Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М.І.ПИРОГОВА

УДК 616.381-002-084-089

Клініко-експериментальне обгрунтування

АЛГОРИТМІВ ДІАГНОСтики та хірургічного лікування жовчного перитоніту

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

БІЛООКИЙ В'ЯЧЕСЛАВ ВАСИЛЬОВИЧ

Вінниця - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Буковинському державному медичному університеті Міністерства охорони здоров'я України.

Науковий консультант доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович, Національний інститут хірургії і трансплантології ім. О.О.Шалімова АМН України, заступник директора з наукової роботи

Офіційні опоненти: - доктор медичних наук, професор Желіба Микола Дмитрович - Вінницький національ¬ний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії;

- доктор медичних наук, професор Скиба Володимир Вікторович - Київський медичний інститут Української асоціації народної медицини, завідувач кафедри хірургічних хвороб, заслужений діяч науки і техніки України, лауреат державної премії України;

- доктор медичних наук, професор Андрющенко Віктор Петрович - Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії.

Захист відбудеться “ 16 ” __червня_ 2009 року о _12_годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01 у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України за адресою: 21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України за адресою: 21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.

Автореферат розіслано “_15_”__травня__2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради С.Д.Хіміч

АНОТАЦІЯ

Білоокий В.В. “Клініко-експериментальне обґрунтування алгоритмів діагностики та хірургічного лікування жовчного перитоніту”. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія: Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, 2009.

Дисертацію присвячено вирішенню науково-практичної проблеми - покращання результатів хірургічного лікування хворих на жовчний перитоніт у залежності від ступенів тяжкості, яке включає розробку та обґрунтування класифікації, розробку алгоритмів діагностики та нових методів лікування, що представляє собою новий напрям сучасної медицини - розробку алгоритмів хірургічного лікування хворих на жовчний перитоніт як ускладнення гострого холециститу.

Доведено, що хворим, яким був накладений високий гепа тікоєюноанастомоз, характеризувалися більш низьким рівнем ретенційної азотемії, неорганічного фосфору, активності АСТ і лактатдегідрогенази крові порівняно до низького холедохо дуоденоанастомозу, що біохімічно обгрунтовує кращу ефективність високого біліарного анастомозу по відношенню до низького. Хворі, яким був накладений високий гепатіко єюно анастомоз характе ризувалися більш низьким напруженням клітинного та гуморального імуні тету та меншими проявами дисбактеріозу товстого кишечника порівняно до низького холедохо дуоденоанастомозу. Встановлено, що комплексне хірургічне лікування жовчного перитоніту з проведенням одноразової санації порожнини товстого кишечника 0,001% розчином дезмістину в хворих характеризується істотним зниженням рівня мікрофлори.

Ключові слова: жовчний перитоніт, ступені тяжкості, алгоритми діагностики та лікування.

АННОТАЦИЯ

Белоокий В.В. “Клинико-экспериментальное обоснование алгоритмов диагностики и хирургического лечения желчного перитонита”. - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских по специальности 14.01.03 - хирургия: Винницкий национальный медицинский університет им. Н.И.Пирогова МЗО Украины, Винница, 2009.

Дисертация посвящена решению научно-практической проблемы - улучшения результатов хирургического лечения больных на желчный перитонит в зависимости от степеней тяжести, которое включает разработку и обоснование классификации, создание алгоритмов диагностики, новых методов лечения, что представляет собой новое направление совре менной медицины - разработку методов хирургического лечения больных с желчным перитонитом как осложнением острого холецистита.

Впервые показано, що при ІІІА степени тяжести желчного перитонита имеет место субкомпенсация печени почек с явлениями зернистой дистро фии гепатоцитов и проксимальных канальцев. ІІІ Б степень тяжести разлитого желчного перитонита сопровождается декомпенсацией печени и почек з участками мелкого некроза проксимальных отделов нефрона и некротичними изменениями гепатоцитов 3-й функциональной зоны с расширением просвета центральной вены. Впервые показано, что первая и вторая степени тяжести желчного перитонита характеризуются возра станием концентрации провоспалительных цитокинов, фактора некроза опу холей-альфа, интерлейкина-6 и противовоспалительного интерлей кина-4 в сыворотке крови. Для ІІІ А степени свойственно максимальное воз растание уровня провоспалительных цитокинов фактора некроза опухо лей-альфа, интерлейкина-6. Наиболее высокий уровень провоспа ли тельного интерлейкина-6 в желчи имеет место при ІІІ А степени тяжести болезни. Возрастание уровня прово спалительного интерлейкина -8 в жел чи есть более чувстви тельным маркером для ранней диагностики ІІ степени тяжести течения желчного перитонита.

Доказано, что больным, которым был наложен высокий гепатико еюно анастомоз характеризировались более низким уровнем ретенцион ной азотемии, неорганического фосфора, активности АСТ и лактат дегидрогеназы крови в срав нении с низким холедохо дуодено анастомозом, что биохимически обосно вывает лучшую эфективность высокого биллиарного анастомоза по отношению к низкому. Больные, которым был наложен высокий гепатико еюно анастомоз характе ризировались более низким напряженим клеточного и гуморального иммуни тета и меньшими проявленими дисбактериоза толстого кишечника в сравнении с низким холедохо дуодено анастомозом. Показано, что комплексное хирургическое лечение желчного перито нита с проведением однократной санации полости толстого кишечника 0,001% раствором дезмистина у больных характеризируется существенным снижением уровня микрофлоры: E. coli, K.pneumoniae, K.aerogenes, Str. Faecalis, S.aureus, Staph. spp., Bacteroides spp., Bacillus spp., Peptococcus. Показано лечебное воздействие при желчном перитоните Берламин-модуляра и инфезола 100.

Ключевые слова: желчный перитонит, степени тяжести, алгоритмы диагностики и лечения.

Summary

Bilookyi V.V. “Clinico-experimental substantiation of algorythm diagnostic and surgical treatment of bile peritonitis”. - Manuscript. The thesis for obtaining the academic degree a Doctor of medical sciences in speciality 14.01.03 - surgery: Vinnitsa State Medical University Ukraine's MHP, Vinnitsa, 2008.

The dissertation deals with a solution of a scientific - practical problem - updating the results of surgical treatment of patients afflicted with bile peritonitis dependent on the degree of severity which includes a development and substantiation of a classification, creating diagnostics algorithms, new modes of surgical treatment of patients with bile peritonitis as a complication of acute cholecystitis. кишечник перитоніт холецистит дезмістин

It has been corroborated that the patients who were applied high hepaticojejunostomosis were characterized by a lower level of retention azotemia, inorganic phosphorus, the blood aspartateaminotransferase and lactate dehydrogenase compared to low choledochoanastomosis and that substantiates biochemically a better efficacy of the high biliary anastomosis in relation to the low one.

