Параметри об’єктивної оцінки перебігу ранового процесу як підґрунтя покращення ефективності лікування ран

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.03 - хірургія

Параметри об'єктивної оцінки перебігу ранового процесу як підґрунтя покращення ефективності лікування ран

Дворчин Назар Олегович

Вінниця - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Герич Ігор Дионізович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, професор кафедри загальної хірургії.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Желіба Микола Дмитрович, Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії;

- доктор медичних наук, професор Мамчич Володимир Іванович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри хірургії та проктології.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01 д. мед. н., професор Хіміч С.Д.

Анотація

рана мазевий лікарський

Дворчин Н.О. Параметри об'єктивної оцінки перебігу ранового процесу як підґрунтя покращення ефективності лікування ран. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова МОЗ України, Вінниця, 2009.

Дисертація присвячена окремим питанням діагностики та лікування 308 пацієнтів з ранами, поглибленому вивченню основних аспектів перебігу ранового процесу та його об'єктивної оцінки, систематизації наявних і розпрацюванню нових методів та параметрів для об'єктивного відстежування процесу загоєння ран.

Узагальнено та систематизовано методи об'єктивної оцінки поверхневих і глибоких ран. Обґрунтовано доцільність та розпрацьовано новий метод кількісної оцінки об'єму рани - спосіб вульнерометрії. Вперше запропоновано нові показники для кількісної оцінки ран: абсолютний об'єм рани (V), ґрадієнт зміни об'єму рани (?V), об'ємна швидкість (э_V) та площинна швидкість (э_S) загоєння рани. З'ясовано типові закономірності зміни об'єму ран у процесі їх загоєння. Запропоновано класифікацію перебігу ранового процесу, яка передбачає розподіл за періодами (запальний, ранній регенераторний, пізній регенераторний, період реорганізації) з врахуванням клінічних характерстик та залученням низки цифрових вульнерологічних критеріїв, зокрема об'ємної швидкості загоєння рани за один день (э_?V/D), площинної швидкості загоєння рани за один день (э_S/D), результатів визначення pH ранового вмісту, цитологічного дослідження рани. Вивчено доцільність і ефективність призначення окремих мазей з врахуванням їх диференційованої активності, визначеної методом РОВ, у різні фази перебігу ранового процесу за динамічною зміною цифрових вульнерологічних критеріїв: ?V, э_V загоєння рани. Розпрацьовано схему лікування ран, яка передбачає застосування медикаментозних середників з врахуванням їх активності у різні періоди загоєння рани та диференційованого використання хірургічних способів лікування.

Застосування розпрацьованої схеми лікування ран, яка передбачає врахування об'єктивних вульнерометричних параметрів та констатованих особливостей перебігу ранового процесу (розподіл за періодами, клінічні характеристики) порівняно з традиційними, дозволяє поліпшити результати лікування пацієнтів з ранами, а саме: скоротити середній ліжко-день з 10,2 ± 1,64 до 8,4 ± 1,06 доби (p<0,001), прискорити терміни завершення процесів некролізу в рані з 9,5 ± 0,87 до 7,6 ± 1,09 доби (p<0,001), пришвидшити строки появи грануляцій в рані з 9,7 ± 0,78 до 7,9 ± 0,67 доби (p<0,001).

Ключові слова: рана, рановий процес, об'єм рани, площа рани, ґрадієнт зміни об'єму рани, об'ємна швидкість загоєння рани, площинна швидкість загоєння рани, рідинна об'ємна вульнерометрія.

Аннотация

Дворчин Н.О. Параметры объективной оценки течения раневого процесса как основа улучшения эффективности лечения ран. - Рукопись.

Диссертация на получение научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Винницкий национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова МОЗ Украины, Винница, 2009.

Диссертация посвящена отдельным вопросам диагностики и лечения пациентов с ранами, углубленному изучению основных аспектов течения раневого процесса и его объективной оценки, систематизации имеющихся и разработке новых методов и параметров для объективного отслеживания процесса заживления ран.

Актуальность работы обусловлена нерешенностью пакета научных и практических вопросов, связанных с изучением процесса заживления ран, совершенствованием диагностической и лечебной тактики у пациентов с ранами.

В научно-исследовательской работе обобщены результаты обследования и лечения 308 пациентов с ранами на протяжении 2002 - 2008 гг. в коммунальной городской клинической больнице скорой медицинской помощи г. Львова. Всех больных методом случайной рандомизации разделено на две группы, сопоставимых по возрасту, полу, основным клиническим параметрам.

Первая группа (158 лиц) - апробационная, явилась основанием для выяснения пригодности разработанного метода объективной оценки течения раневого процесса, определения его клинической эффективности, изучения особенностей процесса заживления ран за динамическим изменением объективных параметров, а именно: объёма раны, площади раны, pH раневого содержания, цитологического исследования раны, разработке целого ряда цифровых вульнерологических критериев.

Вторая группа (150 лиц) - основная, была сформирована для изучения особенностей процесса заживления ран при применении мазевых форм лекарственных средств.

Обобщены и систематизированы методы объективной оценки поверхностных и глубоких ран. Обоснованы целесообразность и разработан новый метод количественной оценки объёма раны - способ вульнерометрии. Впервые предложены новые показатели для количественной оценки ран: абсолютный объём раны (V), градиент изменения объёма раны (?V), объёмная скорость (э_V) и плоскостная скорость (э_S) заживления раны. Выяснены типичные закономерности изменения объёма ран в процессе их заживления. Предложена классификация течения раневого процесса, которая предусматривает распределение за периодами (воспалительный, ранний регенераторный, поздний регенераторный, период реорганизации) с учетом клинических характеристик и привлечением цифровых вульнерологических критериев, в частности объёмной скорости заживления раны за один день (э_?V/D), плоскостной скорости заживления раны за один день (э_S/D), результатов определения pH раневого содержимого, цитологического исследования раны. Предложен комплексный подход к формулировке задач по лечению ран, который учитывает биологические особенности раневого процесса, распределение за периодами, констелляции параметров, присущих каждому периоду. Детально изучена целесообразность и эффективность назначения отдельных мазей с учетом их дифференцированной активности, определенной методом жидкостной объёмной вульнерометрии (ЖОВ), в разные фазы течения раневого процесса по динамическим изменениям цифровых вульнерологических критериев: ?V, э_V заживления раны. Разработана схема лечения ран, которая предусматривает применение медикаментозных средств с учетом их активности в разные периоды заживления раны и дифференцированного использования хирургических способов лечения.

Результаты исследования позволяют: достоверно оценить рану (разной локализации, формы, площади и глубины) за новым объективным количественным параметром - V раны, объективно проследить закономерности течения раневого процесса на основании разработанных цифровых вульнерологических параметров: V, ?V та э_V заживления раны, определенных с помощью метода ЖОВ, проследить типичные закономерности динамики изменения объёма и площади раны в процессе заживления, выяснить особенности течения раневого процесса по комплексу клинических и вульнерологических характеристик, изучить характер влияния ряда мазей на скорость заживления раны в разные фазы раневого процесса, оптимизировать и усовершенствовать программу комплексного лечения ран на основании учёта объективных вульнерологических критериев.

