Використання мінінвазивних хірургічних технологій у лікуванні хворих з гнійними захворюваннями плеври

Размещено на http://allbest.ru

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

УДК: 616.25 - 002.3 - 089.819

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

ВИКОРИСТАННЯ МІНІІНВАЗИВНИХ ХІРУРГІЧНИХ ТЕХНОЛОГІЙ У ЛІКУВАННІ ХВОРИХ З ГНІЙНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ ПЛЕВРИ

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.03 - хірургія

Макаров Віталій Володимирович

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис. Робота виконана в Харківському національному медичному університеті МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор, лауреат Державної премії України в області науки і техніки, Заслужений діяч науки і техніки України Бойко Валерій Володимирович, директор ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України», завідувач кафедри хірургії № 1 Харківського національного медичного університету МОЗ України.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Гетьман Вадим Григорович, завідувач кафедри торакальної хірургії та пульмонології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України.

доктор медичних наук, професор, лауреат Державної премії України в області науки і техніки, лауреат премії АМН України в області клінічної медицини Радіонов Борис Васильович, провідний науковий співробітник ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України».

доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України Грінцов Олександр Григорович, завідувач кафедри хірургічних хвороб стоматологічного факультету, анестезіології і реаніматології Донецького нац.. медичного університету імені М. Горького МОЗ України.

Захист відбудеться 24.06.2009 р. о_13-30__годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08. Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України ( 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9 ). З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика ( м. Київ, вул. Дорогожицька, 9 ). Автореферат розісланий 22.05.2009р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08

кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На даний час, коли значно зростає з кожним роком кількість неспецифічних захворювань легень та інших органів, які швидко прогресують під впливом вірусної та бактеріальної інвазії, проблема гнійної хірургії, окремим розділом якої є емпієма плевра, без сумніву, є актуальною та важливою [Багиров М. М. та співавт., 2002; Гринцов А. Г. та співавт., 2003; Радіонов Б.В. та співавт., 2004].

Під час аналізу ефективності діагностики гнійних захворювань легень і плеври дослідники відмічають, що ефективність рентгенологічного методу дослідження становить 75%, комп'ютерної томографії - 88,6% [Уласов П. В., 2004; Разумовский А. Ю. і співав., 2006; Evans AL. еt al., 2004]. Місце УЗД плевральної порожнини в комплексі інструментальної діагностики гнійних захворювань плеври сьогодні остаточно ще не визначено [Шахов Б. Е., Сазонов Д. В., 2002; Stevіc RS. еt al., 2007].

Лікування гострої емпієми плеври складний і тривалий процес, до складу якого входить комплекс консервативної терапії та хірургічні методики [Линник Н. И., 2004; Макаров А. В., 2005; Бойко В. В. та співавт., 2007]. Однак традиційні методи введення антибактеріальних препаратів при лікуванні гострої емпієми плеври не завжди є ефективними через швидке виведення їх з організму та неможливість створити тривалий час підтримувані високі концентрації в зоні запалення [Синопальников А. И., 2002; Невєров А. Н. та співавт., 2006; Сніжко С. С., 2004].

Розроблення ефективного, доступного методу регіонарної антибактеріальної терапії є актуальною проблемою [Сметанин А. Г. і співав., 2002; Ситникова В. М. та співав., 2004].

Перспективним напрямком лікування даних хворих є застосування локальної внутрішньоплевральної протеолітичної терапії як методики впливу на фібринозні нашарування та спайки, які утворюються в плевральній порожнині [Barthwal MS., 2001; Dіacon AH. еt al., 2004; Thommі G. еt al., 2007]. Проте оптимальні терміни застосування цього лікування і сьогодні остаточно не визначено.

Упродовж останніх років з'явились відомості про застосування методів мініінвазивної хірургії гнійних захворювань плеври (торакоскопічні, відеоторакоскопічні), які сприяють поліпшенню результатів лікування даної групи хворих [Гетьман В.Г. та співав., 1997; Калабуха І. А. та співав., 2004; Флорикян А. К. та співавт., 2004]. Питання ж удосконалення методик мініінвазивних хірургічних втручань, розроблення відповідного інструментарію потребує подальшого вивчення.

Застосування коагуляційних методик дозволило розширити арсенал хірургічних втручань у торакальній хірургії. Останнім часом з'явились роботи, які свідчать про ушкоджувальну дію біполярної коагуляції [Малоштан А. В. та співавт., 2005; Чуприна А. П., 2006; Luh SP еt al., 2008]. У вітчизняній

літературі вивчення ушкоджувальної дії коагуляції на поруч розташовані тканини під час використання плевролізу подано у вигляді поодиноких публікацій [Макаров А. В. та співавт., 2006], але критеріїв виконання дозованої коагуляції плевральних зрощень залежно від часу їх виникнення в доступній літературі немає.

Відсутність єдиного патогенетического та методичного підходів у вирішенні вищезазначених проблем визначають необхідність та доцільність більш поглибленого їх аналізу та розроблення більш ефективних та сучасних організаційних і лікувальних підходів, у тому числі й на підставі експериментальних досліджень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано відповідно до плану Харьківського національного медичного університету, і вона є частиною комплексної Державної НДР «Патофізіологічне обґрунтування сучасних методів діагностики та хірургічної корекції органів черевної порожнини, судин, легень, щитоподібної залози з урахуванням порушень гомеостазу» (номер державної реєстрації 0106У001855) та планом ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України» «Розробити мініінвазивні оперативні втручання при гострих нагноєннях легень і плеври» (номер державної реєстрації 0106U001447), у виконанні яких автор брав безпосередню участь.

Мета роботи: Розробити і науково обґрунтувати концепцію лікування хворих з гнійними захворюваннями плеври залежно від використання розробленої діагностичної тактики, мініінвазивних та інших хірургічних втручань на легенях і плеврі, технічних прийомів та інструментарію.

Для досягнення поставленої мети нами було сформульовано такі завдання:

1. Вивчити причини несприятливих результатів лікування пацієнтів з гнійними захворюваннями плеври на архівному матеріалі.

2. Вивчити в експерименті особливості морфологічних змін плеври під час виконання внутрішньоплеврального протеолізу та субплеврального введення лікарських препаратів.

3. Розробити і обґрунтувати експериментальними дослідженнями можливість клінічного застосування дозованої коагуляції плевральних зрощень, визначити їх ефективні режими залежно від термінів захворювання і з урахуванням морфологічної зрілості сполучної тканини.

