Використання мінінвазивних хірургічних технологій у лікуванні хворих з гнійними захворюваннями плеври

3. Для серозно-фібринозного випоту характерна неоднорідна структура ексудату, що при УЗД діагностиці виявляється у вигляді гіперехогенних сигналів острівцевого характеру.

4. Ехоструктура гнійного і серозно-гнійного випоту завжди неоднорідна за рахунок множинних ехосигналів, розсіяних за всією площею випоту.

Під час ехосканування гемітораксу на боці патологічного процесу можна за даними ехосигналу прогнозувати характер плеврального випоту.

При первинній діагностичній пункції гемітораксу в 76 хворих основної групи, яким з діагностичною метою, окрім рентгенологічних методів застосоване УЗД, отриманий такий характер плеврального випоту.

У 41 пацієнта - гнійний випіт (збіг з УЗД - 92%). При серозно-геморагічному випоті, отриманому при пункції у 5 хворих, відсоток збігу з даними УЗД становив 80%. Серозно-фібринозний вміст отриманий при пункції у 24 пацієнтів. Цей характер ексудату припустив у 22 обстежених УЗД ще до пункції. Серозно-гнійний випіт, отриманий у 6 пацієнтів при пункції, був прогнозований у 4 обстежених УЗД методом.

Вища інформативність УЗД була відмічена при малих осумкуваннях наддіафрагмальної і пристінкової локалізації. У 9 хворих з наддіафрагмальною локалізацією і у 15 пацієнтів з пристінковою локалізацією при рентгенологічному дослідженні в динаміці даних про наявність рідини не виявлено. Виконане УЗД плевральної порожнини. Виявлена вільна рідина (до 150 мл), яка видалена методом пункції. При паракостальній локалізації осумкування мало плащеподібну форму в 7 спостереженнях, веретеноподібну - у 8 випадках, що утруднювало їх діагностику рентгенологічними методами.

Для більш ефективних і безпечних пункцій плевральної порожнини нами удосконалений пристрій, що складається з голки і її фіксатора, що дозволяє вводити голку на задану глибину в тканини або порожнину при цьому жорстко обмежуються її рухи поздовжньою віссю.

Даний пристрій складається з канюлі 1, порожньої трубки 2 з гострим робочим кінцем і фіксатором, який розташований на порожній трубці 2. Фіксатор у вигляді опорної пластини 3, з якою з'єднується втулка 4 і фіксуючий гвинт 5, при цьому порожня трубка 2 розташовується у втулці 4 фіксатора і має можливість поздовжнього переміщення.

Застосування фіксатора для плевральної пункції дозволило виключити мимовільні рухи голкою на всіх напрямках і уникнути травми легені.

Серед пацієнтів основної групи ускладнень при виконанні плевральної пункції не відмічалося. Слід зазначити, що у 6 (7,89 %) хворих виконувалися пункції в нестандартних положеннях: у 5 пацієнтів в положенні лежачи, зважаючи на тяжкість їх стану, 1 пацієнт, що переніс раніше інсульт, не міг прийняти сидячу позу при виконанні плевральної пункції.

Ефективність застосування субплеврального методу введення антибактеріально-протизапальних сумішей в терміни до 30-ти діб від початку захворювання на ГЕП, підтверджена в процесі експерименту результатами морфологічних досліджень, що й дозволило упровадити її в клінічну практику.

Розроблена нами методика сублевральної антибактеріальної терапії використовувалася у 64 пацієнтів з гострою емпіємою плеври основної групи.

Застосовувані для пункції плевральної порожнини загострені голки не дозволяють зберегти цілісність плеври при субплевральному введенні препарату. Нами вдосконалено голку для субплеврального введення розчинів. У наявної стандартної голки була спиляна загострена частина і надано їй круглястої форми. Дана конфігурація голки дозволяє уникнути проколу плеври при субплевральних введеннях препарату.

Для субплеврального введення ми використовували такий склад: антибактеріальний препарат (згідно з чутливістю) у добовій дозі, 8 мг дексаметазону, розчин новокаїну (0,25 % до об'єму 60 - 80 мл).

Це дозволяло домогтись інфільтрації трьох міжреберних просторів лікарськими препаратами, що створювало оптимальну площу та покращувало його всмоктування.

Дана суміш має антибактеріальні, протизапальні, анальгезуючі властивості.

Розроблено і впроваджено методику субплеврального введення лікарських сумішей сприяла нормалізації температури тіла хворих на 9 - 11 добу лікування, зменшенню больових відчуттів на боці процесу на 4 - 7 добу лікування у 42 (65,6%) пацієнтів та нормалізації показників лейкоцитарної формули крові на 9 - 11 добу.

Санація плевральної порожнини у хворих основної групи якісно відрізнялася від санації пацієнтів групи порівняння тим, що при пункційних методах виконували лаваж плевральної порожнини розчином декасану до появи чистих вод, з подальшим введенням розчину декасану (2/3 від об'єму плеврального вмісту).

Окрім декасану, у плевральну порожнину вводили розчин чутливих до мікрофлори антибіотиків у подвійній добовій дозі і робили експозицію 2 - 4 год між першою і повторною пункцією. Ми віддали перевагу розчину декасану, що має виражену бактеріоцидну дію щодо Гр + і Гр -, а також анаеробної флори.

Нормалізація температури була досягнута у хворих основної групи на 9 - 11-ту добу лікування. Відсутність росту мікроорганізмів у плевральному відокремлюваному спостерігалася на 8 - 10-ту добу лікування, що значно відрізнялося від санації плевральної порожнини хворих групи порівняння, де ці показники були позитивними тільки після двох тижнів від початку санації.

З 76 пацієнтів основної групи, у яких санація порожнини проводилася пункцій ними методами, отриманий повний клінічний ефект.

Мініінвазивні хірургічні методики. У 121 пацієнта групи порівняння мініінвазивні хірургічні методики лікування були представлені дренуванням плевральної порожнини за способом Бюлау.

