Сестринский уход за пациентами с острым пиелонефритом

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВВЕДЕНИЕ

Заболевания мочевыделительной системы в настоящее время встречаются достаточно часто и, по данным медицинской статистики, занимают третье место, уступая лишь болезням сердца и органов дыхания.

Главными органами мочевыделительной системы являются почки. Роль почек настолько важна, что нарушение их деятельности вследствие заболевания часто приводит к самоотравлению организма и нередко - к инвалидности.

Почки выполняют функции сложных биологических фильтров. Важнейшая роль почек - выведение из организма ненужных продуктов обмена. Почки регулируют жидкостный баланс и кислотно-щелочное равновесие, поддерживают правильное соотношение электролитов, участвуют в процессе кроветворения, а также обезвреживают ядовитые вещества при нарушениях функции печени. Кроме того, в почках вырабатывается один из основных ферментов - ренин, который играет важную роль в развитии артериальной гипертензии.

Около 3,5 % жителей России подвержены заболеваниям почек. Чаще страдают женщины, что объясняется физиологическими особенностями строения их организма. Однако у мужчин заболевание почек чаще оказывается более запущенным и сложным в лечении [6].

Острый пиелонефрит по частоте встречаемости превосходит все заболевания почек, вместе взятые в любых возрастных группах и занимает второе место после ОРВИ среди всех заболеваний. У 33?% больных развиваются гнойно-деструктивные формы воспаления почек. Частота возникновения острого пиелонефрита в России составляет 0,9-1,3 млн случаев ежегодно, или 100 больных на 100 тыс. человек. Среди больных острым пиелонефритом преобладают женщины. На 10 тыс. женщин приходится 11,7 госпитализаций, а на 10 тыс. мужчин - только 2,4 [8].

Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 15,7 случая на 100000 населения в год, распространённость хронического пиелонефрита -- 18 на 1000 населения. Заболеваемость пиелонефритом имеет 3 возрастных пика, связанных с полом [6]:

1. ранний детский возраст (до 3 лет). Отмечают значительное преобладание заболевания среди девочек (8:1);

2. активный репродуктивный возраст (18--35 лет), сохраняется преобладание женщин над мужчинами (в среднем 7:1);

3. пожилой и старческий возраст; с 60 лет соотношение болеющих мужчин и женщин выравнивается, а после 70 лет пиелонефритом чаще болеют мужчины, что связано с развитием гипертрофических и опухолевых процессов предстательной железы, ведущих к нарушению уродинамики.

Преобладание заболеваемости девочек и женщин в первые два возрастных периода обусловлено, как анатомо-физиологическими особенностями мочеиспускательного канала (короткий, близость половых путей и прямой кишки), так и особенностями гормонального статуса, меняющегося в период беременности и приводящего к дилатации, гипотонии и дискинезии мочевых путей.

1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

1.1 Этиология и патогенез острого пиелонефрита

Пиелонефрит (далее ПН) - воспалительное заболевание почки или почек, неспецифичного инфекционного происхождения, с обязательным поражением чашечно-лоханочной системы и последующим распространением процесса на сосуды и клубочки.

Пиелонефрит является инфекционным без специфического возбудителя заболеванием. Он может быть вызван микробами, постоянно обитающими в организме человека, а также микрофлорой, проникающей в организм из окружающей среды. Возбудителями пиелонефрита чаще всего являются кишечные микроорганизмы -- коли-бактерии и различные кокки. Это кишечная палочка, энтерококк, протей, стафилококк, стрептококк. Почти у половины больных выделяется смешанная микрофлора. При длительном течении заболевания и повторяющейся антибактериальной терапии возможно присоединение грибковой инфекции -- кандиды [12].

Возбудителями пиелонефрита, в основном, (65%) являются микроорганизмы группы энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиелла, протей) и энтерококк (23%) [3].

Примерно в 20% случаев пиелонефрита наблюдаются микробные ассоциации, особенно у больных в стационаре и с постоянным катетером [1]. В течение болезни часто наблюдается смена возбудителя инфекции, появляются, как правило, при бесконтрольном и бессистемном применении антибиотиков. Следует отметить, что собственная мочевая флора больного при поступлении в стационар очень быстро (в течение 2--3 суток) замещается на внутрибольничные штаммы бактерий.

Поэтому пиелонефрит, развившийся в стационаре, характеризуется более серьезным прогнозом и упорным течением.

В почку инфекция проникает различными путями:

1. гематогенный;

2. урогенный - более частый путь проникновения микробной флоры в почечную паренхиму;

3. лимфогенный.

Для возникновения пиелонефрита недостаточно одного проникновения микрофлоры в почку. Для этого, кроме того, необходимы предрасполагающие факторы, среди которых основными являются:

1. нарушение оттока мочи из почки;

2. расстройства кровообращения и лимфообращения в органе.

Возбудители заболевания с током крови попадают в сосудистые петли почечных клубочков, где вызывают воспалительно-дегенеративные изменения эндотелия и проникают в просвет канальцев. Вокруг бактериальных тромбов образуется лейкоцитарный инфильтрат в промежуточной ткани, дальнейшая судьба которого зависит от проводимого лечения и общего состояния организма. При благоприятном течении болезни инфильтраты замещаются соединительной тканью с последующим рубцеванием, а при прогрессировании процесса образуются множественные гнойники (Приложение №1).Восходящий, или урогенный, путь инфицирования почки возможен лишь при наличии пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса. С обратным током мочи микрофлора из мочевого пузыря попадает в лоханку, откуда, при повышении давления в лоханке, путем пиеловенозного или пиелолимфатического рефлюкса проникает в общий ток крови. В дальнейшем развитие процесса происходит аналогично гематогенному пути инфицирования. По стенке мочевых путей микрофлора проникает в интерстициальную ткань почки, где при благоприятных условиях вызывает воспалительный процесс. Вопрос о лимфогенном пути проникновения микрофлоры в почку считается спорным. Большинство авторов указывают, что по лимфатическим сосудам происходит выведение инфекции из почки.

