1,1 19,5±1,3? # ?	18,2±0,8 20,9±1,2? ?
СD4/СD8	2,0 ±0,03	1,92±0,06 2,01±0,02? ? ?	2,13±0,05 2,20±0,03* ? ?	2,15±0,04 1,96±0,05? # ?	1,99±0,03 2,07±0,03? #
Ig А (г/л)	1,77±0,06	1,32±0,08 1,59±0,09?# ?	1,29±0,02 1,45±0,05*#?	1,21±0,05 1,48±0,07*#?	1,36±0,03 1,69±0,09? #
Ig М (г/л)	1,27±0,04	1,61±0,05 1,25±0,09?# ?	1,79±0,03 1,31±0,03? # ?	1,82±0,06 1,49±0,06*# ?	1,51±0,06 1,37±0,05? #
Ig G (г/л)	13,45±0,22	7,90±0,10 11,40±0,07? #?	7,71±0,11 10,90±0,11*#?	7,20±0,09 11,07±0,13*#?	8,10±0,14 12,21±0,19?#
НЭК	0,5 ±0,05	0,68±0,03 0,5±0,05 ? # ?	0,99±0,07 0,4±0,02* # ?	1,01±0,06 0,5±0,04 ? # ?	0,73±0,04 0,6±0,02* #
КФП	471,2±12,8	869,3±15,3 882,0±11,3*? ?	891,3±11,8 872,0±11,4*? ?	870,4±11,7 1004,0±9,7*# ?	753,0±14,9 850,0±13,5*#
ИЛП	618,0±17,8	674,0±17,4 597,0±12,5? # ?	591,0±13,8 586,0±10,9? ? ?	660,0±9,9 625,0±11,6? # ?	723,0±23,1 627,0±25,4?#
АНО	336,9±14,9	511,1±25,6 420,0±26,9*#?	560,9±15,8 430,0±19,7*#?	566,4±12,3 500,0±12,6*#?	466,7±11,8 390,0±10,9*#
Примітка: 1. Вірогідність розходження між показниками дітей груп ризику по туберкульозу після лікування і показниками здорових дітей * - р<0,05, ? - р >0,05. 2. Вірогідність розходження між показниками дітей груп ризику по туберкульозу до і після лікування # - р<0,05, - р >0,05. 3. Вірогідність розходження між показниками дітей 1,2,3 груп і ДЧРХ після лікування ? - р<0,05, ? - р >0,05. 4. Показники до лікування - у чисельнику, після лікування - у знаменнику.

Обсяг медичної допомоги передбачав організацію лікувально-профілактичного та оздоровчого процесу. Комплекс оздоровчих заходів включав повноцінне харчування, аеротерапію, широко використовувалися кліматичні і бальнеологічні процедури. У літній період проводилися морські купання. Фізіотерапевтичне лікування включало: УФО носа і ротоглотки, аерозольтерапію, елекрофорез, грязелікування. Для зменшення негативних проявів емоційно-поведінкових реакцій здійснювалося психоемоційне розвантаження.

Під впливом проведеного курсу санаторної реабілітації цілком зникли симптоми інтоксикації в 77,4%, зменшилися прояви алергії (38,0%), покращився стан носоглотки. Значне поліпшення здоров'я відбулося у 7,1% дітей, поліпшення - у 88,2%, без змін - у 4,7%.

У всіх дітей відзначалася позитивна динаміка з боку показників вегетативних і психоемоційних порушень: тахікардія, запаморочення, астенія і тривожність зменшилися в 2,7; 3,5; 2,5 і 4,0 рази (при віражі туберкулінової проби) і в 2,8; 6,0; 3,3 і 9,1 (при тубінфікуванні), у порівнянні з вихідним рівнем (р < 0,05).

У ЧХД із віражем туберкулінової проби і тубінфікуванням загальний вміст лейкоцитів, у порівнянні з показниками здорових дітей, був нижче на 20,2% і 21,8%, лімфоцитів ? на 17,5% і 21,1%. Показники загального реактивного потенціалу (КФП, ІЛП) перевищували фізіологічний рівень, що свідчило про здатність організму попередити генералізацію інфекційного процесу. Поряд з цим зберігалася алергійна настроєність організму, явища ендогенної інтоксикації, тому що АНО, ЛІІм, РВН, ІЗЛК перевищували фізіологічний рівень (р < 0,05). Показники клітинного і гуморального імунітету досягли рівня здорових дітей.

Катамнестичне спостереження за 156 ЧХД групи ризику по туберкульозу протягом наступних 12 місяців в умовах регіонального центру реабілітації довело, що сумарна частота ГРВІ склала 2,9 ± 0,3 епізоди (сімейний контакт); 2,2 ± 0,25 (віраж туберкулінової проби); 2,8 ± 0,25 (тубінфікування) і 4,1 ± 0,15 (ДЧРХ). Програма етапної реабілітації (регіональний центр, місцевий санаторій) дітей, які мають віраж туберкулінової проби, тубінфікування, з використанням аміксину для профілактики ГРВІ в період епідемічного підйому захворюваності сприяла зменшенню частоти ГРВІ в 1,8 і 1,4 рази у порівнянні з ДЧРХ, реабілітація яких здійснювалася тільки в регіональному центрі.