4. Оцінити інформативність УЗД органів грудної порожнини у хворих з гострою емпіємою плеври для з'ясування топографічних параметрів осумкування і характеру плеврального випоту.

5. Оптимізувати результати комплексного консервативного лікування хворих з гострою емпіємою плеври на підставі розроблення нових методичних підходів.

6. Удосконалити методи мініінвазивних хірургічних утручань у хворих з гострою емпіємою плеври на підставі нових технологій та інструментарію.

7. Вивчити ефективність комплексної передопераційної підготовки хворих на хронічну емпієму плеври до розширених торакальних операцій на основі використання запропонованих методик і пристроїв.

8. Оцінити результати хірургічного лікування хворих з хронічною емпіємою плеври.

9. Провести порівняльну оцінку ефективності загальноприйнятих і розроблених методів лікування хворих з гнійними захворюваннями плеври.

Об'єкт дослідження - хворі на гнійні захворюваннями плеври та експериментальні тварини (щури, кролі), трупний матеріал.

Предмет дослідження - результати експериментальних досліджень, лікування хворих з гнійними захворюваннями плеври залежно від застосування запропонованої діагностичної тактики, методів консервативної терапії і оперативного лікування, технічних прийомів, інструментарію.

Методи дослідження. Серед лабораторних показників вивчали клінічний аналіз крові, її біохімічні показники, параметри коагулограми, деякі показники імунологічного аналізу крові. Під час виконання зазначених лабораторних досліджень використовувалися традиційні методики.

Для морфологічного дослідження використовувався інтраопераційний матеріал від хворих, а також матеріал, отриманий під час експерименту. Морфологічному дослідженню піддавалися вирізуванні спайки з фрагментами вісцеральної і парієтальної плеври, а також прилеглі відділи субплевральної паренхіми.

Досліджуваний матеріал фіксувався в 10% розчині нейтрального формаліну та піддавався стандартній гістологічній проводці через спирти, яка збільшує концентрацію, рідину Никіфорова (96% спирт і діетиловий ефір у співвідношенні 1:1), хлороформ, після чого заливався парафіном. З приготованих у такий спосіб блоків робили серійні зрізи.

Оглядові препарати, забарвлені гематоксиліном та еозином, використовували для загальної оцінки стану досліджуваних тканин. Забарвлення препаратів фукселеном на еластичні волокна за Вейгертом з дозабарвленням пікрофусином за методом ван Гізона використовувалося для виявлення і диференціювання сполучно-тканинних структур. Для оцінювання функціональної активності регенеруючих тканин використовували комплекс гістохімічних методик. За допомогою ШІК-реакції за Мак Манусом - Хочкісом (контроль з амілазою) виявляли нейтральні глікозаміноглікани, а Хейл-реакцією з толуїдиновим синім - кислі глікозаміноглікани (контроль за В.В.Виноградовим і Б.Б. Фіксом). Для оцінювання ступеня зрілості сполучної тканини препарати забарвлювали за методом Маллорі. Гістологічні та гістохімічні методики виконували за прописами, викладеними в керівництві з гістологічної техніки й гістохімії.

Комплекс гістологічних і цитофотометричних досліджень проводився на мікроскопі Olympus BX-41 з використанням програм Olympus DP-Soft (Version 3:1) і Microsoft Excel .

Імуноморфологічне дослідження проводили на парафінових зрізах, завтовшки 5-6 мкм непрямим методом Кунса за методикою Brosman. Колагени типували моноклональними антитілами фірми Serotec до колагену I, III і IV типів. Як люмінісцентну мітку використовували F (ab)-2 - фрагменти кролячих антитіл проти імуноглобулінів миші. Препарати вивчали в люмінісцентному мікроскопі МЛ-2 з використанням світлофільтрів: ФС-1-2, СЗС-24, БС-8-2, УФС-6-3.

Чутливість до антибактеріальних засобів вивчали дискодифузійним методом відповідно до критеріїв Національного комітету США з лабораторних стандартів.

Рентген дослідження проводилося на установках Simens AXIOM Iconos R 100, MULTIX Compact K. Під час надходження пацієнтові робили рентгенографію у двох проекціях. Рентгенографічне дослідження доповнювалося поліпозиційною рентгеноскопією. У процесі лікування систематично здійснювався рентгенологічний контроль. За необхідності виконувалася плеврографія. У подальших дослідженнях у хворих основної групи застосовували ультразвукове дослідження плевральної порожнини, яке виконувалося на апараті Sonoline G, - 50 фірми Simens .

Оцінка функції зовнішнього дихання проводилася комп'ютеризованим методом на діагностичному комплексі типу ”Pulmis”.

Вивчення серцевої діяльності включало електрокардіографічне дослідження, яке виконувалося на апараті Кардіолаб + «ХАІ - Медика» за методикою 12-канальної ЕКГ спокою.

Бронхоскопічні дослідження виконувалися фібробронхоскопом БВО-2 «ЛОМО», а також жорстким бронхоскопом Фріделя. Торакоскопічне дослідження проводилося жорстким торакоскопом MLB - 435 і відеоторакоскопічним комплексом KARL STORZ.

Статистичне оброблення результатів дослідження проводилося за допомогою персонального комп'ютера РС-АТ ІВМ 586 з використанням методу варіаційної статистики, кореляційного аналізу. Використовувалися модифікації пакету програм Statistica, Excel, Biostat.

Наукова новизна роботи. Робота містить новий напрямок в рішенні проблеми комплексного лікування хворих з гнійними захворюваннями плеври.

За допомогою експериментальних досліджень з'ясовано динаміку й характер морфологічних змін плеври залежно від термінів захворювання. На основі морфологічних досліджень обґрунтовано оптимальні терміни проведення внутрішньоплеврального протеолізу з метою зменшення фіброзуючих спайкових процесів у плевральній порожнині.

Вперше експериментально вивчено і впроваджено у клінічну практику новий метод «дозованої» електрокоагуляції плевральних зрощень залежно від термінів захворювання, підтверджений морфологічними дослідженнями.

Вперше експериментально обґрунтовано та використано з урахуванням терміну захворювання субплевральне введення антибактеріально-протизапальної суміші в лікуванні хворих на гостру емпієму плеври.

Удосконалено комплекс інструментальних засобів діагности хворих з гострою емпіємою плеври шляхом впровадження ультразвукового дослідження органів грудної порожнини.

Обґрунтовані показання та удосконалені методики мінінвазивних хірургічних втручань у хворих з гнійними захворюваннями плеври з використанням торакоскопічним та відеоторакоскопічних технологій.

