Обґрунтування лікування хворих з різними клініко-патогенетичними варіантами кислотозалежних захворювань, поєднаних з гіпотиреозом

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ОБҐРУНТУВАННЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З РІЗНИМИ КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНИМИ ВАРІАНТАМИ КИСЛОТОЗАЛЕЖНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ, ПОЄДНАНИХ З ГІПОТИРЕОЗОМ

14.01.02 - внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

БАРАНОВ ІГОР ВІКТОРОВИЧ

Харків - 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському національному медичному університеті, м. Харків.

Науковий керівник: Член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор БІЛОВОЛ Олександр Миколайович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, кафедра внутрішньої медицини №1 та клінічної фармакології, професор.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ОПАРІН Анатолій Георгійович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра терапії, ревматології і клінічної фармакології, завідувач;

доктор медичних наук, професор МАЙКОВА Тетяна Володимирівна, ДУ „Інститут гастроентерології АМН України”, м. Дніпропетровськ, діагностичне відділення, завідувач.

Захист дисертації відбудеться „18” вересня 2009 р. о 10.00 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському національному медичному університеті МОЗ України (61022 м. Харків, вул. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету МОЗ України за адресою: 61022 м. Харків, вул. Леніна, 4

Автореферат розісланий „14” серпня 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор Т. В. Фролова.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Одним з найскладніших питань в клініці внутрішніх хвороб залишається підвищення ефективності лікування хворих з кислотозалежними захворюваннями (КЗЗ) (Н. В. Харченко, О. Я. Бабакё 2007; Л. Б. Лазебник і співавт., 2007). Високий рівень їх поширеності, прогресуючий характер перебігу, ускладнення, що приводять до інвалідності, особливо гостро ставлять сьогодні питання пошуку причин виникнення і подальшого прогресування патологічних процесів в травній системі та розробки нових підходів до їх корекції (Ю. О. Філіппов і співавт., 2006; Г. Д. Фадєєнко і співавт., 2006; A. Lassen і співавт., 2006). Однією з таких причин визнається порушення функціонування периферичних ендокринних органів (В. П. Новикова і співавт., 2003; M. Centanni і співавт., 2006). Особлива увага в останні роки приділяється автоімунному тиреоїдиту (АІТ), прогресування якого приводить до гіпотиреозу (Ю. О. Гайдаєв і співавт., 2007). Неухильне зростання серед населення України захворюваності як на КЗЗ, так і на АІТ сприяє частому їх поєднанню у одного й того ж хворого, що істотно підвищує ризик обтяження перебігу обох захворювань. Природа патологічних змін органів травлення у хворих на АІТ обумовлена не тільки проявом його системності внаслідок імунних порушень, а й загальнометаболічними розладами в результаті недостатності тиреоїдних гормонів, яка виникає по мірі прогресування АІТ (М. І. Балаболкин і співавт., 2007; I. Љterzl і співавт., 2008). Проте, при лікуванні хворих на КЗЗ в поєднанні з первинним гіпотиреозом ці механізми практично не враховуються, що сприяє розвитку ускладнень, торпiдності до лікування хворих та погіршенню якості їх життя. Тому необхідність аналізу нових клініко-патогенетичних аспектів перебігу КЗЗ в поєднанні з первинним гіпотиреозом, зокрема, вивчення ролі зниженої функції щитоподібної залози (ЩЗ) у формуванні функціональних і структурних змін органів езофагогастродуоденальной зони (ЕГДЗ) має важливе значення для вибору ефективних способів їх корекції. Оскільки КЗЗ розвиваються внаслідок негативних ефектів хлористоводневої кислоти (Н. В. Харченко, О. Я. Бабакё 2007), а для гіпотиреозу, навпаки, характерна атрофія слизової оболонки (СО) шлунка (M. Centanni і співавт., 2006; М. І. Балаболкин і співавт., 2007), постає питання, які функціональні зміни у шлунку переважають при поєднанні цих двох станів. Відповідь на це питання може дати визначення місця гастринової ланки регуляції секреторної та рухової активності шлунка та її взаємовідношення зі станом гіпофізарно-тиреоїдної системи (ГТС) в умовах поєднання КЗЗ з гіпотиреозом.

Вивчення цих питань сприятиме розкриттю одного з аспектів існуючої проблеми і послужить основою у виборі способів ефективної корекції.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом НДР Харківського національного медичного університету і є фрагментом науково-дослідної роботи: „Стратифікація та корекція кардіоваскулярного ризику у хворих з метаболічним синдромом” (№ держреєстрації 0107U001394). Здобувач здійснював аналіз джерел літератури за даною проблемою, набір хворих, інструментальне дослідження кардіоваскулярної системи.

Мета дослідження - оптимізувати лікування хворих на кислотозалежні захворювання в сполученні з гіпотиреозом з урахуванням провідних клініко-патогенетичних варіантів поєднаної патології.

Завдання дослідження.

Вивчити особливості клінічних проявів кислотозалежних захворювань, поєднаних з первинним гіпотиреозом на фоні АІТ.

Визначити особливості формування клініко-патогенетичних варіантів кислотозалежних захворювань в поєднанні з гіпотиреозом.

Охарактеризувати клініко-патогенетичні варіанти кислотозалежних захворювань в поєднанні з гіпотиреозом за станом секреторної, моторно-евакуаторної функції шлунка та резистентності його слизової оболонки.

Визначити особливості морфологічного стану ЕГДЗ при сформованих клініко-патогенетичних варіантах кислотозалежних захворювань в поєднанні з гіпотиреозом.

Обґрунтувати принципи лікування хворих з урахуванням клініко-патогенетичних варіантів кислотозалежних захворювань в поєднанні з гіпотиреозом та вивчити його ефективність.

Об'єкт дослідження - кислотозалежні захворювання в поєднанні з первинним гіпотиреозом на фоні АІТ.

Предмет дослідження - взаємовідношення між гіпофізарно-тиреоїдною системою та гастриновою ланкою регуляції та їх вплив на секреторну функцію шлунка, рухову активність ЕГДЗ, морфологічний стан стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки.

Методи дослідження - загальноклінічні, функціональні, біохімічні, імунологічні, радіологічні, сонологічні, морфологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше на підставі вивчення взаємовідношень між гіпофізарно-тиреоїдною системою та гастриновою ланкою регуляції і впливу їх на секреторну, моторно-евакуаторну функції шлунка та резистентність його слизової оболонки визначені закономірності поєднаного перебігу кислотозалежних захворювань з гіпотиреозом за трьома провідними клініко-патогенетичними варіантами: гіперсекреторним, дисмоторним, тирогастральним.

З'ясовано, що розбалансованість у діяльності гіпофізарно-тиреоїдної системи при гіпотиреозі змінює напрямок функціонування гастринової ланки регуляції, внаслідок чого створюються умови для патогенного впливу факторів агресії на резистентність слизової оболонки шлунка та моторно-евакуаторну функцію езофагогастродуоденальної зони, що приводить до тяжких морфологічних змін її слизової оболонки та відображується на клінічній симптоматиці захворювань.

