Параметри об’єктивної оцінки перебігу ранового процесу як підґрунтя покращення ефективності лікування ран

4. Пригнічення вірулентності патогенної мікрофлори.

5. Підтримка життєздатності ушкоджених тканин.

6. Стимуляція природної контракції рани*.

7. Стимуляція об'ємної швидкості загоєння рани.

8. Стимуляція площинної швидкості загоєння рани.

Ранній регенераторний період (7-10 день)

1. Елімінація гнійно-некротичного вмісту з рани.

2. Ліквідація запальної реакції.

3. Пригнічення вірулентності патогенної мікрофлори.

4. Стимуляція росту грануляційної тканини.

5. Стимуляція природної та хірургічна** контракції рани.

Пізній регенераторний період (11-16 день)

1. Протекція грануляційної тканини від впливу негативних чинників (травма, висихання та ін.).

2. Стимуляція природної та хірургічна контракції рани.

3. Стимуляція об'ємної швидкості загоєння рани.

4. Стимуляція площинної швидкості загоєння рани.

5. Активізація процесів репарації в рані.

6. Пластичне закриття ранового дефекту.

Період реорганізації (17-21 день)

1. Захист грануляційної тканини від негативного впливу.

2. Стимуляція природної та хірургічна контракції рани.

3. Стимуляція епітелізації рани.

4. Стимуляція об'ємної швидкості загоєння рани.

5. Стимуляція площинної швидкості загоєння рани.

6. Стимуляція репаративних процесів в рані.

7. Пластичне закриття ранового дефекту.

*Стимуляція природної контракції рани передбачала виконання ощадних перев'язок, застосування мазей з врахуванням їх диференційованого впливу на об'ємну швидкість загоєння рани у різні фази ранового процесу.

**Стимуляція хірургічної контракції рани включала накладання навідних швів на шкіру, тимчасових „швів-бантиків”, вторинних вузлових швів, використання ксеношкіри, імпрегнованої антибіотиками - на 4 добу спостерігається контракція рани на 20 %.

Як видно з таблиці 2, ми запропонували комплексний підхід до формулювання завдань, який передбачає врахування усіх періодів перебігу ранового процесу, їх фазності, диференційованого діапазону типів лікувальних програм (загальне, місцеве, хірургічне) стосовно кожного періоду. Водночас, слід зауважити, що наведена система диференційованих завдань не суперечить та за суттю не відрізняється від традиційних.

Особливістю нашого формулювання є приведення відомих завдань відповідно до чітко окреслених характеристик кожного періоду, визначення оптимальної послідовності та часових інтервалів для їх реалізації. Диференційована система завдань сформувала обґрунтовану нашими дослідженнями логічну матрицю для розпрацювання принципової схеми лікування ран. Було виділено три типові складові лікування ран: загальне, місцеве, хірургічне. Суть модифікації класичної схеми лікування ран полягала у диференційованому застосуванні різних типів лікувальних програм стосовно кожного періоду. Загальне лікування ран передбачало застосування інфузійної терапії, антибіотиків, протизапальних, знеболюючих засобів, антикоагулянтних, антиагрегантних, протинабрякових і протигрибкових препаратів, інгібіторів протонової помпи, препаратів, які нормалізують метаболічні процеси в організмі (кардонат), гіпербаричної оксигенації у відповідні фази загоєння рани. Принципові зміни стосувалися сегменту місцевого лікування ран, яке полягало у виборі мазевих форм лікарських засобів на підставі диференційованої активності окремої мазі, визначеної за допомогою способу РОВ та її впливу на швидкість загоєння рани у різні періоди ранового процесу.