Вперше запропоновано етапне лікування хворих з хронічною багатокамерною емпіємою плеври з використанням методики дренування «порожнини через порожнину». Обґрунтовано використання етапної часткової торакоскопічної декортикації у хворих з хронічної емпіємою плеври.

Практичне значення одержаних результатів та їх впровадження у практику. На основі результатів проведених досліджень вдосконалено діагностичний алгоритм та декілька лікувальних методик у хворих з гнійними захворюваннями плеври.

На підставі експериментальних досліджень розроблені показання до використання внутрішньоплеврального протеолізу спрямованого на зменшення фіброзуючих спайкових процесів у плевральній порожнині. Впроваджено в практику використання сублевральної антибактеріальної терапії у хворих з гострою емпіємою плеври (Пат. № 37518 Україна, МПК А61в 17/ 00, А61к 31/ 00. Опубл. 25.11. 2008; Бюл. № 22). Удосконалена голка для субплеврального введення розчинів.

Впровадження в арсенал інструментальної діагностики гострої емпієми плеври ультразвукового дослідження органів грудної порожнини підвищує ефективність діагностичних засобів та зменшує променеве навантаження на хворого.

Використання в лікуванні хворих з гострою емпіємою плеври фіксатора голки для пункції (Пат. № 20158 Україна, МПК А61в 1/012, Опубл. 15.01.2007; Бюл. № 1.) та зігнутого троакару (Пат. № 37516 Україна, МПК А61в 17/34. Опубл. 25.11.2008; Бюл. № 22.) дозволили знизити кількість ускладнень пов'язаних з пункцією та дренуванням плевральної порожнини.

Застосування під час виконання редренування плевральної порожнини запропонованого навколодренажного шва дозволило зменшити кількість запальних ускладнень з боку м'яких тканини передньої грудної стінки.

Впровадження в клінічну практику, експериментально обґрунтованої методики «дозовано»ї коагуляції плевральних зрощень, зменшило кількість ускладнень пов'язаних з ушкоджувальною дією електрокоагуляції на поряд розташовані тканини у хворих з гострою та хронічною емпіємою плеври (Пат. № 37517 Україна, МПК А61в 17/00. Опубл. 25. 11. 2008; Бюл. № 22).

Впроваджено в практику застосування етапної часткової торакоскопічної декортикації легені, та методики дренування «порожнини через порожнину» у хворих з хронічною емпіємою плеври.

Низку положень проведеного дослідження включено до навчальної програми кафедри хірургії № 1 Харківського національного медичного університету. За тематикою дисертаційної роботи видані методичні рекомендації «Гостра емпієма плеври» (2005), «Хронічна емпієма плеври» (2005).

Результати дослідження впроваджено в практику ДУ «Інститут загальної і невідкладної хірургії АМН України», Харківської клінічної лікарні швидкої і невідкладної допомоги імені професора А.І. Мещанінова, 13-ої міської клінічної лікарні м. Харкова, міської лікарні м. Люботина Харківської області, Красноградської центральної районної лікарні Харківської області, Валківської центральної районної лікарні Харківської області, Черкаської обласної лікарні, Охтирської центральної районної лікарні Сумської області, Тернопільського обласного протитуберкульозного диспансеру, Львівського регіонального фтизіопульмонологічного клінічного лікувально-діагностичного центру, Чернівецької обласної клінічної лікарні, Хотинської центральної районної лікарні Чернівецької області, Кіцманівської центральної районної лікарні Чернівецької області.

Особистий внесок дисертанта. Дисертаційна робота є закінченим самостійним дослідженням В.В. Макарова. Здобувач брав участь у лікуванні більш ніж 50 % хворих з гострою і хронічною емпіємою плеври.

Автором було проведено науково-патентний пошук з розробленої теми, а також узагальнено дані літератури, розроблено мету й завдання роботи, методологічно сплановано експериментальні і клінічні дослідження. Автором самостійно було проведено набір клінічного матеріалу, аналіз історій хвороби, статистичне оброблення отриманих результатів лікування.

Дисертантом проаналізовано й узагальнено результати, основні теоретичні і практичні положення експериментальних та клінічних досліджень, проведено їх оформлення у вигляді дисертаційної роботи. Викладені в дисертації ідеї, наукові положення та висновки автор сформулював самостійно.

За безпосередньої участі здобувача разом із співробітниками відділення патоморфології ДУ «Інститут загальної і невідкладної хірургії АМН України» (зав. відділення В.Ф. Омельченко) та співробітниками кафедри патологічної анатомії Харківського національного медичного університету (доцент, к.мед.н. О.В. Кіхтенко) було проведено весь цикл підготовки й виконання експериментальних досліджень.

За допомогою світлової та електронної мікроскопії вивчено зміни плевральних зрощень залежно від термінів захворювання, обґрунтовано терміни застосування субплевральної антибактеріальної терапії, внутрішньо плеврального протеолізу при гнійних захворюваннях плеври.

Експериментально обґрунтовано методику дозованої електрокоагуляції плевральних зрощень залежно від термінів виникнення. Вивчено зміни морфологічних особливостей шкіри в зоні дренування плевральної порожнини за Бюлау залежно від тривалості дренування плевральної порожнини.

У наукових статтях, опублікованих у співавторстві, здобувачеві належить фактичний матеріал, його участь є основоположною і полягає в формулюванні ідеї публікації, бібліографічному пошуку, клінічних та інструментальних дослідженнях, хірургічних утручаннях, аналізі отриманих результатів,

формулюванні висновків. Автор є співавтором усіх нововведень, захищених патентами України. Співавторство інших науковців і практичних лікарів у роботах, опублікованих за матеріалами дисертації, полягає у співучасті в лікувально-діагностичному процесі, консультативній допомозі і техніко-матеріальному забезпеченні.

Апробація роботи. Основні положення дисертації доповідалися та обговорювалися на науково-практичній конференції лікарів Росії «Успенские чтения», Твер, 2003; міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених «Діагностика і тактика лікування при торако-абдомінальній травмі», Донецьк, 2004; II, III, V науково-практичних конференціях молодих вчених Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, Харків, 2004, 2005, 2007; науково-практичній конференції з міжнародною участю «Проблеми торакальної хірургії», Сімеїз - Кривий Ріг, 2005; науково-практичній конференції «Актуальні питання торакоабдомінальної хірургії», Харків, 2005; V українсько - польської науково - практичної конференції присвяченої 100 - річчю торакохірургії, Львів - Вроцлав, 2006; 34-й науково-методичній конференції «Роль сучасних методів діагностики та лікування в підготовці лікарських кадрів», Харків, 2007; конгресі з міжнародною участю «Реконструктивна торакальна хірургія», Київ, 2007; 1st International Scientific Interdisciplinary Congress for medical students and young doctors, Kharkiv, 2008; засіданнях Харківського наукового товариства хірургів, 2005, 2007.