Доведений інгібуючий вплив надлишкової концентрації тиреотропного гормону (ТТГ) на фактори резистентності слизової оболонки шлунка та його моторно-евакуаторну функцію.

Визначено, що найбільш тяжкі функціональні розлади та морфологічні зміни слизової оболонки стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки розвиваються при тирогастральному клініко-патогенетичному варіанті.

Доведено, що гіпотиреоз привносить в клінічну картину кислотозалежних захворювань більш виражену диспепсичну симптоматику, особливо у хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ), що підтверджується кореляційною залежністю між функціональним станом гіпофізарно-тиреоїдної системи та частотою виявлення диспепсичних скарг.

Уперше обґрунтовано диференційований підхід до лікування хворих з урахуванням визначених клініко-патогенетичних варіантів перебігу кислотозалежних захворювань в поєднанні з гіпотиреозом та доведена його ефективність.

Наукова новизна результатів підтверджується Деклараційним патентом України «Спосіб діагностики стану слизової оболонки шлунка» № 41291 UA, МПК G 01 N 33/48 від 12.05.2009 р.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження дозволяють розширити існуючі уявлення про особливості перебігу КЗЗ в поєднанні з первинним гіпотиреозом.

Для визначення ознак типологічної характеристики окремих варіантів перебігу кислотозалежних захворювань в поєднанні з гіпотиреозом доведена необхідність дослідження активності гастринової ланки регуляції та гіпофізарно-тиреоїдної системи.

Застосування запропонованого алгоритму лікування хворих на кислотозалежні захворювання з гіпотиреозом на підставі визначених клініко-патогенетичних варіантів забезпечує позитивну динаміку перебігу захворювань та запобігає прогресуванню морфо-функціональних змін в езофагогастродуоденальній зоні.

Додаткове використання стохастичної компоненти програми «ГастроСофт» при визначенні гастрину (Г-17), пепсиногенів (ПГ), Helicobacter pylori (Нр) за допомогою тестової панелі "ГастроПанель" дає можливість підвищити об'єктивність та інформативність діагностики стану СО шлунка.

Практичні рекомендації і висновки роботи можуть бути використані в роботі лікарів терапевтичних, гастроентерологічних та ендокринологічних відділень обласних та міських і районних лікарень при спостереженні за хворими на кислотозалежні захворювання в поєднанні з первинним гіпотиреозом.

Запропоновані методи діагностики та алгоритм лікування впроваджені у роботу ендокринологічного та терапевтичного відділень міської багатопрофільної клінічної лікарні № 4 м. Дніпропетровська, відділення захворювань шлунка і дванадцятипалої кишки ДУ “Інститут гастроентерології АМН України”, терапевтичного та гастроентерологічного відділень міської клінічної лікарні № 6 м. Дніпропетровська, міської клінічної лікарні № 11 м. Дніпропетровська, терапевтичного та ендокринологічного відділень міської клінічної лікарні № 9 м. Дніпропетровська, терапевтичного відділення Центральної районної лікарні Дніпропетровського району, міської клінічної лікарні № 11 м. Харкова, що підтверджено відповідними актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено відбір пацієнтів та їх клінічне спостереження, комплексне обстеження, яке включало антропометричні дослідження та вивчення функціонального стану серцево-судинної системи, проведення добового рН-моніторингу та аналіз функціонального стану шлунка, вивчення моторно-евакуаторної функції шлунка при ультразвуковому дослідженні. Особисто автором проведено лікування хворих за розробленим алгоритмом та проаналізована його ефективність, виконано статистичну обробку отриманих результатів, їх аналіз, теоретичне узагальнення та практичне застосування, сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень та основні положення роботи доповідались та обговорювались на Другому Українському гастроентерологічному тижні (Дніпропетровськ, 23-26 вересня 2008), науково-практичній конференції «Вклад молодих вчених в розвиток медичної науки і практики» (Харків, 30 жовтня 2008), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Фундаментальна та клінічна ендокринологія: проблеми, здобутки, перспективи" (Восьмі Данилевські читання) (Харків, 26-27 лютого 2009), ІХ з'їзді наукового товариства гастроентерологів Росії, ІІ сумісної школи післядипломної освіти AGA і НОГР, 35 сесії Центрального науково-дослідного інституту гастроентерології (Москва, 2-5 березня 2009), науково-практичній конференції “Щорічні терапевтичні читання: сучасна терапія та її узагальнююча роль у клініці внутрішніх хвороб” (Харків, 9-10 квітня 2009).

Публікації. За результатами дисертаційної роботи опубліковано 11 наукових праць, з них 7 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (2 у моноавторстві) 4 тези у матеріалах науково-практичних конференцій, 1 Деклараційний патент України на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 194 сторінках друкованого тексту і складається із вступу, аналітичного огляду літератури, опису об'єктів та методів досліджень, 2 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних літературних джерел, який містить 262 джерел (109 кирилицею і 153 - латиницею). Робота ілюстрована 38 таблицями і 14 рисунками, з них 25 на окремих сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих. Проведено комплексне обстеження
213 хворих на КЗЗ, в тому числі 145 - в поєднанні з гіпотиреозом на фоні АІТ. Серед обстежених було 178 жінок і 35 чоловіків, вік пацієнтів коливався від 18 до 69 (47,7±0,8) років. В залежності від нозологічної форми КЗЗ усі пацієнти були розподілені на 2 клінічні групи: І групу склали 74 пацієнти з пептичною виразкою (ПВ) дванадцятипалої кишки (ДПК) в поєднанні з гіпотиреозом, в ІІ групі спостерігався 71 хворий на ГЕРХ в поєднанні з гіпотиреозом. Співвідношення жінок до чоловіків в І групі склало 5:1, в ІІ групі - 9,8:1. В обох групах пацієнти були переважно середнього та зрілого віку. До груп порівняння увійшли пацієнти без патології ЩЗ: 40 хворих на ПВ ДПК у віці (50,0±2,0) років та 28 - з ГЕРХ віком (47,5±2,2) років. Для аналізу окремих показників обстежені 20 практично здорових осіб у віці від 18 до 66 (45,3±2,8) років. У пацієнтів І групи тривалість анамнезу ПВ ДПК складала (9,1±1,0) років, АІТ - (5,5±0,7). Тривалість ГЕРХ у пацієнтів ІІ групи складала (8,4±0,8) роки, АІТ - (6,6±0,8) роки. У хворих І групи ПВ ДПК була в активній фазі, середнього ступеня тяжкості.

Методи дослідження. Клінічне спостереження включало вивчення анамнезу захворювань, аналіз скарг і фізикальне обстеження, антропометричне дослідження з наступним визначенням індексу маси тіла, що запропонований міжнародною групою по ожирінню (1997). При постановці діагнозу й оцінці тяжкості перебігу КЗЗ користувалися уніфікованою клініко-статистичною класифікацією (Ю. О. Філіппов і співавт., 2003). Верифікацію діагнозу ГЕРХ здійснювали за допомогою виміру внутрішньостравохідного рН (В. М. Чернобровий, 1999). АІТ діагностували при наявності високих титрів антитіл до тиреопероксидази (АТ-ТПО) та тиреоглобуліну (АТ-ТГ), гіпотиреоз верифікували на підставі підвищення рівня ТТГ та зниження вмісту тиреоїдних гормонів: трийодтиронину (Т3), тироксину (Т4), вільної фракції тироксину (вТ4), які визначали за допомогою радіоімуного методу з використанням радіологічної багатоканальної системи «Гамма-12» (Угорщина) (М. І. Балаболкин і співавт, 2007). Ультразвукове дослідження ЩЗ виконували в реальному масштабі часу конвексним трансд'юсером 7,5 Мгц сонографічної системи "Sonoscope-30" фірми Krancbьhler (Німеччина).