Предрасполагающие факторы, способствующие возникновению острого пиелонефрита, можно разделить на общие и местные [6].

К общим факторам относятся: состояние организма, его иммунологическая реактивность, наличие каких-либо заболеваний или других факторов, снижающих защитные силы организма (переутомление, общее охлаждение, сахарный диабет и т.д.).

Из местных факторов самыми частыми являются: нарушенный пассаж мочи и наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса. Причиной пиелонефрита могут быть различные инструментальные способы обследования мочевыводящих путей и другие факторы.

Имеется много классификаций пиелонефрита, существует подразделение указанного процесса на первичный и вторичный [2].

Первичным пиелонефритом принято считать такой воспалительный процесс, при котором не выявляются нарушения уродинамики, нет каких-либо других заболеваний почек. Однако большинство урологов считают, что первичного пиелонефрита не бывает [2]. В таких случаях возникновению пиелонефрита чаще всего предшествовали, хотя и кратковременные, нарушения уродинамики, а в отдельных случаях патологические изменения в почках и мочевыводящих путях не удается выявить современными методами исследования.

Если же воспалительный процесс возникает на фоне какого-либо заболевания почек и мочевыводящих путей, пиелонефрит считается вторичным (обструктивным).

По клиническому течению пиелонефрит бывает острый (серозный или гнойный), хронический и рецидивирующий.

Для острого и хронического пиелонефрита характерны очаговость и полиморфность изменений. Такое условное разделение ни в коей мере не объясняет степень воспалительного процесса в почке, его морфологическую форму (серозный, гнойный):

1. при остром серозном пиелонефрите почка увеличена, темно-красная. Вследствие повышения внутрипочечного давления при рассечении фиброзной капсулы ткань почки выпячивается;

2. при гнойничковом пиелонефрите в корковом и мозговом веществах почек обнаруживаются множественные мелкие гнойнички величиной от булавочной головки до горошины. Сливаясь между собой, они могут образовать более крупный гнойник. Карбункул почки представляет собой крупный гнойник величиной от чечевичного зерна, до куриного яйца. Внешне он напоминает карбункул кожи.

При выздоровлении после острого пиелонефрита сморщивание почки не происходит, так как развитие рубцовых изменений носит не диффузный, а очаговый характер.

Необходимость выделения осложненного и неосложненного пиелонефрита обусловлена различиями в их этиологии, патогенезе и соответственно - разными подходами к лечению. Наиболее полно отражает различные стадии и формы воспалительного процесса в почке классификация, предложенная Н.А. Лопаткиным (Приложение №2).

При двустороннем процессе поражение почек оказывается неравномерным, что же касается одностороннего процесса, то и в этом случае отмечается неодинаковая степень поражения разных участков. Наряду со здоровыми участками у пациента можно обнаружить очаги воспаления и склероза.

При остром пиелонефрите почка увеличивается в размерах, а ее капсула утолщается. При декапсуляции поверхность почки кровоточит и, как правило, имеют место явления перинефрита. На разрезе почки видны клиновидные участки желтоватой окраски. Микроскопически в межуточной ткани определяются многочисленные периваскулярные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани проникают в просвет канальцев. Милиарные абсцессы в корковом веществе, считающиеся характерной чертой нефрита, образуются в клубочках.

Одновременно на почве эмболий капилляров вокруг канальцев могут возникать гнойнички и в мозговом веществе почки. Кроме того, в мозговом веществе почки образуются гнойные серо-желтые полоски, распространяющиеся вплоть до сосочков. При микроскопическом исследовании скопления лейкоцитов находят как в прямых канальцах, так и в окружающей ткани. Этот процесс может привести к некрозу сосочка, что, однако, более характерно для хронического пиелонефрита.

Причиной некроза сосочка считают нарушение кровоснабжения в нем. Мелкие абсцессы могут слиться, образуя гнойник.По характеру патологоанатомических изменений острый гнойный пиелонефрит может протекать с образованием множественных мелких гнойничков, локализующихся по всей почке, но с наибольшей концентрацией их в корковом слое, или множественных инфильтратов и гнойников, сконцентрированных в одном каком-либо участке почки (карбункул). Слияние нескольких гнойничков или расплавление карбункула ведет к образованию абсцесса почки. В тех случаях, когда воспалительный отек или тромбоз сосудов резко нарушает кровоснабжение, может наступить некроз.

1.2 Клиника

Острый пиелонефрит может оставаться нераспознанным, а обострения ставшего уже хроническим процесса в ряде случаев проходят незамеченными или трактуются неправильно (ОРЗ, обострение гинекологической патологии, люмбаго). Некоторые авторы для практических целей придерживаются выделения двух форм пиелонефрита: неосложненный и осложненный:

1. неосложнённый - это инфекционно-воспалительный процесс у больных, у которых отсутствуют обструктивные уропатии и структурные изменения в почках, а также серьёзные сопутствующие заболевания;

2. осложнённый - возникает у больных с различными обструктивнымиуропатиями и аномалиями почек (поликистоз почек, аномалии развития и расположения почек, стриктуры мочеточника, стриктуры уретры, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, аденома или рак предстательной железы с нарушением пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей и т. д.) на фоне инструментальных методов обследования у больных с серьёзными сопутствующими заболеваниями [7].

Острый пиелонефрит встречается в любом возрасте и у лиц обоего пола, но первичный воспалительный процесс чаще бывает у детей и у женщин молодого и среднего возраста [7].

Все симптомы, которые наблюдаются при заболеваниях почек, можно разделить на 2 большие группы - это общие признаки и местные. Клиническая картина острого пиелонефрита характеризуется сочетанием общих и местных признаков болезни.

