Робота виконана в Державній установі «Інститут урології АМН України».

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Черненко Василь Васильович,

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась за планом науково-дослідних робіт Державної Установи “Інститут урології АМН України” і є фрагментом науково-дослідної роботи “Розробка тактики лікування та алгоритму обстеження хворих на сечокам'яну хворобу з урахуванням резервних можливостей блокованої нирки і локалізації первинних та рецидивних каменів верхніх сечових шляхів з метою зменшення кількості нефректомій” номер державної реєстрації 0105U000798. Здобувач брав участь в наборі клінічного матеріалу, обстеженні та лікуванні хворих, здійснив аналіз отриманих результатів, сформував прогностичну карту, яка стала інструментом для створення алгоритму обстеження хворих на сечокам'яну хворобу. Дисертаційна робота пройшла біоетичну експертизу (протокол №1 від 12 березня 2004р.).

Мета дослідження: покращити вибір раціональної тактики лікування хворих при сечокам'яній хворобі шляхом розробки поетапного алгоритму діагностики функціонально-відновних можливостей блокованої нирки.

Завдання дослідження:

1. Оцінити функціональні порушення, кровоток в ураженій нирці при гострому порушенні уродинаміки - нирковій кольці.

2. Визначити резервні можливості нирки при хронічному порушенні уродинаміки в ураженій нирці при рецидивному та кораловидному нефролітіазі.

3. Охарактеризувати функціонально-відновні можливості нирки при СКХ за станом реноспецифічних ферментів.

4. Розробити алгоритм діагностики та методику оцінки функціонально-відновних можливостей блокованої нирки у хворих на СКХ для прогнозування органозберігаючих втручань.

5. Оцінити результати проведеного лікування хворих з блокованою ниркою при СКХ у разі використання запропонованого алгоритму.

Об'єкт дослідження - хворі на сечокам'яну хворобу з порушенням функції нирки.

Предмет дослідження - функціонально-відновні можливості нирки при СКХ.

Методи дослідження - загальноклінічні, біохімічні, ультразвукові з використанням кольорового допплерівського картування потоків та імпульсної допплерографії ниркових судин, рентгенологічні, радіологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів.

Науково обґрунтовано принцип диференційованого підходу до раціонального вибору лікувальної тактики при обструкції нирки (гострої, хронічної) внаслідок нефролітіазу, основу якого складає величина критерію підсумування прогностично значущих показників функціонально-відновних можливостей блокованої нирки.

Виявлені особливості стану кровотоку в ураженій нирці при гострому порушенні уродинаміки - нирковій кольці, які свідчать, що явища нефропатії виникають в ранній термін від початку блоку і досягають найбільшого свого розвитку при тривалій обструкції. Зниження ниркової фільтрації є негативним прогностичним критерієм імовірності самостійного відходження конкременту.

Доведено діагностичну інформативність показників активності лізосомних гідролаз сечі - НАГ та в-Гал, величина яких лінійно залежить від тривалості і повноти блоку нирки з боку ураження, що обґрунтовує їх використання як чутливих та специфічних індикаторів функціонального стану нирки при її обструкції і забезпечує раціональну тактику лікування хворих на СКХ.

Практичне значення отриманих результатів.

Розроблено і запропоновано алгоритм обстеження хворих з блокованою ниркою при СКХ, керівним інструментом до якого є створена прогностична карта, що містить кількісну оцінку інформативно значущих показників функціонально-відновних можливостей нирки.

Запропонований спосіб розподілу хворих на СКХ з блокованою ниркою на три групи за інформативно значущими показниками з відповідною до них лікувальною тактикою. Визначена залежність між межевими значеннями величин коефіцієнту, розрахованому як сума балів ознак прогностично значущих показників функції нирки, виявлених у кожного конкретного хворого, та можливістю проведення консервативної терапії чи проведення малоінвазивних втручань (21 бал та більше), органозберігаючих операцій (11-20 балів) та нефректомії (до 10 балів).

Використання запропонованого алгоритму обстеження хворих на СКХ з бальною оцінкою та прогнозування подальшої тактики лікування дозволило достовірно зменшити кількість нефректомій.

Доведена можливість відновлення функції нирки через три місяці після ліквідації обструкції блокованої нирки при СКХ.

Впровадження результатів дослідження в практику.

Отримані результати впроваджені в практику роботи урологічних відділень ДУ «Інститут урології АМН України» та Київської міської клінічної лікарні №6.

Особистий внесок здобувача.