Використання ж мініінвазивних методик для санації порожнини емпієми у 128 хворих основної групи мало деякі переваги і виконувалася за суворими показаннями.

Такими були:

· неефективність пункційних санацій, виконуваних протягом 10 - 12-ої доби;

· виражені гнійні деструктивні зміни в легеневій тканині;

· неможливість розпрямити легеню через бронхоплевральні нориці;

· особливості конфігурації і локалізації емпіємної порожнини не дозволяють виконувати ефективне пункційне лікування.

За цими показаннями у пацієнтів основної групи дренування плевральної порожнини способом Бюлау виконане у 76 хворих, дренування - під торакоскопічним контролем у 27 пацієнтів, а у 25 хворих виконана торакоскопічна декортикація легені.

Характерною особливістю дренування плевральної порожнини за способом Бюлау у пацієнтів основної групи було використання розробленого нами зігнутого півмісяцевого троакара.

Особливістю нашої розробки є форма троакара, зігнута під кутом 145^о, починаючи від канюлі. Дана конфігурація інструменту при введенні в плевральну порожнину дозволяє розташувати тубус троакара суворо паралельно грудній стінці і в заданому напрямку, а також виключає вірогідність ушкодження легені і небажане розташування дренажу усередині плевральної порожнини

У 27 хворих основної групи з ГЕП дренування плевральної порожнини для подальшої її санації виконувалося під торакоскопічним контролем, у зв'язку з особливістю її конфігурації і локалізації. Застосовувана нами методика дренування порожнини під торакоскопічним контролем має низку переваг перед дренуванням за способом Бюлау. Вона дозволяє виявити особливості конфігурації, ступінь і характер плевральних нашарувань.

Сутність методики полягає у веденні торакоскопічної оптики і визначенні оптимального місця для введення торакопорта в нижній точці порожнини. Через торакопорт ми мали можливість для введення маніпулятора і видалення фібринозних нашарувань зі стінок плевральної порожнини. Установка дренажу виконувалася через торакопорт.

Локалізація положення дренажу контролювалася торакоскопічно, що дозволяло встановити його в нижній і оптимальній точці порожнини емпієми. Викладені методики дозволили нам виконати адекватне й ефективне дренування плевральних порожнин та їх ранню стерилізацію й облітерацію, чередуючи лаваж порожнин антисептиками з активною вакуумною аспірацією, яка сприяє реекспансії легені.

Із зазначеної кількості хворих, дренованих за способом Бюлау, за наявності фіксованого колапсу легені і з метою отримання ефекту фібринолізу міжплевральних зрощень у 15 хворих в терміни від 11-ої до 30-ої доби захворювання ми застосували внутрішньоплевральне введення стрептази, ефективність використання якої була доведена проведеними раніше експериментальними дослідженнями. У цієї категорії хворих було обов'язковим застосування вакуумної аспірації з параметрами розрядження 40 - 100 мм вод. ст. У 14 хворих завдяки запропонованому методу лікування вдалося ліквідувати залишкові порожнини.

Торакоскопічна декортикація. Торакоскопічна декортикація легені виконувалася у 25 хворих з гострою емпіємою плеври. Нами використано відеоторакоскопічний комплекс фірми KARL STORZ, що дозволяє візуалізувати внутрішньоплевральну ситуацію і виконувати необхідні дії за допомогою відеосупроводу.

У хворих з поширеною емпіємою плеври торакопорти встановлювалися в стандартних точках у 4-му і 5-му міжребер'ях по передній і задній пахвових лініях. За необхідності додатково виконувався торакоцентез у 3-му міжребер'ї, у пахвовій ділянці, який використовували для введення інструментарію при маніпуляціях на верхівці легені і верхніх відділах плевральної порожнини.

Використання торакоскопічної техніки, введеної в плевральну порожнину, дозволяло нам визначати місце переходу плевральних зрощень з легені на грудну стінку. Електрокоагуляція щільних зрощень виконувалася з використанням розробленої нами методики «дозованої коагуляції» з режимом автоматичного переривання. Пухкі зрощення руйнувалися маніпулятором. Ускладнень при виконанні даної методики нами не відмічено.

При хірургічному лікуванні хворих групи порівняння з гострою емпіємою плеври у 23 (19 %) пацієнтів відмічалося неадекватне положення дренажу після дренування плевральної порожнини за Бюлау, що потребувало корекції його положення та редренування плевральної порожнини.

Флегмона грудної стінки спостерігалася у 10 (8,3 %) пацієнтів групи порівняння. Розвиток флегмони грудної стінки як наслідок негерметичного ушивання навколодренажних тканин спостерігався після виконання редренування плевральної порожнини.

Перехід у хронічну форму захворювання спостерігався у 24 (19,8 %), що потребувала виконання торакотомії та декортикації легені.

Серед ускладнень хворих основної групи слід зазначити флегмону грудної стінки у 2 (1,6 %) хворих. Зазначені тяжкі інфекційні ускладнення, що виникли в результаті редренування плевральної порожнини, спонукали нас до розроблення ефективної методики ушивання навколо дренажного. З цією метою нами запропоновано й апробовано кисетный шов на гортексних прокладках, який надалі дозволив виключити виникнення згаданого ускладнення.

У 7 (5,5 %) хворих з піопневматораксом малоінвазивні методики були не ефективні, виконана декортикація відкритим методом. Хронізація процесу відмічена у 5 (3,9 %) хворих, що потребувала виконання декортикації легені відкритим методом.

Торакотомія з декортикацією. Наявність дефектів і деструкції легеневої паренхіми, відсутність умов для реекспансії легені стали показаннями до виконання торакотомії для декортикації легені та ушивання дефектів паренхіми. Ці операції виконано у 12 пацієнтів основної групи. З 24 хворих групи порівняння подібні оперативні втручання виконувалися у 62,5% хворих з приводу фіксованого колапсу легені, без деструкції легеневої тканини. Дані про виконані оперативні втручання подано в таблиці 3.