В начале заболевания преобладают общие симптомы тяжелого инфекционного процесса, местные проявления могут полностью отсутствовать или быть слабо выраженными. В первые дни болезни нередко наблюдаются потрясающие ознобы, сопровождающиеся высокой температурой тела(до 39--40 °С), возникающее у больных через определенные промежутки времени гектическое повышение температуры тела можно связать с развитием в почке множественных гнойных очагов. Сильная головная боль, ломота во всем теле, тошнота, временами рвота, с последующим обильным потоотделением и снижением температуры, иногда до нормальных цифр. Дыхание и пульс учащены, язык сухой. В промежутках между ознобами больные обычно вялы, адинамичны.

Местные симптомы насчитывают большее количество признаков. Они не всегда ярко выражены, поэтому относиться даже к малейшему дискомфорту надо внимательно, особенно если такие явления начали повторяться.

В процессе развития заболевания к общим симптомам постепенно присоединяются локальные (местные). Локальная симптоматика пиелонефрита слагается из болей поясничной области, соответствующей стороне поражения, с иррадиацией болей в верхнюю часть живота, паховую область, большие половые губы, бедро. Иногда боль определяется по ходу мочеточника. Усиление болей заставляет предполагать переход воспалительного процесса на капсулу почки или околопочечную клетчатку. По ночам отмечается усиление болей, особенно в положении больной на спине или на стороне, противоположной больной почке. Нередко боли появляются или усиливаются при глубоком вдохе, кашле (Приложение №3).

По течению различают клинические формы[9]:

1. острейшая - тяжелое общее состояние, высокая температура тела, потрясающие ознобы (несколько раз в сутки), общая картина сепсиса с небольшими местными проявлениями заболевания;

2. острая - больше выражены местные симптомы, озноб 1 раз в сутки или через день;

3. подострая (очаговая)- общие симптомы менее выражены, изредка озноб, больше выражены местные проявления болезни;

4. латентная - протекает с минимальными местными проявлениями и не представляют угрозы жизни пациента.

Течение острого пиелонефрита имеет некоторые особенности в зависимости от возраста больного. Особенно тяжело заболевание протекает у пациентов, ослабленных предшествующими хроническими заболеваниями, у пожилых.

1.3 Диагностика и лечение острого пиелонефрита

Диагноз пиелонефрита издавна основывался на его ведущих клинических проявлениях: лихорадке, ознобе, боли в пояснице, дизурии. Для подтверждения диагноза применяют лабораторные и инструментальные методы обследования пациентов.

Целью обследования является сбор и обработка полученной информации для создания базы данных о пациенте и о его состоянии в момент обращения за помощью.

Источниками информации для субъективного обследования являются:

1. сам пациент;

2. близкие и родственники пациента.

Объективный метод обследования включает в себя осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию.

Состояние больных при заболеваниях почек различно. Больные почечными заболеваниями нередко имеют бледные кожные покровы, что связано с нарушением синтеза в почках, в результате чего развиваются анемия, а также спазм почечных сосудов. При осмотре пациента иногда могут, отмечаются почечные отеки, которые располагаются на лице, особенно на веках, и интенсивно выражены по утрам, лицо бледное. Осмотр поясничной области, как правило, дает мало информации, за исключением появления визуально определяющихся односторонних увеличений в области крупных опухолей, особенно у истощенных субъектов.

Перкуссия почек

Диагностически важным является симптом Пастернацкого, заключающийся в поколачивании области проекции почек. Положительным симптомом считается появление боли при поколачивании [3].

Пальпация почек

Пальпация почек у большинства людей затруднена. Болезненность при пальпации отмечается при воспалительных заболеваниях почек (паранефрите, пиелонефрите), мочекаменной болезни, опухолях (например, гипернефроме) [3].

Аускультация при почечной патологии не используется.

Для уточнения диагноза пиелонефрита применяют следующие дополнительные методы обследования:

Лабораторные методы:

1.общий анализ крови (выявляет возможные воспалительные процессы в организме, снижение количества гемоглобина, что может случиться при почечной патологии);

2.биохимический анализ крови выявляет изменения количества общего белка. Норма-- 65--85 г/л. При нарушении работы почек количество снижается. Высокий уровень гамма-глобулинов (норма от 12 до 22%) говорит о наличии инфекции, при воспалительных болезнях почек наблюдается повышенное количество альфа-2-глобулинов в крови (норма от 7 до 13%.). Норма показателя мочевой кислоты -- 0,15--0,45 ммоль/л. При болезнях почек ее количество возрастает [13];

3. общий анализ мочи изучает физические и химические качества мочи;

4. исследование мочи по Нечипоренко определяет содержания в 1 мл. мочи лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров;

5.исследование мочи по Зимницкомуприменяется для оценки функциональной способности почек;

6.посев мочи с определением микрофлоры и её чувствительности кантибиотикам.

Инструментальные методы обследования:

1. УЗИ позволяет диагностировать отек паренхимы (ткани почки) и гнойные очаги, а также степень нарушения кровотока. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и о вторичном характере заболевания;

2. экскреторная урография (рентгеновское исследование с применением контрастного вещества) определяет состояние почек инарушение оттока мочи;

3. компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяет выявить:

a. гнойное разрушение ткани почке;

b. степень нарушения кровообращения в почке;

c. выраженность нарушения оттока мочи.

После проведения необходимого обследования, постановки диагноза, назначают лечение.

Лечение должно проводиться комплексно, индивидуально, с учётом возбудителя и его чувствительности к антибактериальным средствам, с представлениемуродинамики и особенностипассажа мочи, с оценкой функционального состояния почек.

Лечение острого пиелонефрита начинается с восстановления оттока мочи из верхних мочевых путей.

В основу лечения должны быть положены следующие принципы:

1. программа лечения строится на основе чувствительности возбудителя к антибактериальному препарату;

2. лечение должно назначаться как можно раньше;

3. преемственность лечения на госпитальном и амбулаторном этапах;

4. лечение длительное.