Отож, у першому періоді загоєння рани (запальний - 1-6 день) доцільно застосовувати мазі на водорозчинній основі - левосин, левомеколь, діоксизоль, офлокаїн; мазі, які стимулюють метаболічні процеси у тканинах - септалан, актовегін, солкосерил. У другому періоді ранового процесу (ранній регенераторний - 7-10 день) - мазі, які стимулюють регенерацію тканин - мефенат, метилурацил, актовегін. У третьому періоді загоєння рани (пізній регенераторний - 11-16 день) - мазі, які стимулюють регенерацію тканин: мефенат, метилурацил, актовегін; мазі, які стимулюють та регулюють репаративні процеси в рані - аргедин, аргосульфан, пантестин, пантенол, дермопантен. У четвертому періоді ранового процесу (період реорганізації - 17-21 день) - мазі, які стимулюють регенерацію тканин: мефенат, метилурацил, актовегін; мазі, які стимулюють та регулюють репаративні процеси в рані - аргедин, аргосульфан, пантестин, пантенол, дермопантен.

Поряд з тим, систематизовано арсенал хірургічних способів лікування ран. Задля цього ми застосовували методи, які передбачали хірургічну контракцію рани та пластичне закриття ранового дефекту у відповідні періоди ранозагоєння. Хірургічна контракція рани включала: накладання навідних швів на шкіру, тимчасових „швів-бантиків”, використання ксеношкіри, імпрегнованої антибіотиками. Пластичне закриття ранового дефекту передбачало: накладання вторинних вузлових швів, вільну аутодермопластику, селективну аутодермопластику, використання „штучної шкіри” та гідроколоїдних пов'язок.

Розпрацьована схема лікування ран була апробована на клінічній підгрупі з 30 пацієнтів з V рани від 1 до 20 см³ (контрольна підгрупа - 30 пацієнтів з ранами ідентичного об'єму). Порівняння здійснювали за конвенційними критеріями ефективності лікування ран. Застосування запропонованої методики лікування ран порівняно з традиційними призвело до скорочення середнього ліжко-дня у досліджуваної підгрупи пацієнтів: 8,4 ± 1,06 доби проти - 10,2 ± 1,64 доби (p<0,001), прискорення терміну завершення процесів некролізу в рані (7,6 ± 1,09 доби проти - 9,5 ± 0,87 доби; p<0,001), пришвидшення строків появи грануляцій в рані (7,9 ± 0,67 доби проти - 9,7 ± 0,78 доби; p<0,001). Отримані нами результати лікування пацієнтів з ранами в цілому відповідають максимальним рівням ефективності лікування ран, які наводяться в публікаціях іншими дослідниками проблеми [Даценко Б.М. и соавт., 1995; Melhuish J.M. et al., 2007; Thaver H.A. et al., 2007].

На нашу думку, об'єктивізація оцінки процесу загоєння ран відкриває широкі перспективи застосування методу РОВ у хірургії з метою подальшого вивчення особливостей загоєння ран різної локалізації, форми, площі та глибини, відстежування ефективності призначених медикаментозних середників для загального та місцевого лікування ран, вдосконалення і корекції хірургічних методів лікування цієї патології.

Висновки

У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування і результати вирішення наукового завдання, яке полягало у покращенні результатів лікування пацієнтів з ранами на підставі розпрацювання нових методів і параметрів об'єктивної оцінки перебігу ранового процесу та вдосконалення комплексної програми хірургічного лікування ран.

1. Розпрацьований спосіб рідинної об'ємної вульнерометрії є новою вульнерометричною методикою, яка дозволяє з високою точністю виміряти об'єм рани різної локалізації, форми, площі та глибини і об'єктивно за запропонованими критеріями (абсолютний об'єм рани - V, ґрадієнт зміни об'єму рани - ?V, об'ємна швидкість загоєння рани за один день - э_?V/D) відслідкувати динаміку загоєння рани та процес її лікування.

2. Процес загоєння рани різної локалізації, форми, площі та глибини характеризується типовими змінами об'ємних вульнерологічних показників: ґрадієнт зміни об'єму рани досягає максимальних показників з 1-го по 7-й день, стабілізується - з 10-го по 13-й день, повторно наростає - з 16-го по 21-й день; об'ємна швидкість загоєння рани за один день максимально підвищується протягом 1-7 дня, утримується на сталому рівні - впродовж 7-13 дня, знижується - протягом 13-19 дня, повторно інтенсифікується - впродовж 19-21 дня.