Таблиця 3

Обсяг оперативних втручань у хворих з гострою емпіємою плеври при неефективності мініінвазивних технологій

Види оперативного втручання	Основна група	Група порівняння
	n - 12	%	n - 24	%
Декортикація легені	1	8,3	8	33,3
Декортикація легені з плевректомією	2	16,7	7	29,2
Декортикація легені з атиповою резекцією	3	25	5	20,8
Декортикація легені з ушиванням бронхоплевральних фістул	5	41,7	3	12,5
Декортикація легені з лобектомією	1	8,3	1	4,2
Усього:	12	100	24	100

В основній групі пацієнтів з гострою емпіємою плеври, що лікувалися оперативними методами померло 6 хворих, що становило 4,7%. Летальність у групі порівняння склала 9,9 % (12 пацієнтів).

Таким чином, розроблення і впровадження комплексу запропонованих методик лікування, оперативної допомоги та розробленого інструментарію дозволили поліпшити результати лікування пацієнтів основної групи з гострою емпіємою плеври.

Хірургічна тактика при лікуванні хронічних емпієм плеври.

Під нашим наглядом перебувало 70 хворих з хронічною емпіємою плеври обох груп. Основна група - 30 пацієнтів, група порівняння - 40 хворих.

Характер оперативних утручань у хворих з хронічною емпіємою плеври поданий у таблиці 4.

Таблиця 4

Лікувальна тактика у хворих на ХЕП з використанням хірургічних методик

Лікувальна тактика	Основна група	Група порівняння
	Кількість	%	Кількість	%
Дренування плевральної порожнини за Бюлау	2	6,7	12	30
Відкритий метод введення	1	3,3	3	7,5
Декортикація легені	8	26,7	10	25
Декортикація легені з плевректомією	11	36,6	5	12,5
Декортикація легені з атиповою резекцією	3	10	4	10
Декортикація легені з лобектомією	3	10	6	15
Декортикація легені з плевропневмонектомією	2	6,7	-	-
Усього	30	100	40	100

Аналізуючи дані, наведені в таблиці 4, слід зазначити, що плевректомія з декортикацією легень є найбільш частою операцією в обох групах. Особливістю лікувальної тактики у хворих основної групи було використання етапної часткової торакоскопічної декортикації легені і методики дренування «порожнини через порожнину» при підготовці хворих до декортикації легені.

Дренування ж плевральної порожнини виконувалося у хворих в украй тяжкому стані, за наявності протипоказань до більшого за обсягом оперативного втручання.

У хворих з ХЕП основної групи застосовувалося етапне лікування, сутність якого полягала в тому, що як перший етап лікування у хворих проводилася часткова торакоскопічна декортикація легені, а при багатокамерній емпіємі плеври - дренування «порожнини через порожнину». При виконанні декортикації легені застосовували методику «дозованої коагуляції» плевральних зрощень.

Під час лікування багатокамерних емпієм плеври нами виконувалося полідренування і ретельна санація порожнини перед виконанням декортикації легені. Дренування порожнин, розташованих у важкодоступних місцях (порожнина всередині порожнини, проекція лопатки, поблизу середостіння), виконувалося під торакоскопічним контролем. Нами запропоновано пристрій і розроблено методику дренування порожнин емпієми плеври, локалізованих у важкодоступних зонах при їх багатокамерній будові.

З цією метою було розроблено пристрій, що дозволяє виконувати дренування «порожнини через порожнину» , який складається з фторопластового тубуса (1) завдовжки 140 мм, внутрішній діаметр якого становив 5 мм, а зовнішній - 6 мм, металевого полого тубуса з ручкою, який має сполучуваний отвір (2).

Довжина металевого тубуса досягає 160 мм, зовнішній діаметр 4 мм, внутрішній 3 мм, у ручці є отвір, що сполучається з порожнистим тубусом для приєднування шприца. Параметри «пристрою» дозволяють виконувати евакуацію гнійного відокремлюваного, санацію і торакоскопію порожнини, розташованої усередині порожнини, з подальшим її дренуванням. Вважаємо за необхідне навести опис методики. У фторопластовий тубус (1) вводиться металевий порожній тубус з ручкою (2). До ручки приєднується порожній шприц. Пристрій готовий до роботи. Виконується торакоскопія осумкованої порожнини, прилеглої до передньої грудної стінки, стандартним торакоскопом 8 мм в діаметрі, через який виконується евакуація вмісту з порожнини, прилеглої до грудної стінки, санація порожнини виконується під торакоскопічним контролем.

Потім під контролем торакоскопа виконується введення «пристрою» в нижню точку внутрішньої порожнини з подальшою евакуацією плеврального вмісту і санацією порожнини розчином антисептика. Після виконаної евакуації металевий тубус виймається. Проводиться торакоскопія внутрішньої порожнини іншим торакоскопом у діаметрі 4 мм, після чого торакоскоп виймається - дренування внутрішньої осумкованої порожнини проводиться через фторопластовий тубус.

Проводимо контрольний огляд розташування дренажу у внутрішній порожнині стандартним торакоскопом. Дренування зовнішньої порожнини є завершальним етапом операції.

Нами виконано дренування «порожнини через порожнину» у 8 пацієнтів з хронічною багатокамерною емпіємою плеври. У всіх спостереженнях відмічалася одностороння локалізація процесу. У пацієнтів описана методика дренування була використана на первинному етапі лікування, яке проводилося як передопераційна підготовка, виконувалася санація порожнин емпієми.

У 5 хворих з хронічною емпіємою плеври плевральні нашарування були щільні, сполучення між порожнинами емпієми не відзначали. У 3 хворих наявне сполучення між порожнинами, що підтверджено як плеврографією, так і торакоскопічним дослідженням. Проте наявність сполучень не дозволяла адекватно евакуювати гнійне відокремлюване з внутрішньої порожнини в зовнішню.