При выявлении острого пиелонефрита самым первым и неотложным мероприятием является восстановление оттока мочи из пораженной почки. Если с начала заболевания прошло не более 2 суток и нет проявлений гнойно-деструктивных изменений в пораженной почке, восстановление оттока мочи, проводится путем катетеризации лоханки (обычный мочеточниковый катетер или катетер-стент). После восстановления оттока мочи из пораженной почки сразу назначается патогенетическое лечение, в основе которого лежит антибактериальная терапия.

Антибактериальные препараты должны быть широкого спектра действия с обязательным влиянием на грамотрицательную флору. Вводиться препараты должны парентерально в максимально допустимой терапевтической дозе. Кроме того, назначаются нестероидные противовоспалительные препараты, препараты, улучшающие кровообращение, комплекс дезинтоксикационной терапии. Отсутствие эффекта от проводной терапии в течение 1-1,5 суток или ухудшение состояния больного свидетельствует о прогрессирующем гнойно-деструктивном процессе в почке, что является показанием к открытому оперативному вмешательству [5].

Наряду с медикаментозной терапией, пациенту назначают и диетотерапию. В стационаре, где в первые два дня болезни, в связи с явлениями интоксикации пациенту рекомендуют только свежие овощи, фрукты и ягоды, до 2л жидкости (соки, компоты, отвары, сладкий чай). В дальнейшем (на 5 - 10 день) пищевой рацион расширяют включением молочных и овощных блюд.

После выписки из стационара в домашних условиях при нормальной функции почек и нормальном артериальном давлении у пациента, суточный рацион должен включать: белки - до 100г, жиры - 80-90г, углеводы - 400-450г, соль - до 10г. Энергоценность диеты 3000-3200 ккал. Режим питания 4-5 раз в день.

Если у больных повышенное артериальное давление, то количество соли ограничивают до 4-5г. Пища должна быть разнообразной. Рекомендуют фруктовые соки, компоты, кисели. Один раз в неделю проводят разгрузочные дни (1,5-2кг в день свежих фруктов) [7].

И, разумеется, нельзя забывать об обильном питье. Идеально подходят морсы и щелочные негазированные минеральные воды, так же назначается отвар, оказывающий диуретическое и антисептическое действие: лекарственный чай следующего состава: лист березы (Fol. Betulae 10,0), лист толокнянки (Fol. Uvaeursi 10,0), трава полевого хвоща (HerbaeEquiseti 10,0), корень одуванчика (Rad. Taraxaci 10,0), плоды можжевельника (Fruct. Juniperi10,0), брусничный лист (Fol. Vitisidaeae 20,0), семя льна (Sem. Lini 20,0), корень солодки (Rad. Glycyrrhizae 10,0) [4].

Запрещаются к употреблению следующие продукты: копчености, мясные и рыбные бульоны, пряности, консервы, горчица, хрен, лавровый лист, черный перец, соления, щавель, чеснок.

Исход заболевания может быть различным. При условии, что лечение назначено вовремя и правильное, организован грамотный уход за пациентом, а пациент, в свою очередь, соблюдает все назначения и рекомендации медицинского персонала, острый пиелонефрит заканчивается выздоровлением.

В противном случае развиваются осложнения.

Наиболее частые осложнения пиелонефрита связаны с распространением инфекции по почке и в окружающие ткани. Так острый пиелонефрит может осложняться [12]:

1. паранефрит - гнойно-деструктивное расплавление околопочечной клетчатки, которое развивается вследствие распространения воспалительного процесса с почечной паренхимы;

2. формированием гнойничков в почке;

3. карбункула;

4. абсцесса почки;

5. некрозом почечных сосочков, что является показанием к оперативному вмешательству;

6. пионефроз представляет собой терминальную стадию гнойно-деструктивного пиелонефрита. Пионефротическая почка представляет собой орган, подвергшийся гнойному расплавлению, состоящий из отдельных полостей, заполненных гноем, мочой и продуктами тканевого распада.Двухсторонний процесс, влияя на выделительную функцию почек, может приводить к развитию почечной недостаточности;

7. переход в хроническую форму.

острый пиелонефрит сестринский нефрологический

2. ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В НЕФРОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ

Медицинская сестра строго выполняет назначения врача. Ей необходимо также решать психологические, социальные и духовные потребности пациента. Для этого медицинской сестре, как специалисту, нужны не интуитивные, а дополнительные знания в области методологии сестринского дела, современной философии, психологии человека. Медицинская сестра должна владеть педагогическими знаниямии владеть исследовательскими навыками. Эти знания обеспечат повышение профессионального роста медсестер, повысят качество медицинской помощи, обеспечат систематический подход к сестринскому уходу, восстановят утраченные профессиональные ценности медицинских сестер.

Но для внедрения сестринского процесса потребуются конкретные изменения не только профессионального, но и организационного характера. Чтобы такие перемены произошли, очень важно признание необходимости этих изменений в законодательном порядке. Сегодня осуществление сестринского процесса является одной из целей развития сестринского дела в России.

Сестринский процесс - это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике действий медицинской сестры по оказанию помощи пациентам.

Цель этого метода - обеспечение приемлемого качества жизни в болезни путем обеспечения максимально доступного для пациента физического, психосоциального и духовного комфорта с учетом егокультуры и духовных ценностей. В настоящее время сестринский состоит из пяти этапов [10]:

1 этап - сестринское обследование

2 этап - Сестринская проблема пациента

3 этап - Планирование сестринского ухода за пациентом

4 этап - Реализация плана сестринского ухода за пациентом

5 этап - Оценка результативности сестринских вмешательств

Первый этап сестринского процесса - сестринское обследование.

На этом этапе медицинская сестра производит сбор данных о состоянии здоровья пациента и заполняет сестринскую карту стационарного пациента. В процессе общения с пациентом для медсестры очень важно установить теплые, доверительные отношения, необходимые для сотрудничества в борьбе с заболеванием.

Второй этап сестринского процесса - сестринская проблема пациента.