У сироватці крові визначали вміст загальних ліпідів (ЗЛ), триацилгліцеринів (ТГ) з використанням наборів біотесту “Lachema”, загальний вміст холестеролу визначали за методом Ілька, Я-ліпопротеїдів (Я-ЛП) - за Бурштейном і Самаєм (1982), фосфоліпідів (ФЛ) - за методом Зільверста і Девіса (1982).

Стан воротаря та моторно-евакуаторну функцію шлунка вивчали в реальному масштабі часу за допомогою сонографічної системи лінійного сканування "Sonoscope-30" фірми Krancbьhler (Німеччина) з використанням конвексних трансд'юсерів 3,5 й 5 Мгц за методом Т. В. Майкової, І. В. Кушніренко (2008).

Дослідження кислотоутворюючої функції шлунка здійснювали за допомогою добового рН-моніторингу при використанні комп'ютерної системи на апараті АГ-1Д-01, результати оцінювали за рекомендаціями В. М. Чорнобрового (1999).

За допомогою тестової панелі "ГастроПанель" (Bіohіt, Фінляндія), що заснована на технології імуноферментного аналізу, вивчали наявність антитіл до Нр, рівень ПГ-1 та ПГ-2, гастрину-17 (Г-17) (P. Sipponen із співавт., 2002). Кількісні значення досліджених показників аналізували за допомогою програми „ГастроСофт”. При цьому для підвищення об'єктивності та інформативності діагностичного тесту розроблено спосіб оцінки, що дозволяє враховувати не тільки генеральну сукупність визначених показників, яка вказує на наявність атрофічного чи неатрофічного гастриту, а й використати інші стохастичні компоненти «ГастроКарти» програмного забезпечення «ГастроСофт», що видає звіт у звичайній й стохастичній версії, показуючи на спеціальній діаграмі процентну ймовірність різних станів СО шлунка (Деклараційний патент України № 41291 UA, МПК G 01 N 33/48 від 12.05.2009 р.).

Стан резистентності СО шлунка вивчали за вмістом в шлунковому соці глікопротеїнів (ГП) за методичними рекомендаціями А. І. Руденко і співавт. (2004), сіалових кислот (СК), що визначали за Y. Winzler (1982), фукози, яку визначали за П. Д. Рабіновичем, С. І. Вайстухом (1973) та гексозаміни (ГА) - за В. С. Камишниковим (1982). Концентрацію жовчних кислот (ЖК) визначали методом Reinhold, Wilson (2004).

Морфологічний стан СО ЕГДЗ вивчено на макроскопічному рівні за допомогою езофагогастродуоденоскопії (ЕГДС) гастрофіброскопом фірми “Olympus” GIF Q20 (Японія) з урахуванням показань і протипоказань відповідно до рекомендацій З. Маржатка (1996). Рефлюкс-езофагіт оцінювали за Лос-Анджелеською класифікацією (1999). Результати ендоскопічного дослідження кваліфікувалися ознаками, регламентованими Всесвітньою організацією ендоскопії травного тракту (1996). Під час ЕГДС проводили забір шлункового соку для біохімічного дослідження.

Статистичну обробку отриманих даних здійснювали методами варіаційної статистики, реалізованими стандартним пакетом прикладних програм варіаційної статистики: Stаdia 6.0, Statistica for Windows 6.0.

Результати дослідження та їх обговорення. При вивченні клінічних проявів ПВ ДПК та ГЕРХ встановлено, що абдомінальний біль та диспепсичні розлади за характером, локалізацією та інтенсивністю були типовими для КЗЗ. Проте гіпотиреоз привносив в клінічну картину більш виражену диспепсичну симптоматику, особливо у хворих на ГЕРХ, що підтверджується кореляційною залежністю між концентрацією ТТГ та частотою скарг на гіркоту у роті (r=0,48; p<0,001), а по мірі зниження вмісту Т3 - на відрижку (r=-0,54; p<0,042) та сухість у роті (r=-0,61; p<0,008).

Суттєвим для лікування хворих на КЗЗ є визначення рівня ацидності у стравоході та шлунку. Дослідження внутрішньостравохідного рН показало, що у хворих І групи рівень рН<5 спостерігався протягом (3,1±0,4)% часу реєстрації рН у стравоході, в той час як у пацієнтів ІІ групи такий показник складав (9,7±0,6)% часу реєстрації. При вивченні секреторної активності шлунка встановлено, що при середньодобовому рівні мінімальної рН, який відповідав нормоацидному стану, у 39% хворих І групи і майже у половини пацієнтів ІІ групи виявлена гіпоацидність, що не було характерним для КЗЗ. Кореляційна залежність між рівнем мінімальної рН у хворих І групи та титром АТ-ТПО (r=-0,57; p<0,02), АТ-ТГ (r=-0,43; p<0,001), а також вмістом тиреоїдних гормонів, зокрема, Т4 (r=0,60; p<0,001) та вТ4 (r=0,53; p<0,05) свідчить про те, що однією з причин зниженої активності парієтальних клітин є регуляторні розлади в імунній та ГТС, які є основою розвитку АІТ та гіпотиреозу. Зміни функціональної активності головних клітин шлунка також були неоднорідними: гіперфункція їх визначена у 54,1% хворих І групи, з підвищенням рівня ПГ-1 в 2 рази (р<0,001), у 40,5% пацієнтів спостерігалась недостатня їх активність, на що вказувало зниження вмісту ПГ-1 вдвічі (р<0,001). Аналогічні результати одержані і відносно вмісту ПГ-2. Зниження рівня ПГ-1 по мірі зростання титру АТ-ТПО (r=-0,66; p<0,02) вказує на автоімунну природу пригнічення функції головних клітин шлунка. У пацієнтів ІІ групи також переважала гіперпепсиногенемія, при якій рівень ПГ-1 зростав в 1,8 рази (р<0,001), але майже у половини випадків спостерігалась гіпофункція головних клітин зі зниженням ПГ-1 в 1,6 рази (р<0,001), що асоціювалось з атрофією СО тіла шлунка (r=-0,49; p<0,001). Підвищення титру IgG антитіл до Hр при КЗЗ в поєднанні з гіпотиреозом суттєво не відрізнялося від груп порівняння та спостерігалося у 74,3% хворих в І групі і у 83,1% - в ІІ. При цьому у пацієнтів ІІ групи відмічено зростання цього показника з підвищенням титру АТ-ТПО (r=0,45; p<0,03).