Після дренування внутрішньої порожнини відмічалося зниження температури тіла до субфебрильних цифр, зменшення інтенсивності больового синдрому, явищ інтоксикації, відмічалося поліпшення лабораторних показників.

Санація осумкованих порожнин проводилася щодня. Принциповим моментом виконання санації у даної категорії хворих був суворий облік об'єму розчинів, що вводилися в плевральну порожнину і плеврального відокремлюваного. Санацію проводили антисептиками (декасан, димексид, хлоргексидин та ін.), антибіотиками, згідно з чутливістю. З метою передопераційної підготовки виконували від 7-и до 11-ти санацій плевральної порожнини.

Середній ліжко-день перед другим етапом оперативного лікування у хворих основної групи становив 9, 2 ± 1, 7 при виконанні щоденних санацій.

З метою профілактики самовидалення дренажу внутрішньої осумкованої порожнини використовували дренаж, що «самостійно фіксувався», з надувним гумовим балоном на кінці. Даний устрій дренажу дозволяв запобігти його мимовільному видаленню.

Хворі підготовлені до другого етапу оперативного лікування за цією методикою перенесли декортикацію легені без ускладнень.

У 9 пацієнтів основної групи було виконано діагностичні торакоскопії з частковою етапною торакоскопічною декортикацією легені.

При торакоскопічному дослідженні відмічалися спайки в плевральній порожнині різного ступеня зрілості. Пухкі зрощення розділялися торакоскопом, площинні - термокаустикою. Декортикація була частковою, розправлялася частина легені. Одночасно після етапної часткової торакоскопічної декортикації ми спостерігали у даних хворих поліпшення показників функції зовнішнього дихання.

Аналіз даних свідчить про те, що виконання торакоскопічної декортикації достовірно підвищує основні вентиляційні показники на 15 - 21 % і знижує частоту дихання з 37 до 25 - 27 дихальних рухів за одну хвилину (Р < 0,01), і резерв дихання підвищується з 3,1± 0,6 до 5,8±0,8 (Р < 0,01).

Декортикація легені із застосуванням торакотомії. Торакотомія з передньобічного доступу. Декортикація легені виконувалася із застосуванням торакотомії з передньобічного міжреберного доступу по IV або V міжребер'ю. Розтин порожнини грудної клітки проводили без резекції ребер. Тупим і гострим шляхом, якщо можливо, відшаровували осумковану порожнину емпієми від грудної стінки. Потім розкривали передню стінку порожнини. Стінки осумкованої порожнини видаляли двома порціями. Радикальне видалення емпіємного мішка одним блоком дозволяло нам ліквідувати основне вогнище інфекції і зменшити ризик післяопераційних гнійних ускладнень.

У випадках, коли порожнина емпієми вростає в грудну стінку або діафрагму, зовнішню частину порожнини залишають на грудній стінці або діафрагмі, заздалегідь обробивши її антисептиками. При щільному зрощенні плевральної шварти з легеневою тканиною не прагнули обов'язкового її видалення з втратами легеневої тканини. Можливе залишення невеликих ділянок осумкування емпієми, інтимно спаяних з легеневою тканиною, на поверхні розпрямленої після декортикації легені. Це не позначається на результаті операції.

При фіксації вісцеральної шварти до змінених ділянок легеневої тканини (зони некрозу або деструкції) виконувалася атипова апаратна резекція цієї ділянки легені разом з вісцеральною плеврою.

Декортикація поєднувалася з краєвою резекцією у 3 хворих основної і 4 пацієнтів групи порівняння.

Якщо після декортикації легеня не втратила здатності до розправлення та мішок емпієми видалений, то наявні бронхоальвеолярні нориці, дефекти

паренхіми легеневої тканини, ушивалися до герметизма атравматичним шовним матеріалом, з накладенням на зону ушивання тахокомба для досягнення аеростазу. Подібні оперативні втручання виконані у 9 пацієнтів.

У всіх випадках пластини тахокомба перевищували уражену поверхню більш ніж на 0,5 - 1 см. Після прикріплення пластини, остання притискувалася до ушкодженої поверхні вологими тампонами протягом 5 - 10 хв, до її щільної фіксації. У середньому на одну операцію витратили 1 - 3 пластини. Ефект аеростазу в перевірявся водною пробою через 15 - 20 хв.

При рентгенологічному контролі в післяопераційному періоді у 6 хворих в місці аплікації пластини тахокомба виявляли зони незначного локального затемнення на зразок плевральних нашарувань. У 4 пацієнтів вони спостерігалися і у віддалені терміни через 2 місяці після операції.

Нами відмічено позитивний ефект застосування тахокомба у 7 пацієнтів основної групи, у яких він застосовувався для аеро- і гемостазу при гострому розділенні міждольової щілини. У даних випадках ми не спостерігали післяопераційних гематом і пневмонітів, що іноді виникають при накладенні механічного шва легені, а також зменшення об'єму оперованої легені.

Плевролобектомія при емпіємі плевральної порожнини без деструкції легеневої тканини у наших хворих виявлялася необхідною в тих випадках, коли повну інтраопераційну реекспансію не можна було здійснити через її виражений плеврогенний цироз або коли в процесі декортикації тканина легені виявлялася значно травмована унаслідок технічних погрішностей.

Лобектомія виконувалася у 3-х хворих основної і 6-х пацієнтів групи порівняння.

Плевропульмонектомія була виконана у 2-х хворих основної групи.

Плевропульмонектомія - складна операція з високим операційним ризиком - застосовувалася нами при поширених деструктивних процесах в легені, ускладнених емпіємою плеври.

Після оперативних утручань з використанням торакотомії спостерігалися такі ускладнення: гостра пневмонія спостерігалася у 8 (20%) пацієнтів групи порівняння і у 3 (10 %) основної групи. У хворих групи порівняння гостра пневмонія розвинулася на 2 - 4-ту добу, що, на наш погляд, пов'язане з ушкоджувальною дією коагуляції зрощень при виконанні декортикації.

