Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

лікування і медичної кліматології ім. І.М. Сєченова»

14.01.33 - медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ВПЛИВ ГРЯЗЕЛІКУВАННЯ ТА СИНУСОЇДАЛЬНИХ МОДУЛЬОВАНИХ СТРУМІВ НА СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ

У ХВОРИХ НА ЮВЕНІЛЬНИЙ РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ

В ПРОЦЕСІ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛІКУВАННЯ

Савелко Наталія Василівна

Ялта 2009

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Кримському державному медичному

університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Каладзе Микола Миколайович,

Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії факультету післядипломної освіти.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шмакова Ірина Петрівна,

Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри загальної практики і медичної реабілітації;

доктор медичних наук, професор Дринєвський Микола Павлович,

Український НДІ дитячої курортології і фізіотерапії МОЗ України,

керівник відділення прогнозування, планування і координації наукових досліджень.

Захист дисертації відбудеться 02 липня 2009 р. о 14-й годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 53.610.01 при Кримській республіканській установі «Науково-дослідний інститут фізичних методів лікування і медичної кліматології ім. І.М. Сєченова» МОЗ України (98603, Республіка Крим, м. Ялта, вул. Мухіна, 8).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримської республіканської установи «Науково-дослідний інститут фізичних методів лікування і медичної кліматології ім. І.М. Сєченова» МОЗ України (98603, Республіка Крим, м. Ялта, вул. Мухіна, 8).

Автореферат розісланий 01 червня 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченоп ради О.Ф. П'янков

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

кістковий ревматоїдний реабілітація

Актуальність теми. Проблема ювенільного ревматоїдного артриту (ЮРА) продовжує залишатись однією з найактуальніших в сучасній ревматології у зв'язку з високою розповсюдженістю, часто прогресуючою течією і складністю лікування [Майданник В.Г., 1999; Насонов Е.Л., 2004]. За даними МОЗ України за 2007 рік в країні зареєстровано 3383 дітей і підлітків, які страждають на це тяжке захворювання, 526 осіб, що вперше захворіли. Показник захворюваності на ЮРА склав 0,06 на 1000 дитячого населення [Волосовец А.П., 2008].

ЮРА - хронічне аутоімунне системне захворювання сполучної тканини, яке виникає у дітей до 16 років, з переважним ураженням суглобів у вигляді ерозивно-деструктивного поліартриту і часто багатосистемними проявами. Захворювання має тенденцію до прогресуючого перебігу, що нерідко призводить до інвалідності [Алексеева Е.И. и соавт., 2003; Марушко Т.В., Бережной В.В. и соавт., 2004; Иванова М.В., 1987]. Для контролю за течією хвороби пацієнти потребують багаторічне, а інколи і упродовж життя лікування з застосуванням глюкокортикоїдних гормонів, цитостатиків, препаратів золота, протизапальних і знеболюючих препаратів, методів консервативної і оперативної хірургії, а також санаторно-курортної і психологічної реабілітації [Лук'янова О.М., Омельченко Л.І., Кіпфер О.В., 2004].

Важливим фактором, що впливає на перебіг захворювання, є розвиток остеопорозу, інтенсивність вираженості якого свідчить про тяжкість, темпи прогресування хвороби, адекватність лікування [Алексеева Е.И., Бзарова Т.М., 2003; Прохоров Е.В., Акимочкина Н.А., 2007].

Про актуальність вивчення патології кісткової тканини, в тому числі і остеопорозу, свідчить проведення ВООЗ декади, що присвячена захворюванням кістково-м'язової системи (The Bone and Joint Decade 2000-2010), яка є результатом міжнародної ініціативи, спрямованої на покращення якості життя населення планети і активізацію досліджень по розробці ефективних лікувальних і діагностичних засобів при даній патології [Поворознюк В.В., 2008].

Незважаючи на обґрунтовані підходи до профілактики і лікування остеопорозу у дітей, які страждають на ЮРА, подальшому вивченню підлягають питання корекції структурно-функціонального стану кісткової тканини в санаторно-курортних умовах [Каладзе Н.Н., 2004; Рожинская Л.Я., 2000]. Складність патогенезу ревматоїдного артриту і різноманітність його клінічних проявів потребують застосування різних лікувальних факторів, які сприятливо впливають на патогенетичні ланки захворювання, серед яких важлива роль належить лікувальним грязям [Дриневский Н.П., 1990; Пономаренко Г.Н., 2004; Улащик В.С., 2003; Гармаш О.И., 2006]. Тому вважається актуальною розробка комплексного відновлювального лікування хворих на ЮРА з застосуванням природних і преформованих фізичних факторів із врахуванням їх впливу на структурно-функціональний стан кісткової тканини.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано відповідно до плану науково-дослідних робіт Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України і є складовою частиною комплексної науково-дослідної роботи кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії ФПО «Ефективність лікування розповсюджених захворювань у дітей на різних етапах реабілітації» (шифр 02/10, номер державної реєстрації 0102U006362).

Мета дослідження: підвищення ефективності санаторно-курортної реабілітації хворих на ЮРА на підставі вивчення структурно-функціонального стану кісткової тканини і корекції виявлених порушень.

Завдання дослідження:

1. Дати оцінку фізичного розвитку і структурно-функціонального стану кісткової тканини у хворих на ЮРА в залежності від форми, характеру перебігу і тривалості захворювання, статі і віку дітей.

2. Визначити стан біоелектричної активності м'язів у хворих на ЮРА в залежності від структурно-функціонального стану кісткової тканини, клінічних особливостей захворювання і рівня фізичного розвитку.

3. Оцінити стан мінерального обміну, рівні кальційрегулюючих гормонів, гормону росту і маркерів кісткового ремоделювання у хворих на ЮРА в залежності від структурно-функціонального стану кісткової тканини, рівня фізичного розвитку, форми і перебігу захворювання, статі і віку дітей.

4. Вивчити вплив санаторно-курортного лікування з застосуванням різноманітних варіантів грязелікування і синусоїдальних модульованих струмів на структурно-функціональний стан кісткової тканини у хворих на ЮРА.

5. Вивчити вплив санаторно-курортного лікування на біоелектричну активність м'язів у хворих на ЮРА.

6. Вивчити вплив санаторно-курортного лікування з застосуванням різноманітних варіантів грязелікування і синусоїдальних модульованих струмів на стан мінерального обміну, рівні кальційрегулюючих гормонів, гормону росту і маркерів кісткового ремоделювання у хворих на ЮРА.

7. Вивчити віддалені результати санаторно-курортного лікування у хворих на ЮРА.

Об'єкт дослідження: остеопенічний синдром і остеопороз у дітей.

Предмет дослідження: особливості структурно-функціонального стану кісткової тканини у дітей, хворих на ЮРА, та ефективність комплексної санаторно-курортної реабілітації.