При дослідженні активності гастринової ланки регуляції встановлений принципово різний її характер: більш ніж у половини пацієнтів І групи рівень Г-17 був підвищеним в 2,1 рази (р<0,001), а у 41,9% - зниженим в 3,6 рази (р<0,001). Зворотна кореляційна залежність, що встановлена між рівнем Г-17 та ТТГ (r=-0,74; p<0,04), свідчила про реципрокні взаємовідношення між ГТС та гастриновою ланкою регуляції. Аналогічна закономірність визначена і в ІІ групі, в якій у 53,5% пацієнтів концентрація Г-17 була зниженою в 2,5 рази (р<0,001) та корелювала з рівнем ТТГ (r=-0,54; p<0,001) та вТ4 (r=0,37; p<0,002). Виявлені закономірності підтверджують результати, що одержані в експерименті F. N. Rafsanjani із співавт. (2002).

Резистентність СО шлунка у переважній більшості пацієнтів І групи була зниженою, що проявлялось зменшенням в 1,5 рази вмісту СК (p<0,001), ГА (p<0,001) та в 1,6 рази - фукози (p<0,002). Зворотні кореляційні зв'язки між концентрацією СК і титром АТ-ТГ (r=-0,70; p<0,001) та ТТГ (r=-0,63; p<0,001), а також між рівнем фукози та ТТГ (r=-0,70; p<0,001) і титром АТ-ТПО (r=-0,58; p<0,02) свідчать про суттєвий вплив ГТС та автоімунних змін, що є основою АІТ, на синтез полімерних структур шлункового слизу. Це підтверджує і пряма кореляція між рівнем СК та Т3 (r=0,66; p<0,002), Т4 (r=0,40; p<0,001), а також вмістом фукози та Т3 (r=0,38; p<0,02). Більш виражені розлади у системі місцевого захисту СО виявлені у ІІ групі, де у більшості пацієнтів спостерігалось зниження всіх факторів резистентності СО шлунка, що залежало як від рівня активності гастринової ланки регуляції, так і ГТС. Це підтверджується кореляційною залежністю між вмістом СК у шлунковому соці та концентрацією ТТГ (r=-0,92; p<0,001) і Г-17 (r=0,80; p<0,003), а також ГА і вмістом ТТГ (r=-0,47; p<0,001) та рН шлунка (r=0,34; p<0,004). Одержані результати підтверджують думку Я.М. Вахрушева, Є.В. Никишиної (1998), що підвищення рівня ТТГ у крові супроводжується зниженням захисної функції СО шлунка. Додатково до результатів цих авторів одержані нами результати доводять також вплив автоімунних факторів на стан резистентності СО шлунка.

Рухова активність шлунка у 63,5% хворих І групи та 84,5% - ІІ характеризувалась недостатністю воротаря, неефективною перистальтикою антрального відділу (АВ) шлунка, результатом чого було уповільнення шлункової евакуації, закид у порожнину шлунка дуоденального вмісту з високою концентрацією ЖК, які негативно впливали на резистентність СО. На відміну від результатів одержаних H. Kahraman з співавт. (1997), в проведеному нами дослідженні встановлено, що такі розлади були обумовлені функціональним станом не тільки гастринової ланки регуляції, а й ГТС. Це підтверджується кореляційними зв'язками в І групі: глибини перистальтичної хвилі (ГПХ) з вмістом у сироватці крові Г-17 (r=0,54; p<0,001), Т3 (r=0,62; p<0,005), Т4 (r=0,53; p<0,05), вТ4 (r=0,39; p<0,001), а також між пілоричним індексом та титром АТ-ТГ (r=0,42; p<0,001) і вмістом Т3 (r=-0,57; p<0,001), Т4 (r=-0,53; p<0,004). Аналогічна закономірність встановлена у ІІ групі, де виявлена кореляційна залежність між ГПХ та рівнем Г-17 (r=0,54; p<0,02), ТТГ (r=-0,62; p<0,001), вТ4 (r=0,26; p<0,03), а також між часом шлункової евакуації та вмістом ТТГ (r=0,61; p<0,001).

При ендоскопічному дослідженні у хворих на КЗЗ в поєднанні з гіпотиреозом спостерігалось більш виражене запалення СО ЕГДЗ та частіше виявлялись атрофічні зміни. Макроскопічно ГЕРХ у більшості хворих ІІ групи проявлялась НЕРХ, однак гіпотиреоз обтяжував перебіг ерозивної форми захворювання, що супроводжувалось більш вираженими ерозивними змінами СО стравоходу, які асоціювалися з порушеннями функції ЩЗ, зокрема, зі зниженням рівня Т3 (r=-0,47; p<0,02) та Т4 (r=-0,45; p<0,02) та підвищенням титру АТ-ТПО (r=0,54; p<0,005), АТ-ТГ (r=0,57; p<0,003).

Проведені дослідження переконливо свідчать, що у хворих на КЗЗ в поєднанні з первинним гіпотиреозом, обумовленим АІТ, клінічна симптоматика, функціональний та морфологічний стан органів ЕГДЗ проявлялися як загальновідомими змінами, характерними для КЗЗ, так і мали істотні відмінності. Отримані дані доводять, що розбалансованість у діяльності ГТС змінює напрямок активності гастринової ланки регуляції, в результаті чого створюються умови для патогенного впливу факторів агресії на стан резистентності СО ЕГДЗ, що приводить до тяжких морфологічних змін СО та відображується на клінічній симптоматиці захворювань.

Приймаючи до уваги принципово різний характер функціональних розладів та морфологічних змін органів ЕГДЗ при КЗЗ, поєднаних з гіпотиреозом, реципрокні взаємовідношення гастринової ланки регуляції та ГТС, визначені три клініко-патогенетичні варіанти перебігу КЗЗ в поєднанні з гіпотиреозом: гіперсекреторний, дисмоторний та тирогастральний.

Гіперсекреторний варіант спостерігався у 33,8% хворих І групи та 9,9% - ІІ на тлі нормальної або незначно підвищеної активності гастринової ланки регуляції. При цьому у пацієнтів І групи встановлена кореляційна залежність між вмістом Г-17 і параметрами секреторної функції шлунка: мінімальним рН (r=-0,68; p<0,001), ПГ-1 (r=0,66; p<0,001), ПГ-2 (r=0,54; p<0,005) та підтверджується факторним аналізом, що дозволив встановити найбільш значущі фактори в розвитку цього варіанту: рівень шлункової ацидности, вміст у сироватці крові ПГ-1 та вираженість запалення СО АВ шлунка. Характерними особливостями перебігу ПВ ДПК за цим варіантом були наявність больового синдрому у всіх пацієнтів, що локалізувався переважно в епігастральній та пілородуоденальній ділянках в поєднанні з болем по ходу кишечнику. У 80,0% хворих поява болю була пов'язана з прийомом їжі, переважно, натще, у 45,0% пацієнтів біль посилювався вночі. Диспепсичний синдром, що спостерігався в 1,5 рази рідше, проявлявся переважно порушенням дефекації (58,8%) за констипаційним типом, у чверті хворих спостерігались тяжкість після прийому їжі та здуття живота. Порушення ліпідного обміну майже не було характерним для цього варіанту.