У 3 (7,5 %) пацієнтів групи порівняння відмічався рецидив емпієми. В одного хворого це ускладнення вдалося ліквідувати за допомогою методик малої хірургії і консервативних заходів, у 2-х (6,6 %) пацієнтів була виконана реторакотомія з метою санації і ушивання бронхоальвеолярних фістул. В одного хворого основної групи спостерігалося подібне ускладнення.

Неспроможність кукси головного бронха спостерігалися в 1 (3,3 %) пацієнта основної групи після плевропневмонектомії (головний бронх) і 1 (3,3 %) після лобектомії з декортикацією (дольовий бронх). Усі ці ускладнення були ліквідовані методом реампутації кукси бронхів з трансплеврального доступу.

Серед пацієнтів групи порівняння рецидиви неспроможності кукси дольових бронхів спостерігалися у 5 (12,5 %) пацієнтів, неспроможність кукси виникла після декортикації з лобектомією.

Тяжкість клінічного перебігу хронічних емпієм плеври, особливо за наявності деструктивних процесів у легені з бронхоальвеолярною неспроможністю, визначає високий відсоток летальності при обширних оперативних втручаннях на плеврі і легені. Так, серед пацієнтів основної групи померло 3 хворих з 30-и прооперованих, що становило 10 %. З 40-а оперованих групи порівняння летальність спостерігалася в 15 % випадків (6 хворих). Причинами летальних результатів в основній групі були: гостра серцево-легенева недостатність у двох оперованих, гострий сепсис в одного хворого. У чотирьох хворих групи порівняння причиною смерті стала інтоксикація, що розвинулася при рецидиві бронхоплевральної нориці з емпіємою плеври. Двоє хворих померли від абсцедуючої пневмонії.

Таким чином, застосування методик дренування «порожнини через порожнину», виконання етапної часткової торакоскопічної декортикації легені, а також застосування режимів дозованої коагуляції плевральних зрощень при декортикації легені, на нашу думку, дозволили зменшити частоту гнійних ускладнень і попереджувати розвиток коагуляційних ускладнень довколишніх тканин при виконанні розділення плевральних зрощень, що дозволило знизити летальність на 5 %.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі експериментально обґрунтовано і підтверджено клінічними дослідженнями нове вирішення актуальної наукової проблеми - поліпшення результатів лікування хворих з гнійними захворюваннями плеври, на підставі вдосконалення методів діагностики, розроблення нових схем консервативного і хірургічного лікування з використанням виготовлених інструментів і пристроїв, що дозволили поліпшити загальні результати комплексного лікування, скоротити терміни стаціонарного перебування хворих, зменшити летальність.

1. Вивчення архівного матеріалу дозволило виявити основні причини розвитку ускладненого перебігу емпієм плеври. Під час лікування 53-х хворих з ГЕП пункційними методами: ятрогенний пневмоторакс спостерігався у 3,8 %, неефективність лікування пункції у 11,8%. З 121 хворого, дренованих за способом Бюлау: неадекватне розташування дренажу відмічене у 19 %, флегмона грудної стінки - 8,3%, хронізація процесу - 19,8%. З 40 пацієнтів, прооперованих з приводу хронічної емпієми - гостра пневмонія спостерігалася в 20 % випадків, неспроможність кукси дольових бронхів - у 12,5 %.

2. Експериментально доведено, що найбільш оптимальними термінами введення протеолітичних ферментів став період з 1-ої до 30-ої доби захворювання. Цей період характеризується незрілим станом сполучної тканини зрощень і можливістю їх ферментативної дефібринізації і лізису.

Максимальний лікувальний ефект при субплевральному введенні лікарських протизапальних сумішей спостерігається упродовж тих самих термінів, що й при протеолітичній терапії.

3. Експериментально і клінічно доведено доцільну необхідність застосування дозованої електрокоагуляції при руйнуванні міжплевральних зрощень для досягнення максимальної реекспансії легені незалежно від термінів захворювання. Вона не допускає термічних ушкоджень передлежачих тканин легені. Режим автоматичного переривання коагуляції припускає підвищення коагуляції, пов'язаний із зміною опору тканинних структур, що коагулюють, і встановлюється в заданих параметрах.

Переривання роботи приладу відбувається при підвищенні опору у 3 рази в терміни захворювання 30 - 45 діб захворювання, у 5 разів в терміни 45 - 60 діб, в 7 разів - понад 60 діб.

4. Застосування УЗД плеврального процесу дозволяють з'ясувати його протяжність, конфігурацію, топографію і мінімальний об'єм вмісту (який не визначається рентгенологічно), і диференціювати спайковий процес. За ехоструктурою сигналів з високим ступенем вірогідності можливо припустити характер плеврального випоту.

У 41 пацієнта з гнійним випотом збіг з даними УЗД - 92%; у 5 хворих з серозно-геморагічним випотом - 80%; у 24 пацієнтів з серозно-фібринозним - 91,6%; у 6 пацієнтів з серозно-гнійний випотом - 66,6%.

5. Виконання пункційних методів санації з використанням розробленого інструментарію, застосування методики субплеврального введення лікарських сумішей у хворих основної групи з ГЕП дозволило уникнути ятрогенних і гнійно-запальних ускладнень в 100 % спостережень.

6. У пацієнтів з ГЕП основної групи при використанні мінінвазивних хірургічних методик впровадження розробленого комплексного підходу та інструментарію дозволили зменшити кількість післяопераційних ускладнень щодо групи порівняння: флегмони грудної стінки в 4,9 разу, хронізації процесу в 2,4 разу та уникнути випадків неадекватного розташування дренажу в плевральній порожнині.

7. Застосування у пацієнтів з ХЕП у комплексі передопераційної підготовки до розширених внутрішньоторакальних операцій розробленого пристрою і методики дренування багатокамерних емпієм, а також часткової торакоскопічної декортикації легені у 56,6 % хворих основної групи, спрямовані на профілактику гнійно-запальних і кардіореспіраторних розладів були ефективними у всіх спостереженнях.