3. На підставі даних, отриманих методом рідинної об'ємної вульнерометрії, з'ясовано, що в різних анатомічних зонах спостерігаються різні показники об'єму рани, які в середньому коливаються в межах від 5,2 ± 1,09 см³ - для ран інфрапателярної ділянки до 8,5 ± 1,61 см³ - для ран сідниці. Наведені дані формують підґрунтя для широкої диференціації об'ємної швидкості загоєння рани за один день залежно від локалізації патологічного процесу: найвища - для ран сідниці, найнижча - для ран інфрапателярної ділянки (в середньому - 1,2 ± 0,04 см³/день та 0,7 ± 0,03 см³/день відповідно), що обґрунтовує доцільність її врахування у виборі та відстежуванні ефективності сучасних методик лікування ран.

4. Кореляція вульнерометричних характеристик ранового процесу (об'ємна та площинна швидкість загоєння рани за один день) з низкою конвенційних критеріїв оцінки процесу загоєння рани (клінічні, визначення pH ранового вмісту, цитологічне дослідження рани) дає підстави для виокремлення чотирьох періодів ранозагоєння, які характеризуються стійкими констеляціями параметрів в певні часові проміжки: запальний період - з 1-го по 6-й день, ранній регенераторний період - з 7-го по 10-й день, пізній регенераторний період - з 11-го по 16-й день, період реорганізації - з 17-го по 21-й день.

5. Сучасні мазеві препарати, які застосовуються для місцевого лікування ран, характеризуються диференційованим впливом на вульнерометричну складову ранового процесу в різні фази його перебігу: активність мазей по періодах на підставі врахування показника об'ємної швидкості загоєння рани за один день зумовлює необхідність їх диференційованого використання. Констатовані характеристики наведених періодів загоєння рани формують підґрунтя для окреслення завдань з лікування ран в кожному періоді, оптимізацію існуючої програми лікування ран.

6. Вдосконалена на підставі об'єктивних вульнерометричних параметрів та констатованих особливостей перебігу ранового процесу (розподіл за періодами, клінічні характеристики) програма лікування ран переважає традиційні, дозволяє поліпшити результати лікування пацієнтів з ранами, а саме: скоротити середній ліжко-день (8,4 ± 1,06 доби vs 10,2 ± 1,64 доби; p<0,001), прискорити терміни завершення процесів некролізу в рані (7,6 ± 1,09 доби vs 9,5 ± 0,87 доби; p<0,001), пришвидшити строки появи грануляцій в рані (7,9 ± 0,67 доби vs 9,7 ± 0,78 доби; p<0,001).

Практичні рекомендації

1. За необхідності оцінювання перебігу ранового процесу доцільно застосувати спосіб рідинної об'ємної вульнерометрії як простий, технологічно і економічно доступний, інформативний, достовірний метод об'єктивної оцінки процесу загоєння рани, який не спричиняє жодних побічних реакцій чи ускладнень.

2. У виборі методів місцевого лікування ран слід враховувати диференційовану активність мазевих форм лікарських засобів на різні фази ранового процесу та застосовувати у I періоді (запальний) - мазі на водорозчинній основі (левосин, левомеколь, діоксизоль, офлокаїн) і мазі, які стимулють метаболічні процеси у тканинах (септалан, актовегін, солкосерил); у II періоді (ранній регенераторний) - мазі, які стимулюють регенерацію тканин (мефенат, метилурацил, актовегін); у III періоді (пізній регенераторний) - мазі, які стимулюють регенерацію тканин (мефенат, метилурацил, актовегін) і мазі, які стимулюють та регулюють репаративні процеси у рані (аргедин, аргосульфан, пантестин, пантенол, дермопантен); у IV періоді (період реорганізації) - мазі, які стимулюють регенерацію тканин (мефенат, метилурацил, актовегін) і мазі, які стимулюють та регулюють репаративні процеси у рані (аргедин, аргосульфан, пантестин, пантенол, дермопантен).