Центральне місце у розвитку цього варіанту належить рівню шлункової ацидності, яка була зміненою у 84,0% хворих, з переважанням помірної гіперацидності при середньому рівні мінімальної рН шлунка (1,30,1), що прямо корелювала з розміром виразкового дефекту (r=0,41; p<0,04) та зворотно - з концентрацією Г-17 (r=-0,68; p<0,04), титром антитіл до Hр (r=-0,55; p<0,02), вмістом ПГ- 1 (r=-0,59; p<0,002), ПГ-2 (r=-0,48; p<0,02). Слід відмітити, що при цьому варіанті у 84,0% хворих І групи вміст ПГ-1 був підвищеним в 2,1 рази (p<0,001), а ПГ-2 - в 6,8 рази у 76,0% випадків. Зростання титру антитіл до Hр до (65,5±10,2) од. у 56,0% хворих І групи сприяло розвитку вираженого запалення СО тіла (r=0,49; p<0,013) та, особливо, АВ шлунка (r=0,75; p<0,001).

Макроскопічно у 68,0% пацієнтів І групи з гіперсекреторним варіантом в тілі шлунка переважали ознаки вираженого запалення СО, у 80,0% - спостерігалися зміни її рельєфу у вигляді горбистості (55,0%). У АВ шлунка також переважали ознаки запалення у вигляді набряку та еритеми, зміни рельєфу СО, а у 39,1% хворих виявлена атрофія СО 1 та 2 ступенів вираженості. Зміни СО ДПК виявлені у всіх пацієнтів, проявлялися запаленням, в 40,0% випадків - геморагіями СО, а в 48,0% - атрофією 1 ступеня, яка корелювала з тривалістю виразкового анамнезу (r=0,84; p<0,001).

Резистентність СО шлунка при гіперсекреторному варіанті була зниженою лише у третини пацієнтів з недостатністю у шлунковому соці СК, ГА та ГП, і тільки вміст фукози був зменшеним у 64,0% хворих в 1,5 рази, (p<0,01), що асоціювалось з розвитком вираженого запалення СО тіла шлунка (r=-0,52; p<0,008). Рухова активність шлунка при гіперсекреторному варіанті була мало зміненою: у переважної більшості пацієнтів І групи спостерігались нормальні розміри АВ шлунка (88,0%), пілоричного каналу (68,0%) та часу шлункової евакуації (100,0%). При цьому рівень Г-17 у сироватці крові корелював з розміром АВ шлунка (r=0,57; p<0,003), пілоричного каналу (r=0,42; p<0,03), ГПХ АВ шлунка (r=0,52; p<0,008). На відміну від хворих І групи більш ніж у половині пацієнтів з ГЕРХ в поєднанні з гіпотиреозом гіперсекреторний варіант супроводжувався зниженою резистентністю СО шлунка. Крім того, у 71,4% хворих встановлена недостатність воротаря, на що вказувало зростання в 1,7 рази пілоричного індексу (238,8±50,7) мм2, (p<0,01). Але це не супроводжувалось змінами евакуаторної функції шлунка та ГПХ АВ. Підвищення титру IgG антитіл до Hр спостерігалось в 1,5 рази частіше, ніж у І групі. До характерних морфологічних ознак гіперсекреторного варіанту у хворих ІІ групи слід віднести переважання НЕРХ, запальних змін у СО тіла шлунка над атрофічними, зростання частоти атрофії у СО АВ шлунка, а також ознаки запалення СО ДПК без атрофії.

Дисмоторний варіант поєднаного перебігу КЗЗ з гіпотиреозом спостерігався у 24,3% хворих І групи та 36,6% - ІІ. Основою його формування була гіперактивність гастринової ланки регуляції, при підвищенні рівня Г-17 більше ніж в 2 рази (p<0,01) внаслідок розтягнення порожнини АВ шлунка як хворих І групи (r=0,75; p<0,03), так і ІІ (r=0,90; p<0,001). У пацієнтів І групи збільшення розмірів АВ шлунка корелювало з уповільненням шлункової евакуації (p<0,01), (r=-0,60; p<0,009), з наступним ретроградним закидом дуоденального вмісту у шлунок (r=0,50; p<0,04), тривалість знаходження якого в шлунковій порожнині залежала від часу евакуації (r=0,77; p<0,02). Саме наявність у шлунковій порожнині ЖК сприяла зниженню рівня ацидності (r=0,55; p<0,02), недостатності факторів резистентності СО, зокрема, ГА (r=-0,87; p<0,001), розвитку тяжких морфологічних змін, аж до атрофії СО, особливо в АВ шлунка (r=0,77; p<0,001). На відміну від гіперсекреторного варіанту, при дисмоторному суттєвий внесок в розвиток патологічних змін СО ДПК, зокрема геморагій, вносить інфікування СО Hр (r=0,56; p<0,02). Клінічними особливостями цього варіанту є переважання диспепсичного синдрому над больовим та порушення ліпідного обміну у 38,9% хворих І групи як прояв метаболічного синдрому. Основні прояви дисмоторного варіанту у хворих на ГЕРХ не відрізнялись від таких у І групі та проявлялись збільшенням в 1,8 рази діаметру пілоричного каналу (p<0,001) та в 2,2 рази - пілоричного індексу (p<0,01). Розширення порожнини АВ шлунка в 2,2 рази (p<0,01) приводило до зниження ГПХ АВ шлунка (r=-0,72; p<0,001) та сприяло уповільненню шлункової евакуації (r=0,99; p<0,001) і дуоденогастральному рефлюксу (ДГР) (r=0,88; p<0,001). Причому саме з показниками рухової активності шлунка корелювали вираженість запалення у СО стравоходу та АВ шлунка. Більше ніж у половини хворих ІІ групи при цьому варіанті спостерігалось зниження резистентності СО шлунка. Недостатність ГА була більш вираженою при зростанні пілоричного індексу (r=-0,53; p<0,005) та уповільненні шлункової евакуації (r=-0,67; p<0,001). Тирогастральний варіант спостерігався у 41,9% хворих І групи та 53,5% - ІІ. Основою його формування була знижена активність гастринової ланки регуляції при найнижчих рівнях тиреоїдних гормонів та найбільш високих титрах АТ-ТПО, АТ-ТГ та вмісту ТТГ. При цьому як у І, так і ІІ групах рівень Г-17 зворотно корелював з ТТГ (r=-0,60; p<0,001 та r=-0,95; p<0,001, відповідно), що поряд з кореляційною залежністю Г-17 з рівнем вТ4 (r=-0,56; p<0,05 та r=0,46; p<0,004, відповідно) доводить наявність впливу ГТС на стан гастринової ланки регуляції.