Публікації. Матеріали проведених досліджень і отримані результати відображені в 30 наукових роботах, серед яких 1 монографія (у співавторстві), 20 статей у періодичних виданнях, рекомендованих ВАК України для публікацій матеріалів дисертаційних досліджень, 5 - в збірках наукових праць конференцій та конгресів, інших медичних виданнях, 4 патенти України на винаходи та корисні моделі.

Структура дисертації. Дисертацію викладено на 295 сторінках машинописного тексту. Робота складається зі вступу, огляду літератури, власних досліджень (7 розділів), заключної частини, висновків та переліку літератури. Робота ілюстрована 88 рисунками, містить 29 таблиць. Список використаної літератури містить 285 джерел, з яких 158 вітчизняних і авторів країн СНД та 127 джерел авторів далекого зарубіжжя.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи експериментальних та клінічних досліджень. У роботі узагальнено результати лікування 448 хворих з гнійними захворюваннями плеври за період з 1998 до 2008 року. Даних хворих було розподілено на дві групи: 214 хворих, яким застосовували загальноприйняті методики лікування гострої і хронічної емпієми плеври з 1998 до 2003 року (архівний матеріал), склали групу порівняння; до основної групи було залучено 234 хворих з ідентичними процесами, у яких застосовувалися розроблені нами методики лікування (2003 - 2008 рік). За характером поширеності запального процесу, віковими параметрами, статевою належністю, наявністю супутньої патології інших органів та систем обидві групи хворих були репрезентативними.

Однією з важливих складових частин даної роботи було виконання експерименту на тваринах і трупному матеріалі з метою відпрацювання методик і морфологічного обґрунтування низки лікувальних та оперативно технічних схем, розроблених нами з цією метою.

Експериментальні дослідження проведено на 150 щурах і 84 кролях, на 24 трупах пацієнтів, що не хворіли на пульмонологічні захворювання та не були оперовані на грудній клітці, і 6 трупах кролів.

Роботу було проведено відповідно до вимог Європейської конвенції по захисту хребетних тварин (Страсбург, 18. 03. 1986 р.), директиви Ради Європейського економічного товариства по захисту хребетних тварин (Страсбург, 24. 11. 1986 р.), Статусу Української асоціації біоетики та нормами GLP (1992 р.), відповідно до вимог та норм ICH C8P (2002 р.), типових положень з питань етики МОЗ України № 28 від 01. 11. 2000 р.

Комісією з біоетики Харківського національного медичного університету з'ясовано, що проведені клінічні та експериментальні дослідження не протирічать основним біоетичним нормам (протокол № 8 від 03. 12. 2008 р.).

ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНА ЧАСТИНА РОБОТИ

Експериментальна частина роботи включає моделювання емпієми плеври у 150 лабораторних різностатевих щурів лінії Вістар. Проводилося вивчення розвитку спайкового процесу в плевральній порожнині залежно від термінів утворення і методики дії на них. Також у 84 кролів виконувалося вивчення морфологічної картини плеври в умовах моделювання емпієми плеври з урахуванням терміну захворювання і методики введення антибактеріально-протизапальної суміші. Відпрацювання методики й обґрунтування об'ємів субплеврального введення розчинів здійснювалося на 12 трупах хворих і 6 трупах кролів. Під час моделювання методики субплеврального введення розчину на трупах людей відмічено, що при введенні 60 - 80 мл розчину, досягається туга інфільтрація трьох міжреберних проміжків, при цьому зберігається цілісність костальної плеври, а для інфільтрації трьох міжреберних проміжків у кролів достатньо 5 мл розчину.

Методика спрямованого дренування плевральної порожнини відпрацьовувалася на 12 трупах пацієнтів. Під час відпрацювання цієї методики дренування виконувалося через півмісяцевий, зігнутий під кутом 145^о троакар з метою розташування дренажу в необхідних відділах плевральної порожнини. Під час експерименту підтверджено ефективність цієї методики, що й було підставою для впровадження її в клінічну практику.

Для вивчення особливостей морфогенезу спайкового процесу нами виконано його моделювання на 150 різностатевих лабораторних щурах, масою від 180 - 200 г за методикою, рекомендованою Д. Спенсором, при якій внутрішньоплеврально вводили 0,2 мл розчину скипидару. Експериментальних тварин було розподілено на чотири групи залежно від завдань дослідження.

1-а група - 24 тварини, у яких вивчалися особливості перебігу спайкового процесу в терміни від 14 до 60 діб експерименту.

Таким чином, у результаті проведеного комплексного морфологічного дослідження матеріалу від тварин даної групи виявлено, що процес утворення спайок полягає в розвитку спочатку ексудативного гнійного, а потім продуктивного запалення з активною проліферацією клітинних елементів макрофагального ряду, які стимулюють ангіо- і фібрилогенез та лежать в основі формування грануляційної тканини. У цій серії експерименту нейтрофільна інфільтрація грануляційної тканини тривала, зі схильністю до вторинних нагноєнь, досить часто розвивається гіпергрануляція, а трансформація грануляційної тканини у фіброзну тканину відбувається на 14-30-ту добу. До моменту закінчення експерименту наявне утворення об'ємних спайок, часто з явищами гіалінозу, субплеврального плеврогенного пневмосклерозу з тенденцією до внутрішньолегеневого склерозування.

2-а група - 54 тварин, у яких вивчалася ефективність використання внутрішньоплеврального введення протеолітичних ферментів (стрептази) залежно від часу виконання експерименту. Введення стрептази проводилося в залишений катетер і згідно з рекомендаціями West J.B у розведенні 1: 100.

З метою вивчення морфологічних змін зрощень при використанні внутрішньоплевральої протеолітичної терапії дану групу було поділено на такі підгрупи.

Першу підгрупу складали тварини, яким внутрішньоплевральний протеоліз проводили з 1 - 14-ої доби. У другій підгрупі - внутрішньоплевральний протеоліз проводили з 14 - 30-ої доби. У третій підгрупі - внутрішньоплевральний протеоліз проводили з 30 - 45-ої доби.