Применение разработаной схемы лечения ран, которая предусматривает учёт объективных вульнерометрических параметров и констатированых особенностей течения раневого процесса (распределение по периодам, клинические характеристики) по сравнению с традиционными, позволяет улучшить результаты лечения пациентов с ранами: сократить средний койко-день с 10,2 ± 1,64 до 8,4 ± 1,06 суток (p<0,001), ускорить сроки завершения процесса некролиза в ране с 9,5 ± 0,87 до 7,6 ± 1,09 суток (p<0,001), ускорить сроки появления грануляций в ране с 9,7 ± 0,78 до 7,9 ± 0,67 суток (p<0,001).

Основные научные положения диссертационной работы адаптированы для практического применения для диагностики течения раневого процесса, медикаментозного и хирургического лечения пациентов с ранами.

Ключевые слова: рана, раневой процесс, объём раны, площадь раны, градиент изменения объёма раны, объёмная скорость заживления раны, плоскостная скорость заживления раны, жидкостная объёмная вульнерометрия.

Annotation

Dvorchyn N.O. The parameters of objective estimation of the wound process course as the base of improvements of efficiency of treatment of the wounds. - Manuscript.

Thesis for candidate of medical sciences degree by speciality 14.01.03 - Surgery. Vinnitsa National Medical University by N.I. Pirogov, Ministry of Public Health of Ukraine, Vinnitsa, 2009.

The dissertation is devoted to the separate questions of diagnostics and treatment 308 patients of the wounds, to the deep study of main aspects of the wound process course and objective estimation, systematization of present and worked out a new methods and parameters for the objective estimation of the process of wound healing.

It is generalized and systematized the methods of objective estimation of superficial and deep wounds. Worked out a new method of the quantative evaluation of the wound volume - vulnerometry way. New indexes for the quantative evaluation of the wound have been proposed: absolute volume of a wound (V), gradient changes of volume of a wound (?V) volumetric speed of healing of a wound (э_V), plane speed of healing of a wound (э_S). Typical regulations of the wound volume changes in the process of healing have been determined. Classification of the wound process course which foresees distribution for periods (inflammatory, early regenerator, late regenerator, period of reorganization) taking into account clinical characteristics and bringing in digital vulnerological criteria is offered, specifically by volume speed of healing of a wound per day (э_?V/D), plane speed of healing of a wound per day (э_S/D), results of determination of pH in the wound exudate, cytological examination of the wound. Expedience and efficiency of setting of separate ointments is precisely trained taking into account their differentiated activity certain by the method of liquid volumetric vulnerometry (LVV), in different phases of the wound process course after the dynamic changes for digital vulnerological criteria: ?V, э_V of healing of a wound. Worked out schema of treatment of wounds, which foresees application of medicinal preparation taking into account their activity in different periods of healing of a wound and differentiated use of surgical methods of treatment. Application of worked out schema of treatment of the wounds, which foresees the account of objective parameters and established features of wound process course (distribution for periods, clinical characteristics) comparatively with traditional, allows to improve the results of treatment of patients of the wounds: to shorten the middle of a bed-day with 10.2 ± 1.64 to 8.4 ± 1.06 days (p<0.001), to accelerate the terms of completion of processes of necrolysis in the wound with 9.5 ± 0.87 to 7.6 ± 1.09 days (p<0.001), to accelerate the terms of appearance of granulations in the wound with 9.7 ± 0.78 to 7.9 ± 0.67 days (p<0.001).

Key words: wound, wound process, volume of a wound, the area of a wound, gradient changes of volume of a wound, volumetric speed of healing of a wound, plane speed of healing of a wound, liquid volumetric vulnerometry.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Незважаючи на очевидний поступ медичної науки кінця XX-початку XXI сторіччя, рани надалі залишаються найактуальнішою науковою та практичною проблемою (Вафин А.З. и соавт., 2007; Даценко Б.М. и соавт., 2007; Lucas C. et al., 2007). Це пов'язано, передовсім, з двома об'єктивними чинниками:

- по-перше, хірургія - це галузь медицини, суть якої полягає у використанні операційних методик лікування - фактично у нанесенні рани (Велигоцкий И.И. и соавт., 2009; Hunt T.K. et al., 2007);

- по-друге, рани, спричинені немедичними, найчастіше травматичними чинниками, є суттєвим сегментом сучасної хірургічної патології (Кондратенко П.Г. та співавт., 2007; Terwee C.B. et al., 2007).

У повсякденній роботі хірурга доволі часто доводиться надавати допомогу хворим з відкритими ушкодженнями м'яких тканин - ранами (Желіба М.Д. та співавт., 2005; Лігоненко О.В. та співавт., 2009; Светухин А.М., 2007; Gethin G. et al., 2007). У стаціонарах хірургічного профілю з ранами лікується близько 75 % від загальної кількості пацієнтів (Bansal C. et al., 2007; Bolton L. et al., 2007). Щорічно у США на стаціонарному лікуванні в середньому перебуває 2,8 мільйони пацієнтів з ранами, матеріальні витрати становлять один мільярд доларів на рік (Jeffrey A. et al., 2007; Whiston R. et al., 2007).

Одним з головних аспектів, який лежить в основі підвищеного зацікавлення сучасної хірургії проблемою ран, є невирішеність цілої низки наукових і практичних питань, пов'язаних з вивченням процесу загоєння ран задля вдосконалення діагностичної та оптимізації лікувальної тактики (Винник Ю.С. и соавт., 2008; Ларичев А.Б. и соавт., 2008; Логачев В.К., 2009; Bulstrode C.J. et al., 2007; Salcido R., 2008). У цьому контексті стає очевидною необхідність ініціації низки нових та поглиблення традиційних досліджень, спрямованих на з'ясування актуальних питань вульнерології, які б дозволили сформувати підґрунтя для розпрацювання комплексної програми лікування ран відповідно до сучасного етапу розвитку медицини (Даценко Б.М. и соавт., 2007; Сажин В.П. и др., 2009; Etris M. et al., 2007).

Слід зазначити, що одним з найменш вивчених аспектів оцінки рани є об'єктивні методики і параметри відстежування ранового процесу (Гюльмамедов Ф.И. и соавт., 2008; Bolton L. et al., 2007; van Rijswijk L., 2007). До них належать: клінічні, планіметричні, цитологічні методики, визначення pH ранового вмісту та низка інших спеціальних методів дослідження рани (Савченко Ю.П. и соавт., 2007; Brown G., 2007; Salcido R. et al., 2007). Проте, наведені традиційні вульнерологічні засоби є далекими від досконалості, позаяк дозволяють вивчити лише окремі параметри ранового процесу, ігноруючи суттєві для клініцистів характеристики ранозагоєння (глибина рани, її контракція та ін.), і здебільшого є складними для застосування у повсякденній хірургічній практиці (Герич І.Д. та співавт., 2008; Melhuish J.M. et al., 2007; Thaver H.A. et al., 2007).