8. Застосування декортикації і плевректомій з резекцією різних об'ємів легеневої тканини з використанням «дозованої коагуляції» зрощень і дотриманням етапності виконання оперативних втручань дозволили поліпшити безпосередні результати хірургічного лікування у хворих основної групи з ХЕП за рахунок зниження післяопераційних пневмоній удвічі, неспроможності кукси бронха в 1,9 разу і рецидиву емпієми плеври в 2,3 разу щодо групи порівняння.

9. Проведення комплексної передопераційної підготовки у хворих на ГЕП дозволили знизити в 2,1 разу кількість летальних випадків після оперативних втручань щодо пацієнтів групи порівняння (з 9,9 % до 4,7%). У пацієнтів з ХЕП летальність у групі порівняння становила 15%, а в основній групі - 10%.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гнойные заболевания лёгких и плевры / под ред. профессоров В.В. Бойко, А.К. Флорикяна / проф. Бойко В.В., проф. Флорикян А.К., Авдосьев Ю.В., Григорян Г.О., проф. Зайцева С.И., проф. Клименко Н.А., Кравченко Р.В., проф. Криворучко И.А., Макаров В.В., Мухаммед Зухер Фаджер, Невзоров В.П., Панченко Е.В., Рябова О.А., Рябов О.В./ - Харьков. - Прапор. - 2007. - 576 с. (Здобувачем особисто написано 7 та 12 глави монографії, заключення).

2. Макаров В.В. Особенности дренирования плевральной полости у больных с острой неспецифической эмпиемой плевры / В.В. Макаров // Медицина сьогодні і завтра. - 2008. - № 1. - С. 103 - 106.

3. Макаров В.В.Особенности субплевральной антибактериальной терапии у пациентов с острой эмпиемой плевры / В.В. Макаров // Проблеми сучасної медичної науки та освіти. - 2008. - № 2. - С. 46 - 48.

4. Макаров В.В. Лечебная тактика у больных с многокамерной эмпиемой плевры / В.В. Макаров // Клінічна та експериментальна патологія. - 2008. - № 2. - С.51 - 54.

5. Макаров В.В. Особенности изменений биохимических показателей крови у больных с неспецифической эмпиемой плевры / В.В. Макаров // Международный медицинский журнал. - 2008. - № 2. - С. 90 - 92.

6. Макаров В.В. Критерии выбора эмпирической антибактериальной терапии у больных с неспецифической эмпиемой плевры / В.В. Макаров // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2008. - № 2. - С. 117 - 119.

7. Макаров В.В. Особенности применения локального протеолиза при экспериментальном моделировании неспецифической эмпиемы плевры / В.В. Макаров // Світ медицини та біології. - 2008. - № 2. - С. 73 - 75.

8. Макаров В.В. Современные аспекты санации плевральной полости у больных с острой эмпиемой плевры / В.В. Макаров // Буковинський медичний вісник. - 2008. - № 3. - С. 39 - 41.

9. Макаров В.В. Опыт применения торакоскопических хирургических технологий у больных с острой эмпиемой плевры / В.В. Макаров // Международный медицинский журнал. - 2008. - № 3. - С. 64 - 66.

10. Макаров В.В. Особенности применения внутриплевральной протеолитической терапии в комплексе лечебных мероприятий при неспецифической эмпиеме плевры / В.В. Макаров // Запорожский медицинский журнал. - 2008. - № 3. - С. 77 - 79.

11. Макаров В.В. Хирургическое лечение больных с хронической эмпиемой плевры / В.В. Макаров // Таврійський медико - біологічний вісник. - 2008. - № 4. - С. 217 - 220.

12. Макаров В.В. Клинические аспекты применения биполярной коагуляции с режимом автоматического прерывания при декортикации легкого / В.В. Макаров // Вісник Харківського національного університету імені В.Н. Каразіна. Серія: Медицина. - 2008. - Випуск 15, № 797. - С. 105 - 110.

13. Морфологическая характеристика легочной ткани и плевральных сращений при выполнении декортикации легкого с применением биполярной коагуляции в эксперименте / В.В. Бойко, В.В. Макаров, А.В. Малоштан, В.Ф. Омельченко // Патологія. - 2008. - № 1. - С. 72 - 75. (Здобувачем сформульована ідея дослідження, проведено експеримент, проаналізований матеріал, написана робота).

14. Макаров В.В. Особенности изменений легочной ткани и плевры при моделировании острой эмпиемы плевры с учетом метода местного лечения / В.В. Макаров, В.Ф. Омельченко // Вісник морфології. - 2008. - № 1. - С. 214 - 218

15. Экспериментальное обоснование применения биполярной коагуляции с использованием автоматического её прерывания при выполнении декортикации легкого / В.В. Бойко, В.В. Макаров, А.В. Малоштан, В.Ф. Омельченко // Запорожский медицинский журнал. - 2008. - № 2. - С. 42 - 46. (Здобувачем розроблений метод, проведено експеримент, проведена його обробка та сформульовані висновки дослідження).

16. Бойко В.В. Ранние осложнения декортикации легкого у больных с неспецифической эмпиемой плевры / В.В. Бойко, В.В. Макаров, Л.Г. Тарасенко // Український медичний альманах. - 2008. - № 2. - С. 30 - 33.

17. Макаров В.В. Особенности морфологических изменений плевральных сращений в зависимости от сроков возникновения / В.В. Макаров, В.Ф. Омельченко // Медицина сьогодні і завтра. - 2008. - № 2. - С. 92 - 96.

18. Бойко В.В. Экспериментальное обоснование сроков субплеврального введения антибиотиков при лечении острой эмпиемы плевры / В.В. Бойко, В.В. Макаров, В.Ф. Омельченко // Експериментальна і клінічна медицина. - 2008. - № 3. - С.50 - 54.

19. Бойко В.В. Особенности рентгенологической диагностики ограниченной эмпиемы плевры / В.В. Бойко, Е.В. Панченко, В.В. Макаров // Український морфологічний альманах. - 2008. - № 3. - С.7 - 9.