Експериментально виявлено, що найбільш оптимальним терміном введення протеолітичних ферментів став період з 1-ої до 30-ої доби, коли досягався максимальний ефект протеолізу, який виявлявся у вигляді ослаблення, а подекуди й повної відсутності спайкового процесу плевральної порожнини, підвищення еластичності спайок. Після цього періоду ефекту від застосування внутрішньоплеврального протеолізу не відмічалося.

3-я група - 36 щурів, у яких для розділення міжплевральних зрощень використано «дозовану коагуляцію» в режимі автоматичного переривання.

«Дозована коагуляція» міжплевральних зрощень виконувалася при використанні електрокоагулятора (ВЧ генератор) фірми Karl Storz (860021В/С/Д) та апаратного комплексу «Кедр - 1», що забезпечує автоматичне переривання коагуляції залежно від зміни опору тканини, що коагулюється, з урахуванням морфологічної зрілості спайкового процесу.

Для вивчення ушкоджувальної дії біполярної коагуляції на передлежачі тканинні структури в різні часові періоди було виокремлено три підгрупи тварин, у яких проводилося морфологічне дослідження з 30-ої до 60-ої доби експерименту.

Перша підгрупа - «дозована коагуляція» виконувалася з 30-ї доби експерименту. Друга підгрупа - «дозована коагуляція» виконувалася з 45-ї доби експерименту. Третя підгрупа - «дозована коагуляція» виконувалася з 60-ї доби експерименту.

Дані морфологічні дослідження свідчать про те, що виконання «дозованої коагуляції» плевральних зрощень у режимі автоматичного переривання не викликали ушкоджувальної дії передлежачих до місця коагуляції тканин. Результати експерименту дозволили нам розробити режими коагуляції міжплевральних зрощень з урахуванням зміни опору, тканини, що коагулюється, залежно від термінів утворення спайок.

Експериментальним шляхом під час морфологічного дослідження було виявлено, що підвищення опору при коагуляції зрощень до 3-х разів від початкового не викликає ушкоджень довколишніх тканин при термінах захворювання тварини 30 - 45 діб, у терміни хвороби 45 - 60 діб - підвищення опору до 5 разів, у терміни понад 60 діб - до 7 разів. Розкид же даних енергії можна пояснити щільністю тканини між браншами пінцета, він не впливав на глибину ушкодження. Тому, знаючи терміни захворювання, нами задавався режим коагуляції.

4-а група - 36 щурів, у яких для розділення міжплевральних зрощень використовувалася коагуляція без режиму автоматичного переривання і без урахування зміни опору тканин.

Перша підгрупа - коагуляція виконувалася з 30-ї доби експерименту. Друга підгрупа - коагуляція виконувалася з 45-ї доби експерименту. Третя підгрупа - коагуляція виконувалася з 60-ї доби експерименту.

Морфологічна картина тканин, передлежачих до місця «недозованої коагуляції» міжплевральних зрощень показала наявність ушкоджувальної дії на них даного методу, яка виявлялася у вигляді розвитку обширних некрозів, що мають тенденцію до розширення у відстроченому періоді, а також супроводжуються розвитком неповноцінної грануляційної тканини, схильної до запального процесу і вторинних некрозів. У віддалені терміни експериментальних досліджень відмічено розвиток субплеврального плеврогенного склерозу з деформацією легеневої паренхіми і тенденцією до внутрішньолегеневого склерозування.

Зміни морфологічної картини плеври в умовах модельованої емпієми її шляхом введення культури синьогнійної палички (5 ± 0,03) Х 10 ⁹ КУЄ / мл, із завчасно відомою чутливістю до амікацину виконано у 84 кроликів породи шиншила, згідно з рекомендаціями West J.B.

Залежно від термінів змодельованої емпієми плеври тварин було розподілено на 4 групи.

У першу групу об'єднали тварин, у яких вивчали особливості перебігу запального процесу в плеврі залежно від термінів хвороби - 24 тварини.

Друга група, у лікуванні яких використовували внутрішньоплевральне введення амікацину і дексаметазону, - 24 тварини.

Третя група, у лікуванні яких використовували субплевральне введення амікацину і дексаметазону з 1-ої - 30-ої доби, - 24 тварини.

Четверта група, у лікуванні яких використовували субплевральне введення амікацину і дексаметазону з 45-ої - 60 доби, - 12 тварин.

У результаті експерименту виявлено наявність виражених запальних змін плеври і легеневої тканини з тенденцією до деструктивних змін останньої упродовж усього експерименту у тварин першої групи. У другій групі тварин під час використання внутрішньоплеврального введення амікацину і дексаметазону відмічалося зменшення рідкого патологічного відокремлюваного в плевральних порожнинах та ступені ураження легеневої паренхіми пневмонічним процесом. У сполучній тканині, яка складає основу спайок, були уповільнені процеси колагенізації, менш виражений гіаліноз і запальна клітинна інфільтрація мала швидку тенденцію до зникнення.

У лабораторних тварин третьої групи з використанням субплеврального введення амікацину і дексаметазону з 1 - 30-ої доби виявлено: при ранньому субплевральному введенні антибіотиків і гормонів зменшується інтенсивність спайкового процесу, за рахунок порушення процесів колагенізації і різкого зменшення гіалінозу. Пневмонія не має деструктивного характеру і відмічається швидка зміна ексудативної фази запалення на проліферативну, а висока активність альвеолярних макрофагів дозволяє уникнути формування обширних полів карніфікації.

Четверту групу склали 12 лабораторних тварин (кролів), у яких сублевральне введення введення амікацину і дексаметазону виконано з 45-ої до 60-ої доби експерименту. За допомогою морфологічних досліджень з'ясовано, що при пізньому субплевральному введенні антибіотиків і гормонів домогтися вираженого лікувального ефекту не вдавалося у зв'язку з уже добре сформованими міжплевральними спайками і наявністю добре організованих нашвартовувань на плевральних листках, які обумовлюють зменшення або навіть відсутність розчинів антибіотиків через потовщену склерозовану парієнтальну плевру.

РЕЗУЛЬТАТИ КЛІНІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

В узагальненому вигляді емпієма плеври - це накопичення гною в плевральній порожнині. Емпієми плеври зазвичай поділяють на специфічні і неспецифічні. Предметом нашого дослідження були емпієми неспецифічного характеру.