Поодинокі спроби сучасних дослідників вдосконалити способи об'єктивної оцінки ран призвели до розпрацювання методів вимірювання об'єму рани за допомогою тривимірної лінійки (Герич І.Д. та співавт., 2008; Kцrber A. et al., 2006) та комп'ютерного сканування (Salcido R., 2008; Smith R.B. et al., 2007) і розширення оцінкових вульнерологічних параметрів (Герич І.Д. та співавт., 2008; Egelstein W.H., 2007; Kцrber A. et al., 2006). Проте, придатність зазначених методик лише для вибіркової оцінки ран (виключно геометрично правильної форми, обмежені за площею, поверхневі рани та ін.) суттєво нівелюють практичне значення цих розробок (Гюльмамедов Ф.И. и соавт., 2008; Савченко Ю.П. и соавт., 2007; Argenta L.C. et al., 2007; Hartnett J.M., 2007; Sugama J. et al., 2007; Thaver H.A. et al., 2007).

Таким чином, рани на сьогодні залишаються однією з найактуальніших проблем хірургії. Відсутність сучасних методик об'єктивної оцінки процесу загоєння рани та чітких кількісних характеристик ранового процесу стримує поступ у царині вдосконалення існуючих підходів до лікування ран і обґрунтовує необхідність її подальшого наукового розпрацювання задля поліпшення результатів лікування цієї категорії пацієнтів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації затверджена на засіданні Вченої ради Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (18.05.2005 р., протокол № 8) та проблемною комісією МОЗ України за спеціальністю „Хірургія” (16.06.2005 р., протокол № 9). Дисертація виконана згідно з планом НДР кафедри загальної хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького „Розробити диференційовану хірургічну тактику лікування (раннє ентеральне харчування, традиційні і сучасні мініінвазивні операційні технології) важких некротичних і гнійно-запальних уражень органів черевної порожнини та заочеревинного простору (холецистит, панкреатит, парапанкреатит) та м'яких тканин на підставі з'ясування морфологічних, бактеріологічних та лабораторно-біохімічних особливостей перебігу цих видів патології, державна реєстрація № 0105U007853. Здобувач є співвиконавцем даної науково-дослідної роботи.

Мета дослідження. Покращити результати лікування пацієнтів з ранами на підставі розпрацювання нових методів і параметрів об'єктивної оцінки перебігу ранового процесу та вдосконалення комплексної програми хірургічного лікування ран.

Завдання дослідження:

1. Розпрацювати і апробувати оригінальний метод кількісного визначення об'єму рани.

2. Розпрацювати низку цифрових вульнерометричних параметрів для кількісної оцінки динаміки загоєння ран та з'ясувати їхню придатність для об'єктивного відстежування ранового процесу.

3. Визначити типові закономірності динаміки змін вульнерологічних характеристик рани, в тому числі - об'єму та площі, у процесі її загоєння.

4. З'ясувати особливості перебігу ранового процесу за розпрацьованим комплексом клінічних і вульнерологічних характеристик.

5. Вивчити характер впливу низки мазевих форм лікарських засобів на швидкість загоєння рани у різні фази ранового процесу.

6. Оптимізувати та вдосконалити програму комплексного лікування ран на підставі врахування об'єктивних вульнерологічних критеріїв.

Об'єкт дослідження: пацієнти з ранами, які сформувалися внаслідок хірургічного втручання з приводу гнійно-септичної патології.

Предмет дослідження: рани після операційних втручань з приводу гнійно-септичної патології, об'єктивні методи і параметри оцінки ран (об'єм, площа, pH ранового вмісту, цитологічне дослідження), динаміка ранозагоєння, діагностика і лікування ран.

Методи дослідження. Загальноклінічні (скарги, анамнез, пальпація, перкусія, аускультація); лабораторно-біохімічні (загальні аналізи крові та сечі, цукор крові, біохімічний аналіз крові, коагулограма); інструментальні (ультрасонографія, оглядова рентгенографія органів грудної клітки, електрокардіографія); вульнерологічні (планіметрія, вимірювання об'єму рани, визначення pH ранового вмісту, цитологічне дослідження рани); статистичні методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів.

Узагальнено та систематизовано методи об'єктивної оцінки перебігу ранового процесу.

Обґрунтована доцільність та розпрацьовано новий спосіб кількісної оцінки об'єму рани - рідинна об'ємна вульнерометрія - РОВ (патент України на винахід № 65178 A).

Вперше розпрацьовано нові вульнерологічні показники для об'єктивної оцінки ран: абсолютний об'єм рани (V), ґрадієнт зміни об'єму рани (?V), об'ємну швидкість (э_V) та площинну швидкість (э_S) загоєння рани.

З'ясовано типові закономірності зміни об'єму ран у процесі їх загоєння.

Розпрацьовано класифікацію перебігу ранового процесу, яка передбачає розподіл за періодами (запальний, ранній регенераторний, пізній регенераторний, період реорганізації) з урахуванням клінічних характеристик і залученням цифрових вульнерологічних критеріїв, зокрема, об'ємної та площинної швидкості загоєння рани за один день (э_?V/D, э_S/D), результатів визначення pH ранового вмісту, цитологічного дослідження рани.

Вперше запропоновано комплексний підхід до формулювання завдань з лікування ран, який враховує біологічні особливості ранового процесу, розподіл за періодами, констеляцію параметрів, притаманних кожному періоду.

Встановлено доцільність і ефективність призначення окремих мазей з врахуванням їх диференційованої активності у різні фази ранового процесу за динамічною зміною цифрових вульнерологічних критеріїв (?V, э_V, э_S).

Розпрацьовано схему диференційованого лікування ран, яка передбачає застосування в різних періодах їх загоєння, адекватних до характеристик фази ранового процесу, лікувальних заходів (медикаментозних, хірургічних, фізичних).

Практичне значення одержаних результатів. Провідні наукові положення дисертаційної роботи адаптовано для впровадження та застосування в реальних умовах практичної ланки охорони здоров'я.

Результати дослідження дозволяють достовірно об'єктивно оцінити рану різної локалізації, форми, площі та глибини за новим кількісним параметром - V рани, відслідкувати закономірності перебігу ранового процесу та ефективність ранозагоєння під час лікування за динамічною зміною показників V та э_V загоєння рани, визначених розпрацьованим методом РОВ, вдосконалити принципи місцевого та хірургічного лікування ран на підставі врахування змін з'ясованих об'ємних характеристик рани.

Запропоновано застосування об'ємної швидкості загоєння як нового показника кількісної оцінки рани (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 759, видане 10.01.2003 р. БРІВ ГУОЗ Львівської ОДА). Розпрацьовано та апробовано спосіб кількісної оцінки рани (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 760, видане 21.01.2003 р. БРІВ ГУОЗ Львівської ОДА). Запропоновано спосіб комп'ютерного моніторингу ранового процесу (патент України на корисну модель № 42617).