Методи дослідження: клініко-анамнестичні, лабораторні, функціональні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше дано комплексну оцінку структурно-функціонального стану кісткової тканини у хворих на ЮРА з врахуванням клінічних особливостей захворювання, рівня фізичного розвитку, віку і статі дітей. Виявлено зниження параметрів ультразвукової денситометрії і біоелектричної активності м'язів відносно нормативних значень, зміни показників фосфорно-кальцієвого гомеостазу, балансу кальційрегулюючих гормонів і маркерів кісткового ремоделювання у хворих на ЮРА.

Вперше встановлено, що застосування грязьових аплікацій великої площі у хворих на ЮРА з остеопенією і остеопорозом сприяє посиленню резорбції кісткової тканини.

Вперше встановлено позитивний вплив санаторно-курортного лікування з комбінованим застосуванням грязьових аплікацій обмеженої площі і синусоїдальних модульованих струмів на структурно-функціональний стан кісткової тканини і фосфорно-кальцієвий обмін у хворих на ЮРА. Запропоновано спосіб лікування хворих на ЮРА на санаторно-курортному етапі (патент на корисну модель № 30119).

Практичне значення отриманих результатів. Обґрунтовано необхідність регулярного проведення остеоденситометрії і дослідження мінерального обміну у хворих на ЮРА для оцінки структурно-функціонального стану кісткової тканини з метою своєчасної діагностики і корекції виявлених порушень. Виявлено фактори ризику розвитку остеопенії і остеопорозу у хворих на ЮРА. Обґрунтовано показання і запропоновано методику застосування грязьових аплікацій і синусоїдальних модульованих струмів в комплексному санаторно-курортному лікуванні хворих на ЮРА. Запропонований метод лікування дозволив підвищити ефективність санаторно-курортної реабілітації хворих на ЮРА за рахунок поліпшення структурно-функціонального стану кісткової тканини.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати роботи впроваджено в практику роботи ДЗ ДС(С)КС «Здравниця», ДЗ ДС(С)КС «Ювілейний», ДЗ ДС(С)КС «Орлятко», ДСОЦ «Дружба», ДП ЗАО «Укрпрофздравниця» КС «Примор'є» м. Євпаторія. Наукові розробки і матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії факультету післядипломної освiти Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено аналіз наукової літератури, що стосується проблеми дослідження, патентно-інформаційний пошук, визначено мету, основні завдання роботи. Дисертант оволоділа методами клінічних та функціональних досліджень. Самостійно проведено набір фактичного матеріалу, статистичну обробку отриманих у ході дослідження даних, аналіз і узагальнення результатів досліджень. Автором самостійно сформульовано висновки, запропоновано та впроваджено в практику санаторно-курортних закладів рекомендації стосовно основних положень дисертації, зроблено виступи на наукових конференціях, публікації в журналах і збірниках. Оформлення дисертаційної роботи і автореферату здобувачем виконано самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були повідомлені та обговорювались на щорічних наукових читаннях - «День науки» (Сімферополь, 2005, 2006, 2007, 2008); Конгресах фізіотерапевтів і курортологів АРК «Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии» (Євпаторія, 2006, 2007, 2008, 2009); Всеукраїнських науково-практичних конференціях «Актуальні питання дітячої кардіоревматології» (Євпаторія, 2006, 2007, 2008, 2009); міжнародній науково-практичній конференції «Актуальные вопросы реабилитации детей из регионов антропогенного загрязнения» (Євпаторія, 2006, 2007); щорічних наукових читаннях «Аcta Eupatorica» (Євпаторія, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009); Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальные проблемы, современные аспекты и методология грязелечения» (Євпаторія, 2007); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні проблеми педіатричної остеології» (Євпаторія, 2008); міжнародній науково-практичній конференції «Реабілітація в ортопедії та травматології» (Євпаторія, 2008); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Современная кардиология - от науки к практике» (Феодосія, 2008); Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання педіатрії» (Харків, 2008), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Суглобовий синдром в практиці педіатра» (Донецьк, 2009).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 21 працю, у тому числі: 10 статей у зареєстрованих ВАК українських виданнях (4 без співавторів), 10 - у матеріалах конгресів, конференцій, тезах доповідей, 1 патент на корисну модель № 30119.

Обсяг та структура дисертації. Матеріали дисертації викладено на 180 сторінках комп'ютерного тексту (основний об'єм тексту дисертації - 154 сторінки) і складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, обговорення та узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел (232 - кирилицею, 72 - латиницею), які займають 35 сторінок. Роботу ілюстровано 43 таблицями, 47 рисунками (обсягом 26 сторінок).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під нашим спостереженням знаходилась 171 дитина, хвора на ЮРА, у віці 7-15 років, що перебувала на СКЛ у клінічному спеціалізованому санаторії «Здравниця» м. Євпаторія. Середній вік дітей склав 11,76±0,16 років, серед усіх хворих переважала група пацієнтів у віці 14-15 років - 45 (26,3 %) дітей. Серед хворих на ЮРА було 72 (42,1 %) хлопчика і 99 (57,9 %) дівчаток. Групу порівняння 1 (ГП₁) склали діти, що проживають в різних областях України (n=1591) (Поворознюк В.В. та співав., 2001). Групу порівняння 2 (ГП₂) склала 21 дитина I і II груп здоров'я. ГП₁ і ГП₂ були репрезентативни за віком та статтю групі хворих на ЮРА.

Формулювання основного діагнозу здійснено на підставі класифікації хвороб кістково-м'язової системи і сполучної тканини відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб X перегляду (МКХ - 10/ICD - 10) та до критеріїв робочої групи Асоціації ревматологів України (2004).

Суглобова форма (СФ) захворювання була у 149 (87,13 %) хворих, суглобово-вісцеральна (СВФ) - у 22 (12,87 %), повільно прогресуючий перебіг - у 138 (80,70 %), швидко прогресуючий - у 26 (15,20 %), без помітного прогресування - у 7 (4,09 %) хворих; ремісія захворювання - у 105 (61,41 %) хворих, I ступень активності процесу - у 60 (35,09 %) хворих, II ступень активності - у 6 (3,51 %) хворих. Переважали діти з поліартритом - 130 (76,02 %) хворих. Функціональні порушення опорно-рухового апарату було зареєстровано у 94 (54,97 %) дітей, з них у 26 (15,20 %) - функціональна недостатність 2-Б стадії. У всіх хворих був визначений серонегативний варіант ЮРА. Тривалість захворювання на момент спостереження складала від 1 до 15 років.