Щодо розподілу за видами неспецифічних емпієм ми дотримувалися класифікації, запропонованої Г.І. Лукомським (1976) з більшістю положень якої ми згодні. Проте вважаємо, що урахування морфологічних стадій емпієми при формуванні лікувальної тактики є обов'язковим, оскільки це дозволяє визначити стадію переходу гострого процесу в хронічний. Саме це визначає лікувальну тактику у даних груп хворих. Залежно від гостроти процесу, спостережуваних нами хворих було розподілено на дві групи - гостра і хронічна емпієма плеври. Дані подано в таблиці 1.

Таблиця 1

Характеристика хворих обох груп залежно від гостроти процесу

Вид захворювання	Основна група	Група порівняння
	n = 234	n = 214
	Кількість	%	Кількість	%
Гостра емпієма плеври	204	87,18	174	81,3
Хронічна емпієма плеври	30	12,82	40	18,7

Серед контингенту хворих основної групи переважали пацієнти чоловічої статі - 79,9%, у групі порівняння їх було 77,6%.

Вік хворих коливався від 18 до 83 років. Як в групі порівняння, так і в основній були хворі молодого і працездатного віку. Кількість хворих до 60 років в основній групі становила 71,37 %, а в групі порівняння - 73,8%.

Залежно від етіологічних чинників розвитку неспецифічних емпієм плеври у хворих обох груп переважали пара- і метапневмонічні емпієми плеври. В основній групі вони становили 51,28%, а в групі порівняння 54,76 %. Детальна характеристика етіологічних чинників неспецифічної емпієми плеври подана в таблиці 2.

Таблиця 2

Етіологічні форми неспецифічної емпієми плеври

Етіологічна форма неспецифічної емпієми плеври	Основна група	Контрольна група
	Кількість	%	Кількість	%
Пара пневмонічна та метапневмо-нічна	120	51,28	117	54,67
Абсцеси легенів	43	18,38	32	14,95
Посттравматичні	36	15,38	28	13,08
Після операційних втручань на грудній клітці	18	7,7	15	7
Після операційних втручань на органах черевної порожнини і судинах	14	5,98	12	5,63
Сепсис	3	1,28	10	4,67
Усього	234	100	214	100

У хворих з гострою емпіємою плеври відмічалалася пізня госпіталізація у більшості хворих основної і групи порівняння в терміни від 15-ої до 30-ої доби після початку захворювання (44,6% і 45,97% відповідно). Серед хворих з хронічною емпіємою плеври також відмічали пізні терміни виявлення патології. Так, хворі основної групи в 50 % випадків госпіталізовані на 60-у добу від початку захворювання, 46,7% від 3-ох до 4-ох місяців від початку хвороби. У групі порівняння терміни госпіталізації хворих з цією патологією були відповідно 35,5% і 55,5% хворих.

За локалізацією емпієми плеври відмічено правосторонню локалізацію у 63,7% основної групи і у 50 % групи порівняння. Лівостороння локалізація наявна у 35% і 42% хворих відповідно. В одиничних випадках відмічено двосторонню локалізацію процесу в обох групах.

Нами вивчено бактеріологічний спектр плеврального вмісту у 340 (290 - гостра емпієма плеври, 50 - хронічна) пацієнтів з емпіємою плеври.

У наших спостереженнях превалював Streptococcus pyogenes, він був висіяний у 74 (21,76 %) пацієнтів. У вигляді монофлори відмічений у 38 (11,18%) хворих, у 36 (10,58 %) спостереженнях S. Pyogenes був виділений в асоціаціях. Його поєднання з E.coli - 14 (4,11 %) пацієнтів, Candida albicans - 14 (4,11 %) хворих. Виділення Streptococcus Pyogenes, Citrobac., Candida albicans спостерігалося в 4 (1,17 %) спостереженнях, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, дріжджоподібні гриби - 4 (1,17 %) пацієнта.

У 40 (11,76 %) спостереженнях було відмічено чутливість Str. Pyogenes до цефтріаксону. До даної групи увійшли асоціації Str. Pyogenes з S.aureus і E.coli, які в наших спостереженнях також були чутливі до цефтріаксону. У 32 (9,4 %) випадках S. Pyogenes мав чутливість до офлоксацину, а в 12 (3,52 %) спостереженні відмічалася чутливість до даного антибіотика в асоціації Str. Pyogenes і E.coli. До решти антибактеріальних препаратів виявлено випадки одиничної чутливості даного збудника.

Pseudomonas aeruginosa була виявлена у 42 (12,35 %) спостереженнях. Висівалася вона у вигляді монофлори і мала чутливість до цефтріаксону, амікацину, цифрану, меропенему, максипіму, цефоперазону. У 31 (9,11 %) спостереженні Pseudomonas aeruginosa мала чутливість до цефтріаксону. У 27 (7,9 %) хворих відмічено чутливість до амікацину і цифрану.

Staphylococcus epidermalis висівався так само у 42 (12,35 %) хворих. У 28 (8,2 %) спостереженнях мікроорганізм виявляли у монофлорі, у 14 (4,15 %) пацієнтів спільно з Candida albicans. Staphylococcus epidermalis був чутливим до доксицикліну, гентаміцину, цефуроксиму, цифрану, полімексину, заноцину. Чутливість до гентаміцину відмічена в 17 (5 %) спостереженнях. До решти антимікробних препаратів відмічено одиничну чутливість.

Streptococcus pneumoniae визначався у 39 (11,47 %) пацієнтів. У монокультурі мікроорганізм визначався в 22 (6,47%) спостереженнях, у 17 (5 %) хворих відмічений у складі асоціацій. Streptococcus pneumoniae, Candida albicans - 9(2,64 %) хворих, Streptococcus pneumoniae, Acinetobacter, N.hava, Candida albicans - 8 (2,35 %) пацієнтів. У 28 (8,23 %) спостереженнях відмічено чутливість до оксациліну та амоксиклаву, у 7 (5 %) посівах визначено чутливість до цифрану, ампіциліну, клафорану. Чутливість же до решти антибіотиків одинична.

Str. Viridans виявлений був у 24 (7 %) хворих. У 16 (4,7 %) пацієнтів визначалася монокультура мікроорганізму, у 8 (2,35 %) хворих визначалося поєднання Str. Viridans з Candida albicans. У всіх спостереженнях відмічалася чутливість Str. Viridans до оксациліну та левоміцетину. До цефтріаксону, цифрану, ампіциліну чутливість спостерігалася у 12 (3,5 %) хворих.