Понятие сестринской проблемы пациента впервые было официально признано и законодательно закреплено в 1973 г в США [9]. Перечень сестринских проблем, утвержденных Американской Ассоциацией медсестер, насчитывает в настоящее время 114 основных наименований, в числе которых гипертермия, боль, стресс, социальная самоизоляция, недостаточная самогигиена, беспокойство, пониженная физическая активность и другое [8].

Сестринская проблема пациента - это состояние здоровья пациента, установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательств со стороны сестры. Это симптомный или синдромный диагноз, во многих случаях основанный на жалобах пациента. Основными методами этого этапа являются наблюдение и беседа. Сестринская проблема определяет объем и характер ухода за пациентом и его окружением. Медсестра рассматривает не заболевание, а реакцию пациента на заболевание.

Классифицировать сестринские проблемы можно как физиологические, психологические и духовные, социальные. Помимо этой классификации, все сестринские проблемы делятся на существующие/настоящие - проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент (например, боль, одышка, отеки).

Поскольку у пациента всегда бывает несколько настоящих проблем, медицинская сестра должна определить систему приоритетов, классифицировав их как первичные, вторичные и промежуточные. Приоритеты - это последовательность первоочередных самых важных проблем пациента, выделяемых для установления очередности сестринских вмешательств, их не должно быть много - не более 2-3-х.

К первичным приоритетам относят такие проблемы пациента, которые в условиях отсутствия лечения могут оказать пагубное влияние на больного. Промежуточные приоритеты - неэкстремальные и неопасные для жизни потребности больного.

Вторичные приоритеты - это потребности пациента, которые не имеют прямого отношения к болезни или прогнозу (например, у больного с травмой позвоночника первичная проблема - боль, промежуточная - ограничение подвижности, вторичная - чувство беспокойства).

Критерии выбора приоритетов:

1. все неотложные состояния, например, острая боль в сердце, риск развития легочного кровотечения;

2. наиболее тягостные проблемы для пациента в настоящий момент, то, что больше всего беспокоит, является для него самым мучительным и главным сейчас. Например, пациент с заболеванием сердца, страдающий приступами загрудинных болей, головными болями, отеками, одышкой, может указать именно на одышку как на свое главное страдание. В этом случае "одышка" будет являться приоритетной сестринской проблемой.

Потенциальные - это проблемы, которые пока не существуют, но могут появиться с течением времени (например, риск развития осложнений - переход в хроническую форму, сепсис, хроническую почечную недостаточность); проблемы, решение которых приводит к разрешению ряда других проблем. Например, снижение страха перед предстоящей операцией улучшает сон, аппетит и настроение пациента.

Следующей задачей второго этапа сестринского процесса является формулировка проблем пациента - определение реакции пациента на болезнь и свое состояние. Сестринские проблемы пациента могут меняться каждый день и даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь.

Установив оба вида проблем, сестра определяет факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, выявляет также сильные стороны пациента, которые он может противопоставить проблемам.

Третий этап сестринского процесса - планирование ухода.

После обследования, установления диагноза и определения первичных проблем пациента сестра формулирует цели ухода, ожидаемые результаты и сроки, а также методы, способы, приёмы, т.е. сестринские действия, которые необходимы для достижения поставленных целей. Необходимо путём правильного ухода устранить все осложняющие болезнь условия, чтобы она приняла своё естественное течение.

Во время планирования для каждой приоритетной проблемы формулируются цели и план ухода. Различают два вида целей: краткосрочные и долгосрочные. Краткосрочные цели должны быть выполнены за короткое время (обычно за 1-2 недели). Долгосрочные цели достигаются за более длительный период времени, направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение медицинских знаний.

Каждая цель включает 3 компонента:

1. действие;

2. критерии: дата, время, расстояние;

3. условие: с помощью кого/чего-либо.

После формулировки целей медсестра составляет собственно план ухода за пациентом, представляющий собой подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода.

Требования к постановке целей:

1. цели должны быть достигаемыми;

2. необходимо устанавливать конкретные сроки достижения каждой цели;

3. цели сестринского ухода должны находиться в пределах сестринских компетенций.

После формулирования целей и составления плана ухода медсестра обязана согласовать действия с пациентом, заручиться его поддержкой, одобрением и согласием. Действуя таким образом, медсестра ориентирует пациента на успех, доказывая достижимость целей и совместно определяя пути их достижения.

Четвертый этап - реализация плана ухода.

Этот этап включает меры, которые принимает медицинская сестра для профилактики заболеваний, обследования, лечения, реабилитации пациентов.

Существует три категории сестринского вмешательства: независимое, зависимое, взаимозависимое. Выбор категории определяется нуждами пациентов.

1. независимое - предусматривает действия, осуществляемые медицинской сестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача или указаний от др. специалистов (например, измерение температуры тела, артериального давления, частоты пульса и т.д.);

2. зависимое - выполняется на основании письменных назначений врача (например, проведение инъекций, инструментальных и лабораторных исследований и т.д.);

3. взаимозависимое - совместная деятельность медицинской сестры с врачом и др. специалистами (например, подготовка пациента к какому - либо обследованию).

Проводя четвертый этап сестринского процесса, медицинская сестра выполняет необходимые манипуляции для достижения намеченных целей.

Пятый этап сестринского процесса - оценка.

Целью пятого этапа является оценка реакции пациента на сестринский уход, анализ качества оказанной помощи, оценка полученных результатов и подведение итогов.

Источниками и критериями оценки сестринского ухода служат следующие факторы:

1.оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода;

2.оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства, на медперсонал, лечение, удовлетворенности фактом пребывания в стационаре, пожеланий;

3.оценка эффективности влияния сестринской помощи на состояние пациента; активный поиск и оценка новых проблем пациента.