The patients who were applied high hepaticojejunoanastomosiswere characterized by a lower tension of cellular and humoral immunity and slighter manifestation of dysbacteriosis of the large intestine compared to low choledochoduodenoanastomosis.

It has been established that multimodality surgical treatment of bile peritonitis is characterized bed an essential decrease of the level of microflora upper performing single sanation of the large intestinal cavity with 0,001% solution of Dezmistin^®: E. coli, K. pneumoniae, K. aerogenes, Str. Foecali, St. aureus, Staph. spp, Bacteriodes spp., Bacillus spp., Peptococcus.

Key words: bile peritonitis, severity degrees, diagnostics and treatment algorithms.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини є найбільш поширеною хірургічною патологією. Це зумовлено їх значною поширеністю, високою захворюваністю. Пацієнти з такою патологією складають від 20% до 70% хворих хірургічних стаціонарів. Разом з тим, результати лікування таких захворювань, залишаються далекими від задовільних. Причинами цього є значна частота розвитку місцевих та загальних ускладнень, висока летальність, пізні терміни звертань (Кригер А.Г. и соавт., 2003; Криворучко И.А. и соавт., 2006; Holzheimer B., 2001).

Одним з грізних ускладнень, захворювань та травм органів черевної порожнини є перитоніт. Серед причин його нерідко зустрічається патологія жовчовивідних шляхів, тобто виникає жовчний перитоніт, що має певні особливості етіології та патогенезу, які відрізняють його від перитоніту внаслідок захворювань, та травм інших органів черевної порожнини. Особливості жовчного перитоніту полягають в тому, що в патогенезі його немале місце займає мікрофлора та характер перитонітного ексудату, який буває не тільки серозним та жовчним, але й гнійним (Гостищев В.К. и соавт., 2002; Мільков Б.О., 2003).

Окрему групу складають хворі з пошкодженням позапечінкових жовчних протоків, ускладнене підтіканням жовчі в черевну порожнину, у тому числі із ложа жовчного міхура, яке безпосередньо загрожує життю пацієнта, корекція якого складна, потребує значних матеріальних затрат і далеко не завжди забезпечує повноцінне та довготривале одужання (Ковальчук О.Л., 2003; Бойко В.В. и соавт., 2003; Грубник В.В. та співавт., 2005; Годлєвський А.І., 2005; Ничитайло М.Ю., 2005). Результати оперативного лікування пошкоджень свідчить про високий рівень ускладнень (10-47%) та летальності (5-28,2%), а також незадовільних результатів (10-32%) (Федоров И.В., 2003; Гальперин Э.И., 2004; Добровольський С.Р. и соавт., 2004; Ермолов С.А. и соавт., 2004; Олисов О.Д., Кубышкин В.А., 2005; Годлєвський А.І., 2005; Carrol B.J., 1998; Wilson S., 2007).

Розробка та широке впровадження в клінічну практику лапароскопічної методики холецистектомії викликало істотне (в 2-5 разів) збільшення частоти пошкоджень жовчних проток і якісну зміну їх характеру (Вардинець І.С. та співавт., 2004; Малоштан О.В., 2003; Ничитайло М.Ю. , 2005).

Для чіткого уявлення про перитоніт як ускладнення патології жовчного міхура, жовчних шляхів, в тому числі внутрішньопечінкових, необхідна відповідна класифікація. В існуючих класифікаціях перитоніту це ускладнення не виділяється (крім класифікації В.А.Попова 1985 р.), а розглядається як складова частина перитоніту, що виникає при різних захворюваннях, травмах органів черевної порожнини, позаочеревинного простору. В той же час публікуються наукові праці присвяченні перитоніту як ускладненню патології гепатобіліарної системи. Одні автори називають його жовчний перитоніт (Спіженко Ю.П. та співавт., 1997; Бобров О.Е., 2003; Мільков Б.О та співавт., 2000), інші мабуть враховуючи, що не дивлячись, на наявність жовчі діє і мікробний фактор просто визначають його як перитоніт (Савчук Б.Д.,1979), інші як біліарний перитоніт (Мільков Б.О., 2003).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планам, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом НДР кафедри хірургії та очних хвороб Буковинського державного медичного університету та є основним фрагментом планової комплексної наукової теми: «Діагностика і лікування панкреатогенного перитоніту та особливості його перебігу в різних регіонах Чернівецької області» номер державної реєстрації: 01.06.U.0083.78 шифр: ІН 21.00.001.06.

Мета дослідження. Покращання результатів комплексного лікування хворих на жовчний перитоніт шляхом розробки нових методів діагностики та патогенетично обгрунтованої хірургічної тактики лікування залежно від ступеня тяжкості перебігу захворювання.

Завдання дослідження:

1. Вивчити та оцінити в експерименті характер біохімічних та морфологічних змін внутрішніх органів при експериментальному жовчному перитоніті залежно від дози введення жовчі в черевну порожнину та термінів її дії.

2. Розробити патогенетично обгрунтовану класифікацію жовчного перитоніту, адаптовану до застосування нових диферен ційо ваних методів хірургічного лікування.

3. Дослідити роль біохімічних параметрів, імунологічної реактив ності, активності ферментів крові за умов розвитку жовчного перитоніту залежно від ступеня тяжкості розвитку патологічного процесу, удосконалити шляхи ранньої діагностики та розробити моделі прогнозування його перебігу.

4. Вивчити роль цитокінів у патогенезі жовчного перитоніту залежно від ступеня тяжкості перебігу цього захворювання.

5. Уніфікувати покази до методів оперативних втручань з урахуванням причин розвитку жовчного перитоніту та удосконалити шляхи техніки оперативних втручань.

6. Провести порівняльну оцінку різних методів санації очеревин ної порожнини із застосуванням сучасних антисептичних засобів залежно від ступеня тяжкості перебігу жовчного перитоніту.

7. На основі проведених мікробіологічних та морфологічних досліджень обґрунтувати раціональність та умови накладання різних біліодигестивних анастомозів при жовчному перитоніті.

8. На основі отриманих даних розробити алгоритми діагностики та лікування жовчного перитоніту залежно від ступеня тяжкості його перебігу.

Об'єкт дослідження. Жовчний перитоніт.

Предмет дослідження. Механізм розвитку жовчного перитоніту, неспроможність біліодігістивних анастомозів, травматичні та ятрогенні пошкодження внутрішньо- та позапечінкових жовчних протоків і жовчного міхура, що включає вивчення кількісної і якісної мікрофлори та особливостей розвитку патологічного процесу, ефективність різних методів діагностики та лікування.