Str. Haemolyticus виділився при бактеріологічних посівах у 24 (7%) пацієнтів. У 18 (5,3 %) визначалася монокультура, а у 6 (1,76 %) пацієнтів спостерігалося поєднання Str. Viridans з Candida albicans. До оксациліну і ампіциліну чутливість спостерігалася у всіх пацієнтів. До цифрану і доксицикліну були чутливі 18 (5,3 %) хворих.

Klebsiella pneumoniae визначалася також у 24 (7%) спостережуваних. Поєднання Klebsiella рneumoniae з H. Parainfluensis виявлена при одному дослідженні, решта посівів - монокультура. Гентаміцин, норфлоксацин, тетрациклін, офлоксацин, ципрофлоксацин, клафоран, цифран, заноцин, мефоксин, тієнам - спектр чутливості до антибіотиків, виявлений при бактеріологічних посівах Klebsiella рneumoniae. Переважно антибактеріальні препарати мали одиничну чутливість. Тільки до гентаміцину відмічено чутливість у 4 (1,17 %) хворих.

Staphylococcus aureus був висіяний у 20 (5,9 %) хворих у вигляді монокультури. У всіх спостереженнях відмічалася ідентична чутливість до еритроміцину, рифампіцину, цефтриаксону, цифрану.

Enterococcus faecalis виявлений у 19 (5,58 %) пацієнтів у вигляді монокультури. Чутливість виявлена до доксицикліну, левоміцетину, рифампіцину, гентаміцину, нетилміцину, амікацину, цефуроксиму, клафорану, цифрану, заноцину.

B. catarrhalis як монокультура була виділена у 17 (5 %) хворих. У 10 (2,94 %) спостереженнях відмічалася чутливість до гентаміцину, у 7 (2 %) спостереженнях - до цефтазидиму, цефтріаксону.

У 8 (2, 35 %) пацієнтів була висіяна Escherichia coli з чутливістю до доксицикліну, гентаміцину, ванкоміцину, цефуроксиму, цефотаксиму, цефоперазону. У 7 (2 %) хворих було виявлено дріжджоподібні гриби.

Отримані результати дослідження свідчить про необхідність включення оксациліну, гентаміцину, цифрану, цефтріаксону, а також антимікозних препаратів в спектр емпіричної антибактеріальної терапії неспецифічної емпієми.

Видовий склад мікроорганізмів мокротиння, виділених у хворих з гнійними захворюваннями плеври, істотно не відрізнявся від мікроорганізмів, виділених при бактеріологічному посіві з плеврального випоту. Проте збіг мікробіологічного спектру в мокротинні і плевральному випоті спостерігався тільки у 180 (52,9 %) пацієнтів. Виділення різних мікроорганізмів в плевральному вмісті і мокротинні свідчить про приєднання вторинної інфекції трахеобронхіального дерева у хворих з даною патологією, що необхідно враховувати при виборі об'єму комплексного лікування.

Таким чином, велика широта мікробного спектру збудників емпієми плеври, часті труднощі під час ідентифікації патологічного агента, антибіотикорезистентність, що зустрічається, є чинниками, які визначають стандарти адекватної антибактеріальної терапії даної патології.

Клінічна картина в розгорнутій фазі гнійного плевриту визначається симптомами гнійно-резорбтивної лихоманки, в основі якої лежать три чинники: нагноєння, усмоктування (резорбція) продуктів розпаду тканин і життєдіяльності мікробів і втрати організму, неминучі при гнійному запаленні. Ступінь вираженості цих симптомів і тяжкість стану хворого можуть бути різними - від помірно виражених до тяжких і не завжди суворо корелюють з розмірами порожнини емпієми і кількістю гною в ній.

На тлі посилення інтоксикації виникають функціональні порушення з боку серцево-судинної системи, печінки і нирок, які у міру прогресування хвороби при неадекватному лікуванні можуть перетворюватися на органічні зміни внутрішніх органів, характерні для септичного стану. Виражені втрати білка і електролітів у гострій фазі запалення при недостатній їх компенсації спричинюють волемічні і водно-електролітні розлади, зменшення м'язової маси і схуднення. У міру прогресування захворювання гнійно-резорбтивна лихоманка поступово переходить у виснаження. Шкірні покриви стають сухими. Лихоманка, що мала раніше ремітуючий або інтермітуючий характер, змінювалася субфебрилітетом або нормалізувалася, що є прогностично несприятливою ознакою, що свідчить про різке зниження реактивності організму. Дистрофічні зміни міокарду, печінки, нирок, надниркових залоз спричинюють виражені порушення їх функції. Хворі стають млявими та апатичними. Гіпо- і диспротеїнемія, викликані порушеннями білковоутворювальної функції печінки, активізують згортувальну систему крові, що різко збільшує небезпеку тромбоутворення та емболії, від яких хворі часто й гинуть. Прогноз при гнійно-резорбтивному виснаженні досить несприятливий, оскільки вивести пацієнта з цього стану вкрай важко.

Лабораторними дослідженнями виявлено, що зміни показників червоної крові у хворих з гострою емпіємою плеври були незначні, і не потребували яких-небудь лікувальних заходів. У хворих з хронічною емпіємою плеври відмічалося значне зниження показників червоної крові, які були у стадії субкомпенсації, що потребувало їх корекції.

Зміни в структурі показників білої крові і ШОЕ свідчать про виражені запальні зміни, які відмічалися у хворих обох груп і були обумовлені як вираженою інтоксикацією, так і приєднанням вторинної інфекції.

Виявлені порушення згортувальної системи крові, які превалювали у хворих з ХЕП, свідчать про наявність гіперкоагуляції. Їх корекція виконувалася в до- і післяопераційному періоді.

У хворих з гострою і хронічною емпіємою плеври виявлено різної вираженості порушення функції печінки. Так, у хворих з ГЕП показники АСТ знаходилися в межах норми, дані ж АЛТ були підвищені (0,89 ± 0,16) ммоль/л. (р<0,01). У пацієнтів з хронічною емпіємою плеври відмічалося підвищення трансаміназ. Ці порушення можуть бути обумовлені не тільки явищами ендогенної інтоксикації, а й гепатотоксичною дією медикаментозних препаратів, які є складовою комплексного лікування емпієм плеври.

У хворих обох груп відмічалося зниження загального білка, яке було більше виражено у пацієнтів з ХЕП. При ХЕП відмічалося підвищення рівня альфа₂-, альфа₁ -глобулінів до 10,13 ± 0,58 %, (р<0,01) і 5, 9 ± 0,03 %, (р<0,01) відповідно, на тлі зниження рівня загального білка і альбуміну - 60,3 ± 1,4 г/л, (р<0,01) і 47,8 ± 0,9 %, (р<0,01) відповідно. Більш виражені порушення білкового обміну спостерігалися у пацієнтів з ХЕП.