20. Опыт применения ультразвукового исследования в диагностике острой эмпиемы плевры / В.В. Бойко, В.В. Макаров, Е.С. Яценко, Ю. А. Бачерикова // Харківська хірургічна школа. - 2008. - № 3. - С.81 - 84. (Здобувач сформулював ідею дослідження, провів збір та статистичну обробку матеріалу, підготував матеріал до друку).

21. Бойко В.В. Особенности нарушения сердечно - сосудистой системы у больных с острой эмпиемой плевры / В.В. Бойко, В.В. Макаров, О.В. Борисенко // Клінічна та експериментальна патологія. - 2008. - № 3. - С.24 - 26.

22. Пат. № 20158 Україна, МПК А61В 1/012. Голка для пункції / Бойко В.В., Макаров В.В., Тарасенко Л.Г.; заявник і патентовласник Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України. - Заявл. u 2006 07594, 07. 07. 2006; Опубл. 15. 01. 2007; Бюл. № 1.

23. Пат. № 37516 Україна, МПК А61В 17/34. Пристрій для дренування плевральної порожнини / Макаров В.В., Цодіков В.В.; заявник і патентовласник Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України. - Заявл. u 2008 09334, 17. 07. 2008; Опубл. 25. 11. 2008; Бюл. № 22.

24. Пат. № 37517 Україна, МПК А61В 17/00. Спосіб проведення біполярної коагуляції плевральних зрощень / Бойко В.В., Макаров В.В., Цодіков В.В.; заявник і патентовласник Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України. - Заявл. u 2008 09337, 17. 07. 2008; Опубл. 25. 11. 2008; Бюл. № 22.

25. Пат. № 37518 Україна, МПК А61В 17/ 00, А61К 31/ 00. Спосіб лікування хворих на гостру емпієму плеври / Макаров В.В.; заявник і патентовласник Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України. - Заявл. u 2008 09338, 17. 07. 2008; Опубл. 25. 11. 2008; Бюл. № 22.

26. Бойко В.В. Особенности лечения острой неспецифической эмпиемы пункционным методом / В.В. Бойко, В.В. Макаров // Медицина неотложных состояний. - 2008. - № 3. - С. 69 - 70.

27. Роль микробиологического исследования в диагностике острой эмпиемы плевры / В.В. Бойко, П.Е. Нечитайло, И.А. Криворучко, В.В Макаров, А.Г. Краснояружский // «Успенские чтения». Материалы научно-практической конференции врачей России. - Тверь 2003. - Выпуск 3. - С. 39 - 40. (Здобувач сформулював ідею дослідження, провів збір та статистичну обробку матеріалу, підготував матеріал до друку).

28. Макаров В.В. Диагностика и лечение посттравматической эмпиемы плевры / В.В. Макаров, В.Г. Грома, Д.А. Евтушенко // Діагностика і тактика лікування при торако - абдомінальній травмі. Матеріали міжнародної науково - практичної конференції молодих вчених (23 квітня 2004р.). - Донецьк. - 2004. - С. 12 -14.

29. Макаров В.В. Показатели внешнего дыхания у больных с неспецифической эмпиемой плевры после оперативного лечения / В.В. Макаров, Ю.А. Бачерикова // Матеріали II науково - практичної конференції молодих вчених. Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, (Харків, 1 липня 2004 р.). - 2004. - С. 19 - 21.

30. Makarov V.V. Substantiation of lung decortications in patients with nonspecific pleura empyema / V.V. Makarov // 1 International Scientific Interdisciplinary Congress for medical student and young doctors (May 21 - 23, 2008, Kharkiv) - 2008. - Kharkiv. - p. 78 - 80.

АНОТАЦІЯ

Макаров В.В. Використання мінінвазивних хірургічних технологій у лікуванні хворих з гнійними захворюваннями плеври. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2009.

Дисертаційна робота присвячена проблемі лікування хворих з гнійними захворюваннями плеври. Експериментально вивчені особливості морфологічних змін плевральних зрощень в залежності від терміну захворювання та можливість використання протеолізу спрямованого на зменшення фіброзуючих спайкових процесів у плевральній порожнині та використання сублевральної антибактеріальної терапії у хворих з гострою емпіємою плеври. Удосконалено діагностичні засоби у хворих з гострою емпіємою плеври шляхом впровадження УЗД органів грудної порожнини. Експериментально розроблено та застосовано в клінічній практиці методику дозованої коагуляції плевральних зрощень, що зменшило кількість ускладнень пов'язаних з ушкоджувальною дією електрокоагуляції на поряд розташовані тканини у хворих з гострою та хронічною емпіємою плеври. Впроваджено етапне лікування хворих з хронічною емпіємою плеври з використанням етапної часткової торакоскопічної декортикації легені та методики дренування «порожнини через порожнину». Застосування запропонованого підходу дозволило знизити летальність у хворих з гострою емпіємою плеври у основній групі відповідно до групи порівняння з 9,9 % до 4,7%, а у пацієнтів з хронічною емпіємою плеври з 15% до 10 % відповідно.

Ключові слова: гнійні захворювання плеври, лікувальна тактика, мінінвазивні хірургічні втручання.

АННОТАЦИЯ

Макаров В.В. Применение миниинвазивных хирургических технологий в лечении больных с гнойными заболеваниями плевры - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2009.

Диссертация посвящена проблеме лечения больных с гнойными заболеваниями плевры. Увеличение количества больных с данной патологией, развитие значительного количества осложнений на фоне проводимого консервативного и оперативного лечения пациентов с гнойными заболевания плевры делают актуальным разработку новых методик лечения этой патологии.

В работе обобщены результаты лечения 448 больных с гнойными заболеваниями плевры за период по 1998 по 2008 год. Данные больные были распределены на две группы: 214 больных составили группу сравнения, которым применяли общепринятые методики лечения острой и хронической эмпиемы плевры с 1998 по 2003 (архивный материал); в основную группу включено 234 больных с идентичными процессами, у которых применялись разработанные нами методики лечения (2003 - 2008 год).