Методи дослідження включали докладний збір анамнезу, роботу з медичною документацією, огляд фахівців, клінічні, функціональні та лабораторні методи дослідження, також обстеження дитини за антропометричними показниками (зріст, маса тіла) і визначення індексу пропорційності - індексу маси тіла (ІМТ), оцінку рівня фізичного розвитку (ФР), використовуючи центильні і сигмальні таблиці оцінки ФР (Юрьев В.В. и соавт., 2003). Визначався структурно-функціональний вік кісткової системи (СФВ КС) і різниця між фактичним і належним структурно-функціональним віком кісткової системи (СФВ КС-НСФВ КС), що характеризує темп розвитку КС (Поворознюк В.В., 2004). Дослідження структурно-функціонального стану кісткової тканини (СФС КТ) було виконано методом ультразвукової денситометрії на апараті "Aсhіlles+" (Lunar-General Electrіc Medіcal Systems, USA) з визначенням швидкості поширення ультразвуку (ШПУ, м/с), широкополосного ослаблення ультразвуку (ШОУ, дб/МГЦ), індексу міцності кісткової тканини (ІМ КТ, %) і оцінкою отриманих даних за Z-критерієм.

Електроміографія проводилась на нейроміоаналізаторі НМА-4-01 «Нейромиан» фірми "Медиком МТД" (Росія) з використанням нашкірних електродів. Реєструвалась біоелектрична активність м'язів (БАМ) гомілок: передніх великогомілкових і медіальних ікроножних м'язів.

Біохімічні маркери мінерального обміну - рівні загального кальцію (Са_заг), фосфору неорганічного (Р_неорг) і магнію (Mg) у сироватці крові, а також кальцію (Са) і фосфору (Р) у добовій порції сечі вивчали фотометричним методом, використовуючи набори PLIVA-Lahema (Чеська Республіка).

Методом твердофазного імуноферментного аналізу у сироватці крові визначались рівні кальційрегулюючих гормонів: кальцитоніну (КТн) - набором Calcіtonіn ELІSA (BІOMERІCA, США), кальцитріолу (КТр) - набором 1,25 Vіtamіn D ELІSA (Іmmundіagnostіk, Німеччина), паратгормону (ПТГ) - набором І-PTH ELІSA (DSL, США) і гормону росту (ГР) (Хема-Медіка, Росія).

Як маркери кісткового утворення в сироватці крові нами досліджувались рівні активністі лужної фосфатази (ЛФ) - спектрофотометричним методом набором «Філісіт-Діагностика» (ТОВ НВП, Україна), і остеокальцину (ОК) - ІФ-методом набором N-MІ Osteocalcіn (Nordіc Bіoscіence Dіagnostіcs A/S, Канада). Для оцінки кісткової резорбції в ранковій сечі натще визначали рівень дезоксипіридиноліну набором Metra DPD EІ kіt (Quіdel Corporatіon, США) ІФ-методом у співвідношенні зі вмістом креатиніну в цій же порції сечі (ДПД/Cr).

Залежно від виду лікування хворі на ЮРА (n=148) були розділені на 3 групи та контрольну (КГ) групу. В усіх групах проводилось СКЛ, розроблене для цієї категорії хворих, що включало: 1) санаторно-курортний режим щадний або щадно-тренуючий; 2) кліматолікування; 3) повноцінне збалансоване харчування з включенням продуктів з підвищеним вмістом кальцію (1200-1500 мг/добу); 4) РГГ та ЛГ; 6) ручний масаж класичний; 7) ортопедичну профілактику; 8) санацію вогнищ хронічної інфекції. З метою медикаментозної корекції СФС КТ усім хворим на ЮРА призначався кальцемін (Sagmel, Inc., USA) у віковій дозі.

В КГ (n=35) фізіотерапевтичне лікування проводилось без використання грязелікування. Хворим на ЮРА I, II і III груп (n=113) застосовувалось грязелікування з використанням сульфідної мулової грязі. В I групі (n=41) у комплексі СКЛ проводились грязьові аплікації великої площі, більш 40 % поверхні тіла, у вигляді «брюк», «куртки», «півкуртки» і «панчохів» і т. п., через день, на курс 8-10 процедур. В II групі (n=37) у комплекс СКЛ було включено процедури електрофорезу грязі за допомогою СМС (від апарату «Ампліпульс-5») на ділянку уражених суглобів і, послідовно, на відповідну їм рефлекторно-сегментарну зону, через день, на курс 10-12 процедур. В III групі (n=35) у комплекс СКЛ було включено грязьові аплікації на ділянку уражених суглобів і відповідну їм рефлекторно-сегментарну зону, через день, на курс 8-10 процедур, а в дні, вільні від грязелікування, проводились процедури за допомогою СМС на ділянку уражених суглобів і, послідовно, на відповідну їм рефлекторно-сегментарну зону, на курс 10 процедур.

Статистичну обробку даних проводили з використанням методів параметричної та непараметричної статистики за допомогою програми Statistica 6.0 (Statsoft, США). Визначали основні статистичні характеристики: середнє арифметичне, помилку середнього і стандартне відхилення. Перевірку гіпотез щодо рівності двох середніх виконували з використанням критерію Стюдента, парного критерію Вілкоксона і U-тесту Манна-Уїтні. Для оцінки ступеня взаємозв'язків проводили кореляційний аналіз з обчисленням коефіцієнту Спірмена (r).

Результати досліджень та їх обговорення

В результаті проведених досліджень встановлено, що ФР нижче середнього и низький був у 64 (37,4 %) хворих, найчастіше у дітей 7-10 років (у 43,7 %). Високий відсоток дітей зі зниженим рівнем ФР свідчив про порушення процесів росту і більш пізній початок прискорення росту у хворих на ЮРА. При СВФ захворювання ФР нижче середнього і низький відмічався в 2,3 рази частіше, ніж при СФ (відповідно у 72,7 % і 32,2 % хворих), при наявності функціональної недостатності II ступеня в 1,5-2,2 рази частіше, ніж при збереженій функції суглобів (ФН I - 25,9 %, ФН II-А - 42,6 %, ФН II-Б - 57,7 %). Знижені показники антропометрії найбільш часто зустрічались при СВФ (зросту - у 16 (72,7 %) і маси тіла - у 20 (90,9 %) дітей) і при швидко прогресуючому перебігу захворювання (зросту - у 16 (61,5 %) і маси тіла - у 16 (61,5 %) дітей). Зниження ІМТ по відношенню до нормативних показників відмічалось у 57 (33,3 %) хворих на ЮРА, найчастіше у віці 11-13 років - у 31,6 % хлопців і 45 % дівчаток.

Відставання в розвитку КС відмічалось у 78 (45,6 %) хворих на ЮРА, з яких у 29 (16,9 %) дітей в межах від 0,5 до 1 року, у 37 (21,6 %) пацієнтів - від 1 року до 2 років, у 12 (7,0 %) дітей - більше 2 років. В результаті чого середні арифметичні значення СФВ КС (р<0,01) і показника (СФВ КС-НСФВ КС) (р<0,001) у хворих на ЮРА були достовірно нижче, ніж у дітей ГП₁ і ГП₂.