Зниження ФЗД визначалося в обох групах хворих. Масивні фіброзні зміни в плевральній порожнині призводили до більш виражених порушень функції зовнішнього дихання у хворих з ХЕП.

ЕКГ дослідження, виконані у хворих обох груп, виявили гіпоксію міокарду, синусову тахікардію, порушення провідності у правому передсерді, виникнення AV-блокад I ступеня. Проведення кардіотропної терапії при цих порушеннях нами проводилося в обов'язковому порядку.

Проведення динамічного моніторингу лабораторних і функціональних показників кардіо-респіраторної системи і медикаментозна корекція виявлених порушень є важливою умовою для поліпшення результатів лікування хворих з гнійними захворюваннями плеври.

Клінічні результати лікування хворих з гострою емпіємою. Упродовж усього госпітального етапу лікування у спостережуваних нами хворих лікувальна тактика була спрямована на:

- нівелювання резорбтивного чинника (активна евакуація гною з достатньо ефективним лаважем плевральної порожнини антибактеріальними препаратами та антисептиками);

- усунення чинника втрати (корекція волемічних порушень), ефективне їх проведення повинно попередити перехід гострого процесу в хронічний і дозволить досягти бажаного клінічного ефекту.

Консервативне лікування хворих з гострою емпіємою плеври групи порівняння. Нами проаналізовано результати консервативної тактики лікування емпієми плеври в гострій фазі процесу у 53 пацієнтів групи порівняння і 76 хворих основної групи.

До групи порівняння залучено пацієнтів з гострими нагноювальними процесами плевральної порожнини, що проходили лікування з 1999 до 2003 р., коли застосовувалися в основному пункційні методики лікування після стандартних клініко-рентгенологічних і лабораторних досліджень.

За даними комплексного обстеження і за наявності попереднього діагнозу «випітного плевриту нез'ясованої етіології», клініки, характерної для цієї патології, висували показання або протипоказання до діагностичної пункції гемітораксу, заздалегідь під багато осьовим рентгенологічним контролем маркували оптимальне місце пункції.

Серед показань до пункції грудної клітки виокремлюють:

- діагностичні, які дозволяють отримати вміст з плевральної порожнини або інші тканини зміненої плеври, легеневого об'ємного утворення для цитологічного морфологічного дослідження, а також мікроскопії і посіву на наявність патогенної флори;

- лікувальні, які дозволяють при встановленому діагнозі виконувати необхідну їх кількість з метою евакуації вмісту порожнини, її лаважу, введення антибіотиків, гормонів, ферментів, розправлення легені.

З метою більш швидкої нівеляції чинника резорбції, у гострій фазі лаваж плевральної порожнини нами виконувався в «2 голки», які вводилися в ділянці верхньої і нижньої межі емпієми. Санація виконувалася методом «проточної води» - заповнення порожнини «зверху - вниз» здійснювалося за відсутності повітря в гемітораксі, заповнення ж «знизу - вгору» виконувалося для його максимальної евакуації і створення контакту антисептичних і антибактеріальних засобів зі всіма стінками порожнини емпієми. фіброзуючий спайковий плевральний антибактеріальний

У нашій практиці застосовувалися антисептики, головним чином поверхнево активної дії: декасан, хлоргікседин, діоксидин, декаметоксин, етоній. У бактеріологічних аналізах плеврального вмісту у 14 (26,4 %) пацієнтів виявлено мікробні асоціації аеробного та анаеробного видів, чутливих до декількох антибіотиків з різними механізмами антимікробної дії. У подібній ситуації після лаважу порожнини емпієми вводили концентровані розчини 2 - 3-х антибіотиків.

Залежно від тяжкості загального перебігу процесу, наявності функціональних і метаболічних розладів у хворих групи порівняння проводилися загальні методи патогенетичної терапії з використанням ФБС, стимуляторів енергетичного обміну, антиоксидантів, полівітамінів, інфузій концентрованих розчинів глюкози, а також трансфузій еритроцитарної маси, нативної свіжої замороженої плазми, альбуміну.

Добір антибіотиків у хворих на гостру емпієму плеври здійснювався нами на основі чутливості до них мікрофлори вмісту плевральної порожнини або мокротиння, за наявності легеневого компоненту запалення (при позитивних результатах їх посіву).

Обов'язковим компонентом комплексного лікування хворих з гострою емпіємою плеври в групі порівняння було призначення: муколітичних препаратів (бромгексин, мукалтин); нестероїдних протизапальних препаратів (диклофенак, моваліс); прямих антикоагулянтів (під контролем коагулограми) (гепарин, фраксипарин, клексан).

Таким чином, хворим групи порівняння з гострою емпіємою плеври виконували необхідний і достатній обсяг місцевої санації плевральної порожнини, патогенетичної терапії та етіотропного антибактеріального лікування.

Коментуючи результати лікування гострих емпієм плеври у хворих групи порівняння, відзначаємо, що з 53 пацієнтів при використанні пункційного методу лікування у 3,8 %, процес ускладнився ятрогенним пневмотораксом. Метод пункції санації плевральної порожнини виявився малоефективним у 11,3 % і був замінений дренуванням за способом Бюлау.

Консервативне лікування хворих з гострою емпіємою плеври основної групи. Особливістю консервативного лікування хворих основної групи було:

· використання УЗД діагностики ОГП

· розроблення і використання голки з фіксатором для плевральних пункцій

· розроблення методики субплеврального введення речовин і удосконалення голки для цієї маніпуляції.

Пункційна методика санації плевральної порожнини у 76 хворих основної групи була застосована з 2003 р. після впровадження низки сучасних і більш ефективних методик діагностики та створення нового інструментарію.

Із сучасних і високоінформативних методів діагностики нами з 2003 року упроваджено УЗД органів грудної порожнини.

УЗД гемітораксу на боці ураження має цілу низку переваг, найважливішими з яких є такі:

1. Серозні і геморагічні випоти зазвичай мають однорідну ехоструктуру з низькою ехогенністю.

2. Вільний плевральний випіт (до розвитку фібриноутворення) формує ехогенну зону, яка на екрані сканера виразно простежуєтьсяу вигляді анехогенних смужок різної величини і протяжності.

...