Одной из важных и составных частей данной работы было выполнение эксперимента на животных и трупном материале с целью отработки методик и морфологического обоснования ряда лечебных и оперативно технических схем, разработанных нами для этих целей. Экспериментальные исследования проведены на 150 крысах и 84 кролях, на 24 трупах пациентов, не болевших пульмонологическими заболеваниями и не оперированных на грудной клетке, и 6 трупах кролей. Экспериментально установлено, что наиболее оптимальными сроками введения протеолитических ферментов явился период с 1 по 30 сутки заболевания. Этот период характеризуется незрелым состоянием соединительной ткани сращений и возможностью их ферментативной дефибринизации и лизиса. Максимальный лечебный эффект при субплевральном введении лекарственных противовоспалительных смесей наблюдается в те же сроки, что и при протеолитической терапии. Экспериментально и клинически доказана целесообразная необходимость применения дозированной электрокоагуляции при разрушении межплевральных сращений. Нами изучены особенности морфологического строения межплеврльных сращений и установлены критерии изменения сопротивления коагулируемых тканей в зависимости от сроков заболевания. Электрокаустика которых в пределах указанного изменения сопротивления, коагулируемых сращений, не вызывает повреждения предлежащих тканей. Прерывание работы прибора, обеспечивающий «дозированный» режим коагуляции происходит при повышении сопротивления в 3 раза в сроки 30 - 45 суток заболевания, в 5 раз в сроки 45 - 60 суток, в 7 раз - свыше 60 суток.

Применение УЗИ плеврального процесса позволяют установить его протяженность, конфиграцию, топографию и минимальный объем содержимого (не определяемого рентгенологически), и дифференцировать спаечный процесс. По эхоструктуре сигналов с высокой степенью вероятности, возможно, предположить характер плеврального выпота. У 41 пациента с гнойным выпотом совпадение с данными УЗИ - 92%; у 5 больных серозно-геморрагическом выпотом - 80%; у 24 пациентов с серозно-фибринозным - 91,6%; у 6 пациентов с серозно-гнойный выпотом - 66,6%.

Выполнение пункционных методов санации с использованием разработанного инструментария, применение методики субплеврального введения лекарственных смесей у больных основной группы с ОЭП позволило избежать ятрогенных и гнойно-воспалительных осложнений.

Из 128 пациентов с острой эмпиемой плевры основной группы торакоскопическая декортикация выполнена у 25 (19,5%), дренирование под торакоскопическим контролем у 27 (21 %), дренирование по способу Бюлау с использование разработанного изогнутого троакара у 76 (59,5%) больных с применением по временным критериям внутриплеврального протеолиза (15 наблюдений). Использование разработанного комплексного лечебного подхода и инструментария позволили уменьшить количество послеоперационных осложнений, по отношению к группе сравнения: флегмоны грудной стенки в 4,9 раза, хронизации процесса в 2,4 раза. Применение у пациентов с ХЭП в комплексе предоперационной подготовки к расширенным внутриторакальным операциям разработанного устройства и методики дренирования многокамерных эмпием, а также частичной торакоскопической декортикации легкого у 56,6 % больных основной группы, направленные на профилактику гнойно-воспалительных и кардиореспираторных расстройств были эффективными во всех наблюдениях. Применение декортикации и плеврэктомий с резекцией различных объёмов легочной ткани с использованием «дозированной коагуляции» сращений и соблюдением этапности выполнения оперативных вмешательств позволили улучшить непосредственные результаты хирургического лечения у больных основной группы с хронической эмпиемой плевры за счет снижения послеоперационных пневмоний в 2 раза, несостоятельности культи бронха в 1,9 раза, и рецидива эмпиемы плевры в 2,3 раза относительно группы сравнения. Проведение комплексной предоперационной подготовки у больных острой эмпиемой плевры позволили снизить в 2,1 раза количество летальных исходов относительно пациентов группы сравнения (с 9,9 % до 4,7%). У пациентов с хронической эмпиемой плевры летальность в группе сравнения составила 15%, а в основной группе 10%.

Ключевые слова: гнойные заболевания плевры, лечебная тактика, миниинвазивные хирургические вмешательства.

SUMMARY

Makarov V.V. The use of minimally invasive surgical technologies in treatment of patients with purulent diseases of pleura. - Manuscript.

Thesis for the degree of doctor of medical sciences on specialty 14.01.03 - surgery. - National medical academy of post-graduate education named after P. L. Shupyk of Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 2009.

The study is devoted to the problem of treatment of patients with purulent disease of pleura. Peculiarities of morphological changes of pleural adhesions depending on duration of the disease and possibilities of use of proteolysis directed on decrease of fibrotic adhesive processes in pleural cavity were studied in experiment as well as the use of subpleural antibacterial therapy in patients with acute empyema of pleura. Diagnostic methods in patients with acute empyema of pleura were improved by introduction of ultrasound investigation of thoracic cavity. The method of controlled coagulation of pleural adhesions was worked out in experiment and applied in patients that allowed to decrease the number of complications caused by electrocoagulation action on nearby tissues in patients with acute and chronic empyema of pleura. The step-by-step treatment of patients with chronic empyema of pleura with the use of staged partial thoracoscopic decortication of lungs and method of draining “cavity through cavity”. Implementation of proposed approach allowed to decrease mortality in patients with acute empyema of pleura from 9,9% in control group to 4,7% in study group, and in patients with chronic empyema from 15% to 10% respectively.

Key words: purulent disease of pleura, treatment tactics, minimally invasive surgical treatment.

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

ГЕП - гостра емпієма плеври

ХЕП - хронічна емпієма плеври

УЗД - ультразвукове дослідження

ОГП - органи грудної порожнини

ФЗД - функція зовнішнього дихання

ЕКГ - електрокардіографія

ФБС - фібро бронхоскопія

Размещено на Allbest.ru

...