Ідея дисертаційної роботи запропонована науковим керівником. Матеріал дисертаційного дослідження було отримано здобувачем особисто. Автором проведений пошук, збір і аналіз літератури вітчизняних та зарубіжних авторів з питань діагностики сечокам'яної хвороби, можливостей прогнозування стану нирок та тактики лікування. Проаналізовані існуючі методи досліджень, для виконання дисертаційної роботи відібрані найбільш адекватні. Дисертантом самостійно складений план дослідження, сформована база даних, проведений аналіз фактичного матеріалу, написана і оформлена дисертаційна робота. Оперативні втручання виконувалися разом з науковим керівником та завідувачем урологічного відділення КМКЛ №6. Інструментальні (ультразвукові, рентгенологічні, радіоізотопні) та лабораторні дослідження виконувалися разом із фахівцями відповідного профілю КМКЛ №6 та Інституту урології АМН України.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації доповідались і обговорювались на науково-практичній конференції урологів (м. Київ, 2006); V Українсько-польському симпозіумі урологів (м. Львів, 2007); апробаційній раді ДУ «Інститут урології АМН України» (м. Київ, 2008).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 наукових праць, серед них 3 статті у наукових фахових виданнях, що входять до переліку, затвердженого ВАК України, 2 тез доповідей на науково-практичних конференціях, отримано 1 деклараційний патент на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Зміст дослідження викладено на 141 сторінці комп'ютерного тексту й складається із вступу; огляду літератури; розділу, що присвячений обґрунтуванню вибору предмету, об`єкту і методів дослідження; двох розділів з результатами власних досліджень; аналізу та узагальнення результатів дослідження; висновків; практичних рекомендацій та списку літератури. Бібліографія містить 147 джерел. Робота ілюстрована 26 таблицями та 10 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Об'єктом дослідження були 156 хворих на СКХ, які знаходилися в урологічному відділенні КМКЛ № 6 та в другому урологічному відділенні клініки СКХ ДУ «Інститут урології АМН України» протягом 2003-2006 рр. (основна група). В якості контролю розглядалися результати обстеження 30 осіб (практично здорових), які були направлені для виключення урологічної патології і в яких в результаті проведених досліджень не було виявлено ознак запалення та наявності конкрементів в нирках і в сечових шляхах. Ці особи не відрізнялися за віком та статтю від хворих основної групи. При визначенні активності реноспецифічних ферментів в сечі хворих на СКХ в якості контролю використовувались також показники ферментурії, які були отримані з контрлатеральної «умовно» здорової нирки.

Розподіл хворих за статтю свідчить про переважну більшість чоловіків (87 чоловіків проти 69 жінок); аналіз повікового розподілу вказує на вірогідну перевагу осіб 51-60 років (31,5±5,0%).

За локалізацією конкрементів хворі були поділені на чотири групи: перша представлена каменями нирки поодинокими (30,8±3,6%), друга - коралоподібними каменями (15,4±2,8%), третя - рецидивними коралоподібними каменями (11,5±2,5%), четверта - каменями сечоводів (42,3±3,9%). Всі хворі основної групи мали однобічне ураження сечовивідних шляхів. При аналізі тривалості обструкції з моменту клінічних проявів до моменту проведення ультразвукового обстеження, виявилося, що без вірогідної різниці більше було хворих з тривалістю обструкції 4-7діб - 28,8±3,6%; на другому місці - хворі з хронічним процесом та обструкцією понад 1 місяць - 24,3±3,4%. Частка хворих з блокуванням нирки конкрементом протягом перших трьох діб становила 16,6%.

Первинним документом для вивчення була медична карта стаціонарного хворого (форма № 003/0, затверджена наказом № 184 МОЗ України від 26.07.99р.) та статистична карта хворого, який вибув із стаціонару (форма № 066/о, затверджена наказом № 184 МОЗ України від 26.07.99р.).

Для досягнення мети та вирішення поставлених завдань був використаний принцип комплексного дослідження із застосуванням загальноклінічних, біохімічних, ультразвукових, рентгенологічного, радіологічного та статистичного методів.

Традиційні лабораторні методи були доповнені біохімічними дослідженнями активності реноспецифічних лізосомних ферментів N-ацетил-в-D-глюкозамінідази (НАГ) та в-галактозидази (в-Гал). Ультразвукове дослідження (УЗД) включало обстеження в В-режимі, 2D, ТFM, Power, PW режимах, кольорове допплерівське картування потоків та імпульсну допплерографію. Для визначення локалізації та розмірів конкрементів нирок або сечових шляхів, а також для візуалізації порушень уродинаміки виконували оглядову, екскреторну урографію та її модифікації. Для оцінки функціонального стану нирок та сечових шляхів всім хворим виконували радіоізотопну ренографію (РРГ) з використанням радіофармпрепаратів.