Методи дослідження. Загальноклінічні (об'єктивне обстеження хворих, лабораторні, інструментальні дослідження), експериментальні моделювання жовчного перитоніту на білих нелінійних щурах; фізіологічні - функція нирок (діурез, кількість випитої рідини, екскреція креатиніну, іонів натрію, калію, білка, клубочкова фільтрація, проксимальна, дистальна реабсорбція іонів натрію); біохімічні - визначення малонового альдегіду, дієнових коньюгатів, активності супероксиддисмутази, каталази, глютатіонпероксидази, білка за Лоурі; імуноферментні - визначення цитокінів; морфологічні, гістологічні, патофізіологічні, статистичні.

Наукова новизна. Розроблена нова (Пат. UA №6141) адекватна клінічному прототипу модель жовчного перитоніту, що дозволяє підвищити вірогідність та інформативність досліджень в умовах експерименту.

Вперше встановлено, що перебіг експериментального жовчного перитоніту при введенні токсичної дози жовчі в порожнину очеревини білих щурів характеризується розвитком гепаторенального, гепато-ліенального синдромів з проявами гіпоспленізму, ушкодженням слизових оболонок тонкого і товстого кишечника, розвитком синдрому транслокації патогенних бактерій із просвіту кишки в очеревинну порожнину, що сприяє переходу асептичного жовчного перитоніту в септичний (Пат. UA №5601, Пат. UA №18214 U).

Вперше показано, що при ІІІА ступені тяжкості жовчного перитоніту наступає субкомпенсація функції печінки та нирок з явищами зернистої дистрофії гепатоцитів та проксимальних канальців. ІІІ Б ступінь тяжкості розлитого жовчного перитоніту супроводжується декомпенсацією печінки та нирок з дрібновогнищевим некрозом проксимальних відділів нефрону та некротичними змінами гепатоцитів 3-ї фунціональної ділянки з розширенням просвіту центральної вени (Пат. UA №18214 U).

Вперше встановлено, що перший та другий ступені тяжкості жовчного перитоніту характеризуються зростанням концентрації прозапальних цитокінів: фактору некрозу пухлин-альфа, інтер лейкіну-6 та протизапального інтерлейкіну-4 в сироватці крові. Для ІІІ А ступеню властиве максимальне наростання рівня прозапальних цитокінів: фактору некрозу пухлин-альфа, інтерлейкіну-6. Найбільш високий рівень прозапального інтерлейкіну-6 в жовчі має місце при ІІІ А ступені тяжкості захворювання. Зростання рівня прозапального інтерлейкіну-8 в жовчі є найбільш чутливим маркером для ранньої діагностики ІІ ступеня тяжкості перебігу жовчного перитоніту (Пат. UA №22779).

На основі комплексного клінічно-експериментального дослідження вперше удосконалена класифікація жовчного перитоніту, яка враховує ступінь тяжкості перебігу перитоніту та його розповсюдженість (Пат. UA №20652 U). Удосконалено систему об'єктивної оцінки тяжкості перебігу жовчного перитоніту шляхом визначення запропонованої нами бальної оцінки загального стану хворого та модифікованої шкали АРАСНЕ ІІ (Пат. UA №28970).

Вперше на підставі отриманих біохімічних даних, порушень імунного статусу, цитокінових реакцій та неспецифічної резистент ності розроблені алгоритми діагностики ступенів тяжкості перебігу жовчного перитоніту (Пат. UA №23793; Пат. UA №24477; Пат. UA №28970; Пат. UA №28975; Пат. UA №29078; Пат. UA №29374; Пат. UA №29077; Пат. UA №29657).

Запропоновано спосіб санації очеревинної порожнини при жовчному перитоніті (Пат. UA №11883) та розроблена оцінка його ефективності (Пат. UA №28671 U).

Вперше біохімічно та імунологічно обґрунтована висока ефективність високої гепатікоєюностомії в лікуванні травматичних пошкоджень жовчних протоків при виконанні лапароскопічної та лапаратомної холецистектомії при першому та другому ступені тяжкості перебігу жовчного перитоніту.

Розроблені нові методи та запропоновано алгоритм постадійного консервативного та хірургічного лікування жовчного перитоніту (Пат. UA №29403, Пат. UA №26559 U), що дозволило суттєво покращити результати лікування хворих з цією патологією.

Практичне значення одержаних результатів. За результатами здійсненого дослідження були встановлені нові, раніше невідомі зв`язки в механізмах трансформації стерильного в інфікований жовчний перитоніт та розроблені більш ефективні методи діагностики та лікування жовчного перитоніту, що дозволить попередити розвиток ускладнень у таких хворих, підвищити економічну ефективність лікування. Результати роботи впроваджені в практику наукових досліджень та навчальний процес кафедр хірургії та очних хвороб, фізіології, фармакології Буковинського державного медичного університету, а також у клінічну практику лікувальних закладів Чернівецької, Львівської, Хмельницької та Івано-Франківської областей.

Особистий внесок здобувача. Автором разом з науковим консультантом була поставлена мета та задачі наукової роботи, розроблена методологія дослідження з визначенням груп хворих та методик. Здобувачем самостійно здійснено літературний пошук, поглиблене вивчення клінічного матеріалу, безпосередня участь у проведенні діагностичних на лікувальних процесів, клінічна апробація розроблених методів діагностики та лікування. Автор самостійно систематизував отримані дані, здійснив аналіз та узагальнення отриманих результатів, провів статистичну обробку, написав всі розділи дисертації. Більшість оперативних втручань виконані дисертантом сумісно з співробітниками клініки, забір клінічного матеріалу, опрацювання та здійснення основних методик дослідження здійснювались самостійно. Отримані у дисертації результати і сформульовані на підставі них висновки та ідеї належать виключно авторові.