3. У випадку ран, які локалізуються в складних для загоєння ділянках (ліктьовий суглоб, коліно, стопа, грудна клітка, молочна залоза, передня черевна стінка, пахвинна, лонна, попереково-крижова, куприкова ділянки) та вирізняються особливим кровопостачанням, рекомендовано комплексне застосування мазей, які стимулюють регенерацію тканин („Мефенат”) та метаболічні процеси у тканинах („Септалан”), і препарату, який нормалізує метаболічні процеси в організмі („Кардонат”), у будь-якій фазі загоєння рани.

4. З метою покращення результатів лікування пацієнтів з ранами необхідне диференційоване застосування різних хірургічних способів лікування, а саме: у I періоді - етапні некректомії, навідні шви на шкіру, тимчасові „шви-бантики”; у II періоді - навідні шви на шкіру, вторинні вузлові шви; у III періоді - вторинні вузлові шви, селективна аутодермопластика, ксенодермопластика; у IV періоді - вторинні вузлові шви, аутодермопластика, аутоалопластика, ксенодермопластика, використання „штучної шкіри” та гідроколоїдні пов'язки.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Герич І.Д. Вульнерометрична оцінка швидкості загоєння ран різної локалізації / І.Д. Герич, О.М. Дворчин, Н.О. Дворчин // Клінічна хірургія. - 2004. - № 11-12.-С. 21. (Здобувачем проведено клінічне обстеження та запропоновано лікування хворих, виконана статистична обробка отриманих результатів, підготовлено статтю до друку).

2. Рідинна об'ємна вульнерометрія та критерії вульнерометричної оцінки ран: перспективи клінічного застосування / І.Д. Герич, О.М. Дворчин, Н.О. Дворчин, С.Т. Федоренко // Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2005.- Т. 5, Вип. 1.-С. 75-83. (Дисертантом проведено набір матеріалу, його аналіз, оформлення статті до друку).

3. Об'єктивна оцінка динаміки змін швидкості загоєння ран різної локалізації / І.Д. Герич, О.М. Дворчин, Н.О. Дворчин, О.Я. Сулима // Клінічна хірургія. - 2005.- № 11-12. - С. 15. (Здобувачем зібрано клінічний матеріал, виконано статистичну обробку отриманих результатів, підготовлено статтю до друку).

4. Об'єктивізація перебігу ранового процесу / І.Д. Герич, О.М. Дворчин, Н.О. Дворчин, Т.Я. Гуменюк // Клінічна хірургія. - 2006.- № 11-12.-С.53. (Дисертантові належить основний матеріал дослідження, проведено аналіз і статистичну обробку отриманих результатів дослідження, оформлено статтю до друку).

5. Герич І.Д. Кореляція динаміки швидкості загоєння ран різної локалізації / І.Д. Герич, О.М. Дворчин, Н.О. Дворчин // Клінічна хірургія. - 2007. - № 11-12.-С. 14. (Здобувачем проведено набір матеріалу, його аналіз, оформлення статті до друку).

6. Дворчин Н.О. Комп'ютерний моніторинг ранового процесу / Н.О. Дворчин, І.Д. Герич, О.М. Дворчин // Клінічна хірургія. - 2008. - № 11-12. - С. 11-12. (Дисертантом проведено клінічне обстеження та запропоновано лікування хворих, оформлення статті до друку).

7. Порівняльна оцінка ефективності різних способів лікування ран з використанням мазевих аплікацій на підставі вульнерометричних параметрів / І.Д. Герич, Н.О. Дворчин, І.В. Стояновський, О.М. Дворчин // Харківська хірургічна школа. - 2009.- № 2.-С.144-146. (Дисертантом проведено набір матеріалу, його аналіз, оформлення статті до друку).

8. Liquid volumetric vulnerometry and criteria of vulnerometrical estimations of the wounds / I.D. Gerych, O.M. Dvorchyn, N.O. Dvorchyn, I.V. Stoyanovsky // Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2009.- Т. 9, Вип. 1.-С. 276-284. (Здобувачу належить основний матеріал дослідження, проведено клінічне обстеження та запропоновано лікування хворих).