Об'єктивізація визначення функціонального стану нирки, яка страждає внаслідок обструкції, потребувала створення алгоритму обстеження. Для чого в роботі застосовано власний підхід виявлення прогностичної значущості показників методів діагностики по визначенню резервних можливостей блокованої нирки, а саме - ультразвукового дослідження з допплерографією, рентгенологічного та радіоізотопного досліджень, визначення рівня реноспецифічних ферментів в сечі. Певним значенням показників обстеження, які відбивали ступінь порушення функціонального стану нирки, присвоювався бал від «0» до «3». При цьому дотримувались принципу зворотної залежності між станом нирки та величиною тих, чи інших показників. Величина балу зростала по мірі зменшення ризику несприятливих наслідків, тобто відповідно до ступеню збереження функції нирки. Таким чином, проводилось порівняння частоти несприятливого перебігу у хворих на СКХ при наявності ознаки (показника), що досліджувався. Комплексний підхід з кількісною оцінкою отриманих показників дозволив об'єктивно охарактеризувати стан нирки за допомогою однієї величини - суми балів. На основі цього був складений алгоритм обстеження хворих на СКХ, для якого величина сумарного показника, що розрахована в кожному випадку, була ключовим елементом прогнозуванням подальшої тактики лікування. Розраховані показники чутливості та точності методики вибору тактики лікування хворих з блокованою ниркою.

Статистичну обробку отриманих результатів досліджень проведено за допомогою критерію Ст'юдента. Були обчислені: середня арифметична (М) для кожної групи досліджень, похибка середньої арифметичної (m) і довірчий коефіцієнт (t). Розходження між середніми величинами вважалися достовірними, якщо довірчий коефіцієнт відповідав довірчий імовірності за таблицею Ст'юдента не менше ніж 95% (р<0,05). Оформлення роботи здійснено за допомогою програм Microsoft Word та Excel 2000.

Результати власних досліджень. На першому етапі роботи за результатами обстеження 156 хворих на СКХ з різною локалізацією конкременту були виявлені показники, які є інформативними для оцінки функціонального стану блокованої нирки. Так, за даними ультразвукового дослідження доведено, що у 91,7% хворих товщина паренхіми була збережена і перебувала в межах від 5 до 20мм. У 7 осіб (4,48%) вона була менш, ніж 5мм, що свідчить про наявність атрофічних і склеротичних змін в паренхімі внаслідок тривалого перебігу захворювання та перенесених раніше хірургічних втручань при рецидивних конкрементах. Потовщення паренхіми більш, ніж 20мм спостерігалося у 3,8% хворих (у групі пацієнтів з поодинокими конкрементами нирок), що є результатом набряку як ознаки приєднання запалення.

Збільшення розмірів збиральної системи нирки (миски, чашок) у хворих з конкрементами сечоводів та поодинокими конкрементами нирок узгоджується з даними щодо компенсаторно-пристосувальних змін в нирці при обструкції для збереження паренхіми. У хворих з коралоподібним нефролітіазом та рецидивними коралоподібними конкрементами ділятація миски в більшості випадків була обумовлена наявністю виповнюючого її конкременту, що створював перешкоду для відтоку сечі з чашечок. Ділятація сечоводу була зафіксована лише у пацієнтів з конкрементом в сечоводі, в 30,3% випадках розширення сечоводу становило більш, ніж 10мм.

Показник індексу резистентності (RI), що перевищував межі норми (RI>0,7), був отриманий в 75,6% випадків: в групі хворих з конкрементами сечоводів у 81,8%, з поодинокими каменями нирок - у 75%, з коралоподібними каменями - 66,6%, з рецидивним коралоподібним нефролітіазом - у 66,6%. У хворих з конкрементами нирки (90 осіб) величина RI дорівнювала 0,78±0,04, що вірогідно відрізняється від показника здорової нирки - 0,63± 0,03 (с<0,05).

При вивченні індексів резистентності в дольових артеріях нирок у хворих з конкрементами сечоводів в залежності від тривалості обструкції було виявлено, що при обструктивній уропатії RІ збільшується на 0,1 та вище. При обструкції тривалістю менше 6 годин статистично достовірних змін рівня RІ не відзначено. У хворих з колькою, що тривала від 6 годин до 3 діб, має місце чіткий віраж RІ (ДRІ=0,13±0,04). У випадках ниркової обструкції від 3 до 10 діб резистентність периферичних артерій нирок була найбільш високою (ДRІ=0,15±0,06). При тривалій нирковій обструкції (понад 10 діб) зміна значення показника була менш виразною (ДRІ=0,10±0,05), що, імовірно, пов'язано із зниженням кровоплину в судинах блокованої нирки.