Cередній СФВ КС у пацієнтів з СФ захворювання (11,71±0,15 років) був достовірно вище по відношенню до показників пацієнтів з СВФ (10,87±0,35 років; р<0,05). Показник (СФВ КС-НСФВ КС), який характеризує темп кісткового формування, при СФ (-0,29±0,08 років), також достовірно відрізнявся від значень при СВФ захворювання (-1,44±0,27 років; р<0,001). Відмічалось зниження СФВ КС (10,89±0,33 років) і параметру (СФВ КС-НСФВ КС) (-1,42±0,23 років) при швидко прогресуючому перебігу захворювання при порівнянні з повільно прогресуючим перебігом, відповідно (11,68±0,15 років; р<0,05) і (-0,29±0,08 років; р<0,001). Виявлено позитивні кореляційні залежності між рівнем ФР і показниками КВ: з СФВ КС (r=0,61; р<0,001) і параметром (СФВ КС-НСФВ КС) (r=0,83; р<0,001), що свідчило про найбільшу значущість рівня ФР, як фактора, який впливає на швидкість розвитку КТ.

Середні значення всіх показників ультразвукової денситометрії у хворих на ЮРА були достовірно нижче (р<0,001) у порівнянні з ГП₁ і ГП₂. Зниження інтегрального показника ІМ КТ від 1 SD до 2,5 SD, характерне для остеопенії, відмічалось у 84 (49,1 %) пацієнтів, а зниження більш ніж на 2,5 SD, характерне для остеопороза, у 62 (36,3 %) дітей. Зміни КТ у вигляді остеопорозу у хворих на ЮРА дівчат спостерігались в 1,8 рази частіше у порівнянні з хлопцями.

При СВФ ЮРА зниження показника ІМ КТ більше 2,5 SD спостерігалось у 2 рази частіше (у 15 (68,2 %) хворих), ніж при СФ (у 47 (31,5 %) хворих) захворювання. У хворих на ЮРА зі швидко прогресуючим перебігом захворювання ІМ КТ був знижений більш ніж на 2,5 SD у 20 (76,9 %) хворих, що в 2,6 раза частіше, ніж при повільно прогресуючому перебігу захворювання (у 41 (29,7 %) хворого). Виявлено зниження показника ІМ КТ у 73 (94,8 %) хворих на ЮРА з тривалістю захворювання більше 5 років (р<0,01), у тому числі більше ніж на 2,5 SD - у 33 (42,9 %) хворих, що в 1,4 рази частіше, ніж серед дітей з меншою тривалістю захворювання. У хворих на ЮРА зі зниженим рівнем ФР всі показники ультразвукової денситометрії були достовірно нижче (р<0,001), ніж у пацієнтів з середнім рівнем ФР.

Оцінка даних електроміографії показала, що БАМ гомілок у хворих на ЮРА мала помірне зниження при порівнянні з диапазоном допустимих вікових значень (ПВМ - 452,3±13,71 мкВ; МІМ - 385,7±13,67 мкВ) і була достовірно нижче (р<0,001) показників дітей ГП₂. Найбільше зниження БАМ гомілок відмічалось у дітей зі СВФ і швидко прогресуючим перебігом захворювання, у хворих з ФН II-Б, а також у хворих зі зниженим рівнем ФР. Достовірне зниження БАМ гомілок відзначалось як при остеопенії (ПВМ - 503,4±15,6 мкВ; МІМ - 437,4±16,1 мкВ; р<0,001), так і при остеопорозі (ПВМ - 298,5±10,3 мкВ; МІМ - 231,7±10,3 мкВ; р<0,001) при порівнянні з групою хворих, що мали значення ІМ КТ, які відповідають нормативним показникам (ПВМ - 661,8±31,6 мкВ; МІМ - 593,6±27,6 мкВ). Показники БАМ мали зворотню кореляцію зі ступенем зниження ІМ КТ (r=-0,73; р<0,001), що свідчило про зв'язаність нейротрофічних процесів в м'язовій тканині зі станом КТ.

Середні арифметичні значення основних біохімічних показників мінерального обміну у хворих на ЮРА були в межах фізіологічної норми, але показники Са_заг (р<0,001), Р_неорг (р<0,001), Mg (р<0,05) в сироватці крові і Р в сечі (р<0,001) - достовірно нижче, ніж у дітей ГП₂. У пацієнтів з остеопорозом середні значення Са_заг (2,29±0,01 ммоль/л; р<0,001) і Р_неорг (1,14±0,02 ммоль/л; р<0,001) в сироватці крові були достовірно нижче, а значення Са (2,79±0,10 ммоль/доб; р<0,001) і Р (14,59±0,59 ммоль/доб; р<0,001) в сечі - достовірно вище, ніж у хворих з остеопенією і нормальним СФС КТ. Виявлені зміни на тлі зниження показників ультразвукової денситометрії свідчили про порушене засвоєння даних мінералів організмом. Позитивні кореляційні зв'язки Са_заг сироватки крові з показниками біологічного розвитку: віком, зростом, вагою і ІМТ (r=0,46; r=0,56; r=0,64; r=0,57; р<0,001), а також з показниками КВ: СФВ КС і (СФВ КС-НСФВ КС) (r=0,62; r=0,46; р<0,001), свідчили про високу значущість цього показника для оцінки процесів росту.

Р_неорг сироватки крові мав більш слабкий, у порівнянні з Са_заг, позитивний кореляційний зв'язок з антропометричними параметрами: зростом, вагою і ІМТ (r=0,25; r=0,28; r=0,24; р<0,01), з показниками КВ: СФВ КС (r=0,27; р<0,001) і (СФВ КС-НСФВ КС) (r=0,21; р<0,01). Більш значущим був статистичний зв'язок Р_неорг з параметрами ШПУ, ШОУ і ІМ КТ, відповідно r=0,37; r=0,39; r=0,42; р<0,001.

Рівень Mg в сироватці крові мав позитивні кореляційні зв'язки з віком, зростом, вагою і ІМТ (r=0,19; r=0,30; r=0,32; r=0,25; р<0,001). Відзначався його прямий взаємозв'язок з показниками КВ: СФВ КС і (СФВ КС-НСФВ КС), відповідно r=0,31; r=0,25; р<0,001.

Середній рівень КТн у дітей з ЮРА (7,94±0,38 пг/мл) знаходився в межах норми, але був достовірно менше середнього значення показників ГП₂ (р<0,001). Більш виражене зниження рівня КТн відмічалось у пацієнтів з остеопорозом, з СВФ захворювання, зі зниженим рівнем ФР. Відмічалась слабка позитивна кореляція КТн з ІМ КТ (r=0,43; р<0,001), ШПУ (r=0,37; р<0,001) і ШОУ (r=0,39; р<0,001). У дівчинок, хворих на ЮРА, середні показники рівня КТн були нижче, ніж у хлопчиків (відповідно 6,80±0,44 пг/мл і 9,49±0,61 пг/мл; р<0,001).