Результати досліджень з позитивним ефектом впроваджені у практичну діяльність хірургічних відділень комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (КМКЛШМД) м. Львова, Дрогобицької міської клінічної лікарні, вузлової залізничної клінічної лікарні м. Вінниці, у відділенні хірургічних інфекцій Інституту загальної і невідкладної хірургії м. Харкова, у хірургічному відділенні Одеського обласного медичного центру, в гастрохірургічному відділенні Кримської республіканської установи „Клінічна лікарня імені М.О. Семашка” м. Сімферополя, в опіковому центрі м. Львова.

Матеріали дисертації широко використовуються у навчальному процесі студентів медичного факультету кафедр загальної хірургії та хірургії факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету (ЛНМУ) імені Данила Галицького, на кафедрах загальної хірургії та хірургії № 1 Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова, на кафедрі загальної хірургії Української медичної стоматологічної академії, на кафедрах загальної хірургії та хірургії № 1 Кримського державного медичного університету імені С.І. Георгієвського, на кафедрі хірургії № 2 Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним самостійним науковим дослідженням дисертанта. Автор самостійно виконав етапи планування та інформаційно-патентного пошуку, окреслив мету і завдання науково-дослідної роботи, опанував методики дослідження, сформував клінічні групи спостереження. Обстеження та лікування пацієнтів проводилися особисто здобувачем або спільно з працівниками клініки загальної хірургії та практичними лікарями КМКЛШМД м. Львова. Здобувач самостійно виконував спеціальні методи дослідження, проводив анкетування та аналізував результати. Основні наукові положення, обґрунтування та висновки, викладені у дисертації, належать дисертантові. Співавтори наукових праць, опублікованих за результатами дисертації, забезпечували консультативно-технічну допомогу та співучасть у діагностично-лікувальному процесі.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень та основні наукові положення роботи висвітлено у доповідях на засіданнях кафедри загальної хірургії ЛНМУ імені Данила Галицького (2005-2009); „VII міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених” (Тернопіль, 2003); IV міжнародній конференції студентів і молодих вчених „Медицина - здоров'я XXI сторіччя” (Дніпропетровськ, 2003); науково-практичній конференції студентів і молодих вчених „Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та стоматології” (Донецьк, 2004); науково-практичній конференції, присвяченій 50-річчю кафедри загальної хірургії Львівського національного медичного університету „Актуальні питання абдомінальної та гнійно-септичної хірургії” (Львів, 2004); „XI Всеукраїнській навчально-методичній та науково-практичній конференції співробітників кафедр загальної хірургії медичних ВНЗ України” (Полтава, 2005); науково-практичній конференції студентів і молодих вчених „Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та стоматології” (Донецьк, 2005); „II міжвузівській науковій конференції студентів та молодих вчених” (Вінниця, 2005); міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених „Вчені майбутнього” (Одеса, 2005); науково-практичній конференції молодих вчених „Досягнення молодих вчених - майбутнє медицини” (Харків, 2005); науково-практичній конференції студентів і молодих вчених „Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та стоматології” (Донецьк, 2006); III міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених „Молодь та медична наука на початку XXI століття” (Вінниця, 2006); науково-практичній конференції з міжнародною участю „Рани, ранова інфекція, ранні післяопераційні ускладнення в абдомінальній та судинній хірургії” (Київ, 2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю „Актуальні питання невідкладної хірургії” (Харків, 2009), науково-практичній конференції „Інноваційні технології в хірургії” (Полтава, 2009).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 21 друковану працю: 8 статей - у фахових журналах, що входять до переліку наукових видань, затвердженого ВАК України, 11 тез - у матеріалах науково-практичних конференцій, отримано два патенти України: на винахід (№ 65178 А) та на корисну модель (№ 42617). Самостійних робіт - 10, виконаних у співавторстві з науковим керівником - 11, у яких фактичний матеріал та основні положення належать здобувачу.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 230 сторінках друкованого тексту, містить вступ, огляд літератури, розділ характеристики клінічних спостережень та методів дослідження, три розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів власних досліджень, висновки, практичні рекомендації, перелік використаних літературних джерел, додаток з копіями актів впровадження, раціоналізаторських пропозицій та двох патентів України. Дисертація ілюстрована 22 таблицями, 63 рисунками. Список використаних джерел містить 283 позиції (140 - кирилицею і 143 - латиницею).

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Дослідженням охоплено 308 пацієнтів з ранами, які сформувалися внаслідок хірургічного втручання з приводу гнійно-септичної патології. Усі хворі лікувалися стаціонарно в клініці загальної хірургії ЛНМУ імені Данила Галицького (II хірургічне відділення КМКЛШМД м. Львова) у 2002-2008 рр. Комісія з питань етики ЛНМУ імені Данила Галицького встановила відповідність дослідження основним етичним нормам (протокол № 4 від 21.04.2009 р.). Дизайн наукового дослідження передбачав: розпрацювання методу об'єктивної оцінки процесу загоєння ран, його первинну апробацію, з'ясування закономірностей перебігу ранового процесу у різні фази загоєння, вдосконалення комплексної програми хірургічного лікування ран, оцінювання результатів лікування. Критеріями відбору для формування груп дослідження були: наявність первинної гнійно-септичної патології, виконане єдине радикальне операційне втручання з приводу останньої, післяопераційна рана різної локалізації, форми, площі та глибини.

Усіх хворих методом рандомізації було поділено на дві групи, які зіставляються за віком, статтю, основними клінічними параметрами.

Перша група (158 осіб) - апробаційна - стала підставою для з'ясування придатності розпрацьованого методу об'єктивної оцінки перебігу ранового процесу, встановлення його клінічної ефективності, вивчення особливостей процесу загоєння ран за динамічною зміною об'єктивних параметрів, а саме: об'єму рани, площі рани, pH ранового вмісту, цитологічного дослідження рани, розпрацювання низки цифрових вульнерологічних критеріїв. Залежно від об'єму рани усі пацієнти апробаційної групи рандомізацією за методом „сліпого конверту” були поділені на три підгрупи, зіставлені за віком, статтю, основними нозологічними одиницями. Параметри градації ран було обрано емпірично на підставі спостережень, як діапазон, який відповідав трьом вимогам: дозволяв коректно статистично опрацьовувати матеріал; епідеміологічно відповідав найчастішому варіанту післяопераційних ран у загальнохірургічній клініці, корелював з особливостями спонтанного перебігу ранового процесу.

1. Хворі з ранами об'ємом 1-20 см³ (87 осіб). Чоловіків - 45 (52 %), жінок - 42 (48 %), вік - від 16 до 74 років (чоловіки - 16-74 р., жінки - 18-72 р.).

2. Пацієнти з ранами об'ємом 21-100 см³ (61 особа). Чоловіків - 28 (46 %), жінок - 33 (54 %), вік - від 23 до 85 років (чоловіки - 23-85 р., жінки - 23-78 р.).

3. Хворі з ранами об'ємом 101-200 см³ (10 осіб). Чоловіків - 2 (20 %), жінок - 8 (80 %), вік - від 42 до 95 років (чоловіки - 46 р., жінки - 42-95 р.).