При необходимости план сестринских мероприятий пересматривается, прерывается или изменяется. Когда намеченные цели не достигаются, то оценка дает возможность увидеть факторы, мешающие их достижению. Если конечный результат сестринского процесса приводит в неудаче, то сестринский процесс повторяется последовательно для нахождения ошибки и изменения плана сестринских вмешательств.

Систематический процесс оценки требует от медсестры навыка мыслить аналитически при сравнении ожидаемых результатов с достигнутыми. Если поставленные цели достигнуты, проблема решена, то медицинская сестра удостоверяет это, сделав соответствующую запись в сестринской истории болезни, расписывается и проставляет дату.

Суть сестринского дела состоит в уходе за человеком и в том, каким образом сестра осуществляет этот уход. В основе этой работы должна лежать не интуиция, а продуманный и сформированный подход, рассчитанный на удовлетворение потребностей и решение проблем пациента. Другими словами, в основе должна лежать модель.

Модель - это образец, по которому что-то должно быть сделано. Модель сестринского дела - это направление на достижение цели.

Значение моделей сестринского дела для развития сестринской специальности очень велико, оно помогает по-другому взглянуть на функции медицинской сестры. Если раньше она только ухаживала за тяжелобольными пациентами, то сейчас сестринский персонал совместно с другими специалистами видит главную задачу в поддержании здоровья, предупреждении заболеваний, обеспечении максимальной независимости человека в соответствии с его индивидуальными возможностями.

Действуя подобным образом, новая концепция заменит давно установившуюся иерархическую и бюрократическую систему организации сестринского дела профессиональной моделью. Высококвалифицированная практикующая сестра должна иметь достаточно знаний и навыков, а также уверенности, чтобы планировать, осуществлять и оценивать результаты ухода, отвечающего потребностям конкретного пациента. При этом делает особый акцент на уникальность вклада сестринского ухода в выздоровлении, восстановлении здоровья.

На развитие действующих сестринских моделей оказали влияние исследования и открытия в области физиологии, социологии, психологии.

В каждой модели по-разному отражено понимание сущности пациента как объекта сестринской деятельности, цели ухода, набора сестринских вмешательств и оценки результатов сестринского ухода.

2.1 Специфика работы медицинской сестры в нефрологическом отделении

Заболевания мочевыделительной системы в настоящее время встречаются достаточно часто и, по данным медицинской статистики, занимают третье место, уступая лишь болезням сердца и органов дыхания.

Наблюдение и уход за пациентами с заболеваниями почек и мочевыводящих путей необходимо проводить в двух направлениях общие и специальные мероприятия.

Общие мероприятия - мероприятия по наблюдению и уходу, в которых нуждаются пациенты. Наблюдение за общим состоянием больного, термометрия, измерение АД, заполнение медицинской документации, обеспечение личной гигиены больного, подача судна и другое.

Специальные мероприятия - мероприятия по наблюдению и уходу, направленные на помощь больным с симптомами, характерными для заболеваний органов мочевыделения - болью в поясничной области, отёками, расстройством мочеиспускания, артериальной гипертензией и другое.

Особое место в уходе за больными с заболеваниями почек отводят наблюдению за изменениями выделительной функции почек.

Исследования мочи позволяют оценить состояние почек и мочевыводящих путей, а также всего организма в целом. Забор мочи осуществляется преимущественно в утренние часы, в обычном питьевом режиме. Накануне проводят туалет наружных половых органов во избежание попадания слущенного эпителия, выделений из влагалища у женщин.

Медицинская сестра сообщает пациенту о предстоящем исследовании накануне, информирует о цели исследования, о порядке подготовки и сбора мочи. Оформляет направление в лабораторию.

Далее необходимо обеспечить пациента ёмкостью для биоматериала. Она должна быть чистой, сухой, вымытой без мыла, необходимого объема, с крышкой. Если предстоит посев мочи, берется стерильная посуда. У тяжелобольных, находящихся без сознания пациентов медсестра производит забор мочи при помощи катетера.

Потом субстрат после забора доставляют в соответствующую лабораторию; результат исследования медсестра подклеивает в карту пациента.

Общий анализ мочи (ОАМ) определяет физические качества и химический состав мочи. Клинический (общий) анализ мочи при остром пиелонефрите проверяется часто. Он обязательно сдается в первый день, затем в третий, 7 день и на 14 день. Дальше индивидуально по показаниям в зависимости от динамики процесса. Целью анализа является определение форменных элементов мочи: крови - гематурия, белка - протеинурия, лейкоцитов -лейкоцитурия, гноя - пиурия, глюкозы -глюкозурия, кетоновых тел -кетонурия и качественных показателей: цвет, прозрачность, реакция среды, осадок, плотность (удельный вес) (Приложение №8).

Анализ мочи по Нечипоренко выявляет количественное определение форменных элементов в 1,0мл мочи - эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров. Для исследования достаточно 3,0-5,0мл мочи. Сдается при минимальных изменениях в общем анализе мочи. Незначительные отклонения от нормальных результатов могут быть следствием приема какой-либо пищи, увеличенной физической активности. Некоторые параметры зависят от возраста человека, сопутствующих заболеваний, общего состояния.

Норма [7]:

лейкоциты -- до 2000 /мл

эритроциты -- до 1000 /мл

цилиндры -- до 20 /мл

Бактериологическое исследование мочи определяет микрофлору при инфицировании мочевыводящих путей и чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. Данное исследование производят до начала лечения больных антибиотиками, в процессе и после окончания курса лечения.

Проба Зимницкого определяет концентрационные (удельный вес мочи) и выделительные (количество мочи) способности почек. Дневной диурез считают от 600 утра до 1800 - а что 18.00 - это ночь? часов; ночной диурез - от 1800 до 600 часов утра следующего дня. Сложив данные, получают величину суточного диуреза. Плотность мочи выше в ночных порциях и в течение суток колеблется.