Для вивчення залежності ступеню змін RІ від рівня обструкції був проведений порівняльний аналіз результатів обстеження хворих з конкрементами сечоводів з терміном обструкції від 6 годин до 3 діб і від 3 до 10 діб. Одержані результати свідчать, що виражені зміни RІ спостерігаються при високому рівні обструкції у хворих з конкрементом в мисково-сечоводному сегменті (ДRІ=0,15±0,04). При обструкції на рівні середньої та нижньої третин сечоводу цей показник становив 0,1±0,03 та 0,05±0,02 відповідно.

Таким чином, отримано підтвердження положенню, що при наявності обструкції страждає клубочковий та канальцевий апарат нирки з подальшим розвитком нефропатії. Явища нефропатії починаються після 6 годин від початку обструкції та найбільше вони проявляються при її тривалості від 3 до 10 діб, а потім за рахунок зниження фільтраційної функції нирки показник RІ починає зменшуватись.

Ступінь змін індексів резистентності дольових артерій нирок та, відповідно, ступінь виразності нефропатії достовірно залежать від рівня обструкції: чим вищий рівень блоку в сечовивідних шляхах, тим більш виражені гемодинамічні зміни в ниркових артеріях.

При аналізі змін RI у хворих з поодинокими каменями нирок (48 хворих) - RI дорівнював 0,76±0,01; з коралоподібними каменями (первинними та рецидивними) - 42 хворих - RI становив 0,79±0,04. При каменях сечоводів (66 осіб) - RI становив 0,74±0,03.

У 38 хворих (24,4%) з будь-якою локалізацією конкременту виявлено зниження RI до 0,57±0,02, що достовірно нижче від показників здорової нирки, в якій рівень RI становив 0,66±0,02 (с<0,05). Зниження показника RI при СКХ, з урахуванням стану паренхіми нирки, може вказувати на прогностично несприятливі умови для подальшого відновлення функції ураженої нирки при видаленні конкременту і відновленні прохідності верхніх сечових шляхів на фоні атрофічних та склеротичних змін в нирці.

Підсумовуючи, слід вказати, що межові параметри наведених вище показників ультразвукового та допплерографічного досліджень є інформативними, оскільки достовірно відбивають характер змін стану нирки, яка страждає внаслідок обструкції. На підставі об'єктивно встановленого співвідношення між станом нирки при обструкції та змінами ультразвукових параметрів, прийшли до висновку про необхідність інтегрального підходу, який можливо забезпечити у разі застосування бальної оцінки ступеню впливу процесів, що відбуваються в блокованій нирці на досліджувані параметри. Така робота була здійснена, а її результат знайшов своє відображення в створеній прогностичній таблиці.

Активність реноспецифічних ферментів в сечі досліджена в залежності від характеру обструкції. В першу групу ввійшли 80 хворих з гострою або хронічною обструкцію нирки конкрементом (тривалість якої була від 6 годин до 30 діб), а саме: при коралоподібному нефролітіазі - 34 хворих, при обструкції на рівні середньої та нижньої третини сечоводу - 22 та 24 пацієнти відповідно. Другу групу склали 76 хворих із конкрементом в нирці без ознак його самостійного відходження та відсутності гострого запального процесу.

Аналіз отриманих даних свідчить, що обструкція сечоводу конкрементом та блокування нирки супроводжується значними змінами активності лізосомних ферментів в сечі. Найбільш виражені зміни активності НАГ та в-Гал зареєстровані при блокованій нирці внаслідок кораловидного нефролітіазу. Зокрема, активність в-Гал в 1,8 рази була вище за показники в групі контролю (19,72±2,34 проти 10,62±1,9 мкмоль/год/ммоль креатиніну сечі, р<0,02) та в 1,5 рази за показники, одержані в групі хворих на СКХ з нормальним відходженням сечі (19,72±2,34 проти 13,48±1,24 мкмоль/год/ммоль креатиніну сечі, р<0,001). Показники активності НАГ в сечі були в 3,6 рази вищими, ніж в контрольній групі (47,91±3,28 проти 13,36±1,68 мкмоль/год/ммоль креатиніну сечі, р<0,001).

Показник відношення активності в-Гал/НАГ, що уточнює зміну ферментурії протягом прогресування захворювання, достовірно зменшується до значення 0,33±0,054 мкмоль/год/ммоль креатиніну сечі проти 0,419±0,029 з контрлатерального боку.