Друга група (150 осіб) - основна - з ранами об'ємом 1 - 20 см³, була сформована для вивчення особливостей процесу загоєння ран при застосуванні мазевих форм лікарських засобів. Залежно від різновиду мазевих аплікацій, які використовували, усі пацієнти основної групи методом випадкової рандомізації були поділені на п'ять підгруп, зіставлених за віком, статтю, основними клінічними параметрами.

А. Хворі, у яких швидкість загоєння рани вивчали при використанні мазі „Левомеколь” (30 осіб). Чоловіків - 12 (40 %), жінок - 18 (60 %), вік - від 18 до 69 років (чоловіки - 22-69 р., жінки - 18-68 р.).

Б. Пацієнти, у яких швидкість загоєння рани вивчали при застосуванні мазі „Мефенат” (30 осіб). Чоловіків - 16 (53 %), жінок - 14 (47 %), вік - від 20 до 74 років (чоловіки - 20-61 р., жінки - 20 - 74 р.).

В. Хворі, у яких швидкість загоєння рани вивчали при за допомогою мазі „Септалан” (30 осіб). Чоловіків - 16 (53 %), жінок - 14 (47 %), вік - від 18 до 87 років (чоловіки - 19-86 р., жінки - 18-87 р.).

Г. Пацієнти, у яких для вивчення швидкості загоєння рани застосовували мазі „Мефенат”, „Септалан” та препарат „Кардонат” (30 осіб). Чоловіків - 16 (53 %), жінок - 14 (47 %), вік - від 18 до 81 року (чоловіки - 18-73 р., жінки -18-81 р.).

Д. Хворі, у яких для вивчення швидкості загоєння рани використовували мазь „Аргедин” (30 осіб). Чоловіків - 17 (57 %), жінок - 13 (43 %), вік - від 20 до 77 років (чоловіки - 21-67 р., жінки 20-77 р.).

У процесі обстеження хворих застосовували: загальноклінічне (скарги, анамнез, фізикальне обстеження); лабораторно-біохімічне (загальні аналізи крові та сечі, цукор крові, біохімічний аналіз крові, коагулограма); інструментальне (ультрасонографія, рентгенографія, електрокардіографія); вульнерологічне (оцінка ранового процесу за рутинними клініко-лабораторними критеріями, визначення pH ранового ексудату за допомогою індикаторних папірців фірми “Lachema”, цитологічне дослідження ран за Д.М. Штейнбергом (1948 р.), планіметрія рани за Л.Н. Поповою (1942 р.) та визначення об'єму рани за методикою РОВ) дослідження. Статистичне опрацювання результатів досліджень здійснювали за допомогою пакетів прикладних комп'ютерних програм для варіаційно-статистичного аналізу, даних медико-біологічних обстежень - “Statgraphics” (Manugistics, Inc., 1992), “Instat” (GraphPad Software, Inc., 1993) та “EpiInfo 2000” (Center for Disease Control, 2001).

Результати досліджень та їх обговорення.

На першому етапі дослідження було розпрацьовано спосіб для об'єктивної оцінки перебігу ранового процесу - РОВ, суть якого полягає у вимірюванні об'єму рани, герметизованої клейкою плівкою, за кількістю рідини, введеної в її порожнину.

Другим етапом нашого дослідження стала первинна апробація цього методу, яка передбачала розпрацювання низки цифрових вульнерологічних параметрів для кількісної оцінки динаміки ранового процесу, зокрема абсолютного об'єму рани (V), ґрадієнта зміни об'єму рани (?V), об'ємної швидкості (э_V) загоєння рани та з'ясування їх придатності для об'єктивного відстежування ранозагоєння.

Отож, абсолютний об'єм рани (V) - це кількість рідини в см³, яка повністю заповнює порожнину рани. Ґрадієнт зміни об'єму рани (?V) ми визначали як різницю між абсолютними значеннями об'ємів попереднього й наступного вимірювань і розраховували за формулою:

?V = V₁ ? V₂, де (1)

?V - ґрадієнт зміни об'єму рани;

V₁ - об'єм рани при попередньому вимірюванні;

V₂ - об'єм рани при даному вимірюванні.

Об'ємну швидкість (э_V) загоєння рани трактували як відношення ґрадієнта зміни об'єму рани (?V) в см³ до часу між двома черговими вимірюваннями об'єму (T), вираженого у днях. Цей показник обчислювали за формулою:

э_V = ?V / T, (2)

де э_V - об'ємна швидкість загоєння рани;

?V - ґрадієнт зміни об'єму рани;

T - часовий проміжок між двома черговими вимірами: T = t₁ ? t₂, де t₁ - час попереднього виміру; t₂ - час наступного виміру.

За результатами апробації було констатовано, що розпрацьований спосіб РОВ є безпечним і простим для відтворення та використання, легко переноситься пацієнтом, дає змогу достовірно оцінити параметри рани незалежно від її локалізації, форми, площі та глибини, не є конкурентним та синергічним з лікувальним процесом, є економічно доступним для всіх медичних установ та верств населення, а, отже, придатним для об'єктивної оцінки ран.

Третій етап дослідження - клінічна апробація методу РОВ - передбачав вивчення типових закономірностей динаміки зміни об'єму та площі рани у процесі її загоєння, з'ясування особливостей перебігу ранового процесу за комплексом клінічних і вульнерологічних характеристик, вивчення впливу мазей на швидкість загоєння рани у різні фази ранового процесу. Під час клінічної апробації прецизійно вивчено доцільність і ефективність призначення окремих мазей з врахуванням їх диференційованої активності, визначеної розпрацьованим способом РОВ у різні фази ранового процесу, за динамічною зміною цифрових вульнерологічних критеріїв (?V, э_V).

Аналізуючи дані, отримані методом РОВ, у випадку ран різної локалізації з'ясовано, що в різних анатомічних зонах спостерігається відмінність цифрових значень об'єму рани, які в середньому коливаються в межах від 5,2 ± 1,09 см³ - для ран інфрапателярної ділянки до 8,5 ± 1,61 см³ - для ран сідниці. Наведені дані формують підґрунтя для широкої диференціації об'ємної швидкості загоєння рани за один день (э_V/D) залежно від локалізації патологічного процесу: найвища - для ран сідниці, найнижча - для ран інфрапателярної ділянки (в середньому - 1,2 ± 0,04 см³/день та 0,7 ± 0,03 см³/день відповідно), що обґрунтовує доцільність її врахування при виборі та відстежуванні ефективності сучасних методик лікування ран.

На підставі досліджених характеристик динаміки перебігу ранового процесу ми провели кореляційний графічний аналіз отриманих даних вульнерометрії, планіметрії, вимірювання pH ранового вмісту, цитологічного дослідження рани. Узагальнені результати відображені на графіку кореляції об'ємної та площинної швидкості загоєння рани за один день, визначення pH ранового вмісту, цитологічного дослідження рани.