Рівень КТр у хворих на ЮРА (45,53±1,35 пг/мл) був в межах норми, однак достовірно нижче (р<0,001), ніж у дітей ГП₂. У хворих з остеопенією (45,97±1,67 пг/мл; р<0,05) і остеопорозом (39,65±1,99 пг/мл; р<0,001) середній рівень КТр був нижче, ніж у пацієнтів з нормальним СФС КТ. Відмічався достовірний позитивний кореляційний зв'язок КТр з ІМ КТ, ШПУ і ШОУ (r=0,42; r=0,38; r=0,41; р<0,001), з СФВ КТ і показником (СФВ КС-НСФВ КС), відповідно r=0,56; r=0,46; р<0,001.

Середній рівень ПТГ у хворих на ЮРА (40,02±1,14 пг/мл) відповідав нормі і достовірно не відрізнявся від показників дітей ГП₂. Вміст ПТГ в сироватці крові у хворих на ЮРА з остеопорозом (49,91±2,15 пг/мл) був достовірно вище (р<0,001), ніж у хворих з остеопенією і збереженим СФС КТ. Спостерігався позитивний кореляційний зв'язок рівня ПТГ у хворих на ЮРА з добовою экскрецією Са і Р з сечею (r=0,52; r=0,39; р<0,001), який вказує на вплив ПТГ на нирки як один з механізмів, що регулюють мінеральний баланс.

У хворих на ЮРА середні значення ГР (2,74±0,16 мМЕ/л) були нижче нижньої межи норми і достовірно (р<0,01) нижче, ніж у дітей ГП₂. У пацієнтів з остеопорозом дефіцит ГР був більш виражений (1,99±0,22 мМЕ/л; р<0,001) і достовірно знижен його рівень по відношенню до хворих з нормальним СФС КТ (3,39±0,46 мМЕ/л) і остеопенією (3,09±0,23мМЕ/л).

У хворих на ЮРА середнє значення рівня ОК в сироватці крові відповідало нижній межі норми (74,11±1,62 нг/мл) і було достовірно нижче (р<0,001) показників ГП₂. Найбільш виражене зниження ОК відмічалось у пацієнтів з остеопорозом, з СВФ захворювання, що свідчило про зниження активності остеобластів. Виявлені позитивні кореляційні зв'язки рівня ОК з вмістом КТн (r=0,22; р<0,01), КТр (r=0,32; р<0,001), а також з показниками: ІМ КТ, ШПУ і ШОУ (r=0,33; r=0,25; r=0,33; р<0,001), зі ступенем розвитку кісткової системи (СФВ КС-НСФВ КС) (r=0,28; р<0,001) і з СФВ КС (r=0,42; р<0,001). Отримані дані свідчили про зв'язаність процесів остеосинтезу і кісткової резорбції, а також про те, що рівень ОК в сироватці крові відображає швидкість створення кістки.

У хворих на ЮРА з остеопорозом спостерігався достовірно більш низький рівень активності ЛФ в сироватці крові (2,64±0,12 мккат/л; р<0,01) при порівнянні з показниками хворих з остеопенією (3,17±0,13 мккат/л) і збереженим СФС КТ (3,42±0,23 мккат/л). Відмічався позитивний кореляційний зв'язок рівня ЛФ з параметрами ультразвукової денситометрії: ІМ КТ, ШОУ і показником (СФВ КС-НСФВ КС) (відповідно r=0,32; r=0,37; r=0,41; р<0,001), що підтверджувало участь ЛФ в процесах формування КТ. У хворих на ЮРА, які мали знижений рівень ФР, середній вміст ЛФ в сироватці крові складав 2,61±0,13 мккат/л, що було достовірно нижче, ніж у дітей з середнім (3,16±0,11 мккат/л; р<0,01) і підвищеним (4,03±0,32 мккат/л; р<0,001) рівнями ФР.

Середнє значення показника ДПД/Сr в сечі (5,79±0,18 нмольДПД/ммольСr) у хворих на ЮРА було вище (р<0,05), ніж в ГП₂. Наібільше підвищення даного параметру відмічалось у хворих на ЮРА з остеопорозом (7,35±0,31 нмольДПД/ммольСr; р<0,001), що вказувало на більш виражені процеси кісткової резорбції. Це підтверджувалось від'ємним кореляційним зв'язком слабкої сили показника ДПД/Сr в сечі зі значеннями показників ІМ КТ, ШПУ і ШОУ (r=-0,33; -0,31; -0,26; р<0,001), а також з показником (СФВ КС-НСФВ КС) (r=-0,36; р<0,001). Аналіз рівня ДПД/Сr в сечі показав, що пацієнти з СВФ захворювання мали достовірно більше (р<0,001) середнє значення даного параметру, ніж діти з СФ, відповідно 7,59±0,46 і 5,53±0,18 нмольДПД/ммольСr, що свідчило про відносне підвищення кісткової резорбції при СВФ ЮРА. У хворих зі швидко прогресуючим перебігом ЮРА значення ДПД/Сr в сечі (6,75±0,42 нмольДПД/ммольСr) було достовірно вище, ніж у пацієнтів з повільно прогресуючим перебігом (5,55±0,19 нмольДПД/ммольСr; р<0,01), що вказувало на активацію у перших процесів руйнування КТ. Виявлено достовірні відмінності (р<0,05) між середніми значеннями вмісту ДПД/Сr в сечі у дітей з підвищеним і середнім рівнями ФР, що дорівнювали 4,62±0,59 і 5,49±0,22 нмольДПД/ммольСr, у порівнянні зі значенням даного показника у дітей зі зниженим рівнем ФР - 6,46±0,31 нмольДПД/ммольСr. У хворих на ЮРА дівчаток значення ДПД/Сr було достовірно (р<0,05) вище у порівнянні з хлопчиками, що на тлі зниження рівня КТн відображало вираженість дисбалансу механізмів кісткового формування у дівчаток.

Нами було проведено порівняльну оцінку і аналіз динаміки показників, які характеризують метаболізм і СФС КТ, в процесі СКЛ у 148 хворих на ЮРА. У пацієнтів I групи під впливом СКЛ з застосуванням грязьових аплікацій великої площі відмічалось зниження показників ШПУ (з 1518,56±3,08 м/с до 1511,59±3,53 м/с; р<0,01) і ШОУ ( з 91,46±1,10 до 90,46±1,15 дБ/МГц; р<0,01), що призвело до достовірного зниження ІМ КТ на 3,9 % від початкових значень (з 66,17±1,43 % до 63,53±1,58 %; р<0,001), найбільш вираженому у хворих з остеопенією. У хворих на ЮРА I групи спостерігалось достовірне підвищення екскреції Са з сечею (з 2,41±0,12 ммоль/доб до 2,68±0,13 ммоль/доб; р<0,001) на тлі росту рівня ПТГ (з 40,04±2,31 пг/мл до 42,46±1,94 пг/мл; р<0,01), що супроводжувалось підвищенням показника ДПД/Cr в сечі на 14,36 %, (з 5,64±0,39 нмольДПД/ммольСr до 6,45±0,37 нмольДПД/ммольСr; р<0,01), зниженням вмісту ОК (з 75,85 ±3,62 нг/мл до 71,19±2,99 нг/мл; р<0,05) і активності ЛФ (з 3,33±0,19 мккат/л до 3,03±0,17 мккат/л; р<0,01) в сироватці крові. Отримані результати свідчили про зниження активності процесів кісткового формування і посилення резорбції КТ у хворих на ЮРА I групи.