Апробація матеріалів дисертації. Головні положення дисертаційного дослідження доповідалися на підсумкових конференціях професорсько-викладацького складу Буковинського державного медичного університету (2002-2007р.), регіональній науковій-конференції «Актуальні питанні хірургії» (Чернівці, 1997), ІІ науковому симпозіумі «Екологічні проблеми в хірургії на інших галузях медицини» (Чернівці, 1998), VII Конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (Ужгород, 1998), «Всеукраїнській науково-практичній конференції «Проблеми поєднаної патології в хірургії» (Чернівці, 1999), XIX з'їзді хірургів України, (Харків, 2000), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Фізіотерапія в хірургії», (Чернівці, 2000), Науково-практичній конференції «Діагностика та методи комплексного лікування гострої патології панкреато-дуодено-біліарної області» (Чернівці, 2000), VI з'їзді всеукраїнського лікарського товариства, (Чернівці, 2001), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Гнійно-септичні ускладнення в хірургії. Нові технології в хірургії XXI століття» (Яремче, 2002), Міжнародній конференції хірургів «Окремі питання невідкладної хірургії» (Ужгород, 2003), ХХ з'їзді хірургів України (Тернопіль, 2002), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Перитоніт як ускладнення гострих хірургічних захворювань» (Чернівці, 2002), Науково-практичній конференції «Актуальні питання швидкої хірургічної допомоги населенню», (Харків, 2002), Науково-практичній конференції «Невідкладна хірургія виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки. Актуальні питання геморагічного та травматичного шоку» (Харків, 2003), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Клінічної анатомії та оперативної хірургії», (Чернівці, 2004), IX з'їзді всеукраїнського лікарського товариства (Вінниця, 2007), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Паталогоанатомічна діагностика хвороб людини: здобутки, проблеми, перспективи», (Чернівці, 2007), регіональній науково-практичній конференції «Сучасні проблеми хірургії на Буковині (Чернівці, 2008).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 72 - наукові праці. З них: 3 монографії, статей у фахових журналах - 45 (серед них одноосібних - 14), тез у збірках конференцій та журналах - 5. Отримано 19 деклараційних патенти України на винахід, опубліковано 1 інформаційний лист.

Структура і об'єм дисертації. Дисертаційна робота складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів дослідження, 9 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використа них джерел 496 (252 - кирилицею та 244 - латиницею). Дисертація викладена на 406 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 37 таблицями і 118 рисунками та 10 актами впровадження.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Відповідно до мети та завдань, дослідження складалось з експериментальної частини, яку було проведено на білих статевозрілих нелінійних щурах-самцях та клініко-лабораторних обстежень хворих з різними формами жовчного перитоніту. Об'єктом експериментальних досліджень стали 400 білих статевозрілих нелінійних щурів масою від 180 до 200 г. Евтаназію щурів проводили під інгаляційним ефірним наркозом. Комітет з біоетики Буковинського державного медичного університету встановив (протокол № 28 від 12.05.2008 р.), що дослідження не суперечать загальноприйнятим біоетичним нормам, проведенні з дотриманням відповідних міжнародних положень стосовно проведення експериментальних досліджень.

Нами був розроблений спосіб моделювання експериментального жовчного перитоніту (Деклараційний патент UA-6141U), який полягає в наступному: після введення тварин в ефірний наркоз, проводиться середньо-серединна лапаротомія. Виділяється загальна жовчна протока, яка перев'язується в дистальному відділі. Рана зашивається наглухо і на 10 добу післяопераційного періоду тварина виводиться з експерименту. При розтині тварин знаходиться розширена загальна жовчна протока з якої, шляхом аспірації, забирається до 1,5-2,0 мл жовчі. Частина жовчі направляється для обстеження на стерильність, а частина жовчі, в необхідній дозі вводиться в порожнину очеревини здорової експериментальної тварини.

Суть корисної моделі полягає у введені жовчі отриманої від групи тварин у різних дозах в умовах бактеріальної стерильності. При цьому використовують природну стерильну жовч білого щура, яку вводять в очеревинну порожнину в дозах: 0,25; 0,5; 0,75 і 1,25 мл/100г маси тіла з проведенням дослідження на 1 та 3 добу розвитку патологічного процесу. Перед моделюванням жовчного перитоніту, а також через 24 та 72 год з моменту його ініціації проводили евтаназію тварин та забір крові. В ці ж самі терміни забирали матеріал для гістологічного та мікробіологічного досліджень.

Клінічний матеріал склали 360 хворих віком від 18 до 82 років, що лікувалися у хірургічному відділені обласної клінічної лікарні м. Чернівці та в хірургічних відділеннях Національного інституту хірургії та трансплантології АМН України впродовж 1999-2007 років, серед яких було 107 (29,7%) чоловіків та 253 (70,3%) жінок. У 42 (11,7%) пацієнтів діагностована супровідна патологія.

Розподіл за ступенем тяжкості загального стану хворих та ступенем тяжкості жовчного перитоніту в таблицях: 1, 2.

Проводили оцінку загального стану хворого за методом запро понованим нами, а також перитоніальним індексом Манхаймера, оцінку тяж кості фізичного стану хворих за модифікованою шкалою АРАСНЕ ІІ.

Ступінь розвитку інтоксикаційного синдрому вивчали за концентрацією молекул середньої маси у плазмі крові та величиною питомої електропровідності (ПЕС) сироватки венозної крові .

Функція нирок вивчалася за умов водного індукованого діурезу. Водне навантаження (50 мл/кг маси тіла) проводили підігрітою до 37^оС водогінною водою за допомогою металевого зонда, який вводили в шлунок. У сечі і плазмі крові визначали концентрації креатиніну за методом з пікриновою кислотою, іонів натрію і калію методом фотометрії полум`я на “ФПЛ-1”, концентрацію білка в сечі сульфосаліциловим методом (Е.Б.Берхин, Ю.И.Иванов, 1972).

На підставі отриманих даних розраховували показники функціонального стану нирок за формулами наведеними в роботах (О.Шюк, 1981; С.И.Рябов, Ю.В.Наточин, 1997). Визначали показники пероксидного окиснення ліпідів і антиоксидантних систем: дієнові кон'югати за методом (Б.В.Гаврилов, М.И.Мишкорудная, 1983), малоновий діальдегід за методом (И.Д.Стальная, Т.Г.Гаришвили, 1977), активність супероксиддисмутази [КФ 1.15.1.1.] за методом (С.Чевари и др., 1985), активність каталази [КФ 1.11.1.6.] за методом (М.А.Королюк та ін., 1988) і активність глютатіонпероксидази за методом (І.Ф.Мещишен та ін., 1994). Білок в тканинах визначали за методом (O.H.Lowry et al., 1951).

Тканинний фібриноліз за визначенням лізису азофібрину з оцінкою сумарної (СФА), неферментативної (НФА) (інкубація проб в присутності блокатора ферментативного фібринолізу -амінокапро нової кислоти) з розрахунком ферментативної фібринолітичної актив ності (О.Л.Кухарчук, 1996). Стан необмеженого протеолізу оціню вали за лізисом азоальбуміну, азоказеїну та азоколу (В.П.Пішак 1998).

Гістоензимохімічно виявляли лужну фосфатазу та сукцинат дегідрогеназу (М.Берстон, 1965).