В ході дослідження доведена пряма залежність активності ферментів від тривалості блоку нирки через обструкцію сечоводу конкрементом. Середні показники НАГ та в-Гал у 13 хворих з тривалістю обструкції 6-10 годин майже не відрізнялися як з боку ураження, так і з контралатерального боку (відповідно 22,28±1,73 проти 18,98±2,44 мкмоль/год/ммоль креатиніну сечі для НАГ та 13,05±1,33 проти 8,22±0,9 мкмоль/год/ммоль креатиніну для в-Гал; р<0,02-0,001). Тривалість блоку нирки більше 2 діб супроводжувалась достовірним підвищенням активності НАГ (майже в 1,7 рази) та активності в-Гал (в 2,2 рази) з боку ураження проти показників з контралатеральної нирки (34,66±3,2 проти 20,11±2,5 мкмоль/го/ммоль креатиніну сечі для НАГ та 17,22±1,54 проти 7,65±1,35 мкмоль/год/ммоль креатиніну для в-Гал; р<0,02-0,001). При затримці відтоку сечі з нирки протягом 4-7 діб активність НАГ була в 1,3 рази вищою, а активність в-Гал в 1,16 рази, ніж величини цих показників у хворих з 2-3 добовою затримкою сечі. При тривалій обструкції нирки (8 діб і більше) мало місце незначне зниження за середніми даними активності ферментів відносно аналогічних показників у хворих при обструкції 5-7 діб.

Порівняльний аналіз між групами хворих показав наявність вираженої залежності підвищення активності ферментурії від тривалості обструкції сечоводу конкрементом, причому ці зміни були більш виражені в активності НАГ та мали менш стрімкий характер в показниках активності в-Гал.

Порівняльне вивчення показників активності зазначених ферментів в сечі від рівня обструкції сечоводу проводили у 28 хворих з тривалістю блоку нирки від 2 до 7 діб і встановили, що виразність підвищення показників ферментурії пов'язана з рівнем та ступенем обструкції. Найбільшим був зсув цих показників при повній обструкції сечоводу та високому її рівні у хворих з конкрементом в мисково-сечовідному сегменті.

При наявності обструкції на рівні середньої чи нижньої третин сечоводу та його вічка показники активності НАГ та в-Гал були достовірно вищими, ніж без обструкції сечоводу. Проте, зміни активності лізосомних ферментів нефротелію були нижчими, ніж при повному блокуванні нирки (відповідно дорівнювали 40,26±3,23 і 29,75±2,43 мкмоль/год/ммоль креатиніну для активності НАГ та 18,78±1,46 і 15,22±1,05 мкмоль/год/ммоль креатиніну для активності в-Гал; р<0,02-0,001). Представлені результати дозволяють виявити пряму залежність зміни активності лізосомних ферментів сечі НАГ та в-Гал від тяжкості ураження. Необхідно зазначити, що при блоку нирки внаслідок локалізації конкременту на рівні нижньої третини сечоводу або його вічка на протязі від 2 до 7 діб активність НАГ достовірно перевищувала середні показники у хворих на СКХ без обструкції нирки, що свідчить про наявність ушкодження нефротелію ураженої нирки навіть при її обструкції на рівні нижньої третини сечоводу чи його вічка.

У обстежених 137 хворих виявлено підвищення рівню реноспецифічних ферментів в залежності від часу та повноти блоку нирки. Згідно отриманих даних у 19 хворих виявлено різке зниження показників реноспецифічних ферментів - НАГ=3,26±1,23 мкмоль/год/ммоль креатиніну та в-Гал=1,98±0,95 мкмоль/год/ммоль креатиніну. Низький рівень реноспецифічних ферментів в сечі може бути пов'язаний з хронічним пієлонефритом, нефросклерозом, якій призвів до склерозування паренхіми нирки, канальцевого апарату нефронів і загибелі канальцевого нефротелію. Тому, різке зниження рівня реноспецифічних ферментів в сечі з боку ураженої нирки є прогностично несприятливим показником функціонально-відновних можливостей нирки після видалення конкременту.

Таким чином, отримані результати вказують на значну діагностичну інформативність показників активності НАГ та в-Гал для характеристики патологічного процесу в нефротелії канальцевого відділу нефрону і свідчать, що зміни активності лізосомних гідролаз сечі достовірно відбивають глибину патологічних процесів в нирці за гострої чи хронічної обструкції. Крім того, одержані дані вказують на пряму залежність підвищення показників активності цих ферментів від тривалості і повноти блоку нирки з боку ураження, що безперечно дає підставу вважати показники НАГ і в-Гал як чутливі та специфічні щодо визначення функціонального стану нирки при її обструкції та обумовлює необхідність їх включення до прогностичної таблиці.