Суттєвою відмінністю цього варіанту було підвищення титру антитіл до Hр у 88,9% хворих І групи в 2,6 рази (70,6±4,8) од., (p<0,001), та у 84,2% пацієнтів ІІ групи - в 2,3 рази (61,5±3,2 ) од., (p<0,001). Для тирогастрального варіанту, як і для дисмоторного, гіперацидність не була характерною. При середньому рівні мінімальної рН шлунка (2,460,14) у 41,9% хворих І групи виявлена нормоацидність та у такої ж кількості - помірна гіпоацидність. У ІІ групі у половини пацієнтів рівень рН шлунка відповідав помірній гіпоацидності та у однаковій кількості хворих (21,1%) мали місце нормоацидний та гіпоацидний стан. У 66,7% пацієнтів І групи та 57,9% - ІІ спостерігалась недостатня активність головних клітин при вдвічі зниженому рівні ПГ-1 (p<0,001 та p<0,001, відповідно). У переважної більшості пацієнтів з цим варіантом виявлено суттєве зниження факторів резистентності, що було обумовлено як зміною активності гастринової ланки регуляції, так і ГТС. Підтвердженням цьому у І групі є прямий кореляційний зв'язок між концентрацією Г-17 та вмістом фукози (r=0,62; p<0,001), СК (r=0,63; p<0,001), ГП (r=0,44; p<0,01) та ГА (r=0,40; p<0,02). Зворотна кореляційна залежність встановлена між рівнем ТТГ та фукози (r=-0,59; p<0,001) і СК (r=-0,56; p<0,001), а також між титром АТ-ТГ та вмістом фукози (r=-0,38; p<0,03) і СК (r=-0,49; p<0,005). У хворих ІІ групи вплив на фактори резистентності ГТС підтверджується зворотним кореляційним зв'язком між концентрацією ТТГ та ГП (r=-0,72; p<0,001), фукози (r=-0,88; p<0,001), СК (r=-0,90; p<0,001), ГА (r=-0,66; p<0,001), а також прямим - між вмістом вТ4 та ГП (r=0,37; p<0,02), фукози (r=0,43; p<0,008), СК (r=0,41; p<0,01). Вплив гастринової ланки регуляції визначає прямий кореляційний зв'язок між рівнем Г-17 та вмістом ГП (r=0,70; p<0,001), фукози (r=0,84; p<0,001), СК (r=0,87; p<0,001), ГА (r=0,60; p<0,001). У переважної більшості хворих тирогастральний варіант супроводжувався розладами рухової функції шлунка, які були більш вираженими у пацієнтів ІІ групи та проявлялись зростанням пілоричного індексу в 1,9 рази (p<0,01), зменшенням в 1,5 рази ГПХ АВ шлунка (p<0,01) та уповільненням шлункової евакуації в 2 рази (p<0,001). У 36,8% хворих ІІ групи спостерігався ДГР, тоді як для пацієнтів І групи він не був характерним. У пацієнтів І групи час евакуації корелював з рівнем ТТГ (r=0,67; p<0,04). Характерною особливістю цього варіанту було перевищення маси тіла у 67,7 % хворих І групи та всіх пацієнтів ІІ групи, причому ІМТ прямо корелював з рівнем ТТГ (r=0,60; p<0,001 та r=0,91; p<0,001, відповідно) та ТГ (r=0,43; p<0,01та r=0,79; p<0,001, відповідно). Порушення ліпідного обміну, як прояв метаболічного синдрому, виявлено майже у всіх хворих І групи з підвищенням рівня ТГ в 3,3 рази (p<0,001), -ЛП - в 1,6 рази (p<0,001), холестеролу - в 1,5 рази (p<0,01) та зниженням рівня ФЛ в 2,2 рази (p<0,001). У ІІ групі у всіх пацієнтів рівень ТГ зростав в 3,5 рази (p<0,001), а ФЛ знижувався в 1,5 рази, (p<0,01). Поряд з цим у 97,4% хворих зростав рівень ЗЛ в 1,7 рази, (p<0,01), у 76,3% хворих - -ЛП в 1,6 рази (p<0, 01), а у 68,4% - рівень холестеролу в 1,7 рази, (p<0,01). Наявність дисліпідемії сприяла обтяженню морфологічних змін у СО шлунка та ДПК, що можна пояснити ефектом ліпотоксичності щодо патоморфозу СО гастродуоденальної зони. Вираженість запалення СО тіла шлунка хворих І групи асоціювалась із зростанням концентрації холестеролу (r=0,57; p<0,04) та ТГ (r=0,40; p<0,03). У пацієнтів ІІ групи зі зростанням ЗЛ зменшувався вміст ГА у ШС (r=-0,43; p<0,04), а з підвищенням рівня холестеролу зростали вираженість запалення СО АВ шлунка (r=0,58; p<0,02) та частота атрофії СО ДПК (r=0,36; p<0,03). Ступінь вираженості ДГР асоціювався з вмістом ТГ (r=0,73; p<0,04). Основними макроскопічними ознаками тирогастрального варіанту у хворих І групи були атрофія СО тіла та АВ шлунка, ступінь вираженості якої в АВ зростав з підвищенням титру АТ-ТПО (r=0,66; p<0,001) та зниженням рівня вТ4 (r=-0,74; p<0,001). Незважаючи на те, що запалення у СО ДПК при тирогастральному варіанті виявлялося рідше, ніж при гіперсекреторному (2=22,36; p=2,3E-6) та дисмоторному (2=17,04; p=3,7E-5), розмір виразкового дефекту мав тенденцію до збільшення в порівнянні з іншими варіантами. У ІІ групі у 58,3% хворих виявлений ерозивний рефлюкс-езофагіт, переважно ступеня В, в тілі шлунка ознаки запалення виявлені майже у всіх пацієнтів, атрофії - у 54,1%, переважно 3 та 2 ступенів. Атрофічний гастрит в АВ шлунка виявлений у 86,8% пацієнтів та залежав від титру антитіл до Нр (r=0,37; p<0,02). У СО ДПК більш ніж у половини пацієнтів спостерігались ознаки запалення, у 31,3% - атрофії 1 ступеня. У третини хворих у СО АВ шлунка та ДПК виявлені ерозії.

Визначені клініко-патогенетичні варіанти поєднаного перебігу КЗЗ та гіпотиреозу стали підставою для диференційованого підходу при розробці алгоритму терапевтичних заходів (рис.1). Ефективність проведеної терапії вивчена через 6-7 місяців після лікування у 109 хворих на КЗЗ в поєднанні з первинним гіпотиреозом, в тому числі у 64 пацієнтів І групи та 45 - ІІ. При цьому “добрий” клінічний ефект зі зникненням больового синдрому встановлений у 70,3% хворих І групи та у 46,6% - ІІ, “задовільний” - у 29,7% пацієнтів І групи та 53,4% хворих ІІ групи.

Рис. 1. Алгоритм диференційованого лікування хворих на КЗЗ в поєднанні з гіпотиреозом

Зниження титру антитіл до Нр встановлено у 68,8% хворих І групи та 71,1% - ІІ, а у хворих, у яких він залишився підвищеним, зменшення рівня спостерігалось в 1,6 рази (p<0,05). Загоєння виразкового дефекту у СО ДПК відбулось в усіх пацієнтів І групи.

Позитивний ефект досягнутий відносно запальних змін у СО ЕГДЗ хворих обох груп. У СО стравоходу ерозивний рефлюкс-езофагіт не був виявлений у жодного хворого ІІ групи, а частота виявлення макроскопічних ознак запалення зменшилась в 6,4 рази (2=31,03; p=2,6Е-8).