Гістологічні дослідження проводили шляхом забарвлення депарафінованих зрізів гематоксилін-еозином, за методом Слінченка. Матеріал для гістологічного дослідження у хворих брали під час оперативного втручання та повторних запрограмованих лапароперцій.

Визначали біохімічні показники крові перед операцією та на 3 добу після проведення хірургічного лікування: концентрацію глюкози, загального і прямого білірубіну, холестерину, тригліцеридів, сечової кислоти, альбуміну, загального білка, сечовини, кальцію, заліза, неорганічного фосфору, активність ферментів - аспарта тамінотрансферази (АСТ), аланінамінотрансферази (АЛТ), загальної лактатдегідрогенази (ЛДГ), лужної фосфатази, гамаглю таміл транспептидази (ГГТП). Дослід ження проводили на мікробіо аналізаторі “Ultra” фірми “Kone” Фінляндія за стандартними реактивами, імуноферментний стан крові визначали на аналізаторі “System E2A” фірми “Becman” США.

Визначали імунологічні показники крові: Е - РУК (Т-лімфо цити), А - Е - РУК (активні Т-лімфоцити), Тs (теофілінчутливі-лімфоцити), Тh (теофілінрезистентні-лімфоцити), співвідношення Th/Ts, ЕАС - РУК (В-лімфоцити), імуноглобуліни A, М, G, фагоцитарну активність, фагоцитарне число, НСТ-тест, НСТ стимульований пірогеналом, циркулюючі імунні комплекси, титр нормальних антитіл, титр комплементу.

Дослідження концентрації цитокінів у сироватці крові та жовчі проводили методом імуноферментного аналізу за допомогою наборів реагентів для визначення фактору некрозу пухлин -, інтерлейкіну-6, інтерлейкіну-8, інтерлейкіну-4 фірми “Diaclone”(Франція).

У жовчі, ексудаті очеревинної порожнини, випорожненнях товстого кишечника визначали популяційні рівні аеробної (S.aureus, S.epidermiditis, S.pyogenes, E.fecalis, E.coli, P.vulgaris, K.pneumoniae, Yersinia enterocolitica, P.aeruginosa), анаеробної (Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.) та грибів роду Candida в lg KYO/г.

Всім хворим проводили хірургічне лікування з урахуванням ступеня тяжкості захворювання, яке включало холецистектомію та комплекс заходів відповідності до запропонованої нами методики. Призначали харчову суміш “Берламін модуляр” у вигляді 20% розчину в 200 мл теплої кип'яченої води тричі на день per os або через ентеральний зонд упродовж 3 діб, доповнюючи одноразовим внутрішньовенним введенням розчину інфезолу 100 в дозі 1 г/кг. Обстежено 16 хворих з ушкодженнями жовчних протоків при холецистектомії. Вивчали розподіл хворих відповідно до класифікації ушкоджень жовчних протоків за S.M. Strasberg і співав., 1995 та Stewart - Way, 2003.

Cтатистичний аналіз даних проводили методами параметричної ста тистики, включаючи кореляційний, регресійний та багатофакторний регре сійний методи аналізу за допомогою програм “Statgrafics”, “Excel 7.0” та “Sta tis tica”.

Результати дослідження та їх обговорення. Встановлено, що перебіг експериментального жовчного перитоніту при введенні ток сичної дози жовчі в очеревинну порожнину білих щурів супроводжується ушкодженням нирок із порушенням головного енергозалежного процесу ниркових канальців - реабсорбції іонів натрію. Дисфункція прокси маль ного відділу нефрону через 72 год після введення в очеревинну порожнину жовчі пояснюється “прихованим” ушкодженням цього відділу нефрону. Перебіг експериментального жовчного перитоніту при введенні жовчі в очеревинну порожнину в дозі 1,25 мл/100 г маси тіла білих щурів супро вод жу ється ушкодженням печінки, що пояснюється розвитком біо хімічних синдромів, які властиві для патології цього органа: цито лізу, холестазу, гепатоцелюлярної недостатності, запалення. Дисфункція печінки через 72 год після введення в очеревинну порожнину жовчі супроводжується роз витком транслокації жовчних кис лот у кров з активацією процесів фібри нолізу та необмеженого про теолізу. Перебіг експериментального жовчного перитоніту при введенні жовчі в дозі 1,25 мл/100 г маси тіла в очеревинну порожнину білих щурів супроводжується розвитком гепаторенального синдрому. Поєднане ушкодження печінки і нирок за умов введення токсичної дози жовчі в очеревинну порожнину можна представити як вадне коло розвитку патологічного процесу. Перебіг експериментального жовчного перитоніту при введенні жовчі в дозі 1,25 мл/100 г маси тіла в очеревинну порожнину білих щурів супроводжується розвитком гепато-ліенального синдрому. Ушкодження селезінки за умов введення токсичної дози жовчі в очеревинну порожнину можна розглядати як прояв гіпоспленізму, який може сприяти переходу стерильного жовчного перитоніту в інфікований. Перебіг експериментального жовчного перитоніту при введенні жовчі в дозі 1,25 мл/100 г маси тіла в очеревинну порожнину білих щурів супроводжується ушкодженням очеревини, слизових ділянок тонкого і товстого кишечника. Ушкодження кишечника за умов введення токсичної дози жовчі в очеревинну порожнину викликає розвиток дисбактеріозу та синдрому транслокації патогенних бактерій із просвіту кишки в очеревинну порожнину, що сприяє переходу стерильного жовчного перитоніту в гнійний. Перебіг експериментального жовчного перитоніту за умов уведення стерильної жовчі в очеревинну порожнину в дозах: 0,25 мл/100г; 0,5 мл/100г; 0,75 мл/100 г; 1,25 мл/100 г супроводжується транс фор мацією стерильного в інфікований жовчний перитоніт. Трансформація стерильного жовчного перитоніту в бактеріальний сепсис через 72 год після введення в очеревинну порожнину наростаючиих доз стерильної жовчі пояснюється транслокацією патогенів із просвіту кишки в очеревинну порожнину і розвитком декомпенсації кіркової речовини нирок та селезінки. Перебіг експериментального жовчного перитоніту за умов уведення стерильної жовчі в очеревинну порожнину в дозі: 1,25 мл/100 г супроводжується вторинним ушкод женням загальної жовчної протоки із зростанням вмісту в ній дієнових кон'югатів та малонового альдегіду. Ушкодження шлунка за умов введення в очеревинну порожнину зростаючих доз стерильної жовчі супроводжується активацією необмеженого протеолізу в цьому органі, прогресуючим наростанням дисбактеріозу із замиканням вадного кола у розвитку жовчного перитоніту. Перебіг експериментального жовчного перитоніту за умов введення зро ста ючих доз стерильної жовчі в очеревинну порожнину супро вод жується процесом несправжньої гіпоко агуляції, який представляє собою одно час ний розвиток стадій гіпер коагуляції, коагулопатії поглинання та активного фібринолізу - синдрому розсіяного внутрішньо судинного згортання крові. Процес несправжньої коагуляції істотно модифікує перебіг розлитого жовчного перитоніту. Перебіг експериментального жовчного перитоніту через 72 год після введення в очеревинну порожнину зростаючих доз стерильної жовчі супро воджується пригніченням процесів перекисного окиснення ліпідів та активності ферментів антиоксидантного захисту в кірковій, мозковій речовині та сосочку нирок, що пояснюється гальмівним впливом гідрофобних жовчних кислот на прооксидантні та антиоксидантні фер менти. Перебіг експериментального жовчного перитоніту через 72 год після введення в очеревинну порожнину зростаючих доз стерильної жовчі супроводжується ушкодженням ферментів антиоксидантного захисту у внутрішніх органах, що пояснюється патогенним впливом гідрофобних жовчних кислот і ендотоксину як наслідку дисбактеріозу кишечника та транслокації патогенів у кров. У погіршенні перебігу експериментального жовчного перитоніту істотна роль належить процесу трансформації гомотоксинів у ретоксини. Перебіг експериментального жовчного перитоніту через 72 год після введення в очеревинну порожнину зростаючих доз стерильної жовчі супрово джується більш істотним ушкодженням мозкової речовини наднирників з явищами повнокрів'я, дистрофії, некрозу з порушенням функції епіне фроцитів і норепінефроцитів - продуцентів адреналіну та норадре наліну. Дистрофічні зміни клубочкової, пучкової та сітчастої ділянки кіркової речовини наднирників за умов введення стерильної жовчі в очеревинну порожнину в дозі 1,25 мл/100 г маси тіла погіршують перебіг експериментального жовчного перитоніту. Дістало подальшого розвитку положення про універсальність ушкод ження проксимального відділу нефрону при патології нирок. З'ясовано механізм транс формації стерильного в інфікований жовчний перитоніт через 72 год після вве дення в очеревинну порожнину жовчі при переході від дози 0,75 мл/100 г до 1,25 мл/100 г, що зумовлено процесами транслокації бактерій із просвіту кишки з ушкодженням захисних резервів кишечника, нирок, печінки та селезінки. Розроблена оцінка тяжкості загального стану хворих на перитоніт. При сумі балів до 8 - стан хворого задовільний, 8-10- середньої тяжкості і більше 10 - важкий.