В діагностиці гострої чи хронічної обструкції верхніх сечовивідних шляхів у хворих на СКХ оглядова та екскреторна урографія залишається одним з основних джерел інформації. Однак виконання самого обстеження і його інтерпретація часто носять суб'єктивний характер, що може призвести до помилок діагностики і хибній тактиці лікування аж до видалення нирки.

Згідно методики проведено аналіз прогностичної значущості наступних параметрів екскреторної урографії: час початку контрастування збиральної системи нирки, наявність загальних чи сегментарних ектазій чашок, виразність ступеню гідронефрозу чи уретерогідронефрозу. Виявилося, що у 26 хворих (16,7%) була низька імовірність відновлення функції нирки при проведенні органозберігаючої операції; у 130 (83,3%) - збережена можливість відновлення функції нирки при проведенні органозберігаючої операції.

Для об'єктивної оцінки функціонального стану нирок хворим виконана РРГ. Виявилося, що у хворих з порушенням уродинаміки різко домінує венозний відділ кривої, що вказує на переважність уповільненого відтоку венозної крові від нирки над надходженням артеріальної. У хворих з конкрементами нирок та сечоводів показник ефективного ниркового плазмотоку в 2,2 рази (120,6±19,8 проти 280,5±19,2 мл/хвилину; с<0,05), а сумарного (389,3±20,0 мл/хвилину) - в 1,5 рази нижче за показники, отримані при обстеженні пацієнтів контрольної групи; клубочкова фільтрація за кліренсом ендогенного креатинину відповідно в 2,3 рази менше (50,9±3,4 проти 92,3±2,9 мл/хвилину; с<0,05). Період Т_1/2 - виведення не спостерігається до 20 хвилин. Т_max - складало 4,66±0,55 хвилин (стан паренхіми) та 19,12±0,45 хвилин (миска) при с<0,001. При радіоізотопному дослідженні хворих, ниркові функції ураженої нирки були різко пригнічені зі зменшенням клубочкової фільтрації та канальцевої реабсорбції різного ступеня, що виглядало на нефросцинтіграмі як надто мале накопичення ниркового ізотопу без піку та розтягнення періоду напіввиведення від 20 хвилин до декількох годин. блокований нирка сечокам'яний уродинаміка

Таким чином, у хворих на СКХ з явищами блоку нирки з боку ураження відмічались достовірні зміни функціональних процесів, які проявлялись пригніченням показників Т_1/2 (27,15±2,0 проти 10,05±1,02 хвилин; с<0,05) та Т_max (19,12±0,45 проти 3,29±0,19 хвилин; с<0,05).

Показникам, які отримані під час радіоізотопного дослідження нирок у хворих на СКХ, також надавалась бальна оцінка (за типом ренографічної кривої та значенням показника Вінтера), яка враховувалась в загальну суму балів для прогнозування можливості перспективної органозберігаючої операції блокованої нирки при СКХ.

На підставі вищевикладених отриманих при обстеженні хворих на СКХ даних, була складена прогностична карта (табл. 1), користуючись якою можна одним цифровим значенням оцінити функціональні можливості блокованої конкрементом нирки, адже зазначена величина є результатом підсумування виявлених параметрів показників провідних і вирішальних для діагностики методів дослідження.

Таблиця 1. Прогностична таблиця по визначенню резервних можливостей блокованої нирки внаслідок СКХ

За допомогою математичного аналізу простежена залежність між величиною, яка отримана за підсумуванням ознак, що виявлені у кожного хворого, та наслідками лікування. Виявилося, що із збільшенням сумарного коефіцієнта зменшується ризик несприятливого прогнозу. Доведено, що при сумі балів не більш, ніж 10, виконана нефректомія; 11-20 балів та більш, ніж 21 - виконані органозберігаючі втручання та відмічено самостійне відходження конкременту після проведеного консервативного лікування.

Одержані дані стали підґрунтям до створення алгоритму обстеження хворих на СКХ з бальною оцінкою та прогнозуванням подальшої тактики лікування (рис. 1). Ним передбачається використання вищезазначених діагностичних методів. Крім того, стає можливим розподіл хворих на три групи, відповідно до яких пропонується диференційована лікувальна тактика. Таким чином, прогностична карта є інструментом до алгоритму, застосування якого дозволяє на практиці обрати раціональний підхід надання спеціалізованої допомоги. Використання значення показника (в балах) в динаміці дозволяє оцінити також ефективність консервативної терапії і, у разі його зміни, особливо, в бік зменшення, змінювати тактику чи вносити корективи в призначення. Несприятливим результатом лікування слід вважати, з відомих причин, нефректомію.