У II групі хворих, де в комплексному СКЛ проводився СМС-форез грязі на ділянку уражених суглобів і на рефлекторно-сегментарну зону, на тлі приросту ШПУ (р<0,05) і стабільного ШОУ спостерігалось збільшення параметра ІМ КТ (з 67,81±1,61 % до 68,94±1,49 %; р<0,05). В даній групі відмічалось підвищення вмісту Са_заг (р<0,01) і Р_неорг (р<0,01) в сироватці крові, зменшення відношення ДПД/Cr в сечі на 7,52 %, зростання рівнів КТн (р<0,05) і ГР (р<0,01). Отримані дані свідчили про позитивну динаміку обмінних процесів в КТ і превалювання процесів формування КТ у хворих на ЮРА II групи.

У хворих III групи в результаті СКЛ, що включало грязьові аплікації на ділянку уражених суглобів і на рефлекторно-сегментарну зону і вплив СМС, відмічалось збільшення параметрів ШПУ (з 1512,91±3,56 м/с до 1526,71±3,25 м/с; р<0,001), ШОУ (з 87,74±1,36 дБ/МГц до 91,80±1,53 дБ/МГц; р<0,001) і інтегрального параметра ІМ КТ (з 62,37±1,54 % до 68,62±1,68 %; р<0,001), хоча зберігалось відставання його від рівня ГП₁ (р<0,001). В III групі у хворих з остеопенією відмічалось достовірне збільшення всіх показників ультразвукової денситометрії і підвищення ІМ КТ з 65,04±1,56 % до 72,01±1,54 % (р<0,001), що склало 11 % від початкових значень. У хворих з остеопорозом зростання показника ІМ КТ склало 7 % (з 53,38±2,18 % до 57,19±2,50 %; р<0,05). У дітей III групи к закінченню проведеного лікування спостерігалось збільшення Са_заг (з 2,33±0,01 ммоль/л до 2,36±0,01 ммоль/л; р<0,01) і Р_неорг (р<0,05) в сироватці крові, нормалізація екскреції Р з сечею, збільшення рівнів КТн (з 7,50±0,79 пг/мл до 8,37±0,77 пг/мл; р<0,01) і КТр (з 47,94±2,79 пг/мл до 51,65±1,97 пг/мл; р<0,05), зниження вмісту ПТГ (з 38,91±2,26 пг/мл до 36,66±1,70 пг/мл; р<0,05) в сироватці крові. На тлі описаної динаміки кальційрегулюючих гормонів спостерігалось підвищення рівня ОК (з 77,21 ±3,17 нг/мл до 79,83±2,95 нг/мл; р<0,001) і активності ЛФ (з 2,88±0,17 мккат/л до 3,23±0,13 мккат/л; р<0,001), а також зниження співвідношення ДПД/Cr в сечі (з 5,78±0,37 нмольДПД/ммольСr до 4,79±0,19 нмольДПД/ммольСr; р<0,01). Початково знижений рівень ГР достовірно збільшився (з 2,23±0,24 мМЕ/л до 3,08±0,33 мМЕ/л; р<0,01) і після лікування не мав відмінностей від показника ГП₂. Отримані результати свідчили про активацію обмінних процесів в КТ, переважно остеосинтезу, і нормалізацію її резорбції під впливом СКЛ у хворих на ЮРА III групи.

У хворих на ЮРА КГ під впливом стандартного комплексу СКЛ спостерігався приріст параметра ШПУ (з 1503,57±4,49 м/с до 1505,77±4,12 м/с; р<0,05) без значущої динаміки ШОУ, в результаті ІМ КТ після лікування достовірно не змінився. Також відмічалось збільшення Са_заг (р<0,05), Р_неорг (р<0,05) і середнього рівня ПТГ (р<0,05) в сироватці крові. На тлі стабільного рівня ОК зменшилось співвідношення ДПД/Cr в сечі на 10,35%, що вказувало на зменшення кісткової резорбції.

Під впливом СКЛ у хворих на ЮРА спостерігалась позитивна динаміка БАМ, вираженість якої залежала від варіанта лікування. В I групі середній приріст показників склав 8 %, в II - 15 %, в КГ - 11 %. Найбільш виражене збільшення БАМ відмічалось у хворих III групи - на 33 % (ПВМ - з 451,00±22,71 мкВ до 619,69±30,99 мкВ, МІМ - з 387,66±23,97 мкВ до 495,03±30,42 мкВ; р<0,001). Однак показники електроміографії у хворих всіх груп після лікування залишались достовірно нижче відповідних показників ГП₂. Cеред хворих на ЮРА з остеопенією найбільше підвищення показників БАМ було в III групі - в середньому на 34 %, в I і II групах приріст показників склав відповідно 7 % і 9 %. Серед хворих на ЮРА з остеопорозом в I групі динаміка БАМ після СКЛ була найменша і склала 6 %, в II - 17 %, в III групі відмічався більш високий приріст показників - 31 %. В У хворих КГ приріст показників БАМ склав 8-13 %. Результати дослідження свідчили про більшу лабільність і динамізм обмінних процесів в м'язовій і кістковій тканинах у хворих на ЮРА зі змінами СФС КТ у вигляді остеопенії.

Спостереження в катамнезі, через 6-12 місяців, показали, що в жодній з груп хворих на ЮРА рівень ІМ КТ не досягал нормативних значень. У хворих I групи не відмічалось потрібної вікової динаміки показників ультразвукової денситометрії, що свідчило про дисгармонічність процесів кісткового метаболізму і вираженість кісткової резорбції. У хворих II групи і КГ спостерігався приріст показника ІМ КТ з деяким відставанням відносно надбавок дітей ГП₁, що свідчило про невиражений позитивний вплив СКЛ на кістковий метаболізм з переважанням процесів формування КТ. У пацієнтів III групи спостерігався достовірний приріст всіх показників ультразвукової денситометрії відносно початкових значень (збільшення ІМ КТ з 60,53±1,97 % до 70,12±2,15 %; р<0,001) і зафіксованих на момент закінчення СКЛ даних і досягнення середньої нормативної річної надбавки, позитивна динаміка БАМ, рівнів кальційрегулюючих гормонів та маркерів остеогенезу.