Розроблено спосіб діагностики ступенів тяжкості жовчного перитоніту за сукупністю встановленої якісної клінічної симптоматики який відрізняється тим, що ступені тяжкості вста новлюють за такими параметрами оцінки загального стану хворого за запропонованою нами методикою у балах - І ступінь (5,0-6,9), ІІ ступінь (7,0-7,9), ІІІА ступінь (8,0-9,9), ІІІБ ступінь (10,0-15,9), ІV ступінь (16,0 і вище); перитоніального індексу Манхаймера у балах - І ступінь (13,0-18,9), ІІ ступінь (19,0-21,9), ІІІА ступінь (22,0-27,9), ІІІБ ступінь (28,0-29,9), ІV ступінь (30,0 і вище); оцін ки тяжкості фізичного стану хворих за модифікованою шкалою АРАСНЕ ІІ у балах - І ступінь (5,0-7,5), ІІ ступінь (7,6-11,9), ІІІА ступінь (12,0-15,9), ІІІБ ступінь (16,0-20,9), ІV ступінь (20,1 і вище).

Проведення багатофакторного регресійного аналізу дало можливість встановити, що І ступінь тяжкості жовчного перитоніту характеризується позитивними регресійними залежностями сегменто ядерних і паличко ядерних нейтрофілів з загальною кількістю лейкоцитів (рис. 1).

Аналіз біопсійного дослідження внутрішніх органів хворих на жовчний перитоніт показав, що ІІІА ступінь тяжкості цього захво рювання характеризується суб ком пен сацією печінки та нирок з явищами гідропічної дистрофії гепатоцитів та прокси мальних канальців, а ІІІБ ступінь супроводжується декомпенсацією цих органів з вогнищевим некрозом проксимальних віділів нефрону та некробіотичними змінами 3-ї функ ціональної ділянки печінки з розширенням просвіту центральної вени.

Дистрофічні зміни печінки та нирок з явищами гідропічної дистрофії проксимальних відділів нефрону та гепатоцитів характе ризують стан субкомпенсації цих органів, що можна розцінювати як сприятливі морфологічні ознаки щодо можливості повного віднов лення цих органів за умов адекватного патогенетично обгрунтованого лікування. Деком пенсаторні зміни печінки з явищами некрозу 3-ї функціональної ділянки із цитолізом гепатоцитів, та явища дрібно вогнищевого некрозу прокси мальних канальців кіркової речовини нирок, які представляють пряму загрозу щодо розвитку тотального некрозу кіркової речовини нирок і гепатоцитів з переходом в ІV термінальну стадію розлитого жовчного перитоніту.

Жовчний перитоніт характеризується прогресуючим зростанням активності лактат дегідрогенази в плазмі крові, зниженням активності ЛФ та ГГТП за І та ІІ ступенів тяжкості жовчного перитоніту, що зумовлене підсиленням жовчеутворювальної і жовчевидільної функцій печінки. Встановлені кореляційні залежності активностей ЛФ та ГГТП з кальцієм, сечовою кислотою, неорганічним фосфором, загальним білірубіном, АСТ у нормі та при І, ІІ, ІІІ А, ІІІ Б ступенях тяжкості перебігу жовчного перитоніту відрображають динаміку погіршення перебігу патологічного процесу. Жовчний перитоніт характеризується зростанням концентрації неорганічного фосфору в плазмі крові, що пояснюється підсиленим використанням енергії АТФ та розпадом фосфоліпідів мембран під впливом гідрофобних жовчних кислот. Неорганічний фосфор за умов розвитку жовчного перитоніту негативно корелює з активністю -глютаміл транс пеп тидази при І ступені, зв'язаний позитивним кореляційним зв'язком з холестерином при ІІ ступені, негативною кореляційною залежністю з кон центрацією глюкози при ІІІ А ступені та обернено-пропорційно коре лює з сечовою кислотою при ІІІ Б ступені тяжкості перебігу жовчного пери тоніту.