9. Пат. 65178 Україна, МПК А 61 В 10/00. Спосіб вульнерометрії / І.Д. Герич, Н.О. Дворчин, В.В. Бігуняк, В.С. Савчин; заявник і патентовласник Тернопільська державна медична академія імені І.Я. Горбачевського. - № u2003065440; заявл. 12.06.2003; опубл. 15.03.2004, Бюл. № 3. (Дисертантом оформлено необхідну документацію для подачі матеріалів на одержання патенту України на винахід).

10. Пат. 42617 Україна, МПК А 61 В 17/00, А 61 В 5/107. Спосіб комп'ютерного моніторингу ранового процесу / І.Д. Герич, Н.О. Дворчин, М.З. Козицький, І.В. Стояновський; заявник і патентовласник Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького. -- № u200901970; заявл. 05.03.2009; опубл. 10.07.2009, Бюл. № 13. (Дисертантом оформлено необхідну документацію для подачі матеріалів на одержання патенту України на корисну модель).

11. Дворчин Н.О. Рідинна вульнерометрія як новий спосіб вимірювання об'єму рани / Н.О. Дворчин // Матеріали 63-ї студентської науково-практичної конференції: тези доп. - Львів, 2002. - С. 70-71.

12. Дворчин Н.О. Динаміка загоєння ран за результатами рідинної вульнерометрії / Н.О. Дворчин // Матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції студентів та молодих вчених „Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та стоматології”. - Донецьк, 2003. - С. 11.

13. Дворчин Н.О. Динаміка зміни об'єму рани в процесі загоєння / Н.О. Дворчин // Матеріали VII міжнародного медичного конгресу студентів та молодих вчених: тези доп. - Тернопіль, 2003. - С. 51.

14. Дворчин Н.О. Кореляція об'ємної та площинної вульнерометрії / Н.О. Дворчин // Матеріали IV міжнародної конференції студентів і молодих вчених „Медицина - здоров'я XXI сторіччя”. - Дніпропетровськ, 2003. - С. 93-94.

15. Дворчин Н.О. Критерії вульнерометричної оцінки ранового процесу / Н.О. Дворчин // Матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції студентів та молодих вчених „Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та стоматології”. - Донецьк, 2004. - С. 11.

16. Герич І.Д. Перспективи застосування методу рідинної об'ємної вульнерометрії в хірургії / І.Д. Герич, О.М. Дворчин, Н.О. Дворчин // Матеріали науково-практичної конференції, присвяченої 50-річчю кафедри загальної хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького „Актуальні питання абдомінальної та гнійно-септичної хірургії”. - Львів, 2004. - С. 146-147. (Здобувачем зібрано клінічний матеріал, виконано статистичну обробку отриманих результатів, підготовлено статтю до друку).

17. Дворчин Н.О. Динаміка зміни об'ємної швидкості загоєння ран різної локалізації / Н.О. Дворчин // Матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції студентів та молодих вчених „Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та стоматології”. - Донецьк, 2005. - С. 9.

18. Дворчин Н.О. Оцінка динаміки швидкості загоєння ран методом рідинної об'ємної вульнерометрії / Н.О. Дворчин // Матеріали II міжвузівської науково-практичної коференції студентів та молодих вчених : тези доп. - Вінниця, 2005. - С. 149-151.

19. Дворчин Н.О. Вульнерометрична оцінка динаміки перебігу ранового процесу / Н.О. Дворчин // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції молодих вчених „Вчені майбутнього”. - Одеса, 2005. - С. 119-120.

20. Дворчин Н.О. Об'єктивна оцінка динаміки загоєння ран / Н.О. Дворчин // Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених „Досягнення молодих вчених - майбутнє медицини”. - Харків, 2005. - С. 29.

21. Дворчин Н.О. Оцінка динаміки загоєння ран різної локалізації / Н.О. Дворчин // Матеріали III міжнародної наукової конференції студентів та молодих вчених „Молодь та медична наука на початку XXI століття”. - Вінниця, 2006. - С. 142-143.

Размещено на Allbest.ru