Таким чином, виявлені клініко-патогенетичні особливості ЧХД групи ризику по туберкульозу, розроблені і застосовані методи їх медичної реабілітації і доказано, що ці методи приводять до поліпшення стану здоров'я і зниження ризику розвитку туберкульозу в цього контингенту дітей. Ефективність реабілітації ЧХД групи ризику по туберкульозу визначається етапністю її проведення, безупинним характером і можлива за умови правильного відбору, зокрема, після санації вогнищ інфекції в умовах регіонального центру реабілітації. Це дозволить ширше використовувати природні і преформовані фізичні фактори. ЧХД, що мають сімейний контакт і ДЧРХ підлягають реабілітації в регіональному центрі; ЧХД із віражем туберкулінової проби і тубінфікуванням ? в регіональному реабілітаційному центрі і місцевому санаторії. У період епідемічного підйому захворюваності грипом і ГРВІ негрипозної етіології з метою профілактики загострення хронічних вогнищ інфекції ЧХД групи ризику по туберкульозу необхідно в лікувально-реабілітаційний комплекс включати індуктор ендогенного інтерферону ? аміксин ІС.

Висновки

У дисертаційній роботі представлене рішення актуальної задачі медичної реабілітації, фізіотерапії і курортології ? реабілітації часто хворіючих дітей групи ризику по туберкульозу в умовах реабілітаційного центру.

1. Ретроспективно встановлено, що у дітей і підлітків при розвитку туберкульозу визначальними факторами ризику є: діти дошкільного (1-7 років) і шкільного (7-12 років) віку ? хворіють частіше в 4,8 і 2,9 рази, у порівнянні з підлітками (12-15 років); несприятлива епідситуація; постійний (22,9%) і періодичний (16,2%) контакт із хворим на туберкульоз; проживання в дезадаптованих родинах (29,7%); часті захворювання інфекційного (83,7%) і неінфекційного (16,3%) генезу, а також якість вакцинації БЦЖ ? відсутній і неякісний післявакцинальний знак (10,0%).

2. Часто хворіючим дітям групи ризику по туберкульозу властиві патологічні зміни верхніх дихальних шляхів, що виявляються гіпертрофією І-ІІ ступеня піднебінних мигдаликів при сімейному контакті в 66,6% випадків, віражі туберкулінової проби ? у 48,6%, у дітей з частими і рецидивуючими хворобами ? у 75,0% і хронічним компенсованим тонзилітом ? у 35,6% випадків при тубінфікуванні. У дітей з тубінфікуванням у 1,6 рази частіше зустрічалися фарингоскопічні зміни ротоглотки в порівнянні з дітьми з частими і рецидивуючими хворобами.

3. У часто хворіючих дітей з тубінфікуванням виявляються порушення мікробіоценозу ротоглотки з виділенням, переважно, патогенного стафілокока і стрептокока частіше в 1,3 і 1,8 рази і порушення мікробіоценозу товстого кишечника, обумовлені асоціаціями Staphylococcus aureus і Klebsіella pneumonіae частіше в 2,1 рази, у порівнянні з аналогічними показниками у дітей з частими і рецидивуючими хворобами.

4. Психоемоційний стан дітей групи ризику по туберкульозу характеризується наявністю астенічних реакцій, у тому числі стомлюваністю, яка була більш вираженою у дітей з тубінфікуванням (90,6%) і віражем туберкулінових проб (24,0%), у порівнянні з дітьми з частими і рецидивуючими хворобами (17,9%), а також перевагою у дітей з тубінфікуванням нейротизма (64,4%), тривожності (46,6%) і страхів (75,5%), у порівнянні з дітьми, що мають часті і рецидивуючі хвороби (38,4%, 17,3%, 28,8% відповідно).

5. У часто хворіючих дітей групи ризику по туберкульозу виявляються зміни загального реактивного потенціалу організму, більш виражені при віражі туберкулінової проби і тубінфікуванні, які проявляються: недостатньою забезпеченістю організму киснем, наявністю мінімальної активності специфічного і неспецифічного запального процесу в організмі по показникам навантажувально-еритроцитарного коефіцієнту (перевищення рівня здорових дітей у 1,9-2,0 рази); високою активністю клітинних елементів білої крові (перевищення клітинно-фагоцитарного потенціалу в 1,9-1,8 рази); сенсибілізацією організму специфічного і неспецифічного характеру (перевищення алергійної настроєності організму в 1,6-1,7 рази) статистично вірогідно (p < 0,05).

6. Дисфункція імунної системи у часто хворіючих дітей з віражем туберкулінової проби і тубінфікуванням виражалася порушенням субпопуляційного складу Т-лімфоцитів у вигляді зниження Т-хелперів, Т-супресорів; при сімейному контакті та у дітей з частими і рецидивуючими хворобами ? гіпосупресорною недостатністю клітинної ланки імунітету. У дітей з віражем туберкулінової проби і тубінфікуванням спостерігалася більш виражена дисімуноглобулінемія ? підвищення Іg М (на 40,9% і 43,3%) і зниження Іg A і Іg G (на 27,1% і 38,3%; на 31,6% і 42,4%), у порівнянні з дітьми, що мають сімейний контакт, а також часті і рецидивируючі хвороби (Іg М підвищений на 26,7% і 18,9%; Іg A і Іg G знижені на 25,4% і 36,8%; на 23,1% і 35,2%).

7. Реабілітація часто хворіючих дітей групи ризику по туберкульозу в умовах регіонального реабілітаційного центру шляхом використання лікувально-реабілітаційного комплексу, що включає імуномодулятор манакс і мультипробіотик симбітер, приводить до підвищення загального реактивного потенціалу організму й імунітету, відновленню мікробіоценозу ротоглотки і товстого кишечника, поліпшенню психоемоційного статусу. Оптимальний терапевтичний ефект був досягнутий у дітей з частими і рецидивуючими хворобами в 90,4 % випадків, при сімейному контакті ? у 87,5 %, віражі туберкулінових проб ? у 82,9 %, тубінфікуванні ? у 68,9 %. Діти з віражем туберкулінової проби і тубінфікуванням потребували проведення додаткових реабілітаційних заходів в умовах місцевого санаторію.

...