Таким чином, за допомогою алгоритму обирається раціональна тактика лікування. У разі, коли сума балів ознак показників, що виявлені при обстеженні в кожному конкретному випадку, становить 10 балів або менше маємо прогностично несприятливі умови для подальшого відновлення функції ураженої нирки; показане проведення нефректомії; 11-20 балів - можливе відновлення функції блокованої нирки за умови проведення хірургічного втручання з метою усунення фактору обструкції; 21 бал та більше - функціонально-відновні можливості ураженої нирки збережені; показане консервативне лікування, у частини хворих можна сподіватись на самостійне відходження конкременту із сечових шляхів.

З метою підкреслення значення питання, що розглядається і вирішується в роботі, а також з тим, щоб довести результативність використання запропонованого алгоритму, були вивчені випадки нефректомій за 2003-2007 роки. Дані за два останні роки використовувались для порівняння. Виявилося, що в структурі оперативних втручань з приводу СКХ на частку нефректомій в клініці за період 2003-2005 рр. припадає від 8,9±1,5% до 9,68±1,5%; в КМКЛ №6 - від 11,6±4,8% до 14,2±6,5% (с<0,05).

В результаті впровадження алгоритму обстеження вдалося вірогідно скоротити кількість нефректомій: до 4,6±1,1% у 2006 р. і 4,42±0,9% - у 2007 р., при цьому збільшилась кількість хворих, яким проведено хірургічне втручання.

Важливим показником ефективності розробленого алгоритму прогнозування функціонально-відновних можливостей блокованої нирки при СКХ є також функція нирки після зняття блоку - видалення конкременту.

Для встановлення відновлення функціональної спроможності нирки провели дослідження через 3, 6 та 12 місяців.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 1. Алгоритм обстеження хворих на СКХ з бальною оцінкою та прогнозуванням подальшої тактики лікування.

Результати радіоізотопної ренографії довели можливість відновлення функцій деблокованої нирки: через 3 місяці була відмічена тенденція до нормалізації відповідних показників; через 6-12 місяців вони максимально наближалися до норми. Виявлена затримка відновлення функціональних показників у хворих з конкрементами нирки в порівнянні з такими ж показниками при локалізації конкременту в сечоводі обумовлена самою патологією (24 хворих - 15% з коралоподібними конкрементами нирки, та 18 хворих - 12% з рецидивними кораловидними конкрементами).

Важливим критерїєм відновлення функції нирки при СКХ є стан її кровотоку. Проведено дослідження стану судинного русла нирок за допомогою ультазвукової допплерографії у 120 хворих після видалення конкременту через 1 та 3 місяці. Доведено, що вже через 1 місяць показники покращились за всіма параметрами. Проте, індекс резистентності в дольових артеріях на стороні ураження при каменях нирок залишався підвищеним (RI=0,74±0,04); при локалізації блокуючого фактору на рівні сечоводу після усунення перешкоди для току сечі показники кровотоку в нирці нормалізувалися швидше і в терміні до одного місяця RI на дольових артеріях становив 0,66±0,4. Через 3 місяці після ліквідації обструкції контрольне обстеження вказувало на нормалізацію показників кровотоку в ураженій нирці.

Відсутність порушення функцій нирки після ліквідації блоку конкрементом підтверджується і результатами стандартних кліренс-тестів. Рівні сечовини та креатиніну сироватки крові через 1 місяць після хірургічного втручання знаходились в межах нормативних значень, що зумовлено компенсаторними можливостями здорової контрлатральної нирки та відновними процесами паренхіми нирки з боку ураження. Відповідні нормативні значення отримані через 3 місяці та 12 місяців спостереження в динаміці.

Таким чином, вчасне видалення конкрементів нирок та верхніх сечових шляхів, адекватна терапія дають можливість відновити кровотік в ураженій нирці і покращити її функціональний стан на протязі найближчих трьох місяців.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі: удосконалення диференційованого та індивідуалізованого підходу до раціонального вибору тактики лікування хворих на сечокам'яну хворобу при блокованій нирці за допомогою запропонованого алгоритму визначення функціонально-відновних можливостей органу, використання якого забезпечило достовірне зменшення виконання нефректомій, що має медико-соціальне та народно-господарче значення з точки зору збереження працездатності у зазначеній категорії хворих.

1. Визначено, що явища нефропатії при обструкції нирки виникають через 6 годин від початку повного блоку (різниця між індексом резистентності - ?RІ - блокованої та здорової нирки становила 0,13±0,04); вони досягають найбільшого свого розвитку при тривалості від 3 до 10 діб (?RІ=0,15±0,06); в подальшому відмічається тенденція до нормалізації індексу резистентності за рахунок зниження ниркової фільтрації, що є негативним прогностичним критерієм імовірності самостійного відходження конкременту.