Розвиток ІІ-го ступеню тяжкості жовчного перитоніту пояснюється інфікуванням жовчі з розвитком флегмонозного чи гангренозного холециститу із просяканням у черевну порожнину гнійного і жовчного ексудату. ІІ ступінь супроводжується поряд з ретенційною азотемією наростанням активностей АСТ і ЛДГ, що пояснюється ушкодженням міокарду, та має місце гіпоглікемія зумовлена порушенням глікогено депонуючої функції печінки. Друга ступінь супроводжується позитивною кореляційною залежністю ак тив ностей лужної фосфатази і гамаглютаміл транспептидази.

ІІІ А ступінь характерна для гострого деструктивного кальку льозного холециститу з формуванням білямі хурового інфільтрату із істотно ослабленим запальним бар'єром, розвитком стану несправжньої гіпо коагуляції та вираженим синдромом інтоксикації. Для ІІІ А ступеню властивим є зростання активності АЛТ, що зумовлено розвитком синдрому цитолізу гепатоцитів, яка прямо-пропорційно корелює з концентрацією сечовини. Активність лактатдегідрогенази характеризується негативною коре ля ційною залежністю з концентрацією глюкози в плазмі крові при ІІІ А ступені та прямо-пропорційним корелюційним зв'язком з концен трацією заліза при ІІІ Б ступені тяжкості перебігу жовчного перитоніту.

Аналіз біопсійного дослідження внутрішніх органів хворих на жовчний перитоніт показав, що ІІІА ступінь тяжкості цього захво рювання характеризується суб ком пен сацією печінки та нирок з явищами зернистої дистрофії гепатоцитів та прокси мальних канальців. У хворих цієї групи встановлено зростання реактивності великого сальника із збільшенням його повнокрів'я та колагенових волокон, що пояснюється трансформацією “пасивних” хільозних плям в “активні”.

ІІІ Б ступеню властивий дуже тяжкий перебіг із розповсюдженим гнійним, жовчним перито нітом, яку можна розглядати як метаболічну стадію шоку із синдромом поліорганної недостатності, при цьому внутрішні органи у стані декомпенсації. ІІІ Б ступінь тяжкості характеризується найбільш суттєвими біохімічними зрушеннями з істотним підвищенням активностей АЛТ, ЛДГ за рахунок розвитку синдрому цитолізу гепатоцитів і ГГТП та лужної фосфатази за рахунок формування синдрому холестазу печінки. ІІІ Б ступінь тяжкості характеризується негативним кореляційним зв'яз ком активності лужної фосфатази і концентрацією кальцію з рівнянням лінійної регресії ЛФ = 393,47 - 20,75 Са²⁺; r = - 0,754; n = 11 (p < 0,01). Зростанням активності ЛФ та ГГТП за ІІІ Б ступеню жовчного перитоніту пояснюється розвитком синдрому холестазу. ІІІ Б ступінь тяжкості розлитого жовчного перитоніту супроводжується деком пенсацією печінки та нирок з дрібновогнищевим некрозом проксимальних віділів нефрону та некротичними змінами гепатоцитів 3-ї фунціональної ділянки з розширенням просвіту центральної вени.

Розвиток жовчного перитоніту характеризується наростанням реактивності імунної системи в напрямку І, ІІ, ІІІА ступенів тяжкості захворювання. Аналіз імунологічного дослідження крові хворих на жовчний пери тоніт пока зав, що І ступінь тяжкості цього захворювання характеризується розвитком первинної імунної відповіді з підвищенням концентрації імуноглобуліну М плазми крові. ІIIA ступінь тяжкості цього захворювання характеризується розвитком вторинної імунної відповіді з підвищенням концентрації імуноглобуліну G плазми крові. Імуноглобуліни G плазми крові у хворих на жовчний пери тоніт за ІIIA ступеню тяжкості позитивно корелюють з концентраціями імуноглобулінів А і M, ЕАС-РУК (В-лімфоцитами) та А-Е-РУК (активними Т-лімфоцитами) крові. ІІІ Б ступінь тяжкості характеризується виснаженням резервних можливостей імунної системи з початком формування імунодефіциту зі зниженням порівняно з ІІІА ступенем: імуноглобулінів G, фагоцитарної активності, НСТ-тесту, циркулюючих імунних комплексів, А-Е - РУК (активних Т-лімфоцитів), Тh (теофілінрезистентних-лімфоцитів), співвідношення Th/Ts.

Перша та друга ступені тяжкості перебігу жовчного перитоніту характеризуються зростанням концентрації прозапальних цитокінів фактору некрозу пухлин-альфа, інтерлейкіну-6 та протизапального інтерлейкіну-4 в сироватці крові.

Для ІІІ А ступеню властивим максимальне наростання рівня прозапальних цитокінів фактору некрозу пухлин-альфа, інтерлейкіну-6. Раннім діагностичним критерієм розвитку ІІІ Б ступеня тяжкості жовчного перитоніту є більш низький рівень концентрацій прозапальних цитокінів фактору некрозу пухлин-альфа, інтерлейкіну-6 порівняно зі ступенем ІІІ А.

Аналіз дослідження жовчі хворих на жовчний перитоніт показав, що найбільш високий рівень прозапального інтерлейкіну-6 в жовчі має місце при ІІІ А ступені тяжкості перебігу цього захворювання. Зростання рівня прозапального інтерлейкіну-8 в жовчі є більш чутливим маркером для ранньої діагностики ІІ ступеня тяжкості перебігу жовчного перитоніту.

Аналіз популяційного рівня мікрофлори жовчі у хворих на жовчний перитоніт показав наростання вмісту E. coli в напрямку І, ІІ, ІІІА, ІІІ Б ступенів тяжкості захворювання. У патогенезі ІІІА ступеню тяжкості жовчного перитоніту істотна роль належить: S.aureus, S.epidermiditis, S.pyogenes, E.fecalis, E.coli. Наростання популяційного рівня мікрофлори жовчі: S.aureus, S.epidermiditis, S.pyogenes, E.coli, P.vulgaris, K.pneumoniae, Yersinia enterocolitica відіграє суттєву роль у розвитку ІІІБ ступеня тяжкості жовчного перитоніту. Анаеробна мікрофлора жовчі та гриби роду Candida не відіграють істотного клінічного значення у патогенезі вивчених ступенів тяжкості жовчного перитоніту. Аналіз популяційного рівня порожнинної мікрофлори товстої кишки у хворих з цією патологією показав наростання вмісту E. coli та зниження B.Bifidum, B.Lactis напрямку І, ІІ, ІІІА, ІІІ Б ступенів тяжкості захворювання. Наростання популяційного рівня порожнинної мікрофлори товстої кишки: S.aureus, E.coli, P.vulgaris, K.pneumoniae, E.faecalis відіграють суттєву роль у розвитку ІІІБ ступеня тяжкості жовчного перитоніту.