Як видно з графіка, показники э_V та э_S загоєння рани зростали з 1-го по 7-й день, що свідчило про активність репаративних процесів у післяопераційній рані. У проміжку з 7-го по 10-й день обидва біологічні процеси досягали максимальної інтенсивності (э_?V/D - 0,8 см³/день, э_S/D - 27,6 мм²/день). З 10-го по 13-й день э_?V/D знижувалася (0,8-0,7 см³/день), тоді як э_S/D стабілізувалася (27,6-26,9 мм²/день), що вказувало на сповільнення процесу загоєння рани. У період з 13-го по 16-й день констатовано, що э_?V/D не змінювалася (0,7 см³/день), э_S/D платоподібно зменшувалася (26,9-20,3 мм²/день), що пов'язано із зниженням інтенсивності процесів контракції рани. Протягом 16 - 19 дня показник э_?V/D незначно зменшувався (0,7-0,6 см³/день), поряд з тим, э_S/D зберігалася на сталому рівні (20,3-20,8 мм²/день). У проміжку з 19-го по 21-й день э_?V/D інтенсифікувалася (0,6-0,8 см³/день) на противагу э_S/D, яка знижувалася (20,8-14,3 мм²/день).

Кореляція показників э_V та э_S загоєння рани зі зміною pH ранового вмісту та вислідом цитологічного дослідження. в хронологічному порядку виглядала таким чином. У період з 1-го по 7-й день на фоні наростанння э_?V/D та э_S/D спостерігалася лужна реакція ранового pH (8,0-7,7), трансформація II (дегенеративно-запального) типу цитограми (велика кількість нейтрофілів в стані дегенерації та деструкції - каріопікноз, каріорексис, цитоліз, значна кількість внутрішньоклітинної мікрофлори) у III (запальний) тип (85 - 90 % нейтрофілів, решта - лімфоцити, моноцити, макрофаги, полібласти, помірна кількість внутрішньоклітинної мікрофлори). З 7-го по 10-й день на ґрунті максимальної активності вульнерологічних показників відзначено зміну лужного pH на нейтральне (7,7-6,8), появу IV (запально-регенераторного) типу цитограми (60-70 % нейтрофілів, 20-35 % тканинних недиференційованих полібластів, фібробластів, лімфоцитів, макрофагів, незначна кількість мікрофлори у стані активного фагоцитозу). Впродовж 10 - 13 дня зафіксовано зниження э_?V/D, сталий рівень э_S/D, нейтральну реакцію вмісту рани (pH на рівні 6,8-6,7), IV (запально-регенераторний) тип цитограми. У проміжку з 13-го по 16-й день констатовано, що э_?V/D не змінювалася на відміну від э_S/D, яка мала тенденцію до зменшення, нейтральний рівень pH ранового вмісту (6,7-7,1), IV тип цитограми. У період з 16-го по 19-й день показник э_?V/D платоподібно знижувався, тоді як э_S/D не змінювалася, відмічалася нейтральна реакція ранового pH (7,1-7,4), перехід IV (запально-регенераторного) типу цитограми у V (регенераторний) тип (40 - 50 % нейтрофілів, різке переважання молодих клітин грануляційної тканини, про- та фібробластів, макрофагів, ендотелію, полібластів, мікрофлора відсутня, ознаки крайової епітелізації - епітелій у вигляді характерних пластів світлих клітин з широкою цитоплазмою). З 19-го по 21-й день спостерігалася інтенсифікація э_?V/D на противагу э_S/D, яка зменшувалася, зміна нейтральної реакції вмісту рани на лужну (7,1-7,9), V (регенераторний) тип цитограми.

Водночас доцільно виокремити клінічні зміни, які відбуваються в рані у наведені інтервали часу. У період з 1-го по 6-й день відмічено набряк та інфільтрацію країв рани, гнійно-геморагічні виділення з рани, некроліз у рані й очищення рани від нежиттєздатних тканин, гіперемію шкіри навколо рани. З 7-го по 10-й день утримуються ознаки перифокального запалення рани, наявні серозні виділення з рани, триває процес некролізу в рані, очищення рани від некрозів, з'являється зерниста грануляційна тканина, приєднуються процеси контракції рани. У проміжку з 11-го по 16-й день констатовано мінімальні серозні виділення з рани, відзначаються яскраві вогнищеві грануляції, формується щільна грануляційна тканина, виражена контракція рани. У період з 17-го по 21-й день утримуються процеси незначної контракції рани, спостерігається крайова епітелізація рани, відбувається розростання еластичних і колагенових волокон, а відтак, формування волокнистої основи рубцевої тканини.

На підставі з'ясування окремих компонентів перебігу ранового процесу в динаміці, зокрема суб'єктивних (клінічні критерії процесу загоєння рани) і об'єктивних (э_?V/D та э_S/D, pH ранового вмісту, цитологічного дослідження рани), ми проаналізували кореляцію змін наведених даних у часових координатах. Кореляційний аналіз змін зазначених характеристик загоєння рани дозволив констатувати суттєві особливості біологічних процесів ранозагоєння, які притаманні окремим хронологічним періодам. Дані кореляційного аналізу узагальнено в таблиці 1.

З огляду на те, що предметом аналізу були усі наявні параметри оцінки перебігу ранового процесу включно з розпрацьованими вульнерологічними критеріями, стверджені нами констеляції, властиві різним часовим проміжкам, сформували підґрунтя для неупередженого аналізу перебігу ранового процесу, що дало змогу виокремити чотири періоди загоєння ран, а саме: запальний, ранній регенераторний, пізній регенераторний, період реорганізації. Характерні особливості окреслених періодів можна відобразити наступним чином.

Таблиця 1. Кореляційний аналіз змін клінічних критеріїв, об'ємної та площинної швидкості загоєння рани, pH рани, цитологічного висліду рани

Критерії	Часові інтервали
	1-6 день	7-10 день	11-16 день	17-21 день
Клінічні:
перифокальне запалення	виражене	наявне	відсутнє	відсутнє
виділення з рани	гнійно-геморагічні	серозні	незначні серозні	незначні серозні / немає
некроліз	є	є	немає	немає
очищення рани	+	+	-	-
грануляції в рані	немає	зернисті	вогнищеві	щільні
контракція рани	немає	є	виражена	незначна
крайова епітелізація	немає	немає	немає	є
Об'ємна швидкість	наростає	висока	спадає	наростає
Площинна швидкість	наростає	висока	спадає	спадає
Ранове pH	лужне	лужне, нейтральне	нейтральне	нейтральне, лужне
Тип цитограми	II, III	III, IV	IV	IV, V

I. Запальний період - з 1-го по 6-й день - характеризується вираженим перифокальним запаленням рани, процесами некролізу в рані, очищенням рани від нежиттєздатних тканин, гнійно-геморагічними виділеннями з рани, гіперемією шкіри навколо рани, високою э_V та э_S загоєння рани, лужним рівнем pH рани, трансформацією II типу цитограми у III.

II. Ранній регенераторний період - з 7-го по 10-й день - вирізняється збереженням ознак перифокального запалення рани, продовженням процесу некролізу в рані, очищенням рани від некрозів, серозними виділеннями з рани, появою зернистої грануляційної тканини, включенням процесів контракції рани, утриманням високих показників э_V та э_S загоєння рани, зміною лужної реакції pH ранового вмісту на нейтральну, переходом III типу цитограми у IV.