ВИСНОВКИ

У роботі представлено вирішення актуальної задачі медичної реабілітації, фізіотерапії та курортології, що полягає у підвищенні ефективності лікування хворих на ЮРА за рахунок покращення структурно-функціонального стану кісткової тканини і фосфорно-кальцієвого обміну.

1. У хворих на ЮРА виявлено порушення структурно-функціонального стану кісткової тканини у вигляді остеопенії у 49,1 % хворих, у вигляді остеопорозу - у 36,3 % хворих, які характеризуються зниженням параметрів ультразвукової денситометрії: швидкості розповсюдження ультразвуку, широкосмугового ослаблення ультразвуку і індексу міцності кісткової тканини, з прогресуванням вираженості порушень і частоти зустрічаємості остеопорозу у дівчаток - у 44,4 % хворих, при суглобово-вісцеральній формі - у 68,2 % і швидко прогресуючому перебігу захворювання - у 76,9 %, при тривалості захворювання більше 5 років - у 42,9 % і зниженому рівні фізичного розвитку - у 58 % хворих.

2. У хворих на ЮРА визначаються зміни функціональної активності нервово-м'язового апарату, зв'язані зі станом кісткової тканини, що характеризуються зворотньою кореляцією високої сили показників електроміографії зі ступенем зниження індексу міцності кісткової тканини та виражаються у зниженні біоелектричної активності м'язів при остеопорозі, при зниженому рівні фізичного розвитку і порушеній функції суглобів, при швидко прогресуючому перебігу захворювання.

3. Стан мінерального обміну у хворих на ЮРА характеризується достовірно зниженими, в межах фізіологічної норми, рівнями кальцію, фосфору, магнію в сироватці крові і фосфору в сечі, що супроводжуються зниженням рівнів кальцитоніну, кальцитріолу і гормону росту, більш виражених у дітей з остеопорозом, при суглобово-вісцеральній формі захворювання, у дівчаток, при зниженому рівні фізичного развитку, а також підвищенням рівня паратиреоїдного гормону у хворих на ЮРА з остеопорозом, що свідчить про уповільнення процесів кісткового формування і посилення резорбції кісткової тканини.

4. Стан кісткового метаболізму у хворих на ЮРА характеризується зниженням інтенсивності процесів формування і посиленням резорбції кісткової тканини, що супроводжуються зниженням рівня остеокальцину, підвищенням рівня дезоксипіридиноліну в сечі, більш виражених при суглобово-вісцеральній формі і швидко прогресуючому перебігу захворювання, при зниженому рівні фізичного розвитку, а також зниженням активності лужної фосфатази в сироватці крові у хворих з остеопорозом.

5. Застосування грязьових аплікацій великої площі у хворих на ЮРА супроводжується прогресуванням порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини, більш вираженим при остеопенії і остеопорозі, достовірним зниженням індексу міцності кісткової тканини на 3,9 % від початкових значень, підвищенням рівня паратиреоїдного гормону, а також зниженням активності лужної фосфатази і рівня остеокальцину, підвищенням екскреції кальцію і дезоксипіридиноліну з сечею, що свідчить про уповільнення процесів формування і посилення резорбції кісткової тканини.

6. Застосування грязьових аплікацій на ділянку уражених суглобів і відповідну їм рефлекторно-сегментарну зону в комбінації з синусоїдальними модульованими струмами в комплексному санаторно-курортному лікуванні хворих на ЮРА здійснює позитивний вплив на структурно-функціональний стан кісткової тканини, який характеризується збільшенням індексу міцності кісткової тканини у хворих з остеопенією на 11 %, у хворих з остеопорозом - на 7 % від початкових величин.

7. Застосування грязьових аплікацій на ділянку уражених суглобів і відповідну їм рефлекторно-сегментарну зону в комбінації з синусоїдальними модульованими струмами в комплексному санаторно-курортному лікуванні хворих на ЮРА сприяє збільшенню біоелектричної активності м'язів гомілок, що свідчить про посилення трофічних процесів в м'язовій тканині в результаті лікування.

8. Застосування грязьових аплікацій на ділянку уражених суглобів і відповідну їм рефлекторно-сегментарну зону в комбінації з синусоїдальними модульованими струмами у хворих на ЮРА супроводжується підвищенням рівнів кальцію, остеокальцину і активності лужної фосфатази в сироватці крові і зниженням екскреції дезоксипіридиноліну з сечею, підвищенням рівнів кальцитоніну, кальцитріолу, гормону росту і зниженням рівня паратиреоїдного гормону, що свідчить про активацію обмінних процесів в кістковій тканині, переважно остеосинтезу, і нормалізацію ії резорбції.

9. Санаторно-курортне лікування із застосуванням грязьових аплікацій на ділянку уражених суглобів и відповідну їм рефлекторно-сегментарну зону в комбінації з синусоїдальними модульованими струмами через 6-12 місяців спостереження у хворих на ЮРА призвело до збільшення індексу міцності кісткової тканини у відповідності до середньорічного фізіологічного приросту, що супроводжувалось позитивними змінами мінерального обміну і його гормональної регуляції.

Практичні рекомендації

1. В комплекс обстеження дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит, доцільно включати оцінку їх фізичного розвитку, щорічне проведення остеоденситометрії з метою виявлення порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини, своєчасної корекції виявлених порушень і контролю лікування.

2. Хворим на ювенільний ревматоїдний артрит з остеопенією і остеопорозом не рекомендується застосування грязьових аплікацій великої площі внаслідок їх негативного впливу на структурно-функціональний стан кісткової тканини і фосфорно-кальцієвий обмін.

3. Хворим на ЮРА на санаторно-курортному етапі реабілітації рекомендується комбіноване застосування аплікацій сульфідної мулової грязі на область уражених суглобів і відповідну ім рефлекторно-сегментарну зону і синусоїдальних модульованих струмів. Грязелікування проводиться при температурі лікувальної грязі 38-40 єС, товщина грязьового шару 4 см, тривалість процедури 10-12 хвилин, один раз в день, через день, на курс 8-10 процедур. В дні, вільні від грязелікування, проводяться процедури за допомогою синусоїдальних модульованих струмів на ділянку уражених суглобів і, послідовно, на відповідну ім рефлекторно-сегментарну зону. Режим змінний, III і IV роди робіт, тривалість полуперіодів 2:3 секунди, тривалість кожного роду робіт по 3-5 хвилин. Частота модуляцій 100-80 Гц, глибина модуляцій при дії на рефлекторно-сегментарну зону 25-50 %, при дії на суглоби - 50-75 %. Щільність струму - 0,03-0,06 мА/см². Тривалість процедури складає від 12 до 20 хвилин зі збільшенням тривалості впродовж курсового лікування. На курс 10 процедур.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Каладзе Н.Н. Влияние грязелечения на структурно-функциональное состояние костной ткани у детей с ревматоидным артритом / Н.Н. Каладзе, Н.В. Савелко // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2006. - №2. - С. 26-28.