В норме на протяжении суток отмечаются:

1.значительные колебания объема мочи в отдельных порциях (от 50 до 250 мл);

2.значительные колебания относительной плотности мочи: разница между максимальными и минимальными показателями должна составлять не менее 0,012 -- 0,016 (например, от 1006 до 1020 или от 1010 до 1026 и т. д.);

3.отчетливое (примерно двукратное) преобладание дневного диуреза над ночным

2.2 Подготовка пациента к рентгенологическим методам обследования

Рентгенологическое исследование почек и мочевыводящих путей включает в себя обзорную рентгенографию, когда просто производится снимок, и исследование мочевыводящих путей с помощью контрастных веществ (внутривенная экскреторная урография). Это позволяет получить изображение почек и мочевыводящих путей на рентгеновских снимках.

Обзорный снимок мочевой системы применяется как первый этап рентгенологического исследования почек и мочевых путей.

Цель исследования - получить ориентировочное представление о расположении и величине почек, обнаружить камни в мочевых путях

Как выполняется исследование. Проводится в рентгеновском кабинете. Больной раздевается, обнажает живот, ложится на спину на стол рентгеновского аппарата и производятся снимки.

Диагностические возможностиэтого метода ограничены, с большой долей вероятности с его помощью выявляются коралловидные камни лоханки, с меньшей точностью камни в мочеточниках. Метод позволяет также ориентировочно судить о расположении и размерах почек и их изменениях (опущение почек, значительное увеличение в размерах одной из почек при гидронефрозе).

Подготовка к исследованию. Если исследование проводится в плановом порядке, перед внутривенной экскреторной урографией, то подготовка такая же как к этому исследованию. При исследовании в неотложных ситуациях подготовки не требуется.

Опасности и осложнения. Во время рентгенологического исследования больной получает определенную дозу радиации. Современные аппараты дают возможность эту дозу максимально уменьшить. Осложненийобзорной рентгенографии почек нет.

Внутривенная /экскреторная урография основана на способности почек выделять из организма рентгеноконтрастные вещества, концентрировать их в чашечках, лоханках, мочеточниках, мочевом пузыре. Благодаря этому можно оценить строение почек и мочевыводящих путей.

Цели исследования. Распознавание аномалий развития почек, гидронефроза, хронического пиелонефрита, мочекаменной болезни, опухолей.

Как проводится исследование. Перед исследованием больной обязательно должен помочится. Затем его укладывают на спину на столе в рентгеновском кабинете и внутривенно вводят контрастное вещество (обычно это препараты, содержащие йод).В течение часа делается серия рентгеновских снимков почек, мочеточников и мочевого пузыря. Если почки сохранили свою функцию выведения мочи, то на снимках хорошо видны их контуры, лоханки, мочеточники и заполненный мочевой пузырь.

Метод нередко является решающим при пиелонефрите, опухолях почек, мочекаменной болезни. По косвенным признакам можно судить о некоторых других заболеваниях почек, почечных сосудов и мочевых путей. В последние 15-20 лет в связи с широким распространением ультразвукового исследования, компьютерной томографии, внутривенную экскреторную урографию стали проводить реже.

Подготовка к исследованию. В день, предшествующий исследованию, рекомендуется легкий обед и далее до процедуры не следует есть и пить. За день лицам, страдающих запорами и накоплением газов в кишечнике необходимо принять слабительное для опорожнения кишечника. Важно предупредить персонал о наличии беременности, аллергии на препараты йода или другие лекарственные средства.

Опасности и осложнения. Основная опасность - наличие у пациента аллергии на рентгеноконтрастное вещество. Надо предупредить вообще о любой аллергии на лекарственные средства. Нельзя проводить исследование при беременности. Радиационная нагрузка при этой процедуре низкая и не представляет опасности для больного.

3. Организационная структура ЛПУ на примере ГОБУЗ АКЦГБ г. Кировска

Муниципальное учреждение здравоохранения г.Кировска «Кировская центральная городская больница» было принято в собственность Мурманской области в соответствии с постановлением Правительства Мурманской области от 20.12.2011 № 667-ПП. Государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения «Апатитская центральная городская больница» и Государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения «Кировская центральная городская больница» реорганизованы путем слияния в соответствии с законодательством Российской Федерации, Мурманской области приказом Министерства здравоохранения Мурманской области от 27.09.2012 № 571 «О реорганизации Государственного областного бюджетного учреждения здравоохранения «Апатитская центральная городская больница» и Государственного областного бюджетного учреждения здравоохранения «Кировская центральная городская больница» создано Государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения «Апатитско-Кировская центральная городская больница»

ГОБУЗ АКЦГБ является современным многопрофильным ЛПУ. В его состав входят: амбулаторно-поликлинические службы, отделение анестезиологии и реанимации, терапевтическое, хирургическое, травматологическое, акушерское, неврологическое, педиатрическое, физиотерапевтическое, наркологическое, инфекционное, кардиологическое, гинекологическое, урологическое, отделение сестринского ухода, отделение переливания крови, централизованная стерилизационная.

Терапевтическое отделение функционирует с 1978 года. Количество коек на 01.01.2015г. в терапевтическое отделение составило 48 из них:

1.круглосуточное пребывание-36;

2.дневное пребывание при стационаре- 12.

Задачами отделения являются осуществление всего комплекса мероприятий по оказанию квалифицированной врачебной помощи пациентам. Важную роль в оказании качественной медицинской помощи играет персонал. Коллектив медицинских сестер хорошо подготовлен для оказания медицинской помощи всем группам пациентов, находящихся на лечении в отделении. Укомплектованность средним медицинским персоналом находится на должном уровне (Приложение №).

Терапевтическое отделение ГОБУЗ АКЦГБ работает в режиме экстренной и плановой медицинской помощи в соответствии с порядком госпитализации пациентов, утвержденным Минздравом Мурманской области.

В отделении оказывается следующая помощь:

1.плановая госпитализация;

2.круглосуточная экстренная помощь;

3.консультативный осмотр пациентов всех отделений.