III. Пізній регенераторний період - з 11-го по 16-й день - наявні мінімальні серозні виділення з рани, яскраві вогнищеві грануляції з формуванням щільної грануляційної тканини, виражені процеси контракції рани, констатовано зниження э_V (за рахунок розростання грануляційної тканини в глибині рани) та э_S загоєння рани, що пов'язано, вочевидь, з процесами контракції та зменшенням V рани, нейтральний рівень ранового pH, IV тип цитограми.

IV. Період реорганізації - з 17-го по 21-й день - зберігаються процеси незначної контракції рани, відзначається крайова епітелізація рани, розростання еластичних та колагенових волокон, збільшення э_V загоєння рани та зменшення э_S загоєння рани, нейтральне pH рани змінюється лужним, трансформація IV типу цитограми у V.

Зважаючи на те, що процес загоєння рани відстежувався й трактувався нами за допомогою власне виокремлених періодів перебігу ранового процесу на ґрунті аналізу кореляції клінічних ознак процесу загоєння рани, даних вульнерометрії, планіметрії, pH ранового вмісту, висліду цитологічного дослідження рани в динаміці, коректним та логічним, з нашої точки зору, було співставлення нашої градації з класичними варіантами фаз ранозагоєння.

Зокрема, класифікація перебігу ранового процесу за И.Г. Руфановим (1954 р.) передбачає виокремлення 2 фаз загоєння рани (гідратації - тривалість 7 днів, дегідратації - тривалість до 3 тижнів), проте не враховує клініко-морфологічного аспекту. Інша класифікація процесу загоєння рани, запропонована Б.М. Даценко и соавт. (1985 р.), ґрунтується на виділенні 3 фаз перебігу ранового процесу (гнійно-некротична фаза - тривалість 3 дні, фаза грануляцій - тривалість до 3 тижнів, фаза епітелізації - тривалість до 2 років) на підставі врахування, головно, клінічних характеристик рани. Класифікація перебігу ранового процесу за D. Fishman (2002 р.) рекомендує розрізняти 3 фази загоєння рани: I фаза - запалення - тривалість до 2 днів (з періодами гомеостазу та запалення); II фаза - проліферації - від 2 днів до 3 тижнів (з періодами гранулювання, контракції, епітелізації); III фаза - ремоделювання - від 3 тижнів до 2 років. Однак, зазначена класифікація має суто теоретичне спрямування і не є запотребуваною у повсякденній хірургічній практиці.

Загалом, наведені класифікації не враховують цілої низки суттєвих об'єктивних характеристик ран і, як правило, ґрунтуються на суб'єктивній клінічній градації процесу ранозагоєння.

Порівнюючи розпрацьовану нами класифікацію перебігу ранового процесу з наведеними вище традиційними, необхідно відзначити наявність у нашому трактуванні 4 періодів на противагу 3 класичним фазам процесу загоєння рани. Це пов'язано з тим, що фаза проліферації у конвенційному варіанті відповідає двом періодам (ранній та пізній регенераторний) запропонованої градації ранозагоєння. Принципові відмінності наведеної класифікації від рутинних такі.

1. Сегмент клінічних характеристик:

а) тривалість та завершення некролізу рани - від 1 до 10 днів, при класичному варіанті - від 2 днів до 3 тижнів;

б) період повного очищення рани від гнійно-некротичних виділень - від 1 до 10 днів (запальний, ранній регенераторний періоди), при стандартному трактуванні - від 2 днів до 3 тижнів.

2. Врахування об'єктивних параметрів загоєння рани:

а) э_V загоєння рани: досягає максимальних параметрів - з 1-го по 6-й день (0,7-0,9 см³/день), знижується - з 7-го по 10-й день (0,9-0,8 см³/день), стабілізується - з 11-го по 16-й день (0,7 см³/день), повторно інтенсифікується - з 17-го по 21-й день (0,7-0,8 см³/день). Наведений показник запропонований нами вперше, а відтак, при рутинному варіанті класифікацій не відображений;

б) э_S загоєння рани: зростає - з 1-го по 6-й день (27,7-28,4 мм²/день), стабілізується - з 7-го по 10-й день (28,4-27,6 мм²/день), знижується - з 11-го по 16-й день (27,6-20,3 мм²/день), спадає - з 17-го по 21-й день (20,3-14,3 мм²/день). При стандартній класифікації зазначений критерій не залучався;

в) рівня pH ранового вмісту, зокрема, лужна реакція ранового pH на противагу кислому pH рани при загальноприйнятому варіанті класифікацій в першій фазі ранового процесу;

г) результатів цитологічного дослідження рани: II та III тип - з 1-го по 6-й день, III та IV тип - з 7-го по 10-й день, IV тип - з 11-го по 16-й день, IV та V тип - з 17-го по 21-й день, на відміну від конвенційних класифікацій, в яких вислід цитологічного дослідження не враховувався.

Наведені характеристики ранового процесу, які лягли в основу розпрацьованої класифікації, формують підґрунтя для неупередженого об'єктивного аналізу ранового процесу та окреслення чітких напрямків вдосконалення програми комплексного лікування ран.

Четвертий етап дослідження полягав у вивченні наявних лікувальних програм, спрямованих на оптимізацію і вдосконалення методів медикаментозного та хірургічного лікування ран. Врахування біологічних особливостей ранозагоєння, виокремлення окремих складових ранового процесу створили базис для оптимізації традиційної схеми лікування ран, ініціацією якої стало розпрацювання системи диференційованих завдань у різні періоди загоєння рани, яка охоплювала: констатовані біологічні особливості, розподіл за періодами, констеляцію параметрів, притаманних кожному періоду.

Система диференційованих завдань відображена в таблиці 2.

Таблиця 2. Завдання лікування ран згідно з окресленими періодами ранозагоєння

Назва періоду	Завдання
Запальний період (1-6 день)	1. Евакуація ексудату. 2. Очищення рани від гнійно-некротичних тканин. 3. Ліквідація перифокального запалення. ...

Подобные документы

• Протокол ефективності та безпечності застосування лікарських засобів

  Вивчення скарг, анамнезу, клінічного об’єктивного обстеження пацієнта. Особливості лікування гострого бронхіту. Загальна клініко-фармакологічна характеристика лікарських засобів, що застосовуються. Оцінка характеру можливої взаємодії лікарських засобів.
  
  история болезни [22,6 K], добавлен 01.03.2016
  

• Фармако-економічний аналіз ефективності антибіотиків при лікуванні пневмонії у дітей старшого віку

  Особливості фармако-економічного аналізу антибіотиків для лікування пневмонії у дітей старшого віку в Україні. Методи діагностики та лікування пневмонії. Обґрунтування економічної доцільності використання тих чи інших схем лікування та лікарських засобів.
  
  курсовая работа [922,7 K], добавлен 19.09.2010
  

• Критерії оцінки впливу фізіотерапевтичних методів лікування в стоматологічній практиці

  Аналіз критеріїв ефективності використання фізіотерапевтичних методів лікування у стоматологічній практиці, їх систематизація та оцінка можливості уніфікації підходу їх застосування у різних клінічних ситуаціях. Реабілітація стоматологічних пацієнтів.
  