Після лікування нормальний вміст Г-17 виявлявся в 4,5 рази частіше у хворих І групи (2=9,28; p=0,002) та в 6 разів - у ІІ групі (2=12,17; p=4,9Е-4). Кількість хворих з нормоацидним станом шлунка в І групі збільшилась в 2,3 рази (p=0,002), у ІІ - в 4,5 рази (p=1,2Е-5). Виражена гіпоацидність в І групі не виявлена у жодного хворого, а в ІІ групі реєструвалась в 3 рази рідше, ніж до лікування. Після лікування кількість хворих І групи з нормальною функцією головних клітин шлунка збільшилась в 4 рази та відновлена у 44,4% пацієнтів ІІ групи.

Ефективність лікування підтверджується підвищенням продукції факторів резистентності СО шлунка, що сприяло нормалізації їх рівня майже у половини пацієнтів обох груп.

Після лікування покращилася функція нижнього стравохідного сфінктеру, в результаті чого у пацієнтів ІІ групи в 6,7 рази зменшилася частота виявлення шлунково-стравохідного рефлюксу (2=23,82; p=1,1 Е-6). Позитивний вплив лікування встановлено і на рухову активність шлунка: у 40,6% хворих І групи та у 48,9% - ІІ відновилася функція воротаря (p=5,9Е-6 та p=1,1Е-6, відповідно), недостатність його зменшилась в 1,7 рази у І групі (p=0,008) та в 2,1 рази - в ІІ групі (p=6,5Е-6). У результаті нормалізації ГПХ АВ шлунка у 50,0% хворих І групи та у 42,2% - ІІ (р=2,9Е-8 та р=3,5Е-5, відповідно) шлункова евакуація відновилась у 26,6% пацієнтів І групи (p=0,004) та у 42,3% хворих ІІ групи (p=6,5Е-5). Позитивні зміни моторно-евакуаторної функції шлунка привели до зменшення частоти ДГР, що спостерігався в 2,8 рази рідше, ніж до лікування, у пацієнтів І (p=0,047) та ІІ (p=0,003) груп.

Позитивна динаміка стану ліпідного обміну після проведеного лікування спостерігалась у всіх пацієнтів, незадовільні результати не відмічені.

Отримані дані свідчать про достатню ефективність проведеного лікування у хворих на КЗЗ в поєднанні з гіпотиреозом, що доведено відновленням або покращенням функціонального та морфологічного стану органів ЕГДЗ та клінічного стану пацієнтів.

шлунок кислотозалежний гіпотиреоз секреторний

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування та рішення науково-практичного завдання, що полягає у розробці лікувального алгоритму для хворих на КЗЗ в поєднанні з первинним гіпотиреозом з врахуванням визначених закономірностей формування клініко-патогенетичних варіантів їх поєднаного перебігу, на підставі вивчення співвідношень гастринової ланки регуляції та гіпофізарно-тиреоїдної системи

2. Гіпотиреоз привносить в клінічну картину КЗЗ більш виражену диспепсичну симптоматику, особливо у хворих на ГЕРХ, що підтверджується кореляційною залежністю між функціональним станом ГТС та частотою виявлення диспепсичних скарг: зі зростанням концентрації ТТГ збільшується частота скарг на гіркоту у роті (r=0,48; p<0,001), а по мірі зниження вмісту Т3 - на відрижку (r=-0,54; p<0,042) та сухість у роті (r=-0,61; p<0,008).

3. Формування клініко-патогенетичних варіантів поєднаного перебігу КЗЗ та гіпотиреозу залежить від рівня функціонування гастринової ланки регуляції: при нормальній або незначно підвищеній її активності у 33,8% хворих І групи та у 9,9% - ІІ перебіг захворювань розвивається за гіперсекреторним варіантом. При гіпергастринемії внаслідок розширення порожнини АВ шлунка у 24,3% хворих І групи та 36,6% - ІІ розвивається дисмоторний варіант. У 41,9% пацієнтів І групи та 53,5% - ІІ КЗЗ в поєднанні з гіпотиреозом перебігають за тирогастральним варіантом, який формується при зниженні рівня Г-17 більше ніж в 2,5 рази (p<0,001) під впливом надлишкової продукції ТТГ (r=-0,60; p<0,001 та r=-0,95; p<0,001, відповідно) та недостатності вТ4 (r=0,56; p<0,05 та r=0,46; p<0,004, відповідно).

4. Гіперсекреторний варіант характеризується шлунковою гіперацидністю і надлишковою продукцією ПГ-1, що у І групі залежить від рівня Г-17 (r=0,66; p<0,001; r=-0,68; p<0,005, відповідно), незначно зниженою резистентністю СО шлунка при нормальній шлунковій евакуації. Для дисмоторного варіанту характерні зниження ГПХ АВ шлунка, уповільнення шлункової евакуації (r=-0,60; p<0,009 в І групі та r=0,99; p<0,001 - в ІІ групі) з наступним розвитком ДГР (r=0,50; p<0,04 в І групі та r=0,88; p<0,001 - в ІІ), що обумовлює помірну гіпоацидність та зниження резистентності СО шлунка.

5. Характерною особливістю тирогастрального варіанту є залежність секреторної, моторно-евакуаторної функції шлунка та резистентності його СО від стану ГТС та титру антитіл до ЩЗ, що проявляється помірною шлунковою гіпоацидністю, зниженням функції головних клітин, усіх факторів резистентності, уповільненням шлункової евакуації в результаті підвищеної продукції ТТГ (r=0,67; p<0,04 в І групі та r=0,91; p<0,001 - в ІІ), розвитком ДГР у хворих ІІ групи. У 93,6% пацієнтів І групи та 100% - ІІ тирогастральний варіант супроводжується порушеннями ліпідного обміну, які внаслідок ефекту ліпотоксичності обтяжують морфологічні зміни у СО ЕГДЗ.

6. Особливістю морфологічного стану СО ЕГДЗ при поєднанні КЗЗ з гіпотиреозом є переважання запальних змін над атрофічними при гіперсекреторному варіанті, зростання частоти атрофії у СО шлунка при дисмоторному варіанті, набування її максимальної поширеності при тирогастральному варіанті. У хворих ІІ групи морфологічні зміни СО стравоходу при гіперсекреторному варіанті характеризуються неерозивним езофагітом, при дисмоторному та тирогастральному варіантах - зростанням частоти ерозивного езофагіту, здебільшого ступеня В (34,6% і 58,3%, відповідно).

7. Застосування лікувального алгоритму з урахуванням визначених клініко-патогенетичних варіантів дозволило досягти у всіх пацієнтів регресії больового та диспепсичного синдромів, позитивної динаміки ліпідного обміну, у третини хворих обох груп - відновлення рівня Г-17 та у 68,9% пацієнтів І групи та 60,0% - ІІ - покращення стану гастринової ланки регуляції, у половини хворих нормалізувати стан резистентності СО шлунка, відновити або покращити моторно-евакуаторну функцію шлунка, зменшити частоту ДГР в 3 рази (p=0,047 і p=0,003 у пацієнтів І групи та ІІ групи, відповідно), що в кінцевому результаті сприяло покращенню морфологічного стану СО шлунка і загоєнню виразкового дефекту у всіх хворих І групи та ерозивного рефлюкс-езофагіту - в ІІ групі.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При клінічному спостереженні хворих на КЗЗ в поєднанні з первинним гіпотиреозом на тлі АІТ доцільно визначати клініко-патогенетичні варіанти їх перебігу на підґрунті вивчення активності гастринової ланки регуляції та її співвідношень з функціональним станом ГТС, що повинно стати підставою для диференційованого підходу вибору тактики лікування.