2. Доведено, що при хронічному порушенні уродинаміки не виявлено змін в показниках індексу резистентності в залежності від тривалості обструкції, при цьому їх величини були вищі за 0,7; при коралоподібному первинному та рецидивному нефролітіазі майже не відрізнялись: ?RІ становила 0,13±0,04 та 0,14±0,06 відповідно.

3. Встановлено прогностичне значення активності реноспецифічних ферментів НАГ та в-ГАЛ сечі для оцінки ступеню функціональних змін в нирці при обструкції: при величинах показників НАГ та в-ГАЛ 3,26±1,23 та 1,98±0,95 мкмоль/год/ммоль креатиніну сечі відповідно має місце несприятливий прогноз щодо відновних можливостей блокованої нирки і свідчить про доцільність виконання нефректомії; рівні ферментурії 47,91±3,28 - 18,21±1,45 для НАГ та 19,72±2,34 - 13,48±1,24 для в-ГАЛ підтверджують збереження функцій нирки і можливість здійснення органозберігаючих оперативних втручань; при значеннях НАГ та в-ГАЛ 11,65±5,5 та 9,55±5,06 відповідно рекомендовані малоінвазивні втручання та консервативна терапія.

4. Розроблений алгоритм обстеження та прогнозування подальшої тактики лікування хворих на СКХ з блокованою ниркою, суть якого полягає в розподілу хворих на три групи за сумою балів виявлених параметрів показників (до 10 балів - показана нефректомія; 11-20 балів - органозберігаюча операція; 21 бал та більше - консервативна терапія та малоінвазивні втручання), який забезпечує диференційований підхід до раціонального вибору виду спеціалізованої допомоги; впровадження алгоритму дозволило достовірно зменшити кількість нефректомій з 9,68±1,5% до 4,42±0,9% (р<0,05).

5. Віддалені результати контрольних обстежень хворих з оцінкою 11-20 балів та вище на 3, 6 та 12 місяць після видалення конкременту, що викликав обструкцію нирки, вказують на високі функціонально-відновні можливості збереженої нирки.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У хворих на сечокам'яну хворобу з блокованою ниркою необхідно проводити комплексне обстеження, що включає рентгенологічне обстеження, радіоізотопну ренографію, ультразвукове дослідження в В-режимі, УЗ-допплероскопію кровотоку нирки, КДК викидів сечі з вічок сечоводів, вивчення стану реноспецифічних ферментів, визначення рівню креатиніну та сечовини в крові.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ультразвуковая диагностика обструктивных уропатий / И.В. Дуган, В.В. Черненко, Я.Т. Гулей, Д.А. Щербак, Н.Е. Яроцкий // Здоровье мужчины. - 2005. - № 1. - С. 164-166.

2. Ультразвуковой контроль и прогнозирование обструкции верхних мочевых путей у больных уретеролитиазом. Тактика лечения / В.В. Черненко, И.В. Дуган, Я.Т. Гулей, Д.А. Щербак // Здоровье мужчины. - 2005. - № 2. - С. 136-139.

3. Реноспецифические ферменты мочи как маркеры функционального состояния почки при её обструции / В.В. Черненко, Г.Г. Никулина, Л.А. Мигаль, Д.А. Щербак, Н.И. Желтовская, В.И. Савчук, А.Л. Клюс // Здоровье мужчины. - 2008. - № 1. - С. 154-157.

4. Пат. 200809027, UA, МПК (2006) G01N33/48. Спосіб діагностики ступеня порушення функціонального стану паренхіми нирки у хворих на сечокам'яну хворобу / Черненко В.В., Мигаль Л.Я., Нікуліна Г.Г., Щербак Д.А., Желтовська Н.І., Савчук В.Й.; ДУ «Інститут урології АМН України». - № 37485; заявл. 10.07.08; опубл. 25.11.08, Бюл. № 22.

5. Визначення функціонально-відновних можливостей блокованої нирки при сечокам'яній хворобі / В.В. Черненко, Д.А. Щербак, Я.Т. Гулей, Д.В. Черненко // V Українсько-польський симпозіум урологів, 4-6 травня 2007 р., м. Львів. - Львів, 2007. - С. 41.

6. Ензимуричні індикатори тривалості обструкції нирки у хворих на нефролітіаз / В.В. Черненко, Л.Я. Мигаль, Г.Г. Нікуліна, Д.А. Щербак, Н.І. Желтовська, В.Й. Савчук // ХІІ Конгрес Світових федерацій українських лікарських товариств (СФУЛТ), 25-28 вересня 2008 р., м. Івано-Франківськ. - Івано-Франківськ - Київ - Чикаго, 2008. - С. 230.

АНОТАЦІЯ