2. Каладзе Н.Н. Применение грязелечения и синусоидально-модулированных токов у больных ювенильным ревматоидным артритом / Н.Н. Каладзе, Н.В. Савелко // Таврический медико-биологический вестник. - 2006. - №2. - С. 61-63.

3. Савелко Н.В. Обоснование эффективности комплексного санаторно-курортного лечения при ювенильном ревматоидном артрите / Н.В. Савелко // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2007. - №1. - С. 26-28.

4. Каладзе Н.Н. Обоснование комплексного применения грязевых аппликаций и синусоидально-модулированных токов в лечении детей с ревматоидным артритом / Н.Н. Каладзе, Н.В. Савелко // Таврический медико-биологический вестник. - 2007. - №2. - С. 16-18.

5. Савелко Н.В. Оценка структурно-функционального состояния костной ткани у больных ЮРА по данным ультразвуковой денситометрии / Н.В. Савелко // Таврический медико-биологический вестник. - 2008. - №2. - С. 35-38.

6. Каладзе Н.Н. Коррекция нарушений структурно-функциональных свойств костной ткани у больных ювенильным ревматоидным артритом / Н.Н. Каладзе, Н.В. Савелко // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2008. - №3. - С. 70-74.

7. Каладзе Н.Н. Состояние гормональной регуляции обмена кальция у больных ювенильным ревматоидным артритом / Н.Н. Каладзе, Н.В. Савелко // Експериментальна і клінічна медицина. - 2008. - №4. - С. 47-51. (Актуальні питання педіатрії: матер. X ювілейної Всеукр. наук.-практ. конф., Харків, 20-22 листопада 2008 р.).

8. Каладзе Н.Н. Состояние минерального обмена у больных ювенильным ревматоидным артритом / Н.Н. Каладзе, Н.В. Савелко // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации. Труды Крымского республиканского НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова. - Ялта, 2008. - Т. XIX, Ч.2. - С. 119-130.

9. Савелко Н.В. Лечение остопороза у больных ювенильним ревматоидним аритритом / Н.В. Савелко // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2008. - №4. - С. 65-68.

10. Савелко Н.В. Санаторно-курортное лечение больных ювенильным ревматоидным артритом / Н.В. Савелко // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2009. - №1. - С. 18-20.

11. Патент на корисну модель №30119 Спосіб лікування остеопенії у хворих на ювенільний ревматоїдний артрит на санаторно-курортному етапі / Н.В. Савелко, М.М. Каладзе, власник: Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського. - № u 2007 12269; заявл. 05.11.2007; опубл. 11.02.2008; Бюл. №3.

12. Варіанти грязелікування при ювенільному ревматоїдному артриті / М.М. Каладзе, Н.В. Савелко, Т.М. Дусалєєва, К.В. Текученко // Актуальні питання педіатрії: тези VIII Всеукр. наук.-практ. конф. - Київ-Донецьк, 2006. - С. 31-32.

13. Сочетанное применение грязелечения и синусоидально-модулированных токов у детей с ревматоидным артритом / Н.В. Савелко, Е.В. Текученко, Е.И. Кулик, В.Я. Гаас // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2006. - №4. - С. 85. (Актуальные вопросы реабилитации детей из регионов антропогенного загрязнения: матер. междунар. науч.-практ. конф.).

14. Реабилитация больных ювенильным ревматоидным артритом / Н.В. Савелко, Ю.Г. Тихончук, Н.В. Ющенко, Е.В. Текученко, Т.Б. Яваева // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2007. - №1. - С. 98. (Acta Eupatorica: матер. наук. читань лікарів Євпаторійського курорту).

15. Савелко Н.В. Клинико-функциональное состояние детей с ревматоидным артритом на санаторно-курортном этапе реабилитации / Н.В. Савелко, Т.М. Дусалеева, Е.В. Текученко // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2007. - №2. - С. 125-126. (Матер. VII Конгр. фізіотерапевтів і курортологів АРК).

16. Каладзе М.М. Динаміка показників кісткового метаболізма у дітей з ревматоїдним артритом на етапі санаторно-курортної реабілітації / М.М. Каладзе, Н.В. Савелко, К.В. Текученко // Український морфологічний альманах. - 2007. - Т.5, №2. - С. 99. (Морфогенез и патология костной системы в условиях промышленного региона: матер. науч.-практ. конф.).

17. Оценка эффективности санаторно-курортного лечения больных ювенильным ревматоидным артритом / Н.Н. Каладзе, Н.В. Савелко, Т.М. Дусалеева, Е.И. Кулик // Сучасні проблеми курортно-рекреаційної діяльності та технологій відновлювального лікування в умовах глобалізації: матер. VII Міжнарод. наук.-практ. конф., Місхор, 26-27 вересня 2007 р. - С. 189-191.

18. Каладзе М.М. Фізичний розвиток хворих на ЮРА, які надійшли на санаторно-курортний етап реабілітації / М.М. Каладзе, Н.В. Савелко, Т.М. Дусалєєва // Проблемні питання патології у дітей та підлітків: матер. Всеукр. наук.-практ. конф. з міжнарод. участю, ТДМУ, 3-4 квітня 2008 р. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2008. - С. 94-97.

19. Каладзе М.М. Стан біохімічних маркерів метаболізму кісткової тканини у хворих на ювенільний ревматоїдний артрит / М.М. Каладзе, Н.В. Савелко // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2008. - №4(428). - С. 79-81. (Сучасні проблеми клінічної педіатрії: матер. V Конгр. педіатрів України, Київ, 15-17 жовтня 2008р.).

20. Каладзе Н.Н. Уровень кальцийрегулирующих гормонов у детей c ювенильным ревматоидным артритом / Н.Н. Каладзе, Н.В. Савелко, Е.И. Кулик // Суглобовий синдром в практиці педіатра: матер. Всеукр. наук.-практ. конф., Донецьк, 29-30 січня 2009 р. - Донецьк: Норд-прес, 2009. - С. 32-34.

21. Савелко Н.В. Отдаленные результаты санаторно-курортного лечения больных ювенильным ревматоидным артритом / Н.В. Савелко, Т.М. Дусалеева, Ю.Г. Тихончук / Таврический медико-биологический вестник. - 2009. - №2. - С. 142-143. (Актуальні питання дитячої кардіоревматології: матер. VIII Всеукр. наук.-практ. конф., Євпаторія, 23-24 квітня 2009 р.).

АНОТАЦІЯ

Савелко Н.В. Вплив грязелікування та синусоїдальних модульованих струмів на структурно-функціональний стан кісткової тканини у хворих на ювенільний ревматоїдний артрит в процесі санаторно-курортного лікування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.33 - медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія. Кримська республіканська установа «Науково-дослідний інститут фізичних методів лікування і медичної кліматології ім. І.М. Сєченова» - Ялта, 2009.