Перебіг експериментального жовчного перитоніту при введенні жовчі в дозі 1,25 мл/100 г маси тіла в очеревинну порожнину білих щурів супроводжується зростанням популяційного рівня мікрофлори товстого кишечника: E. Coli, P.vulgaris, K.pneumoniae, S.aureus за зниження популяційного рівня протекторних мікрорганізмів B.Bifidum, B.Lactis. Гриби роду Candida не мають суттєвого значення у патогенезі експериментального жовчного перитоніту.

Аналіз популяційного рівня мікрофлори ексудату очеревинної порожнини у хворих на жовчний перитоніт показав наростання вмісту E. coli, S.aureus, P.vulgaris, K.pneumoniae, E.faecalis, B.Subtilis за умов ІІ, ІІІА, ІІІ Б ступенів тяжкості захворювання.

На основі проведених досліджень розроблені алгоритми діагностики І, ІІ, ІІІА, ІІІБ ступенів тяжкості жовчного перитоніту, які включають особливості клініки, оцінки загального стану хворого за запропонованою нами методикою, перитоніального індексу Манхаймера, модифікованої шкали АРАСНЕ ІІ, біохімічних показників крові, факторів клітинного і гуморального імунітету, цитокінів, даних біопсії внутрішніх органів, результатів досліджень аеробної, анаеробної мікрофлори та грибів роду Candida в жовчі, перитоніальному ексудаті та порожнині товстого кишечника (табл.4).

Комплексне хірургічне лікування гострого флегмонозного і гангренозного каль кульозного холециститу, ускладненого жовчним перитонітом ІІІА ступеня тяж кості з проведенням санації черевної прожнини 0,001% розчином дезмістину характеризується покращанням показників біохімічного дослідження крові із зниженням концентрацій сечовини, неорганічного фосфору, активності аспартат аміно трансферази, аланін аміно трансферази, лужної фосфатази і гамаглютаміл транспептидази.

Санація черевної порожнини 0,001% розчином дезмістину супроводжується істотним зниженням рівня патогенної мікрофлори (кишечної палочки, ентерококів, клостридій, стафілококів) у випоті за умов ІІІА ступеня тяж кості біліарного перитоніту за відсутності суттєвого впливу цього лікарського препарату на вміст патогенної флори в сальнику, який представляє собою своєрідну губку по накопиченню патогенів.

Комплексне хірургічне лікування гострого каль кульозного холециститу, ускладненого жовчним перитонітом ІІІА-ІІІБ ступенів тяж кості, з додатковим при значенням харчової суміші “Берламін модуляр” та інфезолу 100 характеризується поліпшенням показників клітинного та гуморального імунітету.

Результати досліджень обгрунтовують необхідність засто сування харчової суміші «Берламін модуляр» та інфезолу 100 при лікуванні гострого каль кульозного холециститу, ускладненого жовчним перитонітом, з метою корекції імунодефіциту за умов ІІІА-ІІІБ ступенів тяжкості жовчного перитоніту.

Комплексне хірургічне лікування гострого каль кульозного холециститу, ускладненого жовчним перитонітом при ІІІБ ступенях тяж кості за додаткового при значення харчової суміші «Берламін модуляр» та інфезолу 100 характеризується регенерацією гепатоцитів 3-ї функці ональної ділянки та збереженням компенсаційної поліплоїдії в гепатоцитах 1-ї функціональної ділянки печінкової часточки.

Встановлено розподіл 16 хворих відповідно до класифікації ушкоджень жовчних протоків за S.M. Strasberg і співавт., 1995: клас А - 8 хворих, клас С - 4 пацієнта, клас Е₁ - 2 хворих, класи Е₂ і Е₃ по 1 пацієнту та класифікації розподілу ушкоджень жовчних про токів при лапало скопічній холецистектомії за Stewart-Way, 2003: клас І - 6 хворих, клас ІІ - 5 пацієнтів, клас ІІІа - 2 хворих, клас ІІІб - 3 пацієнта (всього 16 хворих).

Розподіл хворих відповідно до класифікації ушкоджень жовчних протоків за H.Bismuth, 1982 був наступним: тип І - 8 хворих, тип ІІ - 4 пацієнта, тип ІІІ - 3 хворих, тип V - 1 пацієнт (всього хворих - 16).

Порівняльний аналіз біохімічного досліджен ня крові у хворих з гострим калькульозним холециститом, ускладненим жовчним перитонітом І ступеня тяжкості, яким з різних причин поряд з холецистектомією були виконані біліодігістивні анастомози показав, що прооперовані хворі, яким був накладений високий гепатікоєюно анастомоз характеризувалися більш низьким рівнем ретенційної азотемії за концентрацією сечовини, неор ганічного фосфору, активності АСТ і ЛДГ крові порівняно до низького холедоходуоденоанастомозу, що біохімічно обгрунтовує кращу ефектив ність високого біліарного анастомозу по відношенню до низького.

Поряд з алгоритмами діагностики, розроблені алгоритми лікування жовчного перитоніту залежно від ступеней тяжкості його перебігу, в основі яких лежать патогенетично обґрунтовані методи санації очеревинної порожнини дезмістином та колоносанації, застосування Берламін-модуляру та інфезолу 100, використання лінексу.

Порівняльний аналіз дослідження стану неспецифічної реактив ності у хворих з жовчним перитонітом І ступеня тяжкості, яким з різних причин поряд з холецистектомією були виконані біліодигістивні анастомози показав, що прооперовані хворі, яким був накладений високий гепатікоєюноанастомоз характеризувалися більш низьким рівнем стану неспецифічної реактив ності за перитоніальним індексом Манхаймера, оцінкою загального стану хворих за методом, запропонованим нами, оцінкою тяжкості фізичного стану хворих за модифіко ваною шкалою APACHE II порівняно до низь кого холедо ходуоденоанастомозу, що обгрунтовує кращу ефектив ність високого біліарного анастомозу по відношенню до низького. Оцінка цитокінів крові у хворих, яким був накладений високий гепатікоєюноанастомоз характеризувалися більш низьким рівнем фактору некрозу пухлин альфа, інтерлейкіну-6 та більш високим рівнем інтерлейкіну-4 крові порівняно до низького холедоходуоденоанастомозу, що також підтверджую більшу ефективність високого біліарного анастомозу по відношенню до низького.