Успех лечения пациентов терапевтического отделения во многом определяется правильной организацией сестринского процесса и оснащением отделения. В отделении имеются 10 палат, ординаторская, кабинеты старшей сестры, регистратора медицинской документации, сестры-хозяйки, сестринская, процедурная, столовая для пациентов, ванная комната, туалеты. Организовано два круглосуточных дежурных поста медицинских сестер, каждый из них оснащен необходимой мебелью, средствами связи, медицинской документацией, руководствами и инструкциями (должностные обязанности, инструкции по технике безопасности труда, алгоритмы оказания неотложной медицинской помощи, план мероприятий для диагностики особо опасных инфекций, алгоритмы манипуляций, указания по дезинфекции и стерилизации и другие).

Динамика заболеваемости населения является результатом взаимодействия целого ряда факторов, в числе которых природно-климатические факторы, состояние окружающей среды, доступность и качество медицинской помощи, возрастная структура и медицинская активность населения. Проживание в городах с высоким уровнем комплексного загрязнения окружающей среды приводит к снижению неспецифической сопротивляемости организма.

Заболеваемость наряду с санитарно-демографическими показателями и показателями физического развития является одним из важнейших критериев, характеризующих здоровье населения. Данные о частоте возникновения и структуре заболеваемости, а также распространение болезней имеют большое значение в различных сферах управления здравоохранением, в частности требуются для подготовки и правильной расстановки кадров, планирования сети, рациональной организации различных видов медико-социальной помощи, проведения профилактических и оздоровительных мероприятий, контроля качества медицинской помощи.

3.1 Острый пиелонефрит. Клинический случай

Пациентка М.А.И. (72 г) была доставлена СМП в ГОБУЗ АКГЦБ г. Кировск 17.04.15 с жалобами на повышение температуры тела, озноб, слабость, боли в поясничной области слева. Со слов пациентки, она больна в течение недели.

На момент поступления пациентка предъявляет жалобы на боли в поясничной области слева, повышение температуры тела до 38.5 С, озноб, общее ухудшение самочувствия, учащенное мочеиспускание.

На момент курации жалобы на умеренную боль поясничной области слева. Считает себя больной в течение недели, когда появился озноб, постоянные ноющие боли в поясничной области слева, повысилась температура тела до 38.5 С.

Заболевание связывает с переохлаждением. К врачу не обращалась. Для снижения температуры принимала жаропонижающие средства. 17.04.15 после ухудшения состояния была доставлена СМП в терапевтическое отделение ГОБУЗ АКЦГБ г. Кировск с диагнозом острый левосторонний пиелонефрит.

Росла и развивался нормально. Замужем, имеет двоих детей. Профессиональные вредности отсутствуют. Материально-бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу. Перенесенные заболевания: простудные, операции: холецистэктомия в 1968 году.

Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания, онкозаболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственный анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает. Сопутствующие заболевания: АГ II ст. риск 4.

Объективно: состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует возрасту. Гиперстенический тип конституции. Рост 166 см, вес 72 кг. Температура 36,9 (на момент курации).

Кожные покровы: обычной окраски, чистый, сухой. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, отложение жира по женскому типу. Отеков нет.

Слизистая сухая, гладкая.

Мочевыделительная система.

С трудом можно прощупать нормальную почку. Брюшной пресс, мышцы и кишки, покрывающие ее, а также прикрытое и глубокое положение почек делают пальпацию нормальной почки совершенно невозможной. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого с левой стороны положительный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Психический статус.

Сознание ясное, больная ориентируется в пространстве и времени.

Лабораторные и инструментальные исследования и их результаты:

1. общий анализ крови. Выявления признаков острого воспаления (лейкоцитоза). Нет ли заболеваний крови - это может ухудшить прогноз лечения.Есть незначительные отклонения от нормы;

2. биохимический анализ крови. Показатели количества общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, количества сахара, электролитов, для выявления сопутствующих заболеваний, мочевины, креатинин, билирубин, глюкоза, холестерин. Все показатели в норме;

3. общий анализ мочи. Выявление сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы и симптомов воспаления.Имеются отклонения от нормы;

4. анализ крови на RW - отрицательный.

Инструментальные методы:

1. УЗИ почек. Правая почка:размеры 113х52см, подвижность сохранена, контуры ровные, паренхима 17мм. Левая почка: размеры 115х52см, подвижность сохранена контуры ровные, паренхима 18 мм;

2. обзорная и экскреторная урография.

Заключение: Признаки левостороннего острого пиелонефрита с расширением и деформацией чашек и лоханки слева.

Основные нарушенные потребности выделять, двигаться, спать и отдыхать, быть чистым, поддерживать температуру, быть здоровым, общаться, поклонятся.

Исходя из вышесказанного можно сформулировать настоящие проблемы пациентки: боли в поясничной области слева, высокая лихорадка, учащенное мочеиспускание, слабость, головная боль, бессонница, тошнота. Из них приоритетными являются боли в поясничной области слева, высокая лихорадка, учащенное мочеиспускание.

Потенциальной проблемой является риск развития хронической формы пиелонефрита.

При работе с данным пациентом в первую очередь медицинской сестре необходимо добиться снижения интенсивности боли, а в дальнейшем и исчезновения боли. Для достижения данной цели медсестра выполняет назначения врача: проводит медикаментозную терапию.

Так как острый пиелонефрит - заболевание воспалительное, то оно протекает с гипертермией. В первые дни пребывания в стационаре пациентка испытывала высокую лихорадку (Приложение №11).

При лихорадке нарушаются все виды обмена веществ. Увеличивается количество азота, выводимого с мочой, развивается гипергликемия, иногда - глюкозурия, усиливается жировой обмен, нарушается водно-солевой баланс. Повышение температуры на 1° обычно сопровождается ускорением ритма сердца на 10 ударов. Дыхание при лихорадке учащается параллельно повышению ритма сердечных сокращений и температуры тела [13].

...