2. У лікуванні хворих з гіперсекреторним варіантом КЗЗ в поєднанні з первинним гіпотиреозом рекомендується включати засоби базисної терапії - ерадикацію Нр згідно рекомендаціям Маастрихтського консенсусу-ІІІ (2005) із застосуванням ІПП омепразолу („Гасек™-40”) по 40 мг один раз на добу та наступним продовженням застосування омепразолу („Гасек™-20”) по 20 мг за 1 годину до прийому їжі. Для відновлення резистентності СО шлунка доцільно призначати препарат з гастропротекторною дією - „Альтан” по 10 мг тричі на добу за 40-60 хв до прийому їжі протягом 1 місяця.

3. У терапевтичний комплекс хворим з дисмоторним варіантом рекомендується включати домперідон („Перідон”) по 10 мг тричі на добу протягом 3 тижнів. З метою зниження агресивного впливу жовчних кислот на СО ЕГДЗ внаслідок ДГР, в лікувальний комплекс необхідно включати препарат урсодеоксихолевої кислоти „Урсохол” із розрахунку 10 мг/кг маси тіла, тривалістю 3 місяці.

4. В лікуванні хворих з тирогастральним варіантом перебігу КЗЗ в поєднанні з гіпотиреозом для корекції дисліпідемії додатково до базисної терапії рекомендується використовувати омега-3 ПНЖК („Витрум® кардио омега-3) по 1 капсулі тричі на добу після прийому їжі, курсом 3 місяці. Для усунення розладів рухової активності шлунка - доцільно призначати прокінетик домперідон („Перідон”) по 10 мг тричі на добу за 30 хв до прийому їжі протягом 3 тижнів.

5. Для підвищення об'єктивності та інформативності диференційованої діагностики стану СО шлунка при застосуванні тестової панелі „ГастроПанель” доцільно використання додаткової стохастичної компоненти програми „ГастроСофт”.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Біловол О. М. Стан слизової оболонки шлунка та його відображення на клінічній симптоматиці пептичної виразки, поєднаної з первинним гіпотиреозом на тлі аутоімунного тиреоїдиту / О. М. Біловол, І. В. Баранов // Сучасна гастроентерологія. - 2008. - № 5 (43). - С. 24-27. Автор особисто проводив відбір та клінічне спостереження хворих, вивчав функціональний стан шлунка за допомогою тестової панелі «ГастроПанель», аналізував отримані результати.

2. Біловол О. М. Аутоіммунний тиреоїдит як фактор рефрактерності гастроезофагеальної рефлюксної хвороби / О. М. Біловол, І. В. Баранов // Медицина и…- 2008. - № 3 (21). - С. 19-20. Автор особисто проводив відбір пацієнтів, добовий рН-моніторинг, аналізував результати ультразвукового дослідження моторно-евакуаторної функції шлунка.

3. Баранов И. В. Клинико-патогенетические варианты сочетания пептической язвы двенадцатиперстной кишки с гипотиреозом / И. В. Баранов // Вісник проблем біології і медицини. - 2008. - вип. 4. - С.48-56.

4. Баранов И. В. Структурно-функциональное состояние слизистой оболочки желудка при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с первичным гипотиреозом / И. В. Баранов // Медицина и…. - 2008. - № 4 (22). С. 56-61.

5. Біловол О. М. Особливості морфологічного стану органів травлення хворих на кислотозалежні захворювання в поєднанні з первинним гіпотирозом / О. М. Біловол, І. В. Баранов, О. О. Крилова // Медицина и…. - 2009. -№1 (24). - С. 80-86. Автор особисто проводив відбір пацієнтів, їх клінічне спостереження, аналізував результати ендоскопічного дослідження.

6. Біловол О. М. Принципи розробки лікувальної стратегії хворих з різними клініко-патогенетичними варіантами кислотозалежних захворювань в поєднанні з первинним гіпотирозом / О. М. Біловол, І. В. Баранов // Гастроентерологія : міжвідомчий збірник. - 2009. - вип. 42. - С. 310-324. Автором особисто розроблений лікувальний алгоритм, проведено лікування хворих, вивчена його ефективність.

7. Біловол О. М. Корекція моторно-евакуаторної функції шлунка при кислотозалежних захворюваннях в поєднанні з первинним гіпотиреозом / О. М. Біловол, О. М. Ковальова, І. В. Баранов // Гастроентерологія : міжвідомчий збірник. - 2009. - вип. 43. - С. 133-146. Автором особисто розроблена лікувальна тактика, проведено клінічне спостереження за хворими, проаналізований стан моторно-евакуаторної функції шлунка, вивчена ефективність лікування.

8. Баранов И. В. Состояние слизистой оболочки желудка при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с гипотиреозом / И. В. Баранов // Матеріали науково-практичної конференції [«Вклад молодих вчених в розвиток медичної науки і практики»], (Харків, 30 жовтня 2008 р.). 2008. - С. 8-9.

9. Баранов И. В. Защитная функция желудка при кислотозависимых заболеваниях в сочетании с гипотиреозом / Баранов И. В. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология : материалы IX съезда научного общества гастроэнтерологов России, II совместной школы последипломного образования AGA и НОРГ, XXXV сессии ЦНИИГ (Москва, 2-5 марта 2009 г.). - 2009. - № 2, прил. № 1. - С. 36.

10. Кушниренко И. В. Особенности диагностики и лечения больных с гипотиреозом в сочетании с кислотозависимыми заболеваниями / И. В. Кушниренко, И. В. Баранов // Фундаментальна та клінічна ендокрінологія: проблеми, здобутки, перспективи (Восьмі Данилевські читання) : матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю, (Харків, 26-27 лютого 2009 р.). - Харків, 2009. - С. 74-75. Автор особисто проводив відбір, клінічне спостереження за пацієнтами та їх лікування.

11. Біловол О. М. Особливості моторно-евакуаторної функції шлунка при кислотозалежних захворюваннях в поєднанні з первинним гіпотирозом / О. М. Біловол, І. В. Баранов // Щорічні терапевтичні читання: сучасна терапія та її узагальнююча роль у клініці внутрішніх хвороб : матеріали науково-практичної конференції, (Харків, 9-10 квітня 2009 р.). - Харків, 2009. - С. 13. Автор особисто проводив відбір пацієнтів, аналізував дані ехоскопічного дослідження.

12. Пат. 41291 UA, МПК G 01 N 33/48. Спосіб діагностики стану слизової оболонки шлунка / Кудрявцева В.Є., Баранов І.В., Челкан В.В.; заявник та патентовласник ДУ «Інститут гастроентерології АМН України». - 200900092; заявл. 05.01.09; опубл. 12.05.09, Бюл. № 9. Автором особисто сформульована формула винаходу, що використана при виконанні імунологічних досліджень.