  статья [25,9 K], добавлен 22.02.2018
  

• Оптимізація комплексного лікування хворих на псоріаз з урахуванням стану імунітету

  Важливість проблеми псоріазу. Поглиблене клініко-лабораторне обстеження в динаміці хворих на псоріаз. Порівняльний аналіз найближчих (після лікування) та віддалених результатів клінічної ефективності лікування хворих на псоріаз за алгоритмом клініки.
  
  автореферат [49,0 K], добавлен 04.04.2009
  

• Особливості діагностики, клінічного перебігу та лікування сепсису у хворих-наркоманів

  Поліпшення результатів лікування хворих-наркоманів на хірургічний сепсис шляхом корекції ступеня тяжкості ендотоксикозу та своєчасної переорієнтації програми лікування. Етіологічні чинники, особливості клінічної картини та симптоматики сепсису у хворих.
  
  автореферат [49,7 K], добавлен 09.04.2009
  

• Реабілітаційна програма поетапного комплексного не медикаментозного відновного лікування хворих на артеріальну гіпертонію

  Фізична реабілітація в системі комплексного відновного лікування хворих на гіпертонічну хворобу. Клінічна характеристика хворих контрольної і експериментальної груп. Динаміка показників в період відновної терапії. Використання засобів фізіотерапії.
  
  дипломная работа [1,1 M], добавлен 05.03.2013
  

• Недостатність лютеїнової фази: клініка, діагностування, лікування

  Місце недостатності лютеїнової фази в структурі причин неплідності та не виношування, аналіз клінічних проявів у жінок різних вікових груп. Розробка комплексу лікування різних клініко-патогенетичних варіантів НЛФ, проведення клінічної апробації.
  
  автореферат [237,3 K], добавлен 02.04.2009
  

• Діагностика та ортопедичне лікування різних форм прогресуючої м'язової дистрофії

  Лікування хворих з ортопедичними проявами при прогресуючій м’язовій дистрофії шляхом розробки та впровадження системи ортопедичного лікування. Структурно-функціональний стан скелетних м’язів. Особливості виникнення та перебігу ортопедичної патології.
  
  автореферат [44,1 K], добавлен 14.03.2009
  

• Дослідження механізму дії гіпервисокочастотного випромінювання на загоювання шкірних ран в експерименті

  Розвиток фізіотерапії, реабілітології, хірургії. Профілактика нагноєння та лікування запальних ускладнень післятравматичних ран. Вплив ГВЧ випромінювання на густину потоку енергії. Позитивна дозозалежна дія на динаміку клітинного складу ранового ексудату.
  
  автореферат [46,9 K], добавлен 12.03.2009
  

• Фармоекономічний аналіз ефективності антибіотиків при лікуванні пневмонії у дітей старшого віку

  Загальна характеристика дитячої пневмонії. Роль фармакоекономічних аспектів лікування. Захворювання дітей на пневмонію в Україні, сучасні методи її лікування. Аналіз фармацевтичних засобів на ринку України, рекомендованих для лікування пневмонії у дітей.
  
  дипломная работа [922,7 K], добавлен 27.05.2010
  

• Перехресний прикус. Етіологія, патогенез, лікування

  Огляд динаміки морфологічних змін в області серединного піднебінного шва при розширенні верхньої щелепи. Дослідження основних причин розвитку перехресного прикусу. Аналіз клінічної картини різновидів перехресного прикусу. Методи лікування даної аномалії.
  
  реферат [25,0 K], добавлен 22.11.2015
  

• Комплексне застосування механотерапії та працетерапії у системі фізичної реабілітації

  Лікування фізичними вправами, виконуваними за допомогою спеціальних апаратів. Лікування працею з метою відновлення порушених функцій і працездатності хворих. Організація комплексного застосування засобів фізичної реабілітації у відновному лікуванні.
  
  контрольная работа [197,8 K], добавлен 05.11.2009
  

• УВЧ-терапія в лікуванні

  Визначення, біологічна дія і медичні показання для лікування з використанням методу УВЧ-терапії. Фізичні та електричні аспекти впливу електричного поля ультрависокої частоти на біологічні тканини. Практика проведення УВЧ-терапії, процедура лікування.
  
  реферат [21,6 K], добавлен 24.10.2010
  

• Лікування остеомієліту

  Лікування гострого одонтогенного остеомієліту. Консервативні методи лікування. Іммобілізація ураженої кінцівки. Показання до оперативного втручання. Хірургічне лікування при неефективності консервативної терапії, при ускладненні. Препарати для лікування.
  
  презентация [166,0 K], добавлен 15.02.2013
  

• Оптимізація програми комплексного хірургічного лікування хворих на розповсюджений гнійний перитоніт

  Ретроспективний аналіз результатів лікування хворих на розповсюджений гнійний перитоніт. Впровадження в практику дренування і санації черевної порожнини. Обґрунтування необхідності використання методу керованої інтестинальної пролонгованої декомпресії.
  
  автореферат [35,4 K], добавлен 03.04.2009
  

• Лікарські засоби для місцевого лікування офтальмологічних захворювань. Номенклатура, стабілізація, стерилізація, зберігання очних лікарських форм

  Історія розвитку офтальмології. Характеристика основних захворювань очей. Класифікація, технологія приготування та контроль якості очних лікарських форм (крапель, мазей, примочок, спреїв). Перспективи організації виробництва очних засобів в Україні.
  
  курсовая работа [65,9 K], добавлен 29.01.2014
  

• Оптимізація комплексного лікування хворих на рак ендометрія з урахуванням біологічних особливостей пухлин

  Рак ендометрії як одна з найпоширеніших форм онкологічної патології. Аналіз результатів комплексного обстеження хворих та схеми індивідуалізованого лікування. Показання та методи ад’ювантної хіміо- та гормонотерапії. Результати різних досліджень.
  
  автореферат [39,9 K], добавлен 04.04.2009
  

• Клініко-фармакологічні аспекти застосування петлевих діуретиків при артеріальній гіпертензії

  Лікування артеріальної гіпертензії як одна з найактуальніших проблем сучасної медицини, знайомство з причинами розповсюдженості. Загальна характеристика сучасного арсеналу лікарських засобів для лікування пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями.
  
  реферат [28,8 K], добавлен 25.05.2015
  

• Диференційований підхід до комплексного лікування гіперплазії ендометрія у жінок репродуктивного віку

  Вирішення питання підвищення ефективності лікування простої неатипової гіперплазії ендометрії (ПНГЕ) у жінок репродуктивного віку шляхом розробки і впровадження патогенетично обґрунтованих індивідуальних методів діагностики й лікування цієї патології.
  
  автореферат [102,4 K], добавлен 12.03.2009
  

• Методи лікування тварин

  Методи надання лікувальної допомоги тваринам при пораненнях. Способи зупинки кровотеч і застосування при цьому лікарських засобів. Застосування явищ імунітету в діагностиці. Заходи боротьби з гельмінтозами тварин. Лікування інфекційних захворювань.
  
  контрольная работа [18,0 K], добавлен 